Sentencia Contencioso-Administrativo 4182/2025 Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Cuarta, Rec. 2408/2022 de 25 de noviembre del 2025

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo.

Es la resolución del 2 de junio de 2020 del Institut Català de la Salut que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la Sra. Estela por presuntos daños derivados de la asistencia sanitaria en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova (HUAV).

El relato fáctico de la resolución es el siguiente. El 15 de febrero de 2017, tras recibir tratamiento por síndrome de dolor regional en quirófano, la paciente fue dada de alta y dejada sentada en una butaca del vestuario esperando al celador. Por iniciativa propia, se sentó en una silla de ruedas del área estéril que se desplazó, sufriendo un incidente que ella describió como "caída". No refirió haberse hecho daño en el momento. Una semana después acudió a su Centro de Atención Primaria, donde se descartaron lesiones óseas agudas.

La paciente tenía antecedentes de lumbalgia y múltiples patologías previas, estando en lista de espera para rizolisis lumbar desde noviembre de 2016. Posteriormente consultó médicos privados y fue intervenida quirúrgicamente en septiembre de 2017 en el Hospital General de Catalunya.

La resolución concluye que no concurren los requisitos para apreciar responsabilidad patrimonial:

Sobre el nexo causal, pone de relieve que no se acreditó relación directa entre el incidente y las secuelas alegadas, pues la paciente ya padecía patología lumbar previa. Que las pruebas posteriores no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

Actuación conforme a lex artis, ya que la asistencia sanitaria fue correcta y diligente, sin denegación de tratamiento. El informe del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques calificó la atención de excelente.

Fue la propia reclamante quien, sin seguir las indicaciones de esperar sentada en la butaca, se sentó por iniciativa propia en la silla de ruedas, intervino decisivamente en el curso causal del incidente.

El dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Generalitat ratificó la procedencia de desestimar la reclamación.

SEGUNDO.- Resolución apelada. Alegaciones de las partes.

La parte recurrente interpuso demanda alegando que fue dejada sola en el vestuario después de un tratamiento bajo anestesia, con movilidad reducida en la pierna izquierda, y que al intentar sentarse en una silla de ruedas sin frenar sufrió una caída que le provocó graves lesiones lumbares y lumbociatalgia bilateral que antes no presentaba. Que tras la caída no recibió atención médica adecuada según el protocolo hospitalario. La actora argumenta que hubo falta de lex artis tanto en la gestión de su salida del quirófano (dejándola sola sin vigilancia estando bajo efectos anestésicos) como en la ausencia de asistencia posterior a la caída. Como consecuencia del incidente, requirió intervención quirúrgica, sufre dolor crónico invalidante sin posibilidad de curación, presenta importante limitación funcional que le impide realizar actividades de la vida diaria y necesita ayuda de tercera persona.

Es por ello que terminó suplicando al Juzgado "se declare la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas."

La demandante solicita una indemnización total de 438.711,88€, más 4.000€ anuales para asistencia sanitaria futura. El desglose según el informe pericial del Dr. Calixto, valorado conforme al Baremo vigente actualizado por RD-Ley 28/2018, es el siguiente:

Indemnizaciones por Secuelas

Perjuicio Personal Básico (39 puntos según baremo económico) 62.057,04€

Perjuicio Moral por Pérdida de Calidad de Vida (calificado como moderado) 50.000,00€

Perjuicio Patrimonial 270.000,00€

Asistencia sanitaria futura (para trastorno neuropsicológico grave) 4.000,00€ anuales

Las secuelas valoradas incluyen trastorno adaptativo mixto, material de osteosíntesis en columna lumbar, agravamiento de osteoartrosis lumbar preexistente, lumbociatalgia bilateral de predominio derecho y perjuicio estético ligero. El perjuicio patrimonial contempla 8 horas diarias de necesidad de ayuda de tercera persona e incremento de costes de movilidad.

Indemnización por Lesiones Temporales

Perjuicio Personal Particular Muy Grave (533 días impeditivos desde el accidente hasta el 1/08/2018 × 103,48€/día) 55.154,84€

Intervención quirúrgica 1.500,00€

Días de hospitalización (6 días) Incluido en el cálculo anterior

El perito señala que, aunque la situación actual justificaría calificar el perjuicio como grave e incluir lucro cesante por incapacidad absoluta, estos conceptos no se cuantifican para no exceder lo solicitado en el expediente administrativo

Por la parte demandada, el Institut Català de la Salut, en su escrito de contestación a la demanda se opuso alegando la no concurrencia de los requisitos que se exigían en la responsabilidad patrimonial, la inexistencia de nexo causal entre el daño reclamado y el funcionamiento de la Administración sanitaria, la no imputación de responsabilidad al ICS como consecuencia de la actividad de los profesionales sanitarios a su servicio o por el defectuoso funcionamiento de sus medios e instalaciones, y por pluspetición.

Según el hospital, la paciente fue adecuadamente tratada, consciente, orientada y hemodinámicamente estable cuando recibió el alta. Fue acompañada al vestuario, ayudada a vestirse y dejada sentada en una butaca mientras esperaba al celador, tal como le indicaron. La caída se produjo por iniciativa propia de la Sra. Estela al sentarse en la silla de ruedas del área estéril sin que le lo pidieran, y cuando acudieron a atenderla, ella misma manifestó no haber sufrido daño alguno. El ICS subraya que la paciente ya padecía patología lumbar previa al incidente, con lumbalgia de años de evolución, y que a pesar de múltiples pruebas posteriores no se encontraron lesiones traumáticas agudas derivadas de la caída. Que los informes del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques y el dictamen de la Comissió Jurídica Assessora califican la asistencia de excelente y concluyen que no existe nexo causal entre la presunta negligencia y las secuelas alegadas.

Zurich Insurance, como aseguradora del ICS, sostiene argumentos paralelos: que la caída no fue acreditada tal como la describe la demandante, pues su narración de los hechos varió en diferentes ocasiones (caída, arrastrada por la silla, etc.). Que la Sra. Estela presentaba antecedentes graves previos documentados desde 2014-2015 (fibromialgia severa, patología degenerativa lumbar, distrofia simpático refleja), con informes del Servicio de Reumatología del hospital que demostraban un estado de salud ya invalidante años antes del incidente. Que ninguna radiografía posterior acreditó lesión traumática aguda, y que la paciente ya estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016, antes del episodio de la caída. Ambas demandadas alegan pluspetición de la cuantía reclamada.

La sentencia apelada estimó procedente desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. La sentencia rechaza como probado que la demandante sufriera una caída al suelo, puesto que su propio marido depuso en el juicio que la recurrente no llegó a caer al suelo. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario le hubiera indicado que se sentara en la silla de ruedas; por el contrario, se probó que fue la propia paciente quien por iniciativa propia intentó sentarse en la silla de ruedas, incumpliendo las instrucciones de permanecer sentada en la butaca fija del vestuario. La auxiliar de enfermería testificó que la dejó sentada en una silla fija, la acompañó a vestirse, y que no le indicó que se sentara en la silla de ruedas, sino que fue la paciente quien por su propia iniciativa decidió trasladarse.

La juez "a quo" se funda en tres motivos principales para desestimar la demanda:

1) Que no consta acreditada la caída, no existen pruebas documentales ni testificales que confirmen que la paciente cayera al suelo. Las radiografías de 23 de febrero y 3 de mayo de 2017 no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

2) Que fue la propia paciente quien intervino decisivamente en el curso causal del incidente al levantarse de la butaca y sentarse en la silla de ruedas por iniciativa propia, sin seguir las instrucciones de permanecer sentada.

3) Asistencia conforme a lex artis. La asistencia sanitaria prestada fue correcta, diligente y ajustada a la normopraxis asistencial, incluyendo el tratamiento posterior. Destaca especialmente que el perito de la demandada concluyó que la evolución posterior de la paciente obedece a su estado previo degenerativo, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

La sentencia destaca que la demandante ya padecía patología lumbar significativa desde años antes del incidente. Se constató mediante documentación clínica: espondilosis dorsolumbar desde 2006, protrusión discal L3-L4 desde 2012, lumbálgia crónica documentada en 2014-2015, y estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016 (antes del incidente de febrero de 2017).

Concluye que al no estar probada ni la caída ni la indicación de cambiar de silla, y al existir patología previa documentada, no pudo establecerse conexión causal entre el incidente y el agravamiento alegado. Que la responsabilidad patrimonial sanitaria no puede basarse únicamente en la existencia de una lesión, sino que requiere acreditar una infracción de la lex artis, lo que no se produjo en este caso.

SEGUNDO.- Recurso de apelación.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia basándose, en síntesis, en diversos motivos que podemos sintetizar de la siguiente forma:

1) Errónea interpretación de la lex artis.Alega que la sentencia interpretó erróneamente el criterio de lex artis. La apelante alega que, aunque la sentencia cita correctamente la jurisprudencia, comete un error de derecho al aplicarla. Argumenta que los daños se hubieran podido evitar si la silla de ruedas hubiera estado frenada, procediendo la inversión de la carga de la prueba, por ser la Administración quien debe acreditar que actuó conforme a lex artis.?

2) Error en la valoración de la prueba sobre la asistencia defectuosa en la salida del quirófano.Entiende que la sentencia concluyó erróneamente que no se probó la caída. La apelante identifica tres infracciones de lex artis: (a) dejar a la paciente sola con movilidad limitada tras anestesia; (b) la silla de ruedas no estaba frenada, siendo obligatorio según protocolo y testimonio del celador; (c) ausencia de reconocimiento médico post-incidente violando protocolo de prevención de caídas.

3) Error en la valoración de la prueba sobre la ausencia de nexo causal.Destaca que el informe del CAP de Mollerussa de 23 de febrero de 2017 emitido una semana después objetivó inflamación causada por traumatismo. Rechaza que patología lumbar previa causara lumbociatalgia ya que el Dr. Higinio y Dr. Calixto confirman ausencia de lumbociatalgia previa al 15 de febrero.

4) Credibilidad de periciales contradictorias.Critica que la sentencia solo consideró la pericial de la demandada sin rebatir los argumentos del Dr. Calixto, quien realizó seguimiento exhaustivo de la paciente, mientras que el Dr. Baltasar nunca se entrevistó con ella.

Por ello, termina suplicando a la Sala "sea estimada esta apelación, y se REVOQUE la Sentencia de instancia, objeto del presente recurso de apelación, dictando otra en su lugar por medio de la cual se disponga declarar la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene solidariamente con la aseguradora ZURICH INSURANCE PLC, Sucursal en España, al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas".

La parte demandada-apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, argumentando, en esencia, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Las alegaciones se limitan a reproducir íntegramente los fundamentos del escrito de demanda original. No constituye una verdadera crítica de la sentencia sino una repetición del proceso de instancia. Que se limita a repetir argumentos ya desestimados en primera instancia Que la sentencia de primera instancia realizó una correcta valoración de la prueba, y la actuación médica fue conforme a la lex artis aplicable. El ICS subraya que el Dr. Baltasar tuvo acceso a toda la documentación médica, mientras que el Dr. Calixto, perito de actora, nunca se entrevistó con la paciente.

El ICS enfatiza que la prueba práctica acreditó:

? No hay caída al suelo probada

? No hubo instrucción médica de cambiar de silla

? La paciente actuó por iniciativa propia

? Radiografías de 23/2 muestran "normalidad"

? Radiografía de 3/5 post-caída es "normal" sin nada traumático

? Resonancias y electromiografía posteriores no evidencian proceso traumático previo

? La evolución es la normal de un proceso degenerativo previo.

Solicita la desestimación completa del recurso de apelación y confirmación de la sentencia de primera instancia, con imposición de costas procesales a la apelante.

La codemandada Zurich Insurance alega que el recurso de apelación debe ser una crítica de la sentencia, no una repetición de argumentos de primera instancia, y que la apelante no ha acreditado errores en la valoración de la prueba ni en la aplicación de derecho, tan solo manifestando que no le gusta lo que dice la sentencia.

Respecto al error de derecho en la lex artis, afirma que no existe tal infracción, que la cuestión no es si se probó adecuadamente, sino que simplemente no existió infracción de lex artis en los hechos.

Sobre la defectuosa asistencia en la salida del quirófano, sostiene que la prueba establece claramente que fue la paciente quien por iniciativa propia se trasladó a la silla de ruedas. No había instrucción alguna de hacerlo. Introduce como alegación nueva la crítica de que dejar sola a la paciente constituyó mala praxis, pero rechaza esta como invocación extemporánea y sin fundamento: la paciente no requería control específico dado que solo se le había administrado anestesia local en una extremidad.

Rebate categóricamente que la caída ocurriera, destacando una contradicción: el marido de la apelante, a preguntas de su propia abogada, respondió que no llegó a caer (minuto 10:56:14). Zurich critica que la apelante ahora reconoce implícitamente que no hubo caída, evitando referirse a ella como tal y sustituyéndola por incidente.

Además, señala inconsistencias lógicas en el relato apelante: si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, no se explica cómo estaba en el vestuario ni por qué la paciente se levantaría sin instrucción, ni para qué estaría una silla sin frenar junto a la paciente.

Respecto al nexo causal, sustenta que no existe relación entre el "incidente" (ya no caída) y los daños. Argumenta que: (a) una semana después (23 de febrero) las radiografías mostraban normalidad ("RX lumbar: Sense patologia"); (b) los múltiples estudios posteriores (RM, EMG) no evidenciaron lesiones agudas traumáticas; (c) el Dr. Aurelio, especialista que seguía a la paciente años antes, manifestó explícitamente que no observó nada traumático en la visita de 3 de mayo, y que la evolución normal del proceso degenerativo explica su estado.

Respecto al quantum, entiende que, de estimarse la apelación, solo correspondería una indemnización de 30 días de perjuicio personal particular moderado = 1.563,90€ (52,13€/día × 30 días), no los 438.711,88€ reclamados.

TERCERO.- Motivos procesales de oposición a la apelación.

La parte apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, alegando como cuestión previa, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Alega que falta crítica de la sentencia. Al respecto, apreciamos que el ICS alega incorrectamente que el recurso de apelación constituye una mera repetición de alegaciones de primera instancia. El recurso de apelación sí contiene motivos específicos de crítica.

En el recurso de apelación se exige crítica de sentencia, pero no se prohíbe invocar argumentos de primera instancia cuando la sentencia los ha valorado incorrectamente. La crítica de la sentencia puede y debe incluir la denuncia de errores en la valoración de la prueba y en la aplicación del derecho a los hechos declarados probados, pues nos encontramos ante una plena revisión de la resolución apelada.

La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada, que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor. Sin embargo, en el presente caso, como ya se ha indicado, el escrito sí combate suficientemente la resolución recurrida, motivo por el cual debemos rechazar esta alegación de la parte apelada.

CUARTO.- Antecedentes.

Por su relevancia a la hora de analizar la valoración probatoria, transcribimos a continuación los antecedentes que obran en la resolución administrativa impugnada.

- Se trata de una paciente de 61 años de edad en el momento de suceder los hechos reclamados, que tenía diferentes antecedentes médicos y quirúrgicos: Hemorroides internas, túnel carpo, fístula anal, nódulos a cuerdas, epistaxis nasales de repetición con frecuentes cauterizaciones, hipertensión arterial, fibromialgia y poliposis intestinal. A la vez, la Sra. Estela presenta múltiples patologías y la han intervenido quirúrgicamente en muchas ocasiones.

- El día 15 de febrero de 2017, debido a presentar un síndrome de dolor regional compleja en el pie izquierdo, le hacen un bloqueo ecoguiado del nervio poplíteo izquierdo y tratamiento con parche de Qutenza. Este tratamiento se realiza en el área estéril del bloque de quirófanos del HUAV. El mismo día, una vez finalizado el bloqueo en una zona estéril del área Quirúrgica, y cuando la paciente ya se encontraba consciente, orientada, hemodinámicamente estable y sin ninguna contraindicación, el médico especialista de la Unidad del Dolor le dio el alta con destino a domicilio.

- Un técnico de curas auxiliares de enfermería del área Quirúrgica acompañó a la paciente en silla de ruedas hasta el vestuario del área de quirófanos, la ayudó a vestirse y la dejó sentada en una butaca convencional a la espera de recibir el informe médico asistencial y de que viniera un celador a buscarla para acompañarla al exterior. Según normas de limpieza, asepsia y esterilización, las sillas de ruedas del área de quirófanos no pueden salir fuera de esta área, ni las de fuera entrar. Es por este motivo que el celador había de ir con otra silla de la zona no estéril.

Durante esta espera, la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas del área estéril. Cuando la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas, esta se desplazó. En las diferentes quejas escritas que hace la paciente, las expresiones que utiliza son varias: caída a tierra, arrastrada por la silla cuando esta se desplazó, subirse a la silla y posteriormente ser arrastrada. Durante el susto del incidente, la paciente gritó y pidió ayuda. Cuando vinieron a atenderla, la encontraron sentada en la silla de ruedas. En ningún momento, según la supervisora de enfermería, la Sra. Estela refirió haberse hecho daño.

Posteriormente acompañan a la paciente a la sala de espera externa donde estaba su marido. Llegó el celador con otra silla de ruedas y la acompañan al exterior. El marido de la Sra. Estela fue a buscar el coche, el celador se esperó con la paciente y, finalmente, marchó con su marido. En los días posteriores no consta que la paciente fuera al Servicio de Urgencias del HUAV por lumbalgia o ningún otro motivo.

- Una semana después de los hechos, el día 23 de febrero de 2017, la Sra. Estela fue a su CAP donde le hacen una radiografía, descartando lesiones óseas agudas y le prescriben un analgésico. Antes de estos hechos, la paciente fue atendida por el traumatólogo del HUAV, según el curso clínico del ECAP. En fecha 16 de noviembre de 2016, el médico de Primaria escribe que el traumatólogo del HUAV le hará una rizolisis lumbar.

- El día 24 de febrero de 2017, la paciente tenía visita concertada con el neurólogo del HUAV por dolores del pie izquierdo y le explica los hechos de la caída de la silla de ruedas. En el curso clínico, el neurólogo también escribe que la paciente está pendiente de rizolisis por el Servicio de COT del HUAV. El neurólogo le da el alta de neurología sabiendo que la Unidad del Dolor le está haciendo el seguimiento. El neurólogo no explica ningún empeoramiento debido al incidente de la silla de ruedas.

- Posteriormente, la paciente visita médicos y especialistas privados pero no pide visita con el traumatólogo del HUAV: estaba en lista de espera para hacerle una rizolisis desde antes del incidente de la silla de ruedas y tampoco fue a Urgencias del HUAV, centro donde pasaron los hechos.

- El día 16 de marzo de 2017 le hacen una RM lumbar con el diagnóstico de espondiloartrosis lumbar con discoartrosis generalizada más acusada en el espacio L1L2, desbordamientos discales difusos en los espacios comprendidos entre L1T y L4 que provocan leve efecto masa sobre saco tecal y obliteran los recesos inferiores en los agujeros de conjunción, espondilolistesis grado 1 de origen degenerativo, dispositivo interespinoso L4L5, leve estrechez degenerativo del canal espinal y de los forámenes izquierdos en los espacios L3L4 y L5S1, respectivamente.

El mismo día, le hacen una RM dorsal con el diagnóstico de espondiloartrosis dorsal con rectificación de la cifosis y discopatía degenerativa generalizada, protrusiones de disco osteofíticas difusas laterales derechas en los espacios D6D7 y D11D12 que provocan leve efecto masa sobre el saco tecal. Cambios morfológicos de los arcos posteriores D10D11 que probablemente corresponden a cambios postquirúrgicos antiguos.

- El día 4 de abril de 2017 se le realiza un EMG en el HUAV con el resultado de radiculopatía L5 de evolución más crónica, que cursa sin signos de denervación activa y con pérdida de unidades motoras funcionantes; radiculopatía L4 y S1 derecha que cursa con signos de denervación activa con pérdida de unidades motoras funcionante.

- El día 28 de julio de 2017, se le realiza una TC lumbar con el diagnóstico de espondilodiscartrosis lumbar severa y una radiografía cervical, dorsal y lumbar. El día 14 de agosto de 2017 se le hace una radiografía de tórax y de todo el cuerpo.

- Finalmente, y después de muchas pruebas de imagen, es intervenida en el Hospital General de Catalunya (HGC) el día 5 de septiembre de 2017, por un neurocirujano privado, habiendo firmado los documentos de consentimiento informado. Se le practica una discectomía L4L5, colocación de cajita Coroent XL y artrodesis instrumentada L4L5, sin incidentes. La evolución postoperatoria es correcta pero persiste discreta hipoestesia en pierna derecha residual. Inicia rehabilitación.

- El día 23 de octubre de 2017 le hacen un nuevo tratamiento de radiofrecuencia pulsada de 45V durante 5 minutos a nivel nervio ciático poplíteo externo de la pierna izquierda en la Clínica del dolor del HUAV.

- La paciente tiene cita en el Servicio de Traumatología del HUAV en noviembre de 2017 para hacer rizolisis lumbar programada desde antes del incidente de la silla de ruedas, a pesar de estar recientemente intervenida la paciente fue a la visita para explicar que ya estaba intervenida quirúrgicamente. Persisten las molestias en cadera derecha. Se descarta trocanteritis. Un nuevo EMG el día 9 de enero de 2018 realizado en el HUAV y solicitado por el servicio de Traumatología descarta radiculopatía derecha.

Unas radiografías y una TAC del día 17 de enero de 2018 confirman que la artrodesis y la fijación interdiscal están bien colocadas.

- El día 19 de febrero de 2018 hacen a la paciente un nuevo EMG en el HGC: radiculopatía L de carácter crónico sin evidencias de denervación aguda en el momento actual que ha comportado una leve degeneración axonal.

Debido a la persistencia de dolor sacroilíaco y lumbar de predominio derecho, se recomienda rizolisis que le acaban haciendo en el HGC el día 16 de marzo de 2018. Mejora del dolor. Le vuelven a hacer un nuevo EMG en la Clínica de Ponent el día 18 de junio de 2018, donde se descarta lesión radicular L2-L3-L4-L5-S1. Una RM lumbar del día 27 de junio informa de espondilodiscartrosis lumbar sin compromiso radicular ni medular. Una TAC de caderas del día 16 de julio evidencia normalidad.

- Un informe médico de un médico de familia privado, en fecha 23 de julio de 2018, explica que actualmente la paciente continúa con muchos dolores e impotencia funcional y que está a la espera de una nueva intervención que ha hecho el traumatólogo del HUAV.

- El día 26 de julio de 2018, en visita a un neurocirujano privado que operó a la paciente, se informa de persistencia de dolor en pierna derecha y mejora del dolor lumbar. Se pide nueva RM. A partir de este momento parece que la asistencia médica queda reducida al traumatólogo, reumatólogo y anestesista Clínica del Dolor del HUAV.

- Le hacen RM de abdomen arterial en el HUAV el 1 de agosto de 2018: material de osteosíntesis transpedicular bilateral en L4-5. A nivel de L5 izquierda, el tornillo sobrepasa discretamente la cortical anterolateral izquierda, situándose próximo de la vena ilíaca común izquierda. El estudio vascular muestra una morfología normal de estructuras aorta ilíacas arteriales y venosas, sin evidencia de lesiones atribuibles al material de osteosíntesis.

- Se realiza nuevo EMG en el HUAV el día 1 de octubre de 2018 concluyendo que existe un patrón de reclutamiento deficitario con una preservación de las pruebas de conducción en la extremidad inferior derecha, compatible, con una afectación polirradicular de pierna derecha crónica o antigua y sin denervación activa más acusada a nivel L4.

- El día 13 de febrero de 2019, el equipo de traumatología del HUAV en sesión clínica desaconsejó una nueva intervención quirúrgica y valoró una neuroestimulación por catéter.

- El día 9 de abril de 2019, desde la Clínica del Dolor quisieron valorar la efectividad de la radiofrecuencia (RF) pulsada radicular L3L4, L4L5 I LL5S1 izquierda y también la RF y bloqueo simpaticolumbar antes de probar la neuroestimulación.

QUINTO.- Motivos de apelación. Errónea interpretación de la lex artis y error en la valoración de la prueba.

La apelante sostiene que la sentencia yerra al aplicar el criterio de la lex artis para determinar la responsabilidad patrimonial sanitaria. Invoca la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015, alegando que existe inversión de la carga de la prueba, debiendo la Administración acreditar que actuó conforme a lex artis. Dicha sentencia establecía:

" En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria (...) Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales "puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal ".

La sentencia recurrida aplica correctamente el criterio jurisprudencial consolidado que cita expresamente, ya que esta doctrina se aplica cuando existe un daño anormal acreditado que requiere explicación por parte de la Administración.

En el presente caso, la prueba practicada demuestra que no existió infracción acreditada de la lex artis. La tesis de la apelante incurre en una confusión conceptual, ya que el criterio de inversión de carga no transforma en infracción de lex artis lo que fácticamente no constituye tal infracción, sino que únicamente desplaza la carga probatoria cuando ya existe un daño anómalo probado. Según la STS de 7 de julio de 2008, que analizaba el concepto de lex artis:

"a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, y no de resultado, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente"

Habrá de determinarse si los profesionales sanitarios han actuado conforme a la lex artis, un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. La simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

Para ello, analizaremos a continuación el alegado error en la valoración de las pruebas practicadas ante el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo, dado que resulta controvertido el mismo hecho supuestamente causante de la lesión, es decir, la caída.

El recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La apelante alega error en la valoración de la prueba, al negar que la caída se produjo, argumentando: (a) que la paciente presentaba la pierna dormida con prescripción médica de no apoyar el pie; (b) que dejarla sola en esas circunstancias constituye mala praxis; (c) que la silla de ruedas no fue frenada; (d) que hubo contradicciones en el relato de los profesionales.

Transcribimos, por su relevancia, la valoración probatoria que ha realizado la juez "a quo", que se analiza a continuación.

"Por todo lo expuesto, se constata como no han quedado acreditada ni la caída al suelo, ni tampoco que el personal sanitario le manifestara que se levantara de la silla fija, que se vistiera y que se sentara en la silla de ruedas y que saliera al pasillo y se quedara en la puerta del vestidor hasta que la vinieran a recoger. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario tuviera conocimiento de la caída para la aplicación del correspondiente protocolo, no solo porque no la observó nadie, sino porque tampoco la recurrente manifestó al personal sanitario nada al respecto atendiendo a las testificales practicadas.

En consecuencia, y a pesar que la auxiliar depuso que no recordaba si la silla de ruedas se encontraba frenada y pudo moverse al tiempo de cambiarse la recurrente de una silla fija a la de ruedas, de dicha actuación no ha quedado acreditado el deficiente funcionamiento de un servicio público toda vez que la recurrente no debía moverse de la silla fija, ni tampoco cambiarse a la silla de ruedas y salir al pasillo de la puerta del vestuario atendiendo a las instrucciones que recibió del personal sanitario.

A mayor abundamiento, no constando acreditada la caída, atendiendo a la escasa distancia que manifestaron los testigos que se encontraban la silla fija a la de silla de ruedas por las dimensiones de la sala, y atendiendo a los informes médicos aportados por la parte demandada, tampoco puede deducirse que las patologías sufridas por la paciente deriven de un proceso postraumático, de la tensión sufrida en el cambio de silla, no quedando acreditado que lo acontecido fuera el desencadenante de las lesiones reclamadas, pudiendo derivar de una evolución de las patologías previas que tenía la recurrente, mas si cabe cuando en la pericial del Sr. Calixto sostuvo que recogió en su informe lo que le refirió la paciente "paciente que mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la CI del Dolor del HUAV/Lleida el 15/02/2017, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbo-sacra mientras estaba en una silla de ruedas (caída al suelo)", quedando desvirtuada dicha caída por las manifestaciones del marido de la recurrente, y más si cabe atendiendo a las anotaciones en el folio 164 EA del día 23 de febrero donde se indica "RX lumbar: sin patología", y en el folio 137 EA del día 3 de mayo de 2017 donde se indica por el Dr. Aurelio que la radiografía lumbar post caída es normal, poniendo de manifiesto los múltiples signos degenerativos que objetivan las resonancias magnéticas y electromiografía que en los meses de marzo y abril se realizaron a la paciente, manifestando que no observó nada traumático, y que la evolución de la paciente se explica en el contexto de su propia patología, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

Además, ya recoge en el escrito de conclusiones del ICS que la recurrente realizó unas visitas previas al 15 de febrero de 2017 donde tenía sintomatología lumbar: "- 8 de maig de 2015: informe d'urgències de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, per dolor lumbar. - TC de columna lumbosacra (19/12/2013) Conclusions: espondilartrosi raquis dorsal i lumbar. - Informe clínic de 27 de novembre de 2014: "...Asocia demàs un cuadro degenerativo con RM inicial en 2006... RM de control: ESPONDILOARTROSIS DORSAL Y LUMBAR con PROTUSIONES GLOBALES... Última RM lumbar en 2012: PROTUSIÓN LUMBAR L3-L4, DISCOPATÍA DEGENERATIVA..." - Visita a consultes externes de la Dra. Sacramento, reumatòloga de 27 de novembre de 2014: "Le duele absolutamente todo pero ahora, sobre todo, lo que más le duele, además del pie es la región lumbar". - Visita a consultes externes del Dr. Aurelio, traumatòleg i especialista en raquis, de 2 de novembre de 2016: "RMN lumbar: Acentuación de la lordosis lumbar. Mínima espondilolistesis de L5 sobre S1. Signos de espondilosis dorsolumbar..." - Visita a consultes externes de digestiu de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, de 4 de novembre de 2016: "antecedents... lumbalgia crònica"."

La apelante sostiene que se acreditó fehacientemente una caída traumática, caracterizada como caída al suelo sobre la región lumbosacra. Argumenta que su relato ha sido inalterado y constante desde el inicio del procedimiento y que los profesionales sanitarios presentan versiones contradictorias motivadas por su condición de empleados de demandadas.

La sentencia de instancia analiza exhaustivamente la prueba, concluyendo correctamente que el testimonio del marido de la actora, Cornelio, quien fue la persona que la acompañaba, manifestó en el acto del juicio que no llegó a existir una caída.

Revisada su declaración por esta Sala, apreciamos que en el minuto 38:01 el testigo manifiesta: "Al caerse, levantarse el sillón, querer sentarse en la otra, pues imagínese, se pegó el porrazo, no llegó a caer, y pues se quedó sin no, ¿no llegó a caer, ha dicho? No llegó a caer porque se quedó así medio cogida en el en el sillón, peor todavía porque se hubiera quedado atrás. A lo mejor se hubiera sentado en el culo".

Este testimonio es de máxima importancia porque procede de testigo presencial que acompañaba a la apelante, por tanto, con posición ventajosa para observar los hechos; procede del núcleo familiar de la demandante, sin motivación para favorecer a demandadas; y contradice directamente la versión de caída traumática que la propia apelante ha mantenido en demanda.

El informe de la Supervisora de enfermería de quirófano del HUAV, Sra. Adelaida, de fecha 19 de febrero de 2018 que obra como documento nº5 del expediente, ratificado ante la Juez, establece literalmente que:

""El dia 15/02/2017, la Sra. Estela acudeix a la Unitat del Dolor per rebre tractament. Es passa a la sala de Reanimació on el Dr. Carlos María i la infermera de la Unitat fan el tractament de pegat de Qutenza previ bloqueig popliti i col·locació de crema Emla. Aproximadament sobre les 14.00 hores, conscient i orientada, hemodinàmicament estable i sense cap contraindicació, el Dr. Carlos María dona l'alta amb destí a domicili. La TCAI de la sala de Reanimació acompanya la Sra. Estela amb cadira de rodes al vestuari. L'ajuda a vestir-se i la deixa asseguda a la butaca que hi ha dins del vestuari, pendent de l'informe.La infermera de la Unitat del Dolor fa entrega dels informes a la pacient, la deixa asseguda a la butaca i truca el zelador perquè l'acompanyi amb la cadira de rodes,indicant-li que la senyora s'està esperant al vestuari. En aquest temps d'espera, des del meu despatx, sento crits. És la Sra. Estela. Vaig a veure què passava i estava asseguda a la cadira de rodes,que està fora del vestuari, davant de la porta. Pregunto què havia passat i em va dir que al voler seure a la cadira, aquesta li va marxar.Li comento que sola s'hauria pogut fer mal, i vaig buscar la TCAI. M'explica que l'ha deixat asseguda al vestuari pendent de l'informe. Arriba el zelador que venia a buscar-la. Com que la cadira de rodes on estava asseguda la Sra. Estela era d'ús intern, el zelador va anar a buscar una altra cadira, i la TCAI que va acompanyar la Sra. Estela a fora amb el seu marit es va quedar amb ells fins que la va veure tranquil·la. Un cop va tenir els informes sembla que tot va quedar en un ensurt. En cap moment ni a mi ni a la TCAI ens va dir que s'havia fet mal." ".

La Sra. Adelaida, en su declaración en el Juzgado (minuto 04:00 en adelante), explicó que el protocolo en clínica del dolor es una cosa rutinaria que se hace habitualmente. Se les da el alta, vuelven a la salita, se visten, y les acompañan fuera donde les esperan los familiares. Que, en el caso de esta señora, se le dijo que se quedase sentada en una silla porque la tienen que llevar en silla de ruedas a fuera por el bloqueo en la pierna. Que las sillas que se utilizan en el quirófano no pueden salir fuera, por eso se busca una silla para acompañarla fuera. Si lo requiere, la viste la enfermera. En este caso la ayudaron a vestirse y la dejaron sentada en una silla estable dentro del vestidor, se lo dijeron dos personas, la auxiliar, y la enfermera que trajo los informes, la de la clínica del dolor.

Estos datos probatorios permiten extraer conclusiones claras. Primera, la paciente fue dejada sentada en una butaca del vestuario y no una silla de ruedas, conforme a protocolo de salida. Segunda, se le indicó que esperara al celador, no que se vistiera y se sentara en la silla de ruedas. Tercera, la propia versión de la demandante, según relata que, al querer sentarse en la silla, ésta le marchó, implica reconocimiento de que fue ella quien tomó la iniciativa de sentarse en la silla de ruedas, no que recibiera instrucción al efecto. Esta conclusión es inevitable lógicamente ya que, si la TCAI y el personal sanitario no le indicaron que se sentara en la silla de ruedas, no se comprende cuál fue la razón por la que la demandante decidió hacerlo.

La demandante y su marido alegan que se la dejó sola y desasistida. Sin embargo, los datos objetivos demuestran lo opuesto: el protocolo del hospital establece que los pacientes dados de alta deben ser acompañados por un celador. En el expediente consta el informe del Cap de Zeladors del HUAV, de fecha 14 de febrero de 2018, que expresamente afirma:

"En referència a l'escrit de reclamació presentat per la Sra. Estela, i de la qual em van enviar una còpia sol·licitant informació de l'actuació realitzada pel personal al meu càrrec, els comunico que després d'esbrinar tots els fets ocorreguts aquell dia, en cap moment va intervindre cap zelador ja que a ell el van avisar per a que acudís al lloc dels fets amb una cadira de rodes per realitzar el trasllat de la pacient fins a la sortida de l'Hospital, ja que aquesta marxava d'alta i, quan el zelador va acudir amb la cadira de rodes que li havien demanat, els fets que explica la Sra. Estela ja havien passat."

Esto es, el protocolo fue correctamente seguido: se llamó al celador, quien acudiría con la silla de ruedas apropiada para trasladar a la paciente al exterior del hospital. El incidente ocurrió mientras se aguardaba la llegada del celador, circunstancia que no puede imputarse a conducta negligente del personal sanitario.

La demandante insiste en que la silla de ruedas no fue debidamente frenada. Sin embargo, la prueba testifical revela que, la técnico en cuidados auxiliares de enfermería, Patricia, afirmó (minuto 20:05)

"yo le ayudé a vestirse. Sí, normalmente si lo hacemos, si en una silla, un asiento que hay dentro de la salita esta donde se cambia normalmente los pacientes. No recuerdo la silla, no sé, no recuerdo nada, es que, porque adentro hay una, hay un asiento adentro fijo y la silla no lo sé, no recuerdo bien.

Si estaba fuera o si estaba dentro, no recuerdo no, porque la dejemos sentada en la silla y la calidad, no sé la de ruedas, no sé. O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

No podía estar de pie, por eso estaba sentada en el asiento. (...)

Yo recuerdo que le dijeron que le tenían que traer el informe y que subiría el celador para poderlo acompañar afuera y hasta aquí"

Cabe concluir que la silla permanecía en el vestuario mientras se aguardaba al celador que traería otra silla de ruedas de uso externo. No existía razón alguna para que la técnico frenara la silla interna.

Es la propia demandante quien al parecer decidió sentarse en la silla. Si la silla estaba frenada, el incidente no se hubiera producido.

No existe constancia documental ni testifical de que se indicara cambiar de silla. La afirmación de la apelante constituye meramente sus pretensiones, no acreditadas en proceso. Conforme consta en el expediente administrativo, la Sra. Estela fue dada de alta por prescripción médica, consciente, orientada y hemodinámicamente estable. La patología de la extremidad afectada, tener una pierna dormida por anestesia local, no requerería supervisión continua de un profesional una vez dada de alta, ni para permanecer sentada en una silla fija esperando transporte.

No consta en la documentación que la paciente fuera especialmente vulnerable o que requiriera acompañamiento específico por discapacidad intelectual o física que justificara supervisión permanente o mecanismos que impidieran su movimiento autónomo.

La apelante plantea interrogantes retóricos, como que, si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, por qué estaba en vestuario, o si no le dieron instrucción, por qué se levantaría, o para qué se puso una silla sin frenar junto a la paciente.

Estas preguntas encuentran respuesta lógica en los hechos acreditados en primera instancia. La silla estaba en vestuarios porque es una silla de ruedas de trasporte general, no silla quirúrgica; la paciente se levantaría por su propia iniciativa, exactamente como sucedió; y la silla permanecía disponible porque era parte del equipamiento del área de espera, no siendo obligatorio dejar frenadas todas las sillas a disposición de personal cuando la paciente se encuentra vigilada en zona.

La demandante alega que no se realizó reconocimiento médico tras el incidente. Si bien esto es cierto, la propia supervisora de enfermería, quien acudió inmediatamente al oír los gritos de la paciente, no encontró indicación clínica de lesión aguda. La paciente no refirió dolor intenso en el momento. Por otro lado, la Sra. Estela no solicitó asistencia médica en ese momento: en el expediente administrativo consta que en ningún momento ni a la Supervisora ni a la TCAI les dijo que se había hecho daño.

La primera visita médica a la sanidad pública de la paciente no tuvo lugar hasta el 23 de febrero de 2017, más de una semana después del incidente. Si la paciente hubiera presentado síntomas de lesión aguda significativa, habría acudido a urgencias inmediatamente o los habría comunicado al personal sanitario presente en ese momento.

El expediente administrativo contiene prueba abundante de que la paciente presentaba patología lumbar severa preexistente al incidente:

? 8 de mayo de 2015: Informe de urgencias del HUAV por dolor lumbar

? 19 de diciembre de 2013: TC de columna lumbosacra con conclusión de espondiloartrosis raquis dorsal y lumbar

? 27 de noviembre de 2014: Informe clínico documentando cuadro degenerativo con espondiloartrosis dorsal y lumbar con protusiones globales y protrusión lumbar L3-L4, discopatía degenerativa

? 27 de noviembre de 2014: Visita de reumatología en la que la paciente refería dolor lumbar

? 2 de noviembre de 2016: RM lumbar mostrando acentuación de lordosis lumbar, mínima espondilolistesis L5 sobre S1, signos de espondilosis dorsolumbar

? 4 de noviembre de 2016: Visita de digestivo en la que consta antecedentes de lumbalgia crónica

Estos datos objetivos, documentados en historia clínica, nos permiten, por lo menos, dudar, de que la patología lumbar degenerativa de la paciente no fue consecuencia del incidente del 15 de febrero de 2017, sino que existía años antes. La demandante intenta minusvalorar la existencia de esta patología previa, pero ello es imposible dado el carácter objetivo de la documentación médica de años anteriores.

Destacamos también el informe del l'Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries, de 8 de abril de 2019 (Doc. 11 del expediente), que formula las siguientes consideraciones:

"En relació a l'assistència sanitària prestada a la Sra. Estela a l'HUAV, es conclou amb les següents consideracions:

1. La supervisora d'infermeria de la zona o bloc quirúrgic de l'HUAV confirma que van deixar la demandant asseguda en una butaca i li van dir que esperés el zelador que l'acompanyaria fins a l'exterior de l'Hospital.

2. La pacient va ser tractada per personal especialitzat i qualificat en un centre assistencial. No consta denegació d'assistència ni de tractament en cap de les seves patologies prèvies ni en consideració a després de l'incident de la cadira de rodes.

3. La Sra. Estela, que ja patia una lumbàlgia prèvia a l'incident de la cadira de rodes, decideix ser atesa per altres especialistes de la medicina privada. Fins i tot quan demana una segona opinió, no va al seu traumatòleg de l'HUAV.

4. En relació a les seqüeles que la pacient al·lega, s'ha de dir: a. Com ja s'ha evidenciat en la documentació aportada, la demandant ja presentava patologia lumbar anterior a l'incident. b. Malgrat múltiples proves diagnòstiques posteriors a l'incident, no es troben lesions traumàtiques agudes sobrevingudes. c. Per tant, no s'acredita un nexe causal entre la presumpta caiguda i la patologia que motiva la intervenció quirúrgica.

5. Es considera també que la idoneïtat d'un tractament comença amb els tractaments conservadors, i que els tractaments quirúrgics han de ser la darrera opció. Abans de l'incident, la reclamant ja estava en llista d'espera a l'HUAV perquè li practiquessin una rizòlisi, pràctica que li haguessin fet el novembre de 2017 (cal recordar que la intervenció quirúrgica va ser a l'octubre de 2017).

6. La pacient demana que s'accelerin les visites i tractaments per pal·liar la seva clínica. Queda acreditat a la història clínica de la pacient el seguit de visites mèdiques que té amb diversos especialistes i professionals de la sanitat pública de l'HUAV.

7. Les despeses derivades de l'assistència mèdica a la Sra. Estela van a càrrec de l'Institut Català de la Salut, malgrat que l'assistència sigui per atendre les possibles complicacions d'una intervenció quirúrgica realitzada en la medicina privada.

8. Per tot això, de la prova documental aportada es desprèn que l'atenció i assistència prestada a la Sra. Estela van ser correctes i diligents i que no hi va haver cap denegació d'assistència mèdica, per la qual cosa es considera que es va actuar d'acord amb la lex artis ad hoc".

En cuanto a la alegación de falta de atención inmediata y/o retraso de tratamiento de las lesiones derivadas de la caída, se ha comprobado que la primera visita a la que acudió la paciente a la medicina pública fue el 23 de febrero de 2017, es decir, más de una semana después del traumatismo. De las lesiones derivadas de la caída, que se conocen, no se dio una clínica ni para ir de urgencias -no consta ninguna visita- ni para hospitalizarla, ni para, en definitiva, no hacer lo que se hizo, esto es, darla de alta. Por otra parte, consta que, en el momento de la salida, la paciente no refirió ningún daño, y que, a partir del 23 de febrero de 2017, el seguimiento médico fue exhaustivo y diligente. La paciente tenía un cuadro pluripatológico, entre otros, el SDRC, y también la lumbalgia de años de evolución, que se dice que no tenía, pero que los informes objetivan que sí existía.

Tampoco apreciamos incumplimiento de protocolos de prevención de caídas. El protocolo aportado indica en su página 2:

Cinc factors de risc són els que han demostrat tenir més capacitat predictiva de caigudes en l'àmbit hospitalari.

Els factors predisposantspoden ser:

- Intrínsecs: edat, història de caigudes prèvies en els darrers 3 mesos, estat cognitiu, alteració de la marxa i mobilitat, problemes de continència, medicació (diürètics, laxants, sedants, antihipertensius, hipoglucemiants, psicòtrops i hipnòtics)

- Extrínsecs: falta de suport familiar, roba i calçat, manca d'elements i accessoris que faciliten fer Activitats Bàsiques de la Vida Diària (ABVD), dispositius sanitaris que dificultin les transferències.

El moment de fer l'avaluació serà:

-Quan els pacients ingressen al centre

-Cada vegada que es produeixi un canvi en la mobilitat o l'autonomia dels pacients

- Després d'un trasllat intrahospitalari

- Quan hi ha una caiguda en l'àmbit hospitalari

Excepcions en l'avaluació:

- Pacients amb estades inferiors a 24h

- Dones que ingressen en procés de part i no presenten complicacions

La paciente fue dejada en situación de seguridad, sentada en mueble estable, consciente, orientada, hemodinámicamente estable, y aguardando personal autorizado para su traslado al exterior. Ello es precisamente lo que establece el protocolo hospitalario de salida de procedimientos ambulatorios. Además, el protocolo de prevención de caídas del hospital expresamente excluye de evaluación de riesgo a pacientes con estancias inferiores a 24 horas, categoría en la que se encuadraba la Sra. Estela, quien acudió en procedimiento ambulatorio sin ingreso. La demandante no fue dejada sin asistencia, sino conforme al procedimiento específico para pacientes dados de alta tras procedimientos de corta duración, como explicó en el plenario la supervisora. El incidente ocurrió por decisión unilateral de la paciente de levantarse de la butaca y trasladarse a la silla de ruedas antes de la llegada del celador, acción que no le había sido prescrita por el personal sanitario.

Tampoco las periciales practicadas permiten llegar a las conclusiones pretendidas por el apelante. En el presente caso se han practicado dos dictámenes periciales contradictorios: el del Dr. Calixto, aportado por la parte recurrente, y el del Dr. Baltasar, aportado por las demandadas. Cuando existen dos dictámenes periciales que llegan a conclusiones opuestas, corresponde al Tribunal valorar cuál de ellos resulta más sólido, mejor fundamentado y más coherente con el resto del material probatorio. La sentencia recurrida optó por otorgar mayor credibilidad al dictamen del Dr. Baltasar, y este Tribunal considera que tal valoración no solo no es errónea, sino que resulta plenamente acertada y ajustada a las reglas de la sana crítica.

El Dr. Baltasar es Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Especialista y Máster Universitario en Valoración del Daño Corporal y en Medicina de los Seguros Privados por la Universidad Complutense de Madrid, Perito Médico de Seguros y Diplomado en Derecho Sanitario por el Ilustre Colegio de Abogados de Barcelona. Esta formación especializada en valoración del daño corporal le confiere una particular idoneidad para abordar el tipo de análisis pericial que requiere un caso como el presente.

En su dictamen, el Dr. Baltasar realiza un análisis metodológicamente riguroso basado en el planteamiento de hipótesis contrafácticas. Así, examina cuál habría sido la evolución probable de la paciente valorando por un lado únicamente la patología previa sin tener en cuenta el supuesto traumatismo, valorando por otro lado únicamente las lesiones traumáticas sin tener en cuenta el estado previo, y valorando finalmente la situación real que es la conjunción de ambos factores. Este método analítico, que constituye el estándar científico en valoración del daño corporal, le permite concluir que es altamente probable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarden una relación cierta, directa y total con su estado previo, que constituye la causa necesaria y suficiente que justifica la mala evolución clínica y la situación final de la paciente. Por el contrario, concluye que es muy improbable que la evolución posterior y la necesidad de cirugía guarden relación alguna con las lesiones sufridas en el supuesto traumatismo del día 15 de febrero de 2017.

El Dr. Baltasar certifica que se trata de un traumatismo con baja liberación de energía, fundamentado en que la caída fue de aproximadamente 40-50 centímetros de altura; que existió dispersión de energía al impactar múltiples regiones anatómicas como la raquis lumbar, cadera derecha, pierna derecha, lo que reduce la probabilidad biomecánica de lesiones significativas, haciendo aún más improbable el nexo causal con la patología severa que desarrolló posteriormente la paciente. Además, los informes periciales revelan que la paciente presentaba una patología generalizada degenerativa del aparato locomotor de años de antigüedad.

El Dr. Calixto reconoce que con anterioridad al traumatismo del 15/02/2017 la paciente no había presentado clínica de lumbociatalgia, pero esto es jurídicamente irrelevante porque la patología artrósica lumbar sí existía asintomática, como demuestra la propia RM de 16/03/2017 que ambos peritos citan idénticamente.

También hay que destacar que el Dr. Calixto basa su dictamen en la premisa de que se produjo una caída al suelo sobre la región lumbosacra, describiendo literalmente en su informe que la paciente, mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la Clínica del Dolor, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbosacra mientras estaba en una silla de ruedas, con indicación expresa entre paréntesis de caída al suelo.

Esta premisa fáctica, como ya se ha razonado extensamente, ha quedado desvirtuada por la prueba practicada, muy especialmente por la declaración del propio marido de la recurrente, quien afirmó que su esposa no llegó a caer. Si la premisa fáctica sobre la que se construye todo el razonamiento pericial es errónea, las conclusiones que de ella se derivan quedan privadas de fundamento. El Dr. Calixto construye su análisis de causalidad sobre la base de un acontecimiento traumático que no se ha acreditado que ocurriera, y esta circunstancia vicia irremediablemente la validez de sus conclusiones.

El Dr. Baltasar, en sus conclusiones finales, establece que desde el punto de vista médico-pericial se considera plausible establecer un breve periodo de tiempo durante el cual la paciente ha podido tener un aumento de sus molestias de carácter temporal de forma prudente aproximado y máximo de treinta días. También destaca que desde el punto de vista médico pericial se entiende que es muy improbable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarde relación alguna con las lesiones sufridas en la caída del día 15 de febrero de 2017.

Por lo tanto, consideramos que la sentencia de instancia fundamenta sus conclusiones sobre declaraciones testificales presenciales inmediatas, documentación objetiva c como los informes médicos y acreditación fáctica de las circunstancias. La apelante no acredita error en la valoración de la prueba. Sus alegaciones reproducen argumentos ya analizados en instancia.

Por todo ello, procede desestimar el recurso de apelación.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Las dudas en materia de aplicación de protocolos médicos y lex artishace que apreciemos dudas de hecho que requirieron de la práctica de prueba en primera instancia, existiendo motivos suficientes para no imponer las costas en esta alzada.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo.

Es la resolución del 2 de junio de 2020 del Institut Català de la Salut que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la Sra. Estela por presuntos daños derivados de la asistencia sanitaria en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova (HUAV).

El relato fáctico de la resolución es el siguiente. El 15 de febrero de 2017, tras recibir tratamiento por síndrome de dolor regional en quirófano, la paciente fue dada de alta y dejada sentada en una butaca del vestuario esperando al celador. Por iniciativa propia, se sentó en una silla de ruedas del área estéril que se desplazó, sufriendo un incidente que ella describió como "caída". No refirió haberse hecho daño en el momento. Una semana después acudió a su Centro de Atención Primaria, donde se descartaron lesiones óseas agudas.

La paciente tenía antecedentes de lumbalgia y múltiples patologías previas, estando en lista de espera para rizolisis lumbar desde noviembre de 2016. Posteriormente consultó médicos privados y fue intervenida quirúrgicamente en septiembre de 2017 en el Hospital General de Catalunya.

La resolución concluye que no concurren los requisitos para apreciar responsabilidad patrimonial:

Sobre el nexo causal, pone de relieve que no se acreditó relación directa entre el incidente y las secuelas alegadas, pues la paciente ya padecía patología lumbar previa. Que las pruebas posteriores no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

Actuación conforme a lex artis, ya que la asistencia sanitaria fue correcta y diligente, sin denegación de tratamiento. El informe del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques calificó la atención de excelente.

Fue la propia reclamante quien, sin seguir las indicaciones de esperar sentada en la butaca, se sentó por iniciativa propia en la silla de ruedas, intervino decisivamente en el curso causal del incidente.

El dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Generalitat ratificó la procedencia de desestimar la reclamación.

SEGUNDO.- Resolución apelada. Alegaciones de las partes.

La parte recurrente interpuso demanda alegando que fue dejada sola en el vestuario después de un tratamiento bajo anestesia, con movilidad reducida en la pierna izquierda, y que al intentar sentarse en una silla de ruedas sin frenar sufrió una caída que le provocó graves lesiones lumbares y lumbociatalgia bilateral que antes no presentaba. Que tras la caída no recibió atención médica adecuada según el protocolo hospitalario. La actora argumenta que hubo falta de lex artis tanto en la gestión de su salida del quirófano (dejándola sola sin vigilancia estando bajo efectos anestésicos) como en la ausencia de asistencia posterior a la caída. Como consecuencia del incidente, requirió intervención quirúrgica, sufre dolor crónico invalidante sin posibilidad de curación, presenta importante limitación funcional que le impide realizar actividades de la vida diaria y necesita ayuda de tercera persona.

Es por ello que terminó suplicando al Juzgado "se declare la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas."

La demandante solicita una indemnización total de 438.711,88€, más 4.000€ anuales para asistencia sanitaria futura. El desglose según el informe pericial del Dr. Calixto, valorado conforme al Baremo vigente actualizado por RD-Ley 28/2018, es el siguiente:

Indemnizaciones por Secuelas

Perjuicio Personal Básico (39 puntos según baremo económico) 62.057,04€

Perjuicio Moral por Pérdida de Calidad de Vida (calificado como moderado) 50.000,00€

Perjuicio Patrimonial 270.000,00€

Asistencia sanitaria futura (para trastorno neuropsicológico grave) 4.000,00€ anuales

Las secuelas valoradas incluyen trastorno adaptativo mixto, material de osteosíntesis en columna lumbar, agravamiento de osteoartrosis lumbar preexistente, lumbociatalgia bilateral de predominio derecho y perjuicio estético ligero. El perjuicio patrimonial contempla 8 horas diarias de necesidad de ayuda de tercera persona e incremento de costes de movilidad.

Indemnización por Lesiones Temporales

Perjuicio Personal Particular Muy Grave (533 días impeditivos desde el accidente hasta el 1/08/2018 × 103,48€/día) 55.154,84€

Intervención quirúrgica 1.500,00€

Días de hospitalización (6 días) Incluido en el cálculo anterior

El perito señala que, aunque la situación actual justificaría calificar el perjuicio como grave e incluir lucro cesante por incapacidad absoluta, estos conceptos no se cuantifican para no exceder lo solicitado en el expediente administrativo

Por la parte demandada, el Institut Català de la Salut, en su escrito de contestación a la demanda se opuso alegando la no concurrencia de los requisitos que se exigían en la responsabilidad patrimonial, la inexistencia de nexo causal entre el daño reclamado y el funcionamiento de la Administración sanitaria, la no imputación de responsabilidad al ICS como consecuencia de la actividad de los profesionales sanitarios a su servicio o por el defectuoso funcionamiento de sus medios e instalaciones, y por pluspetición.

Según el hospital, la paciente fue adecuadamente tratada, consciente, orientada y hemodinámicamente estable cuando recibió el alta. Fue acompañada al vestuario, ayudada a vestirse y dejada sentada en una butaca mientras esperaba al celador, tal como le indicaron. La caída se produjo por iniciativa propia de la Sra. Estela al sentarse en la silla de ruedas del área estéril sin que le lo pidieran, y cuando acudieron a atenderla, ella misma manifestó no haber sufrido daño alguno. El ICS subraya que la paciente ya padecía patología lumbar previa al incidente, con lumbalgia de años de evolución, y que a pesar de múltiples pruebas posteriores no se encontraron lesiones traumáticas agudas derivadas de la caída. Que los informes del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques y el dictamen de la Comissió Jurídica Assessora califican la asistencia de excelente y concluyen que no existe nexo causal entre la presunta negligencia y las secuelas alegadas.

Zurich Insurance, como aseguradora del ICS, sostiene argumentos paralelos: que la caída no fue acreditada tal como la describe la demandante, pues su narración de los hechos varió en diferentes ocasiones (caída, arrastrada por la silla, etc.). Que la Sra. Estela presentaba antecedentes graves previos documentados desde 2014-2015 (fibromialgia severa, patología degenerativa lumbar, distrofia simpático refleja), con informes del Servicio de Reumatología del hospital que demostraban un estado de salud ya invalidante años antes del incidente. Que ninguna radiografía posterior acreditó lesión traumática aguda, y que la paciente ya estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016, antes del episodio de la caída. Ambas demandadas alegan pluspetición de la cuantía reclamada.

La sentencia apelada estimó procedente desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. La sentencia rechaza como probado que la demandante sufriera una caída al suelo, puesto que su propio marido depuso en el juicio que la recurrente no llegó a caer al suelo. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario le hubiera indicado que se sentara en la silla de ruedas; por el contrario, se probó que fue la propia paciente quien por iniciativa propia intentó sentarse en la silla de ruedas, incumpliendo las instrucciones de permanecer sentada en la butaca fija del vestuario. La auxiliar de enfermería testificó que la dejó sentada en una silla fija, la acompañó a vestirse, y que no le indicó que se sentara en la silla de ruedas, sino que fue la paciente quien por su propia iniciativa decidió trasladarse.

La juez "a quo" se funda en tres motivos principales para desestimar la demanda:

1) Que no consta acreditada la caída, no existen pruebas documentales ni testificales que confirmen que la paciente cayera al suelo. Las radiografías de 23 de febrero y 3 de mayo de 2017 no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

2) Que fue la propia paciente quien intervino decisivamente en el curso causal del incidente al levantarse de la butaca y sentarse en la silla de ruedas por iniciativa propia, sin seguir las instrucciones de permanecer sentada.

3) Asistencia conforme a lex artis. La asistencia sanitaria prestada fue correcta, diligente y ajustada a la normopraxis asistencial, incluyendo el tratamiento posterior. Destaca especialmente que el perito de la demandada concluyó que la evolución posterior de la paciente obedece a su estado previo degenerativo, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

La sentencia destaca que la demandante ya padecía patología lumbar significativa desde años antes del incidente. Se constató mediante documentación clínica: espondilosis dorsolumbar desde 2006, protrusión discal L3-L4 desde 2012, lumbálgia crónica documentada en 2014-2015, y estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016 (antes del incidente de febrero de 2017).

Concluye que al no estar probada ni la caída ni la indicación de cambiar de silla, y al existir patología previa documentada, no pudo establecerse conexión causal entre el incidente y el agravamiento alegado. Que la responsabilidad patrimonial sanitaria no puede basarse únicamente en la existencia de una lesión, sino que requiere acreditar una infracción de la lex artis, lo que no se produjo en este caso.

SEGUNDO.- Recurso de apelación.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia basándose, en síntesis, en diversos motivos que podemos sintetizar de la siguiente forma:

1) Errónea interpretación de la lex artis.Alega que la sentencia interpretó erróneamente el criterio de lex artis. La apelante alega que, aunque la sentencia cita correctamente la jurisprudencia, comete un error de derecho al aplicarla. Argumenta que los daños se hubieran podido evitar si la silla de ruedas hubiera estado frenada, procediendo la inversión de la carga de la prueba, por ser la Administración quien debe acreditar que actuó conforme a lex artis.?

2) Error en la valoración de la prueba sobre la asistencia defectuosa en la salida del quirófano.Entiende que la sentencia concluyó erróneamente que no se probó la caída. La apelante identifica tres infracciones de lex artis: (a) dejar a la paciente sola con movilidad limitada tras anestesia; (b) la silla de ruedas no estaba frenada, siendo obligatorio según protocolo y testimonio del celador; (c) ausencia de reconocimiento médico post-incidente violando protocolo de prevención de caídas.

3) Error en la valoración de la prueba sobre la ausencia de nexo causal.Destaca que el informe del CAP de Mollerussa de 23 de febrero de 2017 emitido una semana después objetivó inflamación causada por traumatismo. Rechaza que patología lumbar previa causara lumbociatalgia ya que el Dr. Higinio y Dr. Calixto confirman ausencia de lumbociatalgia previa al 15 de febrero.

4) Credibilidad de periciales contradictorias.Critica que la sentencia solo consideró la pericial de la demandada sin rebatir los argumentos del Dr. Calixto, quien realizó seguimiento exhaustivo de la paciente, mientras que el Dr. Baltasar nunca se entrevistó con ella.

Por ello, termina suplicando a la Sala "sea estimada esta apelación, y se REVOQUE la Sentencia de instancia, objeto del presente recurso de apelación, dictando otra en su lugar por medio de la cual se disponga declarar la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene solidariamente con la aseguradora ZURICH INSURANCE PLC, Sucursal en España, al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas".

La parte demandada-apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, argumentando, en esencia, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Las alegaciones se limitan a reproducir íntegramente los fundamentos del escrito de demanda original. No constituye una verdadera crítica de la sentencia sino una repetición del proceso de instancia. Que se limita a repetir argumentos ya desestimados en primera instancia Que la sentencia de primera instancia realizó una correcta valoración de la prueba, y la actuación médica fue conforme a la lex artis aplicable. El ICS subraya que el Dr. Baltasar tuvo acceso a toda la documentación médica, mientras que el Dr. Calixto, perito de actora, nunca se entrevistó con la paciente.

El ICS enfatiza que la prueba práctica acreditó:

? No hay caída al suelo probada

? No hubo instrucción médica de cambiar de silla

? La paciente actuó por iniciativa propia

? Radiografías de 23/2 muestran "normalidad"

? Radiografía de 3/5 post-caída es "normal" sin nada traumático

? Resonancias y electromiografía posteriores no evidencian proceso traumático previo

? La evolución es la normal de un proceso degenerativo previo.

Solicita la desestimación completa del recurso de apelación y confirmación de la sentencia de primera instancia, con imposición de costas procesales a la apelante.

La codemandada Zurich Insurance alega que el recurso de apelación debe ser una crítica de la sentencia, no una repetición de argumentos de primera instancia, y que la apelante no ha acreditado errores en la valoración de la prueba ni en la aplicación de derecho, tan solo manifestando que no le gusta lo que dice la sentencia.

Respecto al error de derecho en la lex artis, afirma que no existe tal infracción, que la cuestión no es si se probó adecuadamente, sino que simplemente no existió infracción de lex artis en los hechos.

Sobre la defectuosa asistencia en la salida del quirófano, sostiene que la prueba establece claramente que fue la paciente quien por iniciativa propia se trasladó a la silla de ruedas. No había instrucción alguna de hacerlo. Introduce como alegación nueva la crítica de que dejar sola a la paciente constituyó mala praxis, pero rechaza esta como invocación extemporánea y sin fundamento: la paciente no requería control específico dado que solo se le había administrado anestesia local en una extremidad.

Rebate categóricamente que la caída ocurriera, destacando una contradicción: el marido de la apelante, a preguntas de su propia abogada, respondió que no llegó a caer (minuto 10:56:14). Zurich critica que la apelante ahora reconoce implícitamente que no hubo caída, evitando referirse a ella como tal y sustituyéndola por incidente.

Además, señala inconsistencias lógicas en el relato apelante: si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, no se explica cómo estaba en el vestuario ni por qué la paciente se levantaría sin instrucción, ni para qué estaría una silla sin frenar junto a la paciente.

Respecto al nexo causal, sustenta que no existe relación entre el "incidente" (ya no caída) y los daños. Argumenta que: (a) una semana después (23 de febrero) las radiografías mostraban normalidad ("RX lumbar: Sense patologia"); (b) los múltiples estudios posteriores (RM, EMG) no evidenciaron lesiones agudas traumáticas; (c) el Dr. Aurelio, especialista que seguía a la paciente años antes, manifestó explícitamente que no observó nada traumático en la visita de 3 de mayo, y que la evolución normal del proceso degenerativo explica su estado.

Respecto al quantum, entiende que, de estimarse la apelación, solo correspondería una indemnización de 30 días de perjuicio personal particular moderado = 1.563,90€ (52,13€/día × 30 días), no los 438.711,88€ reclamados.

TERCERO.- Motivos procesales de oposición a la apelación.

La parte apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, alegando como cuestión previa, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Alega que falta crítica de la sentencia. Al respecto, apreciamos que el ICS alega incorrectamente que el recurso de apelación constituye una mera repetición de alegaciones de primera instancia. El recurso de apelación sí contiene motivos específicos de crítica.

En el recurso de apelación se exige crítica de sentencia, pero no se prohíbe invocar argumentos de primera instancia cuando la sentencia los ha valorado incorrectamente. La crítica de la sentencia puede y debe incluir la denuncia de errores en la valoración de la prueba y en la aplicación del derecho a los hechos declarados probados, pues nos encontramos ante una plena revisión de la resolución apelada.

La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada, que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor. Sin embargo, en el presente caso, como ya se ha indicado, el escrito sí combate suficientemente la resolución recurrida, motivo por el cual debemos rechazar esta alegación de la parte apelada.

CUARTO.- Antecedentes.

Por su relevancia a la hora de analizar la valoración probatoria, transcribimos a continuación los antecedentes que obran en la resolución administrativa impugnada.

- Se trata de una paciente de 61 años de edad en el momento de suceder los hechos reclamados, que tenía diferentes antecedentes médicos y quirúrgicos: Hemorroides internas, túnel carpo, fístula anal, nódulos a cuerdas, epistaxis nasales de repetición con frecuentes cauterizaciones, hipertensión arterial, fibromialgia y poliposis intestinal. A la vez, la Sra. Estela presenta múltiples patologías y la han intervenido quirúrgicamente en muchas ocasiones.

- El día 15 de febrero de 2017, debido a presentar un síndrome de dolor regional compleja en el pie izquierdo, le hacen un bloqueo ecoguiado del nervio poplíteo izquierdo y tratamiento con parche de Qutenza. Este tratamiento se realiza en el área estéril del bloque de quirófanos del HUAV. El mismo día, una vez finalizado el bloqueo en una zona estéril del área Quirúrgica, y cuando la paciente ya se encontraba consciente, orientada, hemodinámicamente estable y sin ninguna contraindicación, el médico especialista de la Unidad del Dolor le dio el alta con destino a domicilio.

- Un técnico de curas auxiliares de enfermería del área Quirúrgica acompañó a la paciente en silla de ruedas hasta el vestuario del área de quirófanos, la ayudó a vestirse y la dejó sentada en una butaca convencional a la espera de recibir el informe médico asistencial y de que viniera un celador a buscarla para acompañarla al exterior. Según normas de limpieza, asepsia y esterilización, las sillas de ruedas del área de quirófanos no pueden salir fuera de esta área, ni las de fuera entrar. Es por este motivo que el celador había de ir con otra silla de la zona no estéril.

Durante esta espera, la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas del área estéril. Cuando la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas, esta se desplazó. En las diferentes quejas escritas que hace la paciente, las expresiones que utiliza son varias: caída a tierra, arrastrada por la silla cuando esta se desplazó, subirse a la silla y posteriormente ser arrastrada. Durante el susto del incidente, la paciente gritó y pidió ayuda. Cuando vinieron a atenderla, la encontraron sentada en la silla de ruedas. En ningún momento, según la supervisora de enfermería, la Sra. Estela refirió haberse hecho daño.

Posteriormente acompañan a la paciente a la sala de espera externa donde estaba su marido. Llegó el celador con otra silla de ruedas y la acompañan al exterior. El marido de la Sra. Estela fue a buscar el coche, el celador se esperó con la paciente y, finalmente, marchó con su marido. En los días posteriores no consta que la paciente fuera al Servicio de Urgencias del HUAV por lumbalgia o ningún otro motivo.

- Una semana después de los hechos, el día 23 de febrero de 2017, la Sra. Estela fue a su CAP donde le hacen una radiografía, descartando lesiones óseas agudas y le prescriben un analgésico. Antes de estos hechos, la paciente fue atendida por el traumatólogo del HUAV, según el curso clínico del ECAP. En fecha 16 de noviembre de 2016, el médico de Primaria escribe que el traumatólogo del HUAV le hará una rizolisis lumbar.

- El día 24 de febrero de 2017, la paciente tenía visita concertada con el neurólogo del HUAV por dolores del pie izquierdo y le explica los hechos de la caída de la silla de ruedas. En el curso clínico, el neurólogo también escribe que la paciente está pendiente de rizolisis por el Servicio de COT del HUAV. El neurólogo le da el alta de neurología sabiendo que la Unidad del Dolor le está haciendo el seguimiento. El neurólogo no explica ningún empeoramiento debido al incidente de la silla de ruedas.

- Posteriormente, la paciente visita médicos y especialistas privados pero no pide visita con el traumatólogo del HUAV: estaba en lista de espera para hacerle una rizolisis desde antes del incidente de la silla de ruedas y tampoco fue a Urgencias del HUAV, centro donde pasaron los hechos.

- El día 16 de marzo de 2017 le hacen una RM lumbar con el diagnóstico de espondiloartrosis lumbar con discoartrosis generalizada más acusada en el espacio L1L2, desbordamientos discales difusos en los espacios comprendidos entre L1T y L4 que provocan leve efecto masa sobre saco tecal y obliteran los recesos inferiores en los agujeros de conjunción, espondilolistesis grado 1 de origen degenerativo, dispositivo interespinoso L4L5, leve estrechez degenerativo del canal espinal y de los forámenes izquierdos en los espacios L3L4 y L5S1, respectivamente.

El mismo día, le hacen una RM dorsal con el diagnóstico de espondiloartrosis dorsal con rectificación de la cifosis y discopatía degenerativa generalizada, protrusiones de disco osteofíticas difusas laterales derechas en los espacios D6D7 y D11D12 que provocan leve efecto masa sobre el saco tecal. Cambios morfológicos de los arcos posteriores D10D11 que probablemente corresponden a cambios postquirúrgicos antiguos.

- El día 4 de abril de 2017 se le realiza un EMG en el HUAV con el resultado de radiculopatía L5 de evolución más crónica, que cursa sin signos de denervación activa y con pérdida de unidades motoras funcionantes; radiculopatía L4 y S1 derecha que cursa con signos de denervación activa con pérdida de unidades motoras funcionante.

- El día 28 de julio de 2017, se le realiza una TC lumbar con el diagnóstico de espondilodiscartrosis lumbar severa y una radiografía cervical, dorsal y lumbar. El día 14 de agosto de 2017 se le hace una radiografía de tórax y de todo el cuerpo.

- Finalmente, y después de muchas pruebas de imagen, es intervenida en el Hospital General de Catalunya (HGC) el día 5 de septiembre de 2017, por un neurocirujano privado, habiendo firmado los documentos de consentimiento informado. Se le practica una discectomía L4L5, colocación de cajita Coroent XL y artrodesis instrumentada L4L5, sin incidentes. La evolución postoperatoria es correcta pero persiste discreta hipoestesia en pierna derecha residual. Inicia rehabilitación.

- El día 23 de octubre de 2017 le hacen un nuevo tratamiento de radiofrecuencia pulsada de 45V durante 5 minutos a nivel nervio ciático poplíteo externo de la pierna izquierda en la Clínica del dolor del HUAV.

- La paciente tiene cita en el Servicio de Traumatología del HUAV en noviembre de 2017 para hacer rizolisis lumbar programada desde antes del incidente de la silla de ruedas, a pesar de estar recientemente intervenida la paciente fue a la visita para explicar que ya estaba intervenida quirúrgicamente. Persisten las molestias en cadera derecha. Se descarta trocanteritis. Un nuevo EMG el día 9 de enero de 2018 realizado en el HUAV y solicitado por el servicio de Traumatología descarta radiculopatía derecha.

Unas radiografías y una TAC del día 17 de enero de 2018 confirman que la artrodesis y la fijación interdiscal están bien colocadas.

- El día 19 de febrero de 2018 hacen a la paciente un nuevo EMG en el HGC: radiculopatía L de carácter crónico sin evidencias de denervación aguda en el momento actual que ha comportado una leve degeneración axonal.

Debido a la persistencia de dolor sacroilíaco y lumbar de predominio derecho, se recomienda rizolisis que le acaban haciendo en el HGC el día 16 de marzo de 2018. Mejora del dolor. Le vuelven a hacer un nuevo EMG en la Clínica de Ponent el día 18 de junio de 2018, donde se descarta lesión radicular L2-L3-L4-L5-S1. Una RM lumbar del día 27 de junio informa de espondilodiscartrosis lumbar sin compromiso radicular ni medular. Una TAC de caderas del día 16 de julio evidencia normalidad.

- Un informe médico de un médico de familia privado, en fecha 23 de julio de 2018, explica que actualmente la paciente continúa con muchos dolores e impotencia funcional y que está a la espera de una nueva intervención que ha hecho el traumatólogo del HUAV.

- El día 26 de julio de 2018, en visita a un neurocirujano privado que operó a la paciente, se informa de persistencia de dolor en pierna derecha y mejora del dolor lumbar. Se pide nueva RM. A partir de este momento parece que la asistencia médica queda reducida al traumatólogo, reumatólogo y anestesista Clínica del Dolor del HUAV.

- Le hacen RM de abdomen arterial en el HUAV el 1 de agosto de 2018: material de osteosíntesis transpedicular bilateral en L4-5. A nivel de L5 izquierda, el tornillo sobrepasa discretamente la cortical anterolateral izquierda, situándose próximo de la vena ilíaca común izquierda. El estudio vascular muestra una morfología normal de estructuras aorta ilíacas arteriales y venosas, sin evidencia de lesiones atribuibles al material de osteosíntesis.

- Se realiza nuevo EMG en el HUAV el día 1 de octubre de 2018 concluyendo que existe un patrón de reclutamiento deficitario con una preservación de las pruebas de conducción en la extremidad inferior derecha, compatible, con una afectación polirradicular de pierna derecha crónica o antigua y sin denervación activa más acusada a nivel L4.

- El día 13 de febrero de 2019, el equipo de traumatología del HUAV en sesión clínica desaconsejó una nueva intervención quirúrgica y valoró una neuroestimulación por catéter.

- El día 9 de abril de 2019, desde la Clínica del Dolor quisieron valorar la efectividad de la radiofrecuencia (RF) pulsada radicular L3L4, L4L5 I LL5S1 izquierda y también la RF y bloqueo simpaticolumbar antes de probar la neuroestimulación.

QUINTO.- Motivos de apelación. Errónea interpretación de la lex artis y error en la valoración de la prueba.

La apelante sostiene que la sentencia yerra al aplicar el criterio de la lex artis para determinar la responsabilidad patrimonial sanitaria. Invoca la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015, alegando que existe inversión de la carga de la prueba, debiendo la Administración acreditar que actuó conforme a lex artis. Dicha sentencia establecía:

" En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria (...) Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales "puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal ".

La sentencia recurrida aplica correctamente el criterio jurisprudencial consolidado que cita expresamente, ya que esta doctrina se aplica cuando existe un daño anormal acreditado que requiere explicación por parte de la Administración.

En el presente caso, la prueba practicada demuestra que no existió infracción acreditada de la lex artis. La tesis de la apelante incurre en una confusión conceptual, ya que el criterio de inversión de carga no transforma en infracción de lex artis lo que fácticamente no constituye tal infracción, sino que únicamente desplaza la carga probatoria cuando ya existe un daño anómalo probado. Según la STS de 7 de julio de 2008, que analizaba el concepto de lex artis:

"a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, y no de resultado, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente"

Habrá de determinarse si los profesionales sanitarios han actuado conforme a la lex artis, un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. La simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

Para ello, analizaremos a continuación el alegado error en la valoración de las pruebas practicadas ante el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo, dado que resulta controvertido el mismo hecho supuestamente causante de la lesión, es decir, la caída.

El recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La apelante alega error en la valoración de la prueba, al negar que la caída se produjo, argumentando: (a) que la paciente presentaba la pierna dormida con prescripción médica de no apoyar el pie; (b) que dejarla sola en esas circunstancias constituye mala praxis; (c) que la silla de ruedas no fue frenada; (d) que hubo contradicciones en el relato de los profesionales.

Transcribimos, por su relevancia, la valoración probatoria que ha realizado la juez "a quo", que se analiza a continuación.

"Por todo lo expuesto, se constata como no han quedado acreditada ni la caída al suelo, ni tampoco que el personal sanitario le manifestara que se levantara de la silla fija, que se vistiera y que se sentara en la silla de ruedas y que saliera al pasillo y se quedara en la puerta del vestidor hasta que la vinieran a recoger. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario tuviera conocimiento de la caída para la aplicación del correspondiente protocolo, no solo porque no la observó nadie, sino porque tampoco la recurrente manifestó al personal sanitario nada al respecto atendiendo a las testificales practicadas.

En consecuencia, y a pesar que la auxiliar depuso que no recordaba si la silla de ruedas se encontraba frenada y pudo moverse al tiempo de cambiarse la recurrente de una silla fija a la de ruedas, de dicha actuación no ha quedado acreditado el deficiente funcionamiento de un servicio público toda vez que la recurrente no debía moverse de la silla fija, ni tampoco cambiarse a la silla de ruedas y salir al pasillo de la puerta del vestuario atendiendo a las instrucciones que recibió del personal sanitario.

A mayor abundamiento, no constando acreditada la caída, atendiendo a la escasa distancia que manifestaron los testigos que se encontraban la silla fija a la de silla de ruedas por las dimensiones de la sala, y atendiendo a los informes médicos aportados por la parte demandada, tampoco puede deducirse que las patologías sufridas por la paciente deriven de un proceso postraumático, de la tensión sufrida en el cambio de silla, no quedando acreditado que lo acontecido fuera el desencadenante de las lesiones reclamadas, pudiendo derivar de una evolución de las patologías previas que tenía la recurrente, mas si cabe cuando en la pericial del Sr. Calixto sostuvo que recogió en su informe lo que le refirió la paciente "paciente que mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la CI del Dolor del HUAV/Lleida el 15/02/2017, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbo-sacra mientras estaba en una silla de ruedas (caída al suelo)", quedando desvirtuada dicha caída por las manifestaciones del marido de la recurrente, y más si cabe atendiendo a las anotaciones en el folio 164 EA del día 23 de febrero donde se indica "RX lumbar: sin patología", y en el folio 137 EA del día 3 de mayo de 2017 donde se indica por el Dr. Aurelio que la radiografía lumbar post caída es normal, poniendo de manifiesto los múltiples signos degenerativos que objetivan las resonancias magnéticas y electromiografía que en los meses de marzo y abril se realizaron a la paciente, manifestando que no observó nada traumático, y que la evolución de la paciente se explica en el contexto de su propia patología, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

Además, ya recoge en el escrito de conclusiones del ICS que la recurrente realizó unas visitas previas al 15 de febrero de 2017 donde tenía sintomatología lumbar: "- 8 de maig de 2015: informe d'urgències de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, per dolor lumbar. - TC de columna lumbosacra (19/12/2013) Conclusions: espondilartrosi raquis dorsal i lumbar. - Informe clínic de 27 de novembre de 2014: "...Asocia demàs un cuadro degenerativo con RM inicial en 2006... RM de control: ESPONDILOARTROSIS DORSAL Y LUMBAR con PROTUSIONES GLOBALES... Última RM lumbar en 2012: PROTUSIÓN LUMBAR L3-L4, DISCOPATÍA DEGENERATIVA..." - Visita a consultes externes de la Dra. Sacramento, reumatòloga de 27 de novembre de 2014: "Le duele absolutamente todo pero ahora, sobre todo, lo que más le duele, además del pie es la región lumbar". - Visita a consultes externes del Dr. Aurelio, traumatòleg i especialista en raquis, de 2 de novembre de 2016: "RMN lumbar: Acentuación de la lordosis lumbar. Mínima espondilolistesis de L5 sobre S1. Signos de espondilosis dorsolumbar..." - Visita a consultes externes de digestiu de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, de 4 de novembre de 2016: "antecedents... lumbalgia crònica"."

La apelante sostiene que se acreditó fehacientemente una caída traumática, caracterizada como caída al suelo sobre la región lumbosacra. Argumenta que su relato ha sido inalterado y constante desde el inicio del procedimiento y que los profesionales sanitarios presentan versiones contradictorias motivadas por su condición de empleados de demandadas.

La sentencia de instancia analiza exhaustivamente la prueba, concluyendo correctamente que el testimonio del marido de la actora, Cornelio, quien fue la persona que la acompañaba, manifestó en el acto del juicio que no llegó a existir una caída.

Revisada su declaración por esta Sala, apreciamos que en el minuto 38:01 el testigo manifiesta: "Al caerse, levantarse el sillón, querer sentarse en la otra, pues imagínese, se pegó el porrazo, no llegó a caer, y pues se quedó sin no, ¿no llegó a caer, ha dicho? No llegó a caer porque se quedó así medio cogida en el en el sillón, peor todavía porque se hubiera quedado atrás. A lo mejor se hubiera sentado en el culo".

Este testimonio es de máxima importancia porque procede de testigo presencial que acompañaba a la apelante, por tanto, con posición ventajosa para observar los hechos; procede del núcleo familiar de la demandante, sin motivación para favorecer a demandadas; y contradice directamente la versión de caída traumática que la propia apelante ha mantenido en demanda.

El informe de la Supervisora de enfermería de quirófano del HUAV, Sra. Adelaida, de fecha 19 de febrero de 2018 que obra como documento nº5 del expediente, ratificado ante la Juez, establece literalmente que:

""El dia 15/02/2017, la Sra. Estela acudeix a la Unitat del Dolor per rebre tractament. Es passa a la sala de Reanimació on el Dr. Carlos María i la infermera de la Unitat fan el tractament de pegat de Qutenza previ bloqueig popliti i col·locació de crema Emla. Aproximadament sobre les 14.00 hores, conscient i orientada, hemodinàmicament estable i sense cap contraindicació, el Dr. Carlos María dona l'alta amb destí a domicili. La TCAI de la sala de Reanimació acompanya la Sra. Estela amb cadira de rodes al vestuari. L'ajuda a vestir-se i la deixa asseguda a la butaca que hi ha dins del vestuari, pendent de l'informe.La infermera de la Unitat del Dolor fa entrega dels informes a la pacient, la deixa asseguda a la butaca i truca el zelador perquè l'acompanyi amb la cadira de rodes,indicant-li que la senyora s'està esperant al vestuari. En aquest temps d'espera, des del meu despatx, sento crits. És la Sra. Estela. Vaig a veure què passava i estava asseguda a la cadira de rodes,que està fora del vestuari, davant de la porta. Pregunto què havia passat i em va dir que al voler seure a la cadira, aquesta li va marxar.Li comento que sola s'hauria pogut fer mal, i vaig buscar la TCAI. M'explica que l'ha deixat asseguda al vestuari pendent de l'informe. Arriba el zelador que venia a buscar-la. Com que la cadira de rodes on estava asseguda la Sra. Estela era d'ús intern, el zelador va anar a buscar una altra cadira, i la TCAI que va acompanyar la Sra. Estela a fora amb el seu marit es va quedar amb ells fins que la va veure tranquil·la. Un cop va tenir els informes sembla que tot va quedar en un ensurt. En cap moment ni a mi ni a la TCAI ens va dir que s'havia fet mal." ".

La Sra. Adelaida, en su declaración en el Juzgado (minuto 04:00 en adelante), explicó que el protocolo en clínica del dolor es una cosa rutinaria que se hace habitualmente. Se les da el alta, vuelven a la salita, se visten, y les acompañan fuera donde les esperan los familiares. Que, en el caso de esta señora, se le dijo que se quedase sentada en una silla porque la tienen que llevar en silla de ruedas a fuera por el bloqueo en la pierna. Que las sillas que se utilizan en el quirófano no pueden salir fuera, por eso se busca una silla para acompañarla fuera. Si lo requiere, la viste la enfermera. En este caso la ayudaron a vestirse y la dejaron sentada en una silla estable dentro del vestidor, se lo dijeron dos personas, la auxiliar, y la enfermera que trajo los informes, la de la clínica del dolor.

Estos datos probatorios permiten extraer conclusiones claras. Primera, la paciente fue dejada sentada en una butaca del vestuario y no una silla de ruedas, conforme a protocolo de salida. Segunda, se le indicó que esperara al celador, no que se vistiera y se sentara en la silla de ruedas. Tercera, la propia versión de la demandante, según relata que, al querer sentarse en la silla, ésta le marchó, implica reconocimiento de que fue ella quien tomó la iniciativa de sentarse en la silla de ruedas, no que recibiera instrucción al efecto. Esta conclusión es inevitable lógicamente ya que, si la TCAI y el personal sanitario no le indicaron que se sentara en la silla de ruedas, no se comprende cuál fue la razón por la que la demandante decidió hacerlo.

La demandante y su marido alegan que se la dejó sola y desasistida. Sin embargo, los datos objetivos demuestran lo opuesto: el protocolo del hospital establece que los pacientes dados de alta deben ser acompañados por un celador. En el expediente consta el informe del Cap de Zeladors del HUAV, de fecha 14 de febrero de 2018, que expresamente afirma:

"En referència a l'escrit de reclamació presentat per la Sra. Estela, i de la qual em van enviar una còpia sol·licitant informació de l'actuació realitzada pel personal al meu càrrec, els comunico que després d'esbrinar tots els fets ocorreguts aquell dia, en cap moment va intervindre cap zelador ja que a ell el van avisar per a que acudís al lloc dels fets amb una cadira de rodes per realitzar el trasllat de la pacient fins a la sortida de l'Hospital, ja que aquesta marxava d'alta i, quan el zelador va acudir amb la cadira de rodes que li havien demanat, els fets que explica la Sra. Estela ja havien passat."

Esto es, el protocolo fue correctamente seguido: se llamó al celador, quien acudiría con la silla de ruedas apropiada para trasladar a la paciente al exterior del hospital. El incidente ocurrió mientras se aguardaba la llegada del celador, circunstancia que no puede imputarse a conducta negligente del personal sanitario.

La demandante insiste en que la silla de ruedas no fue debidamente frenada. Sin embargo, la prueba testifical revela que, la técnico en cuidados auxiliares de enfermería, Patricia, afirmó (minuto 20:05)

"yo le ayudé a vestirse. Sí, normalmente si lo hacemos, si en una silla, un asiento que hay dentro de la salita esta donde se cambia normalmente los pacientes. No recuerdo la silla, no sé, no recuerdo nada, es que, porque adentro hay una, hay un asiento adentro fijo y la silla no lo sé, no recuerdo bien.

Si estaba fuera o si estaba dentro, no recuerdo no, porque la dejemos sentada en la silla y la calidad, no sé la de ruedas, no sé. O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

No podía estar de pie, por eso estaba sentada en el asiento. (...)

Yo recuerdo que le dijeron que le tenían que traer el informe y que subiría el celador para poderlo acompañar afuera y hasta aquí"

Cabe concluir que la silla permanecía en el vestuario mientras se aguardaba al celador que traería otra silla de ruedas de uso externo. No existía razón alguna para que la técnico frenara la silla interna.

Es la propia demandante quien al parecer decidió sentarse en la silla. Si la silla estaba frenada, el incidente no se hubiera producido.

No existe constancia documental ni testifical de que se indicara cambiar de silla. La afirmación de la apelante constituye meramente sus pretensiones, no acreditadas en proceso. Conforme consta en el expediente administrativo, la Sra. Estela fue dada de alta por prescripción médica, consciente, orientada y hemodinámicamente estable. La patología de la extremidad afectada, tener una pierna dormida por anestesia local, no requerería supervisión continua de un profesional una vez dada de alta, ni para permanecer sentada en una silla fija esperando transporte.

No consta en la documentación que la paciente fuera especialmente vulnerable o que requiriera acompañamiento específico por discapacidad intelectual o física que justificara supervisión permanente o mecanismos que impidieran su movimiento autónomo.

La apelante plantea interrogantes retóricos, como que, si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, por qué estaba en vestuario, o si no le dieron instrucción, por qué se levantaría, o para qué se puso una silla sin frenar junto a la paciente.

Estas preguntas encuentran respuesta lógica en los hechos acreditados en primera instancia. La silla estaba en vestuarios porque es una silla de ruedas de trasporte general, no silla quirúrgica; la paciente se levantaría por su propia iniciativa, exactamente como sucedió; y la silla permanecía disponible porque era parte del equipamiento del área de espera, no siendo obligatorio dejar frenadas todas las sillas a disposición de personal cuando la paciente se encuentra vigilada en zona.

La demandante alega que no se realizó reconocimiento médico tras el incidente. Si bien esto es cierto, la propia supervisora de enfermería, quien acudió inmediatamente al oír los gritos de la paciente, no encontró indicación clínica de lesión aguda. La paciente no refirió dolor intenso en el momento. Por otro lado, la Sra. Estela no solicitó asistencia médica en ese momento: en el expediente administrativo consta que en ningún momento ni a la Supervisora ni a la TCAI les dijo que se había hecho daño.

La primera visita médica a la sanidad pública de la paciente no tuvo lugar hasta el 23 de febrero de 2017, más de una semana después del incidente. Si la paciente hubiera presentado síntomas de lesión aguda significativa, habría acudido a urgencias inmediatamente o los habría comunicado al personal sanitario presente en ese momento.

El expediente administrativo contiene prueba abundante de que la paciente presentaba patología lumbar severa preexistente al incidente:

? 8 de mayo de 2015: Informe de urgencias del HUAV por dolor lumbar

? 19 de diciembre de 2013: TC de columna lumbosacra con conclusión de espondiloartrosis raquis dorsal y lumbar

? 27 de noviembre de 2014: Informe clínico documentando cuadro degenerativo con espondiloartrosis dorsal y lumbar con protusiones globales y protrusión lumbar L3-L4, discopatía degenerativa

? 27 de noviembre de 2014: Visita de reumatología en la que la paciente refería dolor lumbar

? 2 de noviembre de 2016: RM lumbar mostrando acentuación de lordosis lumbar, mínima espondilolistesis L5 sobre S1, signos de espondilosis dorsolumbar

? 4 de noviembre de 2016: Visita de digestivo en la que consta antecedentes de lumbalgia crónica

Estos datos objetivos, documentados en historia clínica, nos permiten, por lo menos, dudar, de que la patología lumbar degenerativa de la paciente no fue consecuencia del incidente del 15 de febrero de 2017, sino que existía años antes. La demandante intenta minusvalorar la existencia de esta patología previa, pero ello es imposible dado el carácter objetivo de la documentación médica de años anteriores.

Destacamos también el informe del l'Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries, de 8 de abril de 2019 (Doc. 11 del expediente), que formula las siguientes consideraciones:

"En relació a l'assistència sanitària prestada a la Sra. Estela a l'HUAV, es conclou amb les següents consideracions:

1. La supervisora d'infermeria de la zona o bloc quirúrgic de l'HUAV confirma que van deixar la demandant asseguda en una butaca i li van dir que esperés el zelador que l'acompanyaria fins a l'exterior de l'Hospital.

2. La pacient va ser tractada per personal especialitzat i qualificat en un centre assistencial. No consta denegació d'assistència ni de tractament en cap de les seves patologies prèvies ni en consideració a després de l'incident de la cadira de rodes.

3. La Sra. Estela, que ja patia una lumbàlgia prèvia a l'incident de la cadira de rodes, decideix ser atesa per altres especialistes de la medicina privada. Fins i tot quan demana una segona opinió, no va al seu traumatòleg de l'HUAV.

4. En relació a les seqüeles que la pacient al·lega, s'ha de dir: a. Com ja s'ha evidenciat en la documentació aportada, la demandant ja presentava patologia lumbar anterior a l'incident. b. Malgrat múltiples proves diagnòstiques posteriors a l'incident, no es troben lesions traumàtiques agudes sobrevingudes. c. Per tant, no s'acredita un nexe causal entre la presumpta caiguda i la patologia que motiva la intervenció quirúrgica.

5. Es considera també que la idoneïtat d'un tractament comença amb els tractaments conservadors, i que els tractaments quirúrgics han de ser la darrera opció. Abans de l'incident, la reclamant ja estava en llista d'espera a l'HUAV perquè li practiquessin una rizòlisi, pràctica que li haguessin fet el novembre de 2017 (cal recordar que la intervenció quirúrgica va ser a l'octubre de 2017).

6. La pacient demana que s'accelerin les visites i tractaments per pal·liar la seva clínica. Queda acreditat a la història clínica de la pacient el seguit de visites mèdiques que té amb diversos especialistes i professionals de la sanitat pública de l'HUAV.

7. Les despeses derivades de l'assistència mèdica a la Sra. Estela van a càrrec de l'Institut Català de la Salut, malgrat que l'assistència sigui per atendre les possibles complicacions d'una intervenció quirúrgica realitzada en la medicina privada.

8. Per tot això, de la prova documental aportada es desprèn que l'atenció i assistència prestada a la Sra. Estela van ser correctes i diligents i que no hi va haver cap denegació d'assistència mèdica, per la qual cosa es considera que es va actuar d'acord amb la lex artis ad hoc".

En cuanto a la alegación de falta de atención inmediata y/o retraso de tratamiento de las lesiones derivadas de la caída, se ha comprobado que la primera visita a la que acudió la paciente a la medicina pública fue el 23 de febrero de 2017, es decir, más de una semana después del traumatismo. De las lesiones derivadas de la caída, que se conocen, no se dio una clínica ni para ir de urgencias -no consta ninguna visita- ni para hospitalizarla, ni para, en definitiva, no hacer lo que se hizo, esto es, darla de alta. Por otra parte, consta que, en el momento de la salida, la paciente no refirió ningún daño, y que, a partir del 23 de febrero de 2017, el seguimiento médico fue exhaustivo y diligente. La paciente tenía un cuadro pluripatológico, entre otros, el SDRC, y también la lumbalgia de años de evolución, que se dice que no tenía, pero que los informes objetivan que sí existía.

Tampoco apreciamos incumplimiento de protocolos de prevención de caídas. El protocolo aportado indica en su página 2:

Cinc factors de risc són els que han demostrat tenir més capacitat predictiva de caigudes en l'àmbit hospitalari.

Els factors predisposantspoden ser:

- Intrínsecs: edat, història de caigudes prèvies en els darrers 3 mesos, estat cognitiu, alteració de la marxa i mobilitat, problemes de continència, medicació (diürètics, laxants, sedants, antihipertensius, hipoglucemiants, psicòtrops i hipnòtics)

- Extrínsecs: falta de suport familiar, roba i calçat, manca d'elements i accessoris que faciliten fer Activitats Bàsiques de la Vida Diària (ABVD), dispositius sanitaris que dificultin les transferències.

El moment de fer l'avaluació serà:

-Quan els pacients ingressen al centre

-Cada vegada que es produeixi un canvi en la mobilitat o l'autonomia dels pacients

- Després d'un trasllat intrahospitalari

- Quan hi ha una caiguda en l'àmbit hospitalari

Excepcions en l'avaluació:

- Pacients amb estades inferiors a 24h

- Dones que ingressen en procés de part i no presenten complicacions

La paciente fue dejada en situación de seguridad, sentada en mueble estable, consciente, orientada, hemodinámicamente estable, y aguardando personal autorizado para su traslado al exterior. Ello es precisamente lo que establece el protocolo hospitalario de salida de procedimientos ambulatorios. Además, el protocolo de prevención de caídas del hospital expresamente excluye de evaluación de riesgo a pacientes con estancias inferiores a 24 horas, categoría en la que se encuadraba la Sra. Estela, quien acudió en procedimiento ambulatorio sin ingreso. La demandante no fue dejada sin asistencia, sino conforme al procedimiento específico para pacientes dados de alta tras procedimientos de corta duración, como explicó en el plenario la supervisora. El incidente ocurrió por decisión unilateral de la paciente de levantarse de la butaca y trasladarse a la silla de ruedas antes de la llegada del celador, acción que no le había sido prescrita por el personal sanitario.

Tampoco las periciales practicadas permiten llegar a las conclusiones pretendidas por el apelante. En el presente caso se han practicado dos dictámenes periciales contradictorios: el del Dr. Calixto, aportado por la parte recurrente, y el del Dr. Baltasar, aportado por las demandadas. Cuando existen dos dictámenes periciales que llegan a conclusiones opuestas, corresponde al Tribunal valorar cuál de ellos resulta más sólido, mejor fundamentado y más coherente con el resto del material probatorio. La sentencia recurrida optó por otorgar mayor credibilidad al dictamen del Dr. Baltasar, y este Tribunal considera que tal valoración no solo no es errónea, sino que resulta plenamente acertada y ajustada a las reglas de la sana crítica.

El Dr. Baltasar es Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Especialista y Máster Universitario en Valoración del Daño Corporal y en Medicina de los Seguros Privados por la Universidad Complutense de Madrid, Perito Médico de Seguros y Diplomado en Derecho Sanitario por el Ilustre Colegio de Abogados de Barcelona. Esta formación especializada en valoración del daño corporal le confiere una particular idoneidad para abordar el tipo de análisis pericial que requiere un caso como el presente.

En su dictamen, el Dr. Baltasar realiza un análisis metodológicamente riguroso basado en el planteamiento de hipótesis contrafácticas. Así, examina cuál habría sido la evolución probable de la paciente valorando por un lado únicamente la patología previa sin tener en cuenta el supuesto traumatismo, valorando por otro lado únicamente las lesiones traumáticas sin tener en cuenta el estado previo, y valorando finalmente la situación real que es la conjunción de ambos factores. Este método analítico, que constituye el estándar científico en valoración del daño corporal, le permite concluir que es altamente probable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarden una relación cierta, directa y total con su estado previo, que constituye la causa necesaria y suficiente que justifica la mala evolución clínica y la situación final de la paciente. Por el contrario, concluye que es muy improbable que la evolución posterior y la necesidad de cirugía guarden relación alguna con las lesiones sufridas en el supuesto traumatismo del día 15 de febrero de 2017.

El Dr. Baltasar certifica que se trata de un traumatismo con baja liberación de energía, fundamentado en que la caída fue de aproximadamente 40-50 centímetros de altura; que existió dispersión de energía al impactar múltiples regiones anatómicas como la raquis lumbar, cadera derecha, pierna derecha, lo que reduce la probabilidad biomecánica de lesiones significativas, haciendo aún más improbable el nexo causal con la patología severa que desarrolló posteriormente la paciente. Además, los informes periciales revelan que la paciente presentaba una patología generalizada degenerativa del aparato locomotor de años de antigüedad.

El Dr. Calixto reconoce que con anterioridad al traumatismo del 15/02/2017 la paciente no había presentado clínica de lumbociatalgia, pero esto es jurídicamente irrelevante porque la patología artrósica lumbar sí existía asintomática, como demuestra la propia RM de 16/03/2017 que ambos peritos citan idénticamente.

También hay que destacar que el Dr. Calixto basa su dictamen en la premisa de que se produjo una caída al suelo sobre la región lumbosacra, describiendo literalmente en su informe que la paciente, mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la Clínica del Dolor, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbosacra mientras estaba en una silla de ruedas, con indicación expresa entre paréntesis de caída al suelo.

Esta premisa fáctica, como ya se ha razonado extensamente, ha quedado desvirtuada por la prueba practicada, muy especialmente por la declaración del propio marido de la recurrente, quien afirmó que su esposa no llegó a caer. Si la premisa fáctica sobre la que se construye todo el razonamiento pericial es errónea, las conclusiones que de ella se derivan quedan privadas de fundamento. El Dr. Calixto construye su análisis de causalidad sobre la base de un acontecimiento traumático que no se ha acreditado que ocurriera, y esta circunstancia vicia irremediablemente la validez de sus conclusiones.

El Dr. Baltasar, en sus conclusiones finales, establece que desde el punto de vista médico-pericial se considera plausible establecer un breve periodo de tiempo durante el cual la paciente ha podido tener un aumento de sus molestias de carácter temporal de forma prudente aproximado y máximo de treinta días. También destaca que desde el punto de vista médico pericial se entiende que es muy improbable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarde relación alguna con las lesiones sufridas en la caída del día 15 de febrero de 2017.

Por lo tanto, consideramos que la sentencia de instancia fundamenta sus conclusiones sobre declaraciones testificales presenciales inmediatas, documentación objetiva c como los informes médicos y acreditación fáctica de las circunstancias. La apelante no acredita error en la valoración de la prueba. Sus alegaciones reproducen argumentos ya analizados en instancia.

Por todo ello, procede desestimar el recurso de apelación.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Las dudas en materia de aplicación de protocolos médicos y lex artishace que apreciemos dudas de hecho que requirieron de la práctica de prueba en primera instancia, existiendo motivos suficientes para no imponer las costas en esta alzada.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo.

Es la resolución del 2 de junio de 2020 del Institut Català de la Salut que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la Sra. Estela por presuntos daños derivados de la asistencia sanitaria en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova (HUAV).

El relato fáctico de la resolución es el siguiente. El 15 de febrero de 2017, tras recibir tratamiento por síndrome de dolor regional en quirófano, la paciente fue dada de alta y dejada sentada en una butaca del vestuario esperando al celador. Por iniciativa propia, se sentó en una silla de ruedas del área estéril que se desplazó, sufriendo un incidente que ella describió como "caída". No refirió haberse hecho daño en el momento. Una semana después acudió a su Centro de Atención Primaria, donde se descartaron lesiones óseas agudas.

La paciente tenía antecedentes de lumbalgia y múltiples patologías previas, estando en lista de espera para rizolisis lumbar desde noviembre de 2016. Posteriormente consultó médicos privados y fue intervenida quirúrgicamente en septiembre de 2017 en el Hospital General de Catalunya.

La resolución concluye que no concurren los requisitos para apreciar responsabilidad patrimonial:

Sobre el nexo causal, pone de relieve que no se acreditó relación directa entre el incidente y las secuelas alegadas, pues la paciente ya padecía patología lumbar previa. Que las pruebas posteriores no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

Actuación conforme a lex artis, ya que la asistencia sanitaria fue correcta y diligente, sin denegación de tratamiento. El informe del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques calificó la atención de excelente.

Fue la propia reclamante quien, sin seguir las indicaciones de esperar sentada en la butaca, se sentó por iniciativa propia en la silla de ruedas, intervino decisivamente en el curso causal del incidente.

El dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Generalitat ratificó la procedencia de desestimar la reclamación.

SEGUNDO.- Resolución apelada. Alegaciones de las partes.

La parte recurrente interpuso demanda alegando que fue dejada sola en el vestuario después de un tratamiento bajo anestesia, con movilidad reducida en la pierna izquierda, y que al intentar sentarse en una silla de ruedas sin frenar sufrió una caída que le provocó graves lesiones lumbares y lumbociatalgia bilateral que antes no presentaba. Que tras la caída no recibió atención médica adecuada según el protocolo hospitalario. La actora argumenta que hubo falta de lex artis tanto en la gestión de su salida del quirófano (dejándola sola sin vigilancia estando bajo efectos anestésicos) como en la ausencia de asistencia posterior a la caída. Como consecuencia del incidente, requirió intervención quirúrgica, sufre dolor crónico invalidante sin posibilidad de curación, presenta importante limitación funcional que le impide realizar actividades de la vida diaria y necesita ayuda de tercera persona.

Es por ello que terminó suplicando al Juzgado "se declare la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas."

La demandante solicita una indemnización total de 438.711,88€, más 4.000€ anuales para asistencia sanitaria futura. El desglose según el informe pericial del Dr. Calixto, valorado conforme al Baremo vigente actualizado por RD-Ley 28/2018, es el siguiente:

Indemnizaciones por Secuelas

Perjuicio Personal Básico (39 puntos según baremo económico) 62.057,04€

Perjuicio Moral por Pérdida de Calidad de Vida (calificado como moderado) 50.000,00€

Perjuicio Patrimonial 270.000,00€

Asistencia sanitaria futura (para trastorno neuropsicológico grave) 4.000,00€ anuales

Las secuelas valoradas incluyen trastorno adaptativo mixto, material de osteosíntesis en columna lumbar, agravamiento de osteoartrosis lumbar preexistente, lumbociatalgia bilateral de predominio derecho y perjuicio estético ligero. El perjuicio patrimonial contempla 8 horas diarias de necesidad de ayuda de tercera persona e incremento de costes de movilidad.

Indemnización por Lesiones Temporales

Perjuicio Personal Particular Muy Grave (533 días impeditivos desde el accidente hasta el 1/08/2018 × 103,48€/día) 55.154,84€

Intervención quirúrgica 1.500,00€

Días de hospitalización (6 días) Incluido en el cálculo anterior

El perito señala que, aunque la situación actual justificaría calificar el perjuicio como grave e incluir lucro cesante por incapacidad absoluta, estos conceptos no se cuantifican para no exceder lo solicitado en el expediente administrativo

Por la parte demandada, el Institut Català de la Salut, en su escrito de contestación a la demanda se opuso alegando la no concurrencia de los requisitos que se exigían en la responsabilidad patrimonial, la inexistencia de nexo causal entre el daño reclamado y el funcionamiento de la Administración sanitaria, la no imputación de responsabilidad al ICS como consecuencia de la actividad de los profesionales sanitarios a su servicio o por el defectuoso funcionamiento de sus medios e instalaciones, y por pluspetición.

Según el hospital, la paciente fue adecuadamente tratada, consciente, orientada y hemodinámicamente estable cuando recibió el alta. Fue acompañada al vestuario, ayudada a vestirse y dejada sentada en una butaca mientras esperaba al celador, tal como le indicaron. La caída se produjo por iniciativa propia de la Sra. Estela al sentarse en la silla de ruedas del área estéril sin que le lo pidieran, y cuando acudieron a atenderla, ella misma manifestó no haber sufrido daño alguno. El ICS subraya que la paciente ya padecía patología lumbar previa al incidente, con lumbalgia de años de evolución, y que a pesar de múltiples pruebas posteriores no se encontraron lesiones traumáticas agudas derivadas de la caída. Que los informes del Institut Català d'Avaluacions Mèdiques y el dictamen de la Comissió Jurídica Assessora califican la asistencia de excelente y concluyen que no existe nexo causal entre la presunta negligencia y las secuelas alegadas.

Zurich Insurance, como aseguradora del ICS, sostiene argumentos paralelos: que la caída no fue acreditada tal como la describe la demandante, pues su narración de los hechos varió en diferentes ocasiones (caída, arrastrada por la silla, etc.). Que la Sra. Estela presentaba antecedentes graves previos documentados desde 2014-2015 (fibromialgia severa, patología degenerativa lumbar, distrofia simpático refleja), con informes del Servicio de Reumatología del hospital que demostraban un estado de salud ya invalidante años antes del incidente. Que ninguna radiografía posterior acreditó lesión traumática aguda, y que la paciente ya estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016, antes del episodio de la caída. Ambas demandadas alegan pluspetición de la cuantía reclamada.

La sentencia apelada estimó procedente desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. La sentencia rechaza como probado que la demandante sufriera una caída al suelo, puesto que su propio marido depuso en el juicio que la recurrente no llegó a caer al suelo. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario le hubiera indicado que se sentara en la silla de ruedas; por el contrario, se probó que fue la propia paciente quien por iniciativa propia intentó sentarse en la silla de ruedas, incumpliendo las instrucciones de permanecer sentada en la butaca fija del vestuario. La auxiliar de enfermería testificó que la dejó sentada en una silla fija, la acompañó a vestirse, y que no le indicó que se sentara en la silla de ruedas, sino que fue la paciente quien por su propia iniciativa decidió trasladarse.

La juez "a quo" se funda en tres motivos principales para desestimar la demanda:

1) Que no consta acreditada la caída, no existen pruebas documentales ni testificales que confirmen que la paciente cayera al suelo. Las radiografías de 23 de febrero y 3 de mayo de 2017 no evidenciaron lesiones traumáticas agudas sobrevenidas.

2) Que fue la propia paciente quien intervino decisivamente en el curso causal del incidente al levantarse de la butaca y sentarse en la silla de ruedas por iniciativa propia, sin seguir las instrucciones de permanecer sentada.

3) Asistencia conforme a lex artis. La asistencia sanitaria prestada fue correcta, diligente y ajustada a la normopraxis asistencial, incluyendo el tratamiento posterior. Destaca especialmente que el perito de la demandada concluyó que la evolución posterior de la paciente obedece a su estado previo degenerativo, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

La sentencia destaca que la demandante ya padecía patología lumbar significativa desde años antes del incidente. Se constató mediante documentación clínica: espondilosis dorsolumbar desde 2006, protrusión discal L3-L4 desde 2012, lumbálgia crónica documentada en 2014-2015, y estaba en lista de espera para rizólisis lumbar desde noviembre de 2016 (antes del incidente de febrero de 2017).

Concluye que al no estar probada ni la caída ni la indicación de cambiar de silla, y al existir patología previa documentada, no pudo establecerse conexión causal entre el incidente y el agravamiento alegado. Que la responsabilidad patrimonial sanitaria no puede basarse únicamente en la existencia de una lesión, sino que requiere acreditar una infracción de la lex artis, lo que no se produjo en este caso.

SEGUNDO.- Recurso de apelación.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia basándose, en síntesis, en diversos motivos que podemos sintetizar de la siguiente forma:

1) Errónea interpretación de la lex artis.Alega que la sentencia interpretó erróneamente el criterio de lex artis. La apelante alega que, aunque la sentencia cita correctamente la jurisprudencia, comete un error de derecho al aplicarla. Argumenta que los daños se hubieran podido evitar si la silla de ruedas hubiera estado frenada, procediendo la inversión de la carga de la prueba, por ser la Administración quien debe acreditar que actuó conforme a lex artis.?

2) Error en la valoración de la prueba sobre la asistencia defectuosa en la salida del quirófano.Entiende que la sentencia concluyó erróneamente que no se probó la caída. La apelante identifica tres infracciones de lex artis: (a) dejar a la paciente sola con movilidad limitada tras anestesia; (b) la silla de ruedas no estaba frenada, siendo obligatorio según protocolo y testimonio del celador; (c) ausencia de reconocimiento médico post-incidente violando protocolo de prevención de caídas.

3) Error en la valoración de la prueba sobre la ausencia de nexo causal.Destaca que el informe del CAP de Mollerussa de 23 de febrero de 2017 emitido una semana después objetivó inflamación causada por traumatismo. Rechaza que patología lumbar previa causara lumbociatalgia ya que el Dr. Higinio y Dr. Calixto confirman ausencia de lumbociatalgia previa al 15 de febrero.

4) Credibilidad de periciales contradictorias.Critica que la sentencia solo consideró la pericial de la demandada sin rebatir los argumentos del Dr. Calixto, quien realizó seguimiento exhaustivo de la paciente, mientras que el Dr. Baltasar nunca se entrevistó con ella.

Por ello, termina suplicando a la Sala "sea estimada esta apelación, y se REVOQUE la Sentencia de instancia, objeto del presente recurso de apelación, dictando otra en su lugar por medio de la cual se disponga declarar la responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se le condene solidariamente con la aseguradora ZURICH INSURANCE PLC, Sucursal en España, al pago de la indemnización de 438.711,88€ más 4.000,00 € anuales para asistencia sanitaria futura, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, todo ello con expresa imposición de las costas".

La parte demandada-apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, argumentando, en esencia, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Las alegaciones se limitan a reproducir íntegramente los fundamentos del escrito de demanda original. No constituye una verdadera crítica de la sentencia sino una repetición del proceso de instancia. Que se limita a repetir argumentos ya desestimados en primera instancia Que la sentencia de primera instancia realizó una correcta valoración de la prueba, y la actuación médica fue conforme a la lex artis aplicable. El ICS subraya que el Dr. Baltasar tuvo acceso a toda la documentación médica, mientras que el Dr. Calixto, perito de actora, nunca se entrevistó con la paciente.

El ICS enfatiza que la prueba práctica acreditó:

? No hay caída al suelo probada

? No hubo instrucción médica de cambiar de silla

? La paciente actuó por iniciativa propia

? Radiografías de 23/2 muestran "normalidad"

? Radiografía de 3/5 post-caída es "normal" sin nada traumático

? Resonancias y electromiografía posteriores no evidencian proceso traumático previo

? La evolución es la normal de un proceso degenerativo previo.

Solicita la desestimación completa del recurso de apelación y confirmación de la sentencia de primera instancia, con imposición de costas procesales a la apelante.

La codemandada Zurich Insurance alega que el recurso de apelación debe ser una crítica de la sentencia, no una repetición de argumentos de primera instancia, y que la apelante no ha acreditado errores en la valoración de la prueba ni en la aplicación de derecho, tan solo manifestando que no le gusta lo que dice la sentencia.

Respecto al error de derecho en la lex artis, afirma que no existe tal infracción, que la cuestión no es si se probó adecuadamente, sino que simplemente no existió infracción de lex artis en los hechos.

Sobre la defectuosa asistencia en la salida del quirófano, sostiene que la prueba establece claramente que fue la paciente quien por iniciativa propia se trasladó a la silla de ruedas. No había instrucción alguna de hacerlo. Introduce como alegación nueva la crítica de que dejar sola a la paciente constituyó mala praxis, pero rechaza esta como invocación extemporánea y sin fundamento: la paciente no requería control específico dado que solo se le había administrado anestesia local en una extremidad.

Rebate categóricamente que la caída ocurriera, destacando una contradicción: el marido de la apelante, a preguntas de su propia abogada, respondió que no llegó a caer (minuto 10:56:14). Zurich critica que la apelante ahora reconoce implícitamente que no hubo caída, evitando referirse a ella como tal y sustituyéndola por incidente.

Además, señala inconsistencias lógicas en el relato apelante: si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, no se explica cómo estaba en el vestuario ni por qué la paciente se levantaría sin instrucción, ni para qué estaría una silla sin frenar junto a la paciente.

Respecto al nexo causal, sustenta que no existe relación entre el "incidente" (ya no caída) y los daños. Argumenta que: (a) una semana después (23 de febrero) las radiografías mostraban normalidad ("RX lumbar: Sense patologia"); (b) los múltiples estudios posteriores (RM, EMG) no evidenciaron lesiones agudas traumáticas; (c) el Dr. Aurelio, especialista que seguía a la paciente años antes, manifestó explícitamente que no observó nada traumático en la visita de 3 de mayo, y que la evolución normal del proceso degenerativo explica su estado.

Respecto al quantum, entiende que, de estimarse la apelación, solo correspondería una indemnización de 30 días de perjuicio personal particular moderado = 1.563,90€ (52,13€/día × 30 días), no los 438.711,88€ reclamados.

TERCERO.- Motivos procesales de oposición a la apelación.

La parte apelada, l'Institut Català de la Salut solicita la desestimación íntegra del recurso de apelación, alegando como cuestión previa, que no cumple con los requisitos técnicos de un verdadero recurso de apelación. Alega que falta crítica de la sentencia. Al respecto, apreciamos que el ICS alega incorrectamente que el recurso de apelación constituye una mera repetición de alegaciones de primera instancia. El recurso de apelación sí contiene motivos específicos de crítica.

En el recurso de apelación se exige crítica de sentencia, pero no se prohíbe invocar argumentos de primera instancia cuando la sentencia los ha valorado incorrectamente. La crítica de la sentencia puede y debe incluir la denuncia de errores en la valoración de la prueba y en la aplicación del derecho a los hechos declarados probados, pues nos encontramos ante una plena revisión de la resolución apelada.

La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada, que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor. Sin embargo, en el presente caso, como ya se ha indicado, el escrito sí combate suficientemente la resolución recurrida, motivo por el cual debemos rechazar esta alegación de la parte apelada.

CUARTO.- Antecedentes.

Por su relevancia a la hora de analizar la valoración probatoria, transcribimos a continuación los antecedentes que obran en la resolución administrativa impugnada.

- Se trata de una paciente de 61 años de edad en el momento de suceder los hechos reclamados, que tenía diferentes antecedentes médicos y quirúrgicos: Hemorroides internas, túnel carpo, fístula anal, nódulos a cuerdas, epistaxis nasales de repetición con frecuentes cauterizaciones, hipertensión arterial, fibromialgia y poliposis intestinal. A la vez, la Sra. Estela presenta múltiples patologías y la han intervenido quirúrgicamente en muchas ocasiones.

- El día 15 de febrero de 2017, debido a presentar un síndrome de dolor regional compleja en el pie izquierdo, le hacen un bloqueo ecoguiado del nervio poplíteo izquierdo y tratamiento con parche de Qutenza. Este tratamiento se realiza en el área estéril del bloque de quirófanos del HUAV. El mismo día, una vez finalizado el bloqueo en una zona estéril del área Quirúrgica, y cuando la paciente ya se encontraba consciente, orientada, hemodinámicamente estable y sin ninguna contraindicación, el médico especialista de la Unidad del Dolor le dio el alta con destino a domicilio.

- Un técnico de curas auxiliares de enfermería del área Quirúrgica acompañó a la paciente en silla de ruedas hasta el vestuario del área de quirófanos, la ayudó a vestirse y la dejó sentada en una butaca convencional a la espera de recibir el informe médico asistencial y de que viniera un celador a buscarla para acompañarla al exterior. Según normas de limpieza, asepsia y esterilización, las sillas de ruedas del área de quirófanos no pueden salir fuera de esta área, ni las de fuera entrar. Es por este motivo que el celador había de ir con otra silla de la zona no estéril.

Durante esta espera, la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas del área estéril. Cuando la Sra. Estela se sentó en la silla de ruedas, esta se desplazó. En las diferentes quejas escritas que hace la paciente, las expresiones que utiliza son varias: caída a tierra, arrastrada por la silla cuando esta se desplazó, subirse a la silla y posteriormente ser arrastrada. Durante el susto del incidente, la paciente gritó y pidió ayuda. Cuando vinieron a atenderla, la encontraron sentada en la silla de ruedas. En ningún momento, según la supervisora de enfermería, la Sra. Estela refirió haberse hecho daño.

Posteriormente acompañan a la paciente a la sala de espera externa donde estaba su marido. Llegó el celador con otra silla de ruedas y la acompañan al exterior. El marido de la Sra. Estela fue a buscar el coche, el celador se esperó con la paciente y, finalmente, marchó con su marido. En los días posteriores no consta que la paciente fuera al Servicio de Urgencias del HUAV por lumbalgia o ningún otro motivo.

- Una semana después de los hechos, el día 23 de febrero de 2017, la Sra. Estela fue a su CAP donde le hacen una radiografía, descartando lesiones óseas agudas y le prescriben un analgésico. Antes de estos hechos, la paciente fue atendida por el traumatólogo del HUAV, según el curso clínico del ECAP. En fecha 16 de noviembre de 2016, el médico de Primaria escribe que el traumatólogo del HUAV le hará una rizolisis lumbar.

- El día 24 de febrero de 2017, la paciente tenía visita concertada con el neurólogo del HUAV por dolores del pie izquierdo y le explica los hechos de la caída de la silla de ruedas. En el curso clínico, el neurólogo también escribe que la paciente está pendiente de rizolisis por el Servicio de COT del HUAV. El neurólogo le da el alta de neurología sabiendo que la Unidad del Dolor le está haciendo el seguimiento. El neurólogo no explica ningún empeoramiento debido al incidente de la silla de ruedas.

- Posteriormente, la paciente visita médicos y especialistas privados pero no pide visita con el traumatólogo del HUAV: estaba en lista de espera para hacerle una rizolisis desde antes del incidente de la silla de ruedas y tampoco fue a Urgencias del HUAV, centro donde pasaron los hechos.

- El día 16 de marzo de 2017 le hacen una RM lumbar con el diagnóstico de espondiloartrosis lumbar con discoartrosis generalizada más acusada en el espacio L1L2, desbordamientos discales difusos en los espacios comprendidos entre L1T y L4 que provocan leve efecto masa sobre saco tecal y obliteran los recesos inferiores en los agujeros de conjunción, espondilolistesis grado 1 de origen degenerativo, dispositivo interespinoso L4L5, leve estrechez degenerativo del canal espinal y de los forámenes izquierdos en los espacios L3L4 y L5S1, respectivamente.

El mismo día, le hacen una RM dorsal con el diagnóstico de espondiloartrosis dorsal con rectificación de la cifosis y discopatía degenerativa generalizada, protrusiones de disco osteofíticas difusas laterales derechas en los espacios D6D7 y D11D12 que provocan leve efecto masa sobre el saco tecal. Cambios morfológicos de los arcos posteriores D10D11 que probablemente corresponden a cambios postquirúrgicos antiguos.

- El día 4 de abril de 2017 se le realiza un EMG en el HUAV con el resultado de radiculopatía L5 de evolución más crónica, que cursa sin signos de denervación activa y con pérdida de unidades motoras funcionantes; radiculopatía L4 y S1 derecha que cursa con signos de denervación activa con pérdida de unidades motoras funcionante.

- El día 28 de julio de 2017, se le realiza una TC lumbar con el diagnóstico de espondilodiscartrosis lumbar severa y una radiografía cervical, dorsal y lumbar. El día 14 de agosto de 2017 se le hace una radiografía de tórax y de todo el cuerpo.

- Finalmente, y después de muchas pruebas de imagen, es intervenida en el Hospital General de Catalunya (HGC) el día 5 de septiembre de 2017, por un neurocirujano privado, habiendo firmado los documentos de consentimiento informado. Se le practica una discectomía L4L5, colocación de cajita Coroent XL y artrodesis instrumentada L4L5, sin incidentes. La evolución postoperatoria es correcta pero persiste discreta hipoestesia en pierna derecha residual. Inicia rehabilitación.

- El día 23 de octubre de 2017 le hacen un nuevo tratamiento de radiofrecuencia pulsada de 45V durante 5 minutos a nivel nervio ciático poplíteo externo de la pierna izquierda en la Clínica del dolor del HUAV.

- La paciente tiene cita en el Servicio de Traumatología del HUAV en noviembre de 2017 para hacer rizolisis lumbar programada desde antes del incidente de la silla de ruedas, a pesar de estar recientemente intervenida la paciente fue a la visita para explicar que ya estaba intervenida quirúrgicamente. Persisten las molestias en cadera derecha. Se descarta trocanteritis. Un nuevo EMG el día 9 de enero de 2018 realizado en el HUAV y solicitado por el servicio de Traumatología descarta radiculopatía derecha.

Unas radiografías y una TAC del día 17 de enero de 2018 confirman que la artrodesis y la fijación interdiscal están bien colocadas.

- El día 19 de febrero de 2018 hacen a la paciente un nuevo EMG en el HGC: radiculopatía L de carácter crónico sin evidencias de denervación aguda en el momento actual que ha comportado una leve degeneración axonal.

Debido a la persistencia de dolor sacroilíaco y lumbar de predominio derecho, se recomienda rizolisis que le acaban haciendo en el HGC el día 16 de marzo de 2018. Mejora del dolor. Le vuelven a hacer un nuevo EMG en la Clínica de Ponent el día 18 de junio de 2018, donde se descarta lesión radicular L2-L3-L4-L5-S1. Una RM lumbar del día 27 de junio informa de espondilodiscartrosis lumbar sin compromiso radicular ni medular. Una TAC de caderas del día 16 de julio evidencia normalidad.

- Un informe médico de un médico de familia privado, en fecha 23 de julio de 2018, explica que actualmente la paciente continúa con muchos dolores e impotencia funcional y que está a la espera de una nueva intervención que ha hecho el traumatólogo del HUAV.

- El día 26 de julio de 2018, en visita a un neurocirujano privado que operó a la paciente, se informa de persistencia de dolor en pierna derecha y mejora del dolor lumbar. Se pide nueva RM. A partir de este momento parece que la asistencia médica queda reducida al traumatólogo, reumatólogo y anestesista Clínica del Dolor del HUAV.

- Le hacen RM de abdomen arterial en el HUAV el 1 de agosto de 2018: material de osteosíntesis transpedicular bilateral en L4-5. A nivel de L5 izquierda, el tornillo sobrepasa discretamente la cortical anterolateral izquierda, situándose próximo de la vena ilíaca común izquierda. El estudio vascular muestra una morfología normal de estructuras aorta ilíacas arteriales y venosas, sin evidencia de lesiones atribuibles al material de osteosíntesis.

- Se realiza nuevo EMG en el HUAV el día 1 de octubre de 2018 concluyendo que existe un patrón de reclutamiento deficitario con una preservación de las pruebas de conducción en la extremidad inferior derecha, compatible, con una afectación polirradicular de pierna derecha crónica o antigua y sin denervación activa más acusada a nivel L4.

- El día 13 de febrero de 2019, el equipo de traumatología del HUAV en sesión clínica desaconsejó una nueva intervención quirúrgica y valoró una neuroestimulación por catéter.

- El día 9 de abril de 2019, desde la Clínica del Dolor quisieron valorar la efectividad de la radiofrecuencia (RF) pulsada radicular L3L4, L4L5 I LL5S1 izquierda y también la RF y bloqueo simpaticolumbar antes de probar la neuroestimulación.

QUINTO.- Motivos de apelación. Errónea interpretación de la lex artis y error en la valoración de la prueba.

La apelante sostiene que la sentencia yerra al aplicar el criterio de la lex artis para determinar la responsabilidad patrimonial sanitaria. Invoca la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015, alegando que existe inversión de la carga de la prueba, debiendo la Administración acreditar que actuó conforme a lex artis. Dicha sentencia establecía:

" En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria (...) Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales "puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal ".

La sentencia recurrida aplica correctamente el criterio jurisprudencial consolidado que cita expresamente, ya que esta doctrina se aplica cuando existe un daño anormal acreditado que requiere explicación por parte de la Administración.

En el presente caso, la prueba practicada demuestra que no existió infracción acreditada de la lex artis. La tesis de la apelante incurre en una confusión conceptual, ya que el criterio de inversión de carga no transforma en infracción de lex artis lo que fácticamente no constituye tal infracción, sino que únicamente desplaza la carga probatoria cuando ya existe un daño anómalo probado. Según la STS de 7 de julio de 2008, que analizaba el concepto de lex artis:

"a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, y no de resultado, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente"

Habrá de determinarse si los profesionales sanitarios han actuado conforme a la lex artis, un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. La simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

Para ello, analizaremos a continuación el alegado error en la valoración de las pruebas practicadas ante el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo, dado que resulta controvertido el mismo hecho supuestamente causante de la lesión, es decir, la caída.

El recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La apelante alega error en la valoración de la prueba, al negar que la caída se produjo, argumentando: (a) que la paciente presentaba la pierna dormida con prescripción médica de no apoyar el pie; (b) que dejarla sola en esas circunstancias constituye mala praxis; (c) que la silla de ruedas no fue frenada; (d) que hubo contradicciones en el relato de los profesionales.

Transcribimos, por su relevancia, la valoración probatoria que ha realizado la juez "a quo", que se analiza a continuación.

"Por todo lo expuesto, se constata como no han quedado acreditada ni la caída al suelo, ni tampoco que el personal sanitario le manifestara que se levantara de la silla fija, que se vistiera y que se sentara en la silla de ruedas y que saliera al pasillo y se quedara en la puerta del vestidor hasta que la vinieran a recoger. Tampoco quedó acreditado que el personal sanitario tuviera conocimiento de la caída para la aplicación del correspondiente protocolo, no solo porque no la observó nadie, sino porque tampoco la recurrente manifestó al personal sanitario nada al respecto atendiendo a las testificales practicadas.

En consecuencia, y a pesar que la auxiliar depuso que no recordaba si la silla de ruedas se encontraba frenada y pudo moverse al tiempo de cambiarse la recurrente de una silla fija a la de ruedas, de dicha actuación no ha quedado acreditado el deficiente funcionamiento de un servicio público toda vez que la recurrente no debía moverse de la silla fija, ni tampoco cambiarse a la silla de ruedas y salir al pasillo de la puerta del vestuario atendiendo a las instrucciones que recibió del personal sanitario.

A mayor abundamiento, no constando acreditada la caída, atendiendo a la escasa distancia que manifestaron los testigos que se encontraban la silla fija a la de silla de ruedas por las dimensiones de la sala, y atendiendo a los informes médicos aportados por la parte demandada, tampoco puede deducirse que las patologías sufridas por la paciente deriven de un proceso postraumático, de la tensión sufrida en el cambio de silla, no quedando acreditado que lo acontecido fuera el desencadenante de las lesiones reclamadas, pudiendo derivar de una evolución de las patologías previas que tenía la recurrente, mas si cabe cuando en la pericial del Sr. Calixto sostuvo que recogió en su informe lo que le refirió la paciente "paciente que mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la CI del Dolor del HUAV/Lleida el 15/02/2017, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbo-sacra mientras estaba en una silla de ruedas (caída al suelo)", quedando desvirtuada dicha caída por las manifestaciones del marido de la recurrente, y más si cabe atendiendo a las anotaciones en el folio 164 EA del día 23 de febrero donde se indica "RX lumbar: sin patología", y en el folio 137 EA del día 3 de mayo de 2017 donde se indica por el Dr. Aurelio que la radiografía lumbar post caída es normal, poniendo de manifiesto los múltiples signos degenerativos que objetivan las resonancias magnéticas y electromiografía que en los meses de marzo y abril se realizaron a la paciente, manifestando que no observó nada traumático, y que la evolución de la paciente se explica en el contexto de su propia patología, siendo la evolución normal de un proceso degenerativo.

Además, ya recoge en el escrito de conclusiones del ICS que la recurrente realizó unas visitas previas al 15 de febrero de 2017 donde tenía sintomatología lumbar: "- 8 de maig de 2015: informe d'urgències de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, per dolor lumbar. - TC de columna lumbosacra (19/12/2013) Conclusions: espondilartrosi raquis dorsal i lumbar. - Informe clínic de 27 de novembre de 2014: "...Asocia demàs un cuadro degenerativo con RM inicial en 2006... RM de control: ESPONDILOARTROSIS DORSAL Y LUMBAR con PROTUSIONES GLOBALES... Última RM lumbar en 2012: PROTUSIÓN LUMBAR L3-L4, DISCOPATÍA DEGENERATIVA..." - Visita a consultes externes de la Dra. Sacramento, reumatòloga de 27 de novembre de 2014: "Le duele absolutamente todo pero ahora, sobre todo, lo que más le duele, además del pie es la región lumbar". - Visita a consultes externes del Dr. Aurelio, traumatòleg i especialista en raquis, de 2 de novembre de 2016: "RMN lumbar: Acentuación de la lordosis lumbar. Mínima espondilolistesis de L5 sobre S1. Signos de espondilosis dorsolumbar..." - Visita a consultes externes de digestiu de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova, de 4 de novembre de 2016: "antecedents... lumbalgia crònica"."

La apelante sostiene que se acreditó fehacientemente una caída traumática, caracterizada como caída al suelo sobre la región lumbosacra. Argumenta que su relato ha sido inalterado y constante desde el inicio del procedimiento y que los profesionales sanitarios presentan versiones contradictorias motivadas por su condición de empleados de demandadas.

La sentencia de instancia analiza exhaustivamente la prueba, concluyendo correctamente que el testimonio del marido de la actora, Cornelio, quien fue la persona que la acompañaba, manifestó en el acto del juicio que no llegó a existir una caída.

Revisada su declaración por esta Sala, apreciamos que en el minuto 38:01 el testigo manifiesta: "Al caerse, levantarse el sillón, querer sentarse en la otra, pues imagínese, se pegó el porrazo, no llegó a caer, y pues se quedó sin no, ¿no llegó a caer, ha dicho? No llegó a caer porque se quedó así medio cogida en el en el sillón, peor todavía porque se hubiera quedado atrás. A lo mejor se hubiera sentado en el culo".

Este testimonio es de máxima importancia porque procede de testigo presencial que acompañaba a la apelante, por tanto, con posición ventajosa para observar los hechos; procede del núcleo familiar de la demandante, sin motivación para favorecer a demandadas; y contradice directamente la versión de caída traumática que la propia apelante ha mantenido en demanda.

El informe de la Supervisora de enfermería de quirófano del HUAV, Sra. Adelaida, de fecha 19 de febrero de 2018 que obra como documento nº5 del expediente, ratificado ante la Juez, establece literalmente que:

""El dia 15/02/2017, la Sra. Estela acudeix a la Unitat del Dolor per rebre tractament. Es passa a la sala de Reanimació on el Dr. Carlos María i la infermera de la Unitat fan el tractament de pegat de Qutenza previ bloqueig popliti i col·locació de crema Emla. Aproximadament sobre les 14.00 hores, conscient i orientada, hemodinàmicament estable i sense cap contraindicació, el Dr. Carlos María dona l'alta amb destí a domicili. La TCAI de la sala de Reanimació acompanya la Sra. Estela amb cadira de rodes al vestuari. L'ajuda a vestir-se i la deixa asseguda a la butaca que hi ha dins del vestuari, pendent de l'informe.La infermera de la Unitat del Dolor fa entrega dels informes a la pacient, la deixa asseguda a la butaca i truca el zelador perquè l'acompanyi amb la cadira de rodes,indicant-li que la senyora s'està esperant al vestuari. En aquest temps d'espera, des del meu despatx, sento crits. És la Sra. Estela. Vaig a veure què passava i estava asseguda a la cadira de rodes,que està fora del vestuari, davant de la porta. Pregunto què havia passat i em va dir que al voler seure a la cadira, aquesta li va marxar.Li comento que sola s'hauria pogut fer mal, i vaig buscar la TCAI. M'explica que l'ha deixat asseguda al vestuari pendent de l'informe. Arriba el zelador que venia a buscar-la. Com que la cadira de rodes on estava asseguda la Sra. Estela era d'ús intern, el zelador va anar a buscar una altra cadira, i la TCAI que va acompanyar la Sra. Estela a fora amb el seu marit es va quedar amb ells fins que la va veure tranquil·la. Un cop va tenir els informes sembla que tot va quedar en un ensurt. En cap moment ni a mi ni a la TCAI ens va dir que s'havia fet mal." ".

La Sra. Adelaida, en su declaración en el Juzgado (minuto 04:00 en adelante), explicó que el protocolo en clínica del dolor es una cosa rutinaria que se hace habitualmente. Se les da el alta, vuelven a la salita, se visten, y les acompañan fuera donde les esperan los familiares. Que, en el caso de esta señora, se le dijo que se quedase sentada en una silla porque la tienen que llevar en silla de ruedas a fuera por el bloqueo en la pierna. Que las sillas que se utilizan en el quirófano no pueden salir fuera, por eso se busca una silla para acompañarla fuera. Si lo requiere, la viste la enfermera. En este caso la ayudaron a vestirse y la dejaron sentada en una silla estable dentro del vestidor, se lo dijeron dos personas, la auxiliar, y la enfermera que trajo los informes, la de la clínica del dolor.

Estos datos probatorios permiten extraer conclusiones claras. Primera, la paciente fue dejada sentada en una butaca del vestuario y no una silla de ruedas, conforme a protocolo de salida. Segunda, se le indicó que esperara al celador, no que se vistiera y se sentara en la silla de ruedas. Tercera, la propia versión de la demandante, según relata que, al querer sentarse en la silla, ésta le marchó, implica reconocimiento de que fue ella quien tomó la iniciativa de sentarse en la silla de ruedas, no que recibiera instrucción al efecto. Esta conclusión es inevitable lógicamente ya que, si la TCAI y el personal sanitario no le indicaron que se sentara en la silla de ruedas, no se comprende cuál fue la razón por la que la demandante decidió hacerlo.

La demandante y su marido alegan que se la dejó sola y desasistida. Sin embargo, los datos objetivos demuestran lo opuesto: el protocolo del hospital establece que los pacientes dados de alta deben ser acompañados por un celador. En el expediente consta el informe del Cap de Zeladors del HUAV, de fecha 14 de febrero de 2018, que expresamente afirma:

"En referència a l'escrit de reclamació presentat per la Sra. Estela, i de la qual em van enviar una còpia sol·licitant informació de l'actuació realitzada pel personal al meu càrrec, els comunico que després d'esbrinar tots els fets ocorreguts aquell dia, en cap moment va intervindre cap zelador ja que a ell el van avisar per a que acudís al lloc dels fets amb una cadira de rodes per realitzar el trasllat de la pacient fins a la sortida de l'Hospital, ja que aquesta marxava d'alta i, quan el zelador va acudir amb la cadira de rodes que li havien demanat, els fets que explica la Sra. Estela ja havien passat."

Esto es, el protocolo fue correctamente seguido: se llamó al celador, quien acudiría con la silla de ruedas apropiada para trasladar a la paciente al exterior del hospital. El incidente ocurrió mientras se aguardaba la llegada del celador, circunstancia que no puede imputarse a conducta negligente del personal sanitario.

La demandante insiste en que la silla de ruedas no fue debidamente frenada. Sin embargo, la prueba testifical revela que, la técnico en cuidados auxiliares de enfermería, Patricia, afirmó (minuto 20:05)

"yo le ayudé a vestirse. Sí, normalmente si lo hacemos, si en una silla, un asiento que hay dentro de la salita esta donde se cambia normalmente los pacientes. No recuerdo la silla, no sé, no recuerdo nada, es que, porque adentro hay una, hay un asiento adentro fijo y la silla no lo sé, no recuerdo bien.

Si estaba fuera o si estaba dentro, no recuerdo no, porque la dejemos sentada en la silla y la calidad, no sé la de ruedas, no sé. O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

O sea, ella no estaba en la silla de ruedas (...)

No podía estar de pie, por eso estaba sentada en el asiento. (...)

Yo recuerdo que le dijeron que le tenían que traer el informe y que subiría el celador para poderlo acompañar afuera y hasta aquí"

Cabe concluir que la silla permanecía en el vestuario mientras se aguardaba al celador que traería otra silla de ruedas de uso externo. No existía razón alguna para que la técnico frenara la silla interna.

Es la propia demandante quien al parecer decidió sentarse en la silla. Si la silla estaba frenada, el incidente no se hubiera producido.

No existe constancia documental ni testifical de que se indicara cambiar de silla. La afirmación de la apelante constituye meramente sus pretensiones, no acreditadas en proceso. Conforme consta en el expediente administrativo, la Sra. Estela fue dada de alta por prescripción médica, consciente, orientada y hemodinámicamente estable. La patología de la extremidad afectada, tener una pierna dormida por anestesia local, no requerería supervisión continua de un profesional una vez dada de alta, ni para permanecer sentada en una silla fija esperando transporte.

No consta en la documentación que la paciente fuera especialmente vulnerable o que requiriera acompañamiento específico por discapacidad intelectual o física que justificara supervisión permanente o mecanismos que impidieran su movimiento autónomo.

La apelante plantea interrogantes retóricos, como que, si las sillas de quirófano no pueden salir de zona estéril, por qué estaba en vestuario, o si no le dieron instrucción, por qué se levantaría, o para qué se puso una silla sin frenar junto a la paciente.

Estas preguntas encuentran respuesta lógica en los hechos acreditados en primera instancia. La silla estaba en vestuarios porque es una silla de ruedas de trasporte general, no silla quirúrgica; la paciente se levantaría por su propia iniciativa, exactamente como sucedió; y la silla permanecía disponible porque era parte del equipamiento del área de espera, no siendo obligatorio dejar frenadas todas las sillas a disposición de personal cuando la paciente se encuentra vigilada en zona.

La demandante alega que no se realizó reconocimiento médico tras el incidente. Si bien esto es cierto, la propia supervisora de enfermería, quien acudió inmediatamente al oír los gritos de la paciente, no encontró indicación clínica de lesión aguda. La paciente no refirió dolor intenso en el momento. Por otro lado, la Sra. Estela no solicitó asistencia médica en ese momento: en el expediente administrativo consta que en ningún momento ni a la Supervisora ni a la TCAI les dijo que se había hecho daño.

La primera visita médica a la sanidad pública de la paciente no tuvo lugar hasta el 23 de febrero de 2017, más de una semana después del incidente. Si la paciente hubiera presentado síntomas de lesión aguda significativa, habría acudido a urgencias inmediatamente o los habría comunicado al personal sanitario presente en ese momento.

El expediente administrativo contiene prueba abundante de que la paciente presentaba patología lumbar severa preexistente al incidente:

? 8 de mayo de 2015: Informe de urgencias del HUAV por dolor lumbar

? 19 de diciembre de 2013: TC de columna lumbosacra con conclusión de espondiloartrosis raquis dorsal y lumbar

? 27 de noviembre de 2014: Informe clínico documentando cuadro degenerativo con espondiloartrosis dorsal y lumbar con protusiones globales y protrusión lumbar L3-L4, discopatía degenerativa

? 27 de noviembre de 2014: Visita de reumatología en la que la paciente refería dolor lumbar

? 2 de noviembre de 2016: RM lumbar mostrando acentuación de lordosis lumbar, mínima espondilolistesis L5 sobre S1, signos de espondilosis dorsolumbar

? 4 de noviembre de 2016: Visita de digestivo en la que consta antecedentes de lumbalgia crónica

Estos datos objetivos, documentados en historia clínica, nos permiten, por lo menos, dudar, de que la patología lumbar degenerativa de la paciente no fue consecuencia del incidente del 15 de febrero de 2017, sino que existía años antes. La demandante intenta minusvalorar la existencia de esta patología previa, pero ello es imposible dado el carácter objetivo de la documentación médica de años anteriores.

Destacamos también el informe del l'Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries, de 8 de abril de 2019 (Doc. 11 del expediente), que formula las siguientes consideraciones:

"En relació a l'assistència sanitària prestada a la Sra. Estela a l'HUAV, es conclou amb les següents consideracions:

1. La supervisora d'infermeria de la zona o bloc quirúrgic de l'HUAV confirma que van deixar la demandant asseguda en una butaca i li van dir que esperés el zelador que l'acompanyaria fins a l'exterior de l'Hospital.

2. La pacient va ser tractada per personal especialitzat i qualificat en un centre assistencial. No consta denegació d'assistència ni de tractament en cap de les seves patologies prèvies ni en consideració a després de l'incident de la cadira de rodes.

3. La Sra. Estela, que ja patia una lumbàlgia prèvia a l'incident de la cadira de rodes, decideix ser atesa per altres especialistes de la medicina privada. Fins i tot quan demana una segona opinió, no va al seu traumatòleg de l'HUAV.

4. En relació a les seqüeles que la pacient al·lega, s'ha de dir: a. Com ja s'ha evidenciat en la documentació aportada, la demandant ja presentava patologia lumbar anterior a l'incident. b. Malgrat múltiples proves diagnòstiques posteriors a l'incident, no es troben lesions traumàtiques agudes sobrevingudes. c. Per tant, no s'acredita un nexe causal entre la presumpta caiguda i la patologia que motiva la intervenció quirúrgica.

5. Es considera també que la idoneïtat d'un tractament comença amb els tractaments conservadors, i que els tractaments quirúrgics han de ser la darrera opció. Abans de l'incident, la reclamant ja estava en llista d'espera a l'HUAV perquè li practiquessin una rizòlisi, pràctica que li haguessin fet el novembre de 2017 (cal recordar que la intervenció quirúrgica va ser a l'octubre de 2017).

6. La pacient demana que s'accelerin les visites i tractaments per pal·liar la seva clínica. Queda acreditat a la història clínica de la pacient el seguit de visites mèdiques que té amb diversos especialistes i professionals de la sanitat pública de l'HUAV.

7. Les despeses derivades de l'assistència mèdica a la Sra. Estela van a càrrec de l'Institut Català de la Salut, malgrat que l'assistència sigui per atendre les possibles complicacions d'una intervenció quirúrgica realitzada en la medicina privada.

8. Per tot això, de la prova documental aportada es desprèn que l'atenció i assistència prestada a la Sra. Estela van ser correctes i diligents i que no hi va haver cap denegació d'assistència mèdica, per la qual cosa es considera que es va actuar d'acord amb la lex artis ad hoc".

En cuanto a la alegación de falta de atención inmediata y/o retraso de tratamiento de las lesiones derivadas de la caída, se ha comprobado que la primera visita a la que acudió la paciente a la medicina pública fue el 23 de febrero de 2017, es decir, más de una semana después del traumatismo. De las lesiones derivadas de la caída, que se conocen, no se dio una clínica ni para ir de urgencias -no consta ninguna visita- ni para hospitalizarla, ni para, en definitiva, no hacer lo que se hizo, esto es, darla de alta. Por otra parte, consta que, en el momento de la salida, la paciente no refirió ningún daño, y que, a partir del 23 de febrero de 2017, el seguimiento médico fue exhaustivo y diligente. La paciente tenía un cuadro pluripatológico, entre otros, el SDRC, y también la lumbalgia de años de evolución, que se dice que no tenía, pero que los informes objetivan que sí existía.

Tampoco apreciamos incumplimiento de protocolos de prevención de caídas. El protocolo aportado indica en su página 2:

Cinc factors de risc són els que han demostrat tenir més capacitat predictiva de caigudes en l'àmbit hospitalari.

Els factors predisposantspoden ser:

- Intrínsecs: edat, història de caigudes prèvies en els darrers 3 mesos, estat cognitiu, alteració de la marxa i mobilitat, problemes de continència, medicació (diürètics, laxants, sedants, antihipertensius, hipoglucemiants, psicòtrops i hipnòtics)

- Extrínsecs: falta de suport familiar, roba i calçat, manca d'elements i accessoris que faciliten fer Activitats Bàsiques de la Vida Diària (ABVD), dispositius sanitaris que dificultin les transferències.

El moment de fer l'avaluació serà:

-Quan els pacients ingressen al centre

-Cada vegada que es produeixi un canvi en la mobilitat o l'autonomia dels pacients

- Després d'un trasllat intrahospitalari

- Quan hi ha una caiguda en l'àmbit hospitalari

Excepcions en l'avaluació:

- Pacients amb estades inferiors a 24h

- Dones que ingressen en procés de part i no presenten complicacions

La paciente fue dejada en situación de seguridad, sentada en mueble estable, consciente, orientada, hemodinámicamente estable, y aguardando personal autorizado para su traslado al exterior. Ello es precisamente lo que establece el protocolo hospitalario de salida de procedimientos ambulatorios. Además, el protocolo de prevención de caídas del hospital expresamente excluye de evaluación de riesgo a pacientes con estancias inferiores a 24 horas, categoría en la que se encuadraba la Sra. Estela, quien acudió en procedimiento ambulatorio sin ingreso. La demandante no fue dejada sin asistencia, sino conforme al procedimiento específico para pacientes dados de alta tras procedimientos de corta duración, como explicó en el plenario la supervisora. El incidente ocurrió por decisión unilateral de la paciente de levantarse de la butaca y trasladarse a la silla de ruedas antes de la llegada del celador, acción que no le había sido prescrita por el personal sanitario.

Tampoco las periciales practicadas permiten llegar a las conclusiones pretendidas por el apelante. En el presente caso se han practicado dos dictámenes periciales contradictorios: el del Dr. Calixto, aportado por la parte recurrente, y el del Dr. Baltasar, aportado por las demandadas. Cuando existen dos dictámenes periciales que llegan a conclusiones opuestas, corresponde al Tribunal valorar cuál de ellos resulta más sólido, mejor fundamentado y más coherente con el resto del material probatorio. La sentencia recurrida optó por otorgar mayor credibilidad al dictamen del Dr. Baltasar, y este Tribunal considera que tal valoración no solo no es errónea, sino que resulta plenamente acertada y ajustada a las reglas de la sana crítica.

El Dr. Baltasar es Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Especialista y Máster Universitario en Valoración del Daño Corporal y en Medicina de los Seguros Privados por la Universidad Complutense de Madrid, Perito Médico de Seguros y Diplomado en Derecho Sanitario por el Ilustre Colegio de Abogados de Barcelona. Esta formación especializada en valoración del daño corporal le confiere una particular idoneidad para abordar el tipo de análisis pericial que requiere un caso como el presente.

En su dictamen, el Dr. Baltasar realiza un análisis metodológicamente riguroso basado en el planteamiento de hipótesis contrafácticas. Así, examina cuál habría sido la evolución probable de la paciente valorando por un lado únicamente la patología previa sin tener en cuenta el supuesto traumatismo, valorando por otro lado únicamente las lesiones traumáticas sin tener en cuenta el estado previo, y valorando finalmente la situación real que es la conjunción de ambos factores. Este método analítico, que constituye el estándar científico en valoración del daño corporal, le permite concluir que es altamente probable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarden una relación cierta, directa y total con su estado previo, que constituye la causa necesaria y suficiente que justifica la mala evolución clínica y la situación final de la paciente. Por el contrario, concluye que es muy improbable que la evolución posterior y la necesidad de cirugía guarden relación alguna con las lesiones sufridas en el supuesto traumatismo del día 15 de febrero de 2017.

El Dr. Baltasar certifica que se trata de un traumatismo con baja liberación de energía, fundamentado en que la caída fue de aproximadamente 40-50 centímetros de altura; que existió dispersión de energía al impactar múltiples regiones anatómicas como la raquis lumbar, cadera derecha, pierna derecha, lo que reduce la probabilidad biomecánica de lesiones significativas, haciendo aún más improbable el nexo causal con la patología severa que desarrolló posteriormente la paciente. Además, los informes periciales revelan que la paciente presentaba una patología generalizada degenerativa del aparato locomotor de años de antigüedad.

El Dr. Calixto reconoce que con anterioridad al traumatismo del 15/02/2017 la paciente no había presentado clínica de lumbociatalgia, pero esto es jurídicamente irrelevante porque la patología artrósica lumbar sí existía asintomática, como demuestra la propia RM de 16/03/2017 que ambos peritos citan idénticamente.

También hay que destacar que el Dr. Calixto basa su dictamen en la premisa de que se produjo una caída al suelo sobre la región lumbosacra, describiendo literalmente en su informe que la paciente, mientras se hallaba recibiendo tratamiento médico en la Clínica del Dolor, sufre lesiones físicas al caer sobre la región lumbosacra mientras estaba en una silla de ruedas, con indicación expresa entre paréntesis de caída al suelo.

Esta premisa fáctica, como ya se ha razonado extensamente, ha quedado desvirtuada por la prueba practicada, muy especialmente por la declaración del propio marido de la recurrente, quien afirmó que su esposa no llegó a caer. Si la premisa fáctica sobre la que se construye todo el razonamiento pericial es errónea, las conclusiones que de ella se derivan quedan privadas de fundamento. El Dr. Calixto construye su análisis de causalidad sobre la base de un acontecimiento traumático que no se ha acreditado que ocurriera, y esta circunstancia vicia irremediablemente la validez de sus conclusiones.

El Dr. Baltasar, en sus conclusiones finales, establece que desde el punto de vista médico-pericial se considera plausible establecer un breve periodo de tiempo durante el cual la paciente ha podido tener un aumento de sus molestias de carácter temporal de forma prudente aproximado y máximo de treinta días. También destaca que desde el punto de vista médico pericial se entiende que es muy improbable que la evolución posterior de la paciente y la necesidad de cirugía guarde relación alguna con las lesiones sufridas en la caída del día 15 de febrero de 2017.

Por lo tanto, consideramos que la sentencia de instancia fundamenta sus conclusiones sobre declaraciones testificales presenciales inmediatas, documentación objetiva c como los informes médicos y acreditación fáctica de las circunstancias. La apelante no acredita error en la valoración de la prueba. Sus alegaciones reproducen argumentos ya analizados en instancia.

Por todo ello, procede desestimar el recurso de apelación.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Las dudas en materia de aplicación de protocolos médicos y lex artishace que apreciemos dudas de hecho que requirieron de la práctica de prueba en primera instancia, existiendo motivos suficientes para no imponer las costas en esta alzada.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,