Sentencia Contencioso-Administrativo 257/2026 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Cuarta, Rec. 156/2025 de 03 de marzo del 2026

PRIMERO.- D. ª Flor ha interpuesto el presente recurso de apelación contra la sentencia del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Cádiz de 7 de enero de 2025, recaída en el procedimiento ordinario nº 576/2023, que desestimó la demanda formulada por aquella contra la resolución del Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de 13 de marzo de 2023, desestimatoria de de su reclamación de responsabilidad patrimonial por deficiente asistencia sanitaria .

SEGUNDO.-Vistas las alegaciones que se hacen en el escrito de interposición del recurso de apelación, tiene sentido que hagamos una detenida reseña de la fudnamentación jurídica de la sentencia de instancia.

1º)La sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda, comienza su estudio del caso litigioso resumiendo los hechos y consideraciones expuestas por la parte actora en su demanda como fundamento de su reclamación, en torno a la deficiente asistencia médico-quirúrgica que dice haber recibido en el Hospital Universitario Reina del Mar de Cádiz. Leemos, así, en el fundamento de derecho 2º de la sentencia, lo que sigue:

«En el presente caso la parte recurrente se refiere a una presunta negligencia médica. Efectivamente del historial medico aportado se comprueba como el día 21 de Junio de 2019 ingresa urgente en el Hospital Universitario Puerta del Mar por parto en curso, firmando consentimientos de asistencia al parto vaginal y anestesia epidural. El parto se inicia de forma espontánea y apreciado riesgo de pérdida de bienestar fetal +NPP se realiza alumbramiento manual, parto por cesárea urgente con anestesia epidural. Se le da alta el día 24 de Junio de 2019.

El día 2 de Julio de 2019 acude nuevamente al Hospital Puerta del Mar derivada de su CAP por fiebre de hasta 39.2 y refieriendo mucho dolor en herida quirúrgica y leucorrea marronacea maloliente.

Según el historial médico el día 3 de julio de 2024 según ECO se detecta "líquido eco-refringente, abdomen doloroso en FID y dudas de integridad de sutura de histerectomía, compatibles con absceso que ocupa toda la pared abdominal comunicándose con histerorrafia y cavidad uterina, existiendo celulitis flemonosa con signos de infección por anaerobios. Leucorrea purulenta".

Aparte del tratamiento por antibioticos se procede el mismo día 3 de Julio de 2019, por endometritis puerperal y fasciitis necrotizante a intervención quirúrgica urgente. El día 7 de Julio de 2019 en quirófano se le retira drenajes, y se procede a cerrar herida con puntos sueltos en subcutáneo y alineación de herida y piel con seda.

Se da de alta con fecha 15 de julio de 2019 si bien en la misma fecha ingresa nuevamente en el tan citado Hospital siendo el Juicio Clínico " sospecha migración interna del penrose, no confirmada" y se efectúa cura con anestesia local y colocación de nuevo penrose y se procede a su alta hospitalaria el día 16 de Julio de 2019.

La parte recurrente considera que existe vulneración de la lex artis ad hoc según infomes periciales que presenta al considerar:

1º. Una errónea valoración al alta del proceso de cesárea, pues en el propio informe de alta tras la cesárea se hace constar "dudas acerca de la integridad de la cicatriz de cesárea", no tomándose en cuenta el aumento inusual de leucocitos en sangre, ni tampoco la existencia de sangre abundandante en el interior del útero (hematometra) así como la ausencia de loquios.

2º Precipitada intervención quirúrgica, en tal sentido alega que no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejora la paciente.

3º Mala colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obliga a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda»

2º)A continuación, en el fundamento de Derecho tercero, la sentencia resume las razones expuestas en sus respectivos escritos de contestación por la Administración demandada y por la compañía aseguradora codemandada:

"Frente a la reclamación presentada por parte del SAD se basa en el informe emitido por Dr. Norberto, Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. En tal sentido se viene a afirmar que el alta de la paciente fue correcta por cuanto, los loquios eran normales, no existía fiebre, la herida tenía un aspecto correcto y no existen, en definitiva, los indicadores propios de que la interesada estuviera sufriendo una infección uterina. Además, se puede comprobar que a la Sra. Flor se le dispensó un tratamiento antibiótico.

Considera igualmente que la decisión de realizar la histerectomía no fue precipitada, sino que se adopta ante la existencia de un cuadro de verdadera gravedad que, según el informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología, constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas, y que, en este caso, la situación planteada exigió su realización. Entre otras consideraciones, se puede llamar la atención sobre el hecho de que, en el expediente, se observa que la decisión se adoptó por el equipo médico de acuerdo con la familia, ni siquiera por la propia paciente, lo que resulta indicativo de la situación en que ésta se encontraba. Afortunadamente, y pese a la existencia innegable y lamentable de la secuela de la pérdida del útero, la Sra. Flor pudo superar el proceso infeccioso el día 15 de julio de 2019 siendo dada de alta.

Finalmente afirma que no se no se aprecia constancia en el expediente de que la misma tuviera lugar a consecuencia de una mala o incorrecta colocación del Penrose.

Finalmente del mismo modo se opone a la cuantía de la indemnización instada por la parte recurrente.

Por parte de la entidad aseguradora codemandada alega la existencia de franquicia y se opone del mismo modo a la reclamación efectuada de contrario basándose en el informe pericial de la Dra. Estrella, Especialista en Obstetricia y Ginecología que llega a la misma conclusión que el SAD en cuanto a que no existe una vulneración de la lex artis ad hoc en el presente caso.

Del mismo modo se opone a la indemnización solicitada de contrario."

3º)Ya en el fundamento de derecho cuarto, la sentencia incorpora unas consideraciones jurídicas generales sobre el marco de enjuiciamiento de los litigios concernientes a la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria, y sobre la base de esas consideraciones pasa al examen de la prueba practicada, que aborda mediante un análisis sucesivo por los tres escenarios indemnizatorios puestos de manifiesto por la parta actora, a saber:

(i) por haberse producido un alta precipitada tras el proceso de cesárea que tuvo la recurrente, al entender esta que debió haberse valorado un aumento extraordinario de los leucocitos en sangre y y loquios escasos que podían hacer pensar en una infección;

(ii) por haberse llevado a cabo una precipitada actuación quirúrgica, cuando -entiende la recurrente- no hubiera sido descartable la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejoraba la paciente;

(iii) por una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda.

4º)En relación con la primera denuncia efectuada por la actora, sobre el carácter precipitado del alta tras la cesárea, la sentencia descarta que por tal concepto exista título suficiente para afirmar la responsabilidad patrimonial, por las siguientes razones (FJ 5º de la sentencia):

"La cuestión mas debatida ha sido la relativa al alta precipitada a que se refiere la parte recurrente.

Para acreditar la cuestión, la parte recurrente cuenta con el informe pericial del Doctor Romeo que considera que dado que el nivel de leucocitos en sangre era de 21.400, la paciente presentaba una leucocitosis, por lo que considera que el alta y la cita a los diez días es claramente precipitada.

Frente a dicha pericial, la administración se presenta informes periciales del Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, el Doctor Norberto. Y por parte de la compañía se presenta el informe realizado por la Doctora Estrella. En ambos casos se coincide en señalar que el alta no fue precipitada sino conforme a protocolo y viene a explicar que el número de leucocitos es habitualmente elevado después de una cesárea y que lo era incluso antes del parto. También coinciden en señalar que aparte de los leucocitos, no se apreció indicio alguno de infección con lo que le acta es claramente correcta

No se discute por ninguno de los peritos que el tiempo normal de hospitalización tras una cesárea son entre 48 y 72 horas, con lo cual en principio el alta se realiza dentro del plazo protocolario.

Dicho lo cual hay que atender al documento de alta que consta en el EA realizado por Obstetricia el 24 de junio de 2019 a las 12:18, en el mismo consta como se trata de una cesárea ya de 72 horas de evolución. En la exploración se afirma claramente que existe un útero en buen estado contraído y loquios en catidad normal. Se añade leucocitos en 21450 y nitritos negativos en hemograma. Se pauta antibiotico y control de cultivo en dos semanas. Se puede observar por tanto que se trata de una alta protocolaria a la vista del plazo transcurrido y del estado que presentaba el paciente.

Lo cierto es que el único elemento de dicho alta que puede ser considerado fuera de lo normal es el número elevado de leucocitos, por cuanto no existe la más mínima prueba de que los loquios no eran normales, por cuanto el perito de la parte recurrente se basa en afirmaciones de la pacientes que no aparecen contrastadas.

A la vista de las analíticas que constan en el EA el 30 de mayo presentaba un nivel de leucocitos de 20.000, antes del parto. Tras el mismo suben a 21.400 leuocitos. Los peritos afirman que tras un proceso de cesaria es normal que los leucocitos suban. La cuestión que ha que resolver y si a la vista de tal nivel de leucocitos, lo médicamente adecuado debiera haber sido retrasar el alta para comprobar si había infección. Lo cierto es que la respuesta a dicha pregunta debe ser negativa. Efectivamente partiendo que la paciente ya tenía un nivel elevado de leucocitos antes de la intervención y teniendo en cuenta que había tenido un parto por cesaria, y a la vista que no presentaba nitritos y que los loquios eran normales, el alta se considera acertada. No existía motivos para restrasar la misma en dicho momento por cuanto no existía indicios claros de infección. Se da de alta y prescribe un antibiótico para evitar dicha infección. Se considera pues que no se acredita que en al actuación médica del alta exista vulneración de la lex artis ad hoc alguna."

5º)Prosigue la sentencia pasando a pronunciarse sobre la asimismo denunciada precipitación en la realización de la histerectomía. También esta perspectiva impugnatoria es descartada por el juzgador de instancia, por los siguientes argumentos (FJ sexto):

«En cuanto a la intervención quirúrgica, estamos en el momento posterior cuando aparece la infección. Efectivamente, tras 8 días desde el alta la recurrente acude urgencias con síntomas claros e infección. Según historial médico presenta fiebre de 39.2 grados, lleucorrea maloliente y dolor en la herida quirúrgica.

Tras ecografía ginecológica, se concluye:"Útero en AVF de aspecto subinvolucionado, en cuyo interior se observa líquido ecorefringente con áreas de ecorefringencias. Ligeramente doloroso al presionar en FSD. Dudas acerca de la integridad de la cicatriz de la histerotomía de la cesárea".

Se realiza a continuación una laparotomía exploradora que confirmó que había una había una infección que afectaba a la subcutánea, a la fascia y al útero.

El Doctor Norberto vino a explicar que el útero además es un foco de infección que hay que evitar que progrese, puesto que si una infección puerperal con un útero afectado no se trata adecuadamente, se puede producir una sepsis.

La sepsis es la diseminación de la infección a nivel sanguíneo, es un proceso grave que requiere de unidades de cuidados intensivos y que desgraciadamente puede tener incluso mortalidad, por eso es fundamental en una infección de estas características extirpar el foco séptico.

En este sentido queda claro a la vista de las periciales que las pruebas médicas confirmaban infección grave del útero con riesgo de sepsis, con lo cual la vida de la paciente corría peligro.

El argumento del recurrente realativo la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre no está acompañado de pruebas médicas que lo justifiquen. Efectivamente no existen indicios médicos que indicaran tal tratamiento, sino que por el contrario y dado que la vida de la paciente estaba en evidente riesgo, lo adecuado y sin esperar que la infección se extendiera, era la histerectomía.

En definitiva se considera que la práctica de la histerectomía era lo médicamente adecuado a los síntomas de la paciente y de acuerdo con las pruebas de diagnóstico prácticada con lo cual no existe vulneración de la lex artis ad hoc en este punto»

6º)Finalmente, la sentencia aborda las alegaciones de la actora sobre la defectuosa colocación del drenaje de penrose, rechazando una vez más que por tal concepto haya lugar a la responsabilidad indemnizatoria reclamada (FJ séptimo):

"Finalmente se habla de una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía. En este punto se debe comenzar hablando que no se acredita que la migración del drenaje causara daño físico alguno a la parte recurrente. Dicho lo cual y según explican los peritos el Penrose se fija con un par de puntos en la piel, si la piel tenía un proceso de infección y está macerada, pues no es inhabitual que se pueda desprender. Se revisa y se comprueba que se hizo una evaluación quirúrgica y, sobre todo, un estudio radiológico y se comprobó que efectivamente había habido una migración que se corrigió debidamente. No existe por tanto vulneracion de la lex artis ad hoc en este punto por cuanto el desplazamiento del Penrouse era una complicación posible del estado de la paciente, y se comprobó y se corrigió debidamente."

TERCERO.- La parte recurrente, en su escrito de apelación, insiste en la exposición hecha en su reclamación indemnizatoria y en su demanda sobre la deficiente asistencia sanitaria que ha recibido, y reitera que se ha producido una mala praxis asistencial que justifica la indemnización que reclama. Sostiene que se produjo un alta precipitada, dado el cuadro de aumento de leucocitos en sangre que presentaba, y denuncia que no hubo un control de la evolución postquirúrgica/parto del estado del útero. Señala que la falta de atención a su evolución determinó la histerectomía, y denuncia la pérdida de la oportunidad de haber atendido la patología que presentaba de forma menos invasiva y radical. Considera asimismo que hubo una mala praxis en la colocación del drenaje.

CUARTO.- Han comparecido en calidad de apelados el Sr. Letrado de Administración sanitaria en la representación y defensa que por Ley ostenta del Servicio Andaluz de salud, y la entidad entidad aseguradora RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA.

Estos apelados han presentado sendos escritos de oposición a la apelación, que se desenvuelven por terrenos discursivos semejantes. Señalan que la parte apelante simplemente pretende una nueva valoración de la prueba, desbordando el ámbito de cognición propio de una apelación, e insisten en que en el caso examinado no se produjo ninguna infracción de la lex artis,por las razones expuestas en la sentencia de instancia, a la que se remiten.

QUINTO.- A la vista de las cuestiones suscitadas en este recurso de apelación, resulta necesario hacer unas consideraciones panorámicas previas, de carácter general, sobre el marco de enjuiciamiento concerniente a los litigios sobre la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria.

Es, en efecto, muy reiterada, hasta el punto de hacer innecesaria la mención específica de sentencias que la recogen, la jurisprudencia que con carácter general ha sentado, con unas u otras palabras y expresiones, las siguientes diez notas caracterizadoras de la tipología de responsabilidad patrimonial que nos ocupa:

1º) que frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que lo exigible a la Administración sanitaria es la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado conforme a los estándares habituales;

2º) que conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria, esta deriva de la -en su caso- inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles;

3º) que siendo la actividad médica y la obligación del profesional de medios y no de resultados, esto es, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo; los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento. Como se ha dicho de forma gráfica y descriptiva, la Administración sanitaria no puede constituirse en "aseguradora universal", y por tanto no cabe reclamar ni cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso;

4º) que precisamente porque no resulta suficiente para afirmar tal responsabilidad el solo dato de la constatación objetiva de la existencia de una lesión, es preciso acudir al criterio de la Lex Artiscomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente;

5º) que cuando no resulta posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la responsabilidad por doloroso que sea el resultado, ya que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen;

6º) que los protocolos de actuación propios de la lex artisoperan, por tanto, como un estándar objetivo que permite medir el grado de diligencia del facultativo; en el sentido de que si se constata de manera suficiente que se ha producido una actuación que se apartó de la lex artis,surge el deber de indemnizar;

7º) que en el instituto de la responsabilidad patrimonial sanitaria, el empleo de una técnica correcta es, pues, un dato de gran relevancia para decidir sobre la eventual existencia de tal responsabilidad, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en una intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste;

8º) que esta tipología de pleitos resultan especialmente relevantes los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas; pues nos enfrentamos a cuestiones eminentemente técnicas, por lo que el Tribunal contencioso-administrativo, que carece de los conocimientos médicos necesarios, debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección, o bien porque se hubiera procedido a la designación judicial de peritos;

9º) que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos; de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica, sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

10ª) y que con carácter general ha de afirmarse la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido; esto es, en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la llamada prohibición de regreso(valoración de la actuación médica a posterioripor el resultado final sobrevenido) que imponen las leyes del razonamiento práctico.

Retengamos, por la importancia que reviste de cara al juicio sobre las cuestiones aquí planteadas, que aun cuando en términos generales la responsabilidad patrimonial administrativa es una responsabilidad objetivada,esa inicial objetivación de la responsabilidad patrimonial se modula significativamente en el peculiar ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria por mor de su ligazón a la lex artis;siendo este un dato que realmente (salvo que queramos negar las evidencias) acerca el sistema de responsabilidad sanitaria a la noción de culpa, y desde luego hace inviable definirla de manera global e inmatizada como una pura responsabilidad objetiva.

Esto es, aun cuando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria no nos hallamos ante una responsabilidad por culpa parangonable o cercana a la culpabilidad penal, sí que nos situamos ante lo que pudiéramos llamar descriptivamente una "culpa objetivada",que se examina y en su caso se afirma por aplicación y proyección sobre cada asunto de unos estándares objetivos de diligencia aplicables al acto médico considerado, que cabe discernir a partir de los protocolos, pautas y guías médico-quirúrgicas aplicables.

SEXTO.- Una precisión más queda por hacer antes de pasar al examen singularizado del asunto litigioso aquí concernido.

Es claro que lo que aquí se está suscitando por la parte recurrente es un tema de discrepancia sobre la valoración de la prueba que ha sido efectuada por el juzgador a quo.Por tanto, hemos de traer a colación, como prefacio de nuestro examen, el criterio jurisprudencial asentado sobre las limitaciones que reviste la revisión de la prueba en el recurso de apelación.

En efecto, esta Sala, y de forma coincidente las demás Salas del orden jurisdiccional contencioso-administrativo, han explicado reiteradamente que el recurso de apelación, como recurso ordinarioque es, a diferencia del recurso extraordinario de casación, permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Cierto es, no obstante, que se ha puntualizado que la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con prudente ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien la realizó con inmediación y por tanto dispuso de una percepción directa de aquélla; si bien -decimos nosotros- esa necesaria ponderación no debe exagerarse hasta el extremo de imposibilitar de hecho la revisión de la prueba por el órgano de apelación, sobre todo cuando -como es el caso- las pruebas periciales y testificales practicadas con inmediación ante el juzgador de instancia han sido grabadas, pudiendo ser por tanto reexaminadas íntegramente por el Tribunal de apelación tal como se desarrollaron.

En definitiva, aun cuando se ha dicho tradicionalmente que la revisión de la prueba en la apelación debe circunscribirse a verificar si las conclusiones alcanzadas por el juzgador de instancia merecen ser calificadas de manifiestamente ilógicas, irracionales o contrarias a la sana crítica,esta perspectiva de examen de la prueba practicada en la instancia no debe sobredimensionarse hasta el extremo, y hasta el punto de impedir de hecho la formación en apelación de un juicio crítico sobre la valoración de la prueba practicada, convirtiendo el recurso ordinario de apelación en una suerte de recurso extraordinario de casación.

SÉPTIMO.- Pues bien, descendiendo, sobre la base del marco de examen que acabamos de exponer, a la contemplación circunstanciada del caso que nos ocupa, por nuestra parte, tras examinar todos los antecedentes e informes técnicos obrantes en el expediente y en los autos, no apreciamos que las conclusiones alcanzadas por el juzgador a quopuedan tenerse por manifiestamente ilógicas o arbitrarias; antes al contrario, coincidimos con ellas, pues, ciertamente, el examen global y conjunto del expediente administrativo y de la prueba practicada conduce a la conclusión por aquel alcanzada, en el sentido de que en este caso el resultado finalmente acaecido no se debió a ninguna falta de diligencia de los servicios sanitarios que atendieron a la paciente y ahora recurrente, sino a a escenarios posibles y previsibles en procesos patológicos y quirúrgicos complejos como los que en este caso se han dado; de manera que se resultado no resulta achacable a una atención o tratamiento deficiente ni a ninguna vulneración de la lex artis.

Como suele ocurrir en litigios de esta índole, las partes enfrentadas han aportado informes técnicos de signo contrario, que llegan a conclusiones opuestas e inconciliables, dado que el informe pericial aportado por la actora se mueve en la línea que esta propugna, de denuncia de actuaciones y toma de decisiones por los facultativos que la atendieron que se tienen por erróneas y vulneradoras de la lex artis;mientras que, por el contrario, los demandados se remiten a otros tantos informes técnicos que se mueven en la línea opuesta, de defensa de la actuación desarrollada en el Hospital, y afirman que en este caso se produjo un adecuado cumplimiento de todos los protocolos y pautas médicas aplicables.

En esta tesitura, el juzgador de instancia se ha inclinado por dar mayor valor a las apreciaciones de los demandados; y lo ha hecho de forma ampliamente argumentada, con extensa cita de datos y consideraciones que sostienen su conclusión. Por nuestra parte, tales apreciaciones del juzgador a quonos parecen razonables. A esta conclusión llegamos sobre todo teniendo en cuenta que los informes técnicos suscritos por el Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, Doctor Norberto, y por parte de la Doctora Estrella, contienen una extensa, laboriosa y documentada cita de antecedentes, que se ponen en no menos detallada relación con consideraciones técnicas bien fundadas sobre la correcta toma de decisiones y pautas seguidas en relación con la ahora recurrente; mientras que el informe aportado por la parte actora, suscrito por el Dr. Romeo, es llamativamente más sucinto y menos detallado. Incluso este informe presenta consideraciones que se pronuncian en términos más propios de una conjetura que de una afirmación médica, como cuando dice, en relación con la decisión de llevar a cabo la histerectomía, que -sic- "no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador".

Esos informes médicos invocados por los demandados, que ya hemos dicho que presentan una extensión y profundidad visiblemente más fundada que el aportado por la actora, señalan y justifican (i) que el alta recibida por aquella tras la cesárea se presentaba correctamente indicada conforme a los datos de que entonces se disponía sobre su estado y evolución; (ii) que la decisión de realizar la histerectomía fue también correcta a la vista del grave cuadro infeccioso que luego sobrevino y que exigió una actuación quirúrgica inmediata para evitar males mayores (como una sepsis que podría haber sido mortal); y (iii) que las incidencias acaecidas en relación con el drenaje no dejan de ser complicaciones posibles y previsibles en procesos de esta índole, que fueron adecuadamente abordadas y resueltas. Se alcanza, así, la conclusión de que no ha existido en este caso ninguna vulneración relevante de la lex artis,y que por tanto no existe título al que anudar la responsabilidad indemnizatoria que la recurrente reclama.

OCTAVO.- Alcanzada, por las razones expuestas, la conclusión desestimatoria del recurso de apelación, y por lo que respecta al pronunciamiento sobre las costas del recurso, procede su imposición a la parte recurrente, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción, si bien, haciendo uso de las facultades moderadoras que nos confiere el apartado 4º del mismo precepto, fijamos su importe máximo en 300 euros, más el IVA que en su caso corresponda, para cada una de las dos partes apeladas.

PRIMERO.- D. ª Flor ha interpuesto el presente recurso de apelación contra la sentencia del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Cádiz de 7 de enero de 2025, recaída en el procedimiento ordinario nº 576/2023, que desestimó la demanda formulada por aquella contra la resolución del Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de 13 de marzo de 2023, desestimatoria de de su reclamación de responsabilidad patrimonial por deficiente asistencia sanitaria .

SEGUNDO.-Vistas las alegaciones que se hacen en el escrito de interposición del recurso de apelación, tiene sentido que hagamos una detenida reseña de la fudnamentación jurídica de la sentencia de instancia.

1º)La sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda, comienza su estudio del caso litigioso resumiendo los hechos y consideraciones expuestas por la parte actora en su demanda como fundamento de su reclamación, en torno a la deficiente asistencia médico-quirúrgica que dice haber recibido en el Hospital Universitario Reina del Mar de Cádiz. Leemos, así, en el fundamento de derecho 2º de la sentencia, lo que sigue:

«En el presente caso la parte recurrente se refiere a una presunta negligencia médica. Efectivamente del historial medico aportado se comprueba como el día 21 de Junio de 2019 ingresa urgente en el Hospital Universitario Puerta del Mar por parto en curso, firmando consentimientos de asistencia al parto vaginal y anestesia epidural. El parto se inicia de forma espontánea y apreciado riesgo de pérdida de bienestar fetal +NPP se realiza alumbramiento manual, parto por cesárea urgente con anestesia epidural. Se le da alta el día 24 de Junio de 2019.

El día 2 de Julio de 2019 acude nuevamente al Hospital Puerta del Mar derivada de su CAP por fiebre de hasta 39.2 y refieriendo mucho dolor en herida quirúrgica y leucorrea marronacea maloliente.

Según el historial médico el día 3 de julio de 2024 según ECO se detecta "líquido eco-refringente, abdomen doloroso en FID y dudas de integridad de sutura de histerectomía, compatibles con absceso que ocupa toda la pared abdominal comunicándose con histerorrafia y cavidad uterina, existiendo celulitis flemonosa con signos de infección por anaerobios. Leucorrea purulenta".

Aparte del tratamiento por antibioticos se procede el mismo día 3 de Julio de 2019, por endometritis puerperal y fasciitis necrotizante a intervención quirúrgica urgente. El día 7 de Julio de 2019 en quirófano se le retira drenajes, y se procede a cerrar herida con puntos sueltos en subcutáneo y alineación de herida y piel con seda.

Se da de alta con fecha 15 de julio de 2019 si bien en la misma fecha ingresa nuevamente en el tan citado Hospital siendo el Juicio Clínico " sospecha migración interna del penrose, no confirmada" y se efectúa cura con anestesia local y colocación de nuevo penrose y se procede a su alta hospitalaria el día 16 de Julio de 2019.

La parte recurrente considera que existe vulneración de la lex artis ad hoc según infomes periciales que presenta al considerar:

1º. Una errónea valoración al alta del proceso de cesárea, pues en el propio informe de alta tras la cesárea se hace constar "dudas acerca de la integridad de la cicatriz de cesárea", no tomándose en cuenta el aumento inusual de leucocitos en sangre, ni tampoco la existencia de sangre abundandante en el interior del útero (hematometra) así como la ausencia de loquios.

2º Precipitada intervención quirúrgica, en tal sentido alega que no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejora la paciente.

3º Mala colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obliga a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda»

2º)A continuación, en el fundamento de Derecho tercero, la sentencia resume las razones expuestas en sus respectivos escritos de contestación por la Administración demandada y por la compañía aseguradora codemandada:

"Frente a la reclamación presentada por parte del SAD se basa en el informe emitido por Dr. Norberto, Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. En tal sentido se viene a afirmar que el alta de la paciente fue correcta por cuanto, los loquios eran normales, no existía fiebre, la herida tenía un aspecto correcto y no existen, en definitiva, los indicadores propios de que la interesada estuviera sufriendo una infección uterina. Además, se puede comprobar que a la Sra. Flor se le dispensó un tratamiento antibiótico.

Considera igualmente que la decisión de realizar la histerectomía no fue precipitada, sino que se adopta ante la existencia de un cuadro de verdadera gravedad que, según el informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología, constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas, y que, en este caso, la situación planteada exigió su realización. Entre otras consideraciones, se puede llamar la atención sobre el hecho de que, en el expediente, se observa que la decisión se adoptó por el equipo médico de acuerdo con la familia, ni siquiera por la propia paciente, lo que resulta indicativo de la situación en que ésta se encontraba. Afortunadamente, y pese a la existencia innegable y lamentable de la secuela de la pérdida del útero, la Sra. Flor pudo superar el proceso infeccioso el día 15 de julio de 2019 siendo dada de alta.

Finalmente afirma que no se no se aprecia constancia en el expediente de que la misma tuviera lugar a consecuencia de una mala o incorrecta colocación del Penrose.

Finalmente del mismo modo se opone a la cuantía de la indemnización instada por la parte recurrente.

Por parte de la entidad aseguradora codemandada alega la existencia de franquicia y se opone del mismo modo a la reclamación efectuada de contrario basándose en el informe pericial de la Dra. Estrella, Especialista en Obstetricia y Ginecología que llega a la misma conclusión que el SAD en cuanto a que no existe una vulneración de la lex artis ad hoc en el presente caso.

Del mismo modo se opone a la indemnización solicitada de contrario."

3º)Ya en el fundamento de derecho cuarto, la sentencia incorpora unas consideraciones jurídicas generales sobre el marco de enjuiciamiento de los litigios concernientes a la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria, y sobre la base de esas consideraciones pasa al examen de la prueba practicada, que aborda mediante un análisis sucesivo por los tres escenarios indemnizatorios puestos de manifiesto por la parta actora, a saber:

(i) por haberse producido un alta precipitada tras el proceso de cesárea que tuvo la recurrente, al entender esta que debió haberse valorado un aumento extraordinario de los leucocitos en sangre y y loquios escasos que podían hacer pensar en una infección;

(ii) por haberse llevado a cabo una precipitada actuación quirúrgica, cuando -entiende la recurrente- no hubiera sido descartable la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejoraba la paciente;

(iii) por una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda.

4º)En relación con la primera denuncia efectuada por la actora, sobre el carácter precipitado del alta tras la cesárea, la sentencia descarta que por tal concepto exista título suficiente para afirmar la responsabilidad patrimonial, por las siguientes razones (FJ 5º de la sentencia):

"La cuestión mas debatida ha sido la relativa al alta precipitada a que se refiere la parte recurrente.

Para acreditar la cuestión, la parte recurrente cuenta con el informe pericial del Doctor Romeo que considera que dado que el nivel de leucocitos en sangre era de 21.400, la paciente presentaba una leucocitosis, por lo que considera que el alta y la cita a los diez días es claramente precipitada.

Frente a dicha pericial, la administración se presenta informes periciales del Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, el Doctor Norberto. Y por parte de la compañía se presenta el informe realizado por la Doctora Estrella. En ambos casos se coincide en señalar que el alta no fue precipitada sino conforme a protocolo y viene a explicar que el número de leucocitos es habitualmente elevado después de una cesárea y que lo era incluso antes del parto. También coinciden en señalar que aparte de los leucocitos, no se apreció indicio alguno de infección con lo que le acta es claramente correcta

No se discute por ninguno de los peritos que el tiempo normal de hospitalización tras una cesárea son entre 48 y 72 horas, con lo cual en principio el alta se realiza dentro del plazo protocolario.

Dicho lo cual hay que atender al documento de alta que consta en el EA realizado por Obstetricia el 24 de junio de 2019 a las 12:18, en el mismo consta como se trata de una cesárea ya de 72 horas de evolución. En la exploración se afirma claramente que existe un útero en buen estado contraído y loquios en catidad normal. Se añade leucocitos en 21450 y nitritos negativos en hemograma. Se pauta antibiotico y control de cultivo en dos semanas. Se puede observar por tanto que se trata de una alta protocolaria a la vista del plazo transcurrido y del estado que presentaba el paciente.

Lo cierto es que el único elemento de dicho alta que puede ser considerado fuera de lo normal es el número elevado de leucocitos, por cuanto no existe la más mínima prueba de que los loquios no eran normales, por cuanto el perito de la parte recurrente se basa en afirmaciones de la pacientes que no aparecen contrastadas.

A la vista de las analíticas que constan en el EA el 30 de mayo presentaba un nivel de leucocitos de 20.000, antes del parto. Tras el mismo suben a 21.400 leuocitos. Los peritos afirman que tras un proceso de cesaria es normal que los leucocitos suban. La cuestión que ha que resolver y si a la vista de tal nivel de leucocitos, lo médicamente adecuado debiera haber sido retrasar el alta para comprobar si había infección. Lo cierto es que la respuesta a dicha pregunta debe ser negativa. Efectivamente partiendo que la paciente ya tenía un nivel elevado de leucocitos antes de la intervención y teniendo en cuenta que había tenido un parto por cesaria, y a la vista que no presentaba nitritos y que los loquios eran normales, el alta se considera acertada. No existía motivos para restrasar la misma en dicho momento por cuanto no existía indicios claros de infección. Se da de alta y prescribe un antibiótico para evitar dicha infección. Se considera pues que no se acredita que en al actuación médica del alta exista vulneración de la lex artis ad hoc alguna."

5º)Prosigue la sentencia pasando a pronunciarse sobre la asimismo denunciada precipitación en la realización de la histerectomía. También esta perspectiva impugnatoria es descartada por el juzgador de instancia, por los siguientes argumentos (FJ sexto):

«En cuanto a la intervención quirúrgica, estamos en el momento posterior cuando aparece la infección. Efectivamente, tras 8 días desde el alta la recurrente acude urgencias con síntomas claros e infección. Según historial médico presenta fiebre de 39.2 grados, lleucorrea maloliente y dolor en la herida quirúrgica.

Tras ecografía ginecológica, se concluye:"Útero en AVF de aspecto subinvolucionado, en cuyo interior se observa líquido ecorefringente con áreas de ecorefringencias. Ligeramente doloroso al presionar en FSD. Dudas acerca de la integridad de la cicatriz de la histerotomía de la cesárea".

Se realiza a continuación una laparotomía exploradora que confirmó que había una había una infección que afectaba a la subcutánea, a la fascia y al útero.

El Doctor Norberto vino a explicar que el útero además es un foco de infección que hay que evitar que progrese, puesto que si una infección puerperal con un útero afectado no se trata adecuadamente, se puede producir una sepsis.

La sepsis es la diseminación de la infección a nivel sanguíneo, es un proceso grave que requiere de unidades de cuidados intensivos y que desgraciadamente puede tener incluso mortalidad, por eso es fundamental en una infección de estas características extirpar el foco séptico.

En este sentido queda claro a la vista de las periciales que las pruebas médicas confirmaban infección grave del útero con riesgo de sepsis, con lo cual la vida de la paciente corría peligro.

El argumento del recurrente realativo la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre no está acompañado de pruebas médicas que lo justifiquen. Efectivamente no existen indicios médicos que indicaran tal tratamiento, sino que por el contrario y dado que la vida de la paciente estaba en evidente riesgo, lo adecuado y sin esperar que la infección se extendiera, era la histerectomía.

En definitiva se considera que la práctica de la histerectomía era lo médicamente adecuado a los síntomas de la paciente y de acuerdo con las pruebas de diagnóstico prácticada con lo cual no existe vulneración de la lex artis ad hoc en este punto»

6º)Finalmente, la sentencia aborda las alegaciones de la actora sobre la defectuosa colocación del drenaje de penrose, rechazando una vez más que por tal concepto haya lugar a la responsabilidad indemnizatoria reclamada (FJ séptimo):

"Finalmente se habla de una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía. En este punto se debe comenzar hablando que no se acredita que la migración del drenaje causara daño físico alguno a la parte recurrente. Dicho lo cual y según explican los peritos el Penrose se fija con un par de puntos en la piel, si la piel tenía un proceso de infección y está macerada, pues no es inhabitual que se pueda desprender. Se revisa y se comprueba que se hizo una evaluación quirúrgica y, sobre todo, un estudio radiológico y se comprobó que efectivamente había habido una migración que se corrigió debidamente. No existe por tanto vulneracion de la lex artis ad hoc en este punto por cuanto el desplazamiento del Penrouse era una complicación posible del estado de la paciente, y se comprobó y se corrigió debidamente."

TERCERO.- La parte recurrente, en su escrito de apelación, insiste en la exposición hecha en su reclamación indemnizatoria y en su demanda sobre la deficiente asistencia sanitaria que ha recibido, y reitera que se ha producido una mala praxis asistencial que justifica la indemnización que reclama. Sostiene que se produjo un alta precipitada, dado el cuadro de aumento de leucocitos en sangre que presentaba, y denuncia que no hubo un control de la evolución postquirúrgica/parto del estado del útero. Señala que la falta de atención a su evolución determinó la histerectomía, y denuncia la pérdida de la oportunidad de haber atendido la patología que presentaba de forma menos invasiva y radical. Considera asimismo que hubo una mala praxis en la colocación del drenaje.

CUARTO.- Han comparecido en calidad de apelados el Sr. Letrado de Administración sanitaria en la representación y defensa que por Ley ostenta del Servicio Andaluz de salud, y la entidad entidad aseguradora RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA.

Estos apelados han presentado sendos escritos de oposición a la apelación, que se desenvuelven por terrenos discursivos semejantes. Señalan que la parte apelante simplemente pretende una nueva valoración de la prueba, desbordando el ámbito de cognición propio de una apelación, e insisten en que en el caso examinado no se produjo ninguna infracción de la lex artis,por las razones expuestas en la sentencia de instancia, a la que se remiten.

QUINTO.- A la vista de las cuestiones suscitadas en este recurso de apelación, resulta necesario hacer unas consideraciones panorámicas previas, de carácter general, sobre el marco de enjuiciamiento concerniente a los litigios sobre la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria.

Es, en efecto, muy reiterada, hasta el punto de hacer innecesaria la mención específica de sentencias que la recogen, la jurisprudencia que con carácter general ha sentado, con unas u otras palabras y expresiones, las siguientes diez notas caracterizadoras de la tipología de responsabilidad patrimonial que nos ocupa:

1º) que frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que lo exigible a la Administración sanitaria es la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado conforme a los estándares habituales;

2º) que conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria, esta deriva de la -en su caso- inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles;

3º) que siendo la actividad médica y la obligación del profesional de medios y no de resultados, esto es, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo; los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento. Como se ha dicho de forma gráfica y descriptiva, la Administración sanitaria no puede constituirse en "aseguradora universal", y por tanto no cabe reclamar ni cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso;

4º) que precisamente porque no resulta suficiente para afirmar tal responsabilidad el solo dato de la constatación objetiva de la existencia de una lesión, es preciso acudir al criterio de la Lex Artiscomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente;

5º) que cuando no resulta posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la responsabilidad por doloroso que sea el resultado, ya que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen;

6º) que los protocolos de actuación propios de la lex artisoperan, por tanto, como un estándar objetivo que permite medir el grado de diligencia del facultativo; en el sentido de que si se constata de manera suficiente que se ha producido una actuación que se apartó de la lex artis,surge el deber de indemnizar;

7º) que en el instituto de la responsabilidad patrimonial sanitaria, el empleo de una técnica correcta es, pues, un dato de gran relevancia para decidir sobre la eventual existencia de tal responsabilidad, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en una intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste;

8º) que esta tipología de pleitos resultan especialmente relevantes los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas; pues nos enfrentamos a cuestiones eminentemente técnicas, por lo que el Tribunal contencioso-administrativo, que carece de los conocimientos médicos necesarios, debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección, o bien porque se hubiera procedido a la designación judicial de peritos;

9º) que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos; de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica, sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

10ª) y que con carácter general ha de afirmarse la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido; esto es, en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la llamada prohibición de regreso(valoración de la actuación médica a posterioripor el resultado final sobrevenido) que imponen las leyes del razonamiento práctico.

Retengamos, por la importancia que reviste de cara al juicio sobre las cuestiones aquí planteadas, que aun cuando en términos generales la responsabilidad patrimonial administrativa es una responsabilidad objetivada,esa inicial objetivación de la responsabilidad patrimonial se modula significativamente en el peculiar ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria por mor de su ligazón a la lex artis;siendo este un dato que realmente (salvo que queramos negar las evidencias) acerca el sistema de responsabilidad sanitaria a la noción de culpa, y desde luego hace inviable definirla de manera global e inmatizada como una pura responsabilidad objetiva.

Esto es, aun cuando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria no nos hallamos ante una responsabilidad por culpa parangonable o cercana a la culpabilidad penal, sí que nos situamos ante lo que pudiéramos llamar descriptivamente una "culpa objetivada",que se examina y en su caso se afirma por aplicación y proyección sobre cada asunto de unos estándares objetivos de diligencia aplicables al acto médico considerado, que cabe discernir a partir de los protocolos, pautas y guías médico-quirúrgicas aplicables.

SEXTO.- Una precisión más queda por hacer antes de pasar al examen singularizado del asunto litigioso aquí concernido.

Es claro que lo que aquí se está suscitando por la parte recurrente es un tema de discrepancia sobre la valoración de la prueba que ha sido efectuada por el juzgador a quo.Por tanto, hemos de traer a colación, como prefacio de nuestro examen, el criterio jurisprudencial asentado sobre las limitaciones que reviste la revisión de la prueba en el recurso de apelación.

En efecto, esta Sala, y de forma coincidente las demás Salas del orden jurisdiccional contencioso-administrativo, han explicado reiteradamente que el recurso de apelación, como recurso ordinarioque es, a diferencia del recurso extraordinario de casación, permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Cierto es, no obstante, que se ha puntualizado que la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con prudente ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien la realizó con inmediación y por tanto dispuso de una percepción directa de aquélla; si bien -decimos nosotros- esa necesaria ponderación no debe exagerarse hasta el extremo de imposibilitar de hecho la revisión de la prueba por el órgano de apelación, sobre todo cuando -como es el caso- las pruebas periciales y testificales practicadas con inmediación ante el juzgador de instancia han sido grabadas, pudiendo ser por tanto reexaminadas íntegramente por el Tribunal de apelación tal como se desarrollaron.

En definitiva, aun cuando se ha dicho tradicionalmente que la revisión de la prueba en la apelación debe circunscribirse a verificar si las conclusiones alcanzadas por el juzgador de instancia merecen ser calificadas de manifiestamente ilógicas, irracionales o contrarias a la sana crítica,esta perspectiva de examen de la prueba practicada en la instancia no debe sobredimensionarse hasta el extremo, y hasta el punto de impedir de hecho la formación en apelación de un juicio crítico sobre la valoración de la prueba practicada, convirtiendo el recurso ordinario de apelación en una suerte de recurso extraordinario de casación.

SÉPTIMO.- Pues bien, descendiendo, sobre la base del marco de examen que acabamos de exponer, a la contemplación circunstanciada del caso que nos ocupa, por nuestra parte, tras examinar todos los antecedentes e informes técnicos obrantes en el expediente y en los autos, no apreciamos que las conclusiones alcanzadas por el juzgador a quopuedan tenerse por manifiestamente ilógicas o arbitrarias; antes al contrario, coincidimos con ellas, pues, ciertamente, el examen global y conjunto del expediente administrativo y de la prueba practicada conduce a la conclusión por aquel alcanzada, en el sentido de que en este caso el resultado finalmente acaecido no se debió a ninguna falta de diligencia de los servicios sanitarios que atendieron a la paciente y ahora recurrente, sino a a escenarios posibles y previsibles en procesos patológicos y quirúrgicos complejos como los que en este caso se han dado; de manera que se resultado no resulta achacable a una atención o tratamiento deficiente ni a ninguna vulneración de la lex artis.

Como suele ocurrir en litigios de esta índole, las partes enfrentadas han aportado informes técnicos de signo contrario, que llegan a conclusiones opuestas e inconciliables, dado que el informe pericial aportado por la actora se mueve en la línea que esta propugna, de denuncia de actuaciones y toma de decisiones por los facultativos que la atendieron que se tienen por erróneas y vulneradoras de la lex artis;mientras que, por el contrario, los demandados se remiten a otros tantos informes técnicos que se mueven en la línea opuesta, de defensa de la actuación desarrollada en el Hospital, y afirman que en este caso se produjo un adecuado cumplimiento de todos los protocolos y pautas médicas aplicables.

En esta tesitura, el juzgador de instancia se ha inclinado por dar mayor valor a las apreciaciones de los demandados; y lo ha hecho de forma ampliamente argumentada, con extensa cita de datos y consideraciones que sostienen su conclusión. Por nuestra parte, tales apreciaciones del juzgador a quonos parecen razonables. A esta conclusión llegamos sobre todo teniendo en cuenta que los informes técnicos suscritos por el Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, Doctor Norberto, y por parte de la Doctora Estrella, contienen una extensa, laboriosa y documentada cita de antecedentes, que se ponen en no menos detallada relación con consideraciones técnicas bien fundadas sobre la correcta toma de decisiones y pautas seguidas en relación con la ahora recurrente; mientras que el informe aportado por la parte actora, suscrito por el Dr. Romeo, es llamativamente más sucinto y menos detallado. Incluso este informe presenta consideraciones que se pronuncian en términos más propios de una conjetura que de una afirmación médica, como cuando dice, en relación con la decisión de llevar a cabo la histerectomía, que -sic- "no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador".

Esos informes médicos invocados por los demandados, que ya hemos dicho que presentan una extensión y profundidad visiblemente más fundada que el aportado por la actora, señalan y justifican (i) que el alta recibida por aquella tras la cesárea se presentaba correctamente indicada conforme a los datos de que entonces se disponía sobre su estado y evolución; (ii) que la decisión de realizar la histerectomía fue también correcta a la vista del grave cuadro infeccioso que luego sobrevino y que exigió una actuación quirúrgica inmediata para evitar males mayores (como una sepsis que podría haber sido mortal); y (iii) que las incidencias acaecidas en relación con el drenaje no dejan de ser complicaciones posibles y previsibles en procesos de esta índole, que fueron adecuadamente abordadas y resueltas. Se alcanza, así, la conclusión de que no ha existido en este caso ninguna vulneración relevante de la lex artis,y que por tanto no existe título al que anudar la responsabilidad indemnizatoria que la recurrente reclama.

OCTAVO.- Alcanzada, por las razones expuestas, la conclusión desestimatoria del recurso de apelación, y por lo que respecta al pronunciamiento sobre las costas del recurso, procede su imposición a la parte recurrente, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción, si bien, haciendo uso de las facultades moderadoras que nos confiere el apartado 4º del mismo precepto, fijamos su importe máximo en 300 euros, más el IVA que en su caso corresponda, para cada una de las dos partes apeladas.

PRIMERO.- D. ª Flor ha interpuesto el presente recurso de apelación contra la sentencia del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Cádiz de 7 de enero de 2025, recaída en el procedimiento ordinario nº 576/2023, que desestimó la demanda formulada por aquella contra la resolución del Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de 13 de marzo de 2023, desestimatoria de de su reclamación de responsabilidad patrimonial por deficiente asistencia sanitaria .

SEGUNDO.-Vistas las alegaciones que se hacen en el escrito de interposición del recurso de apelación, tiene sentido que hagamos una detenida reseña de la fudnamentación jurídica de la sentencia de instancia.

1º)La sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda, comienza su estudio del caso litigioso resumiendo los hechos y consideraciones expuestas por la parte actora en su demanda como fundamento de su reclamación, en torno a la deficiente asistencia médico-quirúrgica que dice haber recibido en el Hospital Universitario Reina del Mar de Cádiz. Leemos, así, en el fundamento de derecho 2º de la sentencia, lo que sigue:

«En el presente caso la parte recurrente se refiere a una presunta negligencia médica. Efectivamente del historial medico aportado se comprueba como el día 21 de Junio de 2019 ingresa urgente en el Hospital Universitario Puerta del Mar por parto en curso, firmando consentimientos de asistencia al parto vaginal y anestesia epidural. El parto se inicia de forma espontánea y apreciado riesgo de pérdida de bienestar fetal +NPP se realiza alumbramiento manual, parto por cesárea urgente con anestesia epidural. Se le da alta el día 24 de Junio de 2019.

El día 2 de Julio de 2019 acude nuevamente al Hospital Puerta del Mar derivada de su CAP por fiebre de hasta 39.2 y refieriendo mucho dolor en herida quirúrgica y leucorrea marronacea maloliente.

Según el historial médico el día 3 de julio de 2024 según ECO se detecta "líquido eco-refringente, abdomen doloroso en FID y dudas de integridad de sutura de histerectomía, compatibles con absceso que ocupa toda la pared abdominal comunicándose con histerorrafia y cavidad uterina, existiendo celulitis flemonosa con signos de infección por anaerobios. Leucorrea purulenta".

Aparte del tratamiento por antibioticos se procede el mismo día 3 de Julio de 2019, por endometritis puerperal y fasciitis necrotizante a intervención quirúrgica urgente. El día 7 de Julio de 2019 en quirófano se le retira drenajes, y se procede a cerrar herida con puntos sueltos en subcutáneo y alineación de herida y piel con seda.

Se da de alta con fecha 15 de julio de 2019 si bien en la misma fecha ingresa nuevamente en el tan citado Hospital siendo el Juicio Clínico " sospecha migración interna del penrose, no confirmada" y se efectúa cura con anestesia local y colocación de nuevo penrose y se procede a su alta hospitalaria el día 16 de Julio de 2019.

La parte recurrente considera que existe vulneración de la lex artis ad hoc según infomes periciales que presenta al considerar:

1º. Una errónea valoración al alta del proceso de cesárea, pues en el propio informe de alta tras la cesárea se hace constar "dudas acerca de la integridad de la cicatriz de cesárea", no tomándose en cuenta el aumento inusual de leucocitos en sangre, ni tampoco la existencia de sangre abundandante en el interior del útero (hematometra) así como la ausencia de loquios.

2º Precipitada intervención quirúrgica, en tal sentido alega que no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejora la paciente.

3º Mala colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obliga a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda»

2º)A continuación, en el fundamento de Derecho tercero, la sentencia resume las razones expuestas en sus respectivos escritos de contestación por la Administración demandada y por la compañía aseguradora codemandada:

"Frente a la reclamación presentada por parte del SAD se basa en el informe emitido por Dr. Norberto, Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. En tal sentido se viene a afirmar que el alta de la paciente fue correcta por cuanto, los loquios eran normales, no existía fiebre, la herida tenía un aspecto correcto y no existen, en definitiva, los indicadores propios de que la interesada estuviera sufriendo una infección uterina. Además, se puede comprobar que a la Sra. Flor se le dispensó un tratamiento antibiótico.

Considera igualmente que la decisión de realizar la histerectomía no fue precipitada, sino que se adopta ante la existencia de un cuadro de verdadera gravedad que, según el informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología, constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas, y que, en este caso, la situación planteada exigió su realización. Entre otras consideraciones, se puede llamar la atención sobre el hecho de que, en el expediente, se observa que la decisión se adoptó por el equipo médico de acuerdo con la familia, ni siquiera por la propia paciente, lo que resulta indicativo de la situación en que ésta se encontraba. Afortunadamente, y pese a la existencia innegable y lamentable de la secuela de la pérdida del útero, la Sra. Flor pudo superar el proceso infeccioso el día 15 de julio de 2019 siendo dada de alta.

Finalmente afirma que no se no se aprecia constancia en el expediente de que la misma tuviera lugar a consecuencia de una mala o incorrecta colocación del Penrose.

Finalmente del mismo modo se opone a la cuantía de la indemnización instada por la parte recurrente.

Por parte de la entidad aseguradora codemandada alega la existencia de franquicia y se opone del mismo modo a la reclamación efectuada de contrario basándose en el informe pericial de la Dra. Estrella, Especialista en Obstetricia y Ginecología que llega a la misma conclusión que el SAD en cuanto a que no existe una vulneración de la lex artis ad hoc en el presente caso.

Del mismo modo se opone a la indemnización solicitada de contrario."

3º)Ya en el fundamento de derecho cuarto, la sentencia incorpora unas consideraciones jurídicas generales sobre el marco de enjuiciamiento de los litigios concernientes a la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria, y sobre la base de esas consideraciones pasa al examen de la prueba practicada, que aborda mediante un análisis sucesivo por los tres escenarios indemnizatorios puestos de manifiesto por la parta actora, a saber:

(i) por haberse producido un alta precipitada tras el proceso de cesárea que tuvo la recurrente, al entender esta que debió haberse valorado un aumento extraordinario de los leucocitos en sangre y y loquios escasos que podían hacer pensar en una infección;

(ii) por haberse llevado a cabo una precipitada actuación quirúrgica, cuando -entiende la recurrente- no hubiera sido descartable la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre dentro de la cavidad uterina con cierre de la histerotomía, y diferir 72 horas la posible histerectomía si no mejoraba la paciente;

(iii) por una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía y radiación para su búsqueda.

4º)En relación con la primera denuncia efectuada por la actora, sobre el carácter precipitado del alta tras la cesárea, la sentencia descarta que por tal concepto exista título suficiente para afirmar la responsabilidad patrimonial, por las siguientes razones (FJ 5º de la sentencia):

"La cuestión mas debatida ha sido la relativa al alta precipitada a que se refiere la parte recurrente.

Para acreditar la cuestión, la parte recurrente cuenta con el informe pericial del Doctor Romeo que considera que dado que el nivel de leucocitos en sangre era de 21.400, la paciente presentaba una leucocitosis, por lo que considera que el alta y la cita a los diez días es claramente precipitada.

Frente a dicha pericial, la administración se presenta informes periciales del Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, el Doctor Norberto. Y por parte de la compañía se presenta el informe realizado por la Doctora Estrella. En ambos casos se coincide en señalar que el alta no fue precipitada sino conforme a protocolo y viene a explicar que el número de leucocitos es habitualmente elevado después de una cesárea y que lo era incluso antes del parto. También coinciden en señalar que aparte de los leucocitos, no se apreció indicio alguno de infección con lo que le acta es claramente correcta

No se discute por ninguno de los peritos que el tiempo normal de hospitalización tras una cesárea son entre 48 y 72 horas, con lo cual en principio el alta se realiza dentro del plazo protocolario.

Dicho lo cual hay que atender al documento de alta que consta en el EA realizado por Obstetricia el 24 de junio de 2019 a las 12:18, en el mismo consta como se trata de una cesárea ya de 72 horas de evolución. En la exploración se afirma claramente que existe un útero en buen estado contraído y loquios en catidad normal. Se añade leucocitos en 21450 y nitritos negativos en hemograma. Se pauta antibiotico y control de cultivo en dos semanas. Se puede observar por tanto que se trata de una alta protocolaria a la vista del plazo transcurrido y del estado que presentaba el paciente.

Lo cierto es que el único elemento de dicho alta que puede ser considerado fuera de lo normal es el número elevado de leucocitos, por cuanto no existe la más mínima prueba de que los loquios no eran normales, por cuanto el perito de la parte recurrente se basa en afirmaciones de la pacientes que no aparecen contrastadas.

A la vista de las analíticas que constan en el EA el 30 de mayo presentaba un nivel de leucocitos de 20.000, antes del parto. Tras el mismo suben a 21.400 leuocitos. Los peritos afirman que tras un proceso de cesaria es normal que los leucocitos suban. La cuestión que ha que resolver y si a la vista de tal nivel de leucocitos, lo médicamente adecuado debiera haber sido retrasar el alta para comprobar si había infección. Lo cierto es que la respuesta a dicha pregunta debe ser negativa. Efectivamente partiendo que la paciente ya tenía un nivel elevado de leucocitos antes de la intervención y teniendo en cuenta que había tenido un parto por cesaria, y a la vista que no presentaba nitritos y que los loquios eran normales, el alta se considera acertada. No existía motivos para restrasar la misma en dicho momento por cuanto no existía indicios claros de infección. Se da de alta y prescribe un antibiótico para evitar dicha infección. Se considera pues que no se acredita que en al actuación médica del alta exista vulneración de la lex artis ad hoc alguna."

5º)Prosigue la sentencia pasando a pronunciarse sobre la asimismo denunciada precipitación en la realización de la histerectomía. También esta perspectiva impugnatoria es descartada por el juzgador de instancia, por los siguientes argumentos (FJ sexto):

«En cuanto a la intervención quirúrgica, estamos en el momento posterior cuando aparece la infección. Efectivamente, tras 8 días desde el alta la recurrente acude urgencias con síntomas claros e infección. Según historial médico presenta fiebre de 39.2 grados, lleucorrea maloliente y dolor en la herida quirúrgica.

Tras ecografía ginecológica, se concluye:"Útero en AVF de aspecto subinvolucionado, en cuyo interior se observa líquido ecorefringente con áreas de ecorefringencias. Ligeramente doloroso al presionar en FSD. Dudas acerca de la integridad de la cicatriz de la histerotomía de la cesárea".

Se realiza a continuación una laparotomía exploradora que confirmó que había una había una infección que afectaba a la subcutánea, a la fascia y al útero.

El Doctor Norberto vino a explicar que el útero además es un foco de infección que hay que evitar que progrese, puesto que si una infección puerperal con un útero afectado no se trata adecuadamente, se puede producir una sepsis.

La sepsis es la diseminación de la infección a nivel sanguíneo, es un proceso grave que requiere de unidades de cuidados intensivos y que desgraciadamente puede tener incluso mortalidad, por eso es fundamental en una infección de estas características extirpar el foco séptico.

En este sentido queda claro a la vista de las periciales que las pruebas médicas confirmaban infección grave del útero con riesgo de sepsis, con lo cual la vida de la paciente corría peligro.

El argumento del recurrente realativo la realización de un tratamiento conservador, como refrescar los bordes uterinos, limpieza y drenaje de la sangre no está acompañado de pruebas médicas que lo justifiquen. Efectivamente no existen indicios médicos que indicaran tal tratamiento, sino que por el contrario y dado que la vida de la paciente estaba en evidente riesgo, lo adecuado y sin esperar que la infección se extendiera, era la histerectomía.

En definitiva se considera que la práctica de la histerectomía era lo médicamente adecuado a los síntomas de la paciente y de acuerdo con las pruebas de diagnóstico prácticada con lo cual no existe vulneración de la lex artis ad hoc en este punto»

6º)Finalmente, la sentencia aborda las alegaciones de la actora sobre la defectuosa colocación del drenaje de penrose, rechazando una vez más que por tal concepto haya lugar a la responsabilidad indemnizatoria reclamada (FJ séptimo):

"Finalmente se habla de una defectuosa colocación del drenaje de penrose a la pared abdominal que obligó a una nueva cirugía. En este punto se debe comenzar hablando que no se acredita que la migración del drenaje causara daño físico alguno a la parte recurrente. Dicho lo cual y según explican los peritos el Penrose se fija con un par de puntos en la piel, si la piel tenía un proceso de infección y está macerada, pues no es inhabitual que se pueda desprender. Se revisa y se comprueba que se hizo una evaluación quirúrgica y, sobre todo, un estudio radiológico y se comprobó que efectivamente había habido una migración que se corrigió debidamente. No existe por tanto vulneracion de la lex artis ad hoc en este punto por cuanto el desplazamiento del Penrouse era una complicación posible del estado de la paciente, y se comprobó y se corrigió debidamente."

TERCERO.- La parte recurrente, en su escrito de apelación, insiste en la exposición hecha en su reclamación indemnizatoria y en su demanda sobre la deficiente asistencia sanitaria que ha recibido, y reitera que se ha producido una mala praxis asistencial que justifica la indemnización que reclama. Sostiene que se produjo un alta precipitada, dado el cuadro de aumento de leucocitos en sangre que presentaba, y denuncia que no hubo un control de la evolución postquirúrgica/parto del estado del útero. Señala que la falta de atención a su evolución determinó la histerectomía, y denuncia la pérdida de la oportunidad de haber atendido la patología que presentaba de forma menos invasiva y radical. Considera asimismo que hubo una mala praxis en la colocación del drenaje.

CUARTO.- Han comparecido en calidad de apelados el Sr. Letrado de Administración sanitaria en la representación y defensa que por Ley ostenta del Servicio Andaluz de salud, y la entidad entidad aseguradora RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA.

Estos apelados han presentado sendos escritos de oposición a la apelación, que se desenvuelven por terrenos discursivos semejantes. Señalan que la parte apelante simplemente pretende una nueva valoración de la prueba, desbordando el ámbito de cognición propio de una apelación, e insisten en que en el caso examinado no se produjo ninguna infracción de la lex artis,por las razones expuestas en la sentencia de instancia, a la que se remiten.

QUINTO.- A la vista de las cuestiones suscitadas en este recurso de apelación, resulta necesario hacer unas consideraciones panorámicas previas, de carácter general, sobre el marco de enjuiciamiento concerniente a los litigios sobre la llamada responsabilidad patrimonial sanitaria.

Es, en efecto, muy reiterada, hasta el punto de hacer innecesaria la mención específica de sentencias que la recogen, la jurisprudencia que con carácter general ha sentado, con unas u otras palabras y expresiones, las siguientes diez notas caracterizadoras de la tipología de responsabilidad patrimonial que nos ocupa:

1º) que frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que lo exigible a la Administración sanitaria es la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado conforme a los estándares habituales;

2º) que conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria, esta deriva de la -en su caso- inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles;

3º) que siendo la actividad médica y la obligación del profesional de medios y no de resultados, esto es, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo; los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento. Como se ha dicho de forma gráfica y descriptiva, la Administración sanitaria no puede constituirse en "aseguradora universal", y por tanto no cabe reclamar ni cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso;

4º) que precisamente porque no resulta suficiente para afirmar tal responsabilidad el solo dato de la constatación objetiva de la existencia de una lesión, es preciso acudir al criterio de la Lex Artiscomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente;

5º) que cuando no resulta posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la responsabilidad por doloroso que sea el resultado, ya que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen;

6º) que los protocolos de actuación propios de la lex artisoperan, por tanto, como un estándar objetivo que permite medir el grado de diligencia del facultativo; en el sentido de que si se constata de manera suficiente que se ha producido una actuación que se apartó de la lex artis,surge el deber de indemnizar;

7º) que en el instituto de la responsabilidad patrimonial sanitaria, el empleo de una técnica correcta es, pues, un dato de gran relevancia para decidir sobre la eventual existencia de tal responsabilidad, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en una intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste;

8º) que esta tipología de pleitos resultan especialmente relevantes los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas; pues nos enfrentamos a cuestiones eminentemente técnicas, por lo que el Tribunal contencioso-administrativo, que carece de los conocimientos médicos necesarios, debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección, o bien porque se hubiera procedido a la designación judicial de peritos;

9º) que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos; de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica, sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

10ª) y que con carácter general ha de afirmarse la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido; esto es, en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la llamada prohibición de regreso(valoración de la actuación médica a posterioripor el resultado final sobrevenido) que imponen las leyes del razonamiento práctico.

Retengamos, por la importancia que reviste de cara al juicio sobre las cuestiones aquí planteadas, que aun cuando en términos generales la responsabilidad patrimonial administrativa es una responsabilidad objetivada,esa inicial objetivación de la responsabilidad patrimonial se modula significativamente en el peculiar ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria por mor de su ligazón a la lex artis;siendo este un dato que realmente (salvo que queramos negar las evidencias) acerca el sistema de responsabilidad sanitaria a la noción de culpa, y desde luego hace inviable definirla de manera global e inmatizada como una pura responsabilidad objetiva.

Esto es, aun cuando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria no nos hallamos ante una responsabilidad por culpa parangonable o cercana a la culpabilidad penal, sí que nos situamos ante lo que pudiéramos llamar descriptivamente una "culpa objetivada",que se examina y en su caso se afirma por aplicación y proyección sobre cada asunto de unos estándares objetivos de diligencia aplicables al acto médico considerado, que cabe discernir a partir de los protocolos, pautas y guías médico-quirúrgicas aplicables.

SEXTO.- Una precisión más queda por hacer antes de pasar al examen singularizado del asunto litigioso aquí concernido.

Es claro que lo que aquí se está suscitando por la parte recurrente es un tema de discrepancia sobre la valoración de la prueba que ha sido efectuada por el juzgador a quo.Por tanto, hemos de traer a colación, como prefacio de nuestro examen, el criterio jurisprudencial asentado sobre las limitaciones que reviste la revisión de la prueba en el recurso de apelación.

En efecto, esta Sala, y de forma coincidente las demás Salas del orden jurisdiccional contencioso-administrativo, han explicado reiteradamente que el recurso de apelación, como recurso ordinarioque es, a diferencia del recurso extraordinario de casación, permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Cierto es, no obstante, que se ha puntualizado que la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con prudente ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien la realizó con inmediación y por tanto dispuso de una percepción directa de aquélla; si bien -decimos nosotros- esa necesaria ponderación no debe exagerarse hasta el extremo de imposibilitar de hecho la revisión de la prueba por el órgano de apelación, sobre todo cuando -como es el caso- las pruebas periciales y testificales practicadas con inmediación ante el juzgador de instancia han sido grabadas, pudiendo ser por tanto reexaminadas íntegramente por el Tribunal de apelación tal como se desarrollaron.

En definitiva, aun cuando se ha dicho tradicionalmente que la revisión de la prueba en la apelación debe circunscribirse a verificar si las conclusiones alcanzadas por el juzgador de instancia merecen ser calificadas de manifiestamente ilógicas, irracionales o contrarias a la sana crítica,esta perspectiva de examen de la prueba practicada en la instancia no debe sobredimensionarse hasta el extremo, y hasta el punto de impedir de hecho la formación en apelación de un juicio crítico sobre la valoración de la prueba practicada, convirtiendo el recurso ordinario de apelación en una suerte de recurso extraordinario de casación.

SÉPTIMO.- Pues bien, descendiendo, sobre la base del marco de examen que acabamos de exponer, a la contemplación circunstanciada del caso que nos ocupa, por nuestra parte, tras examinar todos los antecedentes e informes técnicos obrantes en el expediente y en los autos, no apreciamos que las conclusiones alcanzadas por el juzgador a quopuedan tenerse por manifiestamente ilógicas o arbitrarias; antes al contrario, coincidimos con ellas, pues, ciertamente, el examen global y conjunto del expediente administrativo y de la prueba practicada conduce a la conclusión por aquel alcanzada, en el sentido de que en este caso el resultado finalmente acaecido no se debió a ninguna falta de diligencia de los servicios sanitarios que atendieron a la paciente y ahora recurrente, sino a a escenarios posibles y previsibles en procesos patológicos y quirúrgicos complejos como los que en este caso se han dado; de manera que se resultado no resulta achacable a una atención o tratamiento deficiente ni a ninguna vulneración de la lex artis.

Como suele ocurrir en litigios de esta índole, las partes enfrentadas han aportado informes técnicos de signo contrario, que llegan a conclusiones opuestas e inconciliables, dado que el informe pericial aportado por la actora se mueve en la línea que esta propugna, de denuncia de actuaciones y toma de decisiones por los facultativos que la atendieron que se tienen por erróneas y vulneradoras de la lex artis;mientras que, por el contrario, los demandados se remiten a otros tantos informes técnicos que se mueven en la línea opuesta, de defensa de la actuación desarrollada en el Hospital, y afirman que en este caso se produjo un adecuado cumplimiento de todos los protocolos y pautas médicas aplicables.

En esta tesitura, el juzgador de instancia se ha inclinado por dar mayor valor a las apreciaciones de los demandados; y lo ha hecho de forma ampliamente argumentada, con extensa cita de datos y consideraciones que sostienen su conclusión. Por nuestra parte, tales apreciaciones del juzgador a quonos parecen razonables. A esta conclusión llegamos sobre todo teniendo en cuenta que los informes técnicos suscritos por el Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, Doctor Norberto, y por parte de la Doctora Estrella, contienen una extensa, laboriosa y documentada cita de antecedentes, que se ponen en no menos detallada relación con consideraciones técnicas bien fundadas sobre la correcta toma de decisiones y pautas seguidas en relación con la ahora recurrente; mientras que el informe aportado por la parte actora, suscrito por el Dr. Romeo, es llamativamente más sucinto y menos detallado. Incluso este informe presenta consideraciones que se pronuncian en términos más propios de una conjetura que de una afirmación médica, como cuando dice, en relación con la decisión de llevar a cabo la histerectomía, que -sic- "no hubiera sido descartable, la realización de un tratamiento conservador".

Esos informes médicos invocados por los demandados, que ya hemos dicho que presentan una extensión y profundidad visiblemente más fundada que el aportado por la actora, señalan y justifican (i) que el alta recibida por aquella tras la cesárea se presentaba correctamente indicada conforme a los datos de que entonces se disponía sobre su estado y evolución; (ii) que la decisión de realizar la histerectomía fue también correcta a la vista del grave cuadro infeccioso que luego sobrevino y que exigió una actuación quirúrgica inmediata para evitar males mayores (como una sepsis que podría haber sido mortal); y (iii) que las incidencias acaecidas en relación con el drenaje no dejan de ser complicaciones posibles y previsibles en procesos de esta índole, que fueron adecuadamente abordadas y resueltas. Se alcanza, así, la conclusión de que no ha existido en este caso ninguna vulneración relevante de la lex artis,y que por tanto no existe título al que anudar la responsabilidad indemnizatoria que la recurrente reclama.

OCTAVO.- Alcanzada, por las razones expuestas, la conclusión desestimatoria del recurso de apelación, y por lo que respecta al pronunciamiento sobre las costas del recurso, procede su imposición a la parte recurrente, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción, si bien, haciendo uso de las facultades moderadoras que nos confiere el apartado 4º del mismo precepto, fijamos su importe máximo en 300 euros, más el IVA que en su caso corresponda, para cada una de las dos partes apeladas.