Sentencia Contencioso-Administrativo 95/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 130/2024 de 05 de febrero del 2026

PRIMERO:Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo formulado por la representación procesal de Dª Virtudes la resolución inicialmente presunta después ampliada a la Orden nº 2239/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis.

La pretensión de la actora la hemos dejado transcrita en el antecedente 6º de esta resolución, por lo que a lo ahí expresado nos remitimos ahora.

SEGUNDO:La representación de la actora, en su escrito de demanda nos relata cómo el inicio de sus problemas de salud se sitúa en el ingreso hospitalario de 21 de junio de 2021, motivado por una neumonía, en cuyo curso se habría detectado una sospecha de vasculitis y una insuficiencia renal leve. Afirma que, pese a esa sospecha, no se impulsó el itinerario diagnóstico aconsejado por los protocolos clínicos, destacando la omisión de pruebas confirmatorias y, singularmente, la ausencia de indicación de biopsia renal, que se presenta como determinante para valorar una afectación multiorgánica y para la adecuada estratificación del riesgo. Se invoca, además, la consideración clínica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva como evento caracterizado por deterioro de la función renal en días o semanas, con elevada probabilidad de evolucionar a insuficiencia renal terminal si se deja a su curso natural.

La demanda continúa con la consulta de 4 de agosto de 2021, fecha en la que se habría comunicado a la paciente que padecía un tipo de glomerulonefritis o una vasculitis pANCA con afectación renal, sin que tampoco entonces se realizaran pruebas diagnósticas definitivas. Según se sostiene, la actuación se limitó a recomendaciones generales de dieta sin sal, hidratación y evitación de determinados fármacos, fijándose una revisión "rutinaria" a seis meses, pauta que se considera incompatible con la evolución potencialmente acelerada de los procesos descritos.

Se relata que el empeoramiento clínico obligó a la paciente a acudir de nuevo en diciembre de 2021, practicándose una analítica que evidenció un deterioro grave de la función renal. A partir de ahí se programó biopsia renal para el 14 de enero de 2022, cuyo resultado se identifica como glomerulonefritis asociada a ANCA, instaurándose tratamiento con prednisona y, posteriormente, rituximab durante seis meses. La parte actora afirma que dicho tratamiento resultó ineficaz para revertir el daño ya consolidado, de manera que la paciente habría quedado en insuficiencia renal crónica estadio 4 derivada de una vasculitis con marcadores ANCA positivos.

A ello se añaden secuelas atribuidas al tratamiento prolongado con corticoides, concretadas en osteoporosis grave con aplastamientos vertebrales, precisando andador para la deambulación. Se sostiene que la prevención y el tratamiento antiosteoporótico debieron pautarse con carácter previo a la corticoterapia prolongada, reprochándose que únicamente se indicara tratamiento antiosteoporótico desde rehabilitación, cuando el protocolo preventivo debía haberse activado antes. La demanda describe una merma intensa de la calidad de vida, con fatiga extrema, hipertensión y dietas estrictas, dolores musculares y articulares, así como dolor dorsal por fracturas vertebrales, y vincula a todo ello la pérdida de la capacidad laboral, destacando el abandono del puesto de vigilante de seguridad y el reconocimiento de incapacidad permanente absoluta.

En cuanto al presupuesto habilitante para acudir a la vía jurisdiccional, se hace constar que el 27 de diciembre de 2022 se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia dispensada, sin que conste resolución expresa a la fecha de la demanda, tratándose, por tanto, de una pretensión indemnizatoria mantenida en sede administrativa y traída al proceso contencioso por falta de respuesta expresa.

La fundamentación material descansa, en primer término, en el régimen del silencio administrativo previsto en la Ley 39/2015, subrayándose que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial, el silencio tiene sentido desestimatorio, con el efecto propio de permitir la impugnación ulterior en vía administrativa o contencioso administrativa, sin que la ausencia de resolución equivalga a una estimación presunta. Asimismo, se enfatiza que, aun producido el silencio, subsiste la obligación de la Administración de dictar resolución expresa, de acuerdo con el régimen legal aplicable.

Sobre el núcleo de la responsabilidad patrimonial, la demanda expone el carácter unitario, general, directo y objetivo del sistema, y su orientación hacia la reparación integral, precisando que la responsabilidad de la Administración se anuda al funcionamiento del servicio público, por acción u omisión, sin necesidad de demostrar culpa, aunque exigiéndose siempre la concurrencia de los requisitos estructurales del instituto, en particular la realidad del daño, su carácter antijurídico y la relación de causalidad. Ahora bien, en el ámbito sanitario, se recuerda que el criterio decisivo para apreciar el funcionamiento anormal o antijurídico se proyecta a través de la lex artis ad hoc, en cuanto parámetro de corrección de la actuación médica, con la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de suerte que no basta la mera existencia de un resultado lesivo, sino que es necesaria la infracción del estándar de diligencia exigible en el caso. En apoyo de esta tesis se cita jurisprudencia que advierte de la imposibilidad de garantizar resultados ciertos al cien por cien en medicina.

La demanda desarrolla también la doctrina jurisprudencial sobre la relación de causalidad en responsabilidad patrimonial, recogiendo que el daño debe ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y que el nexo causal se analiza desde una perspectiva objetiva de concurrencia de factores, rechazando enfoques que pretendan aislar una causa "eficiente" o "exclusiva" como único criterio. Se añade que la ruptura del nexo causal queda reservada, con carácter principal, a la fuerza mayor y, en supuestos cualificados, a la intencionalidad de la víctima o a su gravísima negligencia determinante del daño; y se sostiene, en coherencia con la configuración objetiva del sistema, que la carga de acreditar tales circunstancias excluyentes corresponde a la Administración.

Aplicando ese marco al caso, la demanda confiere especial relieve a las conclusiones periciales aportadas. Según se afirma, una intervención temprana, basada en la realización oportuna de la biopsia renal y en el inicio precoz del tratamiento inmunosupresor con corticoides y rituximab, habría reducido la actividad inmunológica y la inflamación glomerular, previniendo el daño renal permanente, manteniendo una mejor tasa de filtrado glomerular y disminuyendo el riesgo de progresión a estadios terminales. Se sostiene que el retraso diagnóstico y terapéutico permitió una progresión no controlada de la enfermedad hasta un estadio irreversible, con pérdida definitiva de función renal. En la misma línea, se imputan a la asistencia desviaciones relevantes de la práctica habitual: demora injustificada en la biopsia pese a indicadores de deterioro renal y serología orientadora, demora en instaurar el tratamiento específico, insuficiente coordinación y seguimiento al programar revisión a seis meses sin pruebas adicionales, y ausencia de recomendaciones domiciliarias adecuadas, mencionándose incluso la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos. Finalmente, se reprocha la tardanza en activar medidas preventivas frente a la osteoporosis asociada a tratamiento esteroideo, conectándola con las fracturas vertebrales y la limitación funcional consecuente.

Desde esa premisa, la pretensión indemnizatoria se presenta como consecuencia directa de un funcionamiento asistencial disconforme con la lex artis, con producción de un daño grave, efectivo y consolidado, tanto en la esfera biológica y funcional como en la patrimonial, cuantificándose el conjunto del perjuicio en 143.112,355 euros. La demanda concluye interesando que se dicte sentencia estimatoria, reconociendo el derecho de la actora a percibir la indemnización reclamada, con imposición de costas y devengo de intereses legales desde la fecha de la reclamación.

TERCERO:Por su parte, la representación de la Comunidad de Madrid construye su contestación a la demanda, en lo sustancial, sobre una oposición íntegra a la pretensión indemnizatoria, afirmando que no concurre una actuación sanitaria contraria a la lex artis en lo relativo al diagnóstico y tratamiento de la patología renal, y admitiendo únicamente, con alcance limitado, que pudo existir demora en la activación del protocolo preventivo frente a la osteoporosis asociada a corticoterapia, sin que esa eventual demora permita, a su juicio, afirmar un vínculo causal necesario y determinante respecto del aplastamiento vertebral finalmente constatado.

En el plano fáctico, la Administración autonómica declara que se opone a los hechos expuestos en la demanda en cuanto no resulten acreditados en el expediente o se presenten como apreciaciones subjetivas o argumentaciones jurídicas de la parte actora. A renglón seguido, para evitar reiteraciones, asienta su relato en dos soportes documentales del expediente administrativo: el informe del Servicio de Nefrología emitido con ocasión de la reclamación, y el informe de la Inspección Médica. Desde esa base, sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, desde la hospitalización de junio de 2021, se desplegó conforme a estrategias diagnósticas y terapéuticas ajustadas a guías clínicas actualizadas para el manejo de la enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune, sin perjuicio de la matización ya indicada respecto de la prevención de osteoporosis.

La fundamentación material de la contestación se inicia con la exposición de los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial sanitaria. Se recuerda que únicamente procede indemnización cuando el daño sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y cuando sea imputable al funcionamiento del servicio público mediante una relación de causalidad directa, inmediata y exclusiva, quedando además exigido el carácter antijurídico del daño, entendido no como ilicitud subjetiva, sino como ausencia del deber jurídico de soportarlo. Se añade la necesidad de inexistencia de fuerza mayor y, en términos generales, la improcedencia de responsabilidad cuando el resultado dañino es inherente a la propia enfermedad o a riesgos propios del tratamiento adecuado.

A continuación se enfatiza la singularidad del ámbito sanitario, insistiendo en la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados. La Comunidad de Madrid sostiene que el sistema objetivo de responsabilidad no puede conducir a convertir a la Administración sanitaria en aseguradora universal de cualquier desenlace desfavorable, de ahí que sea preciso el requisito adicional de la infracción de la lex artis como parámetro decisivo para delimitar cuándo un daño es imputable al servicio y cuándo, por el contrario, obedece a la evolución natural de la patología o a contingencias no controlables. En apoyo de esa tesis, se invoca jurisprudencia que rechaza la certeza absoluta de los resultados en medicina y reduce el juicio de responsabilidad a la adecuación de la prestación conforme al estándar científico y técnico exigible en cada caso concreto.

Sobre el fondo, la contestación ordena la controversia en dos bloques. El primero se refiere a la afirmada tardanza diagnóstica y terapéutica de la vasculitis o glomerulonefritis asociada a ANCA, cuya consecuencia lesiva principal sería la enfermedad renal crónica estadio 4. El segundo se refiere a las lesiones óseas atribuidas a la corticoterapia, en concreto la osteoporosis con aplastamiento vertebral y las limitaciones funcionales descritas por la actora.

En relación con el primer bloque, la Comunidad de Madrid niega que, tras el ingreso de junio de 2021, existieran criterios clínicos que impusieran la realización inmediata de una biopsia renal. Apoyándose en el informe de Nefrología, expone que durante aquella hospitalización, inicialmente a cargo de Neumología, se constató un deterioro leve de la función renal, interpretado en un primer momento como secundario al proceso de infección respiratoria aguda. Refiere que, en la primera valoración por Nefrología, la paciente presentaba un filtrado glomerular estimado de 38 ml/min, alteraciones mínimas del sedimento urinario y positividad de anticuerpos ANCA, concluyéndose el proceso asistencial con dos posibilidades diagnósticas, sospecha de vasculitis IgA con afectación glomerular o glomerulonefritis mesangial IgA, quedando la eventual biopsia para valoración en sesión clínica. Se añade que al alta el filtrado glomerular estimado ascendía a 49 ml/min, dato que la contestación utiliza como indicio de estabilidad y de ausencia de elementos de alarma suficientes para imponer una prueba invasiva en ese momento.

La contestación continúa indicando que en la consulta de 4 de agosto de 2021 el filtrado glomerular se mantenía en valores similares, consignándose cifras de 47 y 41 ml/min, lo que habría llevado al equipo de Nefrología, ante estabilidad clínica y analítica, a programar revisión a seis meses. La Administración subraya que el informe clínico explicaba los criterios para la realización de la biopsia renal y que, conforme a esos criterios, en esa fase no concurrían las condiciones que la aconsejaran. Desde esa perspectiva, se rechaza la imputación de demora injustificada que vertebra la demanda.

Frente a la alegación de que la evolución de una glomerulonefritis rápidamente progresiva exige un abordaje inmediato, la Comunidad de Madrid replica, en términos fácticos, que el empeoramiento relevante se objetivó cuando se constató, cuatro meses después, un deterioro importante de la función renal con filtrado glomerular estimado de 21 ml/min, momento en el que sí se indicó la biopsia renal, fechándose la misma en enero de 2022. Tras la confirmación diagnóstica de glomerulonefritis pauciinmune con semilunas, se instauró tratamiento inductor con prednisona en dosis altas y rituximab. La contestación añade que tras dicho tratamiento se constató mejoría de la función renal en febrero, manteniéndose estable en marzo, y hace referencia al seguimiento posterior en consultas externas, donde se refleja enfermedad renal crónica residual y ausencia de datos de actividad de vasculitis en determinados controles, mencionándose incluso que se valoró una segunda biopsia renal, que la paciente rechazó. Con esta secuencia, la Administración concluye que la asistencia se ajustó a la práctica clínica adecuada, y que la biopsia se realizó cuando la situación clínica la hizo indicada, negando por ello infracción de la lex artis en el manejo de la patología renal.

En cuanto al segundo bloque, relativo a la osteoporosis y al aplastamiento vertebral, la contestación admite que el informe de Inspección Médica aprecia un retraso en la instauración del protocolo de prevención de osteoporosis indicado en tratamientos con corticoides a dosis altas y por tiempo prolongado, subrayándose que en tales casos existe un riesgo previsible y, hasta cierto punto, modificable de osteoporosis y fracturas patológicas. Sin embargo, la Administración precisa que el propio informe inspector advierte de que dicho protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitar la aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en la paciente, y utiliza ese matiz para negar que de esa demora se derive, sin más, un nexo causal determinante y suficiente.

La contestación encuadra, además, el curso temporal de los síntomas óseos y del hallazgo radiológico. Señala que los dolores óseos se inician en octubre de 2022, que en un informe de urgencias de 26 de noviembre de 2022 se detecta fractura por aplastamiento vertebral en D6-D7 aproximadamente, y que en febrero de 2023 se inició tratamiento antiosteoporótico, concretándose en Denosumab prescrito desde rehabilitación. Sobre esa base, y tomando en consideración el criterio de la Inspección Médica, la Comunidad de Madrid sostiene que, de apreciarse algún reproche, no estaría tanto ante una infracción estricta de la lex artis cuanto ante una eventual pérdida de oportunidad, formulación que tiende a limitar el alcance indemnizatorio al no permitir afirmar que el resultado lesivo se habría evitado necesariamente con una actuación distinta, sino únicamente que pudo disminuirse la probabilidad de que aconteciera.

Finalmente, para el hipotético caso de que se apreciara responsabilidad, la contestación impugna la cuantificación interesada por la parte actora, calificándola de excesiva y desproporcionada, y sostiene que no se acomoda a los criterios legales de valoración del daño, invocando la necesidad de que sea el órgano jurisdiccional quien, ponderadas las circunstancias del caso concreto, determine en su caso la entidad del perjuicio resarcible. Concluye interesando sentencia desestimatoria.

CUARTO:La representación de la codemandada RELYENS, en su escrito de contestación parte de una negación expresa de los hechos invocados por la parte actora en cuanto se aparten del expediente administrativo. Se afirma, con carácter nuclear, que la versión fáctica relevante ha de anclarse en la historia clínica incorporada al expediente, en los informes de los facultativos intervinientes, singularmente el emitido por el Servicio de Nefrología en fecha 13 de enero de 2023, así como en el informe de la Inspección Sanitaria y en el dictamen pericial que la propia Relyens acompaña, elaborado por la Dra. Dª Angelica.

Desde esa premisa, el escrito subraya que la asistencia dispensada a la paciente se proyecta sobre un itinerario clínico amplio y complejo, desarrollado durante 2021, 2022 y 2023, con intervención de distintos servicios y niveles asistenciales, incluso en el ámbito privado. Se pretende, así, centrar el debate en una valoración global del proceso asistencial, evitando reconstrucciones parciales o retrospectivas que, a juicio de la parte comparecida, desnaturalizan la lógica clínica real de cada momento.

En el plano sustantivo, Relyens articula su oposición sosteniendo que no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial sanitaria, por cuanto la actuación sanitaria se habría ajustado a la lex artis ad hoc y, en consecuencia, el daño invocado no tendría el carácter de antijurídico exigible para generar obligación de indemnizar. A tal efecto, concede un relieve particular al informe del Médico Inspector, destacando su pretendida objetividad e imparcialidad y la necesidad de ponderarlo como elemento técnico de juicio en la valoración conjunta de la prueba.

A partir de las conclusiones de la Inspección y del informe del Servicio de Nefrología, el escrito mantiene que no existió error diagnóstico ni retraso diagnóstico en el tramo inicial del proceso. Se sostiene que, durante la hospitalización iniciada el 21 de junio de 2021, las alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro renal fueron objeto de estudio y de interconsulta por Nefrología, quedando planteado un diagnóstico diferencial razonable y una continuidad asistencial programada. Se enfatiza, además, que la confirmación diagnóstica mediante biopsia renal fue considerada en un marco multidisciplinar y se difirió por criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y escasa expresividad de enfermedad glomerular en aquel estadio.

En esa misma línea, la contestación se detiene en la biopsia renal como prueba invasiva y no exenta de riesgos, insistiendo en que su indicación exige un juicio experto de proporcionalidad entre riesgo y beneficio y la concurrencia de criterios clínicos que la justifiquen. Se afirma que, en la primera consulta de Nefrología tras el alta, al apreciarse estabilidad clínica y analítica, resultó razonable mantener observación y programar revisión; y que, cuando se constató un deterioro importante de la función renal, se indicó y practicó la biopsia con ingreso hospitalario y sin complicaciones, acompañándose incluso de TAC abdominopélvico con contraste y medidas de nefroprotección, descartándose complicaciones hemorrágicas relevantes.

En cuanto al tratamiento, se defiende que el manejo terapéutico instaurado tras la confirmación histológica se ajustó a las guías clínicas actualizadas para la glomerulonefritis rápidamente progresiva, señalándose como tratamiento inductor de remisión el empleo de corticoides en altas dosis y rituximab, y describiéndose posteriormente pautas de ajuste, retirada progresiva y seguimiento analítico. Con ello, se pretende reforzar la idea de que el curso evolutivo posterior, incluida la persistencia de enfermedad renal crónica residual, no es por sí mismo indicativo de mala praxis, sino compatible con la agresividad intrínseca de la patología y con la variabilidad de respuesta a los inmunosupresores.

En la contestación Relyens, incorpora, además, una alegación doctrinal de notable relevancia práctica: la llamada "prohibición de regreso", en virtud de la cual se reputa incorrecto enjuiciar la actuación médica inicial desde el conocimiento del diagnóstico final y del resultado ulterior, cuando en el momento decisorio sólo se disponía de determinados signos, síntomas y pruebas. La idea se introduce para desactivar una lectura retrospectiva que identifique automáticamente la evolución desfavorable con un defecto asistencial previo.

Respecto del segundo bloque de reproche, relativo al daño óseo atribuido al tratamiento corticoideo, la contestación admite que en la documentación clínica no aparecen referencias a una valoración pretratamiento del riesgo osteoporótico y que el tratamiento antiosteoporótico se instauró tras el diagnóstico de fractura vertebral no traumática. No obstante, se sostiene que el incremento del riesgo óseo derivó de un tratamiento inmunosupresor considerado necesario e indicado para combatir la vasculitis, y que la eventual instauración previa del protocolo preventivo no garantiza la evitación del daño, razón por la cual el nexo causal pretendido no podría afirmarse en términos plenos.

Con carácter especialmente significativo, Relyens adopta una posición subsidiaria: aun situándose hipotéticamente en la tesis de la demandante, entiende que el debate, en su caso, debe reconducirse a la doctrina de la pérdida de oportunidad, tanto respecto de la evolución renal como respecto del daño óseo. Para ello, se apoya en el dictamen aportado por la Dra. Dª Angelica, quien, partiendo de datos de literatura médica, afirma que incluso con intervención temprana en la glomerulonefritis ANCA MPO existe un porcentaje relevante de mala evolución, estimando que la pérdida de oportunidad "a lo sumo" alcanzaría el 70 %.

En relación con la osteoporosis y las fracturas bajo tratamiento prolongado con corticoesteroides, el mismo informe pericial sostiene que, aun aplicando medidas preventivas correctas como suplementos o fármacos antiresortivos, un porcentaje significativo de pacientes puede desarrollar osteoporosis y fracturas, situando el riesgo en una horquilla del 30 al % ; con base en ello, se propone que la pérdida de oportunidad, aceptando la hipótesis actora, se movería entre el 50 y el 70 por ciento, fijándose una media del 60 %.

Sobre esta base, la contestación impugna de manera expresa la cuantía indemnizatoria reclamada, que cifra en 143.112,35 euros, reprochando que la demanda no exponga con la debida claridad el método de cuantificación y que la aplicación del baremo de tráfico, por analogía, no pueda operar de forma automática, sino únicamente con carácter orientativo y siempre atendiendo a las circunstancias concurrentes, entre ellas la existencia de una patología real, grave y de evolución incierta, previa o concurrente, que impide tratar el supuesto como si el daño proviniera de un accidente sobre una persona sana.

Desde un planteamiento estrictamente corrector, se discrepa del periodo de estabilización y del cómputo de días propuesto por la pericial de la actora, defendiendo que, si se indemnizara el tramo ligado al pretendido retraso en la biopsia, el perjuicio temporal debería ceñirse al periodo comprendido entre el 4 de agosto de 2021 y el 14 de enero de 2022, esto es, 163 días, valorados como perjuicio moderado, excluyéndose el proceso asistencial posterior por considerarse inevitable incluso en un diagnóstico más temprano.

En materia de secuelas, se dice compartir la existencia de insuficiencia renal crónica valorada en 30 puntos, si bien se rechaza su imputación íntegra a la asistencia cuestionada, propugnando aplicar el coeficiente de pérdida de oportunidad del 70 por ciento. Respecto de la secuela vertebral, se advierte que la codificación empleada por la actora podría contener un error (al asignar 10 puntos a una horquilla que no le correspondería), proponiéndose la secuela alternativa compatible con esa puntuación, y, en todo caso, aplicando el coeficiente del 60 por ciento por pérdida de oportunidad.

También se aborda el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida en grado moderado, admitiendo su procedencia en abstracto, pero negando su cuantificación íntegra, precisamente porque ni la patología renal ni el daño óseo quedan, en la tesis de Relyens, plenamente eliminados aun con una actuación anticipada y medidas preventivas correctas. De ahí que se postule un coeficiente reductor del 65 por ciento, como media entre los porcentajes de pérdida de oportunidad manejados para ambos bloques lesionales, y se contempla incluso un prorrateo proporcional si sólo se estimara uno de los motivos de reclamación.

En coherencia con lo anterior, el escrito llega a concretar, con carácter subsidiario, una cuantificación alternativa orientativa: para el perjuicio temporal, la aplicación del 70 por ciento sobre la valoración correspondiente a los 163 días; para las secuelas, la aplicación del 70 por ciento sobre la insuficiencia renal y del 60 por ciento sobre las fracturas; y para el perjuicio moral, la aplicación del citado 65 por ciento, con los ajustes proporcionales que se proponen para el supuesto de estimación parcial. Se afirma, en definitiva, que la cantidad reclamada resulta desproporcionada a la luz de las posibilidades terapéuticas reales y del componente de incertidumbre propio de la enfermedad y de sus complicaciones.

Por todo ello, Relyens interesa que se dicte sentencia desestimatoria de la demanda, al entender que la asistencia fue conforme a la lex artis y que, incluso en la hipótesis de estimación parcial, la eventual responsabilidad habría de quedar severamente modulada mediante la doctrina de la pérdida de oportunidad y la consiguiente reducción de las partidas indemnizatorias.

QUINTO:Previa a cualquier consideración es necesario que la Sala aborde la secuencia histórica de la asistencia dispensada a la ahora recurrente, a la vista de los datos que extraemos del expediente administrativo.

Para la valoración de esta asistencia, distinguiremos tres hitos o períodos (i)la asistencia hospitalaria inicial de la neumonía (ii)el tratamiento, interhospitalario y externo de las patología renal que se detectó, y (iii)el tratamiento traumatológico posterior derivado de la osteoporosis padecida.

La recurrente, Dª Virtudes, de 57 años en el momento de los acontecimientos objeto del presente procedimiento. La misma presentaba antecedentes relevantes de asma bronquial, sensibilidad alérgica a ácaros y hongos propios de la humedad, y un antecedente de carcinoma basocelular en la oreja izquierda. El día 21 de junio de 2021 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias por dolor en el costado izquierdo bajo las costillas y fiebre. En la analítica de sangre se objetivaron cifras de urea de 64 mg/dl, creatinina de 1,50 mg/dl y un filtrado glomerular estimado de 38,39 ml/min/1,73 m². En términos sencillos, la creatinina y el filtrado glomerular son indicadores de cómo están funcionando los riñones para depurar la sangre, de modo que valores como los descritos sugieren un funcionamiento disminuido.

Con el juicio clínico de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, clasificada como FINE III, y con prueba PCR de Covid 19 negativa, la paciente ingresó a cargo del Servicio de Neumología. Durante el ingreso se practicaron controles sucesivos. Así, el 23 de junio de 2021 persistían datos de función renal alterada, con urea de 55 mg/dl, creatinina de 1,48 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 39,02 ml/min/1,73 m². Se consignó asimismo una elevación de IgA en suero (449 mg/dl), es decir, de un tipo de anticuerpo que, en determinados contextos, puede orientar hacia procesos inflamatorios o inmunológicos.

El 29 de junio de 2021 se solicitó valoración por el Servicio de Nefrología ante el deterioro de la función renal. En dicha valoración, la paciente refirió que en alguna ocasión se le había indicado que padecía enfermedad renal, si bien no había sido seguida previamente por Nefrología. Negó otros antecedentes personales de especial relevancia y, en lo que interesa a la función renal, negó alteraciones visibles de la orina, consumo de antiinflamatorios no esteroideos o uso de productos de herbolario. Tras revisar los controles analíticos, el juicio clínico inicial fue el de un deterioro renal de carácter funcional, vinculado al proceso infeccioso respiratorio intercurrente, con apreciación de mejoría.

El 1 de julio de 2021 se recibió un resultado inmunológico significativo: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos, en su patrón p ANCA. Este tipo de anticuerpos puede aparecer en ciertas enfermedades autoinmunes que inflaman pequeños vasos sanguíneos y que, en ocasiones, afectan al riñón. En los días siguientes se constató estabilidad clínica. El 5 de julio de 2021 Dª Virtudes se hallaba estable desde el punto de vista general, sin síntomas urinarios, sin referir sangre visible en la orina ni orina espumosa, y con mejoría de la función renal, pues la creatinina se situó en 1,21 mg/dl y el filtrado glomerular estimado en 49,78 ml/min/1,73 m², manteniéndose los iones en rango. Se dejó constancia de que el estudio inmunológico continuaba en curso, se mantuvo el juicio de deterioro renal "en estudio" y se previó el alta con seguimiento en consulta de Nefrología para el 4 de agosto de 2021.

El 6 de julio de 2021 se anotó un deterioro leve de la función renal, inicialmente relacionado con el proceso infeccioso. En esa fecha se consignó microhematuria, esto es, presencia de sangre en orina detectada al microscopio (10 a 20 por campo), con citología pendiente, así como una proteinuria aproximada de 700 mg, que significa pérdida de proteínas por la orina. En el estudio de autoinmunidad se reflejaron, entre otros datos, IgA en 506 y p ANCA en 22. Con esos elementos se recogió como impresión diagnóstica la sospecha de una vasculitis relacionada con IgA, y al alta hospitalaria se solicitó ecografía renal preferente. Se hizo constar, además, que en ese momento la enfermedad glomerular presentaba escasa expresividad clínica, anunciándose que se comentaría el caso en sesión para valorar la conveniencia de una posible biopsia renal.

La ecografía renal se realizó el 9 de julio de 2021, describiéndose riñones de tamaño y situación normales, con patrón ecogénico normal, sin imágenes de litiasis ni dilatación de la vía excretora, y con quistes hilio sinusales bilaterales. El 4 de agosto de 2021 la paciente acudió a consulta de Nefrología por el deterioro de la función renal, y, tras el análisis de las pruebas disponibles, se estableció como diagnóstico diferencial una glomerulonefritis aguda por IgA frente a una vasculitis asociada a p ANCA. Se acordó revisión a seis meses con analítica de control ampliada.

En la revisión del 4 de enero de 2022 se objetivó un empeoramiento relevante: creatinina de 2,38 mg/dl y urea de 103 mg/dl, microhematuria (5 a 10 por campo), proteinuria de 2 g al día y elevación del p ANCA hasta 55. Ante esta evolución se programó la realización de biopsia renal, al persistir la necesidad de concretar la causa del deterioro. El 13 de enero de 2022, en la analítica previa a la prueba, se registraron urea de 84 mg/dl, creatinina de 2,44 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 21,16 ml/min/1,73 m², lo que refleja un descenso notable de la capacidad funcional del riñón. La biopsia se practicó ese mismo día, guiada por ecografía y sin incidencias en el acto. En las 24 horas posteriores la interesada presentó hematuria sin coágulos y un pico febril nocturno de hasta 38 ºC que cedió con paracetamol, sin signos de infección en la zona de punción. Tras el periodo inicial de reposo refirió malestar y dolor torácico de carácter punzante, observándose hipotensión de 90/70, por lo que se realizó TAC abdominopélvico con contraste, aplicando medidas de nefroprotección, descartándose hematoma perirrenal u otras alteraciones significativas.

El 14 de enero de 2022 se anotó el diagnóstico anatomopatológico: glomerulonefritis pauciinmunitaria con semilunas, asociada a ANCA. Dicho diagnóstico se corresponde con un tipo de inflamación renal de origen inmunológico que puede tener curso grave y que, precisamente por ello, suele requerir tratamiento inmunosupresor. El 27 de enero de 2022 se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg, quedando programada la administración de rituximab en dos dosis de 1 gramo separadas por 14 días, con revisión cercana y analítica urgente para vigilar la evolución. La primera dosis de rituximab se administró el 8 de febrero. En la revisión del 14 de febrero de 2022 se consignó mejoría de la función renal, con creatinina de 1,9 mg/dl y filtrado glomerular aproximado de 28 ml/min, manteniéndose estabilidad clínica, sin síntomas urinarios, sin clínica infecciosa y sin edemas en extremidades inferiores. Se programó la segunda dosis para el 22 de febrero de 2022 y nueva revisión en un mes.

Dª Virtudes continuó en seguimiento por Nefrología los días 15 de marzo, 4 de mayo y 29 de junio de 2022. En esta última consulta se reflejó falta de respuesta al tratamiento con rituximab y el mantenimiento de prednisona a 60 mg diarios durante cinco meses, acordándose control en un mes con parámetros específicos para valorar la eventual necesidad de un nuevo ciclo. En la revisión de 27 de julio de 2022 se describió a la paciente asintomática y se explicó la situación como enfermedad renal crónica residual tras el tratamiento; se indicó reducción de la proteinuria con la introducción de un fármaco IECA, corrección del perfil lipídico con Vytorin y descenso progresivo de la prednisona. Se hizo constar la ausencia de datos de actividad de la vasculitis en ese momento y la persistencia de depleción de CD20, concluyéndose que no existían criterios para un nuevo ciclo de rituximab. Se planteó comentar el caso en sesión para valorar una segunda biopsia renal, si bien la paciente rechazó, por entonces, someterse a una nueva biopsia.

En la consulta del 19 de octubre de 2022 Dª Virtudes manifestó dolores óseos generalizados tras el tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas, acordándose interconsulta a Reumatología para valorar la persistencia de dichos dolores y fijándose revisión a seis meses con analítica orientada, entre otros aspectos, al metabolismo óseo.

El 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se practicó radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

SEXTO:Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2.En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.-Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.-Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.-Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.-Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.-Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEPTIMO:Como corolario de todo lo anterior, y, en relación con la asistencia dispensada a la hija del ahora recurrente, no podemos olvidar como la jurisprudencia tiene dicho respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013 RCAs 2989/2012) dice que

"la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente."

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a sí, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

Igualmente, las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que

"a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que " a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

"En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el re-curso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administra-dos no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la "lex artis",o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la "lex artis",la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación.

OCTAVO:Para analizar la praxis que se dispensó a la recurrente tenemos que referirnos a los elementos de naturaleza pericial que se han acopiado en las actuaciones. La Sala, dispone principalmente de dos elementos en este sentido, que son 1)el informe pericial de praxis confeccionado a instancia de la actora por la Doctora Dª Cecilia que obra a los folios 52 a 84 de los autos, y 2)el Informe confeccionado por la Inspección Médica que obra a los folios 402 a 420 del expediente.

Analizaremos separadamente las conclusiones de cada uno de estos informes.

El informede parte de la Dra. Socorro en sus conclusiones( folios 82 a 83 vto de los autos) nos expresa lo siguiente:

«Una vez analizada toda la documentación aportada a este caso, expuestos los fundamentos técnicos y las consideraciones preliminares, debo concluir que:

Tras un análisis exhaustivo de la documentación aportada y teniendo en cuenta los fundamentos técnicos y consideraciones preliminares expuestas, se concluye que la asistencia prestada a Doña Virtudes en el servicio de nefrología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el periodo asistencial relacionado con el diagnóstico de sospecha de glomerulonefritis IgA se desvía significativamente de la práctica médica asistencial habitual, no siendo acorde con la lex artis ad hoc, debido a las siguientes premisas:

1. Retraso injustificado en la realización de la biopsia renal:

- A pesar de la presencia de indicadores claros de deterioro renal (aumento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal, que es una herramienta diagnóstica esencial para enfermedades como la glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA, no se realizó de manera oportuna durante el ingreso hospitalario ni en la consulta externa inicial de nefrología.

- La falta de biopsia renal inmediata y la decisión de posponer este procedimiento sin una justificación clínica sólida es contraria a las guías de práctica clínica vigentes, como las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y las guías KDIGO, que enfatizan la importancia de la biopsia renal para un diagnóstico preciso y una adecuada estratificación del riesgo.

2. Demora en el inicio del tratamiento apropiado:

- La paciente presentó indicadores serológicos y clínicos que sugerían una enfermedad renal inflamatoria activa. Sin embargo, hubo una demora significativa en el inicio del tratamiento específico con corticoides y rituximab así como otros fármacos complementarios, medicamentos recomendados para la vasculitis pANCA y glomerulonefritis IgA, según las guías internacionales y nacionales.

- Este retraso en el tratamiento pudo haber contribuido a un deterioro adicional e innecesario de la función renal, que podría haberse evitado con una intervención terapéutica temprana y agresiva.

3. Falta de coordinación y seguimiento adecuado:

- La revisión programada a los seis meses sin la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como la monitorización de pANCA, y sin una biopsia renal, no fue acorde con la lex artis ad hoc. Esta práctica no se alineó con las recomendaciones de manejo proactivo y seguimiento cercano para pacientes con sospecha de enfermedad renal crónica inflamatoria.

- La prescripción de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, como ibuprofeno, y la falta de recomendaciones específicas por escrito sobre las precauciones a tener en cuenta en el domicilio son indicativos de una falta de coordinación adecuada entre los distintos servicios médicos implicados en el cuidado de la paciente.

4. Consecuencias negativas del defecto asistencial:

- La demora en el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento apropiado probablemente resultaron en un deterioro significativo e irreversible de la función renal de la paciente. La evolución clínica posterior, con una estabilización lenta, pero sin retorno a la función renal inicial, sugiere que un manejo más temprano y acorde a las guías podría haber mejorado significativamente el pronóstico de la paciente.

- La omisión de una biopsia renal y la falta de tratamiento oportuno privaron a la paciente de la posibilidad de una intervención precoz, que podría haber preservado la función renal y evitado daños irreversibles.

- Existió un retraso en la aplicación e instauración del protocolo de prevención de osteoporosis asociado a tratamiento esteroideo que condicionó la aparición de lesiones relacionadas.

En conclusión, la asistencia prestada a Doña Virtudes presenta claras desviaciones de la práctica médica habitual, específicamente en la demora para realizar la biopsia renal y en el retraso en el inicio del tratamiento adecuado. Estas omisiones y demoras no se justifican clínicamente y no están alineadas con las guías de práctica clínica, resultando en un manejo subóptimo de la enfermedad renal de la paciente y contribuyendo al deterioro significativo de su función renal. Por lo tanto, se puede considerar que hubo un incorrecto manejo de su condición renal, lo que ha tenido un impacto negativo en su evolución clínica.»

Por su parte, el informe de la Inspección Médica,en la parte referida a «juicio crítico» y «conclusiones» (vid folios 417 a 419 ea) nos expresa lo siguiente:

«8. JUICIO CRÍTICO.

Tras revisar la documentación aportada y el marco conceptual, el análisis crítico de la Reclamación se enmarca en varios procesos asistenciales desarrollados en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias desde el 21/06/2021:

- Visita al S° de URGENCIAS y hospitalización por Infección Respiratoria Aguda, con hallazgo de deterioro de función renal.

- Seguimiento de las patologías respiratoria y renal por consultas externas de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA.

- Visita al S° de URGENCIAS con hallazgo de aplastamiento vertebral dorsal no traumático. Seguimiento de la patología vertebral por consulta externa de TRAUMATOLOGÍA.

Durante el proceso asistencial iniciado con la hospitalización desde el S° de URGENCIAS el 21/06/2021, con diagnóstico de Neumonía en lóbulo inferior izquierdo con FINE III en paciente con Asma Bronquial de reciente diagnóstico, se detectaron alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro de función renal con elevación de inmunoglobulina A sérica,por lo que el equipo de NEUMOLOGÍA solicitó interconsulta por NEFROLOGÍA, registrada el 29/06/2021, con referencia en el interrogatorio nefro-urológico a que Ia paciente afirmó conocer alguna referencia a enfermedad renal previa.

El deterioro de la función renal fue interpretado inicialmente como secundario al proceso de Infección Respiratoria Aguda.Durante este proceso se solicitaron también estudio de autoinmunidad (con elevación de IgA y pANCAs), citología en orina y ecografía renal preferente (citada para 09/07/2021).

El informe emitido por el Jefe del Servicio de NEFROLOGÍA del Hospital Universitario Príncipe de Asturias con fecha 13/01/2023 señala que, el proceso fue concluido con dos posibilidades diagnósticas: Sospecha de Vasculitis IgA con afectación glomerular, o Glomerulonefritis Mesangial IgA,con referencia a valoración de posible biopsia renal en sesión clínica, y revisión en consulta externa citada para el 04/08/2021.

En consecuencia, se aprecia que este proceso asistencial con hospitalización concluyó con adecuada orientación diagnóstica de la patología renalbasada en los hallazgos clínicos y analíticos, y continuidad asistencial planificada con seguimiento por consulta externa. La confirmación diagnóstica a través de biopsia renal fue objeto de análisis en sesión clínica multidisciplinaria, en la que se valoró oportuno diferir el procedimiento en base a criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y estable de función renal / poca expresividad de la enfermedad glomerular.

En la primera consulta de NEFROLOGÍA tras el alta hospitalaria realizada el 04/08/21, ante la estabilidad clínica y analítica con persistencia de alteración de los parámetros de función renal en niveles similares a los detectados durante la hospitalización, el equipo sanitario decidió mantener observación, programando revisión de la paciente en 6 meses.

En la consulta de NEFROLOGIA del 04/01/22 se comprobó deterioro importante de la función renal en indicadores séricos y en orina, por lo que, ante la evidencia de glomerulopatía progresiva, el equipo sanitario indicó biopsia renal ecoguiada, que se realizó con ingreso hospitalario y sin complicaciones el 13/01/22, confirmando el diagnóstico de Glomerulonefritis pauciinmune con semilunas.

La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales. Se trata de un procedimiento invasivo que tiene ciertos riesgos, consume tiempo y recursos médicos, por lo que antes de su realización se requiere, como mínimo, agotar todos los procedimientos no invasivos. El equipo sanitario de NEFROLOGÍA debe tener la seguridad de que se puede hacer estudio histológico completo que incluya análisis con microscopio óptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, análisis por microscopía electrónica, que son indispensables para el diagnóstico de certeza. La decisión se debe abordar como parte del manejo multidisciplinario de la patología renal (10).

Las indicaciones más frecuentes de la biopsia renal son: el Síndrome Nefrótico, las alteraciones importantes de la analítica urinaria, particularmente en el contexto de una Glomerulopatía Rápidamente Progresiva y el Fracaso Renal Agudo de origen incierto(10).

Las contraindicaciones más importantes son: las alteraciones de la coagulación, la presencia de riñones pequeños o con anomalías anatómicas, la Infección Urinaria y la Hipertensión Arterial descontrolada (10).

Las complicaciones más temidas son las hemorrágicas, la mayoría de ellas con buena respuesta al tratamiento conservador (10).

En esta etapa del proceso asistencial se aprecia una adecuada valoración de los criterios indicativos de biopsia renal, el procedimiento se realizó con seguridad,incluyendo T.A.C. abdominopélvico con contraste añadiendo nefroprotección, que descartó hematoma perirrenal u otras complicaciones.

Tras el diagnóstico positivo de Glomerulonefritis se instauró tratamiento farmacológico inductor de la remisión con la combinación de PREDNISONA y RITUXIMAB (anticuerpo monoclonal quimérico glicosilado, murino y humano, que se une de forma específica a la molécula CD20 humana y su principal mecanismo de acción es la eliminación de los linfocitos B CD20+ facilitada por la citotoxicidad dependiente de anticuerpos).

El tratamiento inductor de la remisión se aprecia ajustado a las guías clínicas actualizadas para el manejo de las GNRP, sin embargo, en la documentación clínica revisada no aparecen referencias a la valoración del riesgo osteoporótico asociado al tratamiento corticoide a altas dosis. En este caso, se aprecia procedente haber iniciado tratamiento antiosteoporótico coincidiendo con el inicio del tratamiento con PREDNISONAen base a duración prevista del tratamiento superior a 3 meses, con dosis superior a 30mg/día.

La primera referencia al inicio de tratamiento farmacológico antiosteoporótico con DENOSUMAB, indicado en el Servicio de REHABILITACIÓN, aparece en el Informe de Consulta de TRAUMATOLOGÍA (Hospital Universitario 12 de octubre, 20/02/2023), para revisión posterior al aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en el S° de URGENCIAS del propio centro el 26/11/22,

De modo que, la fractura por aplastamiento vertebral dorsal no traumática detectada en el S° de URGENCIAS el 26/11/22 puede interpretarse como expresión de un efecto adverso previsible, no intencionado, dependiente de la alta dosis y duración prolongada del tratamiento con PREDNISONA, sin valoración del riesgo de osteoporosis ni fracturas patológicas pre-tratamiento, y con inicio del tratamiento farmacológico antiosteoporótico tras el diagnóstico de la lesión.

Es preciso destacar que, en los efectos negativos del tratamiento corticoide sobre el metabolismo óseo intervienen varios mecanismos fisiopatológicos derivados del mecanismo de acción farmacológica, que finalmente conducen al incremento del riesgo de fracturas patológicas,de modo que, el protocolo de prevención indicado con el uso de corticoides a altas dosis por tiempo prolongado no debe considerarse condición sine qua non que pueda evitar Ia aparición de tales complicaciones.

9. CONCLUSIONES.

De lo anteriormente expuesto, se puede concluir que, en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias a Dª. Virtudes, desde la hospitalización por Infección Respiratoria Aguda en junio/2021, los equipos sanitarios de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA procedieron con estrategias diagnóstica y terapéutica ajustadas a las guías clínicas actualizadaspara el manejo de la Enfermedad Renal Crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune.

Pero se aprecia un retraso en la instauración del Protocolo de Prevención de Osteoporosisindicado con la aplicación de tratamiento corticoide a dosis alta por tiempo prolongado, con un alto riesgo previsible y modificable de osteoporosos y fracturas patológicas, aunque el referido protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitarla aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado a la paciente.

NOVENO:Como vemos, la posición de la actora, tal y como deducimos del informe de la Dra. Socorro y de las conclusiones de la actora, ponen de manifiesto que existieron signos y evidencias diagnósticas que hubieran permitido actuar antes y, aun así, se habría actuado tarde y de forma poco diligente, apartándose de lo que llama la lex artis ad hoc. El primer "núcleo" que señala es diagnóstico: sostiene que, con un cuadro ya orientativo (empeoramiento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal era una pieza clave para confirmar y caracterizar la enfermedad (menciona glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA) y que, sin embargo, no se hizo ni durante el ingreso ni en la consulta externa inicial, posponiéndose sin una razón clínica "sólida". Además, refuerza esa crítica diciendo que esa decisión iría contra recomendaciones de práctica clínica (cita S.E.N. y KDIGO como marco de referencia).

A partir de ahí, el texto enlaza con un segundo "núcleo" típicamente imputado en mala praxis: el retraso terapéutico. Afirma que la paciente presentaba datos clínicos y serológicos compatibles con actividad inflamatoria renal y que, pese a ello, hubo una demora relevante en iniciar tratamiento específico, citando en concreto corticoides y rituximab (y otros fármacos complementarios), y lo formula en términos de oportunidad perdida: que un inicio más temprano -"temprano y agresivo", dice- podría haber evitado parte del deterioro.

El tercer bloque de reproche no va tanto a "una decisión" puntual como al modo de manejo global: el informe sostiene que existió falta de coordinación y de seguimiento adecuado, por ejemplo al programar una revisión a seis meses sin completar el estudio (sin biopsia) y sin controles que considera pertinentes, como la monitorización de pANCA, y lo interpreta como un enfoque poco proactivo en una sospecha de enfermedad renal inflamatoria. En ese mismo hilo mete dos elementos muy típicos de seguridad del paciente: por un lado, la prescripción de un fármaco potencialmente nefrotóxico (ibuprofeno) en un contexto de daño renal; y por otro, la ausencia de recomendaciones por escrito para el domicilio, que presenta como indicio de mala coordinación entre servicios.

Pues bien, la Sala, aun aceptando la existencia de algún desajuste en la atención dispensada a la paciente, que analizaremos más adelante, no puede aceptar la totalidad de esas conclusiones. El mismo informe presenta, a nuestro juicio, alguna contradicción interna. En efecto, desde el inicio del proceso sanitario al que se sometió a Dª Virtudes, se realizó en fecha 1 de julio de 2021 un estudio de autoinmunidad (ANCAs y P-ANCAs positivos) y se repite dicho estudio en fecha 6 de julio de 2021, y se le hace una ecografía renal el 9 de julio. Al alta médica del primer ingreso el 6 de julio de 2021 se tiene la sospecha diagnóstica de vasculitis AgA. Posteriormente, es cierto se produce un cierto deterioro de la función renal, acudiendo a consultas de nefrología el 4 de enero, en que se realiza un diagnóstico alternativo glomerulonefritis IgA vs. vasculitis, y se opta hacerle una biopsia renal que, finalmente se realiza el 13 de enero de 2022. Hay que notar, respecto al reproche que hace la perito de la actora en relación con el supuesto retraso en la realización de la biopsia renal, como en la fase inicial era explicable (vid folio 65). Lo cierto y verdad es que en fecha 27 de enero de 2022 se instaura un tratamiento con Prednisona y a partir del 8 de febrero siguiente comienza con Rituximab. Este tratamiento con prednisona- en cuanto fármaco corticoesteroide- debió de ser acompañado de un tratamiento antiosteoporótico. Este tratamiento solo se instauró en febrero de 2023 por el servicio de rehabilitación del Hospital 12 de Octubre que prescribió Denosumab, tras el episodio de aplastamiento vertebral que, como consecuencia de la osteoporosis padeció el 26 de noviembre de 2022.

El informe de la Dra. Socorro nos pone de relieve un cierto retraso en la instauración del tratamiento con concreto corticoides y rituximab, sin embargo no podemos asegurar que si se hubiera instaurado con anterioridad a los seis meses ese tratamiento la función renal de la recurrente hubiera mejorado, o no se hubiera producido ese deterioro que la perito de la actora califica de irreversible, de lo que, a nuestro juicio, no existe elementos para afirmar, pues debemos notar que la recurrente arrastraba ya, antes del tratamiento dispensado por el Hospital Príncipe de Asturias en junio de 2021, patologías de naturaleza renal que no habían sido tratadas ni diagnosticadas, y cuya entidad desconocemos. Las restantes objeciones que plantea la parte actora, a la luz del informe de la Dra. Socorro , la Sala no llega a apreciarlas, sin perjuicio de que si nos parece reprochable la no instauración de medidas antiosteoporóticas y a esta cuestión nos referiremos más adelante.

Valorando esta segunda secuencia fáctica del tratamiento dispensado a Dª Virtudes, referida al tratamiento de nefrología en el Hospital Príncipe de Asturias, no vemos, más allá de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, no vemos una quiebra relevante de la lex artis.

En efecto, no podemos olvidar que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Sentencias de fechas 3 de octubre de 2000, 21 de diciembre de 2001, 10 y 16 de mayo de 2005, entre otras muchas), y creemos que el tratamiento dispensado a la recurrente fue, a la vista de lo que hemos señalado más arriba, fue adecuado a excepción de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, que abordaremos seguidamente.

DECIMO:Si consideramos, por el contrario, que la no instauración de medidas antiosteoporóticas cuando se prescribió prednisona, que es un corticosteroide que aumenta significativamente el riesgo de osteoporosis (pérdida de densidad ósea) y fracturas, especialmente con uso prolongado (más de 3 meses a dosis moderadas o altas, como ocurrió en el caso de autos), ya que afecta negativamente la formación y remodelación ósea, causando desmineralización, es una vulneración de la lex artis. La paciente, por su edad (57 años) se encuentra en la edad posmenopáusica, y es de todos sabido la estrecha relación entre osteoporosis y menopausia, derivada de la caída de estrógenos, a ello se une la dispensación de la prednisona, por un periodo prolongado de tiempo, en nuestro caso la recurrente estuvo en tratamiento con dicho fármaco desde el 27 de enero de 2022 hasta el mes de agosto siguiente, reconociéndose por la administración que, en tratamientos prolongados de más de tres meses se debe de asociar al mismo medidas antiosteoporóticas, que se instauró el 20 febrero de 2023, cuando ya había padecido una fractura por aplastamiento vertebral D-6/ D-7, asociada al proceso osteoporótico que padeció.

En efecto, como ya se ha dejado dicho la recurrente Dª Virtudes acudió el 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se le realiza una radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

La Sala aprecia la relación causal entre las no profilaxis con fármacos como el Denosumab y la osteoporosis, no solo porque en tratamientos prolongados - de más de tres meses- de prednisona o corticosteroides se deben prescribir, sino porque la recurrente por su edad y sexo es población de riesgo para la osteoporosis derivada del descenso de estrógenos producido por la edad. La Inspección en su informe antes citado (vid folio 419 ea) no ve una causalidad eficiente al respecto, pero hemos de notar como el diagnóstico del Hospital 12 de octubre en fecha 23 de febrero de 2023 fue de «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal».

Consideramos que, en un caso como el de autos, en el que se suministró más de cinco meses la prednisona, sin adoptarse profilaxis antiosteoporótica es una omisión reprochable de la lex artis. El criterio de la lex artis se utiliza como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria, y cuya infracción determina que el daño sea antijurídico en el sentido de que el administrado no tenga obligación de soportarlo con la procedencia de la indemnización.

Así, la STS de 11 de abril de 2014 (RCAs 2766/2012), en su FJ 7.º indica que

"este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria".

De esta forma, en los casos donde se produce la infracción de la lex artis es cuando los daños causados se pueden considerar antijurídicos y se origina la responsabilidad patrimonial. Por el contrario, cuando la asistencia sanitaria se adecua a la lex artis, aunque se produzca un daño, éste no es antijurídico y no existiría responsabilidad patrimonial. Con ello el sistema de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario se acerca a un sistema de responsabilidad por funcionamiento anormal del servicio público, y esa infracción de la lex artis, a nuestro juicio está causalmente conectada, y desde esta perspectiva, consideramos que la recurrente no tenía obligación de soportar las dolencias osteoporóticas que finalmente padeció, y que no habría padecido de haberse instaurado pronta y oportunamente el tratamiento adecuado con Denosumab que, finalmente se prescribió cuando estas lesiones ya se habían manifestado en febrero de 2023.

La Sala no aprecia en este punto una probabilidad o pérdida de oportunidad como nos sugiere la codemandada, pues el diagnóstico del HU 12 de octubre, es, como hemos visto más arriba, claro y no admite interpretación posible «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal»,quedando así establecida una relación causal suficiente para imputar ese daño a la actuación no del todo adecuada de la Administración sanitaria.

UNDECIMO: :En materia de indemnización por responsabilidad sanitaria el principio que rige es el de la "reparación integral", dado que tanto el artículo 106.2 de la Constitución, como los arts. 32 y 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, se refieren a "toda lesión" que los particulares "sufran en cualquiera de sus bienes y derechos".

De ahí que el Tribunal Supremo, desde un primer momento, haya afirmado que la obligación de indemnización ha de tender a proporcionar "la indemnidad" y la reparación integral del perjudicado, que, como señalan las sentencias del Tribunal Supremo de fechas de 31 de marzo de 2009 ( RCAs 854/2005 ), 23 de marzo de 2010 ( RCAs 4925/2005 ) y las que en ellas se citan, implica la necesidad de reparar la totalidad de los daños y perjuicios que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado.

Consideramos que en este caso es conveniente aplicar aproximativamente el baremo derivado de la Ley 35/2015, que, conforme a la jurisprudencia tiene un mero valor orientativo y no directamente vinculante [vid entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2014; de 6 de mayo de 2015; de 23 de julio de 2015; o de 25 de septiembre de 2015, y más modernamente el Tribunal Supremo en su sentencia de 28 de septiembre de 2020, RCAs 123/2020 y más recientemente la de fecha 6 de febrero de 2023 (RCAs 152/2022)]. En este orden de razonamientos, la cantidad que fija la resolución de Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, de 7504,52 €, nos parece manifiestamente insuficiente, y no contempla la realidad de las lesiones padecidas por Dª Virtudes.

Consideramos que la recurrente en ese tercer período al que aludíamos en el fundamento 5º, que es el único que indemnizamos, estuvo durante 126 días impedida,el informe de la Administración confeccionado por la perito Dra. María Angeles, califica los días de curación, en concreto señala 38 días básicos(que abarcarían desde el 19 de octubre del 2022 hasta el 26 de noviembre de 2022) computando los mismos desde el inicio de los síntomas de dolores óseos secundarios a la osteoporosis el 19 de octubre de 2022, hasta que se diagnostican las fracturas el 26 de noviembre de 2022, estos se consideran días de perjuicio personal básico, y posteriormente estuvo 87 díasde carácter moderado,desde que se le pauta el corsé hasta la última revisión en trauma el 22 de febrero de 2023. No vemos apreciamos el criterio que utiliza el informe de la Dra. Azucena para calificar como básicos la totalidad de los días.

Ambas peritos coinciden en que la secuela del aplastamiento/acuñamiento vertebral se debe de valorar en diez puntos, y ambas consideran que se debe considerar como el perjuicio de pérdida de calidad de vida como moderado, toda vez que la recurrente ve seriamente limitada su movilidad y ha sido declarada por sentencia de 13 de marzo de 2024(vid folio 49 de los autos) en situación de incapacidad permanente absoluta.

Pues bien, considerando los factores anteriores, debemos de fijar una indemnización en las siguientes partidas:

(i)38 días básicos (31,61/día) 1.200,42 €

87 días moderados (54,78/día) 4765,86 €

Total 5966,28 €

(ii)Secuela se valora en 10 puntos

( 878,90 €/punto) 8789,01 €

(iii)Se fija un perjuicio moderado que se

coloca en el tramo medio de la horquilla 29.756,40

Las cantidades fijadas (i)+(ii)+(iii) arrojan seuo un total de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69)que es la cantidad que debe ser fijada en concepto de indemnización, estando incluida en dicha cantidad la suma que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora.

DUODECIMO:De las cantidades anteriores responden solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada RELYENS Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM), al haberse pedido expresamente por la demandante la condena de la codemandada.

DECIMOTERCERO:La consignación efectuada por la codemandada en fecha 4 de febrero de 2025, tiene la eficacia de interrumpir el devengo de intereses respecto de la suma consignada por importe de 7504,52 €, pero no evidentemente, respecto del resto de la cantidad que ha fijado esta sentencia por un total de 44.511,69 €. Significa esto que la diferencia entre ambas sumas, esto es 37.007,17 €, devenga intereses legales desde la fecha de notificación de esta sentencia, sin que procedan otros mecanismos de actualización, toda vez que consideramos que la indemnización anterior ha sido fijada como una como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda ya actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño (por todas, sentencia de la Sala Tercera de este Tribunal Supremo de fecha 21 de abril de 1998, dictada en el RCAs 7223 de 1993); procedimiento, ese, que parece especialmente adecuado en un caso como el de autos, en que la cantidad no ha sido determinada hasta sentencia y nunca ha sido líquida ni liquidable.

Todo lo anterior nos lleva a la estimación parcialdel presente recurso formulado por Sra. Procurador de los Tribunales Dª Raquel Cabrera Callero en nombre y representación de Dª Virtudes contra la Orden nº 1310/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis , resolución que anulamos al no ser conforme a derecho, fijando en favor de la recurrente y de la que responderán solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada Relyens Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM) una indemnización en favor de Dª Virtudes en cuantía de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69 €),suma en la que está incluida la cantidad que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora. La cantidad de 37.007,17 €, resultante de la diferencia entre lo fijado por la Sala y lo consignado por la aseguradora, habrá de añadirse el interés legal del dinero desde la fecha de notificación de esta sentencia hasta su completo pago.

y DECIMOCUARTO:Tratándose de una estimación parcial no ha lugar a efectuar pronunciamiento en orden a las costas causadas en esta instancia, de conformidad con el art.139 de la LJCA.

V I S T O Slos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,

PRIMERO:Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo formulado por la representación procesal de Dª Virtudes la resolución inicialmente presunta después ampliada a la Orden nº 2239/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis.

La pretensión de la actora la hemos dejado transcrita en el antecedente 6º de esta resolución, por lo que a lo ahí expresado nos remitimos ahora.

SEGUNDO:La representación de la actora, en su escrito de demanda nos relata cómo el inicio de sus problemas de salud se sitúa en el ingreso hospitalario de 21 de junio de 2021, motivado por una neumonía, en cuyo curso se habría detectado una sospecha de vasculitis y una insuficiencia renal leve. Afirma que, pese a esa sospecha, no se impulsó el itinerario diagnóstico aconsejado por los protocolos clínicos, destacando la omisión de pruebas confirmatorias y, singularmente, la ausencia de indicación de biopsia renal, que se presenta como determinante para valorar una afectación multiorgánica y para la adecuada estratificación del riesgo. Se invoca, además, la consideración clínica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva como evento caracterizado por deterioro de la función renal en días o semanas, con elevada probabilidad de evolucionar a insuficiencia renal terminal si se deja a su curso natural.

La demanda continúa con la consulta de 4 de agosto de 2021, fecha en la que se habría comunicado a la paciente que padecía un tipo de glomerulonefritis o una vasculitis pANCA con afectación renal, sin que tampoco entonces se realizaran pruebas diagnósticas definitivas. Según se sostiene, la actuación se limitó a recomendaciones generales de dieta sin sal, hidratación y evitación de determinados fármacos, fijándose una revisión "rutinaria" a seis meses, pauta que se considera incompatible con la evolución potencialmente acelerada de los procesos descritos.

Se relata que el empeoramiento clínico obligó a la paciente a acudir de nuevo en diciembre de 2021, practicándose una analítica que evidenció un deterioro grave de la función renal. A partir de ahí se programó biopsia renal para el 14 de enero de 2022, cuyo resultado se identifica como glomerulonefritis asociada a ANCA, instaurándose tratamiento con prednisona y, posteriormente, rituximab durante seis meses. La parte actora afirma que dicho tratamiento resultó ineficaz para revertir el daño ya consolidado, de manera que la paciente habría quedado en insuficiencia renal crónica estadio 4 derivada de una vasculitis con marcadores ANCA positivos.

A ello se añaden secuelas atribuidas al tratamiento prolongado con corticoides, concretadas en osteoporosis grave con aplastamientos vertebrales, precisando andador para la deambulación. Se sostiene que la prevención y el tratamiento antiosteoporótico debieron pautarse con carácter previo a la corticoterapia prolongada, reprochándose que únicamente se indicara tratamiento antiosteoporótico desde rehabilitación, cuando el protocolo preventivo debía haberse activado antes. La demanda describe una merma intensa de la calidad de vida, con fatiga extrema, hipertensión y dietas estrictas, dolores musculares y articulares, así como dolor dorsal por fracturas vertebrales, y vincula a todo ello la pérdida de la capacidad laboral, destacando el abandono del puesto de vigilante de seguridad y el reconocimiento de incapacidad permanente absoluta.

En cuanto al presupuesto habilitante para acudir a la vía jurisdiccional, se hace constar que el 27 de diciembre de 2022 se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia dispensada, sin que conste resolución expresa a la fecha de la demanda, tratándose, por tanto, de una pretensión indemnizatoria mantenida en sede administrativa y traída al proceso contencioso por falta de respuesta expresa.

La fundamentación material descansa, en primer término, en el régimen del silencio administrativo previsto en la Ley 39/2015, subrayándose que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial, el silencio tiene sentido desestimatorio, con el efecto propio de permitir la impugnación ulterior en vía administrativa o contencioso administrativa, sin que la ausencia de resolución equivalga a una estimación presunta. Asimismo, se enfatiza que, aun producido el silencio, subsiste la obligación de la Administración de dictar resolución expresa, de acuerdo con el régimen legal aplicable.

Sobre el núcleo de la responsabilidad patrimonial, la demanda expone el carácter unitario, general, directo y objetivo del sistema, y su orientación hacia la reparación integral, precisando que la responsabilidad de la Administración se anuda al funcionamiento del servicio público, por acción u omisión, sin necesidad de demostrar culpa, aunque exigiéndose siempre la concurrencia de los requisitos estructurales del instituto, en particular la realidad del daño, su carácter antijurídico y la relación de causalidad. Ahora bien, en el ámbito sanitario, se recuerda que el criterio decisivo para apreciar el funcionamiento anormal o antijurídico se proyecta a través de la lex artis ad hoc, en cuanto parámetro de corrección de la actuación médica, con la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de suerte que no basta la mera existencia de un resultado lesivo, sino que es necesaria la infracción del estándar de diligencia exigible en el caso. En apoyo de esta tesis se cita jurisprudencia que advierte de la imposibilidad de garantizar resultados ciertos al cien por cien en medicina.

La demanda desarrolla también la doctrina jurisprudencial sobre la relación de causalidad en responsabilidad patrimonial, recogiendo que el daño debe ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y que el nexo causal se analiza desde una perspectiva objetiva de concurrencia de factores, rechazando enfoques que pretendan aislar una causa "eficiente" o "exclusiva" como único criterio. Se añade que la ruptura del nexo causal queda reservada, con carácter principal, a la fuerza mayor y, en supuestos cualificados, a la intencionalidad de la víctima o a su gravísima negligencia determinante del daño; y se sostiene, en coherencia con la configuración objetiva del sistema, que la carga de acreditar tales circunstancias excluyentes corresponde a la Administración.

Aplicando ese marco al caso, la demanda confiere especial relieve a las conclusiones periciales aportadas. Según se afirma, una intervención temprana, basada en la realización oportuna de la biopsia renal y en el inicio precoz del tratamiento inmunosupresor con corticoides y rituximab, habría reducido la actividad inmunológica y la inflamación glomerular, previniendo el daño renal permanente, manteniendo una mejor tasa de filtrado glomerular y disminuyendo el riesgo de progresión a estadios terminales. Se sostiene que el retraso diagnóstico y terapéutico permitió una progresión no controlada de la enfermedad hasta un estadio irreversible, con pérdida definitiva de función renal. En la misma línea, se imputan a la asistencia desviaciones relevantes de la práctica habitual: demora injustificada en la biopsia pese a indicadores de deterioro renal y serología orientadora, demora en instaurar el tratamiento específico, insuficiente coordinación y seguimiento al programar revisión a seis meses sin pruebas adicionales, y ausencia de recomendaciones domiciliarias adecuadas, mencionándose incluso la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos. Finalmente, se reprocha la tardanza en activar medidas preventivas frente a la osteoporosis asociada a tratamiento esteroideo, conectándola con las fracturas vertebrales y la limitación funcional consecuente.

Desde esa premisa, la pretensión indemnizatoria se presenta como consecuencia directa de un funcionamiento asistencial disconforme con la lex artis, con producción de un daño grave, efectivo y consolidado, tanto en la esfera biológica y funcional como en la patrimonial, cuantificándose el conjunto del perjuicio en 143.112,355 euros. La demanda concluye interesando que se dicte sentencia estimatoria, reconociendo el derecho de la actora a percibir la indemnización reclamada, con imposición de costas y devengo de intereses legales desde la fecha de la reclamación.

TERCERO:Por su parte, la representación de la Comunidad de Madrid construye su contestación a la demanda, en lo sustancial, sobre una oposición íntegra a la pretensión indemnizatoria, afirmando que no concurre una actuación sanitaria contraria a la lex artis en lo relativo al diagnóstico y tratamiento de la patología renal, y admitiendo únicamente, con alcance limitado, que pudo existir demora en la activación del protocolo preventivo frente a la osteoporosis asociada a corticoterapia, sin que esa eventual demora permita, a su juicio, afirmar un vínculo causal necesario y determinante respecto del aplastamiento vertebral finalmente constatado.

En el plano fáctico, la Administración autonómica declara que se opone a los hechos expuestos en la demanda en cuanto no resulten acreditados en el expediente o se presenten como apreciaciones subjetivas o argumentaciones jurídicas de la parte actora. A renglón seguido, para evitar reiteraciones, asienta su relato en dos soportes documentales del expediente administrativo: el informe del Servicio de Nefrología emitido con ocasión de la reclamación, y el informe de la Inspección Médica. Desde esa base, sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, desde la hospitalización de junio de 2021, se desplegó conforme a estrategias diagnósticas y terapéuticas ajustadas a guías clínicas actualizadas para el manejo de la enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune, sin perjuicio de la matización ya indicada respecto de la prevención de osteoporosis.

La fundamentación material de la contestación se inicia con la exposición de los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial sanitaria. Se recuerda que únicamente procede indemnización cuando el daño sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y cuando sea imputable al funcionamiento del servicio público mediante una relación de causalidad directa, inmediata y exclusiva, quedando además exigido el carácter antijurídico del daño, entendido no como ilicitud subjetiva, sino como ausencia del deber jurídico de soportarlo. Se añade la necesidad de inexistencia de fuerza mayor y, en términos generales, la improcedencia de responsabilidad cuando el resultado dañino es inherente a la propia enfermedad o a riesgos propios del tratamiento adecuado.

A continuación se enfatiza la singularidad del ámbito sanitario, insistiendo en la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados. La Comunidad de Madrid sostiene que el sistema objetivo de responsabilidad no puede conducir a convertir a la Administración sanitaria en aseguradora universal de cualquier desenlace desfavorable, de ahí que sea preciso el requisito adicional de la infracción de la lex artis como parámetro decisivo para delimitar cuándo un daño es imputable al servicio y cuándo, por el contrario, obedece a la evolución natural de la patología o a contingencias no controlables. En apoyo de esa tesis, se invoca jurisprudencia que rechaza la certeza absoluta de los resultados en medicina y reduce el juicio de responsabilidad a la adecuación de la prestación conforme al estándar científico y técnico exigible en cada caso concreto.

Sobre el fondo, la contestación ordena la controversia en dos bloques. El primero se refiere a la afirmada tardanza diagnóstica y terapéutica de la vasculitis o glomerulonefritis asociada a ANCA, cuya consecuencia lesiva principal sería la enfermedad renal crónica estadio 4. El segundo se refiere a las lesiones óseas atribuidas a la corticoterapia, en concreto la osteoporosis con aplastamiento vertebral y las limitaciones funcionales descritas por la actora.

En relación con el primer bloque, la Comunidad de Madrid niega que, tras el ingreso de junio de 2021, existieran criterios clínicos que impusieran la realización inmediata de una biopsia renal. Apoyándose en el informe de Nefrología, expone que durante aquella hospitalización, inicialmente a cargo de Neumología, se constató un deterioro leve de la función renal, interpretado en un primer momento como secundario al proceso de infección respiratoria aguda. Refiere que, en la primera valoración por Nefrología, la paciente presentaba un filtrado glomerular estimado de 38 ml/min, alteraciones mínimas del sedimento urinario y positividad de anticuerpos ANCA, concluyéndose el proceso asistencial con dos posibilidades diagnósticas, sospecha de vasculitis IgA con afectación glomerular o glomerulonefritis mesangial IgA, quedando la eventual biopsia para valoración en sesión clínica. Se añade que al alta el filtrado glomerular estimado ascendía a 49 ml/min, dato que la contestación utiliza como indicio de estabilidad y de ausencia de elementos de alarma suficientes para imponer una prueba invasiva en ese momento.

La contestación continúa indicando que en la consulta de 4 de agosto de 2021 el filtrado glomerular se mantenía en valores similares, consignándose cifras de 47 y 41 ml/min, lo que habría llevado al equipo de Nefrología, ante estabilidad clínica y analítica, a programar revisión a seis meses. La Administración subraya que el informe clínico explicaba los criterios para la realización de la biopsia renal y que, conforme a esos criterios, en esa fase no concurrían las condiciones que la aconsejaran. Desde esa perspectiva, se rechaza la imputación de demora injustificada que vertebra la demanda.

Frente a la alegación de que la evolución de una glomerulonefritis rápidamente progresiva exige un abordaje inmediato, la Comunidad de Madrid replica, en términos fácticos, que el empeoramiento relevante se objetivó cuando se constató, cuatro meses después, un deterioro importante de la función renal con filtrado glomerular estimado de 21 ml/min, momento en el que sí se indicó la biopsia renal, fechándose la misma en enero de 2022. Tras la confirmación diagnóstica de glomerulonefritis pauciinmune con semilunas, se instauró tratamiento inductor con prednisona en dosis altas y rituximab. La contestación añade que tras dicho tratamiento se constató mejoría de la función renal en febrero, manteniéndose estable en marzo, y hace referencia al seguimiento posterior en consultas externas, donde se refleja enfermedad renal crónica residual y ausencia de datos de actividad de vasculitis en determinados controles, mencionándose incluso que se valoró una segunda biopsia renal, que la paciente rechazó. Con esta secuencia, la Administración concluye que la asistencia se ajustó a la práctica clínica adecuada, y que la biopsia se realizó cuando la situación clínica la hizo indicada, negando por ello infracción de la lex artis en el manejo de la patología renal.

En cuanto al segundo bloque, relativo a la osteoporosis y al aplastamiento vertebral, la contestación admite que el informe de Inspección Médica aprecia un retraso en la instauración del protocolo de prevención de osteoporosis indicado en tratamientos con corticoides a dosis altas y por tiempo prolongado, subrayándose que en tales casos existe un riesgo previsible y, hasta cierto punto, modificable de osteoporosis y fracturas patológicas. Sin embargo, la Administración precisa que el propio informe inspector advierte de que dicho protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitar la aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en la paciente, y utiliza ese matiz para negar que de esa demora se derive, sin más, un nexo causal determinante y suficiente.

La contestación encuadra, además, el curso temporal de los síntomas óseos y del hallazgo radiológico. Señala que los dolores óseos se inician en octubre de 2022, que en un informe de urgencias de 26 de noviembre de 2022 se detecta fractura por aplastamiento vertebral en D6-D7 aproximadamente, y que en febrero de 2023 se inició tratamiento antiosteoporótico, concretándose en Denosumab prescrito desde rehabilitación. Sobre esa base, y tomando en consideración el criterio de la Inspección Médica, la Comunidad de Madrid sostiene que, de apreciarse algún reproche, no estaría tanto ante una infracción estricta de la lex artis cuanto ante una eventual pérdida de oportunidad, formulación que tiende a limitar el alcance indemnizatorio al no permitir afirmar que el resultado lesivo se habría evitado necesariamente con una actuación distinta, sino únicamente que pudo disminuirse la probabilidad de que aconteciera.

Finalmente, para el hipotético caso de que se apreciara responsabilidad, la contestación impugna la cuantificación interesada por la parte actora, calificándola de excesiva y desproporcionada, y sostiene que no se acomoda a los criterios legales de valoración del daño, invocando la necesidad de que sea el órgano jurisdiccional quien, ponderadas las circunstancias del caso concreto, determine en su caso la entidad del perjuicio resarcible. Concluye interesando sentencia desestimatoria.

CUARTO:La representación de la codemandada RELYENS, en su escrito de contestación parte de una negación expresa de los hechos invocados por la parte actora en cuanto se aparten del expediente administrativo. Se afirma, con carácter nuclear, que la versión fáctica relevante ha de anclarse en la historia clínica incorporada al expediente, en los informes de los facultativos intervinientes, singularmente el emitido por el Servicio de Nefrología en fecha 13 de enero de 2023, así como en el informe de la Inspección Sanitaria y en el dictamen pericial que la propia Relyens acompaña, elaborado por la Dra. Dª Angelica.

Desde esa premisa, el escrito subraya que la asistencia dispensada a la paciente se proyecta sobre un itinerario clínico amplio y complejo, desarrollado durante 2021, 2022 y 2023, con intervención de distintos servicios y niveles asistenciales, incluso en el ámbito privado. Se pretende, así, centrar el debate en una valoración global del proceso asistencial, evitando reconstrucciones parciales o retrospectivas que, a juicio de la parte comparecida, desnaturalizan la lógica clínica real de cada momento.

En el plano sustantivo, Relyens articula su oposición sosteniendo que no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial sanitaria, por cuanto la actuación sanitaria se habría ajustado a la lex artis ad hoc y, en consecuencia, el daño invocado no tendría el carácter de antijurídico exigible para generar obligación de indemnizar. A tal efecto, concede un relieve particular al informe del Médico Inspector, destacando su pretendida objetividad e imparcialidad y la necesidad de ponderarlo como elemento técnico de juicio en la valoración conjunta de la prueba.

A partir de las conclusiones de la Inspección y del informe del Servicio de Nefrología, el escrito mantiene que no existió error diagnóstico ni retraso diagnóstico en el tramo inicial del proceso. Se sostiene que, durante la hospitalización iniciada el 21 de junio de 2021, las alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro renal fueron objeto de estudio y de interconsulta por Nefrología, quedando planteado un diagnóstico diferencial razonable y una continuidad asistencial programada. Se enfatiza, además, que la confirmación diagnóstica mediante biopsia renal fue considerada en un marco multidisciplinar y se difirió por criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y escasa expresividad de enfermedad glomerular en aquel estadio.

En esa misma línea, la contestación se detiene en la biopsia renal como prueba invasiva y no exenta de riesgos, insistiendo en que su indicación exige un juicio experto de proporcionalidad entre riesgo y beneficio y la concurrencia de criterios clínicos que la justifiquen. Se afirma que, en la primera consulta de Nefrología tras el alta, al apreciarse estabilidad clínica y analítica, resultó razonable mantener observación y programar revisión; y que, cuando se constató un deterioro importante de la función renal, se indicó y practicó la biopsia con ingreso hospitalario y sin complicaciones, acompañándose incluso de TAC abdominopélvico con contraste y medidas de nefroprotección, descartándose complicaciones hemorrágicas relevantes.

En cuanto al tratamiento, se defiende que el manejo terapéutico instaurado tras la confirmación histológica se ajustó a las guías clínicas actualizadas para la glomerulonefritis rápidamente progresiva, señalándose como tratamiento inductor de remisión el empleo de corticoides en altas dosis y rituximab, y describiéndose posteriormente pautas de ajuste, retirada progresiva y seguimiento analítico. Con ello, se pretende reforzar la idea de que el curso evolutivo posterior, incluida la persistencia de enfermedad renal crónica residual, no es por sí mismo indicativo de mala praxis, sino compatible con la agresividad intrínseca de la patología y con la variabilidad de respuesta a los inmunosupresores.

En la contestación Relyens, incorpora, además, una alegación doctrinal de notable relevancia práctica: la llamada "prohibición de regreso", en virtud de la cual se reputa incorrecto enjuiciar la actuación médica inicial desde el conocimiento del diagnóstico final y del resultado ulterior, cuando en el momento decisorio sólo se disponía de determinados signos, síntomas y pruebas. La idea se introduce para desactivar una lectura retrospectiva que identifique automáticamente la evolución desfavorable con un defecto asistencial previo.

Respecto del segundo bloque de reproche, relativo al daño óseo atribuido al tratamiento corticoideo, la contestación admite que en la documentación clínica no aparecen referencias a una valoración pretratamiento del riesgo osteoporótico y que el tratamiento antiosteoporótico se instauró tras el diagnóstico de fractura vertebral no traumática. No obstante, se sostiene que el incremento del riesgo óseo derivó de un tratamiento inmunosupresor considerado necesario e indicado para combatir la vasculitis, y que la eventual instauración previa del protocolo preventivo no garantiza la evitación del daño, razón por la cual el nexo causal pretendido no podría afirmarse en términos plenos.

Con carácter especialmente significativo, Relyens adopta una posición subsidiaria: aun situándose hipotéticamente en la tesis de la demandante, entiende que el debate, en su caso, debe reconducirse a la doctrina de la pérdida de oportunidad, tanto respecto de la evolución renal como respecto del daño óseo. Para ello, se apoya en el dictamen aportado por la Dra. Dª Angelica, quien, partiendo de datos de literatura médica, afirma que incluso con intervención temprana en la glomerulonefritis ANCA MPO existe un porcentaje relevante de mala evolución, estimando que la pérdida de oportunidad "a lo sumo" alcanzaría el 70 %.

En relación con la osteoporosis y las fracturas bajo tratamiento prolongado con corticoesteroides, el mismo informe pericial sostiene que, aun aplicando medidas preventivas correctas como suplementos o fármacos antiresortivos, un porcentaje significativo de pacientes puede desarrollar osteoporosis y fracturas, situando el riesgo en una horquilla del 30 al % ; con base en ello, se propone que la pérdida de oportunidad, aceptando la hipótesis actora, se movería entre el 50 y el 70 por ciento, fijándose una media del 60 %.

Sobre esta base, la contestación impugna de manera expresa la cuantía indemnizatoria reclamada, que cifra en 143.112,35 euros, reprochando que la demanda no exponga con la debida claridad el método de cuantificación y que la aplicación del baremo de tráfico, por analogía, no pueda operar de forma automática, sino únicamente con carácter orientativo y siempre atendiendo a las circunstancias concurrentes, entre ellas la existencia de una patología real, grave y de evolución incierta, previa o concurrente, que impide tratar el supuesto como si el daño proviniera de un accidente sobre una persona sana.

Desde un planteamiento estrictamente corrector, se discrepa del periodo de estabilización y del cómputo de días propuesto por la pericial de la actora, defendiendo que, si se indemnizara el tramo ligado al pretendido retraso en la biopsia, el perjuicio temporal debería ceñirse al periodo comprendido entre el 4 de agosto de 2021 y el 14 de enero de 2022, esto es, 163 días, valorados como perjuicio moderado, excluyéndose el proceso asistencial posterior por considerarse inevitable incluso en un diagnóstico más temprano.

En materia de secuelas, se dice compartir la existencia de insuficiencia renal crónica valorada en 30 puntos, si bien se rechaza su imputación íntegra a la asistencia cuestionada, propugnando aplicar el coeficiente de pérdida de oportunidad del 70 por ciento. Respecto de la secuela vertebral, se advierte que la codificación empleada por la actora podría contener un error (al asignar 10 puntos a una horquilla que no le correspondería), proponiéndose la secuela alternativa compatible con esa puntuación, y, en todo caso, aplicando el coeficiente del 60 por ciento por pérdida de oportunidad.

También se aborda el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida en grado moderado, admitiendo su procedencia en abstracto, pero negando su cuantificación íntegra, precisamente porque ni la patología renal ni el daño óseo quedan, en la tesis de Relyens, plenamente eliminados aun con una actuación anticipada y medidas preventivas correctas. De ahí que se postule un coeficiente reductor del 65 por ciento, como media entre los porcentajes de pérdida de oportunidad manejados para ambos bloques lesionales, y se contempla incluso un prorrateo proporcional si sólo se estimara uno de los motivos de reclamación.

En coherencia con lo anterior, el escrito llega a concretar, con carácter subsidiario, una cuantificación alternativa orientativa: para el perjuicio temporal, la aplicación del 70 por ciento sobre la valoración correspondiente a los 163 días; para las secuelas, la aplicación del 70 por ciento sobre la insuficiencia renal y del 60 por ciento sobre las fracturas; y para el perjuicio moral, la aplicación del citado 65 por ciento, con los ajustes proporcionales que se proponen para el supuesto de estimación parcial. Se afirma, en definitiva, que la cantidad reclamada resulta desproporcionada a la luz de las posibilidades terapéuticas reales y del componente de incertidumbre propio de la enfermedad y de sus complicaciones.

Por todo ello, Relyens interesa que se dicte sentencia desestimatoria de la demanda, al entender que la asistencia fue conforme a la lex artis y que, incluso en la hipótesis de estimación parcial, la eventual responsabilidad habría de quedar severamente modulada mediante la doctrina de la pérdida de oportunidad y la consiguiente reducción de las partidas indemnizatorias.

QUINTO:Previa a cualquier consideración es necesario que la Sala aborde la secuencia histórica de la asistencia dispensada a la ahora recurrente, a la vista de los datos que extraemos del expediente administrativo.

Para la valoración de esta asistencia, distinguiremos tres hitos o períodos (i)la asistencia hospitalaria inicial de la neumonía (ii)el tratamiento, interhospitalario y externo de las patología renal que se detectó, y (iii)el tratamiento traumatológico posterior derivado de la osteoporosis padecida.

La recurrente, Dª Virtudes, de 57 años en el momento de los acontecimientos objeto del presente procedimiento. La misma presentaba antecedentes relevantes de asma bronquial, sensibilidad alérgica a ácaros y hongos propios de la humedad, y un antecedente de carcinoma basocelular en la oreja izquierda. El día 21 de junio de 2021 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias por dolor en el costado izquierdo bajo las costillas y fiebre. En la analítica de sangre se objetivaron cifras de urea de 64 mg/dl, creatinina de 1,50 mg/dl y un filtrado glomerular estimado de 38,39 ml/min/1,73 m². En términos sencillos, la creatinina y el filtrado glomerular son indicadores de cómo están funcionando los riñones para depurar la sangre, de modo que valores como los descritos sugieren un funcionamiento disminuido.

Con el juicio clínico de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, clasificada como FINE III, y con prueba PCR de Covid 19 negativa, la paciente ingresó a cargo del Servicio de Neumología. Durante el ingreso se practicaron controles sucesivos. Así, el 23 de junio de 2021 persistían datos de función renal alterada, con urea de 55 mg/dl, creatinina de 1,48 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 39,02 ml/min/1,73 m². Se consignó asimismo una elevación de IgA en suero (449 mg/dl), es decir, de un tipo de anticuerpo que, en determinados contextos, puede orientar hacia procesos inflamatorios o inmunológicos.

El 29 de junio de 2021 se solicitó valoración por el Servicio de Nefrología ante el deterioro de la función renal. En dicha valoración, la paciente refirió que en alguna ocasión se le había indicado que padecía enfermedad renal, si bien no había sido seguida previamente por Nefrología. Negó otros antecedentes personales de especial relevancia y, en lo que interesa a la función renal, negó alteraciones visibles de la orina, consumo de antiinflamatorios no esteroideos o uso de productos de herbolario. Tras revisar los controles analíticos, el juicio clínico inicial fue el de un deterioro renal de carácter funcional, vinculado al proceso infeccioso respiratorio intercurrente, con apreciación de mejoría.

El 1 de julio de 2021 se recibió un resultado inmunológico significativo: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos, en su patrón p ANCA. Este tipo de anticuerpos puede aparecer en ciertas enfermedades autoinmunes que inflaman pequeños vasos sanguíneos y que, en ocasiones, afectan al riñón. En los días siguientes se constató estabilidad clínica. El 5 de julio de 2021 Dª Virtudes se hallaba estable desde el punto de vista general, sin síntomas urinarios, sin referir sangre visible en la orina ni orina espumosa, y con mejoría de la función renal, pues la creatinina se situó en 1,21 mg/dl y el filtrado glomerular estimado en 49,78 ml/min/1,73 m², manteniéndose los iones en rango. Se dejó constancia de que el estudio inmunológico continuaba en curso, se mantuvo el juicio de deterioro renal "en estudio" y se previó el alta con seguimiento en consulta de Nefrología para el 4 de agosto de 2021.

El 6 de julio de 2021 se anotó un deterioro leve de la función renal, inicialmente relacionado con el proceso infeccioso. En esa fecha se consignó microhematuria, esto es, presencia de sangre en orina detectada al microscopio (10 a 20 por campo), con citología pendiente, así como una proteinuria aproximada de 700 mg, que significa pérdida de proteínas por la orina. En el estudio de autoinmunidad se reflejaron, entre otros datos, IgA en 506 y p ANCA en 22. Con esos elementos se recogió como impresión diagnóstica la sospecha de una vasculitis relacionada con IgA, y al alta hospitalaria se solicitó ecografía renal preferente. Se hizo constar, además, que en ese momento la enfermedad glomerular presentaba escasa expresividad clínica, anunciándose que se comentaría el caso en sesión para valorar la conveniencia de una posible biopsia renal.

La ecografía renal se realizó el 9 de julio de 2021, describiéndose riñones de tamaño y situación normales, con patrón ecogénico normal, sin imágenes de litiasis ni dilatación de la vía excretora, y con quistes hilio sinusales bilaterales. El 4 de agosto de 2021 la paciente acudió a consulta de Nefrología por el deterioro de la función renal, y, tras el análisis de las pruebas disponibles, se estableció como diagnóstico diferencial una glomerulonefritis aguda por IgA frente a una vasculitis asociada a p ANCA. Se acordó revisión a seis meses con analítica de control ampliada.

En la revisión del 4 de enero de 2022 se objetivó un empeoramiento relevante: creatinina de 2,38 mg/dl y urea de 103 mg/dl, microhematuria (5 a 10 por campo), proteinuria de 2 g al día y elevación del p ANCA hasta 55. Ante esta evolución se programó la realización de biopsia renal, al persistir la necesidad de concretar la causa del deterioro. El 13 de enero de 2022, en la analítica previa a la prueba, se registraron urea de 84 mg/dl, creatinina de 2,44 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 21,16 ml/min/1,73 m², lo que refleja un descenso notable de la capacidad funcional del riñón. La biopsia se practicó ese mismo día, guiada por ecografía y sin incidencias en el acto. En las 24 horas posteriores la interesada presentó hematuria sin coágulos y un pico febril nocturno de hasta 38 ºC que cedió con paracetamol, sin signos de infección en la zona de punción. Tras el periodo inicial de reposo refirió malestar y dolor torácico de carácter punzante, observándose hipotensión de 90/70, por lo que se realizó TAC abdominopélvico con contraste, aplicando medidas de nefroprotección, descartándose hematoma perirrenal u otras alteraciones significativas.

El 14 de enero de 2022 se anotó el diagnóstico anatomopatológico: glomerulonefritis pauciinmunitaria con semilunas, asociada a ANCA. Dicho diagnóstico se corresponde con un tipo de inflamación renal de origen inmunológico que puede tener curso grave y que, precisamente por ello, suele requerir tratamiento inmunosupresor. El 27 de enero de 2022 se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg, quedando programada la administración de rituximab en dos dosis de 1 gramo separadas por 14 días, con revisión cercana y analítica urgente para vigilar la evolución. La primera dosis de rituximab se administró el 8 de febrero. En la revisión del 14 de febrero de 2022 se consignó mejoría de la función renal, con creatinina de 1,9 mg/dl y filtrado glomerular aproximado de 28 ml/min, manteniéndose estabilidad clínica, sin síntomas urinarios, sin clínica infecciosa y sin edemas en extremidades inferiores. Se programó la segunda dosis para el 22 de febrero de 2022 y nueva revisión en un mes.

Dª Virtudes continuó en seguimiento por Nefrología los días 15 de marzo, 4 de mayo y 29 de junio de 2022. En esta última consulta se reflejó falta de respuesta al tratamiento con rituximab y el mantenimiento de prednisona a 60 mg diarios durante cinco meses, acordándose control en un mes con parámetros específicos para valorar la eventual necesidad de un nuevo ciclo. En la revisión de 27 de julio de 2022 se describió a la paciente asintomática y se explicó la situación como enfermedad renal crónica residual tras el tratamiento; se indicó reducción de la proteinuria con la introducción de un fármaco IECA, corrección del perfil lipídico con Vytorin y descenso progresivo de la prednisona. Se hizo constar la ausencia de datos de actividad de la vasculitis en ese momento y la persistencia de depleción de CD20, concluyéndose que no existían criterios para un nuevo ciclo de rituximab. Se planteó comentar el caso en sesión para valorar una segunda biopsia renal, si bien la paciente rechazó, por entonces, someterse a una nueva biopsia.

En la consulta del 19 de octubre de 2022 Dª Virtudes manifestó dolores óseos generalizados tras el tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas, acordándose interconsulta a Reumatología para valorar la persistencia de dichos dolores y fijándose revisión a seis meses con analítica orientada, entre otros aspectos, al metabolismo óseo.

El 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se practicó radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

SEXTO:Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2.En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.-Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.-Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.-Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.-Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.-Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEPTIMO:Como corolario de todo lo anterior, y, en relación con la asistencia dispensada a la hija del ahora recurrente, no podemos olvidar como la jurisprudencia tiene dicho respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013 RCAs 2989/2012) dice que

"la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente."

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a sí, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

Igualmente, las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que

"a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que " a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

"En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el re-curso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administra-dos no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la "lex artis",o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la "lex artis",la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación.

OCTAVO:Para analizar la praxis que se dispensó a la recurrente tenemos que referirnos a los elementos de naturaleza pericial que se han acopiado en las actuaciones. La Sala, dispone principalmente de dos elementos en este sentido, que son 1)el informe pericial de praxis confeccionado a instancia de la actora por la Doctora Dª Cecilia que obra a los folios 52 a 84 de los autos, y 2)el Informe confeccionado por la Inspección Médica que obra a los folios 402 a 420 del expediente.

Analizaremos separadamente las conclusiones de cada uno de estos informes.

El informede parte de la Dra. Socorro en sus conclusiones( folios 82 a 83 vto de los autos) nos expresa lo siguiente:

«Una vez analizada toda la documentación aportada a este caso, expuestos los fundamentos técnicos y las consideraciones preliminares, debo concluir que:

Tras un análisis exhaustivo de la documentación aportada y teniendo en cuenta los fundamentos técnicos y consideraciones preliminares expuestas, se concluye que la asistencia prestada a Doña Virtudes en el servicio de nefrología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el periodo asistencial relacionado con el diagnóstico de sospecha de glomerulonefritis IgA se desvía significativamente de la práctica médica asistencial habitual, no siendo acorde con la lex artis ad hoc, debido a las siguientes premisas:

1. Retraso injustificado en la realización de la biopsia renal:

- A pesar de la presencia de indicadores claros de deterioro renal (aumento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal, que es una herramienta diagnóstica esencial para enfermedades como la glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA, no se realizó de manera oportuna durante el ingreso hospitalario ni en la consulta externa inicial de nefrología.

- La falta de biopsia renal inmediata y la decisión de posponer este procedimiento sin una justificación clínica sólida es contraria a las guías de práctica clínica vigentes, como las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y las guías KDIGO, que enfatizan la importancia de la biopsia renal para un diagnóstico preciso y una adecuada estratificación del riesgo.

2. Demora en el inicio del tratamiento apropiado:

- La paciente presentó indicadores serológicos y clínicos que sugerían una enfermedad renal inflamatoria activa. Sin embargo, hubo una demora significativa en el inicio del tratamiento específico con corticoides y rituximab así como otros fármacos complementarios, medicamentos recomendados para la vasculitis pANCA y glomerulonefritis IgA, según las guías internacionales y nacionales.

- Este retraso en el tratamiento pudo haber contribuido a un deterioro adicional e innecesario de la función renal, que podría haberse evitado con una intervención terapéutica temprana y agresiva.

3. Falta de coordinación y seguimiento adecuado:

- La revisión programada a los seis meses sin la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como la monitorización de pANCA, y sin una biopsia renal, no fue acorde con la lex artis ad hoc. Esta práctica no se alineó con las recomendaciones de manejo proactivo y seguimiento cercano para pacientes con sospecha de enfermedad renal crónica inflamatoria.

- La prescripción de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, como ibuprofeno, y la falta de recomendaciones específicas por escrito sobre las precauciones a tener en cuenta en el domicilio son indicativos de una falta de coordinación adecuada entre los distintos servicios médicos implicados en el cuidado de la paciente.

4. Consecuencias negativas del defecto asistencial:

- La demora en el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento apropiado probablemente resultaron en un deterioro significativo e irreversible de la función renal de la paciente. La evolución clínica posterior, con una estabilización lenta, pero sin retorno a la función renal inicial, sugiere que un manejo más temprano y acorde a las guías podría haber mejorado significativamente el pronóstico de la paciente.

- La omisión de una biopsia renal y la falta de tratamiento oportuno privaron a la paciente de la posibilidad de una intervención precoz, que podría haber preservado la función renal y evitado daños irreversibles.

- Existió un retraso en la aplicación e instauración del protocolo de prevención de osteoporosis asociado a tratamiento esteroideo que condicionó la aparición de lesiones relacionadas.

En conclusión, la asistencia prestada a Doña Virtudes presenta claras desviaciones de la práctica médica habitual, específicamente en la demora para realizar la biopsia renal y en el retraso en el inicio del tratamiento adecuado. Estas omisiones y demoras no se justifican clínicamente y no están alineadas con las guías de práctica clínica, resultando en un manejo subóptimo de la enfermedad renal de la paciente y contribuyendo al deterioro significativo de su función renal. Por lo tanto, se puede considerar que hubo un incorrecto manejo de su condición renal, lo que ha tenido un impacto negativo en su evolución clínica.»

Por su parte, el informe de la Inspección Médica,en la parte referida a «juicio crítico» y «conclusiones» (vid folios 417 a 419 ea) nos expresa lo siguiente:

«8. JUICIO CRÍTICO.

Tras revisar la documentación aportada y el marco conceptual, el análisis crítico de la Reclamación se enmarca en varios procesos asistenciales desarrollados en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias desde el 21/06/2021:

- Visita al S° de URGENCIAS y hospitalización por Infección Respiratoria Aguda, con hallazgo de deterioro de función renal.

- Seguimiento de las patologías respiratoria y renal por consultas externas de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA.

- Visita al S° de URGENCIAS con hallazgo de aplastamiento vertebral dorsal no traumático. Seguimiento de la patología vertebral por consulta externa de TRAUMATOLOGÍA.

Durante el proceso asistencial iniciado con la hospitalización desde el S° de URGENCIAS el 21/06/2021, con diagnóstico de Neumonía en lóbulo inferior izquierdo con FINE III en paciente con Asma Bronquial de reciente diagnóstico, se detectaron alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro de función renal con elevación de inmunoglobulina A sérica,por lo que el equipo de NEUMOLOGÍA solicitó interconsulta por NEFROLOGÍA, registrada el 29/06/2021, con referencia en el interrogatorio nefro-urológico a que Ia paciente afirmó conocer alguna referencia a enfermedad renal previa.

El deterioro de la función renal fue interpretado inicialmente como secundario al proceso de Infección Respiratoria Aguda.Durante este proceso se solicitaron también estudio de autoinmunidad (con elevación de IgA y pANCAs), citología en orina y ecografía renal preferente (citada para 09/07/2021).

El informe emitido por el Jefe del Servicio de NEFROLOGÍA del Hospital Universitario Príncipe de Asturias con fecha 13/01/2023 señala que, el proceso fue concluido con dos posibilidades diagnósticas: Sospecha de Vasculitis IgA con afectación glomerular, o Glomerulonefritis Mesangial IgA,con referencia a valoración de posible biopsia renal en sesión clínica, y revisión en consulta externa citada para el 04/08/2021.

En consecuencia, se aprecia que este proceso asistencial con hospitalización concluyó con adecuada orientación diagnóstica de la patología renalbasada en los hallazgos clínicos y analíticos, y continuidad asistencial planificada con seguimiento por consulta externa. La confirmación diagnóstica a través de biopsia renal fue objeto de análisis en sesión clínica multidisciplinaria, en la que se valoró oportuno diferir el procedimiento en base a criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y estable de función renal / poca expresividad de la enfermedad glomerular.

En la primera consulta de NEFROLOGÍA tras el alta hospitalaria realizada el 04/08/21, ante la estabilidad clínica y analítica con persistencia de alteración de los parámetros de función renal en niveles similares a los detectados durante la hospitalización, el equipo sanitario decidió mantener observación, programando revisión de la paciente en 6 meses.

En la consulta de NEFROLOGIA del 04/01/22 se comprobó deterioro importante de la función renal en indicadores séricos y en orina, por lo que, ante la evidencia de glomerulopatía progresiva, el equipo sanitario indicó biopsia renal ecoguiada, que se realizó con ingreso hospitalario y sin complicaciones el 13/01/22, confirmando el diagnóstico de Glomerulonefritis pauciinmune con semilunas.

La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales. Se trata de un procedimiento invasivo que tiene ciertos riesgos, consume tiempo y recursos médicos, por lo que antes de su realización se requiere, como mínimo, agotar todos los procedimientos no invasivos. El equipo sanitario de NEFROLOGÍA debe tener la seguridad de que se puede hacer estudio histológico completo que incluya análisis con microscopio óptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, análisis por microscopía electrónica, que son indispensables para el diagnóstico de certeza. La decisión se debe abordar como parte del manejo multidisciplinario de la patología renal (10).

Las indicaciones más frecuentes de la biopsia renal son: el Síndrome Nefrótico, las alteraciones importantes de la analítica urinaria, particularmente en el contexto de una Glomerulopatía Rápidamente Progresiva y el Fracaso Renal Agudo de origen incierto(10).

Las contraindicaciones más importantes son: las alteraciones de la coagulación, la presencia de riñones pequeños o con anomalías anatómicas, la Infección Urinaria y la Hipertensión Arterial descontrolada (10).

Las complicaciones más temidas son las hemorrágicas, la mayoría de ellas con buena respuesta al tratamiento conservador (10).

En esta etapa del proceso asistencial se aprecia una adecuada valoración de los criterios indicativos de biopsia renal, el procedimiento se realizó con seguridad,incluyendo T.A.C. abdominopélvico con contraste añadiendo nefroprotección, que descartó hematoma perirrenal u otras complicaciones.

Tras el diagnóstico positivo de Glomerulonefritis se instauró tratamiento farmacológico inductor de la remisión con la combinación de PREDNISONA y RITUXIMAB (anticuerpo monoclonal quimérico glicosilado, murino y humano, que se une de forma específica a la molécula CD20 humana y su principal mecanismo de acción es la eliminación de los linfocitos B CD20+ facilitada por la citotoxicidad dependiente de anticuerpos).

El tratamiento inductor de la remisión se aprecia ajustado a las guías clínicas actualizadas para el manejo de las GNRP, sin embargo, en la documentación clínica revisada no aparecen referencias a la valoración del riesgo osteoporótico asociado al tratamiento corticoide a altas dosis. En este caso, se aprecia procedente haber iniciado tratamiento antiosteoporótico coincidiendo con el inicio del tratamiento con PREDNISONAen base a duración prevista del tratamiento superior a 3 meses, con dosis superior a 30mg/día.

La primera referencia al inicio de tratamiento farmacológico antiosteoporótico con DENOSUMAB, indicado en el Servicio de REHABILITACIÓN, aparece en el Informe de Consulta de TRAUMATOLOGÍA (Hospital Universitario 12 de octubre, 20/02/2023), para revisión posterior al aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en el S° de URGENCIAS del propio centro el 26/11/22,

De modo que, la fractura por aplastamiento vertebral dorsal no traumática detectada en el S° de URGENCIAS el 26/11/22 puede interpretarse como expresión de un efecto adverso previsible, no intencionado, dependiente de la alta dosis y duración prolongada del tratamiento con PREDNISONA, sin valoración del riesgo de osteoporosis ni fracturas patológicas pre-tratamiento, y con inicio del tratamiento farmacológico antiosteoporótico tras el diagnóstico de la lesión.

Es preciso destacar que, en los efectos negativos del tratamiento corticoide sobre el metabolismo óseo intervienen varios mecanismos fisiopatológicos derivados del mecanismo de acción farmacológica, que finalmente conducen al incremento del riesgo de fracturas patológicas,de modo que, el protocolo de prevención indicado con el uso de corticoides a altas dosis por tiempo prolongado no debe considerarse condición sine qua non que pueda evitar Ia aparición de tales complicaciones.

9. CONCLUSIONES.

De lo anteriormente expuesto, se puede concluir que, en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias a Dª. Virtudes, desde la hospitalización por Infección Respiratoria Aguda en junio/2021, los equipos sanitarios de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA procedieron con estrategias diagnóstica y terapéutica ajustadas a las guías clínicas actualizadaspara el manejo de la Enfermedad Renal Crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune.

Pero se aprecia un retraso en la instauración del Protocolo de Prevención de Osteoporosisindicado con la aplicación de tratamiento corticoide a dosis alta por tiempo prolongado, con un alto riesgo previsible y modificable de osteoporosos y fracturas patológicas, aunque el referido protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitarla aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado a la paciente.

NOVENO:Como vemos, la posición de la actora, tal y como deducimos del informe de la Dra. Socorro y de las conclusiones de la actora, ponen de manifiesto que existieron signos y evidencias diagnósticas que hubieran permitido actuar antes y, aun así, se habría actuado tarde y de forma poco diligente, apartándose de lo que llama la lex artis ad hoc. El primer "núcleo" que señala es diagnóstico: sostiene que, con un cuadro ya orientativo (empeoramiento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal era una pieza clave para confirmar y caracterizar la enfermedad (menciona glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA) y que, sin embargo, no se hizo ni durante el ingreso ni en la consulta externa inicial, posponiéndose sin una razón clínica "sólida". Además, refuerza esa crítica diciendo que esa decisión iría contra recomendaciones de práctica clínica (cita S.E.N. y KDIGO como marco de referencia).

A partir de ahí, el texto enlaza con un segundo "núcleo" típicamente imputado en mala praxis: el retraso terapéutico. Afirma que la paciente presentaba datos clínicos y serológicos compatibles con actividad inflamatoria renal y que, pese a ello, hubo una demora relevante en iniciar tratamiento específico, citando en concreto corticoides y rituximab (y otros fármacos complementarios), y lo formula en términos de oportunidad perdida: que un inicio más temprano -"temprano y agresivo", dice- podría haber evitado parte del deterioro.

El tercer bloque de reproche no va tanto a "una decisión" puntual como al modo de manejo global: el informe sostiene que existió falta de coordinación y de seguimiento adecuado, por ejemplo al programar una revisión a seis meses sin completar el estudio (sin biopsia) y sin controles que considera pertinentes, como la monitorización de pANCA, y lo interpreta como un enfoque poco proactivo en una sospecha de enfermedad renal inflamatoria. En ese mismo hilo mete dos elementos muy típicos de seguridad del paciente: por un lado, la prescripción de un fármaco potencialmente nefrotóxico (ibuprofeno) en un contexto de daño renal; y por otro, la ausencia de recomendaciones por escrito para el domicilio, que presenta como indicio de mala coordinación entre servicios.

Pues bien, la Sala, aun aceptando la existencia de algún desajuste en la atención dispensada a la paciente, que analizaremos más adelante, no puede aceptar la totalidad de esas conclusiones. El mismo informe presenta, a nuestro juicio, alguna contradicción interna. En efecto, desde el inicio del proceso sanitario al que se sometió a Dª Virtudes, se realizó en fecha 1 de julio de 2021 un estudio de autoinmunidad (ANCAs y P-ANCAs positivos) y se repite dicho estudio en fecha 6 de julio de 2021, y se le hace una ecografía renal el 9 de julio. Al alta médica del primer ingreso el 6 de julio de 2021 se tiene la sospecha diagnóstica de vasculitis AgA. Posteriormente, es cierto se produce un cierto deterioro de la función renal, acudiendo a consultas de nefrología el 4 de enero, en que se realiza un diagnóstico alternativo glomerulonefritis IgA vs. vasculitis, y se opta hacerle una biopsia renal que, finalmente se realiza el 13 de enero de 2022. Hay que notar, respecto al reproche que hace la perito de la actora en relación con el supuesto retraso en la realización de la biopsia renal, como en la fase inicial era explicable (vid folio 65). Lo cierto y verdad es que en fecha 27 de enero de 2022 se instaura un tratamiento con Prednisona y a partir del 8 de febrero siguiente comienza con Rituximab. Este tratamiento con prednisona- en cuanto fármaco corticoesteroide- debió de ser acompañado de un tratamiento antiosteoporótico. Este tratamiento solo se instauró en febrero de 2023 por el servicio de rehabilitación del Hospital 12 de Octubre que prescribió Denosumab, tras el episodio de aplastamiento vertebral que, como consecuencia de la osteoporosis padeció el 26 de noviembre de 2022.

El informe de la Dra. Socorro nos pone de relieve un cierto retraso en la instauración del tratamiento con concreto corticoides y rituximab, sin embargo no podemos asegurar que si se hubiera instaurado con anterioridad a los seis meses ese tratamiento la función renal de la recurrente hubiera mejorado, o no se hubiera producido ese deterioro que la perito de la actora califica de irreversible, de lo que, a nuestro juicio, no existe elementos para afirmar, pues debemos notar que la recurrente arrastraba ya, antes del tratamiento dispensado por el Hospital Príncipe de Asturias en junio de 2021, patologías de naturaleza renal que no habían sido tratadas ni diagnosticadas, y cuya entidad desconocemos. Las restantes objeciones que plantea la parte actora, a la luz del informe de la Dra. Socorro , la Sala no llega a apreciarlas, sin perjuicio de que si nos parece reprochable la no instauración de medidas antiosteoporóticas y a esta cuestión nos referiremos más adelante.

Valorando esta segunda secuencia fáctica del tratamiento dispensado a Dª Virtudes, referida al tratamiento de nefrología en el Hospital Príncipe de Asturias, no vemos, más allá de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, no vemos una quiebra relevante de la lex artis.

En efecto, no podemos olvidar que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Sentencias de fechas 3 de octubre de 2000, 21 de diciembre de 2001, 10 y 16 de mayo de 2005, entre otras muchas), y creemos que el tratamiento dispensado a la recurrente fue, a la vista de lo que hemos señalado más arriba, fue adecuado a excepción de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, que abordaremos seguidamente.

DECIMO:Si consideramos, por el contrario, que la no instauración de medidas antiosteoporóticas cuando se prescribió prednisona, que es un corticosteroide que aumenta significativamente el riesgo de osteoporosis (pérdida de densidad ósea) y fracturas, especialmente con uso prolongado (más de 3 meses a dosis moderadas o altas, como ocurrió en el caso de autos), ya que afecta negativamente la formación y remodelación ósea, causando desmineralización, es una vulneración de la lex artis. La paciente, por su edad (57 años) se encuentra en la edad posmenopáusica, y es de todos sabido la estrecha relación entre osteoporosis y menopausia, derivada de la caída de estrógenos, a ello se une la dispensación de la prednisona, por un periodo prolongado de tiempo, en nuestro caso la recurrente estuvo en tratamiento con dicho fármaco desde el 27 de enero de 2022 hasta el mes de agosto siguiente, reconociéndose por la administración que, en tratamientos prolongados de más de tres meses se debe de asociar al mismo medidas antiosteoporóticas, que se instauró el 20 febrero de 2023, cuando ya había padecido una fractura por aplastamiento vertebral D-6/ D-7, asociada al proceso osteoporótico que padeció.

En efecto, como ya se ha dejado dicho la recurrente Dª Virtudes acudió el 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se le realiza una radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

La Sala aprecia la relación causal entre las no profilaxis con fármacos como el Denosumab y la osteoporosis, no solo porque en tratamientos prolongados - de más de tres meses- de prednisona o corticosteroides se deben prescribir, sino porque la recurrente por su edad y sexo es población de riesgo para la osteoporosis derivada del descenso de estrógenos producido por la edad. La Inspección en su informe antes citado (vid folio 419 ea) no ve una causalidad eficiente al respecto, pero hemos de notar como el diagnóstico del Hospital 12 de octubre en fecha 23 de febrero de 2023 fue de «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal».

Consideramos que, en un caso como el de autos, en el que se suministró más de cinco meses la prednisona, sin adoptarse profilaxis antiosteoporótica es una omisión reprochable de la lex artis. El criterio de la lex artis se utiliza como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria, y cuya infracción determina que el daño sea antijurídico en el sentido de que el administrado no tenga obligación de soportarlo con la procedencia de la indemnización.

Así, la STS de 11 de abril de 2014 (RCAs 2766/2012), en su FJ 7.º indica que

"este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria".

De esta forma, en los casos donde se produce la infracción de la lex artis es cuando los daños causados se pueden considerar antijurídicos y se origina la responsabilidad patrimonial. Por el contrario, cuando la asistencia sanitaria se adecua a la lex artis, aunque se produzca un daño, éste no es antijurídico y no existiría responsabilidad patrimonial. Con ello el sistema de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario se acerca a un sistema de responsabilidad por funcionamiento anormal del servicio público, y esa infracción de la lex artis, a nuestro juicio está causalmente conectada, y desde esta perspectiva, consideramos que la recurrente no tenía obligación de soportar las dolencias osteoporóticas que finalmente padeció, y que no habría padecido de haberse instaurado pronta y oportunamente el tratamiento adecuado con Denosumab que, finalmente se prescribió cuando estas lesiones ya se habían manifestado en febrero de 2023.

La Sala no aprecia en este punto una probabilidad o pérdida de oportunidad como nos sugiere la codemandada, pues el diagnóstico del HU 12 de octubre, es, como hemos visto más arriba, claro y no admite interpretación posible «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal»,quedando así establecida una relación causal suficiente para imputar ese daño a la actuación no del todo adecuada de la Administración sanitaria.

UNDECIMO: :En materia de indemnización por responsabilidad sanitaria el principio que rige es el de la "reparación integral", dado que tanto el artículo 106.2 de la Constitución, como los arts. 32 y 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, se refieren a "toda lesión" que los particulares "sufran en cualquiera de sus bienes y derechos".

De ahí que el Tribunal Supremo, desde un primer momento, haya afirmado que la obligación de indemnización ha de tender a proporcionar "la indemnidad" y la reparación integral del perjudicado, que, como señalan las sentencias del Tribunal Supremo de fechas de 31 de marzo de 2009 ( RCAs 854/2005 ), 23 de marzo de 2010 ( RCAs 4925/2005 ) y las que en ellas se citan, implica la necesidad de reparar la totalidad de los daños y perjuicios que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado.

Consideramos que en este caso es conveniente aplicar aproximativamente el baremo derivado de la Ley 35/2015, que, conforme a la jurisprudencia tiene un mero valor orientativo y no directamente vinculante [vid entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2014; de 6 de mayo de 2015; de 23 de julio de 2015; o de 25 de septiembre de 2015, y más modernamente el Tribunal Supremo en su sentencia de 28 de septiembre de 2020, RCAs 123/2020 y más recientemente la de fecha 6 de febrero de 2023 (RCAs 152/2022)]. En este orden de razonamientos, la cantidad que fija la resolución de Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, de 7504,52 €, nos parece manifiestamente insuficiente, y no contempla la realidad de las lesiones padecidas por Dª Virtudes.

Consideramos que la recurrente en ese tercer período al que aludíamos en el fundamento 5º, que es el único que indemnizamos, estuvo durante 126 días impedida,el informe de la Administración confeccionado por la perito Dra. María Angeles, califica los días de curación, en concreto señala 38 días básicos(que abarcarían desde el 19 de octubre del 2022 hasta el 26 de noviembre de 2022) computando los mismos desde el inicio de los síntomas de dolores óseos secundarios a la osteoporosis el 19 de octubre de 2022, hasta que se diagnostican las fracturas el 26 de noviembre de 2022, estos se consideran días de perjuicio personal básico, y posteriormente estuvo 87 díasde carácter moderado,desde que se le pauta el corsé hasta la última revisión en trauma el 22 de febrero de 2023. No vemos apreciamos el criterio que utiliza el informe de la Dra. Azucena para calificar como básicos la totalidad de los días.

Ambas peritos coinciden en que la secuela del aplastamiento/acuñamiento vertebral se debe de valorar en diez puntos, y ambas consideran que se debe considerar como el perjuicio de pérdida de calidad de vida como moderado, toda vez que la recurrente ve seriamente limitada su movilidad y ha sido declarada por sentencia de 13 de marzo de 2024(vid folio 49 de los autos) en situación de incapacidad permanente absoluta.

Pues bien, considerando los factores anteriores, debemos de fijar una indemnización en las siguientes partidas:

(i)38 días básicos (31,61/día) 1.200,42 €

87 días moderados (54,78/día) 4765,86 €

Total 5966,28 €

(ii)Secuela se valora en 10 puntos

( 878,90 €/punto) 8789,01 €

(iii)Se fija un perjuicio moderado que se

coloca en el tramo medio de la horquilla 29.756,40

Las cantidades fijadas (i)+(ii)+(iii) arrojan seuo un total de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69)que es la cantidad que debe ser fijada en concepto de indemnización, estando incluida en dicha cantidad la suma que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora.

DUODECIMO:De las cantidades anteriores responden solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada RELYENS Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM), al haberse pedido expresamente por la demandante la condena de la codemandada.

DECIMOTERCERO:La consignación efectuada por la codemandada en fecha 4 de febrero de 2025, tiene la eficacia de interrumpir el devengo de intereses respecto de la suma consignada por importe de 7504,52 €, pero no evidentemente, respecto del resto de la cantidad que ha fijado esta sentencia por un total de 44.511,69 €. Significa esto que la diferencia entre ambas sumas, esto es 37.007,17 €, devenga intereses legales desde la fecha de notificación de esta sentencia, sin que procedan otros mecanismos de actualización, toda vez que consideramos que la indemnización anterior ha sido fijada como una como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda ya actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño (por todas, sentencia de la Sala Tercera de este Tribunal Supremo de fecha 21 de abril de 1998, dictada en el RCAs 7223 de 1993); procedimiento, ese, que parece especialmente adecuado en un caso como el de autos, en que la cantidad no ha sido determinada hasta sentencia y nunca ha sido líquida ni liquidable.

Todo lo anterior nos lleva a la estimación parcialdel presente recurso formulado por Sra. Procurador de los Tribunales Dª Raquel Cabrera Callero en nombre y representación de Dª Virtudes contra la Orden nº 1310/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis , resolución que anulamos al no ser conforme a derecho, fijando en favor de la recurrente y de la que responderán solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada Relyens Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM) una indemnización en favor de Dª Virtudes en cuantía de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69 €),suma en la que está incluida la cantidad que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora. La cantidad de 37.007,17 €, resultante de la diferencia entre lo fijado por la Sala y lo consignado por la aseguradora, habrá de añadirse el interés legal del dinero desde la fecha de notificación de esta sentencia hasta su completo pago.

y DECIMOCUARTO:Tratándose de una estimación parcial no ha lugar a efectuar pronunciamiento en orden a las costas causadas en esta instancia, de conformidad con el art.139 de la LJCA.

V I S T O Slos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,

PRIMERO:Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo formulado por la representación procesal de Dª Virtudes la resolución inicialmente presunta después ampliada a la Orden nº 2239/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis.

La pretensión de la actora la hemos dejado transcrita en el antecedente 6º de esta resolución, por lo que a lo ahí expresado nos remitimos ahora.

SEGUNDO:La representación de la actora, en su escrito de demanda nos relata cómo el inicio de sus problemas de salud se sitúa en el ingreso hospitalario de 21 de junio de 2021, motivado por una neumonía, en cuyo curso se habría detectado una sospecha de vasculitis y una insuficiencia renal leve. Afirma que, pese a esa sospecha, no se impulsó el itinerario diagnóstico aconsejado por los protocolos clínicos, destacando la omisión de pruebas confirmatorias y, singularmente, la ausencia de indicación de biopsia renal, que se presenta como determinante para valorar una afectación multiorgánica y para la adecuada estratificación del riesgo. Se invoca, además, la consideración clínica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva como evento caracterizado por deterioro de la función renal en días o semanas, con elevada probabilidad de evolucionar a insuficiencia renal terminal si se deja a su curso natural.

La demanda continúa con la consulta de 4 de agosto de 2021, fecha en la que se habría comunicado a la paciente que padecía un tipo de glomerulonefritis o una vasculitis pANCA con afectación renal, sin que tampoco entonces se realizaran pruebas diagnósticas definitivas. Según se sostiene, la actuación se limitó a recomendaciones generales de dieta sin sal, hidratación y evitación de determinados fármacos, fijándose una revisión "rutinaria" a seis meses, pauta que se considera incompatible con la evolución potencialmente acelerada de los procesos descritos.

Se relata que el empeoramiento clínico obligó a la paciente a acudir de nuevo en diciembre de 2021, practicándose una analítica que evidenció un deterioro grave de la función renal. A partir de ahí se programó biopsia renal para el 14 de enero de 2022, cuyo resultado se identifica como glomerulonefritis asociada a ANCA, instaurándose tratamiento con prednisona y, posteriormente, rituximab durante seis meses. La parte actora afirma que dicho tratamiento resultó ineficaz para revertir el daño ya consolidado, de manera que la paciente habría quedado en insuficiencia renal crónica estadio 4 derivada de una vasculitis con marcadores ANCA positivos.

A ello se añaden secuelas atribuidas al tratamiento prolongado con corticoides, concretadas en osteoporosis grave con aplastamientos vertebrales, precisando andador para la deambulación. Se sostiene que la prevención y el tratamiento antiosteoporótico debieron pautarse con carácter previo a la corticoterapia prolongada, reprochándose que únicamente se indicara tratamiento antiosteoporótico desde rehabilitación, cuando el protocolo preventivo debía haberse activado antes. La demanda describe una merma intensa de la calidad de vida, con fatiga extrema, hipertensión y dietas estrictas, dolores musculares y articulares, así como dolor dorsal por fracturas vertebrales, y vincula a todo ello la pérdida de la capacidad laboral, destacando el abandono del puesto de vigilante de seguridad y el reconocimiento de incapacidad permanente absoluta.

En cuanto al presupuesto habilitante para acudir a la vía jurisdiccional, se hace constar que el 27 de diciembre de 2022 se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia dispensada, sin que conste resolución expresa a la fecha de la demanda, tratándose, por tanto, de una pretensión indemnizatoria mantenida en sede administrativa y traída al proceso contencioso por falta de respuesta expresa.

La fundamentación material descansa, en primer término, en el régimen del silencio administrativo previsto en la Ley 39/2015, subrayándose que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial, el silencio tiene sentido desestimatorio, con el efecto propio de permitir la impugnación ulterior en vía administrativa o contencioso administrativa, sin que la ausencia de resolución equivalga a una estimación presunta. Asimismo, se enfatiza que, aun producido el silencio, subsiste la obligación de la Administración de dictar resolución expresa, de acuerdo con el régimen legal aplicable.

Sobre el núcleo de la responsabilidad patrimonial, la demanda expone el carácter unitario, general, directo y objetivo del sistema, y su orientación hacia la reparación integral, precisando que la responsabilidad de la Administración se anuda al funcionamiento del servicio público, por acción u omisión, sin necesidad de demostrar culpa, aunque exigiéndose siempre la concurrencia de los requisitos estructurales del instituto, en particular la realidad del daño, su carácter antijurídico y la relación de causalidad. Ahora bien, en el ámbito sanitario, se recuerda que el criterio decisivo para apreciar el funcionamiento anormal o antijurídico se proyecta a través de la lex artis ad hoc, en cuanto parámetro de corrección de la actuación médica, con la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de suerte que no basta la mera existencia de un resultado lesivo, sino que es necesaria la infracción del estándar de diligencia exigible en el caso. En apoyo de esta tesis se cita jurisprudencia que advierte de la imposibilidad de garantizar resultados ciertos al cien por cien en medicina.

La demanda desarrolla también la doctrina jurisprudencial sobre la relación de causalidad en responsabilidad patrimonial, recogiendo que el daño debe ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y que el nexo causal se analiza desde una perspectiva objetiva de concurrencia de factores, rechazando enfoques que pretendan aislar una causa "eficiente" o "exclusiva" como único criterio. Se añade que la ruptura del nexo causal queda reservada, con carácter principal, a la fuerza mayor y, en supuestos cualificados, a la intencionalidad de la víctima o a su gravísima negligencia determinante del daño; y se sostiene, en coherencia con la configuración objetiva del sistema, que la carga de acreditar tales circunstancias excluyentes corresponde a la Administración.

Aplicando ese marco al caso, la demanda confiere especial relieve a las conclusiones periciales aportadas. Según se afirma, una intervención temprana, basada en la realización oportuna de la biopsia renal y en el inicio precoz del tratamiento inmunosupresor con corticoides y rituximab, habría reducido la actividad inmunológica y la inflamación glomerular, previniendo el daño renal permanente, manteniendo una mejor tasa de filtrado glomerular y disminuyendo el riesgo de progresión a estadios terminales. Se sostiene que el retraso diagnóstico y terapéutico permitió una progresión no controlada de la enfermedad hasta un estadio irreversible, con pérdida definitiva de función renal. En la misma línea, se imputan a la asistencia desviaciones relevantes de la práctica habitual: demora injustificada en la biopsia pese a indicadores de deterioro renal y serología orientadora, demora en instaurar el tratamiento específico, insuficiente coordinación y seguimiento al programar revisión a seis meses sin pruebas adicionales, y ausencia de recomendaciones domiciliarias adecuadas, mencionándose incluso la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos. Finalmente, se reprocha la tardanza en activar medidas preventivas frente a la osteoporosis asociada a tratamiento esteroideo, conectándola con las fracturas vertebrales y la limitación funcional consecuente.

Desde esa premisa, la pretensión indemnizatoria se presenta como consecuencia directa de un funcionamiento asistencial disconforme con la lex artis, con producción de un daño grave, efectivo y consolidado, tanto en la esfera biológica y funcional como en la patrimonial, cuantificándose el conjunto del perjuicio en 143.112,355 euros. La demanda concluye interesando que se dicte sentencia estimatoria, reconociendo el derecho de la actora a percibir la indemnización reclamada, con imposición de costas y devengo de intereses legales desde la fecha de la reclamación.

TERCERO:Por su parte, la representación de la Comunidad de Madrid construye su contestación a la demanda, en lo sustancial, sobre una oposición íntegra a la pretensión indemnizatoria, afirmando que no concurre una actuación sanitaria contraria a la lex artis en lo relativo al diagnóstico y tratamiento de la patología renal, y admitiendo únicamente, con alcance limitado, que pudo existir demora en la activación del protocolo preventivo frente a la osteoporosis asociada a corticoterapia, sin que esa eventual demora permita, a su juicio, afirmar un vínculo causal necesario y determinante respecto del aplastamiento vertebral finalmente constatado.

En el plano fáctico, la Administración autonómica declara que se opone a los hechos expuestos en la demanda en cuanto no resulten acreditados en el expediente o se presenten como apreciaciones subjetivas o argumentaciones jurídicas de la parte actora. A renglón seguido, para evitar reiteraciones, asienta su relato en dos soportes documentales del expediente administrativo: el informe del Servicio de Nefrología emitido con ocasión de la reclamación, y el informe de la Inspección Médica. Desde esa base, sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, desde la hospitalización de junio de 2021, se desplegó conforme a estrategias diagnósticas y terapéuticas ajustadas a guías clínicas actualizadas para el manejo de la enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune, sin perjuicio de la matización ya indicada respecto de la prevención de osteoporosis.

La fundamentación material de la contestación se inicia con la exposición de los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial sanitaria. Se recuerda que únicamente procede indemnización cuando el daño sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado, y cuando sea imputable al funcionamiento del servicio público mediante una relación de causalidad directa, inmediata y exclusiva, quedando además exigido el carácter antijurídico del daño, entendido no como ilicitud subjetiva, sino como ausencia del deber jurídico de soportarlo. Se añade la necesidad de inexistencia de fuerza mayor y, en términos generales, la improcedencia de responsabilidad cuando el resultado dañino es inherente a la propia enfermedad o a riesgos propios del tratamiento adecuado.

A continuación se enfatiza la singularidad del ámbito sanitario, insistiendo en la idea clásica de que la obligación del profesional es de medios y no de resultados. La Comunidad de Madrid sostiene que el sistema objetivo de responsabilidad no puede conducir a convertir a la Administración sanitaria en aseguradora universal de cualquier desenlace desfavorable, de ahí que sea preciso el requisito adicional de la infracción de la lex artis como parámetro decisivo para delimitar cuándo un daño es imputable al servicio y cuándo, por el contrario, obedece a la evolución natural de la patología o a contingencias no controlables. En apoyo de esa tesis, se invoca jurisprudencia que rechaza la certeza absoluta de los resultados en medicina y reduce el juicio de responsabilidad a la adecuación de la prestación conforme al estándar científico y técnico exigible en cada caso concreto.

Sobre el fondo, la contestación ordena la controversia en dos bloques. El primero se refiere a la afirmada tardanza diagnóstica y terapéutica de la vasculitis o glomerulonefritis asociada a ANCA, cuya consecuencia lesiva principal sería la enfermedad renal crónica estadio 4. El segundo se refiere a las lesiones óseas atribuidas a la corticoterapia, en concreto la osteoporosis con aplastamiento vertebral y las limitaciones funcionales descritas por la actora.

En relación con el primer bloque, la Comunidad de Madrid niega que, tras el ingreso de junio de 2021, existieran criterios clínicos que impusieran la realización inmediata de una biopsia renal. Apoyándose en el informe de Nefrología, expone que durante aquella hospitalización, inicialmente a cargo de Neumología, se constató un deterioro leve de la función renal, interpretado en un primer momento como secundario al proceso de infección respiratoria aguda. Refiere que, en la primera valoración por Nefrología, la paciente presentaba un filtrado glomerular estimado de 38 ml/min, alteraciones mínimas del sedimento urinario y positividad de anticuerpos ANCA, concluyéndose el proceso asistencial con dos posibilidades diagnósticas, sospecha de vasculitis IgA con afectación glomerular o glomerulonefritis mesangial IgA, quedando la eventual biopsia para valoración en sesión clínica. Se añade que al alta el filtrado glomerular estimado ascendía a 49 ml/min, dato que la contestación utiliza como indicio de estabilidad y de ausencia de elementos de alarma suficientes para imponer una prueba invasiva en ese momento.

La contestación continúa indicando que en la consulta de 4 de agosto de 2021 el filtrado glomerular se mantenía en valores similares, consignándose cifras de 47 y 41 ml/min, lo que habría llevado al equipo de Nefrología, ante estabilidad clínica y analítica, a programar revisión a seis meses. La Administración subraya que el informe clínico explicaba los criterios para la realización de la biopsia renal y que, conforme a esos criterios, en esa fase no concurrían las condiciones que la aconsejaran. Desde esa perspectiva, se rechaza la imputación de demora injustificada que vertebra la demanda.

Frente a la alegación de que la evolución de una glomerulonefritis rápidamente progresiva exige un abordaje inmediato, la Comunidad de Madrid replica, en términos fácticos, que el empeoramiento relevante se objetivó cuando se constató, cuatro meses después, un deterioro importante de la función renal con filtrado glomerular estimado de 21 ml/min, momento en el que sí se indicó la biopsia renal, fechándose la misma en enero de 2022. Tras la confirmación diagnóstica de glomerulonefritis pauciinmune con semilunas, se instauró tratamiento inductor con prednisona en dosis altas y rituximab. La contestación añade que tras dicho tratamiento se constató mejoría de la función renal en febrero, manteniéndose estable en marzo, y hace referencia al seguimiento posterior en consultas externas, donde se refleja enfermedad renal crónica residual y ausencia de datos de actividad de vasculitis en determinados controles, mencionándose incluso que se valoró una segunda biopsia renal, que la paciente rechazó. Con esta secuencia, la Administración concluye que la asistencia se ajustó a la práctica clínica adecuada, y que la biopsia se realizó cuando la situación clínica la hizo indicada, negando por ello infracción de la lex artis en el manejo de la patología renal.

En cuanto al segundo bloque, relativo a la osteoporosis y al aplastamiento vertebral, la contestación admite que el informe de Inspección Médica aprecia un retraso en la instauración del protocolo de prevención de osteoporosis indicado en tratamientos con corticoides a dosis altas y por tiempo prolongado, subrayándose que en tales casos existe un riesgo previsible y, hasta cierto punto, modificable de osteoporosis y fracturas patológicas. Sin embargo, la Administración precisa que el propio informe inspector advierte de que dicho protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitar la aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en la paciente, y utiliza ese matiz para negar que de esa demora se derive, sin más, un nexo causal determinante y suficiente.

La contestación encuadra, además, el curso temporal de los síntomas óseos y del hallazgo radiológico. Señala que los dolores óseos se inician en octubre de 2022, que en un informe de urgencias de 26 de noviembre de 2022 se detecta fractura por aplastamiento vertebral en D6-D7 aproximadamente, y que en febrero de 2023 se inició tratamiento antiosteoporótico, concretándose en Denosumab prescrito desde rehabilitación. Sobre esa base, y tomando en consideración el criterio de la Inspección Médica, la Comunidad de Madrid sostiene que, de apreciarse algún reproche, no estaría tanto ante una infracción estricta de la lex artis cuanto ante una eventual pérdida de oportunidad, formulación que tiende a limitar el alcance indemnizatorio al no permitir afirmar que el resultado lesivo se habría evitado necesariamente con una actuación distinta, sino únicamente que pudo disminuirse la probabilidad de que aconteciera.

Finalmente, para el hipotético caso de que se apreciara responsabilidad, la contestación impugna la cuantificación interesada por la parte actora, calificándola de excesiva y desproporcionada, y sostiene que no se acomoda a los criterios legales de valoración del daño, invocando la necesidad de que sea el órgano jurisdiccional quien, ponderadas las circunstancias del caso concreto, determine en su caso la entidad del perjuicio resarcible. Concluye interesando sentencia desestimatoria.

CUARTO:La representación de la codemandada RELYENS, en su escrito de contestación parte de una negación expresa de los hechos invocados por la parte actora en cuanto se aparten del expediente administrativo. Se afirma, con carácter nuclear, que la versión fáctica relevante ha de anclarse en la historia clínica incorporada al expediente, en los informes de los facultativos intervinientes, singularmente el emitido por el Servicio de Nefrología en fecha 13 de enero de 2023, así como en el informe de la Inspección Sanitaria y en el dictamen pericial que la propia Relyens acompaña, elaborado por la Dra. Dª Angelica.

Desde esa premisa, el escrito subraya que la asistencia dispensada a la paciente se proyecta sobre un itinerario clínico amplio y complejo, desarrollado durante 2021, 2022 y 2023, con intervención de distintos servicios y niveles asistenciales, incluso en el ámbito privado. Se pretende, así, centrar el debate en una valoración global del proceso asistencial, evitando reconstrucciones parciales o retrospectivas que, a juicio de la parte comparecida, desnaturalizan la lógica clínica real de cada momento.

En el plano sustantivo, Relyens articula su oposición sosteniendo que no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial sanitaria, por cuanto la actuación sanitaria se habría ajustado a la lex artis ad hoc y, en consecuencia, el daño invocado no tendría el carácter de antijurídico exigible para generar obligación de indemnizar. A tal efecto, concede un relieve particular al informe del Médico Inspector, destacando su pretendida objetividad e imparcialidad y la necesidad de ponderarlo como elemento técnico de juicio en la valoración conjunta de la prueba.

A partir de las conclusiones de la Inspección y del informe del Servicio de Nefrología, el escrito mantiene que no existió error diagnóstico ni retraso diagnóstico en el tramo inicial del proceso. Se sostiene que, durante la hospitalización iniciada el 21 de junio de 2021, las alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro renal fueron objeto de estudio y de interconsulta por Nefrología, quedando planteado un diagnóstico diferencial razonable y una continuidad asistencial programada. Se enfatiza, además, que la confirmación diagnóstica mediante biopsia renal fue considerada en un marco multidisciplinar y se difirió por criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y escasa expresividad de enfermedad glomerular en aquel estadio.

En esa misma línea, la contestación se detiene en la biopsia renal como prueba invasiva y no exenta de riesgos, insistiendo en que su indicación exige un juicio experto de proporcionalidad entre riesgo y beneficio y la concurrencia de criterios clínicos que la justifiquen. Se afirma que, en la primera consulta de Nefrología tras el alta, al apreciarse estabilidad clínica y analítica, resultó razonable mantener observación y programar revisión; y que, cuando se constató un deterioro importante de la función renal, se indicó y practicó la biopsia con ingreso hospitalario y sin complicaciones, acompañándose incluso de TAC abdominopélvico con contraste y medidas de nefroprotección, descartándose complicaciones hemorrágicas relevantes.

En cuanto al tratamiento, se defiende que el manejo terapéutico instaurado tras la confirmación histológica se ajustó a las guías clínicas actualizadas para la glomerulonefritis rápidamente progresiva, señalándose como tratamiento inductor de remisión el empleo de corticoides en altas dosis y rituximab, y describiéndose posteriormente pautas de ajuste, retirada progresiva y seguimiento analítico. Con ello, se pretende reforzar la idea de que el curso evolutivo posterior, incluida la persistencia de enfermedad renal crónica residual, no es por sí mismo indicativo de mala praxis, sino compatible con la agresividad intrínseca de la patología y con la variabilidad de respuesta a los inmunosupresores.

En la contestación Relyens, incorpora, además, una alegación doctrinal de notable relevancia práctica: la llamada "prohibición de regreso", en virtud de la cual se reputa incorrecto enjuiciar la actuación médica inicial desde el conocimiento del diagnóstico final y del resultado ulterior, cuando en el momento decisorio sólo se disponía de determinados signos, síntomas y pruebas. La idea se introduce para desactivar una lectura retrospectiva que identifique automáticamente la evolución desfavorable con un defecto asistencial previo.

Respecto del segundo bloque de reproche, relativo al daño óseo atribuido al tratamiento corticoideo, la contestación admite que en la documentación clínica no aparecen referencias a una valoración pretratamiento del riesgo osteoporótico y que el tratamiento antiosteoporótico se instauró tras el diagnóstico de fractura vertebral no traumática. No obstante, se sostiene que el incremento del riesgo óseo derivó de un tratamiento inmunosupresor considerado necesario e indicado para combatir la vasculitis, y que la eventual instauración previa del protocolo preventivo no garantiza la evitación del daño, razón por la cual el nexo causal pretendido no podría afirmarse en términos plenos.

Con carácter especialmente significativo, Relyens adopta una posición subsidiaria: aun situándose hipotéticamente en la tesis de la demandante, entiende que el debate, en su caso, debe reconducirse a la doctrina de la pérdida de oportunidad, tanto respecto de la evolución renal como respecto del daño óseo. Para ello, se apoya en el dictamen aportado por la Dra. Dª Angelica, quien, partiendo de datos de literatura médica, afirma que incluso con intervención temprana en la glomerulonefritis ANCA MPO existe un porcentaje relevante de mala evolución, estimando que la pérdida de oportunidad "a lo sumo" alcanzaría el 70 %.

En relación con la osteoporosis y las fracturas bajo tratamiento prolongado con corticoesteroides, el mismo informe pericial sostiene que, aun aplicando medidas preventivas correctas como suplementos o fármacos antiresortivos, un porcentaje significativo de pacientes puede desarrollar osteoporosis y fracturas, situando el riesgo en una horquilla del 30 al % ; con base en ello, se propone que la pérdida de oportunidad, aceptando la hipótesis actora, se movería entre el 50 y el 70 por ciento, fijándose una media del 60 %.

Sobre esta base, la contestación impugna de manera expresa la cuantía indemnizatoria reclamada, que cifra en 143.112,35 euros, reprochando que la demanda no exponga con la debida claridad el método de cuantificación y que la aplicación del baremo de tráfico, por analogía, no pueda operar de forma automática, sino únicamente con carácter orientativo y siempre atendiendo a las circunstancias concurrentes, entre ellas la existencia de una patología real, grave y de evolución incierta, previa o concurrente, que impide tratar el supuesto como si el daño proviniera de un accidente sobre una persona sana.

Desde un planteamiento estrictamente corrector, se discrepa del periodo de estabilización y del cómputo de días propuesto por la pericial de la actora, defendiendo que, si se indemnizara el tramo ligado al pretendido retraso en la biopsia, el perjuicio temporal debería ceñirse al periodo comprendido entre el 4 de agosto de 2021 y el 14 de enero de 2022, esto es, 163 días, valorados como perjuicio moderado, excluyéndose el proceso asistencial posterior por considerarse inevitable incluso en un diagnóstico más temprano.

En materia de secuelas, se dice compartir la existencia de insuficiencia renal crónica valorada en 30 puntos, si bien se rechaza su imputación íntegra a la asistencia cuestionada, propugnando aplicar el coeficiente de pérdida de oportunidad del 70 por ciento. Respecto de la secuela vertebral, se advierte que la codificación empleada por la actora podría contener un error (al asignar 10 puntos a una horquilla que no le correspondería), proponiéndose la secuela alternativa compatible con esa puntuación, y, en todo caso, aplicando el coeficiente del 60 por ciento por pérdida de oportunidad.

También se aborda el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida en grado moderado, admitiendo su procedencia en abstracto, pero negando su cuantificación íntegra, precisamente porque ni la patología renal ni el daño óseo quedan, en la tesis de Relyens, plenamente eliminados aun con una actuación anticipada y medidas preventivas correctas. De ahí que se postule un coeficiente reductor del 65 por ciento, como media entre los porcentajes de pérdida de oportunidad manejados para ambos bloques lesionales, y se contempla incluso un prorrateo proporcional si sólo se estimara uno de los motivos de reclamación.

En coherencia con lo anterior, el escrito llega a concretar, con carácter subsidiario, una cuantificación alternativa orientativa: para el perjuicio temporal, la aplicación del 70 por ciento sobre la valoración correspondiente a los 163 días; para las secuelas, la aplicación del 70 por ciento sobre la insuficiencia renal y del 60 por ciento sobre las fracturas; y para el perjuicio moral, la aplicación del citado 65 por ciento, con los ajustes proporcionales que se proponen para el supuesto de estimación parcial. Se afirma, en definitiva, que la cantidad reclamada resulta desproporcionada a la luz de las posibilidades terapéuticas reales y del componente de incertidumbre propio de la enfermedad y de sus complicaciones.

Por todo ello, Relyens interesa que se dicte sentencia desestimatoria de la demanda, al entender que la asistencia fue conforme a la lex artis y que, incluso en la hipótesis de estimación parcial, la eventual responsabilidad habría de quedar severamente modulada mediante la doctrina de la pérdida de oportunidad y la consiguiente reducción de las partidas indemnizatorias.

QUINTO:Previa a cualquier consideración es necesario que la Sala aborde la secuencia histórica de la asistencia dispensada a la ahora recurrente, a la vista de los datos que extraemos del expediente administrativo.

Para la valoración de esta asistencia, distinguiremos tres hitos o períodos (i)la asistencia hospitalaria inicial de la neumonía (ii)el tratamiento, interhospitalario y externo de las patología renal que se detectó, y (iii)el tratamiento traumatológico posterior derivado de la osteoporosis padecida.

La recurrente, Dª Virtudes, de 57 años en el momento de los acontecimientos objeto del presente procedimiento. La misma presentaba antecedentes relevantes de asma bronquial, sensibilidad alérgica a ácaros y hongos propios de la humedad, y un antecedente de carcinoma basocelular en la oreja izquierda. El día 21 de junio de 2021 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias por dolor en el costado izquierdo bajo las costillas y fiebre. En la analítica de sangre se objetivaron cifras de urea de 64 mg/dl, creatinina de 1,50 mg/dl y un filtrado glomerular estimado de 38,39 ml/min/1,73 m². En términos sencillos, la creatinina y el filtrado glomerular son indicadores de cómo están funcionando los riñones para depurar la sangre, de modo que valores como los descritos sugieren un funcionamiento disminuido.

Con el juicio clínico de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, clasificada como FINE III, y con prueba PCR de Covid 19 negativa, la paciente ingresó a cargo del Servicio de Neumología. Durante el ingreso se practicaron controles sucesivos. Así, el 23 de junio de 2021 persistían datos de función renal alterada, con urea de 55 mg/dl, creatinina de 1,48 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 39,02 ml/min/1,73 m². Se consignó asimismo una elevación de IgA en suero (449 mg/dl), es decir, de un tipo de anticuerpo que, en determinados contextos, puede orientar hacia procesos inflamatorios o inmunológicos.

El 29 de junio de 2021 se solicitó valoración por el Servicio de Nefrología ante el deterioro de la función renal. En dicha valoración, la paciente refirió que en alguna ocasión se le había indicado que padecía enfermedad renal, si bien no había sido seguida previamente por Nefrología. Negó otros antecedentes personales de especial relevancia y, en lo que interesa a la función renal, negó alteraciones visibles de la orina, consumo de antiinflamatorios no esteroideos o uso de productos de herbolario. Tras revisar los controles analíticos, el juicio clínico inicial fue el de un deterioro renal de carácter funcional, vinculado al proceso infeccioso respiratorio intercurrente, con apreciación de mejoría.

El 1 de julio de 2021 se recibió un resultado inmunológico significativo: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos, en su patrón p ANCA. Este tipo de anticuerpos puede aparecer en ciertas enfermedades autoinmunes que inflaman pequeños vasos sanguíneos y que, en ocasiones, afectan al riñón. En los días siguientes se constató estabilidad clínica. El 5 de julio de 2021 Dª Virtudes se hallaba estable desde el punto de vista general, sin síntomas urinarios, sin referir sangre visible en la orina ni orina espumosa, y con mejoría de la función renal, pues la creatinina se situó en 1,21 mg/dl y el filtrado glomerular estimado en 49,78 ml/min/1,73 m², manteniéndose los iones en rango. Se dejó constancia de que el estudio inmunológico continuaba en curso, se mantuvo el juicio de deterioro renal "en estudio" y se previó el alta con seguimiento en consulta de Nefrología para el 4 de agosto de 2021.

El 6 de julio de 2021 se anotó un deterioro leve de la función renal, inicialmente relacionado con el proceso infeccioso. En esa fecha se consignó microhematuria, esto es, presencia de sangre en orina detectada al microscopio (10 a 20 por campo), con citología pendiente, así como una proteinuria aproximada de 700 mg, que significa pérdida de proteínas por la orina. En el estudio de autoinmunidad se reflejaron, entre otros datos, IgA en 506 y p ANCA en 22. Con esos elementos se recogió como impresión diagnóstica la sospecha de una vasculitis relacionada con IgA, y al alta hospitalaria se solicitó ecografía renal preferente. Se hizo constar, además, que en ese momento la enfermedad glomerular presentaba escasa expresividad clínica, anunciándose que se comentaría el caso en sesión para valorar la conveniencia de una posible biopsia renal.

La ecografía renal se realizó el 9 de julio de 2021, describiéndose riñones de tamaño y situación normales, con patrón ecogénico normal, sin imágenes de litiasis ni dilatación de la vía excretora, y con quistes hilio sinusales bilaterales. El 4 de agosto de 2021 la paciente acudió a consulta de Nefrología por el deterioro de la función renal, y, tras el análisis de las pruebas disponibles, se estableció como diagnóstico diferencial una glomerulonefritis aguda por IgA frente a una vasculitis asociada a p ANCA. Se acordó revisión a seis meses con analítica de control ampliada.

En la revisión del 4 de enero de 2022 se objetivó un empeoramiento relevante: creatinina de 2,38 mg/dl y urea de 103 mg/dl, microhematuria (5 a 10 por campo), proteinuria de 2 g al día y elevación del p ANCA hasta 55. Ante esta evolución se programó la realización de biopsia renal, al persistir la necesidad de concretar la causa del deterioro. El 13 de enero de 2022, en la analítica previa a la prueba, se registraron urea de 84 mg/dl, creatinina de 2,44 mg/dl y filtrado glomerular estimado de 21,16 ml/min/1,73 m², lo que refleja un descenso notable de la capacidad funcional del riñón. La biopsia se practicó ese mismo día, guiada por ecografía y sin incidencias en el acto. En las 24 horas posteriores la interesada presentó hematuria sin coágulos y un pico febril nocturno de hasta 38 ºC que cedió con paracetamol, sin signos de infección en la zona de punción. Tras el periodo inicial de reposo refirió malestar y dolor torácico de carácter punzante, observándose hipotensión de 90/70, por lo que se realizó TAC abdominopélvico con contraste, aplicando medidas de nefroprotección, descartándose hematoma perirrenal u otras alteraciones significativas.

El 14 de enero de 2022 se anotó el diagnóstico anatomopatológico: glomerulonefritis pauciinmunitaria con semilunas, asociada a ANCA. Dicho diagnóstico se corresponde con un tipo de inflamación renal de origen inmunológico que puede tener curso grave y que, precisamente por ello, suele requerir tratamiento inmunosupresor. El 27 de enero de 2022 se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg, quedando programada la administración de rituximab en dos dosis de 1 gramo separadas por 14 días, con revisión cercana y analítica urgente para vigilar la evolución. La primera dosis de rituximab se administró el 8 de febrero. En la revisión del 14 de febrero de 2022 se consignó mejoría de la función renal, con creatinina de 1,9 mg/dl y filtrado glomerular aproximado de 28 ml/min, manteniéndose estabilidad clínica, sin síntomas urinarios, sin clínica infecciosa y sin edemas en extremidades inferiores. Se programó la segunda dosis para el 22 de febrero de 2022 y nueva revisión en un mes.

Dª Virtudes continuó en seguimiento por Nefrología los días 15 de marzo, 4 de mayo y 29 de junio de 2022. En esta última consulta se reflejó falta de respuesta al tratamiento con rituximab y el mantenimiento de prednisona a 60 mg diarios durante cinco meses, acordándose control en un mes con parámetros específicos para valorar la eventual necesidad de un nuevo ciclo. En la revisión de 27 de julio de 2022 se describió a la paciente asintomática y se explicó la situación como enfermedad renal crónica residual tras el tratamiento; se indicó reducción de la proteinuria con la introducción de un fármaco IECA, corrección del perfil lipídico con Vytorin y descenso progresivo de la prednisona. Se hizo constar la ausencia de datos de actividad de la vasculitis en ese momento y la persistencia de depleción de CD20, concluyéndose que no existían criterios para un nuevo ciclo de rituximab. Se planteó comentar el caso en sesión para valorar una segunda biopsia renal, si bien la paciente rechazó, por entonces, someterse a una nueva biopsia.

En la consulta del 19 de octubre de 2022 Dª Virtudes manifestó dolores óseos generalizados tras el tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas, acordándose interconsulta a Reumatología para valorar la persistencia de dichos dolores y fijándose revisión a seis meses con analítica orientada, entre otros aspectos, al metabolismo óseo.

El 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se practicó radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

SEXTO:Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2.En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.-Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.-Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.-Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.-Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.-Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEPTIMO:Como corolario de todo lo anterior, y, en relación con la asistencia dispensada a la hija del ahora recurrente, no podemos olvidar como la jurisprudencia tiene dicho respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013 RCAs 2989/2012) dice que

"la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente."

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a sí, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

Igualmente, las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que

"a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que " a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

"En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el re-curso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administra-dos no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la "lex artis",o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la "lex artis",la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación.

OCTAVO:Para analizar la praxis que se dispensó a la recurrente tenemos que referirnos a los elementos de naturaleza pericial que se han acopiado en las actuaciones. La Sala, dispone principalmente de dos elementos en este sentido, que son 1)el informe pericial de praxis confeccionado a instancia de la actora por la Doctora Dª Cecilia que obra a los folios 52 a 84 de los autos, y 2)el Informe confeccionado por la Inspección Médica que obra a los folios 402 a 420 del expediente.

Analizaremos separadamente las conclusiones de cada uno de estos informes.

El informede parte de la Dra. Socorro en sus conclusiones( folios 82 a 83 vto de los autos) nos expresa lo siguiente:

«Una vez analizada toda la documentación aportada a este caso, expuestos los fundamentos técnicos y las consideraciones preliminares, debo concluir que:

Tras un análisis exhaustivo de la documentación aportada y teniendo en cuenta los fundamentos técnicos y consideraciones preliminares expuestas, se concluye que la asistencia prestada a Doña Virtudes en el servicio de nefrología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el periodo asistencial relacionado con el diagnóstico de sospecha de glomerulonefritis IgA se desvía significativamente de la práctica médica asistencial habitual, no siendo acorde con la lex artis ad hoc, debido a las siguientes premisas:

1. Retraso injustificado en la realización de la biopsia renal:

- A pesar de la presencia de indicadores claros de deterioro renal (aumento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal, que es una herramienta diagnóstica esencial para enfermedades como la glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA, no se realizó de manera oportuna durante el ingreso hospitalario ni en la consulta externa inicial de nefrología.

- La falta de biopsia renal inmediata y la decisión de posponer este procedimiento sin una justificación clínica sólida es contraria a las guías de práctica clínica vigentes, como las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y las guías KDIGO, que enfatizan la importancia de la biopsia renal para un diagnóstico preciso y una adecuada estratificación del riesgo.

2. Demora en el inicio del tratamiento apropiado:

- La paciente presentó indicadores serológicos y clínicos que sugerían una enfermedad renal inflamatoria activa. Sin embargo, hubo una demora significativa en el inicio del tratamiento específico con corticoides y rituximab así como otros fármacos complementarios, medicamentos recomendados para la vasculitis pANCA y glomerulonefritis IgA, según las guías internacionales y nacionales.

- Este retraso en el tratamiento pudo haber contribuido a un deterioro adicional e innecesario de la función renal, que podría haberse evitado con una intervención terapéutica temprana y agresiva.

3. Falta de coordinación y seguimiento adecuado:

- La revisión programada a los seis meses sin la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como la monitorización de pANCA, y sin una biopsia renal, no fue acorde con la lex artis ad hoc. Esta práctica no se alineó con las recomendaciones de manejo proactivo y seguimiento cercano para pacientes con sospecha de enfermedad renal crónica inflamatoria.

- La prescripción de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, como ibuprofeno, y la falta de recomendaciones específicas por escrito sobre las precauciones a tener en cuenta en el domicilio son indicativos de una falta de coordinación adecuada entre los distintos servicios médicos implicados en el cuidado de la paciente.

4. Consecuencias negativas del defecto asistencial:

- La demora en el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento apropiado probablemente resultaron en un deterioro significativo e irreversible de la función renal de la paciente. La evolución clínica posterior, con una estabilización lenta, pero sin retorno a la función renal inicial, sugiere que un manejo más temprano y acorde a las guías podría haber mejorado significativamente el pronóstico de la paciente.

- La omisión de una biopsia renal y la falta de tratamiento oportuno privaron a la paciente de la posibilidad de una intervención precoz, que podría haber preservado la función renal y evitado daños irreversibles.

- Existió un retraso en la aplicación e instauración del protocolo de prevención de osteoporosis asociado a tratamiento esteroideo que condicionó la aparición de lesiones relacionadas.

En conclusión, la asistencia prestada a Doña Virtudes presenta claras desviaciones de la práctica médica habitual, específicamente en la demora para realizar la biopsia renal y en el retraso en el inicio del tratamiento adecuado. Estas omisiones y demoras no se justifican clínicamente y no están alineadas con las guías de práctica clínica, resultando en un manejo subóptimo de la enfermedad renal de la paciente y contribuyendo al deterioro significativo de su función renal. Por lo tanto, se puede considerar que hubo un incorrecto manejo de su condición renal, lo que ha tenido un impacto negativo en su evolución clínica.»

Por su parte, el informe de la Inspección Médica,en la parte referida a «juicio crítico» y «conclusiones» (vid folios 417 a 419 ea) nos expresa lo siguiente:

«8. JUICIO CRÍTICO.

Tras revisar la documentación aportada y el marco conceptual, el análisis crítico de la Reclamación se enmarca en varios procesos asistenciales desarrollados en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias desde el 21/06/2021:

- Visita al S° de URGENCIAS y hospitalización por Infección Respiratoria Aguda, con hallazgo de deterioro de función renal.

- Seguimiento de las patologías respiratoria y renal por consultas externas de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA.

- Visita al S° de URGENCIAS con hallazgo de aplastamiento vertebral dorsal no traumático. Seguimiento de la patología vertebral por consulta externa de TRAUMATOLOGÍA.

Durante el proceso asistencial iniciado con la hospitalización desde el S° de URGENCIAS el 21/06/2021, con diagnóstico de Neumonía en lóbulo inferior izquierdo con FINE III en paciente con Asma Bronquial de reciente diagnóstico, se detectaron alteraciones bioquímicas sugerentes de deterioro de función renal con elevación de inmunoglobulina A sérica,por lo que el equipo de NEUMOLOGÍA solicitó interconsulta por NEFROLOGÍA, registrada el 29/06/2021, con referencia en el interrogatorio nefro-urológico a que Ia paciente afirmó conocer alguna referencia a enfermedad renal previa.

El deterioro de la función renal fue interpretado inicialmente como secundario al proceso de Infección Respiratoria Aguda.Durante este proceso se solicitaron también estudio de autoinmunidad (con elevación de IgA y pANCAs), citología en orina y ecografía renal preferente (citada para 09/07/2021).

El informe emitido por el Jefe del Servicio de NEFROLOGÍA del Hospital Universitario Príncipe de Asturias con fecha 13/01/2023 señala que, el proceso fue concluido con dos posibilidades diagnósticas: Sospecha de Vasculitis IgA con afectación glomerular, o Glomerulonefritis Mesangial IgA,con referencia a valoración de posible biopsia renal en sesión clínica, y revisión en consulta externa citada para el 04/08/2021.

En consecuencia, se aprecia que este proceso asistencial con hospitalización concluyó con adecuada orientación diagnóstica de la patología renalbasada en los hallazgos clínicos y analíticos, y continuidad asistencial planificada con seguimiento por consulta externa. La confirmación diagnóstica a través de biopsia renal fue objeto de análisis en sesión clínica multidisciplinaria, en la que se valoró oportuno diferir el procedimiento en base a criterios de estabilidad clínica, deterioro leve y estable de función renal / poca expresividad de la enfermedad glomerular.

En la primera consulta de NEFROLOGÍA tras el alta hospitalaria realizada el 04/08/21, ante la estabilidad clínica y analítica con persistencia de alteración de los parámetros de función renal en niveles similares a los detectados durante la hospitalización, el equipo sanitario decidió mantener observación, programando revisión de la paciente en 6 meses.

En la consulta de NEFROLOGIA del 04/01/22 se comprobó deterioro importante de la función renal en indicadores séricos y en orina, por lo que, ante la evidencia de glomerulopatía progresiva, el equipo sanitario indicó biopsia renal ecoguiada, que se realizó con ingreso hospitalario y sin complicaciones el 13/01/22, confirmando el diagnóstico de Glomerulonefritis pauciinmune con semilunas.

La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales. Se trata de un procedimiento invasivo que tiene ciertos riesgos, consume tiempo y recursos médicos, por lo que antes de su realización se requiere, como mínimo, agotar todos los procedimientos no invasivos. El equipo sanitario de NEFROLOGÍA debe tener la seguridad de que se puede hacer estudio histológico completo que incluya análisis con microscopio óptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, análisis por microscopía electrónica, que son indispensables para el diagnóstico de certeza. La decisión se debe abordar como parte del manejo multidisciplinario de la patología renal (10).

Las indicaciones más frecuentes de la biopsia renal son: el Síndrome Nefrótico, las alteraciones importantes de la analítica urinaria, particularmente en el contexto de una Glomerulopatía Rápidamente Progresiva y el Fracaso Renal Agudo de origen incierto(10).

Las contraindicaciones más importantes son: las alteraciones de la coagulación, la presencia de riñones pequeños o con anomalías anatómicas, la Infección Urinaria y la Hipertensión Arterial descontrolada (10).

Las complicaciones más temidas son las hemorrágicas, la mayoría de ellas con buena respuesta al tratamiento conservador (10).

En esta etapa del proceso asistencial se aprecia una adecuada valoración de los criterios indicativos de biopsia renal, el procedimiento se realizó con seguridad,incluyendo T.A.C. abdominopélvico con contraste añadiendo nefroprotección, que descartó hematoma perirrenal u otras complicaciones.

Tras el diagnóstico positivo de Glomerulonefritis se instauró tratamiento farmacológico inductor de la remisión con la combinación de PREDNISONA y RITUXIMAB (anticuerpo monoclonal quimérico glicosilado, murino y humano, que se une de forma específica a la molécula CD20 humana y su principal mecanismo de acción es la eliminación de los linfocitos B CD20+ facilitada por la citotoxicidad dependiente de anticuerpos).

El tratamiento inductor de la remisión se aprecia ajustado a las guías clínicas actualizadas para el manejo de las GNRP, sin embargo, en la documentación clínica revisada no aparecen referencias a la valoración del riesgo osteoporótico asociado al tratamiento corticoide a altas dosis. En este caso, se aprecia procedente haber iniciado tratamiento antiosteoporótico coincidiendo con el inicio del tratamiento con PREDNISONAen base a duración prevista del tratamiento superior a 3 meses, con dosis superior a 30mg/día.

La primera referencia al inicio de tratamiento farmacológico antiosteoporótico con DENOSUMAB, indicado en el Servicio de REHABILITACIÓN, aparece en el Informe de Consulta de TRAUMATOLOGÍA (Hospital Universitario 12 de octubre, 20/02/2023), para revisión posterior al aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado en el S° de URGENCIAS del propio centro el 26/11/22,

De modo que, la fractura por aplastamiento vertebral dorsal no traumática detectada en el S° de URGENCIAS el 26/11/22 puede interpretarse como expresión de un efecto adverso previsible, no intencionado, dependiente de la alta dosis y duración prolongada del tratamiento con PREDNISONA, sin valoración del riesgo de osteoporosis ni fracturas patológicas pre-tratamiento, y con inicio del tratamiento farmacológico antiosteoporótico tras el diagnóstico de la lesión.

Es preciso destacar que, en los efectos negativos del tratamiento corticoide sobre el metabolismo óseo intervienen varios mecanismos fisiopatológicos derivados del mecanismo de acción farmacológica, que finalmente conducen al incremento del riesgo de fracturas patológicas,de modo que, el protocolo de prevención indicado con el uso de corticoides a altas dosis por tiempo prolongado no debe considerarse condición sine qua non que pueda evitar Ia aparición de tales complicaciones.

9. CONCLUSIONES.

De lo anteriormente expuesto, se puede concluir que, en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias a Dª. Virtudes, desde la hospitalización por Infección Respiratoria Aguda en junio/2021, los equipos sanitarios de NEUMOLOGÍA y NEFROLOGÍA procedieron con estrategias diagnóstica y terapéutica ajustadas a las guías clínicas actualizadaspara el manejo de la Enfermedad Renal Crónica secundaria a glomerulopatía de origen autoinmune.

Pero se aprecia un retraso en la instauración del Protocolo de Prevención de Osteoporosisindicado con la aplicación de tratamiento corticoide a dosis alta por tiempo prolongado, con un alto riesgo previsible y modificable de osteoporosos y fracturas patológicas, aunque el referido protocolo no debe considerarse condición sine qua non capaz de evitarla aparición del aplastamiento vertebral dorsal diagnosticado a la paciente.

NOVENO:Como vemos, la posición de la actora, tal y como deducimos del informe de la Dra. Socorro y de las conclusiones de la actora, ponen de manifiesto que existieron signos y evidencias diagnósticas que hubieran permitido actuar antes y, aun así, se habría actuado tarde y de forma poco diligente, apartándose de lo que llama la lex artis ad hoc. El primer "núcleo" que señala es diagnóstico: sostiene que, con un cuadro ya orientativo (empeoramiento de creatinina, proteinuria, hematuria y positividad para pANCA), la biopsia renal era una pieza clave para confirmar y caracterizar la enfermedad (menciona glomerulonefritis IgA y vasculitis pANCA) y que, sin embargo, no se hizo ni durante el ingreso ni en la consulta externa inicial, posponiéndose sin una razón clínica "sólida". Además, refuerza esa crítica diciendo que esa decisión iría contra recomendaciones de práctica clínica (cita S.E.N. y KDIGO como marco de referencia).

A partir de ahí, el texto enlaza con un segundo "núcleo" típicamente imputado en mala praxis: el retraso terapéutico. Afirma que la paciente presentaba datos clínicos y serológicos compatibles con actividad inflamatoria renal y que, pese a ello, hubo una demora relevante en iniciar tratamiento específico, citando en concreto corticoides y rituximab (y otros fármacos complementarios), y lo formula en términos de oportunidad perdida: que un inicio más temprano -"temprano y agresivo", dice- podría haber evitado parte del deterioro.

El tercer bloque de reproche no va tanto a "una decisión" puntual como al modo de manejo global: el informe sostiene que existió falta de coordinación y de seguimiento adecuado, por ejemplo al programar una revisión a seis meses sin completar el estudio (sin biopsia) y sin controles que considera pertinentes, como la monitorización de pANCA, y lo interpreta como un enfoque poco proactivo en una sospecha de enfermedad renal inflamatoria. En ese mismo hilo mete dos elementos muy típicos de seguridad del paciente: por un lado, la prescripción de un fármaco potencialmente nefrotóxico (ibuprofeno) en un contexto de daño renal; y por otro, la ausencia de recomendaciones por escrito para el domicilio, que presenta como indicio de mala coordinación entre servicios.

Pues bien, la Sala, aun aceptando la existencia de algún desajuste en la atención dispensada a la paciente, que analizaremos más adelante, no puede aceptar la totalidad de esas conclusiones. El mismo informe presenta, a nuestro juicio, alguna contradicción interna. En efecto, desde el inicio del proceso sanitario al que se sometió a Dª Virtudes, se realizó en fecha 1 de julio de 2021 un estudio de autoinmunidad (ANCAs y P-ANCAs positivos) y se repite dicho estudio en fecha 6 de julio de 2021, y se le hace una ecografía renal el 9 de julio. Al alta médica del primer ingreso el 6 de julio de 2021 se tiene la sospecha diagnóstica de vasculitis AgA. Posteriormente, es cierto se produce un cierto deterioro de la función renal, acudiendo a consultas de nefrología el 4 de enero, en que se realiza un diagnóstico alternativo glomerulonefritis IgA vs. vasculitis, y se opta hacerle una biopsia renal que, finalmente se realiza el 13 de enero de 2022. Hay que notar, respecto al reproche que hace la perito de la actora en relación con el supuesto retraso en la realización de la biopsia renal, como en la fase inicial era explicable (vid folio 65). Lo cierto y verdad es que en fecha 27 de enero de 2022 se instaura un tratamiento con Prednisona y a partir del 8 de febrero siguiente comienza con Rituximab. Este tratamiento con prednisona- en cuanto fármaco corticoesteroide- debió de ser acompañado de un tratamiento antiosteoporótico. Este tratamiento solo se instauró en febrero de 2023 por el servicio de rehabilitación del Hospital 12 de Octubre que prescribió Denosumab, tras el episodio de aplastamiento vertebral que, como consecuencia de la osteoporosis padeció el 26 de noviembre de 2022.

El informe de la Dra. Socorro nos pone de relieve un cierto retraso en la instauración del tratamiento con concreto corticoides y rituximab, sin embargo no podemos asegurar que si se hubiera instaurado con anterioridad a los seis meses ese tratamiento la función renal de la recurrente hubiera mejorado, o no se hubiera producido ese deterioro que la perito de la actora califica de irreversible, de lo que, a nuestro juicio, no existe elementos para afirmar, pues debemos notar que la recurrente arrastraba ya, antes del tratamiento dispensado por el Hospital Príncipe de Asturias en junio de 2021, patologías de naturaleza renal que no habían sido tratadas ni diagnosticadas, y cuya entidad desconocemos. Las restantes objeciones que plantea la parte actora, a la luz del informe de la Dra. Socorro , la Sala no llega a apreciarlas, sin perjuicio de que si nos parece reprochable la no instauración de medidas antiosteoporóticas y a esta cuestión nos referiremos más adelante.

Valorando esta segunda secuencia fáctica del tratamiento dispensado a Dª Virtudes, referida al tratamiento de nefrología en el Hospital Príncipe de Asturias, no vemos, más allá de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, no vemos una quiebra relevante de la lex artis.

En efecto, no podemos olvidar que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Sentencias de fechas 3 de octubre de 2000, 21 de diciembre de 2001, 10 y 16 de mayo de 2005, entre otras muchas), y creemos que el tratamiento dispensado a la recurrente fue, a la vista de lo que hemos señalado más arriba, fue adecuado a excepción de la no instauración de medidas antiosteoporóticas, que abordaremos seguidamente.

DECIMO:Si consideramos, por el contrario, que la no instauración de medidas antiosteoporóticas cuando se prescribió prednisona, que es un corticosteroide que aumenta significativamente el riesgo de osteoporosis (pérdida de densidad ósea) y fracturas, especialmente con uso prolongado (más de 3 meses a dosis moderadas o altas, como ocurrió en el caso de autos), ya que afecta negativamente la formación y remodelación ósea, causando desmineralización, es una vulneración de la lex artis. La paciente, por su edad (57 años) se encuentra en la edad posmenopáusica, y es de todos sabido la estrecha relación entre osteoporosis y menopausia, derivada de la caída de estrógenos, a ello se une la dispensación de la prednisona, por un periodo prolongado de tiempo, en nuestro caso la recurrente estuvo en tratamiento con dicho fármaco desde el 27 de enero de 2022 hasta el mes de agosto siguiente, reconociéndose por la administración que, en tratamientos prolongados de más de tres meses se debe de asociar al mismo medidas antiosteoporóticas, que se instauró el 20 febrero de 2023, cuando ya había padecido una fractura por aplastamiento vertebral D-6/ D-7, asociada al proceso osteoporótico que padeció.

En efecto, como ya se ha dejado dicho la recurrente Dª Virtudes acudió el 26 de noviembre de 2022 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre por dolor dorsal no asociado a caídas ni traumatismos, refiriendo episodios similares previos. Se le realiza una radiografía de columna dorsal, apreciándose fractura por aplastamiento vertebral a nivel aproximado D6 D7. Posteriormente, el 20 de febrero de 2023 fue valorada por Cirugía Ortopédica y Traumatología en el mismo centro, consignándose que se trataba de una fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal. Se indicó que portaba corsé tipo Jewett, que el dolor parecía disminuir progresivamente, que deambulaba en la calle con andador para mayor estabilidad y que había iniciado tratamiento antiosteoporótico con Denosumab prescrito desde Rehabilitación el 20 de febrero de 2023.

La Sala aprecia la relación causal entre las no profilaxis con fármacos como el Denosumab y la osteoporosis, no solo porque en tratamientos prolongados - de más de tres meses- de prednisona o corticosteroides se deben prescribir, sino porque la recurrente por su edad y sexo es población de riesgo para la osteoporosis derivada del descenso de estrógenos producido por la edad. La Inspección en su informe antes citado (vid folio 419 ea) no ve una causalidad eficiente al respecto, pero hemos de notar como el diagnóstico del Hospital 12 de octubre en fecha 23 de febrero de 2023 fue de «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal».

Consideramos que, en un caso como el de autos, en el que se suministró más de cinco meses la prednisona, sin adoptarse profilaxis antiosteoporótica es una omisión reprochable de la lex artis. El criterio de la lex artis se utiliza como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria, y cuya infracción determina que el daño sea antijurídico en el sentido de que el administrado no tenga obligación de soportarlo con la procedencia de la indemnización.

Así, la STS de 11 de abril de 2014 (RCAs 2766/2012), en su FJ 7.º indica que

"este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria".

De esta forma, en los casos donde se produce la infracción de la lex artis es cuando los daños causados se pueden considerar antijurídicos y se origina la responsabilidad patrimonial. Por el contrario, cuando la asistencia sanitaria se adecua a la lex artis, aunque se produzca un daño, éste no es antijurídico y no existiría responsabilidad patrimonial. Con ello el sistema de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario se acerca a un sistema de responsabilidad por funcionamiento anormal del servicio público, y esa infracción de la lex artis, a nuestro juicio está causalmente conectada, y desde esta perspectiva, consideramos que la recurrente no tenía obligación de soportar las dolencias osteoporóticas que finalmente padeció, y que no habría padecido de haberse instaurado pronta y oportunamente el tratamiento adecuado con Denosumab que, finalmente se prescribió cuando estas lesiones ya se habían manifestado en febrero de 2023.

La Sala no aprecia en este punto una probabilidad o pérdida de oportunidad como nos sugiere la codemandada, pues el diagnóstico del HU 12 de octubre, es, como hemos visto más arriba, claro y no admite interpretación posible «fractura atraumática asociada a osteoporosis, relacionada con el tratamiento esteroideo y la insuficiencia renal»,quedando así establecida una relación causal suficiente para imputar ese daño a la actuación no del todo adecuada de la Administración sanitaria.

UNDECIMO: :En materia de indemnización por responsabilidad sanitaria el principio que rige es el de la "reparación integral", dado que tanto el artículo 106.2 de la Constitución, como los arts. 32 y 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, se refieren a "toda lesión" que los particulares "sufran en cualquiera de sus bienes y derechos".

De ahí que el Tribunal Supremo, desde un primer momento, haya afirmado que la obligación de indemnización ha de tender a proporcionar "la indemnidad" y la reparación integral del perjudicado, que, como señalan las sentencias del Tribunal Supremo de fechas de 31 de marzo de 2009 ( RCAs 854/2005 ), 23 de marzo de 2010 ( RCAs 4925/2005 ) y las que en ellas se citan, implica la necesidad de reparar la totalidad de los daños y perjuicios que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado.

Consideramos que en este caso es conveniente aplicar aproximativamente el baremo derivado de la Ley 35/2015, que, conforme a la jurisprudencia tiene un mero valor orientativo y no directamente vinculante [vid entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2014; de 6 de mayo de 2015; de 23 de julio de 2015; o de 25 de septiembre de 2015, y más modernamente el Tribunal Supremo en su sentencia de 28 de septiembre de 2020, RCAs 123/2020 y más recientemente la de fecha 6 de febrero de 2023 (RCAs 152/2022)]. En este orden de razonamientos, la cantidad que fija la resolución de Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, de 7504,52 €, nos parece manifiestamente insuficiente, y no contempla la realidad de las lesiones padecidas por Dª Virtudes.

Consideramos que la recurrente en ese tercer período al que aludíamos en el fundamento 5º, que es el único que indemnizamos, estuvo durante 126 días impedida,el informe de la Administración confeccionado por la perito Dra. María Angeles, califica los días de curación, en concreto señala 38 días básicos(que abarcarían desde el 19 de octubre del 2022 hasta el 26 de noviembre de 2022) computando los mismos desde el inicio de los síntomas de dolores óseos secundarios a la osteoporosis el 19 de octubre de 2022, hasta que se diagnostican las fracturas el 26 de noviembre de 2022, estos se consideran días de perjuicio personal básico, y posteriormente estuvo 87 díasde carácter moderado,desde que se le pauta el corsé hasta la última revisión en trauma el 22 de febrero de 2023. No vemos apreciamos el criterio que utiliza el informe de la Dra. Azucena para calificar como básicos la totalidad de los días.

Ambas peritos coinciden en que la secuela del aplastamiento/acuñamiento vertebral se debe de valorar en diez puntos, y ambas consideran que se debe considerar como el perjuicio de pérdida de calidad de vida como moderado, toda vez que la recurrente ve seriamente limitada su movilidad y ha sido declarada por sentencia de 13 de marzo de 2024(vid folio 49 de los autos) en situación de incapacidad permanente absoluta.

Pues bien, considerando los factores anteriores, debemos de fijar una indemnización en las siguientes partidas:

(i)38 días básicos (31,61/día) 1.200,42 €

87 días moderados (54,78/día) 4765,86 €

Total 5966,28 €

(ii)Secuela se valora en 10 puntos

( 878,90 €/punto) 8789,01 €

(iii)Se fija un perjuicio moderado que se

coloca en el tramo medio de la horquilla 29.756,40

Las cantidades fijadas (i)+(ii)+(iii) arrojan seuo un total de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69)que es la cantidad que debe ser fijada en concepto de indemnización, estando incluida en dicha cantidad la suma que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora.

DUODECIMO:De las cantidades anteriores responden solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada RELYENS Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM), al haberse pedido expresamente por la demandante la condena de la codemandada.

DECIMOTERCERO:La consignación efectuada por la codemandada en fecha 4 de febrero de 2025, tiene la eficacia de interrumpir el devengo de intereses respecto de la suma consignada por importe de 7504,52 €, pero no evidentemente, respecto del resto de la cantidad que ha fijado esta sentencia por un total de 44.511,69 €. Significa esto que la diferencia entre ambas sumas, esto es 37.007,17 €, devenga intereses legales desde la fecha de notificación de esta sentencia, sin que procedan otros mecanismos de actualización, toda vez que consideramos que la indemnización anterior ha sido fijada como una como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda ya actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño (por todas, sentencia de la Sala Tercera de este Tribunal Supremo de fecha 21 de abril de 1998, dictada en el RCAs 7223 de 1993); procedimiento, ese, que parece especialmente adecuado en un caso como el de autos, en que la cantidad no ha sido determinada hasta sentencia y nunca ha sido líquida ni liquidable.

Todo lo anterior nos lleva a la estimación parcialdel presente recurso formulado por Sra. Procurador de los Tribunales Dª Raquel Cabrera Callero en nombre y representación de Dª Virtudes contra la Orden nº 1310/2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad de fecha 21 de diciembre de 2024, por la que se estimó parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por ahora recurrente formulada en fecha 27 de diciembre de 2022 como como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada a la misma en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el servicio de nefrología de dicho centro al ser tratada de glomerulonefritis , resolución que anulamos al no ser conforme a derecho, fijando en favor de la recurrente y de la que responderán solidariamente la Comunidad de Madrid y la codemandada Relyens Mutual Insurance Sucursal de España (Antes SHAM) una indemnización en favor de Dª Virtudes en cuantía de cuarenta y cuatro mil quinientos once euros con sesenta y nueve céntimos de euro (44.511,69 €),suma en la que está incluida la cantidad que fue consignada por la aseguradora en fecha 4 de febrero de 2025 por importe de 7504,52 €, que, una vez gane firmeza esta sentencia será entregada a la actora. La cantidad de 37.007,17 €, resultante de la diferencia entre lo fijado por la Sala y lo consignado por la aseguradora, habrá de añadirse el interés legal del dinero desde la fecha de notificación de esta sentencia hasta su completo pago.

y DECIMOCUARTO:Tratándose de una estimación parcial no ha lugar a efectuar pronunciamiento en orden a las costas causadas en esta instancia, de conformidad con el art.139 de la LJCA.

V I S T O Slos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,