Sentencia Contencioso-Administrativo 546/2024 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 54/2023 de 10 de diciembre del 2024

PRIMERO. - Reclamación en vía administrativa

Según resulta del expediente administrativo, en fecha 26 de mayo de 2022 el Letrado Sr. Martínez García, en nombre y representación de D. Guillermo, presentó reclamación por responsabilidad patrimonial, por perjuicios derivados de asistencia sanitaria. Exponía, en síntesis, que el Sr. Guillermo acudió el 03 de diciembre de 2021 al Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena por dolor a nivel del primer y quinto dedo de su pie derecho desde hacía unos días. Durante la exploración física se observó una necrosis a nivel del extremo distal del 5º dedo del pie derecho con ligera disminución de la temperatura, tras lo cual se indicó al paciente que debía acudir el día 7 de diciembre a las 9:00 horas a consultas externas de cirugía cardiovascular para su valoración. Al alta en Urgencias fue diagnosticado de "Pie diabético lesión seca derecho en 5º dedo". El 7 de diciembre acudió al servicio de cirugía cardiovascular, donde se llevó a cabo la exploración y se observó una necrosis seca del quinto dedo de su pie derecho, así como cianosis plantar de primer dedo del mismo pie con secreción escasa, diagnosticándose "Pie diabético neuropático", prescribiéndole tratamiento farmacológico.

El 28 de diciembre el paciente acudió de nuevo a consulta de Angiología y Cirugía cardiovascular del hospital, y se le diagnosticó "Isquemia GIV en MII secundaria a arteriopatía distal. Pie diabético. ISQ CRONICA GRADO IV".

El día 10 de enero de 2022 asistió a revisión en el referido servicio, y las pruebas complementarias realizadas evidenciaron los siguientes resultados:

"Exploración vascular MII: Obstrucción distal con aceptable relleno capilar. Lesión trófica seca y bien delimitada en 5º dedo y falange distal del 1º dedo. Ligero eritema en dorso del pie a la altura del 5º mtt. Sin cambios significativos respecto a la valoración previa".

Se le prescribieron medidas higiénicas, tratamiento farmacológico y Angiotac. Esta prueba fue realizada el día 12 de enero, con la siguiente conclusión: "Vasos distales muy calcificados, con estenosis moderada en Hunter de AFS de MID, estenosis severa en 3PP y origen y tercio proximal de MID. Se recomienda arteriografía para correcta valoración de ejes distales".

Esta prueba se realizó el día 19 de enero de 2022 y el paciente firmó consentimiento informado para arteriografía diagnóstica, tras la cual se valoraría la opción terapéutica a seguir. Sin embargo, se llevó a cabo una arteriografía terapéutica, con realización de angioplastia transluminal percutánea.

En la reclamación se describían los hallazgos, y se añadía que tras la realización de la prueba el paciente sufría un dolor muy intenso en el pie derecho, palidez y entumecimiento distal, por lo que se realizó nueva arteriografía y se intentó reperfundir sin éxito, y se dejó catéter de fibrinólisis. El paciente fue trasladado a UCI, y su evolución fue tórpida, pese a la realización de una tercera arteriografía. Finalmente, ante su mala evolución, se decidió amputación infracondílea del miembro inferior derecho, intervención que se llevó a cabo el día 3 de febrero de 2022. El muñón sufrió una infección, que le fue detectada en el Hospital Santa Lucía, marchándose el paciente al Hospital General Universitario Morales Meseguer, en el que se realizó amputación supracondílea del miembro inferior derecho el día 18 de febrero de 2022.

Consideraba el reclamante que se le había dispensado una defectuosa asistencia sanitaria el 19 de enero de 2022, al realizarle una arteriografía terapéutica en la que se produjeron complicaciones y la desestabilización de su situación clínica, lo que derivó en la amputación del miembro inferior derecho.

Añadía que ese procedimiento nada tenía que ver con la arteriografía diagnóstica, que sí había autorizado mediante firma de consentimiento informado, ni con el plan terapéutico fijado por los facultativos después de la realización de la Angiotac. Tampoco se le informó verbalmente.

Consideraba que concurrían todos los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, dejando para un trámite posterior la valoración del daño.

Contra la desestimación presunta de la reclamación interpuso el presente recurso contencioso-administrativo.

SEGUNDO. - Alegaciones de la demanda

En la demanda se alega, en primer término, que se ha de apartar del procedimiento a la compañía de seguros codemandada, puesto que la póliza contratada por el Servicio Murciano de Salud se activa en el momento en que ha hecho frente a su costa al pago de indemnizaciones por un determinado importe, cosa que no ha ocurrido pese al tiempo transcurrido desde que se concertó. Esto supone un fraude para el contribuyente y para el justiciable. Entiende que, subsidiariamente, la Sala ha de requerir a la aseguradora para que en un plazo determinado informe si cubre este siniestro en concreto, supuesto en que los demandantes podrían ejercitar acción civil directa.

En cuanto al fondo, reitera los hechos expuestos en vía administrativa, y, respecto de la asistencia sanitaria, se remite al informe pericial aportado con la demanda, realizado por el Dr. D. Teodoro, especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Añade que se ha producido una lesión de la autonomía de la voluntad del paciente, pues se hizo una arteriografía terapéutica para la que no consta consentimiento informado, intervención en la que se produjeron complicaciones y la desestabilización de la situación clínica del paciente. Se ha vulnerado por ello la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia.

Invoca el demandante la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Tribunal Constitucional en la materia.

Por último, valora el daño en 615.683,71 euros, suma de los distintos conceptos por días de perjuicio e intervenciones quirúrgicas y secuelas físicas.

TERCERO. - Oposición de la parte demandada y de la compañía de seguros codemandada

El Letrado de la Comunidad Autónoma se opone al recurso. Después de exponer los antecedentes y el proceso asistencial del paciente, alega, en síntesis, que, en sesión clínica posterior a la realización de la Angiotac, se concluyó que debía practicarse una arteriografía diagnóstica. Ese mismo día, 17 de enero, en consulta se explicó al paciente que el pie estaba con una isquemia crítica y que posiblemente habría que revascularizar las arterias afectadas, y que, a dicho fin, se procedería a realizarle una arteriografía de los miembros inferiores. Se le informó de los riesgos y beneficios derivados de dicha intervención, y en un documento de consentimiento informado el paciente hacía constar que había recibido una información clara y sencilla, oral y por escrito, sobre el procedimiento que se le iba a realizar. Reconocía que el médico le había explicado de forma satisfactoria que era, como se realizaba y para que servía dicha intervención. También se le habían explicado los riesgos, posibles y remotos, así como los riesgos derivados de sus circunstancias personales y las consecuencias que se pudieran derivar de su negativa a someterse al procedimiento. También se le había informado de la existencia de otras posibles alternativas de tratamiento. Finalmente, se le informaba de que podían aparecer imprevistos durante la intervención, que podían hacer variar el procedimiento previsto, modificación que autorizaba si se consideraba conveniente. Por último, se hacía constar que, por su situación vital de diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, y edad avanzada, podía aumentar la gravedad de los riesgos o complicaciones que se pudieran presentar.

Durante la realización de la arteriografía, a la vista de la severidad y gravedad de los hallazgos encontrados, que amenazaban la viabilidad de la extremidad, con una clara indicación de realizar tratamiento endovascular, (por cateterismo), y puesto que en ese momento se estaba realizando dicho cateterismo, se procedió a modificar el objetivo de la arteriografía, que era inicialmente diagnóstico, y convertirlo en una actuación terapéutica.

Hace referencia la parte demandada al informe pericial aportado por la actora, y discrepa de la afirmación de que en la arteriografía terapéutica que se realizó al paciente se produjo una isquemia de las arterias afectadas, lo que constituía una complicación del procedimiento, pues lo que presentaba el paciente era una Arteriopatía Diabética Grado IV, con lesiones de gangrena en el primer y quinto dedo del pie derecho. Como reflejaron las pruebas diagnósticas que se le realizaron, presentaba una grave situación de isquemia crítica que amenazaba la supervivencia de la extremidad, como ocurría en estos casos, según avalaba la Literatura Médica. Comprobada la gravedad de las obstrucciones de las arterias de la pierna derecha mediante una arteriografía, se decidió continuar el procedimiento, siguiendo un tratamiento endovascular que desobstruyese las lesiones encontradas en las arterias afectadas. A pesar de los grandes esfuerzos terapéuticos realizados por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, la evolución de la pierna fue negativa, y se hubo de realizar una amputación de parte de la extremidad, lo que le ocurría a un porcentaje muy elevado de estos pacientes con Pie Diabético. Por tanto, la actuación médica dispensada fue correcta y ajustada a su clínica.

Se refiere la parte demandada al informe emitido por el Dr. Luis Manuel, Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, obrante en el expediente administrativo, y al que se acompaña con la contestación. Según se hace constar en dicho informe, la angiografía es una prueba invasiva que conlleva el riesgo de complicaciones, como la disección o la trombosis. Cuando ocurre esta última, se produce una isquemia aguda de los vasos de la extremidad a tratar, que fue lo que ocurrió en este caso. Esa complicación se intentó resolver con la revascularización realizada, aunque finalmente no fuera posible lograrla.

Discrepa, por último, de la valoración del daño.

La parte codemandada, alega, en primer término, que no debe tenérsele por apartada del procedimiento, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 21.1 c) de la Ley Jurisdiccional.

En cuanto al fondo, expone los antecedentes que considera de interés y se remite al informe pericial emitido por el Dr. D. Bartolomé, que se acompaña con la contestación a la demanda. Igualmente, se remite al informe de la Inspección Médica, e invoca la jurisprudencia que considera de aplicación. Por último, impugna la cuantía reclamada.

CUARTO. - Legitimación de la parte codemandada

Respecto de la cuestión de orden procesal planteada por la parte actora y por la codemandada, hemos de reiterar el criterio ya fijado por esta Sala y sección en anteriores sentencias, en tanto no sea modificado o corregido por el Tribunal Supremo. Así, en sentencia núm. 205/2024, de 26 de abril de 2024, dictada en el recurso contencioso-administrativo 385/2022, argumentamos lo siguiente:

< Ley de Contrato de Seguro. Los reclamantes podían haber obtenido copia de la póliza antes de acudir a la jurisdicción contencioso-administrativa y decidir si preferían ejercitar la acción directa contra la aseguradora.

No cabe en este momento procesal practicar requerimiento alguno a la compañía de seguros. Pudieron los interesados pedir en la vía administrativa que se les informara de todos los detalles del contrato de seguro, lo que no consta. También pudieron dirigirse a la compañía de seguros para que les facilitara la información.

En todo caso, y como se ha expuesto, la naturaleza y características del contrato no pueden examinarse ni valorarse en este orden jurisdiccional, únicamente si había póliza en vigor, y así consta.

El artículo 2 e) de la Ley Jurisdiccional establece que el orden jurisdiccional contencioso-administrativo conocerá de las cuestiones que se susciten en relación con:

"e) La responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que derive, no pudiendo ser demandadas aquellas por este motivo ante los órdenes jurisdiccionales civil o social, aun cuando en la producción del daño concurran con particulares o cuenten con un seguro de responsabilidad".

Y el artículo 21.1 de la misma Ley considera parte demandada a:

"c) Las aseguradoras de las Administraciones públicas, que siempre serán parte codemandada junto con la Administración a quien aseguren".

La redacción vigente del número 1 del artículo 21 fue dada por el apartado cuatro de la disposición adicional decimocuarta de la Ley Orgánica 19/2003, de 23 de diciembre, de modificación de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial. Esta Ley dispone en su artículo 9.4 que los órganos del orden jurisdiccional contencioso-administrativo:

"Conocerán, asimismo, de las pretensiones que se deduzcan en relación con la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y del personal a su servicio, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que se derive. Si a la producción del daño hubieran concurrido sujetos privados, el demandante deducirá también frente a ellos su pretensión ante este orden jurisdiccional. Igualmente conocerán de las reclamaciones de responsabilidad cuando el interesado accione directamente contra la aseguradora de la Administración, junto a la Administración respectiva".

La Ley Orgánica 19/2003, de 23 de diciembre, pretendió resolver el denominado peregrinaje de jurisdicciones, residenciando en la jurisdicción contencioso-administrativa todos aquellos supuestos en que la imputación de responsabilidad tuviera como fundamento el funcionamiento del servicio público, de tal modo que se evitara una disparidad de criterios entre la jurisdicción civil y la contencioso-administrativa. Por ello, siempre que se demande a la Administración conocerá esta última, se demande también o no a la aseguradora de la Administración. Por el contrario, cuando se ejercite la acción directa será competente la jurisdicción civil.

La parte actora puede pedir o no la condena de la compañía de seguros. Si no lo hace la compañía no podrá ser condenada, pero lo que no puede pretender es que esté privada de comparecer como parte demandada. Puede hacerlo por haber sido demandada, o simplemente por tener un derecho o interés legítimo. Lo decisivo es que le pueda afectar una sentencia condenatoria de la Administración, en el supuesto concreto o en un futuro si se alcanza determinada suma a indemnizar por siniestros, y que, por dicha razón se oponga a la pretensión de condena. Y, como alega la codemandada, al interesado le resulta indiferente si paga la Administración o la compañía de seguros, o el coste que pueda suponer el seguro para la Administración.

El tema de la personación de las aseguradoras como codemandadas ha sido resuelto por el Tribunal Supremo hace ya varios años. Así, puede destacarse la sentencia de la Sala Tercera, Secc. 6ª de 19 de septiembre de 2006, Rec. 4858/2002, en la que se argumenta lo siguiente:

<>.

Y en sentencia de la misma Secc. 6, de 25 de mayo de 2010, Rec. 7584/2005:

<>.

Debemos añadir a lo expuesto que si la compañía de seguros estaba convencida de no tener legitimación pasiva no debería haberse personado como parte codemandada. Conocida es la jurisprudencia que declara que no puede condenarse a la compañía de seguros si no se pide por la parte demandante en el suplico de la demanda. Si, después de conocer la demanda, no se ha apartado del procedimiento, no puede invocar válidamente una falta de legitimación pasiva que con su propia actuación procesal está asumiendo>>.

QUINTO. - Responsabilidad patrimonial sanitaria

La responsabilidad patrimonial de la Administración se configura en nuestro ordenamiento jurídico ( artículos 106.2 de la Constitución y 32 de la Ley 40/2015), como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a aquella a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Si bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan solo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen.

Por tanto, los requisitos que deben concurrir para tener derecho a la indemnización por razón de responsabilidad patrimonial de la Administración son los siguientes:

1) Existencia y realidad de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona, y que el interesado no tenga el deber jurídico de soportarlo.

2) Que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y no producido por fuerza mayor.

3) Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el daño o lesión. Ha de determinarse, por tanto, si existe una relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y los daños que se invocan, es decir, si los mismos son imputables a la Administración.

Como ha declarado el Tribunal Supremo en reiteradas sentencias (entre otras, en la reciente de 18 de julio de 2007), la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el artículo 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el artículo 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Asimismo, a los fines del artículo 106.2 de la Constitución, la jurisprudencia, en constante doctrina, ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como ha declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

Es además jurisprudencia reiteradísima que solo son indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Y es también doctrina jurisprudencial reiterada que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

SEXTO. - Actuaciones del expediente administrativo y pruebas practicadas en el procedimiento

Figura en el expediente administrativo el informe emitido por el Dr. D. Luis Manuel, Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena. Expone el proceso asistencial del paciente, y destaca que "... el método más frecuente de revascularizar una extremidad en un paciente diabético con afectación de ejes distales es a través de un tratamiento endovascular, esto es, a través de una arteriografía. Mas aún, si no existe duda que el paciente va a necesitar la revascularización, se suele proceder a realizar la arteriografía directamente y no el angioTAC, aprovechando ese mismo acto para realizar la revascularización de ser posible. De ahí, y de lo infrecuente de realizar una arteriografía en el estudio (que no el tratamiento) de la enfermedad arterial periférica (o isquemia crítica o pie diabético con componente isquémico) las denominamos arteriografía diagnóstico-terapéutica o arteriografía con intención de tratar.".

Y, en cuanto a la arteriografía realizada al paciente, señala: "Lamentablemente, los hallazgos orientan a la afectación severa de los ejes distales y sin que se visualice ningún vaso en el pie que se pueda revascularizar (con el pronóstico infausto que ello conlleva). Por ello, y como única posibilidad para tratar de evitar, se procede al intento de revascularización realizado por el servicio de radiología intervencionista. Ese mismo día, el paciente es trasladado de nuevo a la sala de rayos ante el empeoramiento del dolor en el pie, procediéndose a un nuevo intento de revascularización (insuficiente) y al implante de un catéter para fibrinólisis intra-arterial en espera, tal como se informó a la familia, de poder "abrir" cualquier vaso sobre el que podamos realizar una revascularización, ya que de otra forma (...) la extremidad estaba perdida".

Obra también el informe de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Consejería de Salud, emitido por la Inspectora Médica Dra. Matilde. Se describen las distintas actuaciones médicas relativas al demandante en el proceso asistencial que nos ocupa. Destaca sus antecedentes médicos de interés: "... 70 años de edad en la fecha de los hechos... Alergia a beta-lactámicos y dudosa a aines, HTA, Diabetes Mellitus tipo II, dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, artropatía psoriásica, psoriasis cutánea, glaucoma bilateral. Seguía tratamiento crónico con acfol 5 mg, arava 20, calcio/vit D3, disgren 300: 0-2-0, Lorazepam 1 mg, lovastatina 20, MTX 2.5: 2-0-2, novonorm 2 mg, travatan, urorec, zamene 6 mg, pabtoprazol 40, paracetamol, sevikar 40/10, silostar, synjardy 5/1000".

Y emite las siguientes conclusiones:

"1- D. Guillermo padecía Diabetes mellitus II para la que llevaba tratamiento crónico. En la fecha de los hechos presentaba necrosis en 5º dedo del pie derecho, fue valorado por especialista cardiovascular y tras realizar Angio- TAC se diagnosticó arteriopatía diabética con estenosis moderada-severa de vasos distales en MID.

Correctamente se indicó la realización de arteriografía de MMII.

2- El Consentimiento Informado firmado el 19/01/2021 no se corresponde con el recomendado por la SERVEI para la realización de "arteriografía abdominal y de miembros inferiores".

3- Se realizó la arteriografía el 19/01/2022 y ante los hallazgos encontrados durante la intervención el equipo de Radiología Intervencionista intentó la recanalización de las arterias obstruidas. No consideramos esta actuación una mala praxis ya que al tratarse de un paciente diabético con mayor riesgo de complicaciones en la realización de esta técnica, el intento de revascularización en el mismo acto evitaría someter al paciente a una nueva intervención.

4- La arteriografía del 19/01/2022, transcurrió sin complicaciones, no se produjo desestabilización clínica y por tanto no guarda relación alguna con la evolución posterior del paciente.

(...)

7- Por lo tanto consideramos que si bien la arteriografía realizada el 19/01/2022 no fue debidamente informada en el Consentimiento Informado, la patología de base del paciente justificaba el intento de recanalización vascular en el mismo acto. Su realización nada tiene que ver con la evolución posterior del paciente, la necesidad de amputación del miembro inferior derecho fue consecuencia de la patología diabética que padecía y que había evolucionado a una arteriopatía grave de vasos distales de miembros inferiores, siendo imposible dada la gravedad de las estenosis la revascularización de los mismos a pesar de los intentos realizados".

Con la demanda se ha aportado dictamen pericial emitido por el Dr. D. Teodoro. Expone los antecedentes del paciente, su tratamiento, y las distintas asistencias médicas. Respecto a la patología que presentaba el demandante, considera que no se trataba de una isquemia crítica. Así, señala que "Este concepto ha ido sufriendo una serie de cambios en la literatura médica desde su definición en el Documento elaborado en el II Consenso Europeo de isquemia critica crónica (1992) hasta nuestros días, ya que se ha utilizado como isquemias criticas situaciones que no lo eran".

Expone los aspectos que inicialmente se contemplaban, y añade que "Posteriormente, tanto en el TASC I (2000) como el TASC II (2007) se ha ido matizando este concepto que implica un riesgo claro de pérdida de la extremidad hasta llegar a 2011 donde en el resumen que adjuntamos a continuación del European Journal of Vascular and Endovascular Surgery se aclara que la medición de la presión del dedo del pie es el dato más preciso y se recomienda en todos los pacientes con sospecha de IC".

En el citado resumen se recogen las definiciones, presentación y diagnóstico de la isquemia crítica. Así, se considera como "la etapa extrema de insuficiencia arterial crónica de un miembro inferior en la que la estenosis y/o oclusión del árbol arterial distal disminuye la presión de perfusión hasta tal punto que el flujo nutricional a los tejidos está gravemente comprometido y no permite mantener la integridad de la piel o la cicatrización de heridas sin revascularización. (Nivel 1a; Grado A)". Y en cuanto al dolor se considera que "La presencia de dolor en reposo o una herida, úlcera o gangrena en un dedo del pie en un miembro inferior con enfermedad arterial no es suficiente para calificar como IC. Deben reconocerse como atribuibles a la enfermedad arterial mediante la combinación de características clínicas específicas de dolor y/o lesiones cutáneas, así como otros signos de isquemia crónica severa del antepié, con mediciones hemodinámicas objetivas. (Nivel 2b; Grado B).

Añade el perito que "El dolor de reposo crónico suele ir aparejado a la aparición de lesiones tróficas y viceversa de tal forma que en la actualidad hablamos de que la IC es una manifestación de la enfermedad arterial periférica (EAP), de más de dos semanas de duración, que describe a los pacientes con dolor isquémico crónico en reposo o a los pacientes con lesiones cutáneas isquémicas, ya sea úlceras o gangrena. La situación de isquemia critica aconseja la revascularización lo más precozmente posible para evitar la pérdida de la extremidad. Por ello, no podemos hablar en este paciente de isquemia crítica en stricto sensu ya que en este paciente existía dolor de reposo ocasional con una «lesión trófica seca y bien delimitada en 5º dedo y falange distal del 1º dedo».

A continuación, analiza el evolutivo del paciente en consultas externas, antes de su ingreso hospitalario, y considera que se puede comprobar que "... las lesiones digitales fueron delimitándose de forma progresiva, sin compromiso de la extremidad", y que durante esta etapa "... el paciente es tratado con curas locales, antibioticoterapia y analgesia. La analgesia administrada fue Paracetamol que representa el escalón analgésico más básico según la OMS".

Reitera que en este caso "... el dolor era ocasional y no existía un riesgo de pérdida de extremidad, al menos a corto plazo, ya que la propia necrosis digital no avanzó sino que se delimitó, habiéndose podido optar por realizar una amputacion menor - solamente de la zona necrótica -, sin necesidad de revascularización, ya que suele dar excelente resultado en pacientes similares al que estamos informando".

Examina el perito el informe del Dr. Luis Manuel, y a su observación de que no se realizó de forma urgente un estudio al estar limitada la necrosis a los dedos y poderse controlar el dolor con analgésicos no opiáceos, responde que "Esta observación nos indica que el paciente no se encuentra en una situación crítica. La isquemia critica implica dolor de reposo y/o lesiones tróficas pero asociadas a mediciones objetivas de la perfusión del pie (medición de la presión digital), aspecto que no se contempló en este paciente. Por ello no podemos hablar que existiese una situación de isquemia crítica. El control de dolor también habla en favor de que no existía esta situación de isquemia crítica".

Partiendo de esta conclusión, entiende el perito que no debió realizarse la revascularización, y que la falta de visualización de los vasos distales no implica obligatoriedad de esa técnica si no hay isquemia crítica. Añade, respecto a la angiografía que "... si bien ambas pruebas - angiografía diagnostica y terapéutica ? suelen realizarse conjuntamente, el paciente debería haber sido informado de la realización de la angiografía terapéutica y firmado el correspondiente C.I., cosa que no se hizo. Este aspecto cobra especial relevancia en aquellos casos que por su complejidad pueden derivar en fracasos terapéuticos que condicionan un empeoramiento de la situación clínica que conducen a la amputación de la extremidad".

Y, entre sus conclusiones, se recoge la siguiente:

"Si bien la tasa de complicaciones de la angiografía diagnostica es baja, la de la angiografía terapéutica es mayor (ver tabla 3) por lo que el paciente debería haber sido informado y firmado el correspondiente C.I., ya que en la angiografía diagnostica nunca se presenta una agravación de la isquemia de la extremidad, como sí que puede aparecer en la angiografía terapéutica en relación con la manipulación de guías y catéteres que son necesario hacer avanzar por la arteria de la extremidad a tratar hasta llegar a la lesión para dilatarla y/o colocar un stent. Por otra parte, la opción de no haber realizado ningún intervencionismo también debería haber sido contemplada ya que la evolución de las lesiones tróficas que presentaba fue hacia la delimitación de la zona de necrosis lo que habla a favor de una actuación conservadora debido a la multifocalidad de sus lesiones. Por ello, consideramos que no se ha actuado conforme a la Lex Artis ad hoc en el HGU "Santa Lucia".

La parte demandada aportó con la contestación a la demanda un nuevo informe del Dr. Luis Manuel, en el que indica:

"Paciente diabético con lesión trófica y ausencia de pulsos: isquemia crítica, en la cual la indicación de toda guía es la revascularización si es posible.

En no todos los pacientes con isquemia crítica de la extremidad los índices distales son valorables por distintos motivos (calcificación...).

Este paciente se trató de manejar de forma conservadora durante más de un mes, tanto en la consulta privada de un cirujano vascular como en las consultas externas del hospital. La evolución con el tratamiento antibiótico no solamente no mejoró el cuadro, sino que comenzó a aparecer dolor en reposo, siendo la razón de solicitar la angiografía, que suele reservarse como examen previo o simultáneo a una revascularización endovascular o quirúrgica. (...)

Como en toda prueba invasiva, y hay riesgo de complicaciones, como son la disección y la trombosis (complicación isquémica: isquemia aguda), que es lo que aconteció durante el procedimiento.

Según se interpreta del informe de radiología, se trató de un procedimiento complicado con un final... que fue consecuencia de una complicación de la angiografía diagnóstica (isquemia); la cual se convirtió en terapéutica para tratar de solucionar una complicación. Lo que hubiese sido mal praxis/negligencia médica sería el no haber realizado ningún procedimiento endovascular para tratar de solventar la situación (si se complica y no se hace nada se pierde la extremidad; fue algo que, a pesar de todos los intentos por parte de distintos profesionales y hospitales, no fue posible)".

También se aportó un informe pericial por la parte codemandada, emitido por el Dr. D. Bartolomé, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. En Consideraciones Médicas expone que "La Enfermedad Arterial Periférica o Isquemia Crónica de Miembros Inferiores es una enfermedad causada por el estrechamiento o la oclusión de las arterias que irrigan las extremidades inferiores que provoca una disminución del aporte sanguíneo. Tiene cuatro grados clínicos en función de su gravedad:

1. Sin síntomas

2. Claudicación intermitente (Imposibilidad para caminar a partir de determinadas distancias, mayores en las fases iniciales y progresivamente más cortas al avanzar la enfermedad)

3. Dolor de reposo nocturno que obliga al paciente dormir sentado para mejorar posturalmente la llegada de sangre a los pies

4. Lesiones de gangrena en los pies".

Añade que una variante de esta enfermedad es la Arteriopatía Diabética, que da lugar a la entidad denominada Pie Diabético. Respecto de esta patología indica:

"2. Afecta de forma preferente y muy difusa a las arterias distales (por debajo de la rodilla) por calcificación severa de su capa media. Este factor dificulta mucho las posibilidades de curación o de realizar procedimientos de revascularización que puedan mejorar el cuadro y salvar la extremidad. También provoca que el paciente debute directamente con un grado 4 (lesiones de gangrena) pasando por alto los grados 2 (claudicación) o 3 (dolor de reposo nocturno).

3. Tiene un peor pronóstico. A pesar de todos nuestros esfuerzos, más del 80% de los pacientes con lesiones de Pie Diabético acabarán con una amputación mayor o menor de la extremidad. Se trata de la primera causa de amputación mayor en Europa y Estados Unidos. Además, el 66% de estos pacientes no recuperará su vida autónoma. Este pronóstico empeora con el paso del tiempo, sobre todo si el paciente asocia otros factores de riesgo vascular: la hipertensión arterial, las alteraciones del metabolismo de colesterol y triglicéridos (dislipemia) y el consumo de tabaco.

4. Presenta una altísima recurrencia ya que la enfermedad que lo causa, la diabetes, es crónica y su control y seguimiento terapéutico son de difícil cumplimiento.".

Respecto del tratamiento de la enfermedad arterial periférica señala que es conservador en los grados iniciales 1 y 2, pero en los grados 3 y 4 ya se trata de isquemia crítica y exige revascularización para salvar la extremidad.

Considera que en el caso que nos ocupa hay "una situación grave de isquemia crítica que amenaza la supervivencia de la extremidad", y en conclusiones señala:

1. No podemos estar de acuerdo con la afirmación vertida en el Hecho Primero (Síntesis) de la demanda, página 4, en el que se afirma que el paciente sufrió una "amputación infracondílea como consecuencia de las complicaciones derivadas de una arteriografía terapéutica..." La causa de la amputación es una enfermedad arterial crónica en grado 4 (isquemia crítica) que no pudo ser revascularizada a pesar de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas llevadas a cabo por su Servicio de Angiología y Cirugía vascular correspondiente. Lo demuestra el hecho de que el paciente ingresó con lesiones de gangrena establecidas. No aparecieron de la nada tras la arteriografía.

2. Tampoco estamos de acuerdo con la afirmación vertida en el mismo párrafo en la que se afirma que la "arteriografía terapéutica no tenía correcta indicación". Bien al contrario, los hallazgos diagnósticos de la prueba identificaron unas lesiones femorales, poplíteas y distales cuya indicación más adecuada es la arteriografía terapéutica con procedimientos endovasculares como dilataciones con balón o colocación de stents.

3. En la misma línea argumental, la parte actora afirma ... que la arteriografía terapéutica "tampoco tenía nada que ver con el plan terapéutico fijado por los facultativos el 17/01/2022, tras ser valorado la angioTAC, cuando se indicó la realización de una arteriografía diagnóstica tras la cual se valoraría la opción terapéutica a seguir". Es justo lo contrario. Por supuesto que tiene todo que ver. Y, efectivamente, se hizo así. Primero, se le realiza una arteriografía diagnóstica tras la cual se valora que la mejor opción terapéutica a seguir es un procedimiento endovascular. Dado que el paciente está en la sala de intervencionismo y con la arteria canalizada, se decide modificar el procedimiento e intentar la recanalización endovascular en el mismo acto. Cualquier actuación diferente, como sacar al paciente de la sala para repetir el procedimiento al día siguiente o pasados unos días, no hubiera tenido ningún sentido lógico. Este tipo de modificación del plan inicial es muy frecuente en las actuaciones diagnósticas y terapéuticas dentro de nuestra especialidad. No se trata de compartimentos estancos sino de un todo continuo con el fin de salvar la extremidad amenazada.

(...)

6. En la segunda parte de esta conclusión número 8 del mismo informe pericial de la parte actora se afirma: "Por otra parte, la opción de no haber realizado ningún intervencionismo también debería haber sido contemplada ya que la evolución de las lesiones tróficas que presentaba fue hacia la delimitación de la zona de necrosis lo que habla a favor de una actuación conservadora debido a la multifocalidad de las lesiones." No puedo estar más en desacuerdo con esta frase. La situación de isquemia crítica de una extremidad (conocida por sus siglas en inglés como CLTI (cronic limb threatening ischaemia o isquemia crónica que amenaza a la extremidad) es un cuadro clínico muy grave que exige realizar un procedimiento revascularizador para salvar la extremidad de forma preferente. Cualquier manejo conservador de este tipo de situaciones se traduce en un aplazamiento pernicioso para la viabilidad de la extremidad y para la salud general del paciente. No es inhabitual en este tipo de pacientes que, ante un intento de manejo conservador reingresen a los pocos días con situaciones de gangrena avanzada o infección generalizada (septicemia) con riesgo vital para el paciente".

SÉPTIMO. - Los dos peritos ratificaron sus informes y compareció también como perito-testigo el Dr. Luis Manuel.

El Dr. Teodoro insistió en que el demandante no presentaba una isquemia crítica, sino crónica, y que podía haberse realizado un tratamiento conservador. Manifestó a preguntas de la parte actora que el paciente no tenía dolor, solo una lesión necrótica, delimitada en la parte distal del quinto dedo. Y no constaba evolución desfavorable antes de la arteriografía. Y podía hacerse tratamiento conservador, pues en estos pacientes esa lesión se momifica, no son isquémicos críticos. Podía haber seguido sin hacer tratamiento invasivo, "no se sabe cuánto tiempo, pero largo". Al no tener isquemia crítica solo había que hacer angiografía diagnóstica, y ver las lesiones. Si son fácilmente dilatables se hace, si hay isquemia crítica, si no, no está indicado.

A preguntas de la parte demandada contestó que el dolor era en reposo ocasional en enero, es decir, que tenía un proceso isquémico compensado. El dolor tiene que ser intenso, continuado de más de dos semanas. En dos meses el paciente no evolucionó a peor. Preguntado por el grado, contestó que la clasificación de Rutherford está mal entendida, hay que mirarla "con lupa". Para él no era grado 4. El diagnóstico no fue erróneo, sino que hay que contemplar toda la evolución del paciente.

A preguntas de la parte codemandada contestó que la angiografía estaba indicada, pero en base a esos resultados él no hubiera hecho nada, todo depende de la experiencia de cada uno. Sabiendo que no estaba en situación de isquemia crítica y que las lesiones no eran fácilmente dilatables, no la hubiera hecho. Tenía lesiones en muchos sitios. Preguntado qué hubiera pasado no de hacer nada, manifestó que esa pregunta es muy difícil de contestar, pues, respecto a isquemia crónica hay muy poco en la literatura, que se refiere sobre todo a isquemia crítica. No se puede establecer el plazo de tiempo en que hubiera conservado la extremidad.

El Dr. Bartolomé contestó a preguntas de la parte codemandada que el paciente tenía isquemia crítica, y que se puede perder la extremidad en unos meses. En el informe del perito de la parte actora presenta unas guías de recomendación clínica, pág. 19, de su informe, pero debajo pone que el nivel de evidencia de esa afirmación es 2b, es decir, que la afirmación de que en la isquemia crítica tiene que haber dolor en reposo tiene cierta evidencia científica, pero no es un Grado A de la recomendación. Y a preguntas de la parte actora contestó que no había relación entre la amputación y la intervención, la arteriografía puede tener complicaciones y la arteriografía no le hizo la gangrena, ya la tenía.

Por último, el Dr. Luis Manuel manifestó que un paciente diabético con lesiones ya tiene riesgo de perder algún dedo, o de amputación mayor. Las revascularizaciones son complejas. Preguntado por un tratamiento conservador contestó que ya se intentó sin éxito, y la evolución era desfavorable, no sólo en las lesiones que no desaparecían, sino que había dolor en reposo. También manifestó que la ausencia de pulsos y las lesiones son signos de isquemia crítica.

OCTAVO. - Valoración de la prueba practicada

Del conjunto de las pruebas practicadas ha quedado acreditado que el demandante presentaba una patología grave en el miembro inferior derecho, una arteriopatía diabética. El día 3 de diciembre de 2021 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, presentando dolor a nivel del 5º dedo del pie derecho desde aproximadamente diez días, en el que se detectó necrosis sin afectación completa de toda la falange.

A partir de esta asistencia fue visto en consultas externas de Cirugía Vascular del hospital, y se decidió realización de Angiotac, y, a la vista de su resultado, se recomendó arteriografía.

El perito de la parte actora mantiene que el paciente no presentaba una isquemia crítica, sino crónica, y que por ello podía realizarse un tratamiento conservador, sin necesidad de otra intervención, a excepción de la arteriografía diagnóstica.

Entiende la Sala, a la vista de las pruebas practicadas, que el diagnóstico de isquemia crítica era correcto, pues la afirmación del perito de que sólo cuando hay dolor intenso y continuado en reposo durante más de dos semanas hay isquemia crítica no se apoya en una evidencia científica constatada. El perito parece referirse a su experiencia, si bien reconoció que existen muchas dudas sobre este tema, y que hay que mirarlo con "lupa".

Lo mismo cabe decir respecto del tratamiento. No parece adecuado que se haga una intervención para diagnosticar, y luego se repita para revascularizar o dilatar, pues parece un incremento de riesgo innecesario. Por otra parte, no se pone en cuestión que esta intervención, es decir, la arteriografía terapéutica no se hiciera correctamente. Durante su realización se produjo una complicación inherente a la patología del paciente y a la propia intervención, una isquemia aguda que derivó, tras otras intervenciones, a una amputación del miembro inferior derecho.

Mantiene el perito de la parte actora que con un tratamiento conservador se podía haber conservado la extremidad, si bien no puede precisar el tiempo, pero en modo alguno aseguró que se evitara la amputación. Es decir, que en pacientes con esta patología parece inevitable la amputación si no se intenta solucionar el problema, es decir, revascularizar, que es lo que se perseguía con la arteriografía terapéutica, si bien, ante las múltiples lesiones que presentaba el paciente y la complejidad de esa intervención, no se consiguió finalizarla con éxito. La evolución desfavorable posterior, como decimos, no es atribuible a una mala praxis.

Se concluye de lo expuesto, que no consta una infracción de la lex artis en el tratamiento del paciente.

NOVENO. - Consentimiento informado

Es un hecho acreditado -y así reconocido incluso en el informe de la Inspección Médica y por el Dr. Luis Manuel- que el consentimiento informado para la arteriografía, diagnóstica y de tratamiento, no fue adecuado, ni se ajustó a los protocolos médicos para una intervención de esta naturaleza. El tema no requiere de mayores argumentaciones.

En la sentencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo, Sección 5ª, de 4 de febrero de 2021, Rec. 3935/2019, se examinan, en primer término, las características y contenido del consentimiento informado, es decir, la información en que se sustenta y la forma en que debe documentarse, y, en segundo lugar, si la ausencia de una determinada información -en el caso, el riesgo de posible infección hospitalaria en una intervención quirúrgica- supone una infracción de la lex artis determinante de indemnización.

Sobre esta cuestión el Alto Tribunal argumenta lo siguiente:

<<(...)

Tal cuestión ha sido examinada y resuelta por esta Sala en numerosas sentencias en sentido afirmativo, tal es el caso de la sentencia de 29 de junio de 2010 (rec. 4637/2008), según la cual, "una constante jurisprudencia( sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario."

Añade dicha sentencia que: "No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales como aquí se invoca respecto a la primera intervención. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar."

Por lo demás, tal planteamiento resulta de la propia regulación legal del derecho a la información y de la autonomía del paciente manifestada en el consentimiento informado, regulación que se ha examinado en el anterior fundamento de derecho, y que sujeta toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente al consentimiento libre y voluntario del mismo, previa la correspondiente y adecuada información que le permita adoptar su decisión fundadamente.

En consecuencia, ha de responderse a la cuestión planteada en el auto de admisión, que la ausencia de la referida información constituye una infracción de la lex artis.

En cuanto a la determinación de la indemnización, conviene señalar que tal infracción de la lex artistiene autonomía propia, en cuanto incide sobre el derecho del paciente a decidir, libremente y con la información adecuada, sobre su sometimiento a la actuación sanitaria, privándole de la oportunidad de optar por el sometimiento o no a la intervención y, en su caso, aquella modalidad que entienda asumible, lo que puede traducirse en una lesión de carácter moral, al margen y con independencia del daño que pueda resultar de la infracción de la lex artisen la realización del acto médico. En este sentido, la sentencia de 2 de enero de 2012 (rec. 6710/2010) se refiere a la Jurisprudencia ya consolidada "relativa a la naturaleza autónoma y, por tanto, relevante por sí misma, de la infracción del derecho del paciente a conocer y entender los riesgos que asume y las alternativas que tiene a la intervención o tratamiento. Podemos citar la reciente sentencia de esta Sala y Sección de dos de noviembre de dos mil once, recurso de casación 3833/2009, en la que se reitera esta Jurisprudencia:

"b) Que la falta o insuficiencia de la información debida al paciente (a tener por cierta en el caso de autos ante la duda no despejada sobre el cabal cumplimiento de aquella obligación) constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la "lex artis ad hoc", que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. O, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de este Tribunal Supremo, entre otras, de 26 de marzo y 14 de octubre de 2002, 26 de febrero de 2004, 14 de diciembre de 2005, 23 de febrero y 10 de octubre de 2007, 1 de febrero y 19 de junio de 2008, 30 de septiembre de 2009 y 16 de marzo, 19 y 25 de mayo y 4 de octubre de 2011).""

En el mismo sentido, la ya citada sentencia de 29 de junio de 2010 señala que "esta Sala viene admitiendo (por todas Sentencia 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, con cita de otras anteriores, reiterada en la de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008) que en determinadas circunstancias la antedicha infracción produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir.

También reitera esta Sala que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo, atendiendo a las circunstancias concurrentes."

En consecuencia y para completar la respuesta a las cuestiones planteadas en el auto de admisión del recurso, ha de entenderse que dicha infracción de la lex artises susceptible de determinar el derecho a la correspondiente indemnización por el daño moral que supone la privación al paciente de la capacidad de decidir fundadamente>>.

DÉCIMO. - Como argumenta el Tribunal Supremo, la determinación del quantum indemnizatorio en estos casos reviste dificultad, y debe realizarse atendiendo a las concretas circunstancias concurrentes. No procede la aplicación de baremos establecidos para las lesiones causadas en accidentes de circulación, ni calcular la indemnización por falta de consentimiento informado o deficiente consentimiento partiendo de la valoración del daño material que se ha producido, como una especie de porcentaje. Son otros los parámetros que deben considerarse.

En el presente supuesto, a tenor de los informes médicos obrantes en las actuaciones y los aportados a los autos, se comprueba que el recurrente tenía antecedentes médicos importantes antes de la intervención quirúrgica, y una enfermedad como es Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolución (20 años), lo que incrementaba el riesgo de una patología como la que sufrió. No cabe ignorar, sin embargo, la gravedad de la secuela que le ha quedado al recurrente, incapacitante de por vida. El paciente tenía derecho a decidir si asumía el riesgo de una complicación que podía dar lugar a una amputación del miembro inferior derecho en esas fechas, o demorar la intervención, asumiendo en este caso el riesgo de sufrir esa pérdida en un plazo de tiempo no determinado, más otros riesgos inherentes a la evolución de la propia enfermedad, como una gangrena avanzada.

Por todo ello, se estima ponderado y justificado fijar una indemnización de 15.000 €.

DECIMOPRIMERO. - Por lo expuesto, procede estimar en parte el recurso, sin que haya lugar a una especial imposición de costas ( artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional).

En atención a todo lo expuesto, Y POR LA AUTORIDAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN DE LA NACIÓN ESPAÑOLA,