Sentencia Contencioso-Administrativo 260/2026 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 33/2023 de 14 de mayo del 2026

PRIMERO.- Objeto del recurso. Datos médicos relevantes.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución desestimatoria emitida por la MUTUA IBERMUTUA de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la Sra. Elisa.

A los efectos de una mejor comprensión de la cuestión controvertida, reseñaremos los siguientes datos relevantes, de forma resumida.

1.- Doña Elisa el 1 de noviembre de 2020 sufrió un accidente mientras trabajaba como cocinera en el Centro Geriátrico Residencia de San Isidro de Yecla, para la empresa GESTIÓN GERIATRICA 2010SL.

2.- El diagnóstico inicial fue: "esguince de tobillo derecho".

3.- Cursó baja por Incapacidad Temporal el día 5 de noviembre de 2020, con supervisión médica, tratamiento farmacológico y rehabilitador proporcionado por la Mutua laboral correspondiente (IBERMUTUAMUR).

4.- El tratamiento incluyó tratamiento antiinflamatorio, gel en frío, una tobillera elástica, y reposo.

5.- El día 9 de noviembre de 2020 la paciente inició tratamiento rehabilitador.

6.-El día 16 de noviembre de 2020 recibió el alta médicapor Dr. D. Felipe según mejoría percibida, sin embargo, el día 18 de noviembre de 2020 la paciente refería persistencia de dolor.

7.- El 18 de noviembre de 2020 la paciente acudió a la Mutua manifestando que persistían las molestias especialmente por la tarde y noche.

El día 23 de noviembre de 2020, la paciente acudió a consulta con cojera y se diagnosticó "inflamación en la parte superior del pie, región superior maléolo peroneo y canal tarso, con signo de la fóvea positivo" (sugiere un proceso inflamatorio en el dorso del pie, que puede deberse a sobrecarga, traumatismo, sinovitis o alteraciones articulares). Se recomendó utilización de resonancia magnética y se volvió a emitir Incapacidad Temporal.

8.- Las sesiones de rehabilitación continuaron. El 25 de noviembre se le hizo una resonancia que reveló "lesión osteocondral".

Nos situamos en el 27 de noviembre de 2020. De modo que la Resonancia realizada el día 25 de noviembre reveló Lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina. Edema de la médula ósea a nivel de superficies articulares entre la tercera cuña y la base del tercer metatarsiano con mínimo derrame articular a este nivel.Por ello se prescribe tratamiento ambulatorio, tobillera elástica; Tratamiento farmacológico Diclofenaco Ken Pharma, Omeoprazol y Quiralam a demanda.

Parece que la progresión de la lesión no fue satisfatoria; el día 4 de enero de 2021 la paciente acude con dolor al apoyar con parestesias en 3-4-5 dedo. Y el día 22 de febrero de 2021 el traumatólogo Dr. Alberto refiere "Camina con "claudicación aparatosa". No edema TPA y Lisfranca con movilidad completa".

9.- El día 23 de febrero de 2021, la paciente cursa alta laboral.

Pero el día 24 de febrero de 2021 la paciente impugnó el alta médica debido a la persistencia de síntomas incapacitantes. Y presentó un informe médico de traumatólogo Dr. Joaquín que señala que en la última resonancia magnética no se visualiza el tobillo, por lo que no se puede evaluar la evolución de la lesión osteocondral. El diagnóstico del Dr. Joaquín incluye "esguince de tobillo derecho, impingement anterior (pinzamiento, atrapamiento) de tobillo derecho y lesión osteocondral en la región medialde la cúpula astragalina" con prescripción de nueva resonancia magnética de tobillo para evaluar evolución de la lesión osteocondral recomendando fisioterapia con magnetoterapia, potenciación y ejercicios de propiocepción para el tobillo derecho.

10.- El día 9 de abril de 2021, el INSS se resuelve el procedimiento de impugnación y se decide mantener la situación de incapacidad temporal de la trabajadora.

11.- El día 15 de abril de 2021, se confirma que la paciente continúa en situación de incapacidad temporal. La paciente es reevaluada por el Dr. Felipe; la paciente Dña. Elisa presenta nueva resonancia magnéticaprescrita por el Servicio Público de Salud el 10 de marzo de 2021 que confirma las lesiones osteocondrales en la región medial de la cúpula astragalina,con presencia de edemas óseos en los huesos medios y del retropié, así como un mínimo derrame articular. Se recomendó reiniciar la rehabilitación.

12.- El día 19 de abril de 2021, la paciente es reevaluada por el Dr. Alberto, traumatólogo, quien observa que la paciente camina con una muleta y claudicación, destacando cojera en deambulación. En la exploración física, no se observan limitaciones ni edema local en la Tibioperoneoastragalina (TPA) ni en la articulación de Lisfranc. El resultado de la resonancia magnética muestra osteocondritis en la zona medial del astrágalo con edema óseo difuso. Se recomienda rehabilitación en Yecla.

13.- El día 11 de mayo de 2021, la paciente es revaluada nuevamente por traumatólogo de Mutua laboral; persiste mismo diagnóstico: esguince de tobillo y torcedura de pie. Se señala en notas clínicas que la paciente "camina con muleta que no necesita". No se observan limitaciones de movilidad ni edema en la articulación Tibioperoneoastragalina (TPA), y según figura en mismas anotaciones clínicas "no hay dolor en el seno del tarso."

14.- El día 20 de mayo de 2021, la paciente acude a consultas externas de traumatología en el Hospital Virgen del Castillo, donde es examinada por la Dra. Leticia. El 24 de mayo de 2021, la paciente informa de una leve mejoría, pero la cojera persiste y ya no utiliza muletas.

El 1 de junio de 2021 es evaluada por el traumatólogo de la mutua y se solicita una resonancia magnética de pie afecto que muestra "lesión osteocondralen la esquina medial de la cúpula astragalina".

La paciente refiere dolor. Es la paciente la que solicitó ser tratada por otro especialista.

De forma que el día 23 de junio de 2021 la paciente fue examinada por el Dr. Leandro, traumatólogo de la Mutua Laboral, quien diagnosticó: osteocondropatía no especificada en el tobillo y pie derechos. Se realiza una infiltración intraarticular tibio-astragalina en el tobillo derecho con Mepivacaína y Trigón dept (2+1), (anestésico y corticoide) con firma de consentimiento informado. Se indica reposo relativo.

Y el día 14 de julio de 2021, nueva revisión clínica por parte de la paciente, objetivando que la paciente continúa experimentando dolor y limitación. Al Diagnóstico principal se añade OSTEOCONDROPATIA NO ESPECIFICADA, TOBILLO Y PIE DERECHOS (CIE10: M93.971)

Finalmente, a la paciente se le recomendó tratamiento quirúrgico mediante artroscopia en tobillo derecho. La cirugía se realiza el día 27 de julio de 2021. Luego el día 30 de julio de 2021se retiró la férula, se realizó una cura local y se colocó un vendaje (sin férula). Se prescribe descarga.

L uego, en el mes de noviembre de 2021, el Dr. Leandro objetiva que la paciente había experimentado una mejoría parcial en el tobillo derecho, aunque persistía dolor ante la carga.

E n la resonancia magnética que se hizo el día 4 de noviembre de 2021 se muestran lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina medial y sinovitis en el tobillo con un derrame articular moderado. Se prescribe continuar con la carga parcial progresiva y la rehabilitación del tobillo derecho.

S on datos relevantes, asimismo, los siguientes:

. - El 15 de junio de 2022, el Instituto nacional de la Seguridad Social (INSS) emitió una resolución, notificada a la Sra. Elisa el 20 de junio, denegando la incapacidad permanente al considerar que las lesiones no constituían incapacidad permanente en ninguno de los grados establecidos por la ley, ni eran valorables como lesiones permanentes no incapacitantes.

. - E l día 15 de noviembre de 2022, Dña. Elisa acudió al Servicio Público de Salud, específicamente al Servicio de Traumatología del Hospital Virgen del Castillo de Yecla por persistencia de la sintomatología y la limitación funcional. La resonancia magnética reveló una lesión osteocondral en la vertiente medial de la cúpula astragalina, discretos focos de edema en la médula ósea del astrágalo, escafoides y primera cuña, probablemente relacionados con la inmovilización, y un edema leve en las partes blandas sobre el maléolo tibial. El diagnóstico fue osteocondritis disecante en el astrágalo derecho.

SEGUND O. - Demanda. Argumentos esgrimidos por la parte recurrente.

Se alega por la parte recurrente que la atención sanitaria dispensada por la Mutua no fue la adecuada a la patología que presentaba la Sra. Elisa. En la demanda se arguye, en síntesis, que no se aplicó correctamente el protocolo, que requería, en primer lugar, la prueba diagnóstica RX para descartar cualquier fractura. Se aduce que no fue hasta el 27 de noviembre, con la práctica de una resonancia, cuando se diagnostica de lesión osteocondral Región Medial. Según la parte recurrente, no existe prescripción de una rehabilitación específica, ni se prescribe el examen por un médico rehabilitador.

Se afirma que inactividad y pasividad de la Mutua respecto a la Sra. Elisa, sin que se instaure nuevo tratamiento, ni se valoren otras opciones terapéuticas, se mantiene hasta que la Sra. Elisa, cansada de esta situación, de que no se aprecia mejoría alguna, sino todo lo contrario, exige ser vista por otro traumatólogo.

En la demanda se afirma que es el Dr. Leandro el que valora la lesión y la complejidad de la misma siendo así que en ese momento ya nos encontramos ante una Lesión en grado III, que precisa tratamiento quirúrgico. Según la parte recurrente, es esencial poner de relieve que desde que Dña. Elisa, tiene el accidente hasta la fecha en la que es intervenida han pasado nueve meses durante los cuales, no solo no se ha tratado la lesión conforme a su naturaleza y complejidad requería, es que se ha mantenido con rehabilitación constante, sin que se sepan las técnicas y manipulación que se han practicado, solo se detiene la rehabilitación el 23 de junio de 2021, cuando es reconocida por el Dr. Leandro, que lo primero que hace es detener tratamiento rehabilitador y prescribir infiltraciones y tratamiento quirúrgico.

Sostiene la parte recurrente que ha existido una deficiente atención sanitaria, que esa deficiente atención sanitaria ha sido determinante en la mala evolución de la paciente y en su situación actual y que ello implica una pérdida de oportunidad. Sobre la evolución de la lesión, se afirma en la demanda que en la evolución tórpida de la lesión inicialmente producida por accidente laboral, han intervenido causas que nada tienen que ver con la propia fisiología y circunstancias de la paciente, como son:

.-El mantenimiento de un tratamiento inadecuado postergando la actuación quirúrgica ante el tipo de lesión,

.- La incorrecta e indebida aplicación de un tratamiento rehabilitador que es inespecífico e inapropiado y que ha provocado el empeoramiento de la lesión e interrumpido la evolución favorable de la misma.

Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial. Y, en cuanto a la valoración de la pérdida de oportunidad, se alega que hay un daño objetivo, la imposibilidad de curar la articulación dañada, con una secuela clara y evidente, que además provoca esa pérdida de oportunidad, la imposibilidad de aplicar terapias que puedan curar la lesión.

Por la parte recurrente se reclama la cantidad de 71.941,51.-€; siguiendo el Informe de Valoración del Dr. Celso. Y se afirma que para el improbable caso que se considere que no existe infracción de lex artis y que la actuación de la Mutua fuera adecuada, y que se eligió una forma de tratar a la paciente frente a otra, se pide que se fije la indemnización por pérdida de la oportunidad de poder restablecer la curación en el importe de 42.000.-€ que es la cantidad adecuada en función de las lesiones causadas, la alta probabilidad de curación que tenía la Sra. Elisa al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitara el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última. Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial.

TERCERO. - Oposición de Ibermutua.

La parte demanda se opone al recurso argumentando, en primer término, que en el ámbito sanitario, la mera existencia de un resultado dañoso no conlleva de manera irremediable la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración o del hospital. Señalando, asimismo, que la atención sanitaria, diagnóstico, tratamiento y control que se efectuó a la paciente fue absolutamente correcta y conforme a la lex artis ad hoc. Se alega que no existió negligencia alguna y así los refleja el perito designado por la parte demandada el Dr. D. Damaso en su informe de valoración de praxis que ya consta en el Expediente Administrativo (Folios 2452-2498).

Según la parte demanda, la demandante acudió al centro asistencial IBERMUTUAMUR por una torcedura de tobillo a priori no complicada. Se alega que es totalmente práctica habitual el ser prescrito únicamente con analgésicos y fisioterapia, y reservarse la realización de una RM para en torno a la 6ª semana de evolución, para los casos en que la inflamación se prolongue demasiado. En el presente la RM se realizó a los 21 días de la torcedura, por lo que en caso alguno se puede achacar retraso en el diagnóstico.

Se argumenta por la parte demanda que la intervención quirúrgica en lesiones osteocondrales es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II como el presente.

Se aportó el informe de Valoración del Daño emitido por el perito Dr. Florian.

Sólo para el hipotético caso de que se apreciara la obligación de indemnizar, la parte demanda impugna la valoración y cuantificación del daño que efectúa la parte recurrente y con carácter subsidiario refiere que periodo de sanidad, tan solo cabría valorarlo en un total de 131 días de perjuicio personal moderado, que comenzarían desde la actuación del fisioterapeuta el 22/10/2021, hasta el 02/03/2022. Y sostiene que como afirma el Dr. Florian en su Informe, la valoración deberías ascender a un total de 13.612,09 €. Añadiendo que -sólo hipotéticamente- si se fijase tal cantidad, la misma debería ser minorada en un 50%, y es que si se reclama por una pérdida de oportunidad, no cabe contabilizar la integridad de los conceptos resultando una cantidad final de 6.806,05€.

CUARTO. - Responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

A modo de ejemplo la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.

Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnósticoo en la prescripción del tratamiento adecuadopara la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Sobre la pérdida de oportunidad. Como señala el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico,puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008)".

En cuanto al concepto general de la doctrina de la pérdida de oportunidad, en la STS de 3 de Diciembre de 2012, (RC 2892/2011) se señala que "Configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio.Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moraly que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación,que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º).

En ocasiones el Tribunal Supremo ha reconocido como la omisión de determinadas pruebas diagnósticas ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño;la STS de 13 de octubre de 2011, RC 4895/2007 señala que "dicha omisión de actuaciones se hace aun más censurable en el presente caso si tenemos en cuenta que las pruebas diagnósticas que se deberían de haber realizado eran pruebas diagnósticas no invasivas, y por tanto carentes de riesgo para la paciente y que la misma acudía regularmente a su ginecóloga para el control de su embarazo, por lo que debiera habérsele hecho el control adecuado de sus alteraciones metabólicas en previsión de los posibles daños que posteriormente se le materializaron. Como consecuencia directa de dicha omisión de actuaciones se le ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño finalmente producido,por lo que entendemos que nos encontramos ante un claro ejemplo de la teoría de la pérdida de oportunidades que nuestro más alto tribunal ha establecido de manera reiterada".

QUINTO.- Valoración de la prueba practicada. Circunstancias del caso; sobre el curso clínico de la lesión.

La parte recurrente sostiene que existe un evidente y notorio funcionamiento anormal de la Mutua. Y que ello ha ocasionado un perjuicio concreto además de la "pérdida de oportunidad" de aplicación de los medios y tratamientos adecuados para intentar la curación de la lesión sufrida por Dña. Elisa.

Según la parte recurrente, no existió la supervisión del Tratamiento Médico Rehabilitador instaurado desde el inicio de la atención sanitaria, por ningún médico Especialista en Rehabilitación, especialmente necesario una vez que se diagnostica la lesión osteocondral en la articulación tibiopereoneo astragalina, el 21 de marzo de 2020, que la Mutua decide mantener el mismo tratamiento, y especialmente y con mayor razón, tras la Cirugía practicada, donde consta la advertencia clara y expresa del Traumatólogo de detener la rehabilitación y detener la manipulación de la articulación.

A juicio de la Sala, debemos partir, en primer lugar, de un análisis del informe pericial judicial emitido por la Dra. Aida; informe al que debe atribuírsele un alto grado de imparcialidad y de objetividad.

En este informe no se aprecia mala praxis,ni se pone de relieve ningún dato que apunte a una errónea actuación médica. Así, en el informe pericial judicial se concluye lo siguiente:

<

PRIMERA: Que la paciente Dña. Elisa sufrió accidente el día 1 de noviembre de 2020, sufriendo las siguientes lesiones: CIE10 (S93.401) ESGUINCE TOBILLO DERECHO. CIE10 (M93.971) OSTEOCONDROPATÍA TOBILLO Y PIE DERECHO (LESIÓN OSTEOCONDRAL EN ESQUINA MEDIAL DE LA CÚPULA ASTRAGALINA).

SEGUNDA: Que como consecuencia del accidente la paciente evolucionó con dolor crónico y alteraciones estructurales objetivadas en RMN, compatibles con lesión osteocondralastragalina, sufrió una intervención quirúrgica y estuvo en seguimiento médico y rehabilitador.

TERCERA: Las secuelas que presenta la paciente están previstas en el baremo médico (Ley 35/2015, de 22 de septiembre.) con la puntuación asignada específicamente para: Limitación de la movilidad (Flexión plantar 4 PUNTOS, Flexión dorsal 3 PUNTOS, Artrosis postraumática (según limitaciones funcionales y dolor) 5 PUNTOS

CUARTA: Atendiendo a los Criterios Etiológico, Cuantitativo, Cronológico, de Integridad Anterior, de Exclusión y de Verosimilitud resulta acreditada la relación entre el hecho traumáticoque de forma TOTAL y DIRECTA sea causa de las lesiones que padece la paciente.

QUINTA: Que esta perito médico, basándose en la objetividad de la información médica y diagnósticos realizados, se ratifica en las conclusiones referidas en este Informe Médico Pericial.>>

Se indica en el informe pericial judicial que:

<< La lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina, según se describe en la resonancia del 25/11/2020, no constituye una indicación quirúrgica inmediata. En la práctica clínica, este tipo de lesiones articulares suelen abordarse inicialmente mediante tratamiento conservador: reposo funcional, fisioterapia específica, control del dolor y descarga articular

...

La probabilidad de recuperación sin secuelas significativas depende de múltiples factores: extensión de la lesión, edad de la paciente, adherencia al tratamiento, y carga articular. En lesiones osteocondrales de grado leve a moderado, estudios clínicos estiman que entre el 50% y el 70% de los pacientes pueden presentar recuperación satisfactoria sin cirugía. Por tanto, sí existía una probabilidad razonable de restablecimiento con mínimas secuelas, aunque no garantizable entodos los casos.

... No se objetivaron cambios estructurales bruscos ni hallazgos radiológicos que evidencien una agravación traumática inmediata. La resonancia practicada posteriormente mostró hallazgos compatibles con la evolución natural de una lesión osteocondral crónica, lo cual refuerza la conclusión de que no puede establecerse una relación de causalidad directa entre la manipulación y el curso clínico posterior>>

De forma más clara, en el acto de la vista la perito judicial aseveró que tras analizar el historial de la paciente, no evidenció negligencia médica o dato erróneo en el seguimiento. Y que el tratamiento conservador era el indicado y que la lesión sería igual en el caso de que se hubiera intervenido antes a la paciente.

En este caso, parece correcto -según explica la perito judicial- que se siguiera un tratamiento denominado conservador inicial pues, primero, se detectó y diagnostico a tiempo la lesión ya que la paciente sufrió un traumatismo en tobillo derecho el 1/11/2020 y se realizó una RNM el 25/11/2020. Y, luego, tras un tiempo de evolución se aconsejó la cirugía.

Además, consta en el expediente el informe pericial emitido a instancias de la Mutua por el Dr. Damaso, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se analiza de forma muy exhaustiva la situación concreta de la paciente y la actuación médica seguida. En el informe se afirma con rotundidad -con citas bibliográficas que corroboran lo afirmado- que era correcto adoptar, primeramente, un tratamiento conservador y que es normal realizar una RNM tras el periodo de seis semanas de evolución del esguince.

En concreto en el Informe del Dr. Damaso se explica que en la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Y que "en caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica. (...)".

Según el Dr. Damaso, "Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidivan la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos."

En el apartado CONCLUSIONES se recogen las siguientes:

1. Dña. Elisa sufre entorsis de tobillo derecho el día 04/11/2020, siendo diagnosticada de esguince de tobillo derecho y tratada mediante fisioterapia.

2. La paciente mejoró inicialmente, pero tras empeoramiento se solicita RM que se realiza 25/11/2020 donde se diagnostican las lesiones de edema óseo del mediopié (tercera articulación cuneo MTT) y la lesión osteocondral de cúpula astragalina y se pauta seguir con tratamiento rehabilitador.

3. En la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Por tanto, no existe un retraso diagnóstico inadecuado, siendo el tratamiento y seguimiento realizado el habitual para este tipo de traumatismo. La prueba diagnóstica de RM se realizó sólo 21 días después de la lesión, siendo lo habitual en torno a la 6ª semana (42 días.

4. Analizando las imágenes de la RM del día 25/11/2020 observo que la lesión osteocondral del astrágalo que presentaba la paciente se trataba de un grado II a, y el tratamiento conservador estaba indicado.

5. El tratamiento inicial de elección de las lesiones osteocondrales de bajo grado (grados I o II) es de elección.

6. En caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica.

7. Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidiva la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos.

8. En los casos de pacientes que persisten la sintomatología del tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II.

9. El tratamiento quirúrgico realizado a la paciente por parte del equipo Traumatología de Ibermutua fue completamente correcto, ya que se realizó cirugía artroscópica mediante microperforaciones de la lesión condral, siendo está técnica la que se realiza habitualmente para este tipo de lesión según los estudios científicos actuales que tratan esta patología.

10. El pronóstico de la lesión que sufrió Dña. Elisa no hubiese sido diferente si se hubiese intervenido precozmente, puesto que no se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico precoz sea mejor opción que el tratamiento quirúrgico diferido en caso de fracaso de tratamiento conservador.

11. No existe pérdida de oportunidad terapéutica en ningún momento, y no existe inobservancia ni falta del deber del cuidado durante el seguimiento de la paciente.

12. No considero que exista mala praxis por parte de los facultativos de Ibermutua que han asistido a Dña. Elisa.>>

Explicó el Dr. Damaso que ante una lesión de tobillo tipo esguince lo procedente es, en primer término, un tratamiento conservador y, posteriormente, tras unos seis meses, valorar otras alternativas, si no hay curación.

En relación a la alegación relativa a la inidónea manipulación del tobillo por el fisioterapeuta.

A juicio de la Sala, parece que no existe ningún dato objetivo en la historia clínica que permita afirmar con rigor que existió una errónea manipulación del tobillo durante el proceso rehabilitador.

En relación a las observaciones y opiniones médicas realizadas por el Dr. Celso e insertas en su informe. Se dice en el informe del Dr. Celso que el fisioterapeuta aplicó técnicas indebidas, generando un daño desproporcionado. Según este perito, existe un nexo de causalidad completo entre la actuación del día 22/10/2021 y las lesiones evidenciadas en RMN de noviembre." En el acto de la vista el perito afirmó que no existen indicaciones del médico rehabilitador.

Creemos que tales aseveraciones no han sido constatadas pues, según explicó el perito propuesto por la parte demanda Dr. Damaso, la manipulación de la articulación está avalada tras una intervención pues es necesario una movilización, "siendo este tratamiento fisioterapéutico el correcto" y no hay prueba de que existiera una lesión en el tobillo durante el acto de fisioterapia.

Ciertamente, no hay dato objetivo de daño en la articulación del tobillo por maniobra inidónea. Así lo explicó también el perito Dr. Florian quien mostró ante el tribunal sobrados conocimientos en materia de anatomía.

Parece correcto apreciar que días días antes de la RNM (resonancia magnética de tobillo) de 24 de noviembre nopudo existir actuación dañosa en el tobillo por mala manipulación porque en esa prueba diagnóstica hubiera aparecido la rotura de estructuras ligamentosas y lo cierto es que en la RNM no había ni una distensión mínima de estructura ligamentosa-así lo explicó el Dr. Florian-.

Pudiera así pensarse que estamos ante secuelas que presenta la recurrente que responden -según afirmó la perito judicial- a una evolución multifactorial de la lesión articular compleja.

Creemos que no parece que exista un daño antijurídico que traiga causa de una gestión opaca de la rehabilitación ni de la falta de intervención de un médico rehabilitador.

En las RNM realizadas lo que se aprecia es una evolución de la lesión osteocondral crónica sin que exista una relación causa-efecto entre una manipulación abrupta o irregular y el curso clínico posterior de la lesión -y así lo afirmó la perito judicialmente designada-.

A juicio de la sala no se ha acreditado una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.No puede afirmarse con rigor que si se hubiera intervenido antes a la paciente la lesión hubiera curado mejor o las secuelas serían menores -así lo afirmó la perito judicial-.

Sobre la pérdida de oportunidad; se afirma por la parte recurrente que debe ser indemnizada la Sra. Elisa atendiendo a la alta probabilidad de curación que tenía al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitará el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última.

Tales peticiones no pueden ser acogidas. Ha resultado acreditado es que el curso clínico de la lesión se correspondía con una evolución propia de la lesión osteocondral. Según acredita la parte demandada, una actuación médica diferente no hubiera producido una mejor evolución. No se ha acreditado en qué medida otra medida terapéutica -distinta de la implementada- pudiera haber sido más idónea para esta paciente.

Según el especialista en traumatología, Dr. Damaso, es inherente al proceso de curación de la lesión la existencia de "picos" de forma que hay periodos en los que se recomienda seguir con la rehabilitación y otros en los que es oportuno suspenderla. En este caso, no ha resultado acreditado que el tratamiento rehabilitador perjudicara -directa o indirectamente- el proceso de curación de la lesión.

Por lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

SEXTO.- Costas.

De conformidad con la posibilidad prevista en el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ( LJCA) no ha lugar a la imposición de costas, dadas las dudas existentes derivadas de la complejidad del proceso de curación de esta lesión.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Objeto del recurso. Datos médicos relevantes.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución desestimatoria emitida por la MUTUA IBERMUTUA de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la Sra. Elisa.

A los efectos de una mejor comprensión de la cuestión controvertida, reseñaremos los siguientes datos relevantes, de forma resumida.

1.- Doña Elisa el 1 de noviembre de 2020 sufrió un accidente mientras trabajaba como cocinera en el Centro Geriátrico Residencia de San Isidro de Yecla, para la empresa GESTIÓN GERIATRICA 2010SL.

2.- El diagnóstico inicial fue: "esguince de tobillo derecho".

3.- Cursó baja por Incapacidad Temporal el día 5 de noviembre de 2020, con supervisión médica, tratamiento farmacológico y rehabilitador proporcionado por la Mutua laboral correspondiente (IBERMUTUAMUR).

4.- El tratamiento incluyó tratamiento antiinflamatorio, gel en frío, una tobillera elástica, y reposo.

5.- El día 9 de noviembre de 2020 la paciente inició tratamiento rehabilitador.

6.-El día 16 de noviembre de 2020 recibió el alta médicapor Dr. D. Felipe según mejoría percibida, sin embargo, el día 18 de noviembre de 2020 la paciente refería persistencia de dolor.

7.- El 18 de noviembre de 2020 la paciente acudió a la Mutua manifestando que persistían las molestias especialmente por la tarde y noche.

El día 23 de noviembre de 2020, la paciente acudió a consulta con cojera y se diagnosticó "inflamación en la parte superior del pie, región superior maléolo peroneo y canal tarso, con signo de la fóvea positivo" (sugiere un proceso inflamatorio en el dorso del pie, que puede deberse a sobrecarga, traumatismo, sinovitis o alteraciones articulares). Se recomendó utilización de resonancia magnética y se volvió a emitir Incapacidad Temporal.

8.- Las sesiones de rehabilitación continuaron. El 25 de noviembre se le hizo una resonancia que reveló "lesión osteocondral".

Nos situamos en el 27 de noviembre de 2020. De modo que la Resonancia realizada el día 25 de noviembre reveló Lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina. Edema de la médula ósea a nivel de superficies articulares entre la tercera cuña y la base del tercer metatarsiano con mínimo derrame articular a este nivel.Por ello se prescribe tratamiento ambulatorio, tobillera elástica; Tratamiento farmacológico Diclofenaco Ken Pharma, Omeoprazol y Quiralam a demanda.

Parece que la progresión de la lesión no fue satisfatoria; el día 4 de enero de 2021 la paciente acude con dolor al apoyar con parestesias en 3-4-5 dedo. Y el día 22 de febrero de 2021 el traumatólogo Dr. Alberto refiere "Camina con "claudicación aparatosa". No edema TPA y Lisfranca con movilidad completa".

9.- El día 23 de febrero de 2021, la paciente cursa alta laboral.

Pero el día 24 de febrero de 2021 la paciente impugnó el alta médica debido a la persistencia de síntomas incapacitantes. Y presentó un informe médico de traumatólogo Dr. Joaquín que señala que en la última resonancia magnética no se visualiza el tobillo, por lo que no se puede evaluar la evolución de la lesión osteocondral. El diagnóstico del Dr. Joaquín incluye "esguince de tobillo derecho, impingement anterior (pinzamiento, atrapamiento) de tobillo derecho y lesión osteocondral en la región medialde la cúpula astragalina" con prescripción de nueva resonancia magnética de tobillo para evaluar evolución de la lesión osteocondral recomendando fisioterapia con magnetoterapia, potenciación y ejercicios de propiocepción para el tobillo derecho.

10.- El día 9 de abril de 2021, el INSS se resuelve el procedimiento de impugnación y se decide mantener la situación de incapacidad temporal de la trabajadora.

11.- El día 15 de abril de 2021, se confirma que la paciente continúa en situación de incapacidad temporal. La paciente es reevaluada por el Dr. Felipe; la paciente Dña. Elisa presenta nueva resonancia magnéticaprescrita por el Servicio Público de Salud el 10 de marzo de 2021 que confirma las lesiones osteocondrales en la región medial de la cúpula astragalina,con presencia de edemas óseos en los huesos medios y del retropié, así como un mínimo derrame articular. Se recomendó reiniciar la rehabilitación.

12.- El día 19 de abril de 2021, la paciente es reevaluada por el Dr. Alberto, traumatólogo, quien observa que la paciente camina con una muleta y claudicación, destacando cojera en deambulación. En la exploración física, no se observan limitaciones ni edema local en la Tibioperoneoastragalina (TPA) ni en la articulación de Lisfranc. El resultado de la resonancia magnética muestra osteocondritis en la zona medial del astrágalo con edema óseo difuso. Se recomienda rehabilitación en Yecla.

13.- El día 11 de mayo de 2021, la paciente es revaluada nuevamente por traumatólogo de Mutua laboral; persiste mismo diagnóstico: esguince de tobillo y torcedura de pie. Se señala en notas clínicas que la paciente "camina con muleta que no necesita". No se observan limitaciones de movilidad ni edema en la articulación Tibioperoneoastragalina (TPA), y según figura en mismas anotaciones clínicas "no hay dolor en el seno del tarso."

14.- El día 20 de mayo de 2021, la paciente acude a consultas externas de traumatología en el Hospital Virgen del Castillo, donde es examinada por la Dra. Leticia. El 24 de mayo de 2021, la paciente informa de una leve mejoría, pero la cojera persiste y ya no utiliza muletas.

El 1 de junio de 2021 es evaluada por el traumatólogo de la mutua y se solicita una resonancia magnética de pie afecto que muestra "lesión osteocondralen la esquina medial de la cúpula astragalina".

La paciente refiere dolor. Es la paciente la que solicitó ser tratada por otro especialista.

De forma que el día 23 de junio de 2021 la paciente fue examinada por el Dr. Leandro, traumatólogo de la Mutua Laboral, quien diagnosticó: osteocondropatía no especificada en el tobillo y pie derechos. Se realiza una infiltración intraarticular tibio-astragalina en el tobillo derecho con Mepivacaína y Trigón dept (2+1), (anestésico y corticoide) con firma de consentimiento informado. Se indica reposo relativo.

Y el día 14 de julio de 2021, nueva revisión clínica por parte de la paciente, objetivando que la paciente continúa experimentando dolor y limitación. Al Diagnóstico principal se añade OSTEOCONDROPATIA NO ESPECIFICADA, TOBILLO Y PIE DERECHOS (CIE10: M93.971)

Finalmente, a la paciente se le recomendó tratamiento quirúrgico mediante artroscopia en tobillo derecho. La cirugía se realiza el día 27 de julio de 2021. Luego el día 30 de julio de 2021se retiró la férula, se realizó una cura local y se colocó un vendaje (sin férula). Se prescribe descarga.

L uego, en el mes de noviembre de 2021, el Dr. Leandro objetiva que la paciente había experimentado una mejoría parcial en el tobillo derecho, aunque persistía dolor ante la carga.

E n la resonancia magnética que se hizo el día 4 de noviembre de 2021 se muestran lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina medial y sinovitis en el tobillo con un derrame articular moderado. Se prescribe continuar con la carga parcial progresiva y la rehabilitación del tobillo derecho.

S on datos relevantes, asimismo, los siguientes:

. - El 15 de junio de 2022, el Instituto nacional de la Seguridad Social (INSS) emitió una resolución, notificada a la Sra. Elisa el 20 de junio, denegando la incapacidad permanente al considerar que las lesiones no constituían incapacidad permanente en ninguno de los grados establecidos por la ley, ni eran valorables como lesiones permanentes no incapacitantes.

. - E l día 15 de noviembre de 2022, Dña. Elisa acudió al Servicio Público de Salud, específicamente al Servicio de Traumatología del Hospital Virgen del Castillo de Yecla por persistencia de la sintomatología y la limitación funcional. La resonancia magnética reveló una lesión osteocondral en la vertiente medial de la cúpula astragalina, discretos focos de edema en la médula ósea del astrágalo, escafoides y primera cuña, probablemente relacionados con la inmovilización, y un edema leve en las partes blandas sobre el maléolo tibial. El diagnóstico fue osteocondritis disecante en el astrágalo derecho.

SEGUND O. - Demanda. Argumentos esgrimidos por la parte recurrente.

Se alega por la parte recurrente que la atención sanitaria dispensada por la Mutua no fue la adecuada a la patología que presentaba la Sra. Elisa. En la demanda se arguye, en síntesis, que no se aplicó correctamente el protocolo, que requería, en primer lugar, la prueba diagnóstica RX para descartar cualquier fractura. Se aduce que no fue hasta el 27 de noviembre, con la práctica de una resonancia, cuando se diagnostica de lesión osteocondral Región Medial. Según la parte recurrente, no existe prescripción de una rehabilitación específica, ni se prescribe el examen por un médico rehabilitador.

Se afirma que inactividad y pasividad de la Mutua respecto a la Sra. Elisa, sin que se instaure nuevo tratamiento, ni se valoren otras opciones terapéuticas, se mantiene hasta que la Sra. Elisa, cansada de esta situación, de que no se aprecia mejoría alguna, sino todo lo contrario, exige ser vista por otro traumatólogo.

En la demanda se afirma que es el Dr. Leandro el que valora la lesión y la complejidad de la misma siendo así que en ese momento ya nos encontramos ante una Lesión en grado III, que precisa tratamiento quirúrgico. Según la parte recurrente, es esencial poner de relieve que desde que Dña. Elisa, tiene el accidente hasta la fecha en la que es intervenida han pasado nueve meses durante los cuales, no solo no se ha tratado la lesión conforme a su naturaleza y complejidad requería, es que se ha mantenido con rehabilitación constante, sin que se sepan las técnicas y manipulación que se han practicado, solo se detiene la rehabilitación el 23 de junio de 2021, cuando es reconocida por el Dr. Leandro, que lo primero que hace es detener tratamiento rehabilitador y prescribir infiltraciones y tratamiento quirúrgico.

Sostiene la parte recurrente que ha existido una deficiente atención sanitaria, que esa deficiente atención sanitaria ha sido determinante en la mala evolución de la paciente y en su situación actual y que ello implica una pérdida de oportunidad. Sobre la evolución de la lesión, se afirma en la demanda que en la evolución tórpida de la lesión inicialmente producida por accidente laboral, han intervenido causas que nada tienen que ver con la propia fisiología y circunstancias de la paciente, como son:

.-El mantenimiento de un tratamiento inadecuado postergando la actuación quirúrgica ante el tipo de lesión,

.- La incorrecta e indebida aplicación de un tratamiento rehabilitador que es inespecífico e inapropiado y que ha provocado el empeoramiento de la lesión e interrumpido la evolución favorable de la misma.

Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial. Y, en cuanto a la valoración de la pérdida de oportunidad, se alega que hay un daño objetivo, la imposibilidad de curar la articulación dañada, con una secuela clara y evidente, que además provoca esa pérdida de oportunidad, la imposibilidad de aplicar terapias que puedan curar la lesión.

Por la parte recurrente se reclama la cantidad de 71.941,51.-€; siguiendo el Informe de Valoración del Dr. Celso. Y se afirma que para el improbable caso que se considere que no existe infracción de lex artis y que la actuación de la Mutua fuera adecuada, y que se eligió una forma de tratar a la paciente frente a otra, se pide que se fije la indemnización por pérdida de la oportunidad de poder restablecer la curación en el importe de 42.000.-€ que es la cantidad adecuada en función de las lesiones causadas, la alta probabilidad de curación que tenía la Sra. Elisa al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitara el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última. Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial.

TERCERO. - Oposición de Ibermutua.

La parte demanda se opone al recurso argumentando, en primer término, que en el ámbito sanitario, la mera existencia de un resultado dañoso no conlleva de manera irremediable la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración o del hospital. Señalando, asimismo, que la atención sanitaria, diagnóstico, tratamiento y control que se efectuó a la paciente fue absolutamente correcta y conforme a la lex artis ad hoc. Se alega que no existió negligencia alguna y así los refleja el perito designado por la parte demandada el Dr. D. Damaso en su informe de valoración de praxis que ya consta en el Expediente Administrativo (Folios 2452-2498).

Según la parte demanda, la demandante acudió al centro asistencial IBERMUTUAMUR por una torcedura de tobillo a priori no complicada. Se alega que es totalmente práctica habitual el ser prescrito únicamente con analgésicos y fisioterapia, y reservarse la realización de una RM para en torno a la 6ª semana de evolución, para los casos en que la inflamación se prolongue demasiado. En el presente la RM se realizó a los 21 días de la torcedura, por lo que en caso alguno se puede achacar retraso en el diagnóstico.

Se argumenta por la parte demanda que la intervención quirúrgica en lesiones osteocondrales es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II como el presente.

Se aportó el informe de Valoración del Daño emitido por el perito Dr. Florian.

Sólo para el hipotético caso de que se apreciara la obligación de indemnizar, la parte demanda impugna la valoración y cuantificación del daño que efectúa la parte recurrente y con carácter subsidiario refiere que periodo de sanidad, tan solo cabría valorarlo en un total de 131 días de perjuicio personal moderado, que comenzarían desde la actuación del fisioterapeuta el 22/10/2021, hasta el 02/03/2022. Y sostiene que como afirma el Dr. Florian en su Informe, la valoración deberías ascender a un total de 13.612,09 €. Añadiendo que -sólo hipotéticamente- si se fijase tal cantidad, la misma debería ser minorada en un 50%, y es que si se reclama por una pérdida de oportunidad, no cabe contabilizar la integridad de los conceptos resultando una cantidad final de 6.806,05€.

CUARTO. - Responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

A modo de ejemplo la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.

Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnósticoo en la prescripción del tratamiento adecuadopara la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Sobre la pérdida de oportunidad. Como señala el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico,puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008)".

En cuanto al concepto general de la doctrina de la pérdida de oportunidad, en la STS de 3 de Diciembre de 2012, (RC 2892/2011) se señala que "Configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio.Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moraly que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación,que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º).

En ocasiones el Tribunal Supremo ha reconocido como la omisión de determinadas pruebas diagnósticas ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño;la STS de 13 de octubre de 2011, RC 4895/2007 señala que "dicha omisión de actuaciones se hace aun más censurable en el presente caso si tenemos en cuenta que las pruebas diagnósticas que se deberían de haber realizado eran pruebas diagnósticas no invasivas, y por tanto carentes de riesgo para la paciente y que la misma acudía regularmente a su ginecóloga para el control de su embarazo, por lo que debiera habérsele hecho el control adecuado de sus alteraciones metabólicas en previsión de los posibles daños que posteriormente se le materializaron. Como consecuencia directa de dicha omisión de actuaciones se le ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño finalmente producido,por lo que entendemos que nos encontramos ante un claro ejemplo de la teoría de la pérdida de oportunidades que nuestro más alto tribunal ha establecido de manera reiterada".

QUINTO.- Valoración de la prueba practicada. Circunstancias del caso; sobre el curso clínico de la lesión.

La parte recurrente sostiene que existe un evidente y notorio funcionamiento anormal de la Mutua. Y que ello ha ocasionado un perjuicio concreto además de la "pérdida de oportunidad" de aplicación de los medios y tratamientos adecuados para intentar la curación de la lesión sufrida por Dña. Elisa.

Según la parte recurrente, no existió la supervisión del Tratamiento Médico Rehabilitador instaurado desde el inicio de la atención sanitaria, por ningún médico Especialista en Rehabilitación, especialmente necesario una vez que se diagnostica la lesión osteocondral en la articulación tibiopereoneo astragalina, el 21 de marzo de 2020, que la Mutua decide mantener el mismo tratamiento, y especialmente y con mayor razón, tras la Cirugía practicada, donde consta la advertencia clara y expresa del Traumatólogo de detener la rehabilitación y detener la manipulación de la articulación.

A juicio de la Sala, debemos partir, en primer lugar, de un análisis del informe pericial judicial emitido por la Dra. Aida; informe al que debe atribuírsele un alto grado de imparcialidad y de objetividad.

En este informe no se aprecia mala praxis,ni se pone de relieve ningún dato que apunte a una errónea actuación médica. Así, en el informe pericial judicial se concluye lo siguiente:

<

PRIMERA: Que la paciente Dña. Elisa sufrió accidente el día 1 de noviembre de 2020, sufriendo las siguientes lesiones: CIE10 (S93.401) ESGUINCE TOBILLO DERECHO. CIE10 (M93.971) OSTEOCONDROPATÍA TOBILLO Y PIE DERECHO (LESIÓN OSTEOCONDRAL EN ESQUINA MEDIAL DE LA CÚPULA ASTRAGALINA).

SEGUNDA: Que como consecuencia del accidente la paciente evolucionó con dolor crónico y alteraciones estructurales objetivadas en RMN, compatibles con lesión osteocondralastragalina, sufrió una intervención quirúrgica y estuvo en seguimiento médico y rehabilitador.

TERCERA: Las secuelas que presenta la paciente están previstas en el baremo médico (Ley 35/2015, de 22 de septiembre.) con la puntuación asignada específicamente para: Limitación de la movilidad (Flexión plantar 4 PUNTOS, Flexión dorsal 3 PUNTOS, Artrosis postraumática (según limitaciones funcionales y dolor) 5 PUNTOS

CUARTA: Atendiendo a los Criterios Etiológico, Cuantitativo, Cronológico, de Integridad Anterior, de Exclusión y de Verosimilitud resulta acreditada la relación entre el hecho traumáticoque de forma TOTAL y DIRECTA sea causa de las lesiones que padece la paciente.

QUINTA: Que esta perito médico, basándose en la objetividad de la información médica y diagnósticos realizados, se ratifica en las conclusiones referidas en este Informe Médico Pericial.>>

Se indica en el informe pericial judicial que:

<< La lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina, según se describe en la resonancia del 25/11/2020, no constituye una indicación quirúrgica inmediata. En la práctica clínica, este tipo de lesiones articulares suelen abordarse inicialmente mediante tratamiento conservador: reposo funcional, fisioterapia específica, control del dolor y descarga articular

...

La probabilidad de recuperación sin secuelas significativas depende de múltiples factores: extensión de la lesión, edad de la paciente, adherencia al tratamiento, y carga articular. En lesiones osteocondrales de grado leve a moderado, estudios clínicos estiman que entre el 50% y el 70% de los pacientes pueden presentar recuperación satisfactoria sin cirugía. Por tanto, sí existía una probabilidad razonable de restablecimiento con mínimas secuelas, aunque no garantizable entodos los casos.

... No se objetivaron cambios estructurales bruscos ni hallazgos radiológicos que evidencien una agravación traumática inmediata. La resonancia practicada posteriormente mostró hallazgos compatibles con la evolución natural de una lesión osteocondral crónica, lo cual refuerza la conclusión de que no puede establecerse una relación de causalidad directa entre la manipulación y el curso clínico posterior>>

De forma más clara, en el acto de la vista la perito judicial aseveró que tras analizar el historial de la paciente, no evidenció negligencia médica o dato erróneo en el seguimiento. Y que el tratamiento conservador era el indicado y que la lesión sería igual en el caso de que se hubiera intervenido antes a la paciente.

En este caso, parece correcto -según explica la perito judicial- que se siguiera un tratamiento denominado conservador inicial pues, primero, se detectó y diagnostico a tiempo la lesión ya que la paciente sufrió un traumatismo en tobillo derecho el 1/11/2020 y se realizó una RNM el 25/11/2020. Y, luego, tras un tiempo de evolución se aconsejó la cirugía.

Además, consta en el expediente el informe pericial emitido a instancias de la Mutua por el Dr. Damaso, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se analiza de forma muy exhaustiva la situación concreta de la paciente y la actuación médica seguida. En el informe se afirma con rotundidad -con citas bibliográficas que corroboran lo afirmado- que era correcto adoptar, primeramente, un tratamiento conservador y que es normal realizar una RNM tras el periodo de seis semanas de evolución del esguince.

En concreto en el Informe del Dr. Damaso se explica que en la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Y que "en caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica. (...)".

Según el Dr. Damaso, "Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidivan la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos."

En el apartado CONCLUSIONES se recogen las siguientes:

1. Dña. Elisa sufre entorsis de tobillo derecho el día 04/11/2020, siendo diagnosticada de esguince de tobillo derecho y tratada mediante fisioterapia.

2. La paciente mejoró inicialmente, pero tras empeoramiento se solicita RM que se realiza 25/11/2020 donde se diagnostican las lesiones de edema óseo del mediopié (tercera articulación cuneo MTT) y la lesión osteocondral de cúpula astragalina y se pauta seguir con tratamiento rehabilitador.

3. En la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Por tanto, no existe un retraso diagnóstico inadecuado, siendo el tratamiento y seguimiento realizado el habitual para este tipo de traumatismo. La prueba diagnóstica de RM se realizó sólo 21 días después de la lesión, siendo lo habitual en torno a la 6ª semana (42 días.

4. Analizando las imágenes de la RM del día 25/11/2020 observo que la lesión osteocondral del astrágalo que presentaba la paciente se trataba de un grado II a, y el tratamiento conservador estaba indicado.

5. El tratamiento inicial de elección de las lesiones osteocondrales de bajo grado (grados I o II) es de elección.

6. En caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica.

7. Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidiva la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos.

8. En los casos de pacientes que persisten la sintomatología del tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II.

9. El tratamiento quirúrgico realizado a la paciente por parte del equipo Traumatología de Ibermutua fue completamente correcto, ya que se realizó cirugía artroscópica mediante microperforaciones de la lesión condral, siendo está técnica la que se realiza habitualmente para este tipo de lesión según los estudios científicos actuales que tratan esta patología.

10. El pronóstico de la lesión que sufrió Dña. Elisa no hubiese sido diferente si se hubiese intervenido precozmente, puesto que no se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico precoz sea mejor opción que el tratamiento quirúrgico diferido en caso de fracaso de tratamiento conservador.

11. No existe pérdida de oportunidad terapéutica en ningún momento, y no existe inobservancia ni falta del deber del cuidado durante el seguimiento de la paciente.

12. No considero que exista mala praxis por parte de los facultativos de Ibermutua que han asistido a Dña. Elisa.>>

Explicó el Dr. Damaso que ante una lesión de tobillo tipo esguince lo procedente es, en primer término, un tratamiento conservador y, posteriormente, tras unos seis meses, valorar otras alternativas, si no hay curación.

En relación a la alegación relativa a la inidónea manipulación del tobillo por el fisioterapeuta.

A juicio de la Sala, parece que no existe ningún dato objetivo en la historia clínica que permita afirmar con rigor que existió una errónea manipulación del tobillo durante el proceso rehabilitador.

En relación a las observaciones y opiniones médicas realizadas por el Dr. Celso e insertas en su informe. Se dice en el informe del Dr. Celso que el fisioterapeuta aplicó técnicas indebidas, generando un daño desproporcionado. Según este perito, existe un nexo de causalidad completo entre la actuación del día 22/10/2021 y las lesiones evidenciadas en RMN de noviembre." En el acto de la vista el perito afirmó que no existen indicaciones del médico rehabilitador.

Creemos que tales aseveraciones no han sido constatadas pues, según explicó el perito propuesto por la parte demanda Dr. Damaso, la manipulación de la articulación está avalada tras una intervención pues es necesario una movilización, "siendo este tratamiento fisioterapéutico el correcto" y no hay prueba de que existiera una lesión en el tobillo durante el acto de fisioterapia.

Ciertamente, no hay dato objetivo de daño en la articulación del tobillo por maniobra inidónea. Así lo explicó también el perito Dr. Florian quien mostró ante el tribunal sobrados conocimientos en materia de anatomía.

Parece correcto apreciar que días días antes de la RNM (resonancia magnética de tobillo) de 24 de noviembre nopudo existir actuación dañosa en el tobillo por mala manipulación porque en esa prueba diagnóstica hubiera aparecido la rotura de estructuras ligamentosas y lo cierto es que en la RNM no había ni una distensión mínima de estructura ligamentosa-así lo explicó el Dr. Florian-.

Pudiera así pensarse que estamos ante secuelas que presenta la recurrente que responden -según afirmó la perito judicial- a una evolución multifactorial de la lesión articular compleja.

Creemos que no parece que exista un daño antijurídico que traiga causa de una gestión opaca de la rehabilitación ni de la falta de intervención de un médico rehabilitador.

En las RNM realizadas lo que se aprecia es una evolución de la lesión osteocondral crónica sin que exista una relación causa-efecto entre una manipulación abrupta o irregular y el curso clínico posterior de la lesión -y así lo afirmó la perito judicialmente designada-.

A juicio de la sala no se ha acreditado una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.No puede afirmarse con rigor que si se hubiera intervenido antes a la paciente la lesión hubiera curado mejor o las secuelas serían menores -así lo afirmó la perito judicial-.

Sobre la pérdida de oportunidad; se afirma por la parte recurrente que debe ser indemnizada la Sra. Elisa atendiendo a la alta probabilidad de curación que tenía al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitará el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última.

Tales peticiones no pueden ser acogidas. Ha resultado acreditado es que el curso clínico de la lesión se correspondía con una evolución propia de la lesión osteocondral. Según acredita la parte demandada, una actuación médica diferente no hubiera producido una mejor evolución. No se ha acreditado en qué medida otra medida terapéutica -distinta de la implementada- pudiera haber sido más idónea para esta paciente.

Según el especialista en traumatología, Dr. Damaso, es inherente al proceso de curación de la lesión la existencia de "picos" de forma que hay periodos en los que se recomienda seguir con la rehabilitación y otros en los que es oportuno suspenderla. En este caso, no ha resultado acreditado que el tratamiento rehabilitador perjudicara -directa o indirectamente- el proceso de curación de la lesión.

Por lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

SEXTO.- Costas.

De conformidad con la posibilidad prevista en el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ( LJCA) no ha lugar a la imposición de costas, dadas las dudas existentes derivadas de la complejidad del proceso de curación de esta lesión.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Objeto del recurso. Datos médicos relevantes.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución desestimatoria emitida por la MUTUA IBERMUTUA de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la Sra. Elisa.

A los efectos de una mejor comprensión de la cuestión controvertida, reseñaremos los siguientes datos relevantes, de forma resumida.

1.- Doña Elisa el 1 de noviembre de 2020 sufrió un accidente mientras trabajaba como cocinera en el Centro Geriátrico Residencia de San Isidro de Yecla, para la empresa GESTIÓN GERIATRICA 2010SL.

2.- El diagnóstico inicial fue: "esguince de tobillo derecho".

3.- Cursó baja por Incapacidad Temporal el día 5 de noviembre de 2020, con supervisión médica, tratamiento farmacológico y rehabilitador proporcionado por la Mutua laboral correspondiente (IBERMUTUAMUR).

4.- El tratamiento incluyó tratamiento antiinflamatorio, gel en frío, una tobillera elástica, y reposo.

5.- El día 9 de noviembre de 2020 la paciente inició tratamiento rehabilitador.

6.-El día 16 de noviembre de 2020 recibió el alta médicapor Dr. D. Felipe según mejoría percibida, sin embargo, el día 18 de noviembre de 2020 la paciente refería persistencia de dolor.

7.- El 18 de noviembre de 2020 la paciente acudió a la Mutua manifestando que persistían las molestias especialmente por la tarde y noche.

El día 23 de noviembre de 2020, la paciente acudió a consulta con cojera y se diagnosticó "inflamación en la parte superior del pie, región superior maléolo peroneo y canal tarso, con signo de la fóvea positivo" (sugiere un proceso inflamatorio en el dorso del pie, que puede deberse a sobrecarga, traumatismo, sinovitis o alteraciones articulares). Se recomendó utilización de resonancia magnética y se volvió a emitir Incapacidad Temporal.

8.- Las sesiones de rehabilitación continuaron. El 25 de noviembre se le hizo una resonancia que reveló "lesión osteocondral".

Nos situamos en el 27 de noviembre de 2020. De modo que la Resonancia realizada el día 25 de noviembre reveló Lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina. Edema de la médula ósea a nivel de superficies articulares entre la tercera cuña y la base del tercer metatarsiano con mínimo derrame articular a este nivel.Por ello se prescribe tratamiento ambulatorio, tobillera elástica; Tratamiento farmacológico Diclofenaco Ken Pharma, Omeoprazol y Quiralam a demanda.

Parece que la progresión de la lesión no fue satisfatoria; el día 4 de enero de 2021 la paciente acude con dolor al apoyar con parestesias en 3-4-5 dedo. Y el día 22 de febrero de 2021 el traumatólogo Dr. Alberto refiere "Camina con "claudicación aparatosa". No edema TPA y Lisfranca con movilidad completa".

9.- El día 23 de febrero de 2021, la paciente cursa alta laboral.

Pero el día 24 de febrero de 2021 la paciente impugnó el alta médica debido a la persistencia de síntomas incapacitantes. Y presentó un informe médico de traumatólogo Dr. Joaquín que señala que en la última resonancia magnética no se visualiza el tobillo, por lo que no se puede evaluar la evolución de la lesión osteocondral. El diagnóstico del Dr. Joaquín incluye "esguince de tobillo derecho, impingement anterior (pinzamiento, atrapamiento) de tobillo derecho y lesión osteocondral en la región medialde la cúpula astragalina" con prescripción de nueva resonancia magnética de tobillo para evaluar evolución de la lesión osteocondral recomendando fisioterapia con magnetoterapia, potenciación y ejercicios de propiocepción para el tobillo derecho.

10.- El día 9 de abril de 2021, el INSS se resuelve el procedimiento de impugnación y se decide mantener la situación de incapacidad temporal de la trabajadora.

11.- El día 15 de abril de 2021, se confirma que la paciente continúa en situación de incapacidad temporal. La paciente es reevaluada por el Dr. Felipe; la paciente Dña. Elisa presenta nueva resonancia magnéticaprescrita por el Servicio Público de Salud el 10 de marzo de 2021 que confirma las lesiones osteocondrales en la región medial de la cúpula astragalina,con presencia de edemas óseos en los huesos medios y del retropié, así como un mínimo derrame articular. Se recomendó reiniciar la rehabilitación.

12.- El día 19 de abril de 2021, la paciente es reevaluada por el Dr. Alberto, traumatólogo, quien observa que la paciente camina con una muleta y claudicación, destacando cojera en deambulación. En la exploración física, no se observan limitaciones ni edema local en la Tibioperoneoastragalina (TPA) ni en la articulación de Lisfranc. El resultado de la resonancia magnética muestra osteocondritis en la zona medial del astrágalo con edema óseo difuso. Se recomienda rehabilitación en Yecla.

13.- El día 11 de mayo de 2021, la paciente es revaluada nuevamente por traumatólogo de Mutua laboral; persiste mismo diagnóstico: esguince de tobillo y torcedura de pie. Se señala en notas clínicas que la paciente "camina con muleta que no necesita". No se observan limitaciones de movilidad ni edema en la articulación Tibioperoneoastragalina (TPA), y según figura en mismas anotaciones clínicas "no hay dolor en el seno del tarso."

14.- El día 20 de mayo de 2021, la paciente acude a consultas externas de traumatología en el Hospital Virgen del Castillo, donde es examinada por la Dra. Leticia. El 24 de mayo de 2021, la paciente informa de una leve mejoría, pero la cojera persiste y ya no utiliza muletas.

El 1 de junio de 2021 es evaluada por el traumatólogo de la mutua y se solicita una resonancia magnética de pie afecto que muestra "lesión osteocondralen la esquina medial de la cúpula astragalina".

La paciente refiere dolor. Es la paciente la que solicitó ser tratada por otro especialista.

De forma que el día 23 de junio de 2021 la paciente fue examinada por el Dr. Leandro, traumatólogo de la Mutua Laboral, quien diagnosticó: osteocondropatía no especificada en el tobillo y pie derechos. Se realiza una infiltración intraarticular tibio-astragalina en el tobillo derecho con Mepivacaína y Trigón dept (2+1), (anestésico y corticoide) con firma de consentimiento informado. Se indica reposo relativo.

Y el día 14 de julio de 2021, nueva revisión clínica por parte de la paciente, objetivando que la paciente continúa experimentando dolor y limitación. Al Diagnóstico principal se añade OSTEOCONDROPATIA NO ESPECIFICADA, TOBILLO Y PIE DERECHOS (CIE10: M93.971)

Finalmente, a la paciente se le recomendó tratamiento quirúrgico mediante artroscopia en tobillo derecho. La cirugía se realiza el día 27 de julio de 2021. Luego el día 30 de julio de 2021se retiró la férula, se realizó una cura local y se colocó un vendaje (sin férula). Se prescribe descarga.

L uego, en el mes de noviembre de 2021, el Dr. Leandro objetiva que la paciente había experimentado una mejoría parcial en el tobillo derecho, aunque persistía dolor ante la carga.

E n la resonancia magnética que se hizo el día 4 de noviembre de 2021 se muestran lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina medial y sinovitis en el tobillo con un derrame articular moderado. Se prescribe continuar con la carga parcial progresiva y la rehabilitación del tobillo derecho.

S on datos relevantes, asimismo, los siguientes:

. - El 15 de junio de 2022, el Instituto nacional de la Seguridad Social (INSS) emitió una resolución, notificada a la Sra. Elisa el 20 de junio, denegando la incapacidad permanente al considerar que las lesiones no constituían incapacidad permanente en ninguno de los grados establecidos por la ley, ni eran valorables como lesiones permanentes no incapacitantes.

. - E l día 15 de noviembre de 2022, Dña. Elisa acudió al Servicio Público de Salud, específicamente al Servicio de Traumatología del Hospital Virgen del Castillo de Yecla por persistencia de la sintomatología y la limitación funcional. La resonancia magnética reveló una lesión osteocondral en la vertiente medial de la cúpula astragalina, discretos focos de edema en la médula ósea del astrágalo, escafoides y primera cuña, probablemente relacionados con la inmovilización, y un edema leve en las partes blandas sobre el maléolo tibial. El diagnóstico fue osteocondritis disecante en el astrágalo derecho.

SEGUND O. - Demanda. Argumentos esgrimidos por la parte recurrente.

Se alega por la parte recurrente que la atención sanitaria dispensada por la Mutua no fue la adecuada a la patología que presentaba la Sra. Elisa. En la demanda se arguye, en síntesis, que no se aplicó correctamente el protocolo, que requería, en primer lugar, la prueba diagnóstica RX para descartar cualquier fractura. Se aduce que no fue hasta el 27 de noviembre, con la práctica de una resonancia, cuando se diagnostica de lesión osteocondral Región Medial. Según la parte recurrente, no existe prescripción de una rehabilitación específica, ni se prescribe el examen por un médico rehabilitador.

Se afirma que inactividad y pasividad de la Mutua respecto a la Sra. Elisa, sin que se instaure nuevo tratamiento, ni se valoren otras opciones terapéuticas, se mantiene hasta que la Sra. Elisa, cansada de esta situación, de que no se aprecia mejoría alguna, sino todo lo contrario, exige ser vista por otro traumatólogo.

En la demanda se afirma que es el Dr. Leandro el que valora la lesión y la complejidad de la misma siendo así que en ese momento ya nos encontramos ante una Lesión en grado III, que precisa tratamiento quirúrgico. Según la parte recurrente, es esencial poner de relieve que desde que Dña. Elisa, tiene el accidente hasta la fecha en la que es intervenida han pasado nueve meses durante los cuales, no solo no se ha tratado la lesión conforme a su naturaleza y complejidad requería, es que se ha mantenido con rehabilitación constante, sin que se sepan las técnicas y manipulación que se han practicado, solo se detiene la rehabilitación el 23 de junio de 2021, cuando es reconocida por el Dr. Leandro, que lo primero que hace es detener tratamiento rehabilitador y prescribir infiltraciones y tratamiento quirúrgico.

Sostiene la parte recurrente que ha existido una deficiente atención sanitaria, que esa deficiente atención sanitaria ha sido determinante en la mala evolución de la paciente y en su situación actual y que ello implica una pérdida de oportunidad. Sobre la evolución de la lesión, se afirma en la demanda que en la evolución tórpida de la lesión inicialmente producida por accidente laboral, han intervenido causas que nada tienen que ver con la propia fisiología y circunstancias de la paciente, como son:

.-El mantenimiento de un tratamiento inadecuado postergando la actuación quirúrgica ante el tipo de lesión,

.- La incorrecta e indebida aplicación de un tratamiento rehabilitador que es inespecífico e inapropiado y que ha provocado el empeoramiento de la lesión e interrumpido la evolución favorable de la misma.

Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial. Y, en cuanto a la valoración de la pérdida de oportunidad, se alega que hay un daño objetivo, la imposibilidad de curar la articulación dañada, con una secuela clara y evidente, que además provoca esa pérdida de oportunidad, la imposibilidad de aplicar terapias que puedan curar la lesión.

Por la parte recurrente se reclama la cantidad de 71.941,51.-€; siguiendo el Informe de Valoración del Dr. Celso. Y se afirma que para el improbable caso que se considere que no existe infracción de lex artis y que la actuación de la Mutua fuera adecuada, y que se eligió una forma de tratar a la paciente frente a otra, se pide que se fije la indemnización por pérdida de la oportunidad de poder restablecer la curación en el importe de 42.000.-€ que es la cantidad adecuada en función de las lesiones causadas, la alta probabilidad de curación que tenía la Sra. Elisa al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitara el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última. Se aportó con la demanda el informe pericial del Dr. Celso y se solicitó en la demanda la pericial judicial.

TERCERO. - Oposición de Ibermutua.

La parte demanda se opone al recurso argumentando, en primer término, que en el ámbito sanitario, la mera existencia de un resultado dañoso no conlleva de manera irremediable la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración o del hospital. Señalando, asimismo, que la atención sanitaria, diagnóstico, tratamiento y control que se efectuó a la paciente fue absolutamente correcta y conforme a la lex artis ad hoc. Se alega que no existió negligencia alguna y así los refleja el perito designado por la parte demandada el Dr. D. Damaso en su informe de valoración de praxis que ya consta en el Expediente Administrativo (Folios 2452-2498).

Según la parte demanda, la demandante acudió al centro asistencial IBERMUTUAMUR por una torcedura de tobillo a priori no complicada. Se alega que es totalmente práctica habitual el ser prescrito únicamente con analgésicos y fisioterapia, y reservarse la realización de una RM para en torno a la 6ª semana de evolución, para los casos en que la inflamación se prolongue demasiado. En el presente la RM se realizó a los 21 días de la torcedura, por lo que en caso alguno se puede achacar retraso en el diagnóstico.

Se argumenta por la parte demanda que la intervención quirúrgica en lesiones osteocondrales es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II como el presente.

Se aportó el informe de Valoración del Daño emitido por el perito Dr. Florian.

Sólo para el hipotético caso de que se apreciara la obligación de indemnizar, la parte demanda impugna la valoración y cuantificación del daño que efectúa la parte recurrente y con carácter subsidiario refiere que periodo de sanidad, tan solo cabría valorarlo en un total de 131 días de perjuicio personal moderado, que comenzarían desde la actuación del fisioterapeuta el 22/10/2021, hasta el 02/03/2022. Y sostiene que como afirma el Dr. Florian en su Informe, la valoración deberías ascender a un total de 13.612,09 €. Añadiendo que -sólo hipotéticamente- si se fijase tal cantidad, la misma debería ser minorada en un 50%, y es que si se reclama por una pérdida de oportunidad, no cabe contabilizar la integridad de los conceptos resultando una cantidad final de 6.806,05€.

CUARTO. - Responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

A modo de ejemplo la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.

Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnósticoo en la prescripción del tratamiento adecuadopara la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Sobre la pérdida de oportunidad. Como señala el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico,puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008)".

En cuanto al concepto general de la doctrina de la pérdida de oportunidad, en la STS de 3 de Diciembre de 2012, (RC 2892/2011) se señala que "Configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio.Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moraly que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación,que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º).

En ocasiones el Tribunal Supremo ha reconocido como la omisión de determinadas pruebas diagnósticas ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño;la STS de 13 de octubre de 2011, RC 4895/2007 señala que "dicha omisión de actuaciones se hace aun más censurable en el presente caso si tenemos en cuenta que las pruebas diagnósticas que se deberían de haber realizado eran pruebas diagnósticas no invasivas, y por tanto carentes de riesgo para la paciente y que la misma acudía regularmente a su ginecóloga para el control de su embarazo, por lo que debiera habérsele hecho el control adecuado de sus alteraciones metabólicas en previsión de los posibles daños que posteriormente se le materializaron. Como consecuencia directa de dicha omisión de actuaciones se le ha privado a la paciente de la oportunidad de recibir una correcta asistencia médica que hubiese evitado el daño finalmente producido,por lo que entendemos que nos encontramos ante un claro ejemplo de la teoría de la pérdida de oportunidades que nuestro más alto tribunal ha establecido de manera reiterada".

QUINTO.- Valoración de la prueba practicada. Circunstancias del caso; sobre el curso clínico de la lesión.

La parte recurrente sostiene que existe un evidente y notorio funcionamiento anormal de la Mutua. Y que ello ha ocasionado un perjuicio concreto además de la "pérdida de oportunidad" de aplicación de los medios y tratamientos adecuados para intentar la curación de la lesión sufrida por Dña. Elisa.

Según la parte recurrente, no existió la supervisión del Tratamiento Médico Rehabilitador instaurado desde el inicio de la atención sanitaria, por ningún médico Especialista en Rehabilitación, especialmente necesario una vez que se diagnostica la lesión osteocondral en la articulación tibiopereoneo astragalina, el 21 de marzo de 2020, que la Mutua decide mantener el mismo tratamiento, y especialmente y con mayor razón, tras la Cirugía practicada, donde consta la advertencia clara y expresa del Traumatólogo de detener la rehabilitación y detener la manipulación de la articulación.

A juicio de la Sala, debemos partir, en primer lugar, de un análisis del informe pericial judicial emitido por la Dra. Aida; informe al que debe atribuírsele un alto grado de imparcialidad y de objetividad.

En este informe no se aprecia mala praxis,ni se pone de relieve ningún dato que apunte a una errónea actuación médica. Así, en el informe pericial judicial se concluye lo siguiente:

<

PRIMERA: Que la paciente Dña. Elisa sufrió accidente el día 1 de noviembre de 2020, sufriendo las siguientes lesiones: CIE10 (S93.401) ESGUINCE TOBILLO DERECHO. CIE10 (M93.971) OSTEOCONDROPATÍA TOBILLO Y PIE DERECHO (LESIÓN OSTEOCONDRAL EN ESQUINA MEDIAL DE LA CÚPULA ASTRAGALINA).

SEGUNDA: Que como consecuencia del accidente la paciente evolucionó con dolor crónico y alteraciones estructurales objetivadas en RMN, compatibles con lesión osteocondralastragalina, sufrió una intervención quirúrgica y estuvo en seguimiento médico y rehabilitador.

TERCERA: Las secuelas que presenta la paciente están previstas en el baremo médico (Ley 35/2015, de 22 de septiembre.) con la puntuación asignada específicamente para: Limitación de la movilidad (Flexión plantar 4 PUNTOS, Flexión dorsal 3 PUNTOS, Artrosis postraumática (según limitaciones funcionales y dolor) 5 PUNTOS

CUARTA: Atendiendo a los Criterios Etiológico, Cuantitativo, Cronológico, de Integridad Anterior, de Exclusión y de Verosimilitud resulta acreditada la relación entre el hecho traumáticoque de forma TOTAL y DIRECTA sea causa de las lesiones que padece la paciente.

QUINTA: Que esta perito médico, basándose en la objetividad de la información médica y diagnósticos realizados, se ratifica en las conclusiones referidas en este Informe Médico Pericial.>>

Se indica en el informe pericial judicial que:

<< La lesión osteocondral en la región medial de la cúpula astragalina, según se describe en la resonancia del 25/11/2020, no constituye una indicación quirúrgica inmediata. En la práctica clínica, este tipo de lesiones articulares suelen abordarse inicialmente mediante tratamiento conservador: reposo funcional, fisioterapia específica, control del dolor y descarga articular

...

La probabilidad de recuperación sin secuelas significativas depende de múltiples factores: extensión de la lesión, edad de la paciente, adherencia al tratamiento, y carga articular. En lesiones osteocondrales de grado leve a moderado, estudios clínicos estiman que entre el 50% y el 70% de los pacientes pueden presentar recuperación satisfactoria sin cirugía. Por tanto, sí existía una probabilidad razonable de restablecimiento con mínimas secuelas, aunque no garantizable entodos los casos.

... No se objetivaron cambios estructurales bruscos ni hallazgos radiológicos que evidencien una agravación traumática inmediata. La resonancia practicada posteriormente mostró hallazgos compatibles con la evolución natural de una lesión osteocondral crónica, lo cual refuerza la conclusión de que no puede establecerse una relación de causalidad directa entre la manipulación y el curso clínico posterior>>

De forma más clara, en el acto de la vista la perito judicial aseveró que tras analizar el historial de la paciente, no evidenció negligencia médica o dato erróneo en el seguimiento. Y que el tratamiento conservador era el indicado y que la lesión sería igual en el caso de que se hubiera intervenido antes a la paciente.

En este caso, parece correcto -según explica la perito judicial- que se siguiera un tratamiento denominado conservador inicial pues, primero, se detectó y diagnostico a tiempo la lesión ya que la paciente sufrió un traumatismo en tobillo derecho el 1/11/2020 y se realizó una RNM el 25/11/2020. Y, luego, tras un tiempo de evolución se aconsejó la cirugía.

Además, consta en el expediente el informe pericial emitido a instancias de la Mutua por el Dr. Damaso, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se analiza de forma muy exhaustiva la situación concreta de la paciente y la actuación médica seguida. En el informe se afirma con rotundidad -con citas bibliográficas que corroboran lo afirmado- que era correcto adoptar, primeramente, un tratamiento conservador y que es normal realizar una RNM tras el periodo de seis semanas de evolución del esguince.

En concreto en el Informe del Dr. Damaso se explica que en la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Y que "en caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica. (...)".

Según el Dr. Damaso, "Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidivan la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos."

En el apartado CONCLUSIONES se recogen las siguientes:

1. Dña. Elisa sufre entorsis de tobillo derecho el día 04/11/2020, siendo diagnosticada de esguince de tobillo derecho y tratada mediante fisioterapia.

2. La paciente mejoró inicialmente, pero tras empeoramiento se solicita RM que se realiza 25/11/2020 donde se diagnostican las lesiones de edema óseo del mediopié (tercera articulación cuneo MTT) y la lesión osteocondral de cúpula astragalina y se pauta seguir con tratamiento rehabilitador.

3. En la práctica clínica habitual, en casos de esguinces de evolución tórpida solicitamos la RM en torno a la 6ª semana de evolución. Por tanto, no existe un retraso diagnóstico inadecuado, siendo el tratamiento y seguimiento realizado el habitual para este tipo de traumatismo. La prueba diagnóstica de RM se realizó sólo 21 días después de la lesión, siendo lo habitual en torno a la 6ª semana (42 días.

4. Analizando las imágenes de la RM del día 25/11/2020 observo que la lesión osteocondral del astrágalo que presentaba la paciente se trataba de un grado II a, y el tratamiento conservador estaba indicado.

5. El tratamiento inicial de elección de las lesiones osteocondrales de bajo grado (grados I o II) es de elección.

6. En caso de haberse realizado la RM desde el momento inicial de la lesión el pronóstico no hubiese cambiado porque el tratamiento hubiese sido el mismo, el tratamiento conservador y no quirúrgico, no existiendo pérdida de oportunidad terapéutica.

7. Se sabe que hasta el 50% de los pacientes que son tratados de manera conservadora no mejoran o mejoran temporalmente, pero recidiva la sintomatología considerándose que existe un fracaso del tratamiento conservador en torno en el 50% de los casos.

8. En los casos de pacientes que persisten la sintomatología del tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es de elección, siendo la técnica artroscópica una de las técnicas de elección en los casos tipo II.

9. El tratamiento quirúrgico realizado a la paciente por parte del equipo Traumatología de Ibermutua fue completamente correcto, ya que se realizó cirugía artroscópica mediante microperforaciones de la lesión condral, siendo está técnica la que se realiza habitualmente para este tipo de lesión según los estudios científicos actuales que tratan esta patología.

10. El pronóstico de la lesión que sufrió Dña. Elisa no hubiese sido diferente si se hubiese intervenido precozmente, puesto que no se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico precoz sea mejor opción que el tratamiento quirúrgico diferido en caso de fracaso de tratamiento conservador.

11. No existe pérdida de oportunidad terapéutica en ningún momento, y no existe inobservancia ni falta del deber del cuidado durante el seguimiento de la paciente.

12. No considero que exista mala praxis por parte de los facultativos de Ibermutua que han asistido a Dña. Elisa.>>

Explicó el Dr. Damaso que ante una lesión de tobillo tipo esguince lo procedente es, en primer término, un tratamiento conservador y, posteriormente, tras unos seis meses, valorar otras alternativas, si no hay curación.

En relación a la alegación relativa a la inidónea manipulación del tobillo por el fisioterapeuta.

A juicio de la Sala, parece que no existe ningún dato objetivo en la historia clínica que permita afirmar con rigor que existió una errónea manipulación del tobillo durante el proceso rehabilitador.

En relación a las observaciones y opiniones médicas realizadas por el Dr. Celso e insertas en su informe. Se dice en el informe del Dr. Celso que el fisioterapeuta aplicó técnicas indebidas, generando un daño desproporcionado. Según este perito, existe un nexo de causalidad completo entre la actuación del día 22/10/2021 y las lesiones evidenciadas en RMN de noviembre." En el acto de la vista el perito afirmó que no existen indicaciones del médico rehabilitador.

Creemos que tales aseveraciones no han sido constatadas pues, según explicó el perito propuesto por la parte demanda Dr. Damaso, la manipulación de la articulación está avalada tras una intervención pues es necesario una movilización, "siendo este tratamiento fisioterapéutico el correcto" y no hay prueba de que existiera una lesión en el tobillo durante el acto de fisioterapia.

Ciertamente, no hay dato objetivo de daño en la articulación del tobillo por maniobra inidónea. Así lo explicó también el perito Dr. Florian quien mostró ante el tribunal sobrados conocimientos en materia de anatomía.

Parece correcto apreciar que días días antes de la RNM (resonancia magnética de tobillo) de 24 de noviembre nopudo existir actuación dañosa en el tobillo por mala manipulación porque en esa prueba diagnóstica hubiera aparecido la rotura de estructuras ligamentosas y lo cierto es que en la RNM no había ni una distensión mínima de estructura ligamentosa-así lo explicó el Dr. Florian-.

Pudiera así pensarse que estamos ante secuelas que presenta la recurrente que responden -según afirmó la perito judicial- a una evolución multifactorial de la lesión articular compleja.

Creemos que no parece que exista un daño antijurídico que traiga causa de una gestión opaca de la rehabilitación ni de la falta de intervención de un médico rehabilitador.

En las RNM realizadas lo que se aprecia es una evolución de la lesión osteocondral crónica sin que exista una relación causa-efecto entre una manipulación abrupta o irregular y el curso clínico posterior de la lesión -y así lo afirmó la perito judicialmente designada-.

A juicio de la sala no se ha acreditado una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.No puede afirmarse con rigor que si se hubiera intervenido antes a la paciente la lesión hubiera curado mejor o las secuelas serían menores -así lo afirmó la perito judicial-.

Sobre la pérdida de oportunidad; se afirma por la parte recurrente que debe ser indemnizada la Sra. Elisa atendiendo a la alta probabilidad de curación que tenía al momento de producirse el accidente, y el hecho de que tuvo que ser incluso Dña. Elisa, quien solicitará el cambio de facultativo para que se aplicará otra medida terapéutica de mayor efectividad a la que se estaba aplicando atendiendo los nulos efectos de esta última.

Tales peticiones no pueden ser acogidas. Ha resultado acreditado es que el curso clínico de la lesión se correspondía con una evolución propia de la lesión osteocondral. Según acredita la parte demandada, una actuación médica diferente no hubiera producido una mejor evolución. No se ha acreditado en qué medida otra medida terapéutica -distinta de la implementada- pudiera haber sido más idónea para esta paciente.

Según el especialista en traumatología, Dr. Damaso, es inherente al proceso de curación de la lesión la existencia de "picos" de forma que hay periodos en los que se recomienda seguir con la rehabilitación y otros en los que es oportuno suspenderla. En este caso, no ha resultado acreditado que el tratamiento rehabilitador perjudicara -directa o indirectamente- el proceso de curación de la lesión.

Por lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

SEXTO.- Costas.

De conformidad con la posibilidad prevista en el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ( LJCA) no ha lugar a la imposición de costas, dadas las dudas existentes derivadas de la complejidad del proceso de curación de esta lesión.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,