Sentencia Contencioso-Administrativo 67/2026 Tribunal Superior de Justicia de Aragón. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 471/2023 de 16 de febrero del 2026

PRIMERO: : De la desviación procesal, la diferencia entre motivos y pretensiones.

Se suscita por la representación de la compañía de seguros que existe desviación procesal, pues la cuestión relativa a la falta de consentimiento nunca se suscitó en vía administrativa.

No podemos estimar esta causa se inadmisión, pues según dispone el carácter antiformalista de esta jurisdicción, hemos de distinguir entre motivos de estimación o desestimación de la pretensión y pretensión. En atención a ello lo que no es dable es modificar la pretensión -aquí pretensión indemnizatoria-, pudiendo sin embargo la parte introducir nuevos motivos para sustentar su demanda, como se indica con claridad en el art. 56.1 de la LRJCA, cuando dice "En los escritos de demanda y de contestación se consignarán con la debida separación los hechos, los fundamentos de Derecho y las pretensiones que se deduzcan, en justificación de las cuales podrán alegarse cuantos motivos procedan, hayan sido o no planteados ante la Administración".Además, es sabido que esos motivos pueden incluso plantearse y acogerse por el propio tribunal aunque no hayan sido suscitados por las partes, si no se modifican las pretensiones según autoriza el art. 33.2 de la LRJCA.

SEGUNDO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil ( LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

"Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

TERCERO: La falta de vulneración de la lex artis. La correcta prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Pues bien, aplicando la doctrina aludida al presente caso, hemos de indicar que no ha sido acreditada la falta de correcta prestación del servicio sanitario.

No existe prueba en este procedimiento de la que podamos deducir lo que se imputa en demanda, de hecho no existe una sola prueba pericial médica de la que podamos extraer que el tratamiento y operaciones prestado a la recurrente, se haya realizado de forma inadecuada y con mala praxis.

Como hemos dicho los informes médicos que constan en las actuaciones, nos indican que las secuelas de la recurrente han sido debidas a efectos de las propias intervenciones, efectos y consecuencias que le fueron indicadas en los distintos consentimientos a los que luego haremos mérito. Hemos de recordar una vez más, que la responsabilidad de la administración sanitaria es de medios y no de resultados y lamentablemente a la actora, ha tenido las consecuencias no favorables que se pueden producir en este tipo de cirugías.

1º) El Informe del Servicio de Urología del HUMS (folios 33 y 34) nos dice:

La paciente fue diagnosticada de incontinencia urinaria de esfuerzo indicándole la colocación de cabestrillo suburetral transobturatriz que supone el tratamiento de elección. Ante un fracaso de la técnica se indica la colocación de un nuevo cabestrillo similar al primero o un cabestrillo ajustable, que es lo que se hizo en este caso.

Ante la persistencia de los escapes, se le propuso cabestrillo suburetral ajustable con dispositivo suprapúbico Reemex que permite el ajuste a lo largo del tiempo, a lo que se negó,por lo que finalmente, y advirtiéndole del riesgo de la no corrección de los escapes y de otras complicaciones, se le realizó colposuspensión de Burch por vía abierta.La colposuspensión presenta una serie de riesgos entre los que se incluye la uropatía obstructiva, poco frecuente, en ocasiones por la angulación de los uréteres por la elevación del cuello vesical y otras por atrapamiento ureteral por el material de sutura empleado. En este caso y en este momento no existe ninguna secuelatras la dilatación del trayecto ureteral distal derecho y la colocación de catéter ureteral doble J izquierdo.

También presentó infección de la herida quirúrgica, complicación de cualquier cirugíaque conlleve la realización de una incisión en la piel y que probablemente favoreció la aparición posterior de una eventración. La eventración en este momento está corregida,tras dos intervenciones por el Servicio de Cirugía General.

En el momento de la inclusión en la lista de espera quirúrgica, para cualquier intervención, se les explica en consulta el procedimiento y sus riesgos, entregándoles el documento de Consentimiento Informado ya firmado por el facultativo que indica la cirugía para aportarlo firmado en el momento del ingreso. En la historia clínica no aparece ninguno de 'los consentimientos entregados y firmados por el profesional que la incluyó en la lista de espera -y sí otros entregados y firmados por el médico residente de guardia en la fecha del ingreso, por lo que deduzco que la paciente no aportó en el momento del ingreso ninguno de los consentimientos que se le entregaron en consulta y que en el caso de la colposuspensión no era el específico del procedimiento al carecer de él en la intranet del Hospital, pero sí era uno genérico del tratamiento de la incontinencia de orina con anotaciones. Aportamos, por tanto, los consentimientos que la paciente firmó al ingreso.

Como secuela, en este momento, queda la persistencia de incontinencia urinaria, que no se ha corregido a pesar de la realización de varios procedimientos quirúrgicos.

El Informe emitido el 2 de diciembre de 2021 para "BERKSHIRE HATHAWAY INSURANCE" por el Dr. Jose Ramón, Especialista en Urología (folios 358 a 364) y ratificado como prueba pericial en este proceso nos dice:

V. CONCLUSIONES GENERALES

1. La paciente fue correctamente estudiada y diagnosticadade incontinencia urinaria de esfuerzo.

2. Firmó varios consentimientos informadosen los que se especifica entre las complicaciones no conseguir mejorar la incontinencia e incluso empeorar, así como la aparición de 'novo' de incontinencia, urinaria por urgencia.

3. Debido a la recidiva/persistencia de la incontinencia de orina, la paciente fue tratada con varias técnicas quirúrgicas. Todas ellas se ajustaron a las recomendaciones de las Guías Clínicas de la Asociación Española de Urología.

4. En la intervención de colposuspensión la paciente presentó una disminución de diuresis debido a un 'acodamiento' uretral que fue tratado correctamentemediane cateterismo y dilatación ureteral. Esta complicación ureteral no supuso un deterioro del funcionalismo renal,ya que en las pruebas de imagen no existe dilatación renal y en la analítica la creatinina (función renal) es normal.

5. También presentó una eventración postquirúrgica y posterior recidiva de la misma e infección, que fue tratada correctamentepor el Servicio de Cirugía.

6. En los consentimientos que firmó antes de la reparación de la eventración se especifica la infección de la herida y la recidiva de la eventración como posibles complicaciones.

Y finalmente el Informe de Inspección Médica de fecha 1 de diciembre de 2022 (folios 366 a 369)sostiene:

5.- JUICIO CRÍTICO

Esta paciente fue correctamente diagnosticadade incontinencia de esfuerzo en 2016 previa exploración y estudio urodinámico y, de acuerdo con la práctica aceptada para los casos de incontinencia de esfuerzo no complicados, se optó por colocar quirúrgicamente un cabestrillo suburetral transobturatriz (TOT) sin presentar complicaciones.

El tratamiento no logró mejorar la incontinencia,por lo que se decidió colocar un cabestrillo TOA ajustable, tras lo cual persistió la incontinencia,efectuando estudio urodinámico que observó dudosa hiperactividad del detrusor, recomendando por ello colocar cabestrillo suburetral tipo REEMEX (autoajustable continuo) que la paciente rechazó, prefiriendo cirugía abierta de colposuspensión,a cuyo fin el 9 de diciembre de 2018 firmó el consentimientoy el 17 de diciembre de 2018, se sometió a dicha intervención.

La colposuspensión de Burch representa un gran avance en los métodos anteriormente empleados para reorientar el cuello vesical y favorecer la continencia urinaria, ya que efectúa una colpopexia utilizando la cúpula de la vagina para que, a manera de hamaca, suspenda y haga reposar en su vano la base de la vejiga y el ángulo uretrovesical posterior.

Como consta en el documento de consentimiento para la intervención de colposuspensión, fue informada de la posibilidad desufrir hemorragias, infección y efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino y uréteres), así como de la posibilidad de no conseguir una mejoría de la incontinencia e incluso de empeorar,por lo que consideramos que la paciente fue correctamente informada sobre las complicaciones que sufrió.

En el postoperatorio se detectó disminución de la función excretora de ambos uréteressospechando al principio un atrapamiento de los uréteres (que posteriormente se descartó). Se decidió tratamiento conservador colocando de forma transitoria sendos catéteres ureterales doble J y practicando dilataciones del uréter derecho. El cateterismo y las dilataciones resolvieron el problema(en la ecografía del 20 de septiembre de 2019 y en la urografía de eliminación del 16 de enero de 2020 no había dilataciones ni estenosis ureterales, así como tampoco ectasias renales).

Por tanto, se puede descartar un atrapamiento ureteral como causa de la complicación que obedeció a un acodamiento de los uréteres terminales al efectuar la colposuspensión (elevar el cuello de la vejiga). Y como se ha dicho, esta complicación fue pasajera y se resolvió con cateterismo y dilatación, sin afectar de forma permanente a la función renal(la creatinina en marzo era de 0'72, siendo el rango normal de 0'51-0'95).

En mayo de 2019 firmó documento de consentimiento y fue intervenida de eventración abdominal.En dicho documento constan los riesgosde infección y de reeventración, complicación esta que fue tratada con nueva cirugíade eventroplastia el 2 de marzo de 2021.

Para tratar el problema de incontinencia persistente, el 16 de diciembre de 2020, y previo consentimiento, se efectuó inyección de bulkamid en el cuello vesical.

6.- CONCLUSIONES

Las técnicas ofrecidas a esta paciente se ajustaron a las recomendadas ante la persistencia de incontinencia de esfuerzo refractaria a los sucesivos tratamientos. En el procedimiento de colposuspensión se produjo un acodamiento ureteral que fue tratado y solventado conservadoramente sin quedar secuelas residuales.

Presentó eventración abdominal con posterior recidiva que requirió sendas cirugías, así como infección de la herida quirúrgica que fue correctamente tratada y resuelta; complicaciones ambas cuya posibilidad consta en el consentimiento para la cirugía de eventroplastia.

No se evidencian actuaciones contrarias a lex artis como causa de los dañospor los que se reclama, por lo que no se dan los requisitos legalmente exigidos para considerar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

En fin, no podemos achacar un incorrecto proceder con lo aquí probado pues no existiendo prueba que acredite una mala praxis, procede desestimar el recurso.

Sin fundamento técnico en el que apoyarse, en el escrito de conclusiones la actora nos dice que no le ofrecieron otra técnica quirúrgica y que se produjo un acodamiento en el cabestrillo. Pues bien reiteramos que estos dos alegatos, no vienen acompañados de prueba pericial de la que podamos deducir que estamos en presencia de una mala práxis.

De igual manera como reiteradamente hemos dicho no existiendo prueba de mala praxis, ni podemos indicar que haya daños desproporcionado, ni pérdida de oportunidad.

TERCERO:Del consentimiento informado.

El artículo 3 de la Ley 41/2002 define el consentimiento informado, presentando el mismo como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Por otro lado, la definición propia del consentimiento como categoría jurídica, con larga tradición, no deja de ser una manifestación de la voluntad y de la libre concurrencia en la autonomía propia de las relaciones jurídico-privadas en los negocios jurídicos, y en particular en el contrato y las obligaciones civiles, como requisito esencial para la validez de los mismos. Así se recoge en los artículos 1261 y siguientes del CC.

El previo consentimiento, con carácter general, se exige en toda actuación en el ámbito de la sanidad y se constituye en principio general y básico de la regulación aplicada ( art. 2.2 Ley 41/2002). Del mismo modo, el derecho a decidir libremente, que tiene todo paciente o usuario después de haber recibido la información adecuada, se constituye en principio básico y general (art. 2.3), teniendo como contrapartida que el profesional sanitario que intervenga en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas (lex artis), sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente (art. 2.6.

El artículo 8 de la Ley 41/2002 insiste en que esa prestación del consentimiento debe ser libre y voluntaria.

Como resalta SANCHO GARGALLO, la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo ha incardinado el consentimiento informado como un derecho humano fundamental , manifestación del derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la auto disposición sobre el propio cuerpo; añadiendo que es "consecuencia necesaria o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia" ( SSTS de la Sala Primera de 12 de enero de 2001 , ROJ: STS 74/2001; y de 11 de mayo de 2001 , ROJ: STS 3882/2001).

A partir de estas primeras formulaciones, anteriores a la indicada Ley de Autonomía del Paciente , la jurisprudencia ha ido precisando más el concepto, afirmando que el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS de la Sala Primera de 21 de diciembre de 2005 , ROJ: STS 7433/2005; 13 de mayo de 2011 , ROJ: STS 2500/2011; 19 de julio de 2013 , ROJ: STS 3998/2013; y 9 de mayo de 2014 , ROJ: STS 1768/2014), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica. Afirma igualmente la jurisprudencia que el consentimiento informado es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud ( STS de 27 de diciembre de 2011, ROJ: STS 8835/2011). Debiendo hacerse de una forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y a la vista de las mismas, elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto. La información por su propia naturaleza integra un procedimiento gradual y básicamente verbal que es exigible y se presta por el médico responsable del paciente ( SSTS 13 de octubre de 2009, ROJ: STS 5965/2009; y 1 de junio de 2011, ROJ: STS 3146/2011).

A diferencia de lo que se cuestiona por la parte actora, no se observa falta de consentimiento. Seguiremos la contestación a la demanda de la administración por el orden cronológico de todas las intervenciones, que como muy bien se indica no corresponde con la fecha indicada en demanda:

1º) Intervención de 17-5-2017: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la primera intervención realizada.

Consta en el folio 116del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 16-5-2017.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo suburetral transobturatriz.

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

-En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento.

2º) Intervención de 14-2-2018: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la segunda intervención realizada.

Consta en el folio 117del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 11-2-2018.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo ajustable,

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

.En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento (tratamiento médico, inyección de Teflón, colágeno, grasa autóloga etc).

Por tanto, no existe ni ausencia ni deficiencia en el consentimiento informado de dicha intervención, habiendo sucedido la primera de las complicaciones recogidas en el documento.

Por ello, aunque la intervención cursó sin incidencias quirúrgicas ni en el postoperatorio, como se dio dicha complicación esperable, se intentó tratamiento farmacológico con antimuscarínicos, que la paciente suspendió por mala tolerancia.

En consecuencia, se propuso intervención para colocar otro tipo de cabestrillo ajustable con dispositivo suprapúblico Reemex que permite el ajuste continuado a lo largo del tiempo, que la paciente rechazó.

Buscando más alternativas, se le informó de la posibilidad de practicar otra intervención más de cirugía de incontinencia urinaria femenina consistente esta vez en realizar una cirugía abierta de colposuspensión que aceptó, y que vamos a ver a continuación.

3º) Intervención de 18-12-18: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Sobre esta intervención para realizar una colposuspensión de 18-12-2018 (folio 216), la parte demandante dice que no existe consentimiento informado, cuando en realidad, si que existe y consta en folio 118 del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 9-12-2018.

Por tanto, vemos como la alegación de la parte demandante tampoco encuentra refrendo alguno.

En dicho documento consta además lo ya expresado sobre naturaleza, beneficios, complicaciones y alternativas. Entre las complicaciones, se recoge la posibilidad de sufrir efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino, uréteres)

En el postoperatorio inmediato presentó anuria prolongada refractaria a sueroterapia, mostrando la analítica empeoramiento de la función renal y la ecografía urológica signos compatibles con ectasia grado I bilateral (obstrucción de ambos uréteres),por lo que el mismo 1912-18 se procede a intervenir, como vamos a ver a continuación.

4º) Intervención de 19-12-18: cirugía urológica

Como hemos expuesto, es necesario este tipo de intervención para permeabilizaron los uréteres y dejar colocados catéteres JJ bilaterales.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 141, donde si bien no consta en la primera hoja el nombre del médico, si que consta en la segunda. Y consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes.

No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 19-12-2018, mismo día de la intervención (folio 141 por detrás)

5º) Intervención 21-3-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de retirar ambos catéteres JJ de los uréteres mediante revisión endoscópica.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 120. Como en la intervención anterior para colocarlos y esta vez para retirarlos, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico(folio 120 por detrás).

Se opacificó el uréter izquierdo comprobando que era permeable, por lo que pudo ser retirado el catéter. Al observar signos de atrapamiento del uréter derecho, no se retiró ese catéter. En sesión clínica se decidió tratamiento de dilatación del uréter derecho, asistida por ecografía, que se efectuó el 30-5-2019 como vamos a ver.

6º) Intervención 30-5-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de dilatar el uréter derecho.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 119. Como en la intervención anterior, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 29-5-2019(folio 120 por detrás).

Tras la retirada del catéter derecho, las pruebas de imagen de control efectuadas (ecografías de 20-10-19 y 16-1-20) demostraron ausencia de secuelas e integridad de las vías urinarias sin ectasias y con funciones renales normales (folio 33).

Por tanto, la complicación derivada de la intervención de colposuspensión, en cuyo documento de consentimiento informado firmado constaba, como hemos visto, entre las posibles complicaciones el sufrir efectos secundarios en los uréteres, fue una complicación pasajera que resolvió sin secuelas.

7º) Intervención de 11-11-2019: cirugía de eventración

La paciente presentó eventración abdominal que se trató quirúrgicamente el 11 de noviembre de 2019, practicando eventroplastia de Pfannenstiel con malla de sujeción.

La parte demandante una vez más dice que no existe consentimiento informado, cuando lo cierto es que consta en el folio 87. Dicho documento está firmado por la paciente y el médico.

En dicho documento consta como riesgopoco frecuente expresamente "reproducción de la eventración". Constando otros riesgos, como infección.

Y este riesgo de reeventración se materializó, por lo que fue necesaria otra intervención para tratarla.

8º) Intervención de 22-7-2020: cirugía de eventración

Como consecuencia de la materialización del riesgo contemplado en el consentimiento informado de reeventración, fue necesario realizar esta intervención.

Consta consentimiento informado en folios 81 y 82, firmado por la paciente y el médico a fecha 22-7-2020.

9º) 16-12-2020 : Inyección de agente ocupante Bulkamid

Ante la persistencia de los escapes, el 16-12-20 se efectuó inyección de agente ocupante Bulkamid.

Consta consentimiento informadoen folio 121. En él consta que la paciente ha sido informada, que ha comprendido la información dada en lenguaje claro y sencillo, que ha comprendido el procedimiento,así como sus riesgos, que ha sido informada de las diferentes alternativas, que ha podido formular todas las preguntas y dudas.

Y está firmado por la paciente y el médico a fecha 16-12-2020

Esta relación pormenorizadamente explicada por la Administración demandada nos permite, tener constancia de que existieron diferentes consentimientos de las intervenciones efectuadas y por lo tanto no podemos, convenir con la actora en que haya habido defectuosa prestación de consentimiento.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, procede hacer expresa imposición de las costas causadas al recurrente con el límite por todo concepto de 1.500 euros.

PRIMERO: : De la desviación procesal, la diferencia entre motivos y pretensiones.

Se suscita por la representación de la compañía de seguros que existe desviación procesal, pues la cuestión relativa a la falta de consentimiento nunca se suscitó en vía administrativa.

No podemos estimar esta causa se inadmisión, pues según dispone el carácter antiformalista de esta jurisdicción, hemos de distinguir entre motivos de estimación o desestimación de la pretensión y pretensión. En atención a ello lo que no es dable es modificar la pretensión -aquí pretensión indemnizatoria-, pudiendo sin embargo la parte introducir nuevos motivos para sustentar su demanda, como se indica con claridad en el art. 56.1 de la LRJCA, cuando dice "En los escritos de demanda y de contestación se consignarán con la debida separación los hechos, los fundamentos de Derecho y las pretensiones que se deduzcan, en justificación de las cuales podrán alegarse cuantos motivos procedan, hayan sido o no planteados ante la Administración".Además, es sabido que esos motivos pueden incluso plantearse y acogerse por el propio tribunal aunque no hayan sido suscitados por las partes, si no se modifican las pretensiones según autoriza el art. 33.2 de la LRJCA.

SEGUNDO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil ( LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

"Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

TERCERO: La falta de vulneración de la lex artis. La correcta prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Pues bien, aplicando la doctrina aludida al presente caso, hemos de indicar que no ha sido acreditada la falta de correcta prestación del servicio sanitario.

No existe prueba en este procedimiento de la que podamos deducir lo que se imputa en demanda, de hecho no existe una sola prueba pericial médica de la que podamos extraer que el tratamiento y operaciones prestado a la recurrente, se haya realizado de forma inadecuada y con mala praxis.

Como hemos dicho los informes médicos que constan en las actuaciones, nos indican que las secuelas de la recurrente han sido debidas a efectos de las propias intervenciones, efectos y consecuencias que le fueron indicadas en los distintos consentimientos a los que luego haremos mérito. Hemos de recordar una vez más, que la responsabilidad de la administración sanitaria es de medios y no de resultados y lamentablemente a la actora, ha tenido las consecuencias no favorables que se pueden producir en este tipo de cirugías.

1º) El Informe del Servicio de Urología del HUMS (folios 33 y 34) nos dice:

La paciente fue diagnosticada de incontinencia urinaria de esfuerzo indicándole la colocación de cabestrillo suburetral transobturatriz que supone el tratamiento de elección. Ante un fracaso de la técnica se indica la colocación de un nuevo cabestrillo similar al primero o un cabestrillo ajustable, que es lo que se hizo en este caso.

Ante la persistencia de los escapes, se le propuso cabestrillo suburetral ajustable con dispositivo suprapúbico Reemex que permite el ajuste a lo largo del tiempo, a lo que se negó,por lo que finalmente, y advirtiéndole del riesgo de la no corrección de los escapes y de otras complicaciones, se le realizó colposuspensión de Burch por vía abierta.La colposuspensión presenta una serie de riesgos entre los que se incluye la uropatía obstructiva, poco frecuente, en ocasiones por la angulación de los uréteres por la elevación del cuello vesical y otras por atrapamiento ureteral por el material de sutura empleado. En este caso y en este momento no existe ninguna secuelatras la dilatación del trayecto ureteral distal derecho y la colocación de catéter ureteral doble J izquierdo.

También presentó infección de la herida quirúrgica, complicación de cualquier cirugíaque conlleve la realización de una incisión en la piel y que probablemente favoreció la aparición posterior de una eventración. La eventración en este momento está corregida,tras dos intervenciones por el Servicio de Cirugía General.

En el momento de la inclusión en la lista de espera quirúrgica, para cualquier intervención, se les explica en consulta el procedimiento y sus riesgos, entregándoles el documento de Consentimiento Informado ya firmado por el facultativo que indica la cirugía para aportarlo firmado en el momento del ingreso. En la historia clínica no aparece ninguno de 'los consentimientos entregados y firmados por el profesional que la incluyó en la lista de espera -y sí otros entregados y firmados por el médico residente de guardia en la fecha del ingreso, por lo que deduzco que la paciente no aportó en el momento del ingreso ninguno de los consentimientos que se le entregaron en consulta y que en el caso de la colposuspensión no era el específico del procedimiento al carecer de él en la intranet del Hospital, pero sí era uno genérico del tratamiento de la incontinencia de orina con anotaciones. Aportamos, por tanto, los consentimientos que la paciente firmó al ingreso.

Como secuela, en este momento, queda la persistencia de incontinencia urinaria, que no se ha corregido a pesar de la realización de varios procedimientos quirúrgicos.

El Informe emitido el 2 de diciembre de 2021 para "BERKSHIRE HATHAWAY INSURANCE" por el Dr. Jose Ramón, Especialista en Urología (folios 358 a 364) y ratificado como prueba pericial en este proceso nos dice:

V. CONCLUSIONES GENERALES

1. La paciente fue correctamente estudiada y diagnosticadade incontinencia urinaria de esfuerzo.

2. Firmó varios consentimientos informadosen los que se especifica entre las complicaciones no conseguir mejorar la incontinencia e incluso empeorar, así como la aparición de 'novo' de incontinencia, urinaria por urgencia.

3. Debido a la recidiva/persistencia de la incontinencia de orina, la paciente fue tratada con varias técnicas quirúrgicas. Todas ellas se ajustaron a las recomendaciones de las Guías Clínicas de la Asociación Española de Urología.

4. En la intervención de colposuspensión la paciente presentó una disminución de diuresis debido a un 'acodamiento' uretral que fue tratado correctamentemediane cateterismo y dilatación ureteral. Esta complicación ureteral no supuso un deterioro del funcionalismo renal,ya que en las pruebas de imagen no existe dilatación renal y en la analítica la creatinina (función renal) es normal.

5. También presentó una eventración postquirúrgica y posterior recidiva de la misma e infección, que fue tratada correctamentepor el Servicio de Cirugía.

6. En los consentimientos que firmó antes de la reparación de la eventración se especifica la infección de la herida y la recidiva de la eventración como posibles complicaciones.

Y finalmente el Informe de Inspección Médica de fecha 1 de diciembre de 2022 (folios 366 a 369)sostiene:

5.- JUICIO CRÍTICO

Esta paciente fue correctamente diagnosticadade incontinencia de esfuerzo en 2016 previa exploración y estudio urodinámico y, de acuerdo con la práctica aceptada para los casos de incontinencia de esfuerzo no complicados, se optó por colocar quirúrgicamente un cabestrillo suburetral transobturatriz (TOT) sin presentar complicaciones.

El tratamiento no logró mejorar la incontinencia,por lo que se decidió colocar un cabestrillo TOA ajustable, tras lo cual persistió la incontinencia,efectuando estudio urodinámico que observó dudosa hiperactividad del detrusor, recomendando por ello colocar cabestrillo suburetral tipo REEMEX (autoajustable continuo) que la paciente rechazó, prefiriendo cirugía abierta de colposuspensión,a cuyo fin el 9 de diciembre de 2018 firmó el consentimientoy el 17 de diciembre de 2018, se sometió a dicha intervención.

La colposuspensión de Burch representa un gran avance en los métodos anteriormente empleados para reorientar el cuello vesical y favorecer la continencia urinaria, ya que efectúa una colpopexia utilizando la cúpula de la vagina para que, a manera de hamaca, suspenda y haga reposar en su vano la base de la vejiga y el ángulo uretrovesical posterior.

Como consta en el documento de consentimiento para la intervención de colposuspensión, fue informada de la posibilidad desufrir hemorragias, infección y efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino y uréteres), así como de la posibilidad de no conseguir una mejoría de la incontinencia e incluso de empeorar,por lo que consideramos que la paciente fue correctamente informada sobre las complicaciones que sufrió.

En el postoperatorio se detectó disminución de la función excretora de ambos uréteressospechando al principio un atrapamiento de los uréteres (que posteriormente se descartó). Se decidió tratamiento conservador colocando de forma transitoria sendos catéteres ureterales doble J y practicando dilataciones del uréter derecho. El cateterismo y las dilataciones resolvieron el problema(en la ecografía del 20 de septiembre de 2019 y en la urografía de eliminación del 16 de enero de 2020 no había dilataciones ni estenosis ureterales, así como tampoco ectasias renales).

Por tanto, se puede descartar un atrapamiento ureteral como causa de la complicación que obedeció a un acodamiento de los uréteres terminales al efectuar la colposuspensión (elevar el cuello de la vejiga). Y como se ha dicho, esta complicación fue pasajera y se resolvió con cateterismo y dilatación, sin afectar de forma permanente a la función renal(la creatinina en marzo era de 0'72, siendo el rango normal de 0'51-0'95).

En mayo de 2019 firmó documento de consentimiento y fue intervenida de eventración abdominal.En dicho documento constan los riesgosde infección y de reeventración, complicación esta que fue tratada con nueva cirugíade eventroplastia el 2 de marzo de 2021.

Para tratar el problema de incontinencia persistente, el 16 de diciembre de 2020, y previo consentimiento, se efectuó inyección de bulkamid en el cuello vesical.

6.- CONCLUSIONES

Las técnicas ofrecidas a esta paciente se ajustaron a las recomendadas ante la persistencia de incontinencia de esfuerzo refractaria a los sucesivos tratamientos. En el procedimiento de colposuspensión se produjo un acodamiento ureteral que fue tratado y solventado conservadoramente sin quedar secuelas residuales.

Presentó eventración abdominal con posterior recidiva que requirió sendas cirugías, así como infección de la herida quirúrgica que fue correctamente tratada y resuelta; complicaciones ambas cuya posibilidad consta en el consentimiento para la cirugía de eventroplastia.

No se evidencian actuaciones contrarias a lex artis como causa de los dañospor los que se reclama, por lo que no se dan los requisitos legalmente exigidos para considerar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

En fin, no podemos achacar un incorrecto proceder con lo aquí probado pues no existiendo prueba que acredite una mala praxis, procede desestimar el recurso.

Sin fundamento técnico en el que apoyarse, en el escrito de conclusiones la actora nos dice que no le ofrecieron otra técnica quirúrgica y que se produjo un acodamiento en el cabestrillo. Pues bien reiteramos que estos dos alegatos, no vienen acompañados de prueba pericial de la que podamos deducir que estamos en presencia de una mala práxis.

De igual manera como reiteradamente hemos dicho no existiendo prueba de mala praxis, ni podemos indicar que haya daños desproporcionado, ni pérdida de oportunidad.

TERCERO:Del consentimiento informado.

El artículo 3 de la Ley 41/2002 define el consentimiento informado, presentando el mismo como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Por otro lado, la definición propia del consentimiento como categoría jurídica, con larga tradición, no deja de ser una manifestación de la voluntad y de la libre concurrencia en la autonomía propia de las relaciones jurídico-privadas en los negocios jurídicos, y en particular en el contrato y las obligaciones civiles, como requisito esencial para la validez de los mismos. Así se recoge en los artículos 1261 y siguientes del CC.

El previo consentimiento, con carácter general, se exige en toda actuación en el ámbito de la sanidad y se constituye en principio general y básico de la regulación aplicada ( art. 2.2 Ley 41/2002). Del mismo modo, el derecho a decidir libremente, que tiene todo paciente o usuario después de haber recibido la información adecuada, se constituye en principio básico y general (art. 2.3), teniendo como contrapartida que el profesional sanitario que intervenga en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas (lex artis), sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente (art. 2.6.

El artículo 8 de la Ley 41/2002 insiste en que esa prestación del consentimiento debe ser libre y voluntaria.

Como resalta SANCHO GARGALLO, la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo ha incardinado el consentimiento informado como un derecho humano fundamental , manifestación del derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la auto disposición sobre el propio cuerpo; añadiendo que es "consecuencia necesaria o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia" ( SSTS de la Sala Primera de 12 de enero de 2001 , ROJ: STS 74/2001; y de 11 de mayo de 2001 , ROJ: STS 3882/2001).

A partir de estas primeras formulaciones, anteriores a la indicada Ley de Autonomía del Paciente , la jurisprudencia ha ido precisando más el concepto, afirmando que el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS de la Sala Primera de 21 de diciembre de 2005 , ROJ: STS 7433/2005; 13 de mayo de 2011 , ROJ: STS 2500/2011; 19 de julio de 2013 , ROJ: STS 3998/2013; y 9 de mayo de 2014 , ROJ: STS 1768/2014), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica. Afirma igualmente la jurisprudencia que el consentimiento informado es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud ( STS de 27 de diciembre de 2011, ROJ: STS 8835/2011). Debiendo hacerse de una forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y a la vista de las mismas, elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto. La información por su propia naturaleza integra un procedimiento gradual y básicamente verbal que es exigible y se presta por el médico responsable del paciente ( SSTS 13 de octubre de 2009, ROJ: STS 5965/2009; y 1 de junio de 2011, ROJ: STS 3146/2011).

A diferencia de lo que se cuestiona por la parte actora, no se observa falta de consentimiento. Seguiremos la contestación a la demanda de la administración por el orden cronológico de todas las intervenciones, que como muy bien se indica no corresponde con la fecha indicada en demanda:

1º) Intervención de 17-5-2017: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la primera intervención realizada.

Consta en el folio 116del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 16-5-2017.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo suburetral transobturatriz.

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

-En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento.

2º) Intervención de 14-2-2018: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la segunda intervención realizada.

Consta en el folio 117del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 11-2-2018.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo ajustable,

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

.En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento (tratamiento médico, inyección de Teflón, colágeno, grasa autóloga etc).

Por tanto, no existe ni ausencia ni deficiencia en el consentimiento informado de dicha intervención, habiendo sucedido la primera de las complicaciones recogidas en el documento.

Por ello, aunque la intervención cursó sin incidencias quirúrgicas ni en el postoperatorio, como se dio dicha complicación esperable, se intentó tratamiento farmacológico con antimuscarínicos, que la paciente suspendió por mala tolerancia.

En consecuencia, se propuso intervención para colocar otro tipo de cabestrillo ajustable con dispositivo suprapúblico Reemex que permite el ajuste continuado a lo largo del tiempo, que la paciente rechazó.

Buscando más alternativas, se le informó de la posibilidad de practicar otra intervención más de cirugía de incontinencia urinaria femenina consistente esta vez en realizar una cirugía abierta de colposuspensión que aceptó, y que vamos a ver a continuación.

3º) Intervención de 18-12-18: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Sobre esta intervención para realizar una colposuspensión de 18-12-2018 (folio 216), la parte demandante dice que no existe consentimiento informado, cuando en realidad, si que existe y consta en folio 118 del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 9-12-2018.

Por tanto, vemos como la alegación de la parte demandante tampoco encuentra refrendo alguno.

En dicho documento consta además lo ya expresado sobre naturaleza, beneficios, complicaciones y alternativas. Entre las complicaciones, se recoge la posibilidad de sufrir efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino, uréteres)

En el postoperatorio inmediato presentó anuria prolongada refractaria a sueroterapia, mostrando la analítica empeoramiento de la función renal y la ecografía urológica signos compatibles con ectasia grado I bilateral (obstrucción de ambos uréteres),por lo que el mismo 1912-18 se procede a intervenir, como vamos a ver a continuación.

4º) Intervención de 19-12-18: cirugía urológica

Como hemos expuesto, es necesario este tipo de intervención para permeabilizaron los uréteres y dejar colocados catéteres JJ bilaterales.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 141, donde si bien no consta en la primera hoja el nombre del médico, si que consta en la segunda. Y consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes.

No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 19-12-2018, mismo día de la intervención (folio 141 por detrás)

5º) Intervención 21-3-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de retirar ambos catéteres JJ de los uréteres mediante revisión endoscópica.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 120. Como en la intervención anterior para colocarlos y esta vez para retirarlos, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico(folio 120 por detrás).

Se opacificó el uréter izquierdo comprobando que era permeable, por lo que pudo ser retirado el catéter. Al observar signos de atrapamiento del uréter derecho, no se retiró ese catéter. En sesión clínica se decidió tratamiento de dilatación del uréter derecho, asistida por ecografía, que se efectuó el 30-5-2019 como vamos a ver.

6º) Intervención 30-5-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de dilatar el uréter derecho.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 119. Como en la intervención anterior, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 29-5-2019(folio 120 por detrás).

Tras la retirada del catéter derecho, las pruebas de imagen de control efectuadas (ecografías de 20-10-19 y 16-1-20) demostraron ausencia de secuelas e integridad de las vías urinarias sin ectasias y con funciones renales normales (folio 33).

Por tanto, la complicación derivada de la intervención de colposuspensión, en cuyo documento de consentimiento informado firmado constaba, como hemos visto, entre las posibles complicaciones el sufrir efectos secundarios en los uréteres, fue una complicación pasajera que resolvió sin secuelas.

7º) Intervención de 11-11-2019: cirugía de eventración

La paciente presentó eventración abdominal que se trató quirúrgicamente el 11 de noviembre de 2019, practicando eventroplastia de Pfannenstiel con malla de sujeción.

La parte demandante una vez más dice que no existe consentimiento informado, cuando lo cierto es que consta en el folio 87. Dicho documento está firmado por la paciente y el médico.

En dicho documento consta como riesgopoco frecuente expresamente "reproducción de la eventración". Constando otros riesgos, como infección.

Y este riesgo de reeventración se materializó, por lo que fue necesaria otra intervención para tratarla.

8º) Intervención de 22-7-2020: cirugía de eventración

Como consecuencia de la materialización del riesgo contemplado en el consentimiento informado de reeventración, fue necesario realizar esta intervención.

Consta consentimiento informado en folios 81 y 82, firmado por la paciente y el médico a fecha 22-7-2020.

9º) 16-12-2020 : Inyección de agente ocupante Bulkamid

Ante la persistencia de los escapes, el 16-12-20 se efectuó inyección de agente ocupante Bulkamid.

Consta consentimiento informadoen folio 121. En él consta que la paciente ha sido informada, que ha comprendido la información dada en lenguaje claro y sencillo, que ha comprendido el procedimiento,así como sus riesgos, que ha sido informada de las diferentes alternativas, que ha podido formular todas las preguntas y dudas.

Y está firmado por la paciente y el médico a fecha 16-12-2020

Esta relación pormenorizadamente explicada por la Administración demandada nos permite, tener constancia de que existieron diferentes consentimientos de las intervenciones efectuadas y por lo tanto no podemos, convenir con la actora en que haya habido defectuosa prestación de consentimiento.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, procede hacer expresa imposición de las costas causadas al recurrente con el límite por todo concepto de 1.500 euros.

PRIMERO: : De la desviación procesal, la diferencia entre motivos y pretensiones.

Se suscita por la representación de la compañía de seguros que existe desviación procesal, pues la cuestión relativa a la falta de consentimiento nunca se suscitó en vía administrativa.

No podemos estimar esta causa se inadmisión, pues según dispone el carácter antiformalista de esta jurisdicción, hemos de distinguir entre motivos de estimación o desestimación de la pretensión y pretensión. En atención a ello lo que no es dable es modificar la pretensión -aquí pretensión indemnizatoria-, pudiendo sin embargo la parte introducir nuevos motivos para sustentar su demanda, como se indica con claridad en el art. 56.1 de la LRJCA, cuando dice "En los escritos de demanda y de contestación se consignarán con la debida separación los hechos, los fundamentos de Derecho y las pretensiones que se deduzcan, en justificación de las cuales podrán alegarse cuantos motivos procedan, hayan sido o no planteados ante la Administración".Además, es sabido que esos motivos pueden incluso plantearse y acogerse por el propio tribunal aunque no hayan sido suscitados por las partes, si no se modifican las pretensiones según autoriza el art. 33.2 de la LRJCA.

SEGUNDO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil ( LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

"Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

TERCERO: La falta de vulneración de la lex artis. La correcta prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Pues bien, aplicando la doctrina aludida al presente caso, hemos de indicar que no ha sido acreditada la falta de correcta prestación del servicio sanitario.

No existe prueba en este procedimiento de la que podamos deducir lo que se imputa en demanda, de hecho no existe una sola prueba pericial médica de la que podamos extraer que el tratamiento y operaciones prestado a la recurrente, se haya realizado de forma inadecuada y con mala praxis.

Como hemos dicho los informes médicos que constan en las actuaciones, nos indican que las secuelas de la recurrente han sido debidas a efectos de las propias intervenciones, efectos y consecuencias que le fueron indicadas en los distintos consentimientos a los que luego haremos mérito. Hemos de recordar una vez más, que la responsabilidad de la administración sanitaria es de medios y no de resultados y lamentablemente a la actora, ha tenido las consecuencias no favorables que se pueden producir en este tipo de cirugías.

1º) El Informe del Servicio de Urología del HUMS (folios 33 y 34) nos dice:

La paciente fue diagnosticada de incontinencia urinaria de esfuerzo indicándole la colocación de cabestrillo suburetral transobturatriz que supone el tratamiento de elección. Ante un fracaso de la técnica se indica la colocación de un nuevo cabestrillo similar al primero o un cabestrillo ajustable, que es lo que se hizo en este caso.

Ante la persistencia de los escapes, se le propuso cabestrillo suburetral ajustable con dispositivo suprapúbico Reemex que permite el ajuste a lo largo del tiempo, a lo que se negó,por lo que finalmente, y advirtiéndole del riesgo de la no corrección de los escapes y de otras complicaciones, se le realizó colposuspensión de Burch por vía abierta.La colposuspensión presenta una serie de riesgos entre los que se incluye la uropatía obstructiva, poco frecuente, en ocasiones por la angulación de los uréteres por la elevación del cuello vesical y otras por atrapamiento ureteral por el material de sutura empleado. En este caso y en este momento no existe ninguna secuelatras la dilatación del trayecto ureteral distal derecho y la colocación de catéter ureteral doble J izquierdo.

También presentó infección de la herida quirúrgica, complicación de cualquier cirugíaque conlleve la realización de una incisión en la piel y que probablemente favoreció la aparición posterior de una eventración. La eventración en este momento está corregida,tras dos intervenciones por el Servicio de Cirugía General.

En el momento de la inclusión en la lista de espera quirúrgica, para cualquier intervención, se les explica en consulta el procedimiento y sus riesgos, entregándoles el documento de Consentimiento Informado ya firmado por el facultativo que indica la cirugía para aportarlo firmado en el momento del ingreso. En la historia clínica no aparece ninguno de 'los consentimientos entregados y firmados por el profesional que la incluyó en la lista de espera -y sí otros entregados y firmados por el médico residente de guardia en la fecha del ingreso, por lo que deduzco que la paciente no aportó en el momento del ingreso ninguno de los consentimientos que se le entregaron en consulta y que en el caso de la colposuspensión no era el específico del procedimiento al carecer de él en la intranet del Hospital, pero sí era uno genérico del tratamiento de la incontinencia de orina con anotaciones. Aportamos, por tanto, los consentimientos que la paciente firmó al ingreso.

Como secuela, en este momento, queda la persistencia de incontinencia urinaria, que no se ha corregido a pesar de la realización de varios procedimientos quirúrgicos.

El Informe emitido el 2 de diciembre de 2021 para "BERKSHIRE HATHAWAY INSURANCE" por el Dr. Jose Ramón, Especialista en Urología (folios 358 a 364) y ratificado como prueba pericial en este proceso nos dice:

V. CONCLUSIONES GENERALES

1. La paciente fue correctamente estudiada y diagnosticadade incontinencia urinaria de esfuerzo.

2. Firmó varios consentimientos informadosen los que se especifica entre las complicaciones no conseguir mejorar la incontinencia e incluso empeorar, así como la aparición de 'novo' de incontinencia, urinaria por urgencia.

3. Debido a la recidiva/persistencia de la incontinencia de orina, la paciente fue tratada con varias técnicas quirúrgicas. Todas ellas se ajustaron a las recomendaciones de las Guías Clínicas de la Asociación Española de Urología.

4. En la intervención de colposuspensión la paciente presentó una disminución de diuresis debido a un 'acodamiento' uretral que fue tratado correctamentemediane cateterismo y dilatación ureteral. Esta complicación ureteral no supuso un deterioro del funcionalismo renal,ya que en las pruebas de imagen no existe dilatación renal y en la analítica la creatinina (función renal) es normal.

5. También presentó una eventración postquirúrgica y posterior recidiva de la misma e infección, que fue tratada correctamentepor el Servicio de Cirugía.

6. En los consentimientos que firmó antes de la reparación de la eventración se especifica la infección de la herida y la recidiva de la eventración como posibles complicaciones.

Y finalmente el Informe de Inspección Médica de fecha 1 de diciembre de 2022 (folios 366 a 369)sostiene:

5.- JUICIO CRÍTICO

Esta paciente fue correctamente diagnosticadade incontinencia de esfuerzo en 2016 previa exploración y estudio urodinámico y, de acuerdo con la práctica aceptada para los casos de incontinencia de esfuerzo no complicados, se optó por colocar quirúrgicamente un cabestrillo suburetral transobturatriz (TOT) sin presentar complicaciones.

El tratamiento no logró mejorar la incontinencia,por lo que se decidió colocar un cabestrillo TOA ajustable, tras lo cual persistió la incontinencia,efectuando estudio urodinámico que observó dudosa hiperactividad del detrusor, recomendando por ello colocar cabestrillo suburetral tipo REEMEX (autoajustable continuo) que la paciente rechazó, prefiriendo cirugía abierta de colposuspensión,a cuyo fin el 9 de diciembre de 2018 firmó el consentimientoy el 17 de diciembre de 2018, se sometió a dicha intervención.

La colposuspensión de Burch representa un gran avance en los métodos anteriormente empleados para reorientar el cuello vesical y favorecer la continencia urinaria, ya que efectúa una colpopexia utilizando la cúpula de la vagina para que, a manera de hamaca, suspenda y haga reposar en su vano la base de la vejiga y el ángulo uretrovesical posterior.

Como consta en el documento de consentimiento para la intervención de colposuspensión, fue informada de la posibilidad desufrir hemorragias, infección y efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino y uréteres), así como de la posibilidad de no conseguir una mejoría de la incontinencia e incluso de empeorar,por lo que consideramos que la paciente fue correctamente informada sobre las complicaciones que sufrió.

En el postoperatorio se detectó disminución de la función excretora de ambos uréteressospechando al principio un atrapamiento de los uréteres (que posteriormente se descartó). Se decidió tratamiento conservador colocando de forma transitoria sendos catéteres ureterales doble J y practicando dilataciones del uréter derecho. El cateterismo y las dilataciones resolvieron el problema(en la ecografía del 20 de septiembre de 2019 y en la urografía de eliminación del 16 de enero de 2020 no había dilataciones ni estenosis ureterales, así como tampoco ectasias renales).

Por tanto, se puede descartar un atrapamiento ureteral como causa de la complicación que obedeció a un acodamiento de los uréteres terminales al efectuar la colposuspensión (elevar el cuello de la vejiga). Y como se ha dicho, esta complicación fue pasajera y se resolvió con cateterismo y dilatación, sin afectar de forma permanente a la función renal(la creatinina en marzo era de 0'72, siendo el rango normal de 0'51-0'95).

En mayo de 2019 firmó documento de consentimiento y fue intervenida de eventración abdominal.En dicho documento constan los riesgosde infección y de reeventración, complicación esta que fue tratada con nueva cirugíade eventroplastia el 2 de marzo de 2021.

Para tratar el problema de incontinencia persistente, el 16 de diciembre de 2020, y previo consentimiento, se efectuó inyección de bulkamid en el cuello vesical.

6.- CONCLUSIONES

Las técnicas ofrecidas a esta paciente se ajustaron a las recomendadas ante la persistencia de incontinencia de esfuerzo refractaria a los sucesivos tratamientos. En el procedimiento de colposuspensión se produjo un acodamiento ureteral que fue tratado y solventado conservadoramente sin quedar secuelas residuales.

Presentó eventración abdominal con posterior recidiva que requirió sendas cirugías, así como infección de la herida quirúrgica que fue correctamente tratada y resuelta; complicaciones ambas cuya posibilidad consta en el consentimiento para la cirugía de eventroplastia.

No se evidencian actuaciones contrarias a lex artis como causa de los dañospor los que se reclama, por lo que no se dan los requisitos legalmente exigidos para considerar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

En fin, no podemos achacar un incorrecto proceder con lo aquí probado pues no existiendo prueba que acredite una mala praxis, procede desestimar el recurso.

Sin fundamento técnico en el que apoyarse, en el escrito de conclusiones la actora nos dice que no le ofrecieron otra técnica quirúrgica y que se produjo un acodamiento en el cabestrillo. Pues bien reiteramos que estos dos alegatos, no vienen acompañados de prueba pericial de la que podamos deducir que estamos en presencia de una mala práxis.

De igual manera como reiteradamente hemos dicho no existiendo prueba de mala praxis, ni podemos indicar que haya daños desproporcionado, ni pérdida de oportunidad.

TERCERO:Del consentimiento informado.

El artículo 3 de la Ley 41/2002 define el consentimiento informado, presentando el mismo como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Por otro lado, la definición propia del consentimiento como categoría jurídica, con larga tradición, no deja de ser una manifestación de la voluntad y de la libre concurrencia en la autonomía propia de las relaciones jurídico-privadas en los negocios jurídicos, y en particular en el contrato y las obligaciones civiles, como requisito esencial para la validez de los mismos. Así se recoge en los artículos 1261 y siguientes del CC.

El previo consentimiento, con carácter general, se exige en toda actuación en el ámbito de la sanidad y se constituye en principio general y básico de la regulación aplicada ( art. 2.2 Ley 41/2002). Del mismo modo, el derecho a decidir libremente, que tiene todo paciente o usuario después de haber recibido la información adecuada, se constituye en principio básico y general (art. 2.3), teniendo como contrapartida que el profesional sanitario que intervenga en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas (lex artis), sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente (art. 2.6.

El artículo 8 de la Ley 41/2002 insiste en que esa prestación del consentimiento debe ser libre y voluntaria.

Como resalta SANCHO GARGALLO, la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo ha incardinado el consentimiento informado como un derecho humano fundamental , manifestación del derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la auto disposición sobre el propio cuerpo; añadiendo que es "consecuencia necesaria o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia" ( SSTS de la Sala Primera de 12 de enero de 2001 , ROJ: STS 74/2001; y de 11 de mayo de 2001 , ROJ: STS 3882/2001).

A partir de estas primeras formulaciones, anteriores a la indicada Ley de Autonomía del Paciente , la jurisprudencia ha ido precisando más el concepto, afirmando que el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS de la Sala Primera de 21 de diciembre de 2005 , ROJ: STS 7433/2005; 13 de mayo de 2011 , ROJ: STS 2500/2011; 19 de julio de 2013 , ROJ: STS 3998/2013; y 9 de mayo de 2014 , ROJ: STS 1768/2014), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica. Afirma igualmente la jurisprudencia que el consentimiento informado es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud ( STS de 27 de diciembre de 2011, ROJ: STS 8835/2011). Debiendo hacerse de una forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y a la vista de las mismas, elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto. La información por su propia naturaleza integra un procedimiento gradual y básicamente verbal que es exigible y se presta por el médico responsable del paciente ( SSTS 13 de octubre de 2009, ROJ: STS 5965/2009; y 1 de junio de 2011, ROJ: STS 3146/2011).

A diferencia de lo que se cuestiona por la parte actora, no se observa falta de consentimiento. Seguiremos la contestación a la demanda de la administración por el orden cronológico de todas las intervenciones, que como muy bien se indica no corresponde con la fecha indicada en demanda:

1º) Intervención de 17-5-2017: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la primera intervención realizada.

Consta en el folio 116del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 16-5-2017.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo suburetral transobturatriz.

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

-En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento.

2º) Intervención de 14-2-2018: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Esta intervención es obviada por completo por la parte demandante en sus alegaciones, siendo que es la segunda intervención realizada.

Consta en el folio 117del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 11-2-2018.

-En el punto I del documento de consentimiento informado se describe la naturaleza de la intervención. En este caso, se colocó un cabestrillo ajustable,

-En el punto II se describen los beneficios o fines esperables.

-En el punto IIIse recogen las complicaciones esperables o efectos secundarios aunque no sean frecuentes, entre los que literalmente se encuentra en primer lugar A. No conseguir mejoríade la incontinencia y/o defectos perinelaes asociados e incluso originar su empeoramiento. Aparición de "urgencia de novo" e incontinencia urinaria de urgencia.

Esta complicación recogida en primer lugar en el documento de consentimiento informado es precisamente la que ha sucedido en la paciente.

.En el punto IV constan otras alternativas de tratamiento (tratamiento médico, inyección de Teflón, colágeno, grasa autóloga etc).

Por tanto, no existe ni ausencia ni deficiencia en el consentimiento informado de dicha intervención, habiendo sucedido la primera de las complicaciones recogidas en el documento.

Por ello, aunque la intervención cursó sin incidencias quirúrgicas ni en el postoperatorio, como se dio dicha complicación esperable, se intentó tratamiento farmacológico con antimuscarínicos, que la paciente suspendió por mala tolerancia.

En consecuencia, se propuso intervención para colocar otro tipo de cabestrillo ajustable con dispositivo suprapúblico Reemex que permite el ajuste continuado a lo largo del tiempo, que la paciente rechazó.

Buscando más alternativas, se le informó de la posibilidad de practicar otra intervención más de cirugía de incontinencia urinaria femenina consistente esta vez en realizar una cirugía abierta de colposuspensión que aceptó, y que vamos a ver a continuación.

3º) Intervención de 18-12-18: cirugía de incontinencia urinaria femenina

Sobre esta intervención para realizar una colposuspensión de 18-12-2018 (folio 216), la parte demandante dice que no existe consentimiento informado, cuando en realidad, si que existe y consta en folio 118 del expediente el documento de consentimiento informado, firmadocon fecha 9-12-2018.

Por tanto, vemos como la alegación de la parte demandante tampoco encuentra refrendo alguno.

En dicho documento consta además lo ya expresado sobre naturaleza, beneficios, complicaciones y alternativas. Entre las complicaciones, se recoge la posibilidad de sufrir efectos secundarios en otros órganos (vejiga, intestino, uréteres)

En el postoperatorio inmediato presentó anuria prolongada refractaria a sueroterapia, mostrando la analítica empeoramiento de la función renal y la ecografía urológica signos compatibles con ectasia grado I bilateral (obstrucción de ambos uréteres),por lo que el mismo 1912-18 se procede a intervenir, como vamos a ver a continuación.

4º) Intervención de 19-12-18: cirugía urológica

Como hemos expuesto, es necesario este tipo de intervención para permeabilizaron los uréteres y dejar colocados catéteres JJ bilaterales.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 141, donde si bien no consta en la primera hoja el nombre del médico, si que consta en la segunda. Y consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes.

No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 19-12-2018, mismo día de la intervención (folio 141 por detrás)

5º) Intervención 21-3-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de retirar ambos catéteres JJ de los uréteres mediante revisión endoscópica.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 120. Como en la intervención anterior para colocarlos y esta vez para retirarlos, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico(folio 120 por detrás).

Se opacificó el uréter izquierdo comprobando que era permeable, por lo que pudo ser retirado el catéter. Al observar signos de atrapamiento del uréter derecho, no se retiró ese catéter. En sesión clínica se decidió tratamiento de dilatación del uréter derecho, asistida por ecografía, que se efectuó el 30-5-2019 como vamos a ver.

6º) Intervención 30-5-2019: cirugía urológica

Esta intervención responde a la necesidad de dilatar el uréter derecho.

Consta firma del consentimiento informado en el folio 119. Como en la intervención anterior, consta que ha sido informada de los de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos más frecuentes. No consta ningún riesgo o complicación adicional por la situación actual de la paciente, por eso no aparece nada más en dicho documento, porque dicho espacio va destinado a incluir otros riesgos personalizadosque pueden darse en función del estado de cada paciente en su "situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como",como dice expresamente dicho documento. Si no es criterio médico que en la situación actualde ese momento de la paciente se den riesgos individualizados, específicos para esa paciente en ese momento, mayores o diferentes a los informadospara cualquier paciente, dicho espacio del documento no debe ser objeto de anotación alguna.Por lo que ningún defecto adolece el consentimiento informado.

Y como hemos dicho, después de esto, consta la firma de la paciente y del médico a fecha 29-5-2019(folio 120 por detrás).

Tras la retirada del catéter derecho, las pruebas de imagen de control efectuadas (ecografías de 20-10-19 y 16-1-20) demostraron ausencia de secuelas e integridad de las vías urinarias sin ectasias y con funciones renales normales (folio 33).

Por tanto, la complicación derivada de la intervención de colposuspensión, en cuyo documento de consentimiento informado firmado constaba, como hemos visto, entre las posibles complicaciones el sufrir efectos secundarios en los uréteres, fue una complicación pasajera que resolvió sin secuelas.

7º) Intervención de 11-11-2019: cirugía de eventración

La paciente presentó eventración abdominal que se trató quirúrgicamente el 11 de noviembre de 2019, practicando eventroplastia de Pfannenstiel con malla de sujeción.

La parte demandante una vez más dice que no existe consentimiento informado, cuando lo cierto es que consta en el folio 87. Dicho documento está firmado por la paciente y el médico.

En dicho documento consta como riesgopoco frecuente expresamente "reproducción de la eventración". Constando otros riesgos, como infección.

Y este riesgo de reeventración se materializó, por lo que fue necesaria otra intervención para tratarla.

8º) Intervención de 22-7-2020: cirugía de eventración

Como consecuencia de la materialización del riesgo contemplado en el consentimiento informado de reeventración, fue necesario realizar esta intervención.

Consta consentimiento informado en folios 81 y 82, firmado por la paciente y el médico a fecha 22-7-2020.

9º) 16-12-2020 : Inyección de agente ocupante Bulkamid

Ante la persistencia de los escapes, el 16-12-20 se efectuó inyección de agente ocupante Bulkamid.

Consta consentimiento informadoen folio 121. En él consta que la paciente ha sido informada, que ha comprendido la información dada en lenguaje claro y sencillo, que ha comprendido el procedimiento,así como sus riesgos, que ha sido informada de las diferentes alternativas, que ha podido formular todas las preguntas y dudas.

Y está firmado por la paciente y el médico a fecha 16-12-2020

Esta relación pormenorizadamente explicada por la Administración demandada nos permite, tener constancia de que existieron diferentes consentimientos de las intervenciones efectuadas y por lo tanto no podemos, convenir con la actora en que haya habido defectuosa prestación de consentimiento.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, procede hacer expresa imposición de las costas causadas al recurrente con el límite por todo concepto de 1.500 euros.