Sentencia Contencioso-Administrativo 249/2025 Tribunal Superior de Justicia de Aragón. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 548/2022 de 17 de julio del 2025

PRIMERO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil (LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

""Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

SEGUNDO: La pérdida de oportunidad.

Dado que es lo que se cuestiona en este procedimiento en atención a los hechos que han quedado indicados reseñaremos la jurisprudencia que la explicita y en concreto la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, que recoge la doctrina jurisprudencial más reciente sobre la cuestión:

"La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

TERCERO: La solución del caso.

En el presente caso lo que se cuestiona, es si la atención a la recurrente cumplió o no el código ictus, tanto en su fase de anamnesis, como de su tratamiento en urgencias, indicando la recurrente dos cuestiones fundamentales que las secuelas, la diplopía debían ser sugestivas de aplicación del código ictus, pues fue una secuela grave y tuvo una aparición de forma súbita y que esta decisión y la posterior al activar el código ictus de tratamiento fibrinolítico debió haber sido tomada por un neurólogo.

Como vemos y como tantas veces ocurre en estos casos, debemos valorar si la prueba practicada en este proceso y fundamentalmente las periciales, permiten tener por acreditada la infracción de la lex artis, o la falta de oportunidad.

Se plantea en primer lugar, si se ha incumplido el protocolo, al no haber solicitado la intervención de un neurólogo en urgencias. Esto es si solo el neurólogo, podía determinar si la diplopía que tenía la recurrente era sugestiva de tratamiento fibrinolítico, o dicho de otra manera, si tuvo el médico de urgencias, que llamar al neurólogo, para que este tomase esa decisión.

En el protocolo parece que es esa, la mecánica de la urgencia, si hay señales que determinan que ha de ponerse en funcionamiento el código ictus, y establecerse un tratamiento fibrinolítico, debería ser el neurólogo el que lo indicase.

Este Tribunal no niega que eso pueda ser así. Pero como hemos constatado en los anteriores fundamentos de derecho para que exista esa responsabilidad es estrictamente necesario, que la actuación médica no solo vaya en contra del protocolo, sino fundadamente que, de haberse actuado de forma adecuada, no se hubiera producido el daño.

Como hemos reseñado antes para que haya pérdida de oportunidad es preciso que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

Hemos por tanto de determinar si a la vista de esta secuela, las pruebas efectuadas, fueron correctas, y la decisión de no procurar un tratamiento fibrinolítico también. Estamos de acuerdo con la parte actora en que el protocolo, no se puede exigir solo en parte. Y están todas las partes en el proceso de acuerdo a que si hay una puntuación mínima en la escala NIH, el protocolo nos indica que no debemos procurar el tratamiento fibrinolítico. Este tratamiento también tiene sus efectos adversos y es preciso que se cumpla los requerimientos médicos para instaurarlo. Y aquí las pruebas médicas practicadas nos conducen a pensar que la decisión de no tratamiento fibrinolítico estuvo justificada por el índica bajo en la escala NIH, algo que precisamente exigen los indicados protocolos.

La pericia de la actora nos dice que la diplopía es muy incapacitante, que lo es incluso más hemianopsia. Que los protocolos del año 2012 no establecían una puntuación mínima y que la situación de la actora no estaba excluida para ese tratamiento.

Lo que nos está diciendo es que esta decisión, como todas las decisiones médicas, no están sometidas a normas estrictas, sino a la valoración en cada caso. También estamos de acuerdo con ello. Pero en este proceso, si los médicos de urgencia actuaron conforme al protocolo y su decisión era adecuada a él, no podemos considerar que hay una infracción a la lex artis y pérdida de oportunidad.

Sin embargo y como nos dice en conclusiones la codemandada la Doctora María Antonieta indicó que la diplopía, es una secuela que, como cualquier secuela, dificulta en tu vida diaria. Pero es una secuela leve, no justifica el riesgo de un 6-8% de hemorragias que hay en una fibrinolisis cuando la posible secuela no va a ser invalidante, yo no digo que no tenga secuela, pero no es invalidante."Y además dijo: en la urgencia lo que hacemos es TAC, uno porque es rapidísimo y otro porque ante un déficit neurológico brusco, una sospecha de ictus, lo prioritario es descartar si es una isquemia, una falta de riego o una hemorragia y la sangre donde mejor se ve es en el TAC. Entonces, a priori se hace TAC, en el 2016 no se hacían angio TAC de rutina. De hecho, tiene un infarto en arterias pequeñas, es un infarto en mesencéfalo puesto que son arterias pequeñas, como no tiene un trombo de gran vaso (...)En el informe, el Perito también dice que haber hecho la resonancia (...) en la urgencia no hacemos resonancias en la urgencia, lo que hacemos es TAC y yo con esta paciente habría hecho lo mismo, se ingresa. Lo primero le hicieron un TAC sospecharían o no sospecharían un ictus, pero una diplopía también puede ser una afectación simplemente de un tercer par.".

Y añade un protocolo hecho para aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento de perfusión que no pierdan esa oportunidad. Es decir, los protocolos son protocolos, pero no es la ley exacta. O sea, que después en medicina hay que individualizar, ¿vale? También en medicina podemos tener errores diagnósticos. Un ictus se diagnóstica por la clínica, eh, no por imagen, porque inicialmente yo no veo nada en la imagen. Pero como esta paciente no era candidata a nada, aunque no se avisara al neurólogo de Guardia no habría cambiado nada porque no era candidata a ningún tratamiento de repercusión. ¿Por qué? Porque tenía muy pocos síntomas y, como dice en la guía, en el flujo grama del plan aragonés pone ¿cumple criterios de fibrinolisis?. No, es que esta paciente no cumplía criterio de fibrinolisis porque tenía un NIH de 1.".

A la pregunta entonces lo indicado es que esa decisión la realice un neurólogo de, o sea, si eso no es candidata, esa decisión la tome un neurólogo después de una valoración, dijo la pertio: Bueno, pero esa paciente sólo tenía una diplopía, cualquier médico, cualquier otra, cosa es que yo después si hay fibrinolisis me persone y explore bien al paciente y saber si tiene un NIH, de 7 ó de 9 para mis cosas o si tiene un trombo el poder negociar yo con el vascular, pero mis médicos de urgencias saben perfectamente todos pasar una escala NIH saben todos cuando alguien es candidato a fibrinolisis y María Antonieta, ven ya, que éste es para ti y el que no es María Antonieta hay un paciente. Y es así."-.

-"Un NIH de 1, con una diplopía, ningún neurólogo fibrinoliza porque no está indicado."-

El Doctor Gerardo, nos dijo,

La indicación de tratamiento fibrinolítico urgente obedece a criterios inclusión y exclusión, los cuales NO CUMPLIA la paciente. Dichos criterios de inclusión dependen de la puntuación obtenida en la escala NIHSS (National institute of Health Stroke Scale) que debe estar comprendida entre 4-26 puntos, siendo la puntuación estimada por la paciente de 0 puntos (ya que en el apartado 4, se valora y puntúa la alteración de la mirada conjugada, es decir, la mirada realizada con los 2 ojos a la vez y no la afectación de movimiento de un solo ojo como en este caso). Por todo ello considero que la no realización de tratamiento fibrinolítico (no indicado en este caso, como refiero en el párrafo anterior) y el tiempo de espera en la realización de las pruebas complementarias (específicamente la RNM cerebral) no han influido en los síntomas de doña Aida ha presentado como secuela neurológica. Para cualquier duda me remito al informe clínico que consta en la Historia Clínica Electrónica (HCE) y en la propia historia de la paciente."-.

La escala del NIH. Es una escala que se da, se puntúa por déficits neurológicos. En esa escala, la alteración visual, una hace referencia al campo y la otra parte, hace referencia a la motilidad de los ojos, normalmente la motilidad de los ojos que se puntúa no es de un ojo, sino de los dos a la vez, entonces en esa en esa puntuación según quien la haga, porque tiene una cierta hora, una cierta subjetividad a la hora de interpretarlos, la exploración tendría ó 0 ó 1."-,-"Y en este caso, una puntuación baja como la que tenía la paciente, en función de la manifestación de ocular a la que hemos hecho referencia; la puntuación ha dicho de 0 a 1, era susceptible de aplicarse el tratamiento fibrinolítico con esa puntuación: No, no, no, en principio va de cuatro a 24 es variable, pero más o menos desde 4, 4 a 20.

Se preguntó en la ratificación de la pericia, se comenta y se mantiene por alguno de los peritos que no solamente hay que considerar como criterio de exclusión una puntuación baja en la escala de NIH, sino también hay que tener en cuenta el déficit o la discapacidad que produce la consecuencia de la situación neurológica. ¿Con una diplopía en la forma que usted ha hecho referencia, era susceptible o debería haber tratado con ese tratamiento de fibrinolisis?"- Y el perito dijo:

En absoluto. La verdad es que está protocolizado dos cosas. Una aclaración, por si interesa, la puntuación que no límite de puntuación, que no he establecido ni mucho menos, sino la sociedad de neurología y otras publicaciones, es porque una fibrinolisis tanto o intravenosa o una trombectomía mecánica tienen, tienen sus riesgos por supuesto, de sangrado y de hacer otras complicaciones, entonces la explicación es un poco simple por simplificarla, es que poco déficit no vale la pena meterte, mucho déficit no vas a no vas a sacar nada porque siempre, pero si perfundes el riesgo es alto no, de sangrado, pero en cualquier caso con 1 no. Y en segundo lugar, es verdad que a veces una puntuación baja que siempre llega a cuatro, que podríamos hablar, yo creo que traería más en el mundo del lenguaje que puntúa más, pero en cualquier caso, las secuelas que puedan quedarnos establecen en el momento agudo de un ictus, pues hay que verla. Se ve la evolución en el tiempo, no puedes, no puedes saber el déficit que va a quedar, al fin y al cabo.

En atención por tanto a lo que ha quedado indicado, no podemos considerar que haya habido infracción de lex artis, ni pérdida de oportunidad por lo que el recurso ha de ser desestimado.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, no procede hacer expresa imposición de las costas causadas, por lo razonado en esta sentencia, la desestimación presunta y la falta de intervención de neurólogo en la urgencia.

PRIMERO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil (LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

""Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

SEGUNDO: La pérdida de oportunidad.

Dado que es lo que se cuestiona en este procedimiento en atención a los hechos que han quedado indicados reseñaremos la jurisprudencia que la explicita y en concreto la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, que recoge la doctrina jurisprudencial más reciente sobre la cuestión:

"La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

TERCERO: La solución del caso.

En el presente caso lo que se cuestiona, es si la atención a la recurrente cumplió o no el código ictus, tanto en su fase de anamnesis, como de su tratamiento en urgencias, indicando la recurrente dos cuestiones fundamentales que las secuelas, la diplopía debían ser sugestivas de aplicación del código ictus, pues fue una secuela grave y tuvo una aparición de forma súbita y que esta decisión y la posterior al activar el código ictus de tratamiento fibrinolítico debió haber sido tomada por un neurólogo.

Como vemos y como tantas veces ocurre en estos casos, debemos valorar si la prueba practicada en este proceso y fundamentalmente las periciales, permiten tener por acreditada la infracción de la lex artis, o la falta de oportunidad.

Se plantea en primer lugar, si se ha incumplido el protocolo, al no haber solicitado la intervención de un neurólogo en urgencias. Esto es si solo el neurólogo, podía determinar si la diplopía que tenía la recurrente era sugestiva de tratamiento fibrinolítico, o dicho de otra manera, si tuvo el médico de urgencias, que llamar al neurólogo, para que este tomase esa decisión.

En el protocolo parece que es esa, la mecánica de la urgencia, si hay señales que determinan que ha de ponerse en funcionamiento el código ictus, y establecerse un tratamiento fibrinolítico, debería ser el neurólogo el que lo indicase.

Este Tribunal no niega que eso pueda ser así. Pero como hemos constatado en los anteriores fundamentos de derecho para que exista esa responsabilidad es estrictamente necesario, que la actuación médica no solo vaya en contra del protocolo, sino fundadamente que, de haberse actuado de forma adecuada, no se hubiera producido el daño.

Como hemos reseñado antes para que haya pérdida de oportunidad es preciso que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

Hemos por tanto de determinar si a la vista de esta secuela, las pruebas efectuadas, fueron correctas, y la decisión de no procurar un tratamiento fibrinolítico también. Estamos de acuerdo con la parte actora en que el protocolo, no se puede exigir solo en parte. Y están todas las partes en el proceso de acuerdo a que si hay una puntuación mínima en la escala NIH, el protocolo nos indica que no debemos procurar el tratamiento fibrinolítico. Este tratamiento también tiene sus efectos adversos y es preciso que se cumpla los requerimientos médicos para instaurarlo. Y aquí las pruebas médicas practicadas nos conducen a pensar que la decisión de no tratamiento fibrinolítico estuvo justificada por el índica bajo en la escala NIH, algo que precisamente exigen los indicados protocolos.

La pericia de la actora nos dice que la diplopía es muy incapacitante, que lo es incluso más hemianopsia. Que los protocolos del año 2012 no establecían una puntuación mínima y que la situación de la actora no estaba excluida para ese tratamiento.

Lo que nos está diciendo es que esta decisión, como todas las decisiones médicas, no están sometidas a normas estrictas, sino a la valoración en cada caso. También estamos de acuerdo con ello. Pero en este proceso, si los médicos de urgencia actuaron conforme al protocolo y su decisión era adecuada a él, no podemos considerar que hay una infracción a la lex artis y pérdida de oportunidad.

Sin embargo y como nos dice en conclusiones la codemandada la Doctora María Antonieta indicó que la diplopía, es una secuela que, como cualquier secuela, dificulta en tu vida diaria. Pero es una secuela leve, no justifica el riesgo de un 6-8% de hemorragias que hay en una fibrinolisis cuando la posible secuela no va a ser invalidante, yo no digo que no tenga secuela, pero no es invalidante."Y además dijo: en la urgencia lo que hacemos es TAC, uno porque es rapidísimo y otro porque ante un déficit neurológico brusco, una sospecha de ictus, lo prioritario es descartar si es una isquemia, una falta de riego o una hemorragia y la sangre donde mejor se ve es en el TAC. Entonces, a priori se hace TAC, en el 2016 no se hacían angio TAC de rutina. De hecho, tiene un infarto en arterias pequeñas, es un infarto en mesencéfalo puesto que son arterias pequeñas, como no tiene un trombo de gran vaso (...)En el informe, el Perito también dice que haber hecho la resonancia (...) en la urgencia no hacemos resonancias en la urgencia, lo que hacemos es TAC y yo con esta paciente habría hecho lo mismo, se ingresa. Lo primero le hicieron un TAC sospecharían o no sospecharían un ictus, pero una diplopía también puede ser una afectación simplemente de un tercer par.".

Y añade un protocolo hecho para aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento de perfusión que no pierdan esa oportunidad. Es decir, los protocolos son protocolos, pero no es la ley exacta. O sea, que después en medicina hay que individualizar, ¿vale? También en medicina podemos tener errores diagnósticos. Un ictus se diagnóstica por la clínica, eh, no por imagen, porque inicialmente yo no veo nada en la imagen. Pero como esta paciente no era candidata a nada, aunque no se avisara al neurólogo de Guardia no habría cambiado nada porque no era candidata a ningún tratamiento de repercusión. ¿Por qué? Porque tenía muy pocos síntomas y, como dice en la guía, en el flujo grama del plan aragonés pone ¿cumple criterios de fibrinolisis?. No, es que esta paciente no cumplía criterio de fibrinolisis porque tenía un NIH de 1.".

A la pregunta entonces lo indicado es que esa decisión la realice un neurólogo de, o sea, si eso no es candidata, esa decisión la tome un neurólogo después de una valoración, dijo la pertio: Bueno, pero esa paciente sólo tenía una diplopía, cualquier médico, cualquier otra, cosa es que yo después si hay fibrinolisis me persone y explore bien al paciente y saber si tiene un NIH, de 7 ó de 9 para mis cosas o si tiene un trombo el poder negociar yo con el vascular, pero mis médicos de urgencias saben perfectamente todos pasar una escala NIH saben todos cuando alguien es candidato a fibrinolisis y María Antonieta, ven ya, que éste es para ti y el que no es María Antonieta hay un paciente. Y es así."-.

-"Un NIH de 1, con una diplopía, ningún neurólogo fibrinoliza porque no está indicado."-

El Doctor Gerardo, nos dijo,

La indicación de tratamiento fibrinolítico urgente obedece a criterios inclusión y exclusión, los cuales NO CUMPLIA la paciente. Dichos criterios de inclusión dependen de la puntuación obtenida en la escala NIHSS (National institute of Health Stroke Scale) que debe estar comprendida entre 4-26 puntos, siendo la puntuación estimada por la paciente de 0 puntos (ya que en el apartado 4, se valora y puntúa la alteración de la mirada conjugada, es decir, la mirada realizada con los 2 ojos a la vez y no la afectación de movimiento de un solo ojo como en este caso). Por todo ello considero que la no realización de tratamiento fibrinolítico (no indicado en este caso, como refiero en el párrafo anterior) y el tiempo de espera en la realización de las pruebas complementarias (específicamente la RNM cerebral) no han influido en los síntomas de doña Aida ha presentado como secuela neurológica. Para cualquier duda me remito al informe clínico que consta en la Historia Clínica Electrónica (HCE) y en la propia historia de la paciente."-.

La escala del NIH. Es una escala que se da, se puntúa por déficits neurológicos. En esa escala, la alteración visual, una hace referencia al campo y la otra parte, hace referencia a la motilidad de los ojos, normalmente la motilidad de los ojos que se puntúa no es de un ojo, sino de los dos a la vez, entonces en esa en esa puntuación según quien la haga, porque tiene una cierta hora, una cierta subjetividad a la hora de interpretarlos, la exploración tendría ó 0 ó 1."-,-"Y en este caso, una puntuación baja como la que tenía la paciente, en función de la manifestación de ocular a la que hemos hecho referencia; la puntuación ha dicho de 0 a 1, era susceptible de aplicarse el tratamiento fibrinolítico con esa puntuación: No, no, no, en principio va de cuatro a 24 es variable, pero más o menos desde 4, 4 a 20.

Se preguntó en la ratificación de la pericia, se comenta y se mantiene por alguno de los peritos que no solamente hay que considerar como criterio de exclusión una puntuación baja en la escala de NIH, sino también hay que tener en cuenta el déficit o la discapacidad que produce la consecuencia de la situación neurológica. ¿Con una diplopía en la forma que usted ha hecho referencia, era susceptible o debería haber tratado con ese tratamiento de fibrinolisis?"- Y el perito dijo:

En absoluto. La verdad es que está protocolizado dos cosas. Una aclaración, por si interesa, la puntuación que no límite de puntuación, que no he establecido ni mucho menos, sino la sociedad de neurología y otras publicaciones, es porque una fibrinolisis tanto o intravenosa o una trombectomía mecánica tienen, tienen sus riesgos por supuesto, de sangrado y de hacer otras complicaciones, entonces la explicación es un poco simple por simplificarla, es que poco déficit no vale la pena meterte, mucho déficit no vas a no vas a sacar nada porque siempre, pero si perfundes el riesgo es alto no, de sangrado, pero en cualquier caso con 1 no. Y en segundo lugar, es verdad que a veces una puntuación baja que siempre llega a cuatro, que podríamos hablar, yo creo que traería más en el mundo del lenguaje que puntúa más, pero en cualquier caso, las secuelas que puedan quedarnos establecen en el momento agudo de un ictus, pues hay que verla. Se ve la evolución en el tiempo, no puedes, no puedes saber el déficit que va a quedar, al fin y al cabo.

En atención por tanto a lo que ha quedado indicado, no podemos considerar que haya habido infracción de lex artis, ni pérdida de oportunidad por lo que el recurso ha de ser desestimado.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, no procede hacer expresa imposición de las costas causadas, por lo razonado en esta sentencia, la desestimación presunta y la falta de intervención de neurólogo en la urgencia.

PRIMERO: Normativa y jurisprudencia a aplicar, en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.

Para que pueda estimarse la pretensión de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:

1º) Que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ( STS de 16 de febrero de 1995 (RJ 1995\844).

2º) Que el riesgo por una intervención o actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.

3º) Que la lesión debe ser antijuridica y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico.

Y 4º) La copiosa jurisprudencia de la Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil (LEG 1889\27), ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis.

En igual sentido la STS de 9 de junio de 2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:

"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

""Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

SEGUNDO: La pérdida de oportunidad.

Dado que es lo que se cuestiona en este procedimiento en atención a los hechos que han quedado indicados reseñaremos la jurisprudencia que la explicita y en concreto la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, que recoge la doctrina jurisprudencial más reciente sobre la cuestión:

"La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

TERCERO: La solución del caso.

En el presente caso lo que se cuestiona, es si la atención a la recurrente cumplió o no el código ictus, tanto en su fase de anamnesis, como de su tratamiento en urgencias, indicando la recurrente dos cuestiones fundamentales que las secuelas, la diplopía debían ser sugestivas de aplicación del código ictus, pues fue una secuela grave y tuvo una aparición de forma súbita y que esta decisión y la posterior al activar el código ictus de tratamiento fibrinolítico debió haber sido tomada por un neurólogo.

Como vemos y como tantas veces ocurre en estos casos, debemos valorar si la prueba practicada en este proceso y fundamentalmente las periciales, permiten tener por acreditada la infracción de la lex artis, o la falta de oportunidad.

Se plantea en primer lugar, si se ha incumplido el protocolo, al no haber solicitado la intervención de un neurólogo en urgencias. Esto es si solo el neurólogo, podía determinar si la diplopía que tenía la recurrente era sugestiva de tratamiento fibrinolítico, o dicho de otra manera, si tuvo el médico de urgencias, que llamar al neurólogo, para que este tomase esa decisión.

En el protocolo parece que es esa, la mecánica de la urgencia, si hay señales que determinan que ha de ponerse en funcionamiento el código ictus, y establecerse un tratamiento fibrinolítico, debería ser el neurólogo el que lo indicase.

Este Tribunal no niega que eso pueda ser así. Pero como hemos constatado en los anteriores fundamentos de derecho para que exista esa responsabilidad es estrictamente necesario, que la actuación médica no solo vaya en contra del protocolo, sino fundadamente que, de haberse actuado de forma adecuada, no se hubiera producido el daño.

Como hemos reseñado antes para que haya pérdida de oportunidad es preciso que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo>>.

Hemos por tanto de determinar si a la vista de esta secuela, las pruebas efectuadas, fueron correctas, y la decisión de no procurar un tratamiento fibrinolítico también. Estamos de acuerdo con la parte actora en que el protocolo, no se puede exigir solo en parte. Y están todas las partes en el proceso de acuerdo a que si hay una puntuación mínima en la escala NIH, el protocolo nos indica que no debemos procurar el tratamiento fibrinolítico. Este tratamiento también tiene sus efectos adversos y es preciso que se cumpla los requerimientos médicos para instaurarlo. Y aquí las pruebas médicas practicadas nos conducen a pensar que la decisión de no tratamiento fibrinolítico estuvo justificada por el índica bajo en la escala NIH, algo que precisamente exigen los indicados protocolos.

La pericia de la actora nos dice que la diplopía es muy incapacitante, que lo es incluso más hemianopsia. Que los protocolos del año 2012 no establecían una puntuación mínima y que la situación de la actora no estaba excluida para ese tratamiento.

Lo que nos está diciendo es que esta decisión, como todas las decisiones médicas, no están sometidas a normas estrictas, sino a la valoración en cada caso. También estamos de acuerdo con ello. Pero en este proceso, si los médicos de urgencia actuaron conforme al protocolo y su decisión era adecuada a él, no podemos considerar que hay una infracción a la lex artis y pérdida de oportunidad.

Sin embargo y como nos dice en conclusiones la codemandada la Doctora María Antonieta indicó que la diplopía, es una secuela que, como cualquier secuela, dificulta en tu vida diaria. Pero es una secuela leve, no justifica el riesgo de un 6-8% de hemorragias que hay en una fibrinolisis cuando la posible secuela no va a ser invalidante, yo no digo que no tenga secuela, pero no es invalidante."Y además dijo: en la urgencia lo que hacemos es TAC, uno porque es rapidísimo y otro porque ante un déficit neurológico brusco, una sospecha de ictus, lo prioritario es descartar si es una isquemia, una falta de riego o una hemorragia y la sangre donde mejor se ve es en el TAC. Entonces, a priori se hace TAC, en el 2016 no se hacían angio TAC de rutina. De hecho, tiene un infarto en arterias pequeñas, es un infarto en mesencéfalo puesto que son arterias pequeñas, como no tiene un trombo de gran vaso (...)En el informe, el Perito también dice que haber hecho la resonancia (...) en la urgencia no hacemos resonancias en la urgencia, lo que hacemos es TAC y yo con esta paciente habría hecho lo mismo, se ingresa. Lo primero le hicieron un TAC sospecharían o no sospecharían un ictus, pero una diplopía también puede ser una afectación simplemente de un tercer par.".

Y añade un protocolo hecho para aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento de perfusión que no pierdan esa oportunidad. Es decir, los protocolos son protocolos, pero no es la ley exacta. O sea, que después en medicina hay que individualizar, ¿vale? También en medicina podemos tener errores diagnósticos. Un ictus se diagnóstica por la clínica, eh, no por imagen, porque inicialmente yo no veo nada en la imagen. Pero como esta paciente no era candidata a nada, aunque no se avisara al neurólogo de Guardia no habría cambiado nada porque no era candidata a ningún tratamiento de repercusión. ¿Por qué? Porque tenía muy pocos síntomas y, como dice en la guía, en el flujo grama del plan aragonés pone ¿cumple criterios de fibrinolisis?. No, es que esta paciente no cumplía criterio de fibrinolisis porque tenía un NIH de 1.".

A la pregunta entonces lo indicado es que esa decisión la realice un neurólogo de, o sea, si eso no es candidata, esa decisión la tome un neurólogo después de una valoración, dijo la pertio: Bueno, pero esa paciente sólo tenía una diplopía, cualquier médico, cualquier otra, cosa es que yo después si hay fibrinolisis me persone y explore bien al paciente y saber si tiene un NIH, de 7 ó de 9 para mis cosas o si tiene un trombo el poder negociar yo con el vascular, pero mis médicos de urgencias saben perfectamente todos pasar una escala NIH saben todos cuando alguien es candidato a fibrinolisis y María Antonieta, ven ya, que éste es para ti y el que no es María Antonieta hay un paciente. Y es así."-.

-"Un NIH de 1, con una diplopía, ningún neurólogo fibrinoliza porque no está indicado."-

El Doctor Gerardo, nos dijo,

La indicación de tratamiento fibrinolítico urgente obedece a criterios inclusión y exclusión, los cuales NO CUMPLIA la paciente. Dichos criterios de inclusión dependen de la puntuación obtenida en la escala NIHSS (National institute of Health Stroke Scale) que debe estar comprendida entre 4-26 puntos, siendo la puntuación estimada por la paciente de 0 puntos (ya que en el apartado 4, se valora y puntúa la alteración de la mirada conjugada, es decir, la mirada realizada con los 2 ojos a la vez y no la afectación de movimiento de un solo ojo como en este caso). Por todo ello considero que la no realización de tratamiento fibrinolítico (no indicado en este caso, como refiero en el párrafo anterior) y el tiempo de espera en la realización de las pruebas complementarias (específicamente la RNM cerebral) no han influido en los síntomas de doña Aida ha presentado como secuela neurológica. Para cualquier duda me remito al informe clínico que consta en la Historia Clínica Electrónica (HCE) y en la propia historia de la paciente."-.

La escala del NIH. Es una escala que se da, se puntúa por déficits neurológicos. En esa escala, la alteración visual, una hace referencia al campo y la otra parte, hace referencia a la motilidad de los ojos, normalmente la motilidad de los ojos que se puntúa no es de un ojo, sino de los dos a la vez, entonces en esa en esa puntuación según quien la haga, porque tiene una cierta hora, una cierta subjetividad a la hora de interpretarlos, la exploración tendría ó 0 ó 1."-,-"Y en este caso, una puntuación baja como la que tenía la paciente, en función de la manifestación de ocular a la que hemos hecho referencia; la puntuación ha dicho de 0 a 1, era susceptible de aplicarse el tratamiento fibrinolítico con esa puntuación: No, no, no, en principio va de cuatro a 24 es variable, pero más o menos desde 4, 4 a 20.

Se preguntó en la ratificación de la pericia, se comenta y se mantiene por alguno de los peritos que no solamente hay que considerar como criterio de exclusión una puntuación baja en la escala de NIH, sino también hay que tener en cuenta el déficit o la discapacidad que produce la consecuencia de la situación neurológica. ¿Con una diplopía en la forma que usted ha hecho referencia, era susceptible o debería haber tratado con ese tratamiento de fibrinolisis?"- Y el perito dijo:

En absoluto. La verdad es que está protocolizado dos cosas. Una aclaración, por si interesa, la puntuación que no límite de puntuación, que no he establecido ni mucho menos, sino la sociedad de neurología y otras publicaciones, es porque una fibrinolisis tanto o intravenosa o una trombectomía mecánica tienen, tienen sus riesgos por supuesto, de sangrado y de hacer otras complicaciones, entonces la explicación es un poco simple por simplificarla, es que poco déficit no vale la pena meterte, mucho déficit no vas a no vas a sacar nada porque siempre, pero si perfundes el riesgo es alto no, de sangrado, pero en cualquier caso con 1 no. Y en segundo lugar, es verdad que a veces una puntuación baja que siempre llega a cuatro, que podríamos hablar, yo creo que traería más en el mundo del lenguaje que puntúa más, pero en cualquier caso, las secuelas que puedan quedarnos establecen en el momento agudo de un ictus, pues hay que verla. Se ve la evolución en el tiempo, no puedes, no puedes saber el déficit que va a quedar, al fin y al cabo.

En atención por tanto a lo que ha quedado indicado, no podemos considerar que haya habido infracción de lex artis, ni pérdida de oportunidad por lo que el recurso ha de ser desestimado.

CUARTO: De conformidad a lo dispuesto en el art. 139 de la LRJCA, no procede hacer expresa imposición de las costas causadas, por lo razonado en esta sentencia, la desestimación presunta y la falta de intervención de neurólogo en la urgencia.