PRIMERO.- Como ya se ha dicho, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de fecha 1 de febrero de 2023, de la Consejería de Salud de la CARM, que desestima la reclamación patrimonial interpuesta por los recurrentes (Expte. NUM000).
Entiende la Administración, tras analizar los diversos informes médicos obrantes en el expediente y que relaciona, que no concurren los requisitos previstos en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
SEGUNDO.- Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artisy la concreta en los siguientes aspectos; a saber:
-Que no había indicación de la urgencia referida en el neonato.
-Que no está acreditado el sufrimiento fetal.
-Que no consta acreditada la asistencia por especialista en Obstetricia y/o quién realizó la episiotomía.
-Que no existía consentimiento informado de la gestante para un parto instrumentado.
-Que no había indicación para un parto con espátulas cuando la cabeza fetal todavía no había llegado a IV plano. Dice que en las gráficas de monitorización no se refleja ningún signo de sospecha de pedida de bienestar fetal.
-Que la lesión tan grosera producida a la paciente ha sido fruto de la impericia de la matrona asistente al parto.
-Que el Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva, informa de la existencia de un Desgarro Perineal, evidenciándose un Desgarro recto-vaginal Grado IV. Dice que es el propio Jefe de Servicio quien acredita la entidad del daño provocado, pues precisó de una completa reconstrucción rectal, vaginal y de la vagina.
-Indebida cumplimentación de la Historia Clínica. Falta la debida cumplimentación del partograma y no existen anotaciones de especialista, quien indicó el parto instrumentado ni la valoración del mismo, ni anotaciones de la matrona asistente. Dice que el resultado obtenido evidencia una negligente actuación del equipo interviniente.
-Que las lesiones del suelo pélvico que sufrió la gestante (y que han condicionado los daños y secuelas que presenta) son desproporcionadas.
-Que las lesiones se podrían y deberían haber evitado si se hubiera permitido que el parto evolucionara espontáneamente una vez iniciado el periodo expulsivo, permitiendo que se produjera espontáneamente la rotación interna de la cabeza, y realizando estudio del PH fetal en caso de que hubiera habido dudas de sobre el bienestar del feto.
Como pruebas solicita la documental y pericial médica, consistente en informe del Dr. Fidel, especialista en Obstetricia y Ginecología.
TERCERO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital La Arrixaca y, en especial, de los Servicios médicos de Obstetricia y Ginecología y de Cirugía General , así como al informe de la Inspección Médica.
Se dice que se trataba de un embarazo de riesgo y de un feto de especial protección. Era el parto de un prematuro grave.
También se dice que la decisión de instrumentar el parto y la utilización de espátulas fueron decisiones correctas y ajustadas a la Lex Artis, en atención a las circunstancias.
Que a la paciente se le realizó una episiotomía mediolateral derecha ante un parto instrumentado, actitud, una vez más, plenamente correcta. Que la existencia de lesión perineal no implica la existencia de mala praxis.
En cuanto al consentimiento, se dice que era un caso de necesidad de decisión urgente y, además, que se informó verbalmente a la madre sobre el procedimiento que se le iba a aplicar y no consta que la demandante se opusiera a ello.
Discute las secuelas por las que se reclama, y en consecuencia la cuantía de dicha reclamación.
CUARTO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 , que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente ypor los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
QUINTO.- Los hechos que constan en el expediente administrativo son los siguientes:
- El día NUM001 de 2015, a las 05:16 de la madrugada, Doña Piedad, de 32 años de edad, acude a la puerta de urgencias (maternal) del HCU DIRECCION000 por presentar contracciones. Es una paciente con 31 + 3 semanas de embarazo, con antecedentes ginecológicos de tres Fecundaciones In Vitro (FIV), dos de ellas fallidas por abortos. A la exploración dilatación de 8 cm, con borramiento del cuello entre el 80 y el 100%, consistencia blanda, posición anterior y presentación cefálica. Test de Bishop 11.
Con el diagnóstico de periodo activo de parto en gestante de 31 +3 semanas, ingresa la paciente de forma urgente en paritorio con tratamiento de celestone (para estimular la maduración pulmonar) tractolite (tocolítico) y antibioterapia (Folios 20, 38 y 40).
Se inicia monitorización a las 05:39. Se registra administración de analgesia epidural a las 07:47. A las 08:32 se explora dilatación de 9 cm con borramiento del 100%. Presentación en plano. Posición: Occipito iliaca trasversa izquierda, vértice. A las 08:37 se registra rotura espontánea de membranas con líquido limpio con cantidad y olor normal.
Sobre las 10:58 se registra disminución de la frecuencia cardiaca fetal (frecuencia en torno a los 110 lpm). En este momento la paciente está con dilatación de 10 cm y la presentación es ya de plano III con posición: Occipito iliaca izquierda transversa, vértice.
El parto tiene lugar a las 11:11, consta en el informe la utilización de espátulas, inicialmente no se aprecia desgarro perianal. Alumbramiento sin incidencias. El recién nacido pesa 1677 gr. con Apgar 9/10/10.
Con posterioridad, a las 13:36 la obstetra de puérperas registra en Notas del paciente que las espátulas se indicaron para acortar el expulsivo y que al suturar la episiotomía (medio lateral derecha) se descubrió solución de continuidad de 1cm que no afectaba esfínter. Se interconsulta con cirugía. (folios 59 y 63).
- Ese mismo día se diagnostica de desgarro rectovaginal grado IV y se interviene de urgencia, hallando esfínter anal conservado y respetado y comunicación de recto con vagina con herida de episiotomía en margen izquierdo al realizar tracto renal, con buena evolución postoperatoria (folios 22 y 47).
También bajo el punto de vista de Obstetricia se pauta alta a domicilio el día 8-10-2015 con las recomendaciones de: revisión por Matrona de su Centro de Salud y de seguir las recomendaciones de cirugía (folio 38).
- El día 8 de octubre de 2015 (folios 41 y 61) se da de alta en puérperas pendiente de alta de cirugía que se da ese mismo día por postoperatorio favorable en todo momento desde el punto de vista quirúrgico, si bien mantiene incontinencia a gases. En el alta de cirugía consta:
Diagnóstico: Desgarro rectovaginal.
Tratamiento al Alta: Tratamiento según Ginecología. Evitar estreñimiento en la medida de lo posible.
Y en el alta ginecológica:
Diagnostico principal:
Parto prematuro instrumentado (espátulas)
Desgarro perineal de grado IV
- El 20 de octubre de 2015, la paciente consulta en el Hospital Morales Meseguer por dolor, que se diagnosticó como cólico hepático, ingresando en el Hospital Clínico Universitario donde fue intervenida urgentemente el día 27 de octubre de 2015 de Colecistitis (folio 74 a 75).
- El 13 de junio de 2016 (folio 78) La paciente es seguida en consultas externas de cirugía; informe deesa misma fecha con ano normo tónico con buena respuesta a contracción voluntaria y valsalva. Se detecta pequeño orifico en periné que el cirujano no consigue permeabilizar a vagina, aunque puede corresponder a manchado de sangre con la regla en periné que relata la paciente, la ecografía muestra buena estructura esfinteriana, con solapamiento parcial de esfínter anal externo, el esfínter anal interno se ve irregular. Se recomienda fisioterapia de cicatriz perineal que es extremadamente dolorosa. La paciente manifiesta imposibilidad de relación sexual. Francos signos depresivos
- Nueva valoración el 6 de febrero de 2017 (folio 137) en consultas externas de cirugía. En esa fecha la paciente refiere encontrase mejor, continúa en tratamiento de su depresión. No presenta signos de incontinencia fecal, aunque refiere urgencia miccional con algún episodio de incontinencia. Refiere que en la menstruación le sale sangre por el ano. Anoscopia con hemorroides grado II no complicadas que pueden justificar el sangrado. La exploración es normal. Se aprecia esfínter normo tónico con buena respuesta a la presión. Refiere dolor perineal que ella comenta le impide relaciones sexuales.
No más informes de cirugía.
- Consta informe de Urología de fecha 6 de mayo de 2019 (folio 137 bis) en el que se descarta la existencia de fístula vésico-vaginal y se diagnostica incontinencia urinaria de esfuerzo, proponiéndose corrección quirúrgica.
La intervención se realiza el 18 de diciembre de 2019. (Folio 138).
-El día 12 de julio de 2016, se presenta por los hoy recurrentes reclamación de responsabilidad patrimonial, por la actuación realizada durante el parto.
-Tras la correspondiente tramitación, se dicta la Orden de la Consejería de Salud de fecha 1 de febrero de 2023, que desestima la reclamación, y que constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo.
SEXTO.- Pues bien, la actora ampara su reclamación en el informe pericial del Dr. Fidel, especialista en Obstetricia y Ginecología.
En su informe recoge el objeto del mismo, los documentos analizados, los antecedentes, unas consideraciones generales del caso, consideraciones particulares del caso, análisis del daño y su origen, análisis de la conducta obstétrica durante la asistencia al parto, el nexo causal y la evitación del daño, llegando a las siguientes conclusiones que recogemos, a saber:
1.- DOÑA Piedad, de 32 años en el momento de autos, padece una severa Disfunción del Suelo Pélvico, con pérdida de gases y heces, cuando estas son líquidas, sangrado fecal durante las menstruaciones, e incontinencia urinaria que, a pesar de haber sido tratada quirúrgicamente, persiste la necesidad de usar 6 a 8 compresas diarias y un pañal nocturno (por seguridad), e imposibilidad de tener relaciones sexuales. Toda esta sintomatología le causa un gran deterioro de su calidad de vida y que le ha ocasionado un cuadro de estrés postraumático que está siendo tratado por el servicio de psiquiatría, se inició justo después de su primer parto que aconteció el día NUM001/2015.
2.- Dicha Disfunción del Suelo Pélvico se correlaciona, sin duda, con una lesión de dicho suelo pélvico producida durante el parto prematuro, que fue asistido en el Hospital DIRECCION000 el día NUM001/2015, por todo lo siguiente:
? Durante el parto se causó un daño objetivo severo en el suelo pélvico, pues existe constancia de que en el parto se produjo un traumatismo sobre el suelo pélvico (que en este caso requirió la participación de los cirujanos para suturar un desgarro rectovaginal de IV grado).
? Existe una secuencia temporal clara, manifestada porque:
- no consta que antes del parto Doña Piedad sufriera ninguno de los síntomas intestinales, urinarios o psiquiátricos que se reflejaron en la historia clínica a partir del parto.
- los síntomas se iniciaron inmediatamente después del parto, incluso algunos desde el día siguiente (como la incontinencia a gases).
- No existe ninguna otra explicación para el cuadro clínico que presenta la paciente.
- El conocimiento científico avala la posibilidad de que diferentes circunstancias del parto (por ejemplo, el parto instrumental), puede lesionar el suelo pélvico, sobre todo en gestantes primíparas (que paren por primera vez).
3.- En mi opinión, la asistencia obstétrica que se describe en la historia clínica de este caso prueba fehacientemente que se actuó contrariamente a la lex artis al menos en dos aspectos que se relacionan estrechamente con la posibilidad de lesionar el suelo pélvico. Estos dos factores son:
o Se actuó precipitadamente en la indicación del parto instrumental.
o La descripción de la aplicación de las espátulas no es acorde a la lex artis.
4.- A las 11:00 horas, recién comenzado el periodo expulsivo que comenzó a esa misma hora, el/la facultativo asistente al parto indicó la finalización instrumental del parto mediante espátulas de Thierry, encontrándose la cabeza fetal en posición Occipito Iliaca Transversa Izquierda, aduciendo como motivo de esta indicación "acortar el expulsivo".
5.- Es cierto que las condiciones obstétricas existentes a las 11:00 horas (dilatación completa y cabeza en III plano de Hodge) no contraindicaban formalmente, según los protocolos ad hoc, el parto instrumental, pero también es igual de cierto que no existía ninguna razón fetal ni materna que indicara la finalización precipitada del parto, y especialmente no existía la sospecha de sufrimiento fetal que inventaron los cirujanos y a posteriori refieren el jefe de servicio de obstetricia y la inspección médica en sus correspondientes informes. Y en medicina "toda actuación médica que no está indicada está contraindicada", ya que ninguna actuación médica está exenta de riesgos. En obstetricia las actuaciones precipitadas sin motivo son contrarias a la lex artis.
6.- La única referencia escrita en la Historia Clínica sobre la técnica empleada para la aplicación de las espátulas de Thierry en el parto es la que realizó la Dra. Amanda a las 13:36 horas del día NUM001/2015, en la que sólo refiere como técnica operatoria la siguiente frase: "Apertura del canal y extracción fetal en cefálica sin incidencias". Por su parte, el jefe de servicio de obstetricia en su informe habla de que se usó la "técnica habitual". Sin embargo, es sabido que la posición de la cabeza en Occipito Iliaca Izquierda Transversa, requiere una técnica específica para facilitar la necesaria rotación interna de la cabeza fetal y que conlleva un mayor riesgo de lesiones del suelo pélvico materno y del canal del parto, sobre todo cuando las maniobras necesarias no se realizan con la delicadeza y suavidad requeridas.
7.- Ante tal falta de información sobre el empleo de las espátulas en este caso, tenemos que basarnos en las siguientes premisas:
- sabemos que la posición de la cabeza fetal era Occipito Iliaca Izquierda Transversa, por lo que exigía que durante la extracción se realizaran maniobras para la rotación interna.
- no sabemos cómo se realizaron esas maniobras, si fueron o no correctas, ni si se realizaron con la correspondiente delicadeza, puesto que no se describen en la historia clínica ni pueden despacharse con la frase "según técnica habitual".
- sabemos que la morbilidad materna con el uso de las espátulas se produce sobre todo cuando es necesario rotar la cabeza y las maniobras no se hacen con la delicadeza necesaria.
- sabemos que se produjo un desgarro que ocasionó un ojal de más de un centímetro que comunicó la vagina y el recto, y que hubo que suturar tras el parto.
- sabemos que se realizó una episiotomía medio-lateral derecha (que casi con toda seguridad no hubiera sido necesaria si el parto se hubiera producido espontáneamente, dado el peso del feto de menos de 1700 gs.).
- sabemos que la mujer presenta importantes síntomas de Disfunción del Suelo Pélvico tras el parto.
8.- Ante todas las premisas mencionadas en la conclusión 7ª no cabe otra conclusión que la siguiente: las maniobras de rotación interna de la cabeza fetal que hubo eran necesario realizar con las espátulas en la posición transversa que presentaba la cabeza fetal, o no se realizaron y se forzó la salida de la cabeza en transversa, lo que conllevaría una gran distensión del suelo pélvico, o se realizaron de manera inadecuada (sin la necesaria delicadeza). Y ambas alternativas ocasionarían un importante daño en el suelo pélvico en forma de microlesiones además del ojal rectovaginal. Sólo cualquiera de estas dos alternativas explica la severa Disfunción del Suelo Pélvico que Doña Piedad presenta desde el mismo día del parto, y ambas son contrarias a la lex artis ad hoc.
9.- En definitiva, las lesiones del suelo pélvico que sufrió la gestante son desproporcionadas en un parto con un feto de menos de 1700 gramos y están asociadas al intenso traumatismo del suelo pélvico ocasionado por una decisión precipitada de finalización del parto, por una indicación absurda (acortar el expulsivo, cuando este no había hecho más que comenzar), y estando el feto en una posición anómala (posición de la cabeza en occipito iliaca transversa izquierda) que hace bastante compleja la aplicación de la espátulas, siendo la aplicación defectuosa de las espátulas en este tipo de posición la asociada a los mayores riesgos de lesiones del suelo pélvico materno.
10.- Las lesiones se podrían y deberían haber evitado:
- Si se hubiera dejado evolucionar el parto de modo espontáneo, permitiendo que se produjera espontáneamente la rotación interna de la cabeza, evitando toda la "injustificada agresión terapéutica" sobre el suelo pélvico de la mujer, incluyendo tanto el uso de instrumentos obstétricos como la realización de una episiotomía, que rara vez es necesaria en un parto de un feto de menos de 1700 gs.
- No se describe en la historia clínica cómo se llevó a cabo la aplicación de las espátulas, lo cual constituye ya de por sí una transgresión de la lex artis, pero los resultados sobre el suelo pélvico de la paciente (con la creación de un ojal recto-vaginal que hubo que suturar y la disfunción del suelo pélvico que viene sufriendo la paciente desde el parto) apuntan a que la técnica usada no fue realizada correctamente. En este sentido, en caso de que hubiera habido alguna indicación real para el parto instrumental, debería haberse usado y descrito una técnica exquisitamente cuidadosa, que a la vista de los resultados no se usó, y que podría haber evitado el daño.
El perito ratificó su informe a presencia judicial y respondió a las preguntas que se le formularon. Así, dijo que fue precipitado indicar el parto instrumental. Manifestó que constaba anotado que se habían indicado las espátulas para acortar el expulsivo, pero no se aclaraba porque se decidió finalizar el parto de forma instrumental.
Manifestó también, que no hubo sospecha de perdida de bienestar fetal. En este punto, en relación a los Dips variables típicos a los que se refirió el Dr. Sixto en su informe, señaló que solo se produjo uno a las 05,50 horas tras el que en el registro recuperó la línea de base. En su opinión, según los criterios de interpretación de los registros de frecuencia cardiaca fetal de la SEGO, para que éstos se consideraran un signo intranquilizador era necesario que se presentasen en más del 50% de las contracciones, durante un periodo de más de 90 minutos. De manera que ese Dips no fue intranquilizador.
Respecto a la bradicardia fetal leve mantenida de 110 latidos/minuto durante 4 minutos, ocurrida a las 11 horas, no consideraba este descenso de bradicardia. Solo era bradicardia cuando la frecuencia cardiaca del feto se reducía a menos de 120 latidos por minuto, durante un periodo de al menos 10 minutos seguidos.
Con estos datos concluía que no hubo pérdida de bienestar fetal, ya que no se mencionaba en la historia clínica, sino que fue un invento de los cirujanos como justificación de la deficiente actuación del obstétrica.
SÉPTIMO.- En el expediente administrativo consta informe de la Inspección Médica, en el que se dice:
"Parto en progresión con, a las 08:32, dilatación de 9 cm y borramiento del 100% del cuello, presentación en plano I con posición occípito iliaca transversa izquierda, vértice. A las 08:37 rotura espontánea de membranas con líquido limpio de cantidad y olor normal.
A las 10:58 con el feto en plano III y dilatación completa se presenta una bradicardia fetal mantenida unos cuatro minutos; la bradicardia fetal puede indicar hipoxemia (sufrimiento fetal) En están condiciones, prematuro grave (mayor fragilidad), feto en plano III con dilatación completa y signos que pueden orientar al sufrimiento fetal, se opta por acelerar el expulsivo (acelerar el parto) con instrumentación con espátulas para proteger al recién nacido, es decir se realiza un parto instrumentado con espátulas.
La indicación fundamental de la instrumentación del parto es cuando se presentan situaciones que requieren acortar la segunda fase del parto, sin que haya indicaciones absolutas, y destacando entre ellas la sospecha de pérdida de bienestar fetal, como es el caso que nos ocupa, y los requisitos para poder realizar la instrumentación serían:
Presentación cefálica, dilatación completa y bolsa rota.
Cabeza encajada en III o IV plano.
Anestesia materna satisfactoria
Valoración de la relación pelvis feto
Posibilidad de realizar cesárea urgente si fuera necesario
Capacitación adecuada del profesional
Requisitos todos ellos que se daban en el presente caso. (...)"
En relación con el medio concreto empleado, se recoge lo siguiente:
"En el caso concreto de las espátulas no existe unanimidad en cuanto a las indicaciones entre los obstetras que las utilizan, que varían desde aquellos que las encuentran ideales en todos los casos en los que se indica el fórceps, hasta los que piensan que no es un instrumento adecuado en las posiciones trasversas y en las distocias por mala actitud de la cabeza fetal. Existe el acuerdo general en que parece ser el instrumento ideal en los pretérminos ("Protocolo SEGO Espátulas de Thierry", Prog.Obstet.Giencol.2004). La decisión de instrumentar del parto y la utilización de espátulas para ello son pues decisiones correctas y ajustadas a la Lex Artis. A la parturienta se le realizó una episiotomía, referente a este punto ya se ha insertado lo que sobre este extremo expone la Guía de Asistencia Práctica de la SEGO referente a la lesión obstétrica del esfínter anal y otros desgarros perineales, que es: "La episiotomía sistemática no ha demostrado ser útil para la prevención de los desgarros perineales, por esto se aconseja realizar episiotomía restrictiva. En los partos instrumentados no existe acuerdo sobre el papel de la episiotomía sistemática para la prevención de los desgarros del esfínter anal. (...). A la paciente se le realizo una episiotomía mediolateral derecha ante un parto instrumentado, actitud, una vez más, plenamente correcta. En los partos instrumentados no existe acuerdo sobre el papel de la episiotomía sistemática para la prevención de los desgarros del esfínter anal. La mayoría de los estudios concluyen que la episiotomía protege de la lesión del esfínter anal en los partos instrumentados (NE--lla). El riesgo de lesión del esfínter anal es mayor cuando la episiotomía es central. Las episiotomías "mediolaterales" más cercanas al esfínter están más asociadas con lesión del mismo de manera estadísticamente significativa. El ángulo de la episiotomía lateral es por tanto otro factor de riesgo (..).
A la paciente se le realizó una episiotomía mediolateral derecha ante un parto instrumentado, actitud, una vez más, plenamente correcta."
Y la conclusión a la que llega es la siguiente:
"En el episodio del parto de Doña Piedad se produjo un desgarro en vagina y recto, sin afectación del esfínter rectal, sin que se pueda determinar la causa concreta de la lesión y sin relación alguna con mala praxis por parte de los profesionales.
El tratamiento de dicho desgarro se realizó de urgencia y de forma acorde a la Lex Artis."
Consta en informe del Facultativo del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Dr. Sixto, que asistió a la paciente en el parto (folio 89):
"(...) Se le administra la analgesia epidural. A las 10:58 am, en dilatación completa tras adecuada evolución de la dilatación y con la cabeza fetal en III plano, ante la gran prematuridad, los DlPs variables típicos y una bradicardia fetal leve mantenida de 110 latidos fetales por minuto durante 4 minutos, se explica verbalmente en el paritorio la situación a la paciente y la necesidad de aplicar las espátulas de Thierry para salvaguardar la salud fetal.
Inmediatamente y debido a la urgencia del caso, se procede a aplicar a las 11:11 las espátulas de Thierry, instrumento más indicado en casos de gran prematuridad y con menor morbilidad materna y fetal en los partos prematuros, en comparación con el vacuo y el fórceps con el fin de acortar el período expulsivo y evitar complicaciones neonatales. Se realiza la extracción fetal sin dificultad, en 2 tracciones sincrónicas con la contracción según técnica habitual, sin incidencias. Se realiza episiotomía medio lateral derecha sin incidencias, para facilitar el parto instrumental y la salida de la cabeza fetal, tratándose de una mujer primigesta.
Se obtiene un varón sano de1675 gr de peso, con buen estado y test de Apgar 9-10-10."
Dice también, que, "Los desgarros vaginales son una complicación descrita en el uso de instrumentación en los partos vaginales (15%-20%), así como en los partos eutócicos (1%-5%). Toda mujer con parto vaginal tiene un riesgo de desgarro del esfínter anal o de la mucosa rectal. Es fundamental diagnosticarlos y tratarlos en el mismo momento del parto."
Dicho doctor también declaro a presencia judicial. Explicó en que consistió su intervención, así como también el motivo por el que decidió la instrumentación del parto. Poniendo de manifiesto que se salvaguardo el bienestar del feto, muy frágil por su bajo peso. Según su opinión, lo relevante era el contexto en el que se desarrolló el parto, a saber, el de un gran prematuro, con 31 semanas de gestación, con un peso estimado de 1.500 gramos. Esto convertía dicho parto en un parto de alto riesgo, lo que significaba que había que estar muy alerta, pues dicho feto tenía unas condiciones de mucha vulnerabilidad.
Puso de manifiesto que, en principio procedía dejar evolucionar el parto de forma natural hasta que se produjera la dilatación completa y luego si era preciso, actuar si aparecía algún signo de alarma. Y, dijo que, al poco de ingresar, a las 5, 15 horas se produjo una pequeña deceleración en el monitor, que no era causa por sí misma para adelantar el parto. De manera que este continuó. Siguió evolucionado, y a las 9 horas, con 9 cms. de dilatación y el cuello borrado, se produjo la rotura espontanea de membranas. A las 11 horas se produjo otra deceleración que duró 4 minutos y ya decidió instrumentar el parto porque era la segunda deceleración que se producía, en un prematuro con un estado muy frágil. Explico que, según los consejos de la SEGO 2007, la existencia de una deceleración aislada mantenida durante más de 3 minutos se consideraba intranquilizadora y cuando se producía durante este periodo se debía de actuar por la vía más rápida si estaba disponible.
Explico igualmente que un registro cardiotocográfico era intranquilizador cuando la deceleración se mantenía durante 10 minutos, pero también el mismo Consenso Nacional establecido por la SEGO mantenía el criterio de que una deceleración aislada de más de 3 minutos era un criterio intranquilizador, que se tachaba de anormal. Y se pasaba de intranquilizador a patológico, lo que aconsejaba finalizar el parto.
Puso de manifiesto que, de lo que se trataba precisamente era de no dar lugar a que se produjera dicho sufrimiento fetal, pues en ese caso el bebé tendría secuelas irreversibles. Lo que si hubo fue un "riesgo de pérdida de bienestar fetal", por la presencia de una deceleración aislada mantenida más de 3 o 4 minutos.
En este punto, el perito de la actora restó importancia a la segunda deceleración, manteniendo que, después de esta se había mantenido nuevamente la variabilidad; es decir, las oscilaciones de la frecuencia cardiaca fetal se mantenían absolutamente normales. Además, la deceleración había coincidido con el momento en que se realizó un tacto vaginal de reconocimiento de la parturienta, lo que suponía que al manipular el cuero cabelludo del feto se podía alterar la frecuencia cardiaca fetal.
Fidel señaló que en los casos en que había un sufrimiento fetal grave, con bradicardia, el latido cardíaco se volvía de escasa variabilidad, lo que en este caso no ocurrió.
Ahora bien, el medico que asistió al parto no compartía esa afirmación. Explicó así que lo que determinó que se instrumentara el parto fue que la deceleración evidenciada en el RCT a las 11 horas no recuperara la línea de base, y quedara un poco por debajo de lo normal. Siendo patológica a partir de 4 minutos. Manifestó que en los hospitales no esperaban más de 7 u 8 minutos con este registro, porque se podía producir un daño fetal o sospecha de daño fetal. Por ello, en esos casos, en su Unidad se actuaba entre el minuto 4 y el minuto 8 y se finalizaba el parto.
Aclaró que, en efecto en un parto normal el periodo expulsivo podía extenderse a 2 o 3 horas, pero lo que ocurre es que este no era un parto normal, sino que se trataba del parto de un gran prematuro de alto riesgo.
El Dr. Fidel consideraba que el parto de un gran prematuro no tenía por qué ser un parto de riesgo.
Pero, lo que convertía dicho parto en parto de riesgo era precisamente la situación de especial vulnerabilidad que tenía el feto, por no tener aun sus órganos bien formados y ante la ocurrencia de cualquier incidente podía sufrir más por su inmadurez y presentar una hipoxia.
Además, el Dr. Sixto dijo que, en la deceleración ocurrida a las 11 horas, no se recuperó la línea de base, sino que quedó por debajo de la línea normal. Y así se mantuvo durante 4 minutos, siendo a partir de este momento ya patológico. Por tanto, no era cierto que la frecuencia cardiaca fetal tras esta deceleración hubiera recuperado la variabilidad, como sostenía el Dr. Fidel, sino que se mantuvo por debajo de la línea normal. En estos casos no se podía esperar, pues existía el riesgo de que se produjera un daño fetal; había que finalizar el parto. Además, se cumplían los criterios para que este parto fuera vaginal y no por cesárea, al estar cumplido el periodo de dilatación y cumplirse los requisitos para iniciar el periodo expulsivo.
En cuanto a la causa de la aceleración, dijo que esta no vino provocada por el tacto vaginal; afirmó que con el tacto vaginal no se producen deceleraciones, sino que lo que había era reactivaciones y aumento de la frecuencia fetal. Añadió que el tacto vaginal duró de 20 a 25 segundos, y en este caso la deceleración o bradicardia continua se mantuvo durante 4 minutos y no se recuperó la línea de base, habiendo ya finalizado el tacto vaginal.
OCTAVO.- En relación con la aplicación de las espátulas, como ya se puso de manifiesto, el perito de la parte recurrente entiende que las espátulas se debieron utilizar mal, porque, en su opinión, en la historia clínica no se describía como se habían utilizado. Solo constaba anotado por la Dra. Amanda, a las 13,36 horas del 1 de octubre, que se utilizaron las espátulas de Thierry para "apertura del canal y extracción fetal en cefálica, sin incidencias". A su vez, el obstetra actuante, en su informe recoge que realizaron "extracción fetal sin dificultad, en dos tracciones sincrónicas con la contracción, según técnica habitual". El perito de la actora, al no haberse descrito en la historia clínica que movimientos se realizaron con el instrumento, el perito presupone que se había hecho de forma negligente.
Así, en su declaración mantuvo que, al ser difíciles las maniobras que era preciso realizar con las espátulas cuando la cabeza fetal estaba en posición transversa, que, en este caso, o bien no se realizaron y se forzó la salida del bebé en dicha posición, lo que habría sido la causa de la gran distensión del suelo pélvico presentada o bien se realizaron dichas maniobras sin la delicadeza necesaria, lo que también justificaba la lesión del suelo pélvico y provocó el ojal recto-vaginal. De manera que, en su opinión, el daño del suelo pélvico solo se explicaba por realización de alguna de estas maniobras.
Sin embargo, el Dr. Sixto no dejó lugar a dudas sobre que procedía realizar el parto instrumental al cumplirse los criterios para que se pudiera producir el parto, (plano, altura, presentación). En este tipo de partos se utilizaban estos instrumentos para facilitar la salida del bebé cuando era un prematuro de bajo peso. Especialmente se utilizaban las espátulas por ser el instrumento más indicado, por ser menos lesivo.
Además, dicho profesional explico también que el feto estaba en posición occipito transversa izquierda y se debía de rotar la cabeza para colocarla en posición de salida, para lo que se utilizaban las espátulas. Los ginecólogos que asistían partos en el HCUVAM estaban entrenados y formados en su uso, no siendo para ellos un instrumento difícil de utilizar. Estos profesionales utilizaban habitualmente en su trabajo diario este instrumento. Su Servicio tenía una plantilla de 70 ginecólogos, realizándose al año 6.000 partos, de los cuales, 1.500 partos eran instrumentados.
Puso de manifiesto igualmente que había que conocer la posición de la cabeza del bebé, para colocarlo en la correcta posición de salida, y entonces extraerlo de forma sincrónica con los empujes de la madre. Así se colocó la cabeza del feto de anterior a directa; luego se realizó la maniobra de sacarlo en dos tracciones, utilizando la técnica del tobogán. En este caso, al tratarse de un bebé prematuro no costó mucho sacarlo enseguida. Aclaró que ellos cuando se referían a dichas maniobras indicaban "según técnica habitual", pues al realizar tantos partos diariamente se referían a dicho gesto en una fórmula que lo resumía.
De manera que, resultaba razonable que todas esas actuaciones concretas no se describieran en la historia clínica, ya que resultaba imposible pormenorizar en ella todas las actuaciones que se realizaban dentro del paritorio. No se podía tachar la utilización de las espátulas por el obstetra de incorrecta porque su utilización requería de especialización y porque no se hubiera especificado como se utilizaron. Con todo, para aclarar esta cuestión, el Dr. Sixto explicó con claridad como se utilizó el instrumento y que estaba formado para hacerlo sin problemas.
En relación con la episiotomía, el Dr. Sixto puso de manifiesto que esta se realizó por las condiciones concretas de este parto, a saber: por la dimensión del canal del parto, por la prematuridad del bebé, por el instrumento que se iba a utilizar para extraerlo, etc.... Dijo que sobre todo se recomendaba realizar la episiotomía en los casos en que se extraía al feto con espátulas, para evitar desgarros descontrolados. Preciso que se utilizaba tanto en el caso de bebés muy grandes, como en el caso de bebés prematuros, pues, en ocasiones, el canal del parto de las madres primíparas era muy estrecho y fibroso y no dejaba salir al feto, que al ser prematuro, era especialmente vulnerable.
Hay que destacar una máxima que era conocida en el ámbito de la obstetricia; concretamente la de que, a menor tamaño del bebé, mayor debía ser la incisión para dejarlo pasar y evitar que sufriera traumatismos, que por su especial vulnerabilidad le podía producir daños importantes. "niño pequeño, incisión grande".
Respecto al desgarro, el doctor dijo que fue un ojal pequeñito, de 15 milímetros, que no afectó al esfínter anal, sino a la pared vaginal, por encima del esfínter. Aclaró que se incluía dentro los desgarros que se clasificaban de tipo IV, no porque fuera de mayor gravedad, sino porque en ese grupo también se contenían los que eran "inclasificables", como este caso, que afectaba a la vagina y al recto, pero no comprometía el esfínter anal o rectal.
Por otro lado, desde el momento en que se detectó el desgarro al revisar el canal del parto, se avisó a los cirujanos para que lo suturaran en el mismo momento, (tal como estaba protocolizado).
Y lo que quedo a la paciente fue una incontinencia de urgencia ocasional o esporádica y una incontinencia a gases que fue mejorando con el transcurso del tiempo. Constaba en los informes emitidos por la Unidad de Coloproctología que la actora no tenía afectación de esfínter anal.
Destacaremos igualmente que el Dr. Sixto puso de manifiesto que as lesiones perineales se producían por el propio embarazo y el parto en sí mismos. Así, un 30% de las mujeres que daban a luz, al recibir el alta del hospital, entre el tercer y el sétimo día, tenían molestias de pérdidas de orina que eran transitorias y luego mejoraban y se recuperaban. Trajo el dato de que, según la literatura médica, en un parto normal existía un porcentaje de ocurrencia de desgarros de un 5%, y en un parto asistido mediante espátulas de un 14%, pero eso no significaba que su ocurrencia fuera debida a que se había utilizado mal el instrumento, (que es la tesis de la parte recurrente), sino que eran un riesgo inherente a la misma utilización de la técnica, no debiéndose olvidar que con ella se conseguía sacar del útero de la parturienta a un bebé prematuro, sin daño fetal alguno, que en realidad, era lo más importante.
Por otro lado, igualmente la paciente presentaba cierta incontinencia miccional residual, en la que podía influir su obesidad, el padecimiento de bronquitis, etc. Son que influyen en que las mujeres tuvieran pérdidas de orina; máxime si habían parido antes, por la presión ejercida por el feto en la zona de la pelvis durante el embarazo y parto. De todos modos, esta secuela, dice, evolucionó bien, tras intervenirse quirúrgicamente. Probablemente esta secuela no tuviera relación con el desgarro ocurrido.
NOVENO.- En cuanto al consentimiento informado, el ginecólogo que intervino, dice en su informe que, dadas las circunstancias de acortar el periodo expulsivo se procedió a explicar la situación a la madre y la conveniencia de aplicar las espátulas para extraer al recién nacido.
El propio Consejo Jurídico pone de manifiesto que, "La calificación por la Inspección Médica de la situación como de "necesidad de decisión urgente" vincula el supuesto con la previsión normativa que exime de recabar el consentimiento en los casos en los que existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo", conforme dispone el artículo 9.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Por otro lado, como ya se dijo, a la paciente se le dio información verbal acerca del procedimiento que se le iba a aplicar, sin que conste oposición de la misma a tal aplicación.
DECIMO.- Llegados a este punto, la Sala llega a la conclusión de que el recurso que nos ocupa no puede ser estimado.
Sin repetir todo lo ya expuesto, resumiremos que, si concurría una razón esencial que justificaba acelerar el expulsivo en este caso, que era la de proteger al recién nacido prematuro, que era fruto de una tercera fecundación in vitro con riesgo de aborto prematuro y con dos abortos previos, dada la posibilidad de sufrimiento fetal ante la gran prematuridad, la presencia de un Dips variable y de una bradicardia fetal leve mantenida de 110 latidos fetales por minuto durante 4 minutos.
Entendemos que, después de la prueba analizada anteriormente, se puede afirmar que, ante un signo de alarma como el que se produjo, que implicaba un posible riesgo fetal, en un feto gran prematuro, lo indicado era finalizar el parto, antes de que se produjera el sufrimiento fetal, como así se hizo. Y no podemos olvidar que, con esta actuación, el resultado fue que nació un bebé sano, con Apgar de 9/10/10. Y quizás, si no se hubieran aplicado las espátulas y el obstetra no hubiera terminado el parto, se habría producido un sufrimiento fetal.
En cuanto a la alegación de que la técnica de aplicación de las espátulas se realizó de forma incorrecta, debemos manifestar que no es una cuestión que haya quedado acreditada, siendo solo la opinión del perito de la parte actora, sin más apoyo probatorio, cuestión que ya hemos analizado ampliamente.
Tampoco queda acreditado que el desgarro se produjera, como sostiene la parte recurrente, bien por forzar la salida de la cabeza o bien por no haber realizado las maniobras de rotación interna fetal con la suficiente delicadeza que lo asocia por el grado de desgarro perineal, pero como decimos, no hay prueba de este extremo, más allá de la afirmación del perito de la recurrente.
En definitiva, no se acredita que se produjera una vulneración de la lex artis en la atención que recibió la actora en el momento del parto, por parte de los profesionales que la atendieron, lo que impide que podamos estimar el recurso.
DECIMOPRIMERO.- En cuanto a las costas, son de imposición a la parte actora, (139.1 LJCA) , si bien se limitan a la cantidad de 2.000 euros, por todos los conceptos (más IVA si procediere ).
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
