Sentencia Contencioso-Administrativo 444/2025 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 167/2023 de 20 de noviembre del 2025

PRIMERO.- Como ya se dijo, el objeto del presente recurso contencioso administrativo es la desestimación por silencio administrativo, de la reclamación patrimonial presentada el día 25 de octubre de 2019 ante el SMS ( Expte. NUM000 (MA/H).

Sostiene la parte recurrente que se ha producido una múltiple vulneración de la Lex Artis de la Medicina, enlazada causalmente a la producción del resultado: fallecimiento de la paciente, previsible y evitable con un adecuado manejo médico-quirúrgico, a saber:

- El día 5 de enero de 2017 -durante la visita de la paciente al Servicio de Urgencias del HUVA- pudo y debió haberse efectuado una Ecografía abdominal que, con toda probabilidad, habría puesto de manifiesto las LOE? s hepáticas.

-La intervención efectuada el día 9 de octubre de 2017 fue inadecuadamente ejecutada:

a) Se efectuó una hemicolectomía derecha con unos 20 cm de íleon terminal con inclusión de la tumoración. Sin embargo, y de acuerdo con las publicaciones de la AEC (Asociación Española de Cirujanos), no se realizó una buena exploración bidigital del resto del intestino, por lo que quedó otra tumoración a unos centímetros del borde de resección del íleon.

b) Se produjo una dehiscencia de la sutura, previsible y evitable con una adecuada técnica quirúrgica, que provocó una peritonitis fecaloidea y la necesidad de una reintervención urgente.

- La Intervención quirúrgica efectuada el día 16 de octubre de 2017 estuvo, desde un principio, condenada al fracaso. Dice que, intentar una sutura directa de una anastomosis íleo-cólica dehiscente, en el contexto de una peritonitis fecaloidea con colección purulenta adyacente a la misma, iba a conducir, -irremisiblemente- a una nueva dehiscencia de la anastomosis, esta vez completa.

- La Intervención quirúrgica efectuada el día 23 de octubre de 2017 era la crónica de un fracaso anunciado. Alega que, intentar una nueva anastomosis ileo-cólica en presencia de una peritonitis fecaloidea, vulnera los más elementarles manuales de cirugía abdominal.

- La Intervención quirúrgica efectuada el 27 de octubre de 2017 - resección de la anastomosis, cierre del muñón colónico e ileostomía-, pudo y debió haberse efectuado ya en la primera reintervención.

- Fruto de las tres reintervenciones consecutivas se produjo un serio deterioro del estado general de la paciente. Como consecuencia de dicho deterioro no se pudo comenzar la quimio-embolización hasta el día 5 de junio de 2018 -8 meses tras la cirugía- y tras haberse comprobado una clara evolución del crecimiento de las metástasis hepáticas.

- El pronóstico de un carcinoma Neuroendocrino diferenciado-Grado I histológico y grado IV, de extensión, tiene un excelente pronóstico adecuadamente tratado. Se dice que entre un 60-70% de estos pacientes siguen vivos a los 5 años de haberse efectuado el diagnóstico. Sigue diciéndose que, el trasplante hepático -adecuadamente efectuado- hubiera sido la solución para el presente caso. Lamentablemente, no fue así.

Concluye así que, por todo ello, se cumplen todos y cada uno de los requisitos exigidos por la jurisprudencia de nuestros Tribunales para entender que surja la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria: Un paupérrimo manejo diagnóstico y terapéutico de la paciente, desde el 5 de enero de 2017 hasta su fallecimiento- octubre de 2018-, con ausencia de un diagnóstico y tratamiento quimioterápico precozment-indicado, lo que hubiese evitado el infausto resultado.

Añade que, sin duda, el fallecimiento de la paciente era previsible y evitable con una adecuada sujeción a la Lex Artis de la Medicina y Cirugía.

En cuanto a la cantidad reclamada, asciende a un total de 284.258,60 euros, desglosados en los siguientes conceptos:

Perjuicio personal básico

-Cónyuge viudo........................................................119.006,30 euros

Don Argimiro. Fecha nacimiento: NUM001/1959. Fecha de matrimonio: 12/10/1979. 39 años de matrimonio.

A cada hijo:-

-Doña Africa................................... 20.696,73 euros

-Doña Asunción.............................20.696,73 euros

-Don Lázaro Convivencia con la victima....................................................................51.741,83 euros

Perjuicio Patrimonial

DAÑO EMERGENTE

-Sin necesidad de justificación...................... 1.655,76 euros (413,94 x 4).

LUCRO CESANTE

-Cónyuge viudo (60%) .......................................43.418,75 euros

-Hijo Lázaro (dependencia económica) (30%)..........................................................................27.042,50 euros

Como pruebas en apoyo de su pretensión propone la documental y al pericial medica consistente en un informe realizado por el Dr. Cayetano, médico especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo.

SEGUNDO.- Por la Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital La Arrixaca y, en especial, de la Dra. Amelia, F.S.E. del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HCUVA, del Dr. Teodosio, Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HCUVA, de la Dra. Enma, F.S.E. del Servicio de Medicina Interna del HCUVA, de la Dra. Encarna, F.S.E. del Servicio de Oncología y el Dr. Erasmo, Jefe de Servicio de Oncología Médica del HCUVA. Se alude también al informe del Dr. Cesar. Muestra su disconformidad con la cantidad que se reclama.

La aseguradora personada se opone igualmente al recurso, pidiendo su desestimación. En resumen considera que no concurren los presupuestos exigidos legal y jurisprudencialmente para que pueda apreciarse la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria murciana. Se dice que el daño no es antijurídico ya que las asistencias sanitarias objeto de discusión fueron absolutamente correctas y acordes a la lex artis ad hoc. Se discrepa de la cuantía reclamada.

TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidadinherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria,la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06, refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012, que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- En cuanto a los hechos a tener en cuenta, en resumen son los siguientes, a saber:

-Dª Candida acudió el día 5 de enero de 2017 Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, siendo el motivo de consulta: dolor abdominal, vomito y diarrea.

-El día 3 de agosto de 2017 acude a urgencias por presentar dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho de dos días de evolución, siendo diagnosticada de múltiples nódulos hepáticos periféricos, ingresando a cargo del Servicio de Medicina Interna para completar estudio.

-El día 9 de octubre de 2017 fue intervenida a través de una laparotomía subcostal bilateral realizándose una hemicolectomía derecha, siendo el resultado de la anatomía patológica: Tumor neuroendocrino bien diferenciado.

-El 16 de octubre de 2017 presentó un dolor abdominal súbito y tras la realización de un TAC abdominal se reinterviene de urgencia con el diagnóstico de dehiscencia de sutura intestinal. En la reintervención se realizó sutura primaria de dehiscencia de 0.5 cm en cara anterior de la anastomosis íleo-cólica. Encontrándose una colección séptica adyacente a la dehiscencia.

-El día 23 de octubre de 2017, se objetivó salida de material fecaloideo a través del drenaje, por lo que se reinterviene nuevamente. En esta reintervención se encuentra dehiscencia anastomótica en su totalidad, así como peritonitis fecaloidea. Se reseca la anastomosis dehiscente y se realiza nueva anastomosis íleo-cólica termino-terminal.

-En el pase de visita del día 27 de octubre de 2017 se objetiva nueva salida de material fecaloideo, por lo que se reinterviene por tercera vez con carácter de urgencia. En esta reintervención se abandona muñón colónico suturado previamente e ileostomía en fosa iliaca derecha. La paciente evoluciona lenta, pero favorablemente, siendo alta por el Servicio de Cirugía General el día 24 de noviembre de 2017.

-El día 6 de diciembre de 2017 ingreso en el Servicio de Oncología por debilidad generalizada, indicando que necesitaba ayuda para las tareas básicas, con escasa ingesta alimentaria e hídrica. Es tratada con antibioterapia y de insuficiencia renal, siendo dada de alta el 22 de diciembre de 2017.

-Constan las siguientes actuaciones: TAC Toraco-Pélvico (28/02/2018), RNM (9/05/2018), Gammagrafía de cuerpo entero (22/05/2018), encontrándose en todas las exploraciones progresión de la enfermedad metastática.

-Con fecha 5 de junio de 2018 se realiza quimioembolización con Adriamicina de la rama hepática aferente a la lesión hepática de mayor tamaño.

-El día 26 de junio de 2018 se realiza la segunda sesión de quimioembolización, tras la cual presenta elevación significativa de transaminasas y hallazgo de nuevas metástasis hepáticas, por lo que se indica trasplante hepático.

-El trasplante hepático, fue realizado el 1 de octubre de 2018, realizando retrasplante el 23 de octubre de 2018 por trombosis de la arteria hepática izquierda. En el postoperatorio de esta última intervención se interviene de nuevo por sangrado en sabana y a nivel de la anastomosis suprahepática-cava por lo que se coloca packing y drenajes.

-Se mantiene después inestable, sin respuesta al aumento de volumen falleciendo el 28 de octubre de 2018 por shock refractario a tratamiento en el contexto de fallo multiorgánico.

Los diagnósticos finales son: insuficiencia hepática aguda por isquemia hepática secundaria a trombosis de la arteria hepática y trombosis portal, retrasplante de hígado, reintervención por hemoperitoneo, fracaso multiorgánico, shock refractario a tratamiento y exitus.

-La reclamación en vía administrativa se produjo en fecha 25 de octubre de 2019.

Contra la desestimación por silencio se interpuso el presente recurso contencioso administrativo.

Con posterioridad, la Administración dictó Orden de fecha 30 de septiembre de 2025, desestimando la reclamación.

QUINTO.- La reclamación de la parte recurrente se ampara esencialmente en el informe médico pericial que aporta del Dr. Cayetano, especialista en Cirugía General y Digestivo, y en Cirugía Torácica.

En dicho informe pone de manifiesto el objeto del mismo, detalla la documentación analizada, hace un resumen de los hechos, unas consideraciones médicas y un análisis de la práctica médica, llegando finalmente a las siguientes conclusiones que recogemos:

"1.La paciente acudió el 05/01/17 a la Urgencia del HUVA, por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y diarrea, asociado a fiebre de 37.9º. Tras las exploraciones clínicas y analíticas fue diagnosticada de GEA. Sin embargo, aunque esta es una posibilidad diagnostica, aparece algún dato en la analítica que podría haber sospechado alguna otra posibilidad diagnostica. En concreto los reactantes de fase aguda estaban elevados unas 10 veces por encima de su valor máximo, existía una importante neutrofilia por encima del 83% y sobre todo existía una bilirrubina de 2.3 es decir más del doble del valor máximo normal, parámetro que no está elevado en la GEA.

2. En junio de 2017 a la paciente se le solicitó una colonoscopia al haberse detectado la presencia de SOH en una analítica. La exploración del colon fue negativa, no encontrándose ninguna causa de la misma. Sin embargo, no parece que se explorara la última porción del íleon terminal que es donde asientan con más frecuencia los TNE que son capaces de sangrar y que muy posiblemente fuera la causa de la SOH. Este hecho pasó inadvertido al no tener constancia de pruebas de imagen previas.

3. Ingresó de nuevo en la urgencia del HUVA el 02/08/17 por dolor abdominal. En esta ocasión se realizan exploraciones clínicas, analíticas y de imagen, en las que se demuestra la existencia de múltiples tumores en ambos lóbulos hepáticos. Fue ingresada en Medicina Interna y tras la realización de una biopsia hepática fue diagnosticada de metástasis de una TNE. Se completa el estudio con una nueva colonoscopia que en esta ocasión si explora los últimos segmentos del íleon terminal, en los que se apreció una tumoración a ese nivel.

4. Fue intervenida el 09/10/17, unos 2 meses más tarde de su ingreso, realizándole una hemicolectomía derecha con unos 20 cm de íleon terminal con inclusión de la tumoración. Sin embargo, y de acuerdo con las publicaciones de la AEC, no se debió realizar una buena exploración bidigital del resto del intestino por lo que quedó otra tumoración a unos centímetros del borde de resección del íleon. No podemos, por lo tanto, considerar esta cirugía como correcta.

5. Fue reintervenida al 7º DPO por una dehiscencia de cara anterior de la anastomosis, realizándola una sutura simple de la misma en presencia de peritonitis fecaloidea. Esta intervención está abocada al fracaso en la mayoría de las ocasiones, tal como ocurrió en este caso, por lo que no se puede considerar esta intervención como correcta.

6. Fue nuevamente reintervenida una semana más tarde por salida desde el 4º DPO de material fecaloideo por los drenajes. En la cirugía, tercera, se apreció una peritonitis fecaloidea difusa con dehiscencia completa de la anastomosis. La técnica empleada, confección de una nueva anastomosis íleo-cólica, en presencia de una peritonitis fecaloidea de más de 3 días de evolución es un error técnico importante abocado al fracaso. No podemos por lo tanto considerar esta cirugía como correcta.

7. En el postoperatorio inmediato y tal como era lo esperado se apreció la salida de contenido fecaloideo por los drenajes, lo que motivo que fuera necesaria la realización de una nueva cirugía. En la misma se apreció una nueva dehiscencia completa de la anastomosis con salida de heces a la cavidad peritoneal. En esta ocasión se optó por realizar una desconexión de la continuidad del tránsito intestinal con ileostomía terminal y cierre del extremo del colon. Esta cirugía es la que se debió realizar en la primera reintervención lo que le hubiera supuesto a la paciente un postoperatorio mucho más corto y se hubiera ahorrado la 3ª y la 4ª cirugías.

8. Se inició tratamiento con QT en enero de 2018, dos meses mar tarde de la primera cirugía. Unos 5 meses más tarde se procedió a quimioembolización hepática y a una segunda línea de tratamiento sistémico.

9. En mayo de 2018 se presenta al Comité de Trasplante Hepático y es aceptada procediéndose al mismo en septiembre de 2018. Tras un postoperatorio tormentoso tuvo que ser retrasplantada por fracaso hepático agudo, unas 3 semanas más tarde.

10. De acuerdo con la documentación examinada hubo un retraso en el diagnóstico de la enfermedad. Cuando fue intervenida para resección del tumor primario la segunda y tercera cirugía fueron deficientes empleándose técnicas que estaban abocadas al fracaso, lo que determinó que el tratamiento Oncológico se retrasara meses.

11. De acuerdo con todo lo anterior se puede concluir en que el diagnóstico y tratamiento quirúrgicos realizados a la paciente no se ajustaron a la Lex artis ad hoc."

SE XTO.- En el expediente administrativo aparece el informe de la Dra. Amelia, F.S.E. del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HCUVA, donde se pone de manifiesto lo siguiente:

"Paciente mujer de 58 años trasplantada de hígado (Septiembre 2018) por metástasis hepáticas no resecables de un tumor neuroendocrino de origen ileal.

Como antecedentes personales presenta HTA, AC x FA (anticoagulada con Xarelto) estable e hipotiroidismo. Intervenciones quirúrgicas: túnel carpiano derecho, histerectomía, prótesis rodilla izquierda. Tratamiento crónico: codiovan 1-0-0, eutirox 125mcg 1-0-0, emconcor 2,5 1-1-0, xarelto 20 0-1-0.

En enero de 2017 consultó por clínica de dolor abdominal, vómitos y diarrea, siendo diagnosticada en p. de Urgencias de gastroenteritis aguda y siendo alta, pautándose como recomendaciones dietéticas, control por su médico de cabecera y acudir a p. de Urgencias en caso de empeoramiento.

La paciente consulta en la puerta de urgencias del Hospital Clínico Universitario V. Arrixaca por cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho en agosto del 2017, y ante una ecografía con imágenes sospechosas de metástasis hepáticas se ingresa en el Servicio de Medicina Interna para diagnóstico y tratamiento. Con el diagnostico final de tumor neuroendocrino de localización ileal y metástasis hepáticas, y tras ser evaluada por los Servicios de Oncología y Cirugía, se interviene de forma programada en Octubre del 2017. Durante la intervención (equipo quirúrgico experto) se confirma el tumor ileal, la presencia de metástasis loco-regionales y también a distancia, en ambos lóbulos del hígado, no resecables. Se realiza una resección oncológica amplia (hemilocolectomia derecha, que incluye el íleon terminal con el tumor). Una semana después de la resección, aparece un cuadro compatible con una dehiscencia de la anastomosis, por lo que se interviene de urgencias, hallando una pequeña dehiscencia (<0,5 cm) que se sutura en varios planos.

A la semana de esta reintervención, y ante la sospecha de nueva dehiscencia, se vuelve a intervenir de urgencia, encontrando en esta ocasión una dehiscencia completa de la anastomosis íleo-cólica, que exige la realización de una resección del segmento afecto, con una nueva anastomosis íleo-cólica sobre tejido intestinal sano. Al cuarto día postoperatorio de esta segunda reintervención, ante la sospecha de nueva dehiscencia, se reinterviene (27 de octubre), procediéndose a tratar la peritonitis y 06/06/2024 10:55:16 a la realización de una ileostomía de seguridad. Finalmente, la paciente es alta hospitalaria en Noviembre del 2017, para seguimiento por consultas externas por Cirugía y Oncología.

Debido a la progresión de la enfermedad oncológica a nivel hepático, es evaluada en Junio del 2018 en el Comité de Trasplante Hepático, decidiéndose su inclusión en lista de espera de trasplante y tratamiento con quimio- embolización de los tumores hepáticos y sunitibib, durante la espera, para intentar evitar la progresión de la enfermedad.

La paciente se trasplanta de hígado el 30 de Septiembre del2018, destacando en el acto operatorio la presencia de una arteriosclerosis severa tanto de la arteria del receptor como la del injerto.

Inicialmente evoluciona favorablemente, pero a las dos semanas del trasplante, aparece una trombosis de la arteria, por lo que se decide incluirla en código preferente para retrasplante hepático, que afortunadamente se lleva a cabo a los pocos días, el 23 de Octubre, requiriendo de una reintervención hemostática en las primeras horas.

Desafortunadament e, y a pesar del enorme esfuerzo terapéutico, la paciente desarrolla progresivamente un fracaso multiorgánico los siguiendo días, refractario al tratamiento médico intensivo, siendo exitus el 28 de Octubre del 2018."

SÉPTIMO.- Aparece también en el expediente administrativo el informe del Dr. Teodosio, Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HCUVA, en el que se dice lo siguiente, a saber:

"Paciente mujer de 58 años trasplantada de hígado (Septiembre 2018) por metástasis hepáticas no resecables de un tumor neuroendocrino de origen ileal.

La paciente consulta en la puerta de urgencias del Hospital Clínico Universitario V. Arrixaca por cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho en agosto del 2017, y ante una ecografía con imágenes sospechosas de metástasis hepáticas se ingresa en el Servicio de Medicina Interna para diagnóstico y tratamiento. Con el diagnostico final de tumor neuroendocrino de localización ileal y metástasis hepáticas, y tras ser evaluada por los Servicios de Oncología y Cirugía, se interviene de forma programada en Octubre del 2017. Durante la intervención (equipo quirúrgico experto) se confirma el tumor ileal, la presencia de metástasis loco-regionales y también a distancia, en ambos lóbulos del hígado, no resecables. Se realiza una resección oncológica amplia (hemilocolectomia derecha, que incluye el íleon terminal con el tumor). Desafortunadamente, una semana después de la resección, aparece un cuadro compatible con una dehiscencia de la anastomosis, por lo que se interviene de urgencias, hallando una pequeña dehiscencia que se sutura en varios planos. A la semana de esta reintervención, y ante la sospecha de nueva dehiscencia, se vuelve a intervenir de urgencia, encontrando en esta ocasión una dehiscencia completa de la anastomosis íleo-cólica, que exige la realización de una resección del segmento afecto, con una nueva anastomosis íleo-cólica sobre tejido intestinal sano. Al cuarto día postoperatorio de esta segunda reintervención, ante la sospecha de nueva dehiscencia, se reinterviene (27 de octubre), procediéndose a tratar la peritonitis y a la realización de una ileostomía de seguridad. Finalmente, la paciente es alta hospitalaria en Noviembre del 2017, para seguimiento por consultas externas por Cirugía y Oncología.

Debido a la progresión de la enfermedad oncológica a nivel hepático, es evaluada en Junio del 2018 en el Comité de Trasplante Hepático, decidiéndose su inclusión en lista de espera de trasplante y tratamiento con quimio- embolización de los tumores hepáticos y sunitibib, durante la espera, para intentar evitar la progresión de la enfermedad.

La paciente se trasplanta de hígado el 30 de Septiembre del 2018, destacando en el acto operatorio la presencia de una arteriosclerosis severa tanto de la arteria del receptor como la del injerto. Inicialmente evoluciona favorablemente, pero a las dos semanas del trasplante, aparece una trombosis de la arteria, por lo que se decide incluirla en código preferente para retrasplante hepático, que afortunadamente se lleva a cabo a los pocos días, el 23 de Octubre. El nuevo injerto funciona adecuadamente, requiriendo la paciente una pequeña reintervención hemostática en las primeras horas. Desafortunadamente y a pesar del enorme esfuerzo terapéutico, la paciente desarrolla progresivamente un fracaso multiorgánico los siguiendo días, refractario al tratamiento médico intensivo, siendo exitus el 28 de Octubre del 2018."

OCTAVO.- Siguiendo con los informes médicos, consta también el de la Dra. Enma, F.S.E. del Servicio de Medicina Interna del HCUVA, en el que indica:

"En relación a la reclamación patrimonial de referencia, le comunico que la actuación del Servicio de medicina interna se limitó al diagnóstico inicial de la paciente, alta y traslado para seguimiento y tratamiento posterior a los servicios de cirugía general y oncología médica. Revisado el informe de alta del Servicio de Medicina Interna, nos ratificamos en el mismo".

Consta también informe de la Dra. Encarna, F.S.E. del Servicio de Oncología y el Dr. Erasmo, Jefe de Servicio de Oncología Médica del HCUVA, en el que se dice:

"PACIENTE: Candida (HC NUM002)

En función de lo referido en el historial clínico de la paciente se trata de una mujer diagnosticada a los 59 años de Tumor neuroendocrino de origen intestinal (íleon) con afectación hepática e índice de proliferación del 2%.

La paciente acude refiriendo una historia de dolor abdominal de 1 mes de evolución con empeoramiento en los últimos días por lo que acude a urgencia hospitalaria. Hallazgo ecográfico en urgencias de lesiones ocupantes de espacio (LOES) a nivel hepático. Queda ingresada para estudio por el Servicio de Medicina Interna.

Pruebas complementarias realizadas durante el proceso diagnóstico:

-Marcadores tumorales: Alfafetoproteína: 2, Ca 15.3: 13, Ca 19.9: 6, Ca 125: 13, CEA: 0.3, Enolasa: 21.

-Ecografía abdominal: Hígado de tamaño dentro de la normalidad, de bordes lisos, con aumento de la ecogenicidad en relación con esteatosis hepática. Presenta múltiples nódulos billobares de predomino hipoecogénico. El de mayor tamaño se localiza en segmento IV, periférico que parece retraer la cápsula, de bordes lobulados, hipoecogénico ligeramente heterogéneo, con vascularización interna, de aproximadamente 5.6 x 3.2 cm. El resto de nódulos son menores de 1 cm, excepto uno localizado en segmento VIII, de 2.1cm.

Se completa estudio con la administración intravenosa de contraste (Sonovue, bolo de 2,4 v bolo de 1,2 mL posteriormente). El nódulo dominante presenta hiperrealce en fase arterial, con lavado precoz antes de un minuto tras la administración. El resto de nódulos presenta un comportamiento similar, con lavado precoz respecto al parénquima hepático.

Resto dentro de la normalidad.

Conclusión: Múltiples nódulos hepáticos sugestivos de malignidad. Esteatosis hepática difusa moderada.

- TAC tórax, abdomen y pelvis: destaca Hígado de tamaño normal y densidad disminuida de forma difusa, atribuible a esteatosis hepática. Se identifican varias lesiones hepáticas hipodensas y pobremente definidas, dos localizadas en S VIII (53mm de diámetro máximo v 8mm, adyacente a VCI), S IVa (1Smm), dos en S VIl (27mm y 17mm) y otra dudosa en S 11 (7mm). Los hallazgos son sugestivos de metástasis hepáticas. Nódulo suprarrenal izquierdo de 16mm, inespecífico. Dudoso engrosamiento parietal focal de íleon terminal, localizado a unos 6cm de válvula ileocecal y de 16mm de diámetro máximo, a valorar posible lesión (su valoración es limitada a consecuencia de escasa distensión ileal). Se recomienda confirmación mediante otras pruebas complementarias. No se identifican signos de obstrucción ni de perforación intestinal. Se aprecian varias adenopatías mesentéricas adyacentes a válvula ileo-cecal, la de mayor tamaño de hasta 13mm de eje corto y con una calcificación puntiforme en su interior. No se aprecia líquido libre intraabdominal. Resto sin hallazgos.

- Colonoscopia: Se explora recto v colon hasta íleon terminal unos 7cms, donde impresiona observarse abombamiento de la mucosa ileal, recubierta de mucosa algo congestiva en cara posterior del íleon terminal, de difícil visualización por la posición de la misma. Se biopsia su superficie (fco1) así como la mucosa circundante (fco2). Resto del colon sin lesiones.

-Anatomía patológica- biopsia ileal: mucosa de intestino delgado sin infiltrados inflamatorios de características patológicas.

-Anatomía patológica- biopsia hepática: Tumor neuroendocrino con perfil inmunohistoquímico más a favor de un origen de tipo intestinal con un Kl 67 2%. lnmunohistoquímica positiva para: cromogranina, sinaptofisina y positividad nuclear para CDX2; siendo negativas para TIF-1, Citoqueratina 20 y Citoqueratina 7. EI índice de proliferación Ki-67 medido por el método ACIS es del 2%.

- Octreoscan: Hipercaptación patológica del trazador a nivel de íleon terminal y en segmentos V, VII y VIII hepáticos, compatible con tumoraciones con sobreexpresión de receptores de somatostatina, primitiva y metástasis.

Es valorada por el Servicio de Oncología Médica en primera visita el 28 de Agosto de 2017.

Para esta fecha la paciente presentaba un dolor abdominal controlado con analgesia de 1º escalón asociado a una alteración del ritmo intestinal con meteorismo y deposiciones blandas (frecuencia evacuatoria de 3 veces 1día). La exploración física en su momento anodina.

Se informa a la paciente y familiares (hijos/sobrina) sobre su diagnóstico y planteamiento médico-terapéutico. Propuesta de resección de tumor primario tras comentar con Cirugía General y Digestivo ante el riesgo potencial de obstrucción intestinal. Posterior inicio de análogos de Somatostatina ante enfermedad metastásica con positividad para receptores de somatostatina según Octreoscan realizado.

El 6 de Diciembre de 2017 la paciente ingresa en el Servicio de Oncología Médica tras cirugía del tumor primario ileal.

A su ingreso se encuentra a una paciente con una astenia invalidante, precisando ayuda para las tareas básicas con escasa ingesta alimentaria e hídrica condicionando un mal estado general con tendencia a la hipotensión y escasa diuresis. Es valorada en su momento por Cirugía General de Urgencias descartando patología quirúrgica.

Pruebas complementarias realizadas durante su ingreso, a destacar:

-Análisis 6/12/17: Hemograma: normal. Biquímica: Urea 268, Creat 4.39 (previa 1.69), Albúmina 4.6,Calcio 10.4 Sodio 121. Potasio 8.4. GPT (ALT) 32. GAMMA GT 146. Fosfatasa alcalina** 157.Proteína C Reactiva** 5.37. Gasometría: pH 7.29m HC03 15

- Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos

-Ecografía renal: Lesiones hepáticas compatibles con metástasis ya conocidas. Resto de estudio sin hallazgos patológicos

-Cultivo de heces 7/12/17: Aeromonas hydrophila/caviae sensible a piper/tazo y quiniolonas.

- Urocultivo 7/12/17: Klebsiella pneumoniae productor de betalactamasa (AISLAMIENTO DE CONTACTO)

- Urocultivo 10/12/17: Proteus mirabilis sensible penicilina y quinolonas

- Hemocultivo periférico y de catéter 14/12: negativo a los 5 días

-Cultiva de sangre de catéter 14/12: Staphylococcus aureus resistente a pencilina/eritromicina y clindamicína

- Urocultivo 20/12/17: negativo

- Hemocultivo periférico- catéter 20/12/17: negativos a los 5 días de incubación

-Análisis 21/1217: Bioquímica: Na 128 resto normal. Hemograma: Hb 9.8 resto dentro de parámetros normales.

Evolución durante su estancia hospitalaria: se inicia tratamiento médico intensivo con fluido y antibioticoterapia de amplio espectro parenteral. Es valorada por Nefrología que ajusta tratamiento médico para corregir la insuficiencia renal. La paciente presenta progresiva mejoría clínica, hemodinámica y de la función renal. Precisa de vía central por mal acceso venoso y colocación de sonda vesical para control de balance hídrico. El 14/12/17 se retira sonda vesical con toma de cultivo, días previos refiere clínica de disuria. Cursa con episodio de retención aguda de orina (RAO) tras retirar sonda necesitando nuevo sondaje y presenta pico febril. Tras resultados de microbiología es valorada por Medicina Infecciosa. Ajusta tratamiento antibiótico y acondiciona seguimiento del mismo por la UHD (Unidad de Hospitalización Domiciliaria).

Dada su mejoría clínica y estabilidad hemodinámica se decide alta hospitalaria y seguimiento en consulta externa de Oncología Médica y Medicina Infecciosa.

La paciente es alta hospitalaria el 22/12/17 con diagnósticos de Sepsis por catéter por S. Aureus MS. Infección urinaria polimicrobiana en relación con sonda vesical. Colonización K. Pneumoniae BLEE. Insuficiencia renal pre·renal corregida. Continúa Rehabilitación de forma ambulatoria.

En Enero de 2018 tras completar antibióticos, realización de cultivos de control y valoración por Medicina infecciosas Inicia con análogos de Somatostatina a dosis de 120mg.

Posteriormente se valora en comité de tumores Hepáticos (8/3/18-31/5/18) tratamiento ablativo local de la afectación hepática tras nueva reevaluación. En reevaluación con TAC toraco- abdomino pélvico (28/2/18)- Resonancia hepática (9/5/18) y Octreoscan (22/5/18) se evidencia progresión de enfermedad hepática.

Se plantea Quimioembolización hepática e inicio de 1º línea de tratamiento sistémico con Sunitinlb.

Se realiza Quimioembolización hepática en 2 fases:

1º Quimiembolización el 5/6/18-

2º Quimiembolización el 25/6/18

TAC abdomen del 6/7/18: Control tras dos sesiones de QME hepática. Se embolizó la lesión de mayor tamaño, pues era la que se apreciaba en la arteriografía.

Se compara con el TC de fecha 28 de Febrero: Múltiples LOES hepáticas, hipodensas en las dos fases.

La lesión de mayor tamaño presenta menor captación del contraste en la zona central. Mantiene realce periférico en la parte más inferior de la masa. Las otras LOES (al menos 8 en el LHD y una en el LHI) no muestran cambios con el estudio previo. Porta permeable. Vía biliar no dilatada.

Conclusión: respuesta radiológica parcial, con necrosis superior al 80%, de la lesión tratado con QME. Resto sin cambios.

Se presenta en Comité de Trasplantes el 5/6/18 siendo aceptado para trasplante hepático.

El 17/7/18 inicia Sunitinib a dosis de 37,5mg cada 24 h de forma continuada con tolerancia adecuada manteniendo Somatulina 120 mg. Ultima consulta en Oncología Médica el 27/9/18 donde se valora tolerancia clínica y hematológica para continuación de tratamiento. Se pauta el mismo con cita en 1 mes más nueva reevaluación. Al ser comunicados de realización de trasplante para el 30/9/18 se suspende medicación.

Trasplante hepático realizado el 30/9/18. Fecha desde la cual la paciente no vuelve a acudir a consulta de Oncología Médica."

NOVENO.- La aseguradora aporto informe pericial del Dr. Cesar, especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica.

En su informe, recoge las fuentes manejadas, un resumen de la historia clínica, unas consideraciones médicas y un análisis de la práctica médica, llegando a las siguientes conclusiones que recogemos, a saber:

"1. No había indicación absoluta de realizar ecografía abdominal en la atención medica de urgencia el día 5 de enero de 2017.

2. Cuando se diagnosticó la enfermedad estaba avanzada: tumor neuroendocrino con metástasis hepáticas múltiples en ambos lóbulos hepáticos.

3. Con este diagnóstico inicial se trataba de enfermedad avanzada con mal pronóstico en cuanto a la supervivencia.

4. Con este estadio de la enfermedad el tratamiento indicado es resección del tumor primario y tratamiento local, no quirúrgico, de las metástasis hepáticas múltiples (quimioembolización).

5. La reintervención, el día 9 de octubre de 2017 incluso considerando el mal resultado, fue correcta teniendo en cuenta que la técnica depende de la decisión del cirujano, individualizada para cada paciente.

6. La reintervención, el día 16 de octubre de 2017 se realizó una técnica incorrecta.

7. La 3ª reintervención, el día 27 de octubre de 2017 se realizó la técnica correcta.

8. El tratamiento local de las metástasis hepáticas iniciado fue el correcto, el cual se indicó cuando mejoraron las condiciones clínicas de la paciente.

9. No se puede afirmar que por el retraso del tratamiento local el resultado, en cuanto a la supervivencia, hubiera sido otro.

10. No había indicación de resección hepática por el volumen y localización de las metástasis.

11. Por no haber tenido respuesta con la quimioembolización, crecimiento de las lesiones y deterioro de la función hepática, se indicó correctamente el trasplante, pero con alta morbimortalidad.

12. El trasplante hepático en las metástasis del tumor neuroendocrino tiene indicaciones excepcionales por la alta morbimortalidad.

13. EI buen resultado en cuanto a supervivencia a los 5 años se obtiene cuando la resección hepática se realiza con metástasis única, no como ocurrió en este caso.

14. Las complicaciones que tuvo en el trasplante hepático con resultado de exitus están descritas, son posibles, inevitables, imprevisibles e inherente a la técnica quirúrgica.

15. La paciente falleció por las complicaciones del trasplante hepático, no por las complicaciones de la 2ª intervención:

Y la Conclusión final a la que llega es la siguiente:

"A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, existen datos para concluir que, aun habiendo prestado una asistencia sanitaria deficiente en la 2ª intervención, se puede afirmar que el tratamiento local de las metástasis hepáticas no fue efectivo y la paciente causó exitus por las complicaciones del trasplante hepático."

DÉCIMO.-Aparte de los informes aludidos, declaró también el Dr. Jesús María, FSE del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, que presto asistencia el día 5 de enero de 2017. El mismo puso de manifiesto que la sintomatología de la paciente era de diagnóstico de gastroenteritis. Aclaró que no tenía motivo para sospechar otro diagnostico que no fuera el de gastroenteritis, ya que este quedaba avalado por los síntomas y la analítica, no existiendo sintomatología de sospecha de vía biliar que hiciera necesaria la recomendación de repetición de la analítica por su MAP. Indicando igualmente que recomendó a la paciente que acudiera a su MAP o a Urgencias si no mejoraba; y lo cierto es que no consta que la paciente demandara estas asistencias.

Esto coincide con lo que reseña el Dr. Cesar, en el sentido de que la sintomatología era: dolor abdominal, vómitos, diarrea y febrícula de 24 horas; lo que es compatible perfectamente con una gastroenteritis.

De manera que no se puede considerar que dichos síntomas tuvieran encaje en los que son propios de los tumores hepáticos, y que son: cansancio, fiebre moderada, síndrome gripal, picor de la piel, cambio de coloración de la piel y las mucosas (coloración amarillenta), cambio en la coloración de las heces (heces blanquecinas), molestias o dolor abdominal, masa abdominal derecha bajo las costillas o aumento del tamaño del abdomen por ascitis.

Ello lleva a la conclusión de que no había indicación de realizar una ecografía en ese momento. En este punto, ya resalta el Dr. Cesar que, "Conociendo el resultado, no es correcto indicar que se debería haber realizado una ecografía, para haber llegado a un diagnóstico más precoz de las metástasis hepáticas. Se trataría de un alarde diagnóstico, tratándose de una enfermedad rara, poco sintomática, ya que hasta en el 50% de los pacientes se demora el diagnóstico hasta que aparecen metástasis, fundamentalmente en los tumores de localización intestinal. Por lo tanto, se puede afirmar que no había indicación de realizar ecografía abdominal por la sintomatología que presentaba compatible con una gastroenteritis."

En cuanto a la elevación de la bilirrubina, se puso de manifiesto que la alteración estaba justificada con la clínica de gastroenteritis. En este punto, el Dr. Cesar explico que la bilirrubina de la analítica estaba alterada por la gastroenteritis, indicando que si hubiera sido de origen hepático, la paciente habría estado de color amarillo y, que si hubiera tenido un problema hepático por la bilirrubina no es lógico que el valor de la misma en agosto de 2017 fuera de 0,43.

En relación con la colonoscopia que se hizo en junio de 2017, no se acredita mala praxis tampoco. En este punto consta en el informe del Dr. Cesar, que "la colonoscopia es una prueba que se utiliza para examinar el estado en el que se encuentra el intestino grueso y la parte final del intestino delgado, pero el endoscopista no siempre puede tener acceso al íleo terminal por razones técnicas. Hay que considerar que existe falsos positivos en la determinación de sangre oculta en heces. Ir a buscar un tumor en la parte final del intestino delgado pensando en un tumor neuroendocrino sería un alarde diagnóstico, ya que los tumores neuroendocrinos son tumores raros derivados de células neuroendocrinas. Su frecuencia anual ronda los 8.4 / 100000 habitantes representando el 2% de las neoplasias gastrointestinales y el 0,49% de todos los tumores en general."

De hecho, el testigo-perito Dr. Demetrio declaró que el motivo de esta prueba fue el estudio de la sangre oculta en heces (no para el diagnóstico del tumor), que se hizo correctamente y se estudió todo lo que había que estudiar, señalando que no ver la parte final del íleo no resulta necesaria cuando se sabe que el diagnóstico tiene relación con una patología de colon; dejando claro que su resultado fue normal.

En cuanto a la intervención del día 9 de octubre de 2017, no ha quedado acreditada mala praxis. Así, nos remitimos al informe de la Dra. Amelia, anteriormente transcrito, en el que describe de forma detallada lo observado en la intervención, alcance de la cirugía...

Sobre la misma, declaro el Dr. Demetrio que su objeto era quitar el tumor y evitar la obstrucción; explicando que vieron metástasis y se pincharon. También declaró que revisaron manualmente todo el intestino y que no hace falta anotar en el protocolo que se realiza esa exploración (en lo que coincidió el perito Dr. Cesar quien además declaró que es una revisión standard); indicando que el intestino estaba muy inflamado y se hizo lo que se debió hacer, esto es, quitar parte del intestino hasta el colon. También señaló que la gammagrafía, el escáner y el estudio anatomopatológico de 17 cm extirpados no dieron ningún resultado.

También puso de manifiesto en relación con la exploración bidigital, que la exploración del resto del intestino es estándar y se hace sistemáticamente, explicando que, al ser una exploración manual, con los dedos, puede pasar desapercibido algún tumor que sea muy pequeño como era el caso, lo que no implica mala praxis; indicando igualmente que el resultado de esa exploración no se anota en el protocolo. Dejando claro en todo momento, que la no detección del tumor en ese momento no influyo en lo que ocurrió posteriormente.

Por otro lado, en relación con la dehiscencia de la sutura que apareció tras la intervención del 9 de octubre, concretamente el 16 de octubre de 2017, se puso de manifiesto que se trata de una complicación frecuente en la cirugía abdominal y del intestino con una elevada mortalidad asociada, de aparición impredecible e inevitable, y que no supone una técnica quirúrgica incorrecta ya que se produce por una disminución de colágeno de la submucosa y por la situación de precariedad en la vascularización; siendo igualmente ajustada a la lex artis ad hoc la resolución de esa complicación. Así, se coincide por los doctores intervinientes en que es un riesgo de cualquier cirugía.

En cuanto a cómo se abordó el problema, el Dr. Cesar ya dijo que es el cirujano, de manera individualizada y en función de cada paciente, quien toma la decisión valorando el riesgo-beneficio; y dejo claro que la decisión de realizar una nueva sutura fue absolutamente correcta; de hecho, manifestó que él en esa intervención, también habría procedido a realizar una nueva sutura, valorando el riesgo y el beneficio.

Por su parte en este punto, la Dra. Amelia declaró que la dehiscencia que apareció era pequeña y la perforación también era pequeña; indicando que se hizo sutura primaria para intentar conservar la anastomosis que tenía la paciente, explicando que la ileostomía tiene complicaciones, debiendo primeramente intentarse reforzar la unión que ya existía; por tanto, se consideraba correcta la decisión de los cirujanos en la intervención del día 16 de octubre (insistiendo así en lo que constaba en su informe).

Igualmente, el Dr. Demetrio explicó que la elección de la intervención a realizar queda a juicio del cirujano entre las diferentes opciones existentes; explicando que en base a la experiencia hicieron lo que consideraron más adecuado.

Siguiendo con las actuaciones médicas, la intervención del día 23 de octubre de 2017, también fue correcta. En este punto de nuevo, para evitar reiteraciones, nos remitimos a lo que se manifiesta por la Dra. Amelia en su informe. Además, en su declaración lo ratifico, y aclaro que la decisión quirúrgica fue correcta para intentar una mejor calidad de vida de la paciente, ya que siempre resulta mejor unir colon con colon que colon con intestino, siendo una mejor opción la anastomosis que una ileostomía (que había declarado que presenta muchos riesgos y complicaciones: deshidratación, diarrea, etc.).

Llegados a este punto lo que podemos afirmar es que todas las complicaciones quirúrgicas que fueron surgiendo en cada momento, eran inherentes a la cirugía abdominal realizada, se trataron conforme fueron apareciendo de acuerdo con la lex artis ad hoc, según venimos exponiendo; de manera que no podemos considerar que sean el origen de la mala evolución de la paciente ya que esta deriva de la situación de múltiples metástasis hepáticas que ya existían el 3 de agosto de 2017, que no se podían resecar.

El Dr. Cesar ponía de manifiesto que, "El trasplante hepático tiene mortalidad y complicaciones importantes, descritas en nuestro medio, casuales, imprevisibles e inherentes a la técnica quirúrgica. No puedo afirmar que si no hubiera tenido las complicaciones quirúrgicas cuando se resecó el tumor primario, el resultado hubiera sido otro. En las series revisadas en el tratamiento de las metástasis hepáticas, el buen resultado en cuanto a supervivencia a los 5 años se obtiene cuando la resección hepática se realiza con metástasis única (tipo I). (...)."

Y en su declaración aclaro que las operaciones se realizaron en octubre y noviembre y que en Oncología vieron a la paciente en diciembre, lo que implica un retraso de un mes que no habría implicado cambios sustanciales, ya que el tratamiento de entrada era paliativo, incluido el trasplante, que era el último recurso para prolongar la vida de la paciente. Insistiendo en que el momento de inicio del tratamiento con embolización no contribuyó al fallecimiento porque no existió un aumento tumoral significativo, sino un mínimo aumento tumoral; no existiendo en relación con ese tratamiento, perjuicio para la paciente.

En la misma línea el Dr. Demetrio declaró que las complicaciones pudieron implicar una mínima demora en el inicio del tratamiento, que no condicionaron el pronóstico ni tienen relación con el fallecimiento, indicando que cuando se produjo el diagnóstico, el tumor era incurable.

Y la Dra. Amelia declaró respecto a un posible retraso en el tratamiento final, que el tratamiento final que es el trasplante se pudo hacer; y que la quimioterapia era tratamiento previo al trasplante y también se pudo hacer. Descartando de esta manera la testigo relación alguna entre la evolución de la paciente y las complicaciones aparecidas.

En cuanto al tratamiento de las metástasis hepáticas con quimio-embolización, está acreditado en la historia clínica, que ya en el mes de febrero de 2018 se planteó la valoración con ese tratamiento o con cirugía; también en mayo de 2018 el Comité de Tumores Hepáticos se realizó RMN para valorar la extensión y decisión terapéutica.

Y el Dr. Cesar indica en su informe, en cuanto al tratamiento de las metástasis hepáticas del tumor neuroendocrino con quimio-embolización, que ese tratamiento era el correcto y que se inició cuando las condiciones clínicas de la paciente mejoraron, que la tasa de recidiva es alta y que la opción de tratamiento para las metástasis hepáticas diseminadas en los dos lóbulos es el trasplante hepático que lleva asociada a una alta mortalidad, explicando que en el caso de la paciente el tratamiento con quimio-embolización no fue efectivo porque con el tratamiento quirúrgico convencional no se podían resecar el 90% de las lesiones metastásicas.

Hubo coincidencia de los doctores, con excepción del perito de la actora en que el hecho de que el tratamiento con quimioembolización se iniciase en el mes de junio de 2018 no supuso incidencia alguna en la evolución de la patología oncológica de la paciente; así, y la no efectividad de ese tratamiento deriva de la propia enfermedad de la paciente.

También hay que destacar el hecho de que el pronóstico de la paciente era malo desde el diagnostico, debido a las múltiples metástasis en los dos lóbulos.

En este punto, el Dr. Cesar ponía de manifiesto que, "Cuando se diagnosticó la enfermedad estaba avanzada: tumor neuroendocrino con metástasis hepáticas múltiples en ambos lóbulos hepáticos. Con este diagnóstico inicial se trataba de enfermedad avanzada con mal pronóstico en cuanto a la supervivencia"; y precisaba en su informe que la tasa de supervivencia de las resecciones hepáticas con una tasa de supervivencia del 60-70% a los 5 años del diagnóstico, es para los casos en que existe una metástasis hepática única, que no era la situación de la paciente, que presentaba metástasis hepáticas múltiples cuando se realiza el diagnóstico.

Además, destacaba igualmente elevada morbimortalidad de los trasplantes hepáticos, que evidentemente es una circunstancia añadida que también se ha de tener en cuenta en el caso que nos ocupa.

De manera que el fatal desenlace se produjo por las complicaciones del trasplante. En este punto es claro el Dr. Cesar que expreso que, dichas complicaciones están descritas, son posibles, inevitables, imprevisibles e inherentes a la técnica quirúrgica. Y se mostró tajante al afirmar que la paciente falleció por las complicaciones del trasplante hepático, no por las complicaciones de la 2ª intervención.

En conclusión, consideramos que no se acredita que haya habido mal praxis que permita la estimación del presente recurso contencioso administrativo, lo que nos lleva necesariamente a su desestimación.

UNDÉCIMO.- No se hace imposición de las costas del procedimiento, dada la complejidad del caso, además de que se interpuso el recurso por silencio administrativo ( artículo 139.1, LJCA) .

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,