PRIMERO.- Como ya se ha dicho, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha 21 de junio de 2021.
Se dice que la reclamación, y posteriormente la demanda se basa en el "Informe médico legal de análisis de praxis médica" emitido por el Dr. D. Felicisimo, especialista en Valoración de Incapacidades y del Daño Corporal, en lo que aquí interesa.
Se dice que el actor el 26 de diciembre de 2018 sufrió un accidente que le causó fractura conminuta de rótula izquierda, siendo intervenido quirúrgicamente al día siguiente en Ibermutua, y siendo alta de dicha intervención el día 29 de diciembre de 2018.
Que tras la intervención aparece febrícula en fecha 01/01/2019, causando de nuevo alta hospitalaria hasta la fecha 09/01/2019, sin que se indique nada sobre la evolución en la historia clínica hasta el día 11/01/2019, cuando volvió a urgencias.
En fecha 12/01/2019 se le practicó Artroscopia de rodilla con lavado, trasladándole al hospital de Ibermutua con fecha 17/01/2019 hasta nueva alta en fecha 29/01/2019.
Que debido al inmovilismo de la pierna izquierda, se genera atrofia de cuádriceps, así como adherencias. En fecha 08/04/2019 se propone al recurrente por el Dr. Constancio, para la realización de una artrolisis articular de rodilla (cirugía artroscópica si es preciso).
Con fecha 29/04/2019 se le realiza intervención en la rodilla izquierda por parte del Dr. Constancio, sin embargo, esta intervención consiste exclusivamente en una movilización bajo anestesia y no en una artrolisis articular.
Que tras dicha intervención, mantienen ingresado al paciente para realizar fisioterapia bajo bloqueo anestésico, insistiendo en forzar la recuperación sin realización de prueba complementaria alguna, a pesar del continuo dolor que sufría y que manifestó a los diferentes fisioterapeutas que le trataron en Ibermutua. De igual manera, también le comentó el tremendo dolor y la inflamación que sufría en su rodilla izquierda al Dr. Constancio en las diferentes revisiones que tuvo con él, indicándole él mismo que era un dolor "normal".
Que no es hasta fecha 05/09/2019 cuando se le realiza una ecografía, en la que se informa únicamente de bursitis infra rotuliana, sin que exista informe radiológico en la historia clínica.
Que ante la insistencia del paciente y debido al tremendo dolor que seguía padeciendo, le realizaron una radiografía en fecha 23/09/2019, en la que aparece un "arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior con tendón rotuliano íntegro (y probablemente retraído)".
Que cuando acude a revisión con el Sr. Constancio, él mismo le dice al actor que se ha roto la tuberosidad tibial y que esta rotura se debe a que se ha forzado mucho en la rehabilitación.
Que no obstante, tras comentar con los diferentes fisios de la mutua y con los fisios de la clínica Fyox (clínica privada a la que acude el paciente a partir de julio de 2019 para complementar su rehabilitación junto a la de la mutua), éstos le dicen que este tipo de fractura es imposible que se produjera durante la rehabilitación, ya que para ocasionar la misma se necesita un fuerte traumatismo y que el paciente no se resista ante el mismo (como ocurre en una movilización bajo anestesia).
Que acudió a otro médico, siendo valorado el 08/10/2019 por el Dr. Luis Andrés, siendo luego intervenido en fecha 16/10/2019, iniciando luego fisioterapia.
Que el INSS resolvió en fecha 22/06/2020, que las lesiones padecidas por el recurrente constituían lesiones permanentes no invalidantes para su actividad profesional.
Que siguió rehabilitación hasta el alta en fecha 22/09/2020.
Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artis y la concreta en los siguientes aspectos, a saber:
-En cuanto a los consentimientos: Que el consentimiento firmado para la intervención quirúrgica de fecha 29/04/2019 es para la realización de una artrolisis y nunca el de una movilización bajo anestesia.
-En cuanto al ingreso hospitalario de fecha 01/01/2019 a 09/01/2019: Que no se cumplió el protocolo médico de diagnóstico (pues se precisaba prueba de diagnóstico por imagen y obtención de líquido articular) ni terapéutico. Añade que, estando marcado el lavado articular en todos los casos, se procede a un alta con reactantes en fase aguda (PCR Y VSG) en límites no altos, sino altísimos (más de 30 veces el límite máximo en el caso de la PCR), generando un riesgo al alta totalmente innecesario. Además de ello, no existe evolutivo en el historial clínico.
-En cuanto a la cirugía practicada el 29/04/2019: Dice que aparece informada la realización de una movilización bajo anestesia (técnica de la que no fue informado el paciente en el consentimiento informado previo) y de una artrolisis.
-En cuanto a otro posible origen de la fractura y respecto a la atención posterior a la cirugía de fecha 29/04/2019: Se dice que es imposible que la fractura se produjera en las sesiones de rehabilitación de fisioterapia, pues la manipulación que se puede realizar sin sedación es imposible que ejerza la fuerza suficiente para generar una fractura.
Respecto a la atención posterior a la cirugía de fecha 29/04/2019, se dice que existe un evidente retraso diagnóstico, transcurriendo meses desde la movilización hasta la cirugía y por tanto disminuyendo las probabilidades de mejor recuperación, obligando al paciente a deambular con fractura e indicándole la intensificación de la actividad, cuando evidentemente esto perjudicaba al mismo.
Se reclama un total de 56.712,93 euros, desglosados en los siguientes conceptos:
-Lesiones temporales 345 días de perjuicio moderado: 18.557,55 euros.
-Secuelas orgánicas y funcionales (artrosis postraumática).8 puntos. Material de osteosíntesis de rodilla. 2 puntos. 9.491,50 euros.
-Secuelas perjuicio estético. Grado moderado. 13 puntos. 13.663,88 euros.
-Perjuicio personal particular. Leve en rango superior. 15.000 euros.
Como prueba solicita la documental, y pericial medica del Dr. Felicisimo.
SEGUNDO.- La parte demandada se opone a la demanda y pide la desestimación del recurso.
Se dice que en este caso está claro que no se aprecia ningún tipo de mala praxis, no existiendo ningún tipo de responsabilidad por parte de los facultativos tratantes ni de la demandada.
Alega que no es cierto que no hubiera constancia en el Consentimiento Informado firmado del procedimiento a realizar. Se explica que la movilización bajo anestesia es un tipo de artrolisis. Añade que está totalmente acreditado que se practicó una de las técnicas contempladas para la "artrolisis", siendo la intervención adoptada "manipulación bajo anestesia" una técnica totalmente válida y acreditada por sus óptimos resultados, que constaba perfectamente expuesta en el Consentimiento Informado firmado.
Tras relatar distintas visitas médicas, se dice que el único momento donde se objetiva dolor por parte del paciente es en la consulta de 5 de agosto de 2019.
Manifiesta que no existe en el presente caso el más mínimo elemento probatorio para determinar la responsabilidad de los profesionales asegurados por la demandada, con los datos obrantes es totalmente imposible determinar el momento exacto de la fractura de la tuberosidad tibial anterior. Dice que la contraparte tampoco ha acreditado que dicho daño venga causado por la 3ª intervención.
Se dice que es fractura es totalmente incompatible con mantenerse de pie y deambular, por lo que se habría detectado por los profesionales a cargo.
Que, además, es uno de los riesgos típicos, y así venia recogido en el consentimiento informado que firmo el paciente.
Se dice que, en resumen, el demandante no ha acreditado que se actuara en contra de los criterios de normalidad que deben regir la intervención objeto de reclamación del presente procedimiento, ni lo puede acreditar dado que la intervención se realizó correctamente y surgió un riesgo posible derivado de la técnica.
Como prueba se solicitó la documental y pericial del Dr. Donato, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología y del Dr. Arsenio, especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo y en Valoración del Daño Corporal, en lo que aquí interesa.
TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
Dada la fecha de la reclamación en vía administrativa el procedimiento de responsabilidad patrimonial se regía por las normas de la Ley 30/1992 a tenor de la Disposición Transitoria Tercera de la Ley 39/2015 LPAC.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) -de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
CUARTO.- En primer lugar, recogeremos los principales hechos a tener en cuenta, de acuerdo con lo que consta en el expediente administrativo.
-El día 26 de diciembre de 2019, Hipolito acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, refiriendo que mientras se encontraba en su jornada laboral pisó una rejilla produciéndole una caída con un traumatismo sobre la rodilla izquierda y el codo derecho.
-La Traumatóloga de urgencias Dra. Concepción, tras las pruebas de rayos practicadas, diagnóstica una fractura en múltiples fragmentos de la rótula de la pierna izquierda; el paciente es trasladado al Centro Hospitalario Ibermutuamur Espinardo.
-En dicho centro, tras la correspondiente exploración, anamnesis y diagnóstico confirmado, se informó al paciente en relación con la intervención quirúrgica que se debía realizar, tanto del modo de proceder en la intervención y la técnica a practicar, como de los riesgos típicos derivados de esta, entre los cuales constan expresamente: infección de la herida operatoria y rigidez articular.
-Fue intervenido el día 27 de diciembre de 2019, por el Dr. Octavio, de una fractura múltiple "conminuta" de rótula izquierda, la misma se trató mediante una "reducción abierta (abordaje longitudinal prepatelar) y fijación interna con dos tornillos canulados acutrack y doble cerclaje". También se evidenció durante la intervención una fractura parcelaria de la cabeza radial del codo derecho no desplazada, recibiendo para ello un tratamiento conservador. Asimismo, se pautó antibiótico profiláctico tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio (Kurgon o cefazolina).
-El día 1 de enero de 2019, tras aparecer síntomas de febrícula e inflamación en la rodilla, el paciente acude a urgencias, produciéndose el reingreso en el Hospital Ibermutuamur Espinardo para su observación. Allí, se le realizan analíticas seriadas y hemocultivos, pautándole durante la estancia antibióticos; tras mejoría del cuadro es dado de alta el día 9 de enero de 2019, recentándole nuevamente antibiótico con carácter preventivo.
-El día 11 de enero de 2019, vuelve a acudir a urgencias del Hospital Ibermutuamur de Espinardo, al padecer síntomas febriles y gonalgia izquierda. Desde allí es remitido a un hospital colaborador, el Hospital La Vega de Murcia. En dicho hospital se le practican diversas pruebas, analítica, Eco-Doppler y Procalcitonina, que arrojaron un resultado normal ambas; no obstante, se pudo apreciar en la ecografía un derrame articular, que confirmó el diagnóstico de artritis séptica, requiriendo una artroscopia de evacuadora de limpieza, que se llevó a cabo en dicho centro hospitalario el 12 de enero de 2019 (2ª intervención).
-El día 17 de enero de 2019, se decide el traslado del paciente al Hospital Ibermutuamur en Murcia por la buena evolución de este. Allí permanece ingresado hasta el 29 de enero 2019, donde estuvo con tratamiento antibiótico, que se prolongó 10 días más tras su alta. También se comenzó con las primeras sesiones de rehabilitación durante su estancia en el centro para la mejora de la movilidad de la articulación de la rodilla intervenida.
-El día 25 de marzo de 2019 se produce la primera consulta de Traumatología Ibermutua del D. Constancio, tras la segunda intervención de rótula. En la misma se observa limitación de movilidad de rodilla (apenas flexionaba 15º) refiriendo continuar con el tratamiento rehabilitador.
-El siguiente control médico se produce en fecha 8 de abril de 2019; se evidencia que el paciente sufre una atrofia en el cuádriceps y una disminución de la capacidad articular de la rodilla intervenida. Ante la nula mejoría, el Dr. Constancio recomienda una intervención para paliar la rigidez de la articulación y recuperar la movilidad de esta, mediante una artrolisis, con artroscopia si fuera preciso. Ese mismo día se le entrega al paciente el consentimiento informado.
-El día 29 de abril de 2019, ingresa en El Hospital Ibermutuamur de Espinardo para la práctica de la artrolisis articular (3ª intervención), mediante movilización bajo anestesia, no siendo necesaria la artroscopia. El 6 de mayo de 2019 se cursa el alta, pautándose una rehabilitación intensiva.
-El día 20 de mayo de 2019, el paciente acude a la consulta de traumatología, siendo examinado por el Dr. Constancio; se comprueba que el paciente caminaba con andador, observándose cierta mejoría, a pesar del dolor ya que cuenta en ese momento con un balance articular de -10º de extensión y 70º de flexión. Por lo que se continua con la rehabilitación.
-El día 22 de mayo de 2019, volvió a acudir al centro hospitalario de Ibermutua para la consulta de Rehabilitación. En ella se pautaron una serie de ejercicios para la mejora de la movilidad de flexoextensión de rodilla izquierda para continuar potenciándola progresivamente. También le recomiendan comenzar a practicar bicicleta estática al conseguir alcanzar el 90º de flexión. Así como la retirada del andador y comenzar a reeducar la marcha con bastones.
-El 13 de junio de 2019 vuelve a la consulta del Dr. Constancio. El paciente refiere mejoría, incluso se nota un aumento de la elasticidad.
-El paciente siguió acudiendo a las sucesivas consultas periódicamente programadas por Traumatología, a lo largo de los meses de julio y agosto, para la observación de la evolución del postoperatorio y el progreso de la flexibilidad de la articulación intervenida. Era visto por el Dr. Constancio y Dr. Javier, que según se desprende de la historia clínica, observaron una clara mejoría de los balances articulares de la rodilla, tanto en flexión como en extensión. Ello permitió que deambulara con una muleta e incluso la práctica de la bicicleta estática como complemento rehabilitador.
-El día 5 de septiembre de 2019, tras referir el paciente en la anterior consulta del Dr. Javier de fecha 5 de agosto de 2023, dolor en la movilidad de la rodilla izquierda, y detectar una pequeña reducción del balance articular, se decide realizar una ecografía, que acaba por diagnosticarle "bursitis infrarrotuliana".
-El día 23 de septiembre de 2023, se le realiza un estudio radiográfico por el Dr. Constancio, donde se identifica un "arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior con tendón rotuliano íntegro", esto es, una fractura de la parte de la tibia próxima a la rótula, y se le propone cirugía. En dicha consulta al paciente se le explica la cirugía a practicar con sus técnica y riesgos, que el mismo acepta y firma el documento de Consentimiento Informado.
-El 26 de septiembre de 2019, el paciente acude a la consulta de un médico particular, el Dr. Victorio. Este realiza el mismo diagnóstico que el Dr. Constancio, apreciando una fractura de tuberosidad tibial anterior de tibia, y recomendando la misma cirugía que en Ibermutua. En su informe dice que dicha fractura debió producirse en la tercera intervención.
-El 8 de octubre de 2019, pide una segunda opinión, en este caso la del Dr. Julián. Su informe coincide con el diagnóstico de los dos anteriores doctores. Refiere la fractura y coincide con la propuesta de cirugía del Dr. Constancio. Volviendo a aceptar y firmar el Consentimiento Informado de la intervención.
-Esa cuarta y última intervención quirúrgica, se realizó el 16 de octubre de 2019, con el objeto de unir los fragmentos óseos fracturados mediante la aplicación de unos tornillos: "exéresis de intensa fibrosis, una elevación de fragmento óseo de Tuberosidad Tibial Anterior (TTA) y osteosíntesis con tornillos canulados".
- En los meses sucesivos, se realizan más consultas e informes, en fecha 9 de diciembre de 2019 y 21 de febrero de 2020, en las que se recoge el nivel de flexión alcanzado y las pequeñas molestias soportadas, prescribiéndole la continuación de la rehabilitación.
-El 31 de julio de 2020, recibe el alta de Ibermutua, continuando el paciente con su rehabilitación particular recomendada.
QUINTO.- Establecido lo anterior, recordar que toda la reclamación del recurrente se ampara en el informe del Dr. Felicisimo, cuya especialidad, ya desde este momento diremos, que no es la más adecuada para realizar un análisis de las actuaciones medicas llevadas a cabo y las correspondientes conclusiones sobre la buena o mala praxis.
Pues bien, en dicho informe el citado perito realiza en primer lugar un resumen de la Historia Clínica, donde recoge lo que le manifiesta literalmente el paciente; a continuación, recoge un análisis en base a documental; luego unas consideraciones clínicas previas, unas consideraciones medico legales respecto de la praxis médica realizada y finalmente hace la valoración concreta del daño por el que se reclama.
En esas consideraciones medico legales recoge una serie de afirmaciones, a saber:
-En cuanto al ingreso hospitalario desde el 1 de enero al 9 de enero, se dice:
"No se cumple protocolo médico de diagnóstico (precisando prueba de diagnóstico por la imagen, obtención de líquido articular) ni terapéutico, estando marcado el lavado articular en todos los casos, se procede a un alta con reactantes de fase aguda (PCR y VSG) en limites no altos, sino altísimos (más de 30 veces el límite máximo en el caso de la PCR) generando un riesgo al alta totalmente innecesario. No existe evolutivo en el historial clínico. La actuación es una flagrante falta de LEX ARTIS."
-Respecto a la cirugía practicada el 29 de abril de 2019, dice que, a modo de resumen:
-Que no se realizó la intervención para la que dio consentimiento el paciente.
-Que no queda acreditado que se haya realizado pese a que así se ponga en el informe.
- Que debería haberse practicado una artrolisis estando indicada en todas las publicaciones, existiendo al menos una pérdida de oportunidad terapéutica de realizar una intervención más indicada.
- Que debería haberse practicado control radiológico posterior a la manipulación en todo caso.
-Respecto a otro posible origen de fractura, dice que la manipulación que se puede realizar sin sedación en fisioterapia es imposible que ejerza la fuerza suficiente para generar una fractura.
- Respecto a la Atención Posterior a la cirugía del 29/04/2019, recoge que, existe un evidente retraso diagnóstico transcurriendo meses desde la movilización hasta la cirugía y por tanto disminuyendo las probabilidades de mejor recuperación del paciente, este deambuló con fractura y se le indicaba intensificación de la actividad cuando evidentemente esto le perjudicaba.
SEXTO.- Uno de los informes que aporto la parte demandada es el realizado por el Dr. Donato, especialista en Cirugía Ortopédica, especialidad que consideramos más idónea para realizar un examen de las actuaciones medicas en el presente caso.
En su informe recoge el objeto de la pericia, las fuentes del informe, un resumen de la Historia Clínica, unas consideraciones médicas, una valoración de la praxis, y finalmente las siguientes conclusiones, a saber:
1. Hipolito sufrió una fractura grave de rodilla izquierda, fractura conminuta de rótula, el día 26/12/2018.
2. La indicación quirúrgica y la técnica quirúrgica realizada de la fractura conminuta de rótula fue correcta.
3. El paciente firmó el documento de Consentimiento Informado para Cirugía de Fractura Articular no existiendo falta del deber de información.
4. En el Consentimiento Informado firmado para la primera intervención quirúrgica de la fractura conminuta de la rótula figuran de forma expresa que los riesgos de infección y rigidez articular postoperatoria, siendo riesgos de carácter imprevisibles e inevitables y que todo paciente tiene la obligación de soportar.
5. Se realizó una correcta profilaxis antibiótica de manera preoperatoria y postoperatoria según los protocolos habituales para la intervención quirúrgica con cefazolina i.v. (Kurgan) y, además, fue dado de alta con Augmentine vía oral.
6. El paciente ingresó hospitalariamente el 01/01/2019 hasta el 09/01/2019 por sospecha de infección postoperatoria. Durante el ingreso queda acreditado que no existía ningún dato sugerente de artritis séptica de la rodilla izquierda.
7. El día 11/01/2019 el paciente reingresa con diagnóstico de artritis séptica por ecografía siendo importante destacar que en ese momento el paciente presenta dolor de rodilla, fiebre y leucocitosis con desviación izquierda en la analítica.
8. El tratamiento realizado de la artritis séptica, artroscopia de evacuadora de limpieza realizada el día 12/01/2019 y tratamiento antibiótico fue correcto, curándose completamente de la infección.
9. No es correcto asumir que existía una artritis séptica durante el ingreso hospitalario del día 01/01/2019-09/01/2019, siendo una interpretación expost de los hechos al saber que dos días después el paciente empeoró clínicamente y debutó con fiebre y dolor de rodilla izquierda diagnosticándose de artritis séptica.
10. La infección postoperatoria es un riesgo potencial de cualquier intervención quirúrgica, de carácter impredecible y que todo paciente tiene la obligación de soportar. La intervención quirúrgica realizada a D. Hipolito de reducción abierta y osteosíntesis de la fractura de la rótula presenta un riesgo de infección que oscila entre 3%-10%.
11. La rigidez articular es el riesgo más frecuente tras sufrir una fractura de rótula, principalmente el déficit de flexión que puede ocurrir hasta en un 38% de los casos. Este riesgo en inherente a la propia fractura y es más frecuente en casos en los que se asocie una infección (artritis séptica) y en casos de peor pronóstico como son las fracturas conminutas, teniendo el paciente la obligación de soportar tal riesgo.
12. El tratamiento de la rigidez articular/artrofibrosis consiste en la fisioterapia y en casos refractarios se puede realizar la artrolisis o rotura de adherencias para la ganancia del balance articular. Esto se puede realizar de 3 maneras:
Movilización cerrada de la articulación bajo anestesia. Consiste en la rotura de las adherencias mediante manipulación cerrada.
Artrolisis mediante cirugía artroscópica. Se realiza la sección quirúrgica de las adherencias mediante abordaje mínimamente invasivo con pequeñas heridas por donde introducimos el artroscopio.
Artrolisis mediante cirugía abierta.
13. El paciente fue tratado mediante movilización bajo anestesia el día 29/04/2019 consiguiéndose la ganancia del balance articular completo de la articulación de la rodilla, por lo que no precisó de ser intervenido quirúrgicamente, consiguiéndose la artrolisis mediante manipulación cerrada.
14. Queda constancia en el Consentimiento Informado, firmado por el paciente correctamente en tiempo y forma, que se explicó el procedimiento a realizar: la movilización bajo anestesia y, en caso refractario, se procedería a artrolisis quirúrgica por artroscopia en el mismo acto quirúrgico. Desde mi punto de vista el paciente estaba correctamente informado de la técnica que se iba realizar.
15. Queda acreditado que la técnica utilizada, la movilización cerrada bajo anestesia, es una técnica validada y habitualmente utilizada para la artrofibrosis o rigidez articular de la rodilla.
16. Queda constancia que el paciente sufrió una fractura/avulsión de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (TTA) de la pierna izquierda que fue diagnosticado por el Dr. Constancio en septiembre de 2019 quien indicó cirugía. El paciente solicitó una 2ª opinión que fue realizada con el Dr. Julián quien también indica misma intervención quirúrgica.
17. Con la documentación médica disponible, no es posible determinar cuando ocurrió la fractura de la TTA de manera veraz, si durante la intervención realizada el día 29/04/2019 o durante la rehabilitación posterior.
18. No es imposible que se produzca una avulsión de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (TTA) durante la fisioterapia posterior como se asegura en la reclamación, principalmente en pacientes con rigidez postquirúrgica que precisan rehabilitación intensiva.
19. Una fractura/avulsión completa de la TTA debería producir una falta de funcionalidad completa del aparato extensor de la rodilla y presentaría clínicamente un déficit completo de extensión activa de la rodilla con imposibilidad de deambular y mantenerse en bipedestación (de pie) y hubiese sido muy evidente durante el postoperatorio inmediato, algo que no sucedió no observándose incidencias durante el ingreso hospitalario que duró 7 días ni durante el seguimiento postoperatorio.
20. Independientemente del momento de producirse la avulsión de la TTA, en el caso de que se asumiese que la fractura/avulsión se hubiera producido durante la intervención quirúrgica de la artrolisis, tampoco supondría una malapraxis puesto que supone un riesgo típico y característico del procedimiento, publicado en la literatura médica y recogido de forma expresa en el Consentimiento Informado que el paciente firmó en tiempo y forma, y que tenía la obligación de soportar.
21. En opinión del perito firmante, no existe mala praxis en la asistencia impartida por los facultativos de Ibermutua a D. Hipolito.
Dicho profesional declaro a presencia judicial, ratificando este informe y contestando a las cuestiones que se le formularon.
Así, en su declaración puso de manifiesto, en cuanto a la fractura en múltiples fragmentos de la rótula de la pierna izquierda, que "las fracturas conminutas de la rótula son las fracturas más graves que tenemos y el tratamiento es quirúrgico" y no cabe realizar ningún tratamiento conservador de no realizar ninguna cirugía.
De manera que es importante este dato, para entender la complicación médica a que se enfrentaba el hoy recurrente.
Declaro también que una PCR elevada no es sinónimo de infección, pero es que además esos parámetros de PCR disminuyeron lo que unido a que además no tenía leucocitosis confirma que no había ninguna infección en el paciente al momento en el que es atendido en el reingreso de fecha 1 a 9 de enero de 2019.
Volvió a explicar los 3 tipos de técnicas de la artrolisis, y puso de manifiesto que de menor a mayor agresividad hay de mayor a menor riesgo. Recalcando también que todos son tipos de artrolisis, lo único que cambia es la agresividad. Manifestó igualmente que estos son los criterios de artrolisis que se aplican de manera universal, en todos los hospitales de España en el servicio de Traumatología. Así, carece de todo sustento la afirmación por el perito de la actora de que, la movilización bajo anestesia es otro tipo de intervención.
SÉPTIMO.- De todo lo expuesto concluimos que el recurso no puede ser estimado.
Así, hemos de recordar la gravedad de la fractura que sufrió el recurrente en su caída, que fue puesta de manifiesto por el perito especialista en Traumatología.
Además, en cuanto al consentimiento informado, este era completo, recogiendo todos los riesgos típicos del acto médico a que se sometía, un tratamiento quirúrgico de fracturas articulares; así, entre esos riesgos típicos, consta expresamente el de infección de la herida operatoria y el de rigidez articular. En el mismo también se recoge d forma exhaustiva en que consiste el acto quirúrgico.
Destacar que, con esa intervención se consiguió la ganancia de balance articular completo de la rodilla, por lo que no precisó ser intervenido quirúrgicamente, consiguiéndose la artrolisis mediante manipulación cerrada.
No está acreditado el momento en que se produjo la avulsión de la TTA, y ya hemos recogido el informe del perito especialista en esta materia; destacando de nuevo que, aunque se hubiese producido durante la intervención quirúrgica de la artrolisis (lo que no está en modo alguno acreditado), tampoco implicaría mala praxis por sí mismo este hecho, ya que de nuevo nos encontramos ante un riesgo típico y característico de dicha intervención, constando así de forma expresa en el consentimiento informado que el recurrente firmo en su día.
De manera que la conclusión a la que llega esta Sala es la de que no queda acreditada ninguna actuación contraria a la lex artis; así, la técnica quirúrgica fue en todo momento la adecuada, el tratamiento realizado de la artritis séptica fue correcto curándose completamente de la infección, la rigidez articular es un riesgo inherente a la propia fractura y resulta más frecuente en casos en los que se asocie una infección e independientemente del momento de producirse la avulsion de la Tuberosidad Anterior de la Tibia, esto supone un riesgo típico y característico del procedimiento, publicado en la literatura médica y recogido de forma expresa en el Consentimiento Informado que el paciente firmo en su momento.
Por tanto, el recurso se desestima, rechazando expresamente todas las argumentaciones de la parte actora.
OCTAVO.- No procede la condena en costas, al tratarse de un supuesto de silencio administrativo (139.1 LJCA) .
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
