PRIMERO.- Como ya se dijo, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 20 de enero de 2023,que desestima la reclamación patrimonial interpuesta por la recurrente (Expte. NUM000).
En esencia recoge la Orden que la reclamante no aporta prueba de que la infección (por la que reclama) se haya adquirido en el centro sanitario y por falta de medidas de prevención; y se dice que, es más, por las características del patógeno explicadas en el Informe II de la aseguradora del SMS y en el informe del profesional interviniente la infección tiene carácter comunitaria o adquirida en otro centro.
Se concluye que no ha quedado acreditada la relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño producido, además de que tampoco consta la antijuridicidad de dicho daño, por lo que están ausentes dos de los presupuestos imprescindibles para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclama.
SEGUNDO.- Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artisy la concreta en los siguientes aspectos; a saber:
-Infección nosocomial por un Staphilococus Pyogenes durante la cesárea efectuada en el DIRECCION000 a la recurrente el día NUM001 de 2014. Y dice que, ante este tipo de infección se invierte la carga de la prueba, por lo que debe ser al Administración la que ha de probar que empleo todos los medios para evitar que dicha infección se produjese. Dice que no constan los Protocolos de asepsia para esta cirugía. Dice que el origen de la infección fue la una infección hospitalaria contraída durante la cirugía para la cesárea.
-Rotura de la cadena de asepsia y/o incumplimiento de las medidas de antisepsia.
-Que no existe consentimiento informado para la práctica de la cesárea. Se dice que la paciente no fue informada del riesgo de contraer una infección por un Staphilococus Pyogenes y de todas las posteriores patologías padecidas. Se dice que tan solo habían transcurrido 6 horas de evolución, del período de dilatación, en una paciente primípara; por lo que en aquel momento, la indicación de la práctica de una cesárea, era una opción, pero no una urgencia obstétrica.
-Que el resultado acontecido constituye un daño absolutamente desproporcionado para el tipo de cirugía efectuada, que la paciente no tenia, en modo alguno, el deber jurídico de soportar.
En cuanto a la cuantía de la reclamación, se ampara en el informe del Dr. Amador, experto en Valoración del Daño Corporal. Así, se reclama la cantidad total de 191.948,21 euros, que desglosa en los siguientes conceptos:
-Lesiones temporales: 13.033,00 euros.
-Perjuicio básico: 1.964,05 euros.
-Días con sólo perjuicio básico: 55 x 35,71 €/día = 1.964,05 euros.
-Perjuicio particular: 11.068,95 euros.
Días muy graves: 33x119,03 €/día = 3.927,99 euros.
-Total intervenciones quirúrgicas (6): 7.140,96 euros.
-Secuelas 178.915,21 euros:
- Perjuicio básico: 119.402,40 euros.
-Perjuicio psicofísico: 34 puntos 68.533,29 euros.
-Perjuicio estético: 28 puntos 50.869,11 euros.
- Perjuicio particular 59.512,81 euros.
También aporta un informe del Dr. Casimiro, especialista en Cirugía General y Digestivo y en Cirugía Torácica.
TERCERO.- Por la Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso, reiterando los fundamentos jurídicos de la Orden impugnada.
La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; alude a los diversos informes de los profesionales intervinientes, a saber, Servicio de Medicina Preventiva, Cirugía General, Servicio de Obstetricia I y II, Inspección Médica, así como al informe que la aseguradora presento, realizado por la Dra. Inés, especialista en Ginecología y Obstetricia. Además, considera que la cantidad reclamada es excesiva.
CUARTO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
QUINTO.- La reclamación ante la Administración se llevó a cabo el día NUM001 de 2014, y en ella se recogían las actuaciones medicas que afectaron a la recurrente, llevadas a cabo en el HUCVA. Inicialmente reclamaba la cantidad de 300.000 euros.
En cuanto a los hechos, en resumen, son los siguientes:
-La hoy recurrente, de 36 años que ingresa el día NUM001 de 2014, 03.14h, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del DIRECCION000 por embarazo a término y trabajo de parto. Ante la no progresión del parto se realiza cesárea urgente ese mismo día, a las 9.40h. La intervención trascurrió sin incidencias.
-Tras su ingreso en la Planta de Hospitalización, la paciente inició un cuadro de dolor abdominal refractario a los analgésicos, con febrícula, taquicardia y empeoramiento clínico progresivo (disnea y deterioro del nivel de consciencia). Se efectuó una Ecografía ginecológica que observó líquido libre en flancos. Se decidió la práctica de una laparotomía urgente el día 29 de noviembre de 2014.El diagnostico fue de sepsis de origen abdominal, apertura de la incisión Phannestiel previa. Se tomaron muestras para cultivo y antibiograma.
-Tras la intervención ingresa en la Unidad de Reanimación en ventilación espontánea. Hemocultivo y exudado de la herida (29 de noviembre de 2014): Streptococcus Pyogenes. Analítica: 1760 leucos. PCT: 69.23, PCR: 29.9
Se avisa a Cirugía General y se decide la práctica de una intervención urgente, con el diagnóstico de Fascitis necrotizante, (FN).
-Se realiza tratamiento quirúrgico urgente el día 30 de noviembre de 2014.Hallazgos: amplia flictena zona latero dorsal del abdomen.
-El día 3 de diciembre de 2014 se evidencia mejoría hemodinámica. Sin embargo, desde el punto de vista respiratorio e infeccioso empeora apareciendo distress respiratorio y nuevas lesiones necróticas en mano y pierna izquierda.
-El día 6 de diciembre de 2014 se aprecia necrosis de pared abdominal y evisceración de laparotomía con salida de asas de intestino delgado por lo que precisó nueva intervención quirúrgica. En este caso los hallazgos fueron: Necrosis de pared + evisceración.
-El día 7 de diciembre de 2014, hay cura de herida en quirófano.
-El día 11 de diciembre de 2014, nuevo tratamiento quirúrgico: Desbridamiento y limpieza quirúrgica. Cambio del VAC.
-Día 12 de diciembre de 2014, se produce otro tratamiento: Traqueotomía por IOT prolongada. En vista de buena evolución se decide alta a la planta con tratamiento ATB.
Durante su estancia en UR se aislaron además del Streptococo Pyogenes, Pseudomona Aeruginosa (punta de catéter y hemocultivos) y Enterobacter Cloacae (axila).
-Dia 14 de diciembre de 2014: se lleva a cabo cirugía plástica. Se efectuó un cierre directo sobre la zona que cubría la malla de Gore-Tex y el resto del defecto con injertos obtenidos de la cara anterior del muslo izquierdo y cara posterior del muslo izquierdo. Se efectuó despegamiento y avance de los bordes del defecto para minimizar la zona a injertar. Se efectuó, además, un colgajo del musculo dorsal ancho pediculado para cubrir el defecto. Plastia abdominal + ILPP + Implante de VAC.
-Dia 11 de febrero de 2015: nueva cirugía plástica. Se realizo reconstrucción del defecto con colgajos microquirúrgicos. Buena evolución. Recibe el alta hospitalaria el día 24 de febrero de 2015.
SEXTO.- Como ya se dijo, la actora aporto un informe del Dr. Casimiro. En él, recoge el objeto del mismo, la documentación analizada, un resumen de los hechos, una serie de consideraciones médicas, análisis de la práctica médica, y finalmente se recogen las siguientes conclusiones, a saber:
1. La paciente, de 36 años de edad, ingresó en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del DIRECCION000 el día NUM001/14 por embarazo a término y trabajo de parto. Ante la no progresión del parto se realiza cesárea urgente ese mismo día, a las 9.40h. La intervención trascurrió sin incidencias. Unas horas más tarde, tras su ingreso en planta de hospitalización, la paciente comienza con dolor abdominal que no se calma con analgésicos habituales acompañada de signos de sepsis: febrícula, taquicardia y empeoramiento progresivo.
2. Se realiza ecografía abdominal y TAC en los que se apreció liquido libre intraabdominal. La analítica igualmente mostraba claros signos de sepsis con leucopenia y trombocitopenia, así como un aumento de los reactantes de fase aguda, PCR: 24 y PCT: 31.5 -datos sugestivos de la existencia de una infección en fase aguda.
3. Es intervenida de urgencia el día 29/11/14 con el diagnóstico de sepsis de origen abdominal. En la intervención se aprecia herida de laparotomía necrótica, con el tejido celular esfacelado y un absceso del tercio lateral derecho de la herida que disecaba los planos musculares. Se realizó drenaje y limpieza de pared, así como toma de muestras de líquido peritoneal para cultivo y antibiograma. En las muestras creció un Streptococo Pyogenes, infección que evidentemente la paciente no presentaba el día anterior, antes de la realización de la cesárea.
Se trata de una sepsis de herida iatrogénica, producida por contaminación durante la cirugía. Esta importante contaminación iatrogénica por Streptococo Pyogenes se produjo al haberse producido una rotura de la cadena de asepsia en el mismo acto quirúrgico de la cesárea.
4. La paciente fue reintervenida el día 30/11/14, con el diagnóstico de fascitis necrotizante causada por un Streptococo Pyogenes, clasificada de acuerdo con la literatura como Fascitis Necrotizante de tipo II. Se realizaron 4 incisiones oblicuas en flanco abdominal derecho y necrosectomías de tejidos necróticos, con desbridamiento hasta tejido sano.
5. Existió posteriormente un importante retraso en el tratamiento de la evolución, hasta el día 06/12/14, cuando apareció necrosis de pared del abdomen y evisceración. En el tratamiento y seguimiento de las Fascitis Necrotizantes se necesitan necrosectomías y limpiezas quirúrgicas a diario, hasta lograr la completa erradicación de la progresión de la enfermedad.
De haberse realizado necrosectomías a diario no se habría producido esa importante necrosis de pared con evisceración de la cavidad abdominal lo que propició, además, las posteriores cirugías realizadas por cirugía plástica.
6. Con respecto a la infección en la herida operatoria, de acuerdo con las publicaciones de la literatura, suele aparecer sólo alrededor del 5º día después de la cirugía -tanto limpia como limpia-contaminada-, de acuerdo con la literatura consultada, (Publicaciones de Servicio Murciano de Salud), se considera a la herida quirúrgica tras la cesárea como a cualquier otra herida quirúrgica limpia.
7. De acuerdo con todo lo anterior hay que concluir que durante la cirugía de cesárea llevada a cabo el NUM001/14 se produjo una importante contaminación de la herida quirúrgica tan sólo atribuible a la rotura de la cadena de asepsia. Se produjo, por lo tanto, una importante contaminación iatrogénica por un Streptococo Pyogenes, desarrollando una Fascitis Necrotizante tipo II. La transmisión del SP se produce principalmente de persona a persona a través del contacto de las mucosas con gotitas aerosolizadas, generadas al hablar, toser o estornudar personas infectadas.
8. De acuerdo con las publicaciones de la AEC, (Asociación Española de Cirugía), la infección que se produce dentro de las primeras 24 horas poscirugía, (contaminación precoz), es debido sin ningún lugar a dudas por contaminación directa dentro del mismo quirófano, bien por el personal que participa en la cirugía o por déficit de esterilización del instrumental empleado. Se trata, por tanto, de una infección iatrogénica indefectiblemente unida a una rotura de la cadena de asepsia.
9. Las publicaciones de la AEC y otros estudios bibliográficos consultados, nos confirman que la paciente no presentaba ninguno de los factores intrínsecos, que propician la aparición de la enfermedad. Por ello, su aparición se ha de atribuir sin duda alguna, a factores extrínsecos, como hemos expuesto más arriba.
10. Tras una lenta evolución, la paciente tuvo que ser posteriormente reintervenida por el Servicio de Cirugía Plástica, realizándola plastias abdominales mediante colgajos de rotación, microinjertos pediculados para tratar de tapar los defectos de cicatrización e incluso injertos libres de piel. En total fueron necesarias 7 cirugías mayores, así como varias limpiezas de herida en quirófano.
11. Fue dada de alta con importantes cicatrices y deformidades en todo el abdomen, flanco derecho e incluso miembro inferior derecho, unos 2 meses más tarde del ingreso en el DIRECCION000, todo ello debido a la importante contaminación iatrogénica causada por una rotura de la cadena de asepsia en quirófano, durante la cirugía de cesárea, realizada el NUM001/14.
12. De acuerdo con todo lo anterior se puede afirmar que durante la cirugía de cesárea del NUM001/14 se produjo una importante contaminación iatrogénica de la herida por Streptococo Pyogenes que fue el germen causante de la Fascitis necrotizante que se manifestó a las 24 horas de la misma.
13. En definitiva, esta infección era previsible y evitable con una estricta sujeción a la cadena de asepsia y los controles de antisepsia.
De acuerdo con todo lo anterior, no se actuó en la intervención conforme a la Lex Artis.
Dicho informe fue ratificado y aclarado a presencia judicial.
Manifestó que estaba seguro de que la paciente no presentaba el día antes de la cesárea la infección, y que lo afirmaba con rotundidad.
En cuanto a como penetro el SP en la pared abdominal, dijo que, "Eso solo puede ser por una rotura de una cadena de asepsia, para que penetre dentro de la herida tiene que ser un portador exógeno que haya inoculado dentro de la herida en cantidades suficientes, porque uno o dos estreptococos no hay. Puede ser que haya producido una rotura de cadena de asepsia por haberse realizado un mal lavado de la zona operatoria, o sea, que no haya sido completo y estuviera desprotegido. También puede haber sido por una mala preparación de la piel y por falta de antibioterapia profiláctica."
SÉPTIMO.- Obran diversos informes en el expediente de los distintos profesionales intervinientes; así del Servicio de Medicina Preventiva, que detalla el proceso asistencial proporcionado a la reclamante indicando que ingresa en el hospital con un proceso infeccioso grave ajeno a esta asistencia hospitalaria, por lo que es una infección comunitaria o adquirida en otro centro.
Igualmente el de Cirugía General, que describe el tratamiento quirúrgico local para modificar el pronóstico de la infección que según la informante implica un cuadro que puede alcanzar una mortalidad del 80%.
También del Servicio de Obstetricia I, que refiere que ante la sospecha de sepsis se procedió a laparotomía exploradora concluyendo que en la intervención quirúrgica se adoptaron todas las medidas de asepsia y profilaxis habituales. Asimismo, indica que es un cuadro clínico excepcional.
Citaremos también el del Servicio de Obstetricia II, que informa que durante la cesárea se procede con todos los protocolos de limpieza de la piel y antibioterapia a la paciente previa a la incisión cutánea. Se pauta administración de antibioterapia durante las 24 horas post cesárea.
El informe estudia todo lo relativo a la fascitis necrotizante y su tratamiento concluyendo que no se pudo predecir ni prevenir dicha infección puesto que se actuó según protocolo de manera rápida y eficaz con la paciente, según todo lo aportado por la literatura.
Consta también en las actuaciones el informe de la Inspección Médica en el que se recogen las siguientes conclusiones:
1. A Doña Marí Trini se le practicó una cesárea el NUM001 de 2014 con las medidas habituales de asepsia. La intervención trascurrió sin incidencias.
2. Al día siguiente 29 de noviembre comenzó con clínica de dolor abdominal y alteración del estado general por lo que, tras realizar las exploraciones oportunas, se decidió realizar una laparotomía exploradora.
3. En la laparotomía se encontró tejido necrótico que se extirpó, se tomaron muestras y se realizó una limpieza exhaustiva de la cavidad abdominal. La paciente pasó al cuidado del S. de Reanimación.
4. El día 30 ya se contaba con el aislamiento de S. Pyognes por lo que pasó de nuevo a quirófano con el diagnóstico de fascitis necrotizante. La fascitis necrotizante es una infrecuente y muy grave complicación cuya presencia no implica mala praxis quirúrgica.
5. La paciente permaneció en la Unidad de Reanimación hasta el 31 de diciembre de 2014 y fue alta hospitalaria al domicilio el 24 de febrero de 2015. Durante este tiempo fue intervenida por el S. de Cirugía General en varias ocasiones y por el de C. Plástica.
6. La fascitis necrotizante que presentó, no se pudo prevenir y el tratamiento instaurado fue el correcto. La actuación de los profesionales se ajustó al buen hacer.
OCTAVO.- La aseguradora también aporto informe médico, en este caso de la Dra. Inés. En dicho informe se dice lo siguiente:
-El proceso que la paciente ha sufrido, sin ser frecuente, es gravísimo e inevitable, con una tasa de mortalidad muy importante. No se podía haber hecho nada más que lo que se hizo para impedir la progresión del cuadro.
-La atención médica dispensada a la paciente Dª Marí Trini el NUM001-14 en el Hospital DIRECCION000, fue ajustada a la Lex Artis. La fascitis necrotizante con necesidad de varias intervenciones post cesárea es una complicación posible e imprevisible de este tipo de cirugía. Se actuó de forma rápida, diligente y adecuada para resolver las complicaciones surgidas tras la cesárea. No hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial.
-El origen más probable de la infección en esta paciente fue la presencia de esta bacteria en su propia piel (portadora asintomática). La presencia de la bacteria en la piel, junto con la bajada de la inmunidad propia de las gestantes y la propia cirugía (apertura de la protección natural de la piel); fueron las causas de la fascitis necrotizante que sufrió la paciente.
-No se comunicó ningún brote de infección por esta bacteria en el Hospital en el periodo de ingreso hospitalario de la paciente ni anterior ni posteriormente al mismo.
-La paciente fue correctamente estudiada y tratada. Este hecho, unido al seguimiento estrecho del protocolo en estos casos, junto con el esfuerzo de una serie de servicios médicos que velaron por la seguridad clínica de la paciente constituyeron un factor fundamental para que la paciente salvara la vida.
Este informe fue ratificado y aclarado a presencia judicial. Esta manifestó que cuando se realiza una cesárea no es necesario recabar el consentimiento informado.
Dijo que no hubo error o mala praxis, destacando que tanto la peritonitis como la fascitis necrotizante son un riesgo inherente a la cesárea, que la paciente fue correctamente estudiada y tratada; que descarta que el germen colonizara en el quirófano por cuanto que no se comunicó ningún brote de infección por esa bacteria en el hospital en el periodo de ingreso hospitalario de la paciente, ni anterior ni posteriormente al mismo.
Insistió en que la paciente fue correctamente estudiada y tratada, lo que salvó la vida a la misma.
NOVENO.- A presencia judicial declaro la Dra. Ruth, que fue quien realizo la cesárea. A su vez consta su informe en el expediente administrativo, en el que se pone de manifiesto que durante la cesárea se procede con todos los protocolos de limpieza de la piel y antibioterapia a la paciente previa a la incisión cutánea. Se pauta administración de antibioterapia durante las 24 horas post cesárea, abordando todo lo relativo a la fascitis necrotizante y su tratamiento, concluyendo que no se pudo predecir ni prevenir dicha infección puesto que se actuó según protocolo de manera rápida y eficaz con la paciente, según todo lo aportado por la literatura.
En su declaración manifestó que se le puso un tratamiento antibiótico antes de la cesárea, que se le pone a todas las pacientes; que, a pesar de todas las medidas, resulta imprevisible, que puede ocurrir, como desgraciadamente ocurrió. Que fue el único caso de infección ese día, a pesar de que en ese m ismo quirófano se practicaron numerosas intervenciones.
En cuanto al consentimiento manifestó que en este caso fue una cesárea urgente intraparto, que quiere decir que la paciente empezó espontáneamente de parto y la cesárea se le hizo de parto, no existe un CI, solo para las cesáreas electivas. El CI es verbal, hablamos con la paciente, le explicamos lo que queremos hacer, y la paciente consiente en que se le realice. No es necesario.
Preciso además en cuanto al consentimiento informado que si no esta firmado 24 horas antes, no sirve para nada, que es recomendable pero no obligatorio.
En cuanto a las medidas de asepsia, dijo que siempre se toman las mismas medidas, están muy protocolizadas, son: la desinfección de las manos de todo el personal quirúrgico que entra en quirófano, el uso de gorros, mascarillas, calzas, pijamas..., eso está muy protocolizado, se hace siempre así.
En cuanto a la causa de la infección, manifestó que, ¿Cómo puedes demostrar que la paciente no era portadora el día anterior, o su pareja, o alguien que haya ido a visitarla? Eso no se sabe, no se sabe si es portadora o no, desgraciadamente muchas personas pueden ser portadoras y no saberlo.
Además, dijo que ella entro en el paritorio a las 9 de la mañana, que a las 9.30 le hizo la cesárea, y posteriormente, a las 11.30 hicieron un legrado obstétrico el Dr. Iván también que era su residente, con el mismo equipo quirúrgico, en el mismo quirófano, y esa persona no se infectó. Por ello descartaba que el microorganismo lo tuviera el equipo quirúrgico.
La Dra. Felicisima, que fue quien diagnostico la sepsis, puso de manifiesto que la herida de la cesárea no era sospechosa, estaba bien. Se le realizaron pruebas ante la sospecha de peritonitis. Dijo también que las condiciones higiénicas de la habitación eran malas (olor a sudor con sospecha de foco infeccioso). Destacó que únicamente se encontraba ella como paciente en la habitación. La otra cama se encontraba vacía. Le llamó la atención el mal estado que presentaba y ordenó la limpieza de la habitación. Manifestó que el entorno de la habitación no lo condiciona la habitación, sino el contexto del ocupante.
Que 24 horas después del cultivo se detectó streptococo pyogenbes descubriendo a la inspección una zona latero dorsal del abdomen flictena con fascitis. Se trata de un germen muy agresivo que libera toxinas al sistema circulatorio y se asentó en la zona abdominal y desarrolló una peritonitis. Lo más probable, es que el germen llegase por contacto intrafamiliar, las posibilidades de que el germen entrase por vía de la herida quirúrgica son muy poco probables, ya que la zona quirúrgica se desinfecta y se sella con un plástico, además de que la herida se encontraba bien, no era sospechosa de infección.
Destaco que el inicio de la sepsis tras una intervención quirúrgica sin complicaciones en la que se han adoptado todas las medidas de asepsia y profilaxis habituales es un cuadro clínico excepcional.
Dijo que en todo momento se actuó de forma correcta, que el índice de mortalidad es muy alto y que se abordó desde que se identificó, que gracias a la intervención del personal médico salvo la vida.
Dijo que la paciente puede ser perfectamente portadora, porque cualquiera de nosotros pude ser portador. Y la paciente es portadora de su comunidad, o sea, de su entorno.
Habló además de que portador puede ser cualquiera, asintomático.
Afirmó que gracias al tratamiento se resolvió la patología de la paciente.
La parte actora le pregunto si se llevó a cabo algún tipo de actuación dirigida a averiguar si el personal del quirófano fue el portador, manifestando la doctora, al igual que el resto de facultativos que declaró, que en esa fecha no se detectó ningún otro caso, por lo que se descarta esa hipótesis. Se inició el protocolo del servicio de microbiología, y no se halló ningún otro caso. Concretó que, "Cualquier infección tan grave como esta, que produce un cuadro de sepsis y pone en riesgo la vida de la paciente, genera una alerta sanitaria en el Hospital de tal manera que el Servicio de Microbiología hace un seguimiento epidemiológico de contactos, no de detección, sino por casuística. Es decir, un cirujano si es portador, no lo es para esta paciente solo, es para esta, para la siguiente y la siguiente. Eso, en el entorno quirúrgico no se detectó en torno a aquella fecha, ningún estado de portador repetitivo... Por lo tanto, entiendo que el personal no era la fuente de contaminación, en tanto en cuanto no se repitió, y en tanto en cuanto nadie entra a quirófano sin mascarilla, y la mascarilla previene el contagio."
También declaró el Dr. Virgilio, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital DIRECCION000. Este puso de manifiesto la dificultad de controlar este tipo de bacterias y su incidencia. Resalto que se trata de un germen muy agresivo y muy poco frecuente, es fundamental que el tratamiento sea muy rápido, como así fue, él éxito consiste en el desbridamiento rápido.
También puso de relieve la especial dificultad en el control de este germen, del que dijo, cualquiera de los aquí presentes podría ser portador.
Declaro que el estreptococo piógenes es un microorganismo que puede dar casos subclínicos en determinadas personas, que otras pueden ser portadoras del mismo durante largos periodos de tiempo sin sintomatología alguna, o puede producir cuadros clínicos fulminantes.
Por su parte, la Dra. Clara insistió en que sí se llevaron a cabo desbridamientos, aclarando que el termino necroseptomias equivale a desbridamiento.
En cuanto a la infección, manifestó que, "El SP es un saprófito, es decir, está en nuestra piel, la de ustedes, la de todos los que están aquí, lo tenemos en la piel, con lo cual, cualquier desencadenante, ya sea un traumatismo, esto antiguamente se veía más, en traumatismos muy graves, yo llevo 25 años trabajando, ahora lo vemos más en infecciones vaginales, zona perianal, gente que es drogadicta por vía parenteral, hay muchas opciones que puedan desencadenar al bicho, pero lo tenemos todos. Cualquier infección que podamos tener, o cualquier lesión puede desencadenarse. Y cuando se desencadena mata, es muy agresivo."
En cuanto a las condiciones higiénicas y su influencia en la infección, dijo que, "... puede tener mucho que ver, porque, a veces, la mala higiene, en determinados pacientes, puede, cuando hay un traumatismo o una situación de estrés, como un parto, o una cesárea, pueden desencadenar esas condiciones de mala higiene que tenga la paciente."
DÉCIMO.- Después de todo lo expuesto, la Sala llega a la conclusión de que el recurso debe ser desestimado.
En efecto, de la prueba practicada no queda acreditada la mala praxis que permita estimar este recurso. No quedan probadas las irregularidades concretas que, según la recurrente se cometieron, ni tampoco los incumplimientos de las medidas de profilaxis antibiótica y de asepsia que pudieran provocar la infección. Así como tampoco se determinan las actuaciones ni los protocolos médicos que debieron seguirse y no se siguieron.
Por otro lado, lo que es la esencia de la reclamación, no ha quedado acreditada; nos estamos refiriendo al origen de la infección, ya que no se prueba que tuviera un origen hospitalario, como sostiene la parte recurrente. En efecto, no se acredita que la infección se produjera por no aplicar a la paciente medidas antibióticas de carácter profiláctico, ni tampoco que se produjera por la falta de asepsia del medio hospitalario. Lo único que consta es que la recurrente tuvo una infección con ocasión de su estancia hospitalaria; ya pusieron de manifiesto distintos especialistas intervinientes el hecho de que el origen de la infección es comúnmente la piel del paciente, o también que el microorganismo causante se suele encontrar en la flora de las vías respiratorias superiores y en determinadas zonas de la superficie cutánea; además, se dijo también que puede haber portadores asintomáticos, y que se encuentra en la piel y en las mucosas humanas, que no es capaz de sobrevivir en superficies u objetos, lo que haría más difícil que se localizara en lugares, como el quirófano o en elementos del material sanitario. Así, lo más probable es que el origen de la infección fuera la presencia de la bacteria en la propia piel de la paciente, de manera que se tratase de una portadora asintomática, y esta circunstancia, unida a la situación de ser gestante, el estrés del parto, así como a la cirugía, fue lo que contribuyó a que se produjera la fascitis necrotizante. Por otro lado, también se puso de manifiesto que no hubo constancia de que se produjera ningún otro caso de infección por la citada bacteria en el DIRECCION000 durante el periodo de ingreso hospitalario de la actora, ni tampoco en los momentos inmediatamente anteriores o posteriores y ello a pesar de que se realizaron más intervenciones quirúrgicas, antes y después, en el mismo quirófano, e incluso la misma doctora que intervino a la recurrente realizó más intervenciones en el mismo quirófano. No es muy creíble que este fuera el único caso producido, de ser cierta la teoría que se plantea en la demanda. Por tanto, lo que si ha quedado acreditado es que se trató de un hecho aislado. Insistir en que esta bacteria se puede encontrar en cualquier persona (cuando declararon los distintos facultativos dijeron que cualquiera de los presentes podía ser portador).
Ciertamente, la fascitis necrotizante es una complicación infrecuente y muy grave, pero su aparición no supone mala praxis quirúrgica, sin que tampoco se pudiera prevenir.
En cuanto a la cuestión del consentimiento informado, diremos que lo cierto es que consentimiento informado si hay, ya que se formalizo dicho documento el mismo día de la intervención, si bien fue un consentimiento para la asistencia a un parto vaginal, ya que esto era lo que se había previsto inicialmente; y lo ocurrido fue que hubo que practicar una cesárea de urgencia ante la no progresión del parto, si bien se dijo que se informó verbalmente a la recurrente de esta circunstancia y ella estuvo conforme, aceptando la práctica de la misma. Por otro lado, en el consentimiento informado que sí firmó, consta como uno de los riesgos el de las infecciones.
De manera que no ha quedado acreditada la mala praxis a lo largo de la asistencia que recibió la recurrente en el hospital, por lo que el recurso no se puede estimar.
UNDÉCIMO.- No se hace imposición de costas, dada la complejidad del asunto ( artículo 139.1, LJCA ).
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
