Sentencia Contencioso-Administrativo 414/2025 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 117/2023 de 06 de noviembre del 2025

PRIMERO.- Como ya se dijo anteriormente, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 12 de enero de 2023, por la que se desestima la reclamación patrimonial formulada en fecha 2 de diciembre de 2016, (expediente administrativo NUM000).

La orden desestima por entender que no concurren los elementos exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

SEGUNDO.- Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artisy la concreta en los siguientes aspectos, a saber:

-Indebida aplicación de ventosa en plano II.

Dice que, como afirma el perito Dr. Teodulfo, la aplicación de la ventosa en un plano inferior a III está contraindicada y genera distocias de hombros por no ser un instrumento rotador.

- Inadecuada resolución de la distocia de hombros lesionando al niño.

Se dice que no aparece en la HC el registro de "distocia de hombros"; señala que la anotación "DISTO..." es toda la información que existe en la HC, y aportada 6 años después ilegalmente.

Añade que, tampoco consta ninguna de las actuaciones que el protocolo SEGO prevé en su anexo I, para evitar la lesión del plexo braquial en la resolución de la distocia. De modo que siendo el objetivo del protocolo SEGO aportado por el Dr. Amadeo evitar la asfixia fetal y la lesión del plexo braquial, no constando ninguna de las actuaciones que prevé el protocolo y habiéndose producido precisamente la lesión típica de una mala praxis, procede estimar la reclamación.

En cuanto al daño y su cuantificación, dice que acompaña un informe de Valoración del Daño Corporal emitido por del Dr. Romulo, con base en el baremo de tráfico vigente en el momento del nacimiento, esto es, el del RD 8/2004.

El total reclamado es 61.347, 37 euros, que se desglosa en los siguientes conceptos:

- 583 días de carácter no impeditivo hasta la estabilización de las secuelas, a 31,43 €/día .... 18.323,69 €.

- Con respecto a la incapacidad permanente, describe las siguientes secuelas:

- Paresia de la raíz C-5 ... 15 puntos a 1.207,26€ ... 18.108,90 €

- Perjuicio estético ligero .., 6 puntos a 957,04€ .......5.742,24 €

- Incapacidad permanente parcial .......... 19.172,54 €

En cuanto a la praxis médica, se apoya su argumentación en el informe del Dr. Teodulfo.

TERCERO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital DIRECCION000 y, en especial el del Dr. D. Amadeo, FEA Ginecología y Obstetricia del HCUVA y el del Dr. D. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, así como al informe de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud y al informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios.

CUARTO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP establece que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

QUINTO.- Como hechos acreditados a través del expediente administrativo, destacaremos los siguientes, a saber:

- El día 2 de diciembre de 2016, Hermenegildo y Ofelia, presentaron un escrito de reclamación patrimonial, en nombre e interés de su hijo menor de edad, Pedro Francisco, en el que relataba los siguientes hechos:

"1º.- El NUM001 de 2015 ingresó Dª Ofelia en el Hospital Clínico DIRECCION000 para ser atendida en el parto, dando a luz un niño, que sería llamado Pedro Francisco, el mismo día

2º.- El niño presentó al nacer DIRECCION001, siendo remitido al servicio de rehabilitación, en el que ha estado en tratamiento hasta el pasado 18 de los corrientes. No ha recibido aún el alta, siendo citado para el próximo mes de mayo.

3º.- Mis mandantes mantienen que la lesión sufrida por su hijo al nacer estuvo motivada por una deficiente actuación de los servicios médicos que atendieron a la madre al momento del parto. La distocia de hombro puede producirse, pero no tiene porqué necesariamente derivar en lesión, si el obstetra realiza las maniobras oportunas.

4º.- Por el momento no es posible cuantificar el importe de la reclamación que se formula. Al no haberse establecido aún la entidad de la secuela.

5º.- Interesamos que se recabe la historia clínica de la madre y del niño e informes de los médicos que intervinieron en el parto."

-Tras la correspondiente tramitación y emisión de los diversos informes, se dictó la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 13 de enero de 2023, que desestima la reclamación y que constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo.

SEXTO.- La parte recurrente aporto ya en vía administrativa, informe del Dr. Teodulfo, especialista en Obstetricia y Ginecología y miembro de la SEGO.

En su informe, recoge una serie de definiciones previas, unos antecedentes y cronología del embarazo, un apartado sobre el parto y la distocia de hombros, otro sobre la parálisis braquial obstétrica, unas consideraciones obstétricas y finalmente recoge las conclusiones siguientes:

Primera.- El parto se inicia de manera espontánea y transcurre dentro de la normalidad, pero no finaliza espontáneamente sino mediante la aplicación de ventosa con episiotomía, sin que se describan motivos ni complicaciones. No se explica, por tanto, el resultado de Parálisis braquial derecha del recién nacido, a la que en ningún momento se hace referencia obstétrica.

Segunda.-Se trataba de una gestante primeriza añosa, obesa y con un aumento de peso excesivo durante el embarazo. Se le practica una rotura artificial de membranas sin que encontremos indicación para ello. En la monitorización aparece un patrón de sospecha de perdida de bienestar fetal, y en vez de comprobar si obedecía a una situación de hipoxia, que era lo protocolizado, se opta por abreviar el periodo expulsivo mediante la aplicación de una ventosa obstétrica en presentación no rotada y sin precisar el plano de aplicación. No se refleja distocia alguna intraparto.

Tercera.-10 meses más tarde, el asisten te al parto emite un amplio informe en el que describe de manera detallada diversas circunstancias que no aparecen en la historia clínica. Entre ellas destaca:

1. La necesidad de finalizarlo instrumentalmente por pujos maternos ineficaces.

2. Que se realizó mediante la aplicación de ventosa en III plano de Hodge.

3. Que existió una distocia de hombros, pero fue resuelta con agilidad, rapidez y pulcritud.

Dice que la realidad del estudio detenido ante las circunstancias que se dieron en la paciente desde su ingreso muestra lo siguiente:

a) No se tuvieron en cuenta los factores de riesgo para distocia que la paciente presentaba

b) Se añadieron nuevos factores para los que no había indicación como la rotura artificial de membranas y administración de oxitocina que contribuyeron a incrementar esta posibilidad.

c) No se atendió una sospecha de pérdida de bienestar fetal que requeriría comprobación para terminar el parto mediante cesárea o dejarlo evolucionar espontáneamente.

d) En su lugar se optó por finalizarlo mediante ventosa obstétrica sin que se justifique adecuadamente su indicación ni si ésta se aplicó en condiciones óptimas.

e) Se favoreció por tanto una distocia de hombros cuyo carácter inesperado pierde valor ante el cúmulo de circunstancias anteriores

f) Esta distocia de hombros al igual que las maniobras para su resolución no están descritas en la historia clínica sino en un informe que emite casi un año después el asistente al parto.

g) El tratamiento de la distocia de hombros que realiza el asistente describiendo maniobras tanto de primer como de segundo nivel, más complejas al requerir rotación del hombro anterior a posterior, no pudo realizarse de manera pulcra y ágil, aunque rápida es posible, cuando el resultado fue una lesión del plexo braquial derecho en estadio agudo de evolución. Axonotmesis parcial severa del tronco superior con afectación total de fascículos procedentes de C5. Axonotmesis parcial leve del tronco medio. Posible lesión añadida del nervio axilar derecho

Cuarta.- La Parálisis braquial obstétrica diagnosticada en el propio paritorio al menor Pedro Francisco solo pudo tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver una Distocia de hombros.

Quinta.- En el parto de Ofelia se tomaron decisiones equivocadas, y una vez inmersos en la distocia la extracción fetal no se hizo con arreglo a lo que la lex artis ad hoc requería.

Sexta.- La lesión presentada por el menor fue consecuencia por tanto de una infracción de la lex artis ad hoc en el parto, tanto durante su conducción como en la finalización."

Dicho profesional declaro a presencia judicial ratificando y aclarando su informe. Así, puso de manifiesto que, encajado el niño por la distocia no presenta ninguna lesión, que las maniobras protocolizadas evitan la lesión del plexo braquial y que la grave lesión por arrancamiento sólo es posible por una maniobra de tracción intempestiva y descontrolada, lo que es mala praxis.

SÉPTIMO.- Consta en el expediente administrativo informe del Dr. Amadeo, facultativo del Servicio de Ginecología y Obstetricia, en el que se recoge:

"La reclamante, de 37 años de edad, gestante de 39 semanas acude a puerta de urgencias por dinámica uterina. La paciente es ingresada en sala de dilatación por periodo activo de parto. Es una paciente primigesta normocontrolada que aporte ecografía fetal que no advertía de feto macrosómico.

La paciente ingresa en período activo de parto por lo que lo correcto era dejar evolucionar el parto. El trabajo de parto se inició espontáneamente Y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal.

A las 16,07 la paciente se encuentra en dilatación completa plano de Hodge.

A las 16,53 la paciente se encuentra en plano de Hodge.

A las 17,30 presenta dilatación completa 111 plano de Hodge por lo que se decide aplicación de Vacuo por pujos maternos inefectivos. El uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal por lo que su uso no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia sufrida por el feto, sin que a día de hoy se pueda establecer una relación causa efecto con el parto instrumental.

Se realizaron dos tracciones. En el protocolo de la Sociedad científica se permiten hasta un número máximo de tres siendo las condiciones de aplicación las siguientes:

-Membranas rotas

-Presentación cefálica

- Disponibilidad para la realización de una cesárea

-Dilatación completa

-Punto guía en III plano de Hodge

En el caso de esta paciente se daban las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa tanto por condiciones como por indicación, no presentando ninguna de las contraindicaciones que marca la sociedad científica:

No progresión del descenso fetal con tracción moderada en cada contracción

No existencia de parto inminente después de tres contracciones con el instrumento aplicado correctamente

Tres deslizamientos de la campana

Tras 15 minutos no se ha conseguido el parto (en el caso de la paciente este tiempo fue de 12 minutos)

Tras expulsar la cabeza fetal se produce encajamiento de hombros que se resuelve con celeridad y pulcritud en sus maniobras de 1 nivel y con doble rotación en anterior de hombro posterior, practicándose además episiotomía medio-lateral como marca el partograma.

Nace un varón de 3.780 gr con Apgar 8/9/10. Se habla de feto macrosoma cuando el peso fetal estimado es mayor de 4500 g.

La estimación ecográfica del peso fetal conlleva un error medio de aproximadamente el 8%, siendo del 12% en fetos macrosomas. Por tanto, el peso fetal estimado no es fiable.

La gran mayoría de distocias de hombros ocurre en fetos no macrosómicos. No hay evidencia científica que apoyen la inducción de parto a término en mujeres por sospecha de macrosomía, ni tampoco existe la indicación de cesárea electiva por sospecha de macrosomía.

El Colegio Americano de Obstetricia recomienda realizar cesárea electiva para prevenir distocia de hombros cuando el peso fetal estimado es superior a 5.000 gen mujeres no diabéticas, aunque estas recomendaciones no están avaladas por la Sociedad española de ginecología y obstetricia.

La distocia de hombros ocurre en un 0,2 a 3% de todos los partos vaginales. Es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacimiento. Existe una importante morbilidad y mortalidad neonatal y materna.

La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico impredecible y no está sujeto a mala praxis del parto instrumentado. El Colegio Americano concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación.

Al menos el 50% ocurren en ausencia de factores de riesgo. El valor predictivo de cada factor de riesgo es muy bajo. Son causas multifactoriales y en muchas ocasiones sin relación con partos distócicos.

Las lesiones del plexo braquial ocurren en el 2.3-16% de los casos de distocia de hombros. El protocolo de la SEGO remarca que no todas las lesiones se deben al exceso de tracción por parte del asistente al parto, existiendo suficiente evidencia que apoya que la fuerza propulsiva materna también contribuye a estas lesiones.

Considera que los profesionales actuantes en este caso lo hicieron de forma rápida, adecuada por lo que el RN está vivo sin signos de sufrimiento fetal. No existió indicación de cesárea ni en fase de dilatación ni expulsivo. La dirección y asistencia al parto se realizó según lex artis ad hoc."

La Administración aportó otro informe del mismo facultativo con la contestación a la demanda, de fecha 20 de noviembre de 2023, en el que se amplía la información. Al final del mismo recoge que:

"... el neonato nunca padeció un periodo de hipoxia intraparto que le condujera a una acidosis metabólica, justificada por la correcta actuación clínica, refrendada por protocolos SEGO, ante las complicaciones mecánicas imprevisibles surgidos en el parto.

Antes los hallazgos de la historia clínica y el recuerdo pleno de la asistencia al parto de la paciente Ofelia, con el hallazgo imprevisible, impredecible y mecánico de una distocia de hombros, refrendo actuación, según protocolos SEGO y "lex artis ad hoc", siendo consciente de forma personal, de la explicación clínica detallada dada a ambos progenitores y familiares en sala de paritorios, periodo de hospitalización y alta post-hospitalaria."

Dicho facultativo declaró a presencia judicial, ratificando además su informe. En su declaración habló de una situación de descontrol, en la que hizo lo que buenamente pudo; así, habló de descontrol de la mujer, mucho dolor pélvico, ansiedad, agitación...

OCTAVO.- En el expediente administrativo consta también informe de fecha 13 de enero de 2027, del Dr. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, en el que se pone de manifiesto que:

"En relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por D. Hermenegildo y Dª Ofelia, en relación con el nacimiento de su hijo Pedro Francisco y por la que los Servicios Jurídicos del Servicio Murciano de Salud solicitan informe de los profesionales implicados en el proceso asistencial objeto de la reclamación, que en esencia se basa en una presunta negligencia cometida el pasado 30 de abril de 2015 en el paritorio de este hospital, le informó que este servicio únicamente puede valorar la asistencia prestada al menor.

Paciente asistido por este servicio en el paritorio el día 30 de abril de 2015 que presentó reflejo de moro asimétrico con menor movilidad de hombro derecho. Movilidad de mano derecha normal. No se palpa fractura de clavícula derecha. Posteriormente fue valorado en maternidad, el 2/05/15, diagnosticándose de parálisis braquial obstétrica superior (movilidad de mano y muñeca conservadas) derecha. Se realizó interconsulta a RHB para tratamiento y seguimiento en consultas externas. El paciente es citado el día 4 de mayo de 2015 a la consulta de rehabilitación, presentándose en la puerta de urgencias y siendo derivado a mi consulta de neonatología. A la vista de su historia clínica le indico que está citado en rehabilitación consulta a la que le derivó."

NOVENO.- A su vez, aparece en el expediente administrativo informe de fecha 24 de mayo de 2018, de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, cuyas conclusiones recogemos a continuación:

"1.-La paciente tuvo un parto vaginal espontáneo.

2.-Durante el período expulsivo se necesitó el uso de ventosa obstétrica, siendo correcta la indicación y ejecución de la misma. Se realizan dos tracciones, aunque la SEGO permite hasta un máximo de 3, dándose las circunstancias necesarias para la aplicación de la ventosa y ninguna contraindicación.

3.- Tras la salida de la cabeza se produce un encajamiento de hombros (distocia de hombros), que puede aparecer en el 0,2-3% de todos los partos y es imposible de predecir, ya que en la mayoría de los casos no existen factores de riesgo.

4.- Como secuelas de esta complicación obstétrica el feto presentó una parálisis del plexo braquial, cuya frecuencia es de 111000 partos y 2,3 a 16% de los casos de distocia de hombros y que precisa de tratamiento rehabilitador.

5.- La evidencia científica refleja que la distocia de hombro es un accidente obstétrico totalmente impredecible y no prevenible ya que no existe método para anticipar esta complicación.

6.- La actuación profesional en la resolución del parto de la reclamante fue correcto en todo momento y proporcionado a la propia dinámica y evolución del mismo, según protocolos aceptados científicamente."

DÉCIMO.- También vamos a referirnos al informe de fecha 3 de mayo de 2022, de la Inspección de los Servicios Sanitarios en el que se recoge la siguiente conclusión, a saber:

" No se puede establecer relación causa-efecto entre el uso de la oxitocina y la instrumentación del parto de Doña Ofelia, y la parálisis braquial obstétrica de su hijo.

No existe contraindicación ni para el uso de la oxitocina ni para la instrumentación del parto.

Tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir.

Del análisis de la documentación clínica no se desprende la existencia de mala praxis en el proceso de atención al parto de la reclamante."

Consta igualmente en el expediente administrativo que la Inspección Médica solicito a la Gerencia del Área de Salud I, la remisión del partograma y otra documentación, que fue cumplimentada el día 30 de marzo de 2022.Ademas, posteriormente le solicitó aclaración sobre las discrepancias observadas respecto a la información remitida en el año 2017 y la remitida posteriormente. Y en fecha 27 de abril de 2022 el Jefe de Servicio de Sistemas de Información, D. Cipriano, emitió la correspondiente respuesta, a saber:

"Esto es debido a que, a partir de mediados de 2017, los datos de los partogramas pasaron a integrarse de forma automática en la aplicación de Gestión de Historia Clínica Electrónica del SMS (SELENE), que es la que se utiliza de forma reglada para obtener copias de la misma.

En esa integración del partograma no se incluyen otras informaciones complementarias, por lo que la impresión obtenida desde el SELENE no las puede mostrar.

No obstante, el partograma es exactamente el mismo como se debe apreciar al comparar ambas impresiones."

UNDECIMO.- Así las cosas, la Sala adelanta ya que el recurso contencioso administrativo no puede ser estimado, al no haber quedado acreditada la mala praxis.

Hay que recordar en este momento que en el protocolo de la SEGO para distocia de hombros se recoge que, "... aunque existen factores de riesgo asociados a la DH que pueden identificarse antes o durante el trabajo de parto, estos son tan comunes que carecen tanto de sensibilidad como de especificidad. Por otro lado, la mayoría de los casos de DH ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables. "Esto está en consonancia con los distintos informes a los que no hemos venido refiriendo.

Por otro lado, en cuanto a que la rotura de membranas sea un factor de riesgo para la producción de la distocia de hombros, hay que poner de manifiesto que no viene recogido como tal en el protocolo SEGO para distocia obrante en el expediente administrativo.

En otro orden de cosas, destaca la Inspección Médica que la oxitocina no se aplicó para inducir el parto, que ya se había iniciado de manera natural, sino que se hizo para contribuir a su progreso y evitar su detención, manteniendo la dinámica uterina. Añadir que tampoco hay constancia de que la misma estuviera contraindicada.

Ya lo expuesto nos permite concluir que, si bien podía haber ciertos riesgos de distocia de hombros, ello no implica que el hecho de que se presentara dicha complicación se debiera a una actuación médica contraria a la lex artis. Así, ya hemos puesto de manifiesto lo que señala la SEGO, que los factores de riesgo descritos son muy poco específicos y de poca sensibilidad, por lo que, aun estando presentes, la distocia es imprevisible e impredecible. Además, en este caso, los factores de riesgo se corresponderían con las propias circunstancias de la madre, sin que se puedan imputar a la actuación médica llevada a cabo.

Apareció en la monitorización sospecha de perdida de bienestar fetal. Pues bien, aunque no se comprobó si se debía a hipoxia del feto, y en función del resultado decidir dejar seguir el parto en su evolución natural o acelerarlo, lo cierto es que, posteriormente se comprobó que, al nacer, el niño estaba cianótico e hipotónico, mostrando el análisis de sangre posterior evidencias de hipoxia en grado moderado. De manera que la conclusión que extraemos es que la decisión de acelerar el final del alumbramiento fue una decisión acertada.

En cuanto a la documentación que obra en el expediente indica que todas las circunstancias del parto constan en la misma, en particular el partograma. En este punto nos remitimos a lo que ya hemos hecho constar al respecto, a la vista de la actuación de la Inspección Médica.

En cuanto a la aplicación concreta de la ventosa, lo que consta en la documentación clínica aportada en el expediente administrativo es lo siguiente: que esta se aplicó cuando el parto había alcanzado el plano III de Hodge, siendo esta actuación acorde a la buena praxis, que prevé que prevé que se aplique cuando la presentación haya alcanzado los planos III o IV.

Respecto a la posición de la cabeza en el momento de aplicar la ventosa, el perito de la actora mantiene que la misma no estaba totalmente rotada como exige el protocolo de parto instrumentado; se ampara en que en el examen posterior del niño, se advierte que presenta un cefalohematoma parietal derecho, lo que sería indicativo de que la ventosa se aplicó sin rotación completa de la cabeza fetal, ya que, de otro modo el cefalohematoma estaría ubicado en la línea media occipital y no en el hueso parietal.

En este punto la Inspección Médica pone de manifiesto que el cefalohematoma no tiene por qué estar relacionado con la ventosa, añadiendo que este de hecho se presenta habitualmente sin mediar ventosa, por lo que su presencia y localización parietal, la más frecuente además, no permite inferior que la ventosa se aplicara sin rotación completa de la cabeza fetal. Así, se concretaba que el cefalohematoma es una hemorragia traumática subperióstica que afecta más frecuentemente al parietal, y que su incidencia se estima en un 2,5% de los nacidos vivos.

A lo expuesto habría que añadir, como señalan el ginecólogo que intervino y la Inspección Médica, que concurrían en este supuesto las circunstancias establecidas por los protocolos de parto instrumentado para la aplicación de la vacuoextraccion, y que son: membranas rotas, presentación cefálica, disponibilidad para la realización de una cesárea y dilatación completa punto guía en III plano de Hodge.

Explica el ginecólogo que el uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia de hombros sufrida por el feto, sin que se haya establecido una relación causa-efecto con el parto instrumental.

En cuanto a la afirmación tajante de la parte recurrente de que la parálisis braquial obstétrica solo puede tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver la distocia, hay que decir que no ha quedado debidamente acreditado. En este punto, la Inspección Médica pone de manifiesto, al amparo del protocolo SEGO que, "aunque tanto la conducción del trabajo de parto con oxitocina, como el parto instrumental se encuentran entre los factores de riesgo de la distocia de hombros, no se puede establecer relación de causa efecto entre ellos y la distocia de hombros, ni ,por tanto entre estos factores y parálisis braquial que, con elevada frecuencia , entre el 2,3 y el 16% se presenta en los partos en los que concurre distocia de hombro. Referente a la posible prevención de la distocia de hombros y la parálisis braquial la guía manifiesta que tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir, recogiéndose de forma expresa que la distocia de hombros no constituye una evidencia de mala praxis."

En este punto, como ya dijimos, la Inspección Médica considero que las maniobras que se realizaron tras la distocia de hombros, fueron correctas, y las califico como acordes a la buena práctica médica.

En conclusión, la instrumentación del parto con ventosa era necesaria, sin que dicha utilización tenga relación con la distocia de hombros. Se trata de una situación imprevisible, que exigía llevar a cabo las correspondientes maniobras para solucionarla. El empleo de dichas maniobras no es una mala praxis, ya que, recordemos, se logró resolver la distocia de hombros, si bien hubo parálisis braquial que tampoco está acreditado que se causara por la distocia de hombros, ya que puede ser debida a otros factores. De manera que, la distocia fue resuelta, aunque hubo parálisis braquial, pero sin que esta tenga su origen en una mala praxis médica. No podemos dejar de recordar que no siempre se puede resolver la distocia de hombros, pese a la rápida atención médica, al ser una situación imprevisible, y de hecho puede acarrear complicaciones muy graves, no solo para el feto, sino también para la madre, pudiendo incluso producirse la muerte fetal.

Por todo ello, como ya se adelantó, la Sala no considera acreditado que la parálisis braquial obstétrica que presento el recién nacido se debiera a una actuación facultativa contraria a la lex artis, de manera que, en consecuencia, no existe el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, por lo que no hay antijuridicidad, por lo que no se puede estimar el recurso contencioso administrativo.

DUODECIMO.- Conforme a lo expuesto, el recurso contencioso administrativo se desestima, sin hacer imposición de las costas del procedimiento, dada la complejidad del caso ( artículo 139.1, LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Como ya se dijo anteriormente, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 12 de enero de 2023, por la que se desestima la reclamación patrimonial formulada en fecha 2 de diciembre de 2016, (expediente administrativo NUM000).

La orden desestima por entender que no concurren los elementos exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

SEGUNDO.- Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artisy la concreta en los siguientes aspectos, a saber:

-Indebida aplicación de ventosa en plano II.

Dice que, como afirma el perito Dr. Teodulfo, la aplicación de la ventosa en un plano inferior a III está contraindicada y genera distocias de hombros por no ser un instrumento rotador.

- Inadecuada resolución de la distocia de hombros lesionando al niño.

Se dice que no aparece en la HC el registro de "distocia de hombros"; señala que la anotación "DISTO..." es toda la información que existe en la HC, y aportada 6 años después ilegalmente.

Añade que, tampoco consta ninguna de las actuaciones que el protocolo SEGO prevé en su anexo I, para evitar la lesión del plexo braquial en la resolución de la distocia. De modo que siendo el objetivo del protocolo SEGO aportado por el Dr. Amadeo evitar la asfixia fetal y la lesión del plexo braquial, no constando ninguna de las actuaciones que prevé el protocolo y habiéndose producido precisamente la lesión típica de una mala praxis, procede estimar la reclamación.

En cuanto al daño y su cuantificación, dice que acompaña un informe de Valoración del Daño Corporal emitido por del Dr. Romulo, con base en el baremo de tráfico vigente en el momento del nacimiento, esto es, el del RD 8/2004.

El total reclamado es 61.347, 37 euros, que se desglosa en los siguientes conceptos:

- 583 días de carácter no impeditivo hasta la estabilización de las secuelas, a 31,43 €/día .... 18.323,69 €.

- Con respecto a la incapacidad permanente, describe las siguientes secuelas:

- Paresia de la raíz C-5 ... 15 puntos a 1.207,26€ ... 18.108,90 €

- Perjuicio estético ligero .., 6 puntos a 957,04€ .......5.742,24 €

- Incapacidad permanente parcial .......... 19.172,54 €

En cuanto a la praxis médica, se apoya su argumentación en el informe del Dr. Teodulfo.

TERCERO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital DIRECCION000 y, en especial el del Dr. D. Amadeo, FEA Ginecología y Obstetricia del HCUVA y el del Dr. D. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, así como al informe de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud y al informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios.

CUARTO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP establece que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

QUINTO.- Como hechos acreditados a través del expediente administrativo, destacaremos los siguientes, a saber:

- El día 2 de diciembre de 2016, Hermenegildo y Ofelia, presentaron un escrito de reclamación patrimonial, en nombre e interés de su hijo menor de edad, Pedro Francisco, en el que relataba los siguientes hechos:

"1º.- El NUM001 de 2015 ingresó Dª Ofelia en el Hospital Clínico DIRECCION000 para ser atendida en el parto, dando a luz un niño, que sería llamado Pedro Francisco, el mismo día

2º.- El niño presentó al nacer DIRECCION001, siendo remitido al servicio de rehabilitación, en el que ha estado en tratamiento hasta el pasado 18 de los corrientes. No ha recibido aún el alta, siendo citado para el próximo mes de mayo.

3º.- Mis mandantes mantienen que la lesión sufrida por su hijo al nacer estuvo motivada por una deficiente actuación de los servicios médicos que atendieron a la madre al momento del parto. La distocia de hombro puede producirse, pero no tiene porqué necesariamente derivar en lesión, si el obstetra realiza las maniobras oportunas.

4º.- Por el momento no es posible cuantificar el importe de la reclamación que se formula. Al no haberse establecido aún la entidad de la secuela.

5º.- Interesamos que se recabe la historia clínica de la madre y del niño e informes de los médicos que intervinieron en el parto."

-Tras la correspondiente tramitación y emisión de los diversos informes, se dictó la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 13 de enero de 2023, que desestima la reclamación y que constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo.

SEXTO.- La parte recurrente aporto ya en vía administrativa, informe del Dr. Teodulfo, especialista en Obstetricia y Ginecología y miembro de la SEGO.

En su informe, recoge una serie de definiciones previas, unos antecedentes y cronología del embarazo, un apartado sobre el parto y la distocia de hombros, otro sobre la parálisis braquial obstétrica, unas consideraciones obstétricas y finalmente recoge las conclusiones siguientes:

Primera.- El parto se inicia de manera espontánea y transcurre dentro de la normalidad, pero no finaliza espontáneamente sino mediante la aplicación de ventosa con episiotomía, sin que se describan motivos ni complicaciones. No se explica, por tanto, el resultado de Parálisis braquial derecha del recién nacido, a la que en ningún momento se hace referencia obstétrica.

Segunda.-Se trataba de una gestante primeriza añosa, obesa y con un aumento de peso excesivo durante el embarazo. Se le practica una rotura artificial de membranas sin que encontremos indicación para ello. En la monitorización aparece un patrón de sospecha de perdida de bienestar fetal, y en vez de comprobar si obedecía a una situación de hipoxia, que era lo protocolizado, se opta por abreviar el periodo expulsivo mediante la aplicación de una ventosa obstétrica en presentación no rotada y sin precisar el plano de aplicación. No se refleja distocia alguna intraparto.

Tercera.-10 meses más tarde, el asisten te al parto emite un amplio informe en el que describe de manera detallada diversas circunstancias que no aparecen en la historia clínica. Entre ellas destaca:

1. La necesidad de finalizarlo instrumentalmente por pujos maternos ineficaces.

2. Que se realizó mediante la aplicación de ventosa en III plano de Hodge.

3. Que existió una distocia de hombros, pero fue resuelta con agilidad, rapidez y pulcritud.

Dice que la realidad del estudio detenido ante las circunstancias que se dieron en la paciente desde su ingreso muestra lo siguiente:

a) No se tuvieron en cuenta los factores de riesgo para distocia que la paciente presentaba

b) Se añadieron nuevos factores para los que no había indicación como la rotura artificial de membranas y administración de oxitocina que contribuyeron a incrementar esta posibilidad.

c) No se atendió una sospecha de pérdida de bienestar fetal que requeriría comprobación para terminar el parto mediante cesárea o dejarlo evolucionar espontáneamente.

d) En su lugar se optó por finalizarlo mediante ventosa obstétrica sin que se justifique adecuadamente su indicación ni si ésta se aplicó en condiciones óptimas.

e) Se favoreció por tanto una distocia de hombros cuyo carácter inesperado pierde valor ante el cúmulo de circunstancias anteriores

f) Esta distocia de hombros al igual que las maniobras para su resolución no están descritas en la historia clínica sino en un informe que emite casi un año después el asistente al parto.

g) El tratamiento de la distocia de hombros que realiza el asistente describiendo maniobras tanto de primer como de segundo nivel, más complejas al requerir rotación del hombro anterior a posterior, no pudo realizarse de manera pulcra y ágil, aunque rápida es posible, cuando el resultado fue una lesión del plexo braquial derecho en estadio agudo de evolución. Axonotmesis parcial severa del tronco superior con afectación total de fascículos procedentes de C5. Axonotmesis parcial leve del tronco medio. Posible lesión añadida del nervio axilar derecho

Cuarta.- La Parálisis braquial obstétrica diagnosticada en el propio paritorio al menor Pedro Francisco solo pudo tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver una Distocia de hombros.

Quinta.- En el parto de Ofelia se tomaron decisiones equivocadas, y una vez inmersos en la distocia la extracción fetal no se hizo con arreglo a lo que la lex artis ad hoc requería.

Sexta.- La lesión presentada por el menor fue consecuencia por tanto de una infracción de la lex artis ad hoc en el parto, tanto durante su conducción como en la finalización."

Dicho profesional declaro a presencia judicial ratificando y aclarando su informe. Así, puso de manifiesto que, encajado el niño por la distocia no presenta ninguna lesión, que las maniobras protocolizadas evitan la lesión del plexo braquial y que la grave lesión por arrancamiento sólo es posible por una maniobra de tracción intempestiva y descontrolada, lo que es mala praxis.

SÉPTIMO.- Consta en el expediente administrativo informe del Dr. Amadeo, facultativo del Servicio de Ginecología y Obstetricia, en el que se recoge:

"La reclamante, de 37 años de edad, gestante de 39 semanas acude a puerta de urgencias por dinámica uterina. La paciente es ingresada en sala de dilatación por periodo activo de parto. Es una paciente primigesta normocontrolada que aporte ecografía fetal que no advertía de feto macrosómico.

La paciente ingresa en período activo de parto por lo que lo correcto era dejar evolucionar el parto. El trabajo de parto se inició espontáneamente Y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal.

A las 16,07 la paciente se encuentra en dilatación completa plano de Hodge.

A las 16,53 la paciente se encuentra en plano de Hodge.

A las 17,30 presenta dilatación completa 111 plano de Hodge por lo que se decide aplicación de Vacuo por pujos maternos inefectivos. El uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal por lo que su uso no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia sufrida por el feto, sin que a día de hoy se pueda establecer una relación causa efecto con el parto instrumental.

Se realizaron dos tracciones. En el protocolo de la Sociedad científica se permiten hasta un número máximo de tres siendo las condiciones de aplicación las siguientes:

-Membranas rotas

-Presentación cefálica

- Disponibilidad para la realización de una cesárea

-Dilatación completa

-Punto guía en III plano de Hodge

En el caso de esta paciente se daban las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa tanto por condiciones como por indicación, no presentando ninguna de las contraindicaciones que marca la sociedad científica:

No progresión del descenso fetal con tracción moderada en cada contracción

No existencia de parto inminente después de tres contracciones con el instrumento aplicado correctamente

Tres deslizamientos de la campana

Tras 15 minutos no se ha conseguido el parto (en el caso de la paciente este tiempo fue de 12 minutos)

Tras expulsar la cabeza fetal se produce encajamiento de hombros que se resuelve con celeridad y pulcritud en sus maniobras de 1 nivel y con doble rotación en anterior de hombro posterior, practicándose además episiotomía medio-lateral como marca el partograma.

Nace un varón de 3.780 gr con Apgar 8/9/10. Se habla de feto macrosoma cuando el peso fetal estimado es mayor de 4500 g.

La estimación ecográfica del peso fetal conlleva un error medio de aproximadamente el 8%, siendo del 12% en fetos macrosomas. Por tanto, el peso fetal estimado no es fiable.

La gran mayoría de distocias de hombros ocurre en fetos no macrosómicos. No hay evidencia científica que apoyen la inducción de parto a término en mujeres por sospecha de macrosomía, ni tampoco existe la indicación de cesárea electiva por sospecha de macrosomía.

El Colegio Americano de Obstetricia recomienda realizar cesárea electiva para prevenir distocia de hombros cuando el peso fetal estimado es superior a 5.000 gen mujeres no diabéticas, aunque estas recomendaciones no están avaladas por la Sociedad española de ginecología y obstetricia.

La distocia de hombros ocurre en un 0,2 a 3% de todos los partos vaginales. Es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacimiento. Existe una importante morbilidad y mortalidad neonatal y materna.

La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico impredecible y no está sujeto a mala praxis del parto instrumentado. El Colegio Americano concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación.

Al menos el 50% ocurren en ausencia de factores de riesgo. El valor predictivo de cada factor de riesgo es muy bajo. Son causas multifactoriales y en muchas ocasiones sin relación con partos distócicos.

Las lesiones del plexo braquial ocurren en el 2.3-16% de los casos de distocia de hombros. El protocolo de la SEGO remarca que no todas las lesiones se deben al exceso de tracción por parte del asistente al parto, existiendo suficiente evidencia que apoya que la fuerza propulsiva materna también contribuye a estas lesiones.

Considera que los profesionales actuantes en este caso lo hicieron de forma rápida, adecuada por lo que el RN está vivo sin signos de sufrimiento fetal. No existió indicación de cesárea ni en fase de dilatación ni expulsivo. La dirección y asistencia al parto se realizó según lex artis ad hoc."

La Administración aportó otro informe del mismo facultativo con la contestación a la demanda, de fecha 20 de noviembre de 2023, en el que se amplía la información. Al final del mismo recoge que:

"... el neonato nunca padeció un periodo de hipoxia intraparto que le condujera a una acidosis metabólica, justificada por la correcta actuación clínica, refrendada por protocolos SEGO, ante las complicaciones mecánicas imprevisibles surgidos en el parto.

Antes los hallazgos de la historia clínica y el recuerdo pleno de la asistencia al parto de la paciente Ofelia, con el hallazgo imprevisible, impredecible y mecánico de una distocia de hombros, refrendo actuación, según protocolos SEGO y "lex artis ad hoc", siendo consciente de forma personal, de la explicación clínica detallada dada a ambos progenitores y familiares en sala de paritorios, periodo de hospitalización y alta post-hospitalaria."

Dicho facultativo declaró a presencia judicial, ratificando además su informe. En su declaración habló de una situación de descontrol, en la que hizo lo que buenamente pudo; así, habló de descontrol de la mujer, mucho dolor pélvico, ansiedad, agitación...

OCTAVO.- En el expediente administrativo consta también informe de fecha 13 de enero de 2027, del Dr. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, en el que se pone de manifiesto que:

"En relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por D. Hermenegildo y Dª Ofelia, en relación con el nacimiento de su hijo Pedro Francisco y por la que los Servicios Jurídicos del Servicio Murciano de Salud solicitan informe de los profesionales implicados en el proceso asistencial objeto de la reclamación, que en esencia se basa en una presunta negligencia cometida el pasado 30 de abril de 2015 en el paritorio de este hospital, le informó que este servicio únicamente puede valorar la asistencia prestada al menor.

Paciente asistido por este servicio en el paritorio el día 30 de abril de 2015 que presentó reflejo de moro asimétrico con menor movilidad de hombro derecho. Movilidad de mano derecha normal. No se palpa fractura de clavícula derecha. Posteriormente fue valorado en maternidad, el 2/05/15, diagnosticándose de parálisis braquial obstétrica superior (movilidad de mano y muñeca conservadas) derecha. Se realizó interconsulta a RHB para tratamiento y seguimiento en consultas externas. El paciente es citado el día 4 de mayo de 2015 a la consulta de rehabilitación, presentándose en la puerta de urgencias y siendo derivado a mi consulta de neonatología. A la vista de su historia clínica le indico que está citado en rehabilitación consulta a la que le derivó."

NOVENO.- A su vez, aparece en el expediente administrativo informe de fecha 24 de mayo de 2018, de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, cuyas conclusiones recogemos a continuación:

"1.-La paciente tuvo un parto vaginal espontáneo.

2.-Durante el período expulsivo se necesitó el uso de ventosa obstétrica, siendo correcta la indicación y ejecución de la misma. Se realizan dos tracciones, aunque la SEGO permite hasta un máximo de 3, dándose las circunstancias necesarias para la aplicación de la ventosa y ninguna contraindicación.

3.- Tras la salida de la cabeza se produce un encajamiento de hombros (distocia de hombros), que puede aparecer en el 0,2-3% de todos los partos y es imposible de predecir, ya que en la mayoría de los casos no existen factores de riesgo.

4.- Como secuelas de esta complicación obstétrica el feto presentó una parálisis del plexo braquial, cuya frecuencia es de 111000 partos y 2,3 a 16% de los casos de distocia de hombros y que precisa de tratamiento rehabilitador.

5.- La evidencia científica refleja que la distocia de hombro es un accidente obstétrico totalmente impredecible y no prevenible ya que no existe método para anticipar esta complicación.

6.- La actuación profesional en la resolución del parto de la reclamante fue correcto en todo momento y proporcionado a la propia dinámica y evolución del mismo, según protocolos aceptados científicamente."

DÉCIMO.- También vamos a referirnos al informe de fecha 3 de mayo de 2022, de la Inspección de los Servicios Sanitarios en el que se recoge la siguiente conclusión, a saber:

" No se puede establecer relación causa-efecto entre el uso de la oxitocina y la instrumentación del parto de Doña Ofelia, y la parálisis braquial obstétrica de su hijo.

No existe contraindicación ni para el uso de la oxitocina ni para la instrumentación del parto.

Tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir.

Del análisis de la documentación clínica no se desprende la existencia de mala praxis en el proceso de atención al parto de la reclamante."

Consta igualmente en el expediente administrativo que la Inspección Médica solicito a la Gerencia del Área de Salud I, la remisión del partograma y otra documentación, que fue cumplimentada el día 30 de marzo de 2022.Ademas, posteriormente le solicitó aclaración sobre las discrepancias observadas respecto a la información remitida en el año 2017 y la remitida posteriormente. Y en fecha 27 de abril de 2022 el Jefe de Servicio de Sistemas de Información, D. Cipriano, emitió la correspondiente respuesta, a saber:

"Esto es debido a que, a partir de mediados de 2017, los datos de los partogramas pasaron a integrarse de forma automática en la aplicación de Gestión de Historia Clínica Electrónica del SMS (SELENE), que es la que se utiliza de forma reglada para obtener copias de la misma.

En esa integración del partograma no se incluyen otras informaciones complementarias, por lo que la impresión obtenida desde el SELENE no las puede mostrar.

No obstante, el partograma es exactamente el mismo como se debe apreciar al comparar ambas impresiones."

UNDECIMO.- Así las cosas, la Sala adelanta ya que el recurso contencioso administrativo no puede ser estimado, al no haber quedado acreditada la mala praxis.

Hay que recordar en este momento que en el protocolo de la SEGO para distocia de hombros se recoge que, "... aunque existen factores de riesgo asociados a la DH que pueden identificarse antes o durante el trabajo de parto, estos son tan comunes que carecen tanto de sensibilidad como de especificidad. Por otro lado, la mayoría de los casos de DH ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables. "Esto está en consonancia con los distintos informes a los que no hemos venido refiriendo.

Por otro lado, en cuanto a que la rotura de membranas sea un factor de riesgo para la producción de la distocia de hombros, hay que poner de manifiesto que no viene recogido como tal en el protocolo SEGO para distocia obrante en el expediente administrativo.

En otro orden de cosas, destaca la Inspección Médica que la oxitocina no se aplicó para inducir el parto, que ya se había iniciado de manera natural, sino que se hizo para contribuir a su progreso y evitar su detención, manteniendo la dinámica uterina. Añadir que tampoco hay constancia de que la misma estuviera contraindicada.

Ya lo expuesto nos permite concluir que, si bien podía haber ciertos riesgos de distocia de hombros, ello no implica que el hecho de que se presentara dicha complicación se debiera a una actuación médica contraria a la lex artis. Así, ya hemos puesto de manifiesto lo que señala la SEGO, que los factores de riesgo descritos son muy poco específicos y de poca sensibilidad, por lo que, aun estando presentes, la distocia es imprevisible e impredecible. Además, en este caso, los factores de riesgo se corresponderían con las propias circunstancias de la madre, sin que se puedan imputar a la actuación médica llevada a cabo.

Apareció en la monitorización sospecha de perdida de bienestar fetal. Pues bien, aunque no se comprobó si se debía a hipoxia del feto, y en función del resultado decidir dejar seguir el parto en su evolución natural o acelerarlo, lo cierto es que, posteriormente se comprobó que, al nacer, el niño estaba cianótico e hipotónico, mostrando el análisis de sangre posterior evidencias de hipoxia en grado moderado. De manera que la conclusión que extraemos es que la decisión de acelerar el final del alumbramiento fue una decisión acertada.

En cuanto a la documentación que obra en el expediente indica que todas las circunstancias del parto constan en la misma, en particular el partograma. En este punto nos remitimos a lo que ya hemos hecho constar al respecto, a la vista de la actuación de la Inspección Médica.

En cuanto a la aplicación concreta de la ventosa, lo que consta en la documentación clínica aportada en el expediente administrativo es lo siguiente: que esta se aplicó cuando el parto había alcanzado el plano III de Hodge, siendo esta actuación acorde a la buena praxis, que prevé que prevé que se aplique cuando la presentación haya alcanzado los planos III o IV.

Respecto a la posición de la cabeza en el momento de aplicar la ventosa, el perito de la actora mantiene que la misma no estaba totalmente rotada como exige el protocolo de parto instrumentado; se ampara en que en el examen posterior del niño, se advierte que presenta un cefalohematoma parietal derecho, lo que sería indicativo de que la ventosa se aplicó sin rotación completa de la cabeza fetal, ya que, de otro modo el cefalohematoma estaría ubicado en la línea media occipital y no en el hueso parietal.

En este punto la Inspección Médica pone de manifiesto que el cefalohematoma no tiene por qué estar relacionado con la ventosa, añadiendo que este de hecho se presenta habitualmente sin mediar ventosa, por lo que su presencia y localización parietal, la más frecuente además, no permite inferior que la ventosa se aplicara sin rotación completa de la cabeza fetal. Así, se concretaba que el cefalohematoma es una hemorragia traumática subperióstica que afecta más frecuentemente al parietal, y que su incidencia se estima en un 2,5% de los nacidos vivos.

A lo expuesto habría que añadir, como señalan el ginecólogo que intervino y la Inspección Médica, que concurrían en este supuesto las circunstancias establecidas por los protocolos de parto instrumentado para la aplicación de la vacuoextraccion, y que son: membranas rotas, presentación cefálica, disponibilidad para la realización de una cesárea y dilatación completa punto guía en III plano de Hodge.

Explica el ginecólogo que el uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia de hombros sufrida por el feto, sin que se haya establecido una relación causa-efecto con el parto instrumental.

En cuanto a la afirmación tajante de la parte recurrente de que la parálisis braquial obstétrica solo puede tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver la distocia, hay que decir que no ha quedado debidamente acreditado. En este punto, la Inspección Médica pone de manifiesto, al amparo del protocolo SEGO que, "aunque tanto la conducción del trabajo de parto con oxitocina, como el parto instrumental se encuentran entre los factores de riesgo de la distocia de hombros, no se puede establecer relación de causa efecto entre ellos y la distocia de hombros, ni ,por tanto entre estos factores y parálisis braquial que, con elevada frecuencia , entre el 2,3 y el 16% se presenta en los partos en los que concurre distocia de hombro. Referente a la posible prevención de la distocia de hombros y la parálisis braquial la guía manifiesta que tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir, recogiéndose de forma expresa que la distocia de hombros no constituye una evidencia de mala praxis."

En este punto, como ya dijimos, la Inspección Médica considero que las maniobras que se realizaron tras la distocia de hombros, fueron correctas, y las califico como acordes a la buena práctica médica.

En conclusión, la instrumentación del parto con ventosa era necesaria, sin que dicha utilización tenga relación con la distocia de hombros. Se trata de una situación imprevisible, que exigía llevar a cabo las correspondientes maniobras para solucionarla. El empleo de dichas maniobras no es una mala praxis, ya que, recordemos, se logró resolver la distocia de hombros, si bien hubo parálisis braquial que tampoco está acreditado que se causara por la distocia de hombros, ya que puede ser debida a otros factores. De manera que, la distocia fue resuelta, aunque hubo parálisis braquial, pero sin que esta tenga su origen en una mala praxis médica. No podemos dejar de recordar que no siempre se puede resolver la distocia de hombros, pese a la rápida atención médica, al ser una situación imprevisible, y de hecho puede acarrear complicaciones muy graves, no solo para el feto, sino también para la madre, pudiendo incluso producirse la muerte fetal.

Por todo ello, como ya se adelantó, la Sala no considera acreditado que la parálisis braquial obstétrica que presento el recién nacido se debiera a una actuación facultativa contraria a la lex artis, de manera que, en consecuencia, no existe el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, por lo que no hay antijuridicidad, por lo que no se puede estimar el recurso contencioso administrativo.

DUODECIMO.- Conforme a lo expuesto, el recurso contencioso administrativo se desestima, sin hacer imposición de las costas del procedimiento, dada la complejidad del caso ( artículo 139.1, LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Como ya se dijo anteriormente, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 12 de enero de 2023, por la que se desestima la reclamación patrimonial formulada en fecha 2 de diciembre de 2016, (expediente administrativo NUM000).

La orden desestima por entender que no concurren los elementos exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

SEGUNDO.- Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artisy la concreta en los siguientes aspectos, a saber:

-Indebida aplicación de ventosa en plano II.

Dice que, como afirma el perito Dr. Teodulfo, la aplicación de la ventosa en un plano inferior a III está contraindicada y genera distocias de hombros por no ser un instrumento rotador.

- Inadecuada resolución de la distocia de hombros lesionando al niño.

Se dice que no aparece en la HC el registro de "distocia de hombros"; señala que la anotación "DISTO..." es toda la información que existe en la HC, y aportada 6 años después ilegalmente.

Añade que, tampoco consta ninguna de las actuaciones que el protocolo SEGO prevé en su anexo I, para evitar la lesión del plexo braquial en la resolución de la distocia. De modo que siendo el objetivo del protocolo SEGO aportado por el Dr. Amadeo evitar la asfixia fetal y la lesión del plexo braquial, no constando ninguna de las actuaciones que prevé el protocolo y habiéndose producido precisamente la lesión típica de una mala praxis, procede estimar la reclamación.

En cuanto al daño y su cuantificación, dice que acompaña un informe de Valoración del Daño Corporal emitido por del Dr. Romulo, con base en el baremo de tráfico vigente en el momento del nacimiento, esto es, el del RD 8/2004.

El total reclamado es 61.347, 37 euros, que se desglosa en los siguientes conceptos:

- 583 días de carácter no impeditivo hasta la estabilización de las secuelas, a 31,43 €/día .... 18.323,69 €.

- Con respecto a la incapacidad permanente, describe las siguientes secuelas:

- Paresia de la raíz C-5 ... 15 puntos a 1.207,26€ ... 18.108,90 €

- Perjuicio estético ligero .., 6 puntos a 957,04€ .......5.742,24 €

- Incapacidad permanente parcial .......... 19.172,54 €

En cuanto a la praxis médica, se apoya su argumentación en el informe del Dr. Teodulfo.

TERCERO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital DIRECCION000 y, en especial el del Dr. D. Amadeo, FEA Ginecología y Obstetricia del HCUVA y el del Dr. D. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, así como al informe de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud y al informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios.

CUARTO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP establece que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

QUINTO.- Como hechos acreditados a través del expediente administrativo, destacaremos los siguientes, a saber:

- El día 2 de diciembre de 2016, Hermenegildo y Ofelia, presentaron un escrito de reclamación patrimonial, en nombre e interés de su hijo menor de edad, Pedro Francisco, en el que relataba los siguientes hechos:

"1º.- El NUM001 de 2015 ingresó Dª Ofelia en el Hospital Clínico DIRECCION000 para ser atendida en el parto, dando a luz un niño, que sería llamado Pedro Francisco, el mismo día

2º.- El niño presentó al nacer DIRECCION001, siendo remitido al servicio de rehabilitación, en el que ha estado en tratamiento hasta el pasado 18 de los corrientes. No ha recibido aún el alta, siendo citado para el próximo mes de mayo.

3º.- Mis mandantes mantienen que la lesión sufrida por su hijo al nacer estuvo motivada por una deficiente actuación de los servicios médicos que atendieron a la madre al momento del parto. La distocia de hombro puede producirse, pero no tiene porqué necesariamente derivar en lesión, si el obstetra realiza las maniobras oportunas.

4º.- Por el momento no es posible cuantificar el importe de la reclamación que se formula. Al no haberse establecido aún la entidad de la secuela.

5º.- Interesamos que se recabe la historia clínica de la madre y del niño e informes de los médicos que intervinieron en el parto."

-Tras la correspondiente tramitación y emisión de los diversos informes, se dictó la Orden de la Consejería de Salud de la CARM, de fecha 13 de enero de 2023, que desestima la reclamación y que constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo.

SEXTO.- La parte recurrente aporto ya en vía administrativa, informe del Dr. Teodulfo, especialista en Obstetricia y Ginecología y miembro de la SEGO.

En su informe, recoge una serie de definiciones previas, unos antecedentes y cronología del embarazo, un apartado sobre el parto y la distocia de hombros, otro sobre la parálisis braquial obstétrica, unas consideraciones obstétricas y finalmente recoge las conclusiones siguientes:

Primera.- El parto se inicia de manera espontánea y transcurre dentro de la normalidad, pero no finaliza espontáneamente sino mediante la aplicación de ventosa con episiotomía, sin que se describan motivos ni complicaciones. No se explica, por tanto, el resultado de Parálisis braquial derecha del recién nacido, a la que en ningún momento se hace referencia obstétrica.

Segunda.-Se trataba de una gestante primeriza añosa, obesa y con un aumento de peso excesivo durante el embarazo. Se le practica una rotura artificial de membranas sin que encontremos indicación para ello. En la monitorización aparece un patrón de sospecha de perdida de bienestar fetal, y en vez de comprobar si obedecía a una situación de hipoxia, que era lo protocolizado, se opta por abreviar el periodo expulsivo mediante la aplicación de una ventosa obstétrica en presentación no rotada y sin precisar el plano de aplicación. No se refleja distocia alguna intraparto.

Tercera.-10 meses más tarde, el asisten te al parto emite un amplio informe en el que describe de manera detallada diversas circunstancias que no aparecen en la historia clínica. Entre ellas destaca:

1. La necesidad de finalizarlo instrumentalmente por pujos maternos ineficaces.

2. Que se realizó mediante la aplicación de ventosa en III plano de Hodge.

3. Que existió una distocia de hombros, pero fue resuelta con agilidad, rapidez y pulcritud.

Dice que la realidad del estudio detenido ante las circunstancias que se dieron en la paciente desde su ingreso muestra lo siguiente:

a) No se tuvieron en cuenta los factores de riesgo para distocia que la paciente presentaba

b) Se añadieron nuevos factores para los que no había indicación como la rotura artificial de membranas y administración de oxitocina que contribuyeron a incrementar esta posibilidad.

c) No se atendió una sospecha de pérdida de bienestar fetal que requeriría comprobación para terminar el parto mediante cesárea o dejarlo evolucionar espontáneamente.

d) En su lugar se optó por finalizarlo mediante ventosa obstétrica sin que se justifique adecuadamente su indicación ni si ésta se aplicó en condiciones óptimas.

e) Se favoreció por tanto una distocia de hombros cuyo carácter inesperado pierde valor ante el cúmulo de circunstancias anteriores

f) Esta distocia de hombros al igual que las maniobras para su resolución no están descritas en la historia clínica sino en un informe que emite casi un año después el asistente al parto.

g) El tratamiento de la distocia de hombros que realiza el asistente describiendo maniobras tanto de primer como de segundo nivel, más complejas al requerir rotación del hombro anterior a posterior, no pudo realizarse de manera pulcra y ágil, aunque rápida es posible, cuando el resultado fue una lesión del plexo braquial derecho en estadio agudo de evolución. Axonotmesis parcial severa del tronco superior con afectación total de fascículos procedentes de C5. Axonotmesis parcial leve del tronco medio. Posible lesión añadida del nervio axilar derecho

Cuarta.- La Parálisis braquial obstétrica diagnosticada en el propio paritorio al menor Pedro Francisco solo pudo tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver una Distocia de hombros.

Quinta.- En el parto de Ofelia se tomaron decisiones equivocadas, y una vez inmersos en la distocia la extracción fetal no se hizo con arreglo a lo que la lex artis ad hoc requería.

Sexta.- La lesión presentada por el menor fue consecuencia por tanto de una infracción de la lex artis ad hoc en el parto, tanto durante su conducción como en la finalización."

Dicho profesional declaro a presencia judicial ratificando y aclarando su informe. Así, puso de manifiesto que, encajado el niño por la distocia no presenta ninguna lesión, que las maniobras protocolizadas evitan la lesión del plexo braquial y que la grave lesión por arrancamiento sólo es posible por una maniobra de tracción intempestiva y descontrolada, lo que es mala praxis.

SÉPTIMO.- Consta en el expediente administrativo informe del Dr. Amadeo, facultativo del Servicio de Ginecología y Obstetricia, en el que se recoge:

"La reclamante, de 37 años de edad, gestante de 39 semanas acude a puerta de urgencias por dinámica uterina. La paciente es ingresada en sala de dilatación por periodo activo de parto. Es una paciente primigesta normocontrolada que aporte ecografía fetal que no advertía de feto macrosómico.

La paciente ingresa en período activo de parto por lo que lo correcto era dejar evolucionar el parto. El trabajo de parto se inició espontáneamente Y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal.

A las 16,07 la paciente se encuentra en dilatación completa plano de Hodge.

A las 16,53 la paciente se encuentra en plano de Hodge.

A las 17,30 presenta dilatación completa 111 plano de Hodge por lo que se decide aplicación de Vacuo por pujos maternos inefectivos. El uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal por lo que su uso no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia sufrida por el feto, sin que a día de hoy se pueda establecer una relación causa efecto con el parto instrumental.

Se realizaron dos tracciones. En el protocolo de la Sociedad científica se permiten hasta un número máximo de tres siendo las condiciones de aplicación las siguientes:

-Membranas rotas

-Presentación cefálica

- Disponibilidad para la realización de una cesárea

-Dilatación completa

-Punto guía en III plano de Hodge

En el caso de esta paciente se daban las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa tanto por condiciones como por indicación, no presentando ninguna de las contraindicaciones que marca la sociedad científica:

No progresión del descenso fetal con tracción moderada en cada contracción

No existencia de parto inminente después de tres contracciones con el instrumento aplicado correctamente

Tres deslizamientos de la campana

Tras 15 minutos no se ha conseguido el parto (en el caso de la paciente este tiempo fue de 12 minutos)

Tras expulsar la cabeza fetal se produce encajamiento de hombros que se resuelve con celeridad y pulcritud en sus maniobras de 1 nivel y con doble rotación en anterior de hombro posterior, practicándose además episiotomía medio-lateral como marca el partograma.

Nace un varón de 3.780 gr con Apgar 8/9/10. Se habla de feto macrosoma cuando el peso fetal estimado es mayor de 4500 g.

La estimación ecográfica del peso fetal conlleva un error medio de aproximadamente el 8%, siendo del 12% en fetos macrosomas. Por tanto, el peso fetal estimado no es fiable.

La gran mayoría de distocias de hombros ocurre en fetos no macrosómicos. No hay evidencia científica que apoyen la inducción de parto a término en mujeres por sospecha de macrosomía, ni tampoco existe la indicación de cesárea electiva por sospecha de macrosomía.

El Colegio Americano de Obstetricia recomienda realizar cesárea electiva para prevenir distocia de hombros cuando el peso fetal estimado es superior a 5.000 gen mujeres no diabéticas, aunque estas recomendaciones no están avaladas por la Sociedad española de ginecología y obstetricia.

La distocia de hombros ocurre en un 0,2 a 3% de todos los partos vaginales. Es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacimiento. Existe una importante morbilidad y mortalidad neonatal y materna.

La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico impredecible y no está sujeto a mala praxis del parto instrumentado. El Colegio Americano concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación.

Al menos el 50% ocurren en ausencia de factores de riesgo. El valor predictivo de cada factor de riesgo es muy bajo. Son causas multifactoriales y en muchas ocasiones sin relación con partos distócicos.

Las lesiones del plexo braquial ocurren en el 2.3-16% de los casos de distocia de hombros. El protocolo de la SEGO remarca que no todas las lesiones se deben al exceso de tracción por parte del asistente al parto, existiendo suficiente evidencia que apoya que la fuerza propulsiva materna también contribuye a estas lesiones.

Considera que los profesionales actuantes en este caso lo hicieron de forma rápida, adecuada por lo que el RN está vivo sin signos de sufrimiento fetal. No existió indicación de cesárea ni en fase de dilatación ni expulsivo. La dirección y asistencia al parto se realizó según lex artis ad hoc."

La Administración aportó otro informe del mismo facultativo con la contestación a la demanda, de fecha 20 de noviembre de 2023, en el que se amplía la información. Al final del mismo recoge que:

"... el neonato nunca padeció un periodo de hipoxia intraparto que le condujera a una acidosis metabólica, justificada por la correcta actuación clínica, refrendada por protocolos SEGO, ante las complicaciones mecánicas imprevisibles surgidos en el parto.

Antes los hallazgos de la historia clínica y el recuerdo pleno de la asistencia al parto de la paciente Ofelia, con el hallazgo imprevisible, impredecible y mecánico de una distocia de hombros, refrendo actuación, según protocolos SEGO y "lex artis ad hoc", siendo consciente de forma personal, de la explicación clínica detallada dada a ambos progenitores y familiares en sala de paritorios, periodo de hospitalización y alta post-hospitalaria."

Dicho facultativo declaró a presencia judicial, ratificando además su informe. En su declaración habló de una situación de descontrol, en la que hizo lo que buenamente pudo; así, habló de descontrol de la mujer, mucho dolor pélvico, ansiedad, agitación...

OCTAVO.- En el expediente administrativo consta también informe de fecha 13 de enero de 2027, del Dr. Serafin, Jefe de Servicio de Pediatría del HCUVA, en el que se pone de manifiesto que:

"En relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por D. Hermenegildo y Dª Ofelia, en relación con el nacimiento de su hijo Pedro Francisco y por la que los Servicios Jurídicos del Servicio Murciano de Salud solicitan informe de los profesionales implicados en el proceso asistencial objeto de la reclamación, que en esencia se basa en una presunta negligencia cometida el pasado 30 de abril de 2015 en el paritorio de este hospital, le informó que este servicio únicamente puede valorar la asistencia prestada al menor.

Paciente asistido por este servicio en el paritorio el día 30 de abril de 2015 que presentó reflejo de moro asimétrico con menor movilidad de hombro derecho. Movilidad de mano derecha normal. No se palpa fractura de clavícula derecha. Posteriormente fue valorado en maternidad, el 2/05/15, diagnosticándose de parálisis braquial obstétrica superior (movilidad de mano y muñeca conservadas) derecha. Se realizó interconsulta a RHB para tratamiento y seguimiento en consultas externas. El paciente es citado el día 4 de mayo de 2015 a la consulta de rehabilitación, presentándose en la puerta de urgencias y siendo derivado a mi consulta de neonatología. A la vista de su historia clínica le indico que está citado en rehabilitación consulta a la que le derivó."

NOVENO.- A su vez, aparece en el expediente administrativo informe de fecha 24 de mayo de 2018, de D. Severiano, inspector médico y Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, cuyas conclusiones recogemos a continuación:

"1.-La paciente tuvo un parto vaginal espontáneo.

2.-Durante el período expulsivo se necesitó el uso de ventosa obstétrica, siendo correcta la indicación y ejecución de la misma. Se realizan dos tracciones, aunque la SEGO permite hasta un máximo de 3, dándose las circunstancias necesarias para la aplicación de la ventosa y ninguna contraindicación.

3.- Tras la salida de la cabeza se produce un encajamiento de hombros (distocia de hombros), que puede aparecer en el 0,2-3% de todos los partos y es imposible de predecir, ya que en la mayoría de los casos no existen factores de riesgo.

4.- Como secuelas de esta complicación obstétrica el feto presentó una parálisis del plexo braquial, cuya frecuencia es de 111000 partos y 2,3 a 16% de los casos de distocia de hombros y que precisa de tratamiento rehabilitador.

5.- La evidencia científica refleja que la distocia de hombro es un accidente obstétrico totalmente impredecible y no prevenible ya que no existe método para anticipar esta complicación.

6.- La actuación profesional en la resolución del parto de la reclamante fue correcto en todo momento y proporcionado a la propia dinámica y evolución del mismo, según protocolos aceptados científicamente."

DÉCIMO.- También vamos a referirnos al informe de fecha 3 de mayo de 2022, de la Inspección de los Servicios Sanitarios en el que se recoge la siguiente conclusión, a saber:

" No se puede establecer relación causa-efecto entre el uso de la oxitocina y la instrumentación del parto de Doña Ofelia, y la parálisis braquial obstétrica de su hijo.

No existe contraindicación ni para el uso de la oxitocina ni para la instrumentación del parto.

Tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir.

Del análisis de la documentación clínica no se desprende la existencia de mala praxis en el proceso de atención al parto de la reclamante."

Consta igualmente en el expediente administrativo que la Inspección Médica solicito a la Gerencia del Área de Salud I, la remisión del partograma y otra documentación, que fue cumplimentada el día 30 de marzo de 2022.Ademas, posteriormente le solicitó aclaración sobre las discrepancias observadas respecto a la información remitida en el año 2017 y la remitida posteriormente. Y en fecha 27 de abril de 2022 el Jefe de Servicio de Sistemas de Información, D. Cipriano, emitió la correspondiente respuesta, a saber:

"Esto es debido a que, a partir de mediados de 2017, los datos de los partogramas pasaron a integrarse de forma automática en la aplicación de Gestión de Historia Clínica Electrónica del SMS (SELENE), que es la que se utiliza de forma reglada para obtener copias de la misma.

En esa integración del partograma no se incluyen otras informaciones complementarias, por lo que la impresión obtenida desde el SELENE no las puede mostrar.

No obstante, el partograma es exactamente el mismo como se debe apreciar al comparar ambas impresiones."

UNDECIMO.- Así las cosas, la Sala adelanta ya que el recurso contencioso administrativo no puede ser estimado, al no haber quedado acreditada la mala praxis.

Hay que recordar en este momento que en el protocolo de la SEGO para distocia de hombros se recoge que, "... aunque existen factores de riesgo asociados a la DH que pueden identificarse antes o durante el trabajo de parto, estos son tan comunes que carecen tanto de sensibilidad como de especificidad. Por otro lado, la mayoría de los casos de DH ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables. "Esto está en consonancia con los distintos informes a los que no hemos venido refiriendo.

Por otro lado, en cuanto a que la rotura de membranas sea un factor de riesgo para la producción de la distocia de hombros, hay que poner de manifiesto que no viene recogido como tal en el protocolo SEGO para distocia obrante en el expediente administrativo.

En otro orden de cosas, destaca la Inspección Médica que la oxitocina no se aplicó para inducir el parto, que ya se había iniciado de manera natural, sino que se hizo para contribuir a su progreso y evitar su detención, manteniendo la dinámica uterina. Añadir que tampoco hay constancia de que la misma estuviera contraindicada.

Ya lo expuesto nos permite concluir que, si bien podía haber ciertos riesgos de distocia de hombros, ello no implica que el hecho de que se presentara dicha complicación se debiera a una actuación médica contraria a la lex artis. Así, ya hemos puesto de manifiesto lo que señala la SEGO, que los factores de riesgo descritos son muy poco específicos y de poca sensibilidad, por lo que, aun estando presentes, la distocia es imprevisible e impredecible. Además, en este caso, los factores de riesgo se corresponderían con las propias circunstancias de la madre, sin que se puedan imputar a la actuación médica llevada a cabo.

Apareció en la monitorización sospecha de perdida de bienestar fetal. Pues bien, aunque no se comprobó si se debía a hipoxia del feto, y en función del resultado decidir dejar seguir el parto en su evolución natural o acelerarlo, lo cierto es que, posteriormente se comprobó que, al nacer, el niño estaba cianótico e hipotónico, mostrando el análisis de sangre posterior evidencias de hipoxia en grado moderado. De manera que la conclusión que extraemos es que la decisión de acelerar el final del alumbramiento fue una decisión acertada.

En cuanto a la documentación que obra en el expediente indica que todas las circunstancias del parto constan en la misma, en particular el partograma. En este punto nos remitimos a lo que ya hemos hecho constar al respecto, a la vista de la actuación de la Inspección Médica.

En cuanto a la aplicación concreta de la ventosa, lo que consta en la documentación clínica aportada en el expediente administrativo es lo siguiente: que esta se aplicó cuando el parto había alcanzado el plano III de Hodge, siendo esta actuación acorde a la buena praxis, que prevé que prevé que se aplique cuando la presentación haya alcanzado los planos III o IV.

Respecto a la posición de la cabeza en el momento de aplicar la ventosa, el perito de la actora mantiene que la misma no estaba totalmente rotada como exige el protocolo de parto instrumentado; se ampara en que en el examen posterior del niño, se advierte que presenta un cefalohematoma parietal derecho, lo que sería indicativo de que la ventosa se aplicó sin rotación completa de la cabeza fetal, ya que, de otro modo el cefalohematoma estaría ubicado en la línea media occipital y no en el hueso parietal.

En este punto la Inspección Médica pone de manifiesto que el cefalohematoma no tiene por qué estar relacionado con la ventosa, añadiendo que este de hecho se presenta habitualmente sin mediar ventosa, por lo que su presencia y localización parietal, la más frecuente además, no permite inferior que la ventosa se aplicara sin rotación completa de la cabeza fetal. Así, se concretaba que el cefalohematoma es una hemorragia traumática subperióstica que afecta más frecuentemente al parietal, y que su incidencia se estima en un 2,5% de los nacidos vivos.

A lo expuesto habría que añadir, como señalan el ginecólogo que intervino y la Inspección Médica, que concurrían en este supuesto las circunstancias establecidas por los protocolos de parto instrumentado para la aplicación de la vacuoextraccion, y que son: membranas rotas, presentación cefálica, disponibilidad para la realización de una cesárea y dilatación completa punto guía en III plano de Hodge.

Explica el ginecólogo que el uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca parálisis braquial, siendo esta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia de hombros sufrida por el feto, sin que se haya establecido una relación causa-efecto con el parto instrumental.

En cuanto a la afirmación tajante de la parte recurrente de que la parálisis braquial obstétrica solo puede tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver la distocia, hay que decir que no ha quedado debidamente acreditado. En este punto, la Inspección Médica pone de manifiesto, al amparo del protocolo SEGO que, "aunque tanto la conducción del trabajo de parto con oxitocina, como el parto instrumental se encuentran entre los factores de riesgo de la distocia de hombros, no se puede establecer relación de causa efecto entre ellos y la distocia de hombros, ni ,por tanto entre estos factores y parálisis braquial que, con elevada frecuencia , entre el 2,3 y el 16% se presenta en los partos en los que concurre distocia de hombro. Referente a la posible prevención de la distocia de hombros y la parálisis braquial la guía manifiesta que tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir, recogiéndose de forma expresa que la distocia de hombros no constituye una evidencia de mala praxis."

En este punto, como ya dijimos, la Inspección Médica considero que las maniobras que se realizaron tras la distocia de hombros, fueron correctas, y las califico como acordes a la buena práctica médica.

En conclusión, la instrumentación del parto con ventosa era necesaria, sin que dicha utilización tenga relación con la distocia de hombros. Se trata de una situación imprevisible, que exigía llevar a cabo las correspondientes maniobras para solucionarla. El empleo de dichas maniobras no es una mala praxis, ya que, recordemos, se logró resolver la distocia de hombros, si bien hubo parálisis braquial que tampoco está acreditado que se causara por la distocia de hombros, ya que puede ser debida a otros factores. De manera que, la distocia fue resuelta, aunque hubo parálisis braquial, pero sin que esta tenga su origen en una mala praxis médica. No podemos dejar de recordar que no siempre se puede resolver la distocia de hombros, pese a la rápida atención médica, al ser una situación imprevisible, y de hecho puede acarrear complicaciones muy graves, no solo para el feto, sino también para la madre, pudiendo incluso producirse la muerte fetal.

Por todo ello, como ya se adelantó, la Sala no considera acreditado que la parálisis braquial obstétrica que presento el recién nacido se debiera a una actuación facultativa contraria a la lex artis, de manera que, en consecuencia, no existe el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, por lo que no hay antijuridicidad, por lo que no se puede estimar el recurso contencioso administrativo.

DUODECIMO.- Conforme a lo expuesto, el recurso contencioso administrativo se desestima, sin hacer imposición de las costas del procedimiento, dada la complejidad del caso ( artículo 139.1, LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,