Sentencia Contencioso-Administrativo 422/2024 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 307/2020 de 09 de octubre del 2024

PRIMERO.-Como ya se ha dicho, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación por silencio administrativo, de la reclamación por responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, expediente nº NUM000.Concretamente, la reclamación se presentó el día 11 de abril de 2016.

En la demanda se mantiene que ha habido una vulneración de la lex artis, que concreta en los siguientes aspectos: falta de diligencia en la indicación de los instrumentos de extracción fetal, en la falta de pericia en su utilización en el parto y en la ausencia de información a la madre.

En esencia se alega que:

- No se daban las circunstancias para tomar de modo unilateral, y sin información a la paciente, la decisión de un parto instrumentado; se alega que no había condiciones para la indicación de la instrumentalización, ya que el tiempo transcurrido entre el inicio del expulsivo y la utilización de los instrumentos no fue suficiente para considerar el expulsivo como prolongado, por tanto, no existía indicación. Todo ello de acuerdo con los protocolos de la SEGO y a la "Vía Clínica de atención al parto normal y puerperio en el hospital DIRECCION000". Se alega pérdida de oportunidad por falta de información y por no haber esperado más tiempo al expulsivo del feto o haber practicado una cesárea.

-Se dice que se causó un daño desproporcionado, al producir lesiones medulares a un feto sano en un parto, instrumental o no. Se dice que el menor sufrió una grave lesión medular provocada o consecuencia del indebido uso de hasta tres instrumentos obstétricos en su parto, sin que fuera correcta su indicación, lo que supone una indebida asistencia sanitaria que le ha causado unos daños y perjuicios irreparables, que no tiene el deber jurídico de soportar; ni él, ni sus padres.

-Dice también que la madre sufrió una importante pérdida de oportunidad ya que no se le dio la información necesaria para conocer los riesgos de un parto instrumentado, ni la posibilidad de haber podido decidir otras alternativas distintas para terminar el parto, como eran simplemente esperar más tiempo en fase de expulsivo y/o la cesárea. Y añade que, se le informara o no, y fuera o no obligatorio hacerlo, el equipo médico de guardia no optó por alternativas distintas para terminar el parto, como eran simplemente esperar más tiempo en fase de expulsivo y/o la cesárea.

-Que la decisión de instrumentalizar el parto, en lugar de esperar a la evolución de este, es contrario a los protocolos de la SEGO.

-Que es interesado el informe de 1/06/2021 del Dr. Joaquín en el que señala "la no progresión del parto durante el expulsivo"; se niega que esto fuese así, y se insiste en la idea de que no había datos que hiciesen ver como oportuna y correcta la instrumentalización del parto.

En el escrito de reclamación patrimonial ante la Administración, destacaremos que la parte hoy recurrente no concretaba esa posible actuación incorrecta del servicio sanitario, así, hablaba de que, "...pudiera existir un incorrecto funcionamiento del Servicio Murciano de Salud... ", sin concretar, siquiera mínimamente en que podría consistir esa actuación incorrecta.

SEGUNDO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del Hospital DIRECCION000 y, en especial, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000, del Dr. Joaquín, Jefe de Sección de Obstetricia del Servicio de Ginecología y Obstetricia del DIRECCION000, y del equipo de guardia de dicho Servicio.

La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica, impugnando los informes aportados por la actora.

TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) -de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidadinherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria,la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06, refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012, que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- Como resumen de los hechos recogeremos los siguientes:

-La reclamación parte de la asistencia el día 6 de febrero de 2016, por el equipo médico de guardia del Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital DIRECCION000 (compuesto por el Dr. Ceferino, la Dra. Adela. La Dra. Serafina y el Dr. Donato), consistente en la conducción de la fase activa de la primera etapa del parto y segunda etapa, con ayuda de expulsivo e instrumentación, de la paciente Josefa.

-Se trata de una paciente de 22 años de edad, primigesta, de 40+1 semanas de evolución, con serologías negativas, rubeola inmune, SGB negativo y ecografías de primer y tercer trimestre dentro de la normalidad. Grupo sanguíneo A positivo, no alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes quirúrgicos de interés. La paciente no llevaba un control gestacional completo al no haberse realizado la ecografía protocolaria de la semana 20, ecografía morfológica, que se utiliza para el diagnóstico de posibles malformaciones fetales. La última ecografía reflejada en su historial es de la semana 36 con un peso fetal estimado dentro de la normalidad.

-El día 4 de febrero de 2016 a las 16:01h la paciente acude al Servicio de Urgencias de Maternidad del Hospital DIRECCION000 ( DIRECCION000) por sensación de dinámica uterina. En el Servicio de Urgencias se realiza:

Exploración obstétrica: presentación cefálica (-2), Cérvix: borrado 0-30%, dilatación 1 cm, consistencia intermedia, posición posterior. BISHOP 3. Bolsa amniótica integra.

Ecografía: feto en cefálica con frecuencia cardiaca positiva y movimientos presentes.

Líquido amniótico normal y placenta normoinserta. Registro cardiotocográfico fetal: frecuencia de 130 latidos/min, buena variabilidad y reactividad, dinámica uterina irregular. Toma de constantes: TA 112/65 mmHg, FC 90 lat/min, Ta 35,7 C. Se repite la exploración obstétrica tras el monitor: sin cambios con respecto a la previa. Se consensua con la paciente y su familiar alta al domicilio y volver cuando la dinámica uterina sea más sintomática. Se recomienda volver al Servicio de Urgencias en el caso de presentar dinámica uterina regular, sangrado igual a regla o rotura espontánea de la bolsa.

-La paciente vuelve a acudir a DIRECCION000 a las 23:15h de ese mismo día, por sensación de dinámica uterina. En esta ocasión se realiza:

Exploración obstétrica: presentación cefálica (-2), Cérvix: borrado 0-30%, dilatación de 1 cm, consistencia firme, posición posterior. BISHOP 2. Ecografía abdominal obstétrica: feto en presentación cefálica con frecuencia cardiaca positiva. Registro cardiotocográfico fetal: frecuencia de 130 latidos/min, buena variabilidad, dinámica uterina irregular. Toma de constantes: TA 109/45 mmHg, FC 85 lat/min, Ta 35,5 C.

La paciente desea ingreso hospitalario por lo que se decide ingreso en la planta por gestación a término y pródromos de parto.

-El día 5 de febrero de 2016 Josefa percibe dinámica uterina escasa, por lo que la fase latente de la primera etapa del parto la realiza en la planta de gestantes, con control obstétrico y monitorización a cargo de la matrona de la misma.

-El día NUM001 de 2016 a las 2:49h la paciente baja al área de dilatación, por dinámica regular, reflejando una dilatación de 4 cm y borramiento cervical de 80%, plano de la cabeza fetal sobre estrecho superior (se encontraría iniciando la fase activa de la segunda etapa del parto). A las 3:13h se procede a la rotura artificial de membranas observando el líquido amniótico con meconio ligero. Se inicia la perfusión de oxitocina intravenosa.

-Las determinaciones de pH de sangre de calota fetal de las 8:06 y 8:09 horas, fueron de 7,27 y 7,30 respectivamente, y el motivo de su realización fue un tramo de desaceleraciones previo (concretamente a las 7:40h) en monitorización continua fetal, por lo que, ante los dos resultados normales, no observar periodos de estacionamiento en la dilatación materna y habiendo descartado una pérdida de bienestar fetal, se continúa con la estimulación del parto.

-En el partograma electrónico de la dilatación, en el relevo del equipo de guardia, se visualiza que la paciente presenta un inicio de parto espontáneo (no se trataba de una inducción de parto vaginal) de la madrugada del mismo día. Se encontraba con una dilatación de 6 centímetros, con un plano de Hodge de cabeza fetal sobre estrecho superior, la posición fetal occipito iliaca derecha transversa y persistía a la exploración el hallazgo de líquido meconial.

-A las 14:05 horas tras una evolución de la fase activa de la primera etapa del parto acordes a estándares de la Guía Práctica sobre la Atención en el parto normal (SEGO ),y con una monitorización no estresante continua dentro de la normalidad, la paciente es explorada por presentar pujos maternos presentando una dilatación de 9-10 centímetros, posición cefálica occipito ilíaca derecha anterior, plano de la cabeza fetal sobre estrecho superior, con posible bradicardia fetal tras exploración (5 minutos) y con posterior recuperación a un monitor no estresante reactivo y variable sin desaceleraciones. A partir de este momento el equipo de guardia computa el tiempo como fase activa de la segunda etapa de parto acorde a sus estándares de la Guía Práctica sobre la Atención en el parto normal SEGO.

-A las 14:30 horas se informa de fiebre materna (38,4 C) por lo que se pauta paracetamol intravenoso.

-A las 14:45 horas se visualiza una monitorización no estresante catalogado como patológico por presentar desaceleraciones variables con signos de atipia en más del 50% de las contracciones, que llegan a 80 latidos por minuto.

-A las 15:00 horas la paciente refleja verbalmente pujos dolorosos por lo que el equipo de guardia del Servicio de Anestesiología, decide aplicar un bolo anestésico para mejora de la sintomatología materna. En este momento la paciente se encontraba con una dilatación completa (10 centímetros) en segundo plano de Hodge.

-Ante los hallazgos de la monitorización patológica y con la exploración que presentaba la paciente, el equipo de guardia, según protocolos SEGO, decide realizar pH de calota fetal, con unas determinaciones de 7,26, 7,23 y 7,28 a las 15:17h, 15:20h y 15:23 horas respectivamente.

-A las 16:10 horas la paciente avisa al equipo de guardia por sensación de presión en genitales y molestias en pujos pese a analgesia administrada, por lo que se valoran las condiciones obstétricas de la gestante presentando una dilatación completa, posición occipitoiliaca izquierda anterior, plano de la cabeza fetal en III plano de Hodge.

-Ante el hallazgo de fiebre materna (la hipertermia en el neonato incrementa el riesgo de resultados neonatales adversos), líquido amniótico teñido (signo de alarma que puede asociarse a síndrome de aspiración meconial), pujos maternos inefectivos y monitorización patológica (con desaceleración superior a 3 minutos), el equipo de guardia decide como conducta clínica, la finalización del parto por vía vaginal mediante instrumentación con vacuo número 5.

-El equipo de guardia avisa a equipo de celadores para transformación a potro expulsivo, realizando la instrumentación el Dr. Donato (Facultativo Especialista Adjunto Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital DIRECCION000.

-Se habla con los padres para informar de la ayuda de expulsivo, con su consentimiento verbal (al parecer, no se dispone actualmente en dicho servicio de un documento de Consentimiento informado de instrumentación del parto ni actualmente la SEGO se lo proporciona, considerándose un proceso de urgencia llevado a cabo por los especialistas integrantes del equipo de guardia).

-No existe en la historia clínica ni en ningún documento oficial de la paciente, la firma y la negativa a parto vaginal e instrumentación por parte de la gestante ni de su familiar.

-Se realiza el sondaje vesical y se comprueba la analgesia adecuada de la paciente, se retira electrodo de cabeza fetal previa colocación para monitorización continua no estresante y se realiza tallaje de campo quirúrgico. Se ordena a la auxiliar de paritorio disponer de todos los medios de instrumentación en campo mesa-paritorio (vacuo número 5, fórceps de Kjelland y espátulas).

-Se procede a la aplicación de vacuo número 5 en la cabeza fetal objetivándose por el equipo de guardia descenso de polo cefálico a IV plano de Hodge, con cuero fetal visible en introito vaginal. Tras dos tracciones de la ventosa, se observa perdida de efecto de vacío, por lo que se decide retirar cazoleta al no ser eficaz el método de tracción fetal.

-Ante la imposibilidad de realización de cesárea por la altura de la presentación fetal en el canal del parto y el posible aumento de la morbi-mortalidad materna y fetal que presentaban dichas condiciones obstétricas, se consensua por el equipo de guardia la realización de un fórceps de salida, aplicando la variante Kjelland, mediante la técnica de Cordua-Lorenzetti, tras la comprobación de presa correcta y visualizando ambas ramas equidistantes a la sutura sagital.

-Se realiza una tracción del fórceps sin realizar rotación fetal por imposibilidad técnica, previa episiotomía, observando hiperextensión de cabeza fetal en variedad cefálica occipitoilíaca derecha posterior, con presa de ambas ramas equidistante a la sutura sagital.

-A las 16:27 horas nace el feto de sexo varón, con peso fetal de 3300 gramos, mediante parto instrumentado inferior a 15 minutos, Apgar 4/5/5, con pH de cordón umbilical 7,20 (arteria umbilical) y 7,28 (vena umbilical), exceso de bases (-6) que descartan hipoxemia, academia y pérdida de bienestar fetal durante el nacimiento fetal.

-El tiempo total que la paciente permanece en sala de dilatación es de 14 horas, desde que ingresó en la misma hasta el nacimiento del feto, siendo inferior a las 18 horas establecidas para dilatación en fase activa de primera etapa del parto para pacientes primigestas en la Guía de Asistencia Práctica de Atención al parto normal de la Sociedad española de Ginecología y Obstetricia.

-Se hace constar que, ante la urgencia del caso clínico y la instrumentación del parto vaginal, los datos del parto son reflejados en el partograma digital a posteriori del parto, siendo incorrecto el reflejo de la utilización de espátulas presentes en mesa-paritorio, ya que los instrumentos obstétricos utilizados por el equipo de guardia fueron un vacuo del número 5 y un fórceps de Kjelland.

QUINTO.- La parte actora aporto una prueba pericial realizada por el Dr. Lorenzo, solicitando igualmente la declaración de los ginecólogos y matronas que asistieron a la gestante en su día.

Como decimos, se aportó informe del Dr. Lorenzo, médico especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que recoge la documentación analizada, las referencias científicas, los antecedentes clínico asistenciales, unas consideraciones generales, una valoración técnica y comentarios de las cuestiones planteadas en el caso, llegando a las siguientes conclusiones:

Primera. Factores de riesgo previos.

No se han encontrado patologías prenatales, maternas o fetales, que pudieran haber contribuido a la producción de la lesión medular fetal.

Segunda. Instrumentación.

No existe partograma ni protocolo quirúrgico que explique la indicación del parto instrumentado, ni detalle las maniobras efectuadas durante su realización.

La aplicación de una ventosa en 111 plano de Hodge, en variedad de posición posterior, con apenas 23 minutos de expulsivo, después de realizarse múltiples microtomas de sangre del cuero cabelludo y sin signos de pérdida del bienestar fetal, no se ajusta a una buena práctica obstétrica.

La utilización secuencial de diversos medios (ventosa, espátulas o fórceps) aumenta significativamente la probabilidad de resultados maternos y principalmente perinatales adversos, y resulta una práctica desaconsejada en la actualidad.

Entendemos que no existía indicación para acortar el periodo expulsivo mediante instrumentación.

Tercera. Información.

No consta en la historia clínica que se hubiera proporcionado información a la paciente o persona allegada sobre la indicación y la práctica de un parto instrumental, ni se han hallado documentos de consentimiento informado.

Cuarta. Lesión neonatal.

La producción de la lesión medular debe explicarse como consecuencia de la utilización extemporánea, no indicada y sucesiva de dos o más métodos de extracción fetal, con la aplicación de una fuerza de tracción inadecuada, ejercida para descender la presentación fetal y conseguir su extracción.

La existencia de valores de pH normales en vasos umbilicales no excluye en modo alguno la etiología traumática de la afectación.

El grave daño causado no forma parte de las complicaciones habituales en la práctica de la instrumentación obstétrica.

SEXTO.- Declararon como testigos peritos todos los intervinientes en el parto como equipo de guardia, donde ratificaron como datos básicos que :

-Ante el hallazgo de fiebre materna (la hipertermia en el neonato incrementa el riesgo de resultados neonatales adversos), líquido amniótico teñido (signo de alarma que puede asociarse a síndrome de aspiración meconial), pujos maternos inefectivos y monitorización patológica (con desaceleración superior a 3 minutos), el equipo de guardia decide como conducta clínica, la finalización del parto por vía vaginal mediante instrumentación con vacuo número 5.

-Como la cabeza fetal se encontraba en III plano de Hodge, cumplía requisitos y condiciones SEGO de instrumentación de parto y una indicación clara de finalización mediante instrumentación vaginal.

- No solamente valoraron la existencia de indicación y condiciones para la realización de instrumentación, sino que, revisando la historia clínica de la paciente, no hallaron contraindicaciones absolutas que impidieran el procedimiento de urgencia que teníamos que realizar.

- Se procede a la aplicación de vacuo número 5 en la cabeza fetal objetivándose por equipo de guardia descenso de polo cefálico a IV plano de Hodge, con cuero fetal visible en introito vaginal. Tras dos tracciones de la ventosa, se observa perdida de efecto de vacío, por lo que se decide retirar cazoleta al no ser eficaz el método de tracción fetal.

- Ante la imposibilidad de realización de cesárea por la altura de la presentación fetal en el canal del parto y el posible aumento de la morbi-mortalidad materna y fetal que presentaban dichas condiciones obstétricas, se consensua por el equipo de guardia la realización de un fórceps de salida, aplicando la variante Kjelland, mediante la técnica de Cordua-Lorenzetti, tras la comprobación de presa correcta y visualizando ambas ramas equidistantes a la sutura sagital.

-Pusieron de manifiesto que, siendo conocedores de que la SEGO nos advierte de las posibles complicaciones en la utilización secuencial de instrumentos en el parto vaginal de manera electiva, hemos de enfatizar como equipo de guardia, el hecho de que la utilización no fue electiva sino urgente, ante las condiciones obstétricas que nos encontrábamos, el hallazgo del monitor patológico y la imposibilidad técnica de realizar una cesárea urgente.

- Se realiza una tracción del fórceps sin realizar rotación fetal por imposibilidad técnica, previa episiotomía, observando hiperextensión de cabeza fetal en variedad cefálica occipitoilíaca derecha posterior, con presa de ambas ramas equidistante a la sutura sagital. El hallazgo de la variedad de la posición fetal no hubiera modificado la actuación ni la técnica de aplicación de las ramas del fórceps. No se objetivó dificultad en la salida del tronco fetal.

- En ningún momento se dieron las condiciones para realizar el abandono de la instrumentación, encontrándonos ante una situación emergente que nos llevó a la utilización secuencial de dos instrumentos obstétricos, por la imposibilidad, remarcamos, de la realización de una cesárea urgente.

- El tiempo total que la paciente permanece en sala de dilatación es de 14 horas, desde que ingresó en la misma hasta el nacimiento del feto, siendo inferior a las 18 horas establecidas para dilatación en fase activa de primera etapa del parto para pacientes primigestas en la Guía de Asistencia Práctica de Atención al parto normal de la Sociedad española de Ginecología y Obstetricia.

-No se adjunta protocolo quirúrgico en la historia clínica de la paciente, ya que nuestro hospital carece de este citado documento (solamente remarcar la existencia en Selene, que es nuestro programa electrónico de historias clínicas y documentación médica, de un protocolo quirúrgico para cesárea), por lo tanto, nos fue imposible como equipo de guardia rellenar un documento inexistente.

- Ante la urgencia del caso clínico y la instrumentación del parto vaginal, los datos del parto son reflejados en el partograma digital a posteriori del parto, siendo incorrecto el reflejo de la utilización de espátulas presentes en mesa-paritorio, ya que los instrumentos obstétricos utilizados por el equipo de guardia fueron un vacuo del número 5 y un fórceps de Kjelland.

Diremos que consta también informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, de fecha 28 de junio de 2021, en el que se pone de manifiesto que:

-El informe médico, ampliatorio, emitido por el Jefe de Sección de Obstetricia del DIRECCION000 acredita que:

a. El parto instrumentado realizado a Dña. Josefa por el equipo de guardia "se ajustó a la práctica obstétrica de actuación diaria" del Servicio de Obstetricia del DIRECCION000 "ante una no progresión de parto durante el expulsivo."

b. Se informa a las pacientes parturientas, en todo momento, y de forma verbal, de la asistencia obstétrica que se realiza al parto.

-Del análisis de la documentación médica remitida por la Instrucción del procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración n° NUM000 se desprende que la asistencia médica realizada a Dña. Josefa se ajustó a la praxis médica habitual del Servicio de Obstetricia del DIRECCION000.

SEPTIMO.- Se practico pericial judicial, concretamente por el Dr. Demetrio, a propuesta de la codemandada, siendo especialista en Obstetricia y Ginecología.

En su informe recoge unas consideraciones iniciales, relación de la documentación de la que ha dispuesto, un resumen de la historia clínica, relación de los hechos demandados y posteriormente aborda la actuación médica.

En cuanto a la actuación médica se refiere en primer lugar al parto instrumental, concluyendo en este punto que si existía indicación para la instrumentación del parto. Pone de manifiesto que si había, al menos, dos indicaciones para el parto instrumental, fiebre>38° C y la presencia de un patrón no reactivo. Se dice que había una cardiotocografía patológica, asociada a fiebre intraparto y líquido amniótico meconial, motivos más que suficientes para sospechar un compromiso fetal actual o potencial. Explica que se ha dicho que se pudo haber realizado una nueva microtoma, pero, cumpliéndose las condiciones para un parto instrumental, el buen juicio clínico del equipo de guardia optó por la extracción fetal por la vía más rápida y segura. Y dice, "No olvidemos que no existen indicaciones absolutas y es el juicio clínico en cada caso particular el que debe guiar la conducta."

Por otro lado, pone de manifiesto que la gestante no presentaba ninguna contraindicación, la edad gestacional era de 40 semanas, la presentación era de vértice, la dilatación completa, la bolsa rota y la presentación en III plano de Hodge y pelvis clínicamente adecuada por la evolución del parto. Tampoco se había detectado ninguna condición fetal que lo contraindicara. Concluye así en este apartado que no existía ninguna contraindicación para llevar a cabo un parto instrumental.

Se plantea también la cuestión de si fue correcta la técnica empleada en la instrumentación con ventosa y fórceps. Aqui explica que, a pesar de que la evaluación por ultrasonido de la posición de la cabeza del feto antes del parto vaginal asistido es más fiable que el examen clínico, no hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de ultrasonido abdominal o perineal para la evaluación de la altura de la presentación, flexión y descenso de la cabeza fetal en la segunda etapa del trabajo de parto. Añade que, conforme a la bibliografía, no sólo no se contraindica el uso de la ventosa en partos que requieran rotación, sino que se ofrece como una opción, incluidas las variedades posteriores, e incluso se contempla como preferido para fetos en posición posterior. Concluye finalmente que la elección del instrumento fue correcta. No existía ninguna contraindicación para excluir la ventosa como instrumento de elección para la extracción fetal.

En cuanto al uso secuencial de instrumentos, pone de manifiesto que, a la luz de la evidencia actual podemos decir que los intentos secuenciales con diferentes instrumentos no deben realizarse de forma rutinaria o planeada. No obstante, la instrumentación secuencial puede ocurrir cuando un intento de ventosa ha fallado y el obstetra, tras valorar los riesgos de cesárea versus fórceps cree que el parto se puede lograr de manera segura con fórceps. Añade que, según consta en el informe emitido por el equipo de guardia, en ningún momento se dieron las condiciones para realizar el abandono de la instrumentación, encontrándose ante una situación emergente que los llevó a la utilización secuencial de dos instrumentos obstétricos, por la mejor relación riesgo-beneficio que la realización de una cesárea urgente. Concluye en este apartado que, la instrumentación secuencial no fue planeada, sino consecuencia de una pérdida en el efecto de vacío de la ventosa, en un momento en el que la realización de una cesárea presentaba más riesgos feto-maternos que la utilización del fórceps. La actitud del equipo de guardia fue la correcta.

Aborda también la cuestión relativa a la técnica de extracción propiamente dicha. Aquí se dice que, al parecer, y tal y como parece entenderse en el informe, la presentación realmente se encontraba en occípito-iliaca derecha posterior por lo que la extracción se realizaría en occípito sacra en lugar de occípito púbica. Explica que, podría parecer que esto constituye una anormalidad en la ejecución del parto, pero no es así; los desprendimientos del polo cefálico en occípito sacra son una variedad de los partos eutócicos. Dicho hecho tampoco hubiera modificado la aplicación del fórceps como se hizo, ya que la única diferencia es cómo se desprende el polo cefálico, y no la rotación que debe realizar. Concluye en este apartado que la técnica de ejecución fue la correcta, realizándose las maniobras que habitualmente se necesitan para llevar a cabo un parto instrumental.

En relación con la pericia de los obstetras, se dice que considera que en un equipo de guardia cuyos componentes son especialistas en Obstetricia y Ginecología titulados ya tuvieron que demostrar su pericia para la obtención del título; en todo caso es la parte demandante la que debería demostrar si hubo impericia, y, en el contexto actual, este perito está convencido de que se alega impericia por el resultado final, ya que no se aporta nada en la demanda que pruebe la impericia.

Concluye que la técnica de ejecución fue la correcta, realizándose las maniobras que habitualmente se necesitan para llevar a cabo un parto instrumental.

En cuanto a la cuestión relativa al nexo causal, el perito manifiesta que, en su opinión, la asociación de la lesión medular con el parto instrumental es meramente especulativa y como consecuencia del desconocimiento de los distintos mecanismos que pueden dar lugar a la misma. Además, la acusación equipara trauma obstétrico a parto instrumental, y aunque un parto instrumental puede ser motivo de un trauma obstétrico, no todo trauma obstétrico está producido por un parto instrumental, incluso aunque éste haya tenido lugar. Tras hacer diversas consideraciones llega a la conclusión de que no es posible asegurar que la causa de la lesión medular fuera el parto instrumental.

Aborda también el perito la cuestión relativa a la información y el consentimiento informado. En primer lugar se plantea si el parto vaginal requiere un consentimiento informado; tras poner de manifiesto que el embarazo es un proceso natural y no una enfermedad, siendo el parto un proceso natural fisiológico e ineludible, por lo que carece de sentido un consentimiento informado. En cuanto al parto instrumental, se dice que la situación cuando se indicó el parto instrumental era claramente de urgencia y aún así se obtuvo el consentimiento verbal. Concluye así que la gestante fue informada de la necesidad de realizar un parto instrumental, obteniéndose incluso el consentimiento verbal.

Finalmente recoge las siguientes conclusiones finales, a saber:

1. Existía indicación para la realización de un parto instrumental.

2. La técnica de instrumentación fue la adecuada a cada una de las circunstancias que se dieron en cada momento del periodo expulsivo.

3. No es posible asegurar que la causa de la lesión medular fuera el parto instrumental.

4. La gestante estuvo debidamente informada.

5. En todo momento los profesionales actuaron conforme a la lex artis ad hoc.

OCTAVO.- Después de todo lo expuesto, la Sala llega a la conclusión de que el recurso no puede ser estimado, ya que no ha quedado acreditada ninguna infracción de la lex artis en la actuación médica que hemos analizado a lo largo de esta sentencia. Así, esto se deduce claramente del conjunto de la extensa prueba practicada en las actuaciones; en efecto, en ello coinciden todas las testificales periciales practicadas, así como las periciales, incluida la pericial judicial, frente a la que solo discrepa la pericial de la actora, sin que podamos optar por ella, dada, como decimos todo el monto probatorio en contra.

Así, lo que queda acreditado es que la actuación médica llevada a cabo por los profesionales médicos intervinientes fue correcta, sin que se aprecie mala praxis o actuación contraria a la lex artis. No ha quedado acreditado, como venimos diciendo, que exista relación causal entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio sanitario, ni tampoco la antijuridicidad del daño, ajustándose en todo momento la actuación sanitaria examinada a los protocolos de la SEGO vigentes. Tampoco se ha acreditado falta de pericia y diligencia en la utilización de los instrumentos obstétricos.

En conclusión, como hemos dicho, el recurso se desestima.

NOVENO.- No procede la condena en costas al no haber resuelto en su día la Administración la reclamación (139.1 LJCA) .

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,