PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación presentada en fecha 21/04/2020 en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por infracción de la lex artis
SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que el padre y esposo de los reclamantes, Segismundo, de 76 años de edad fue diagnosticado de tumoración del riñón derecho, practicándose intervención quirúrgica en fecha 23/08/19 en el Hospital La Fe, acreditándose con el informe pericial aportado que durante dicha intervención se produjo una lesión de colon que pasó inadvertida, por lo que hubo un retraso en desplegar la actuación asistencial acorde a la evolución postoperatoria del paciente, pues la analítica efectuada el 26/08/19 ponía de manifiesto proceso infeccioso/inflamatorio en evolución por elevación progresiva de la PCR con también elevación de la cifra de leucocitos, todo ello coincidiendo con el inicio del tránsito intestinal.
Alega que por dicha lesión producida desarrolló una infección en el retroperitoneo que le colocó en una situación de gravedad y requirió intervención quirúrgica urgente, que tuvo lugar el 02/09/19, siendo necesario extirpar la mitad del colon al haberse producido una perforación en el ángulo hepático del colon.
Que a causa de su gravedad desarrolló diversas complicaciones en el postoperatorio incluyendo hemorragias digestivas, una de ellas por sangrado de la sutura de la hemicolectomía produciéndose como consecuencia un importante deterioro del estado general, a pesar de lo cual se estabilizó siendo trasladado a un centro de crónicos, habiéndose constatado infección de foco desconocido en los días previos al traslado, iniciándose tratamiento con antibiótico con indicación de continuar dicho tratamiento antibiótico en el hospital de recepción.
Que tras su ingreso (19-11-2019) en el hospital doctor Moliner no se siguieron esas recomendaciones establecidas en el hospital, pues no consta que le administraran antibiótico hasta el día 23/11/19 cuando, produciéndose por ese retraso un deterioro durante esos días, apareciendo un síndrome confusional agudo y constatándose disminución de la diuresis.
Que el día 23 por la mañana se cumplían criterios de sepsis (temperatura elevada, deterioro del estado mental junto a la disminución de diuresis), situación que requería actuación inmediata, pese a lo cual el médico no fue avisado hasta las 10:50 horas, y dicha tardanza de 2 horas y 20 minutos se estima excesiva, siendo el tratamiento inadecuado en cuanto al aporte de líquido tanto en cantidad como en calidad, produciéndose el fallecimiento por un cuadro de shock séptico sin haber recibido el tratamiento recomendado en las guías internacionales.
En definitiva, considera que se han cometido las ss negligencias:
-Durante el acto quirúrgico de extirpación del riñón efectuado el 23/08/2019 se produjo una lesión de colon que pasó desapercibida, desarrollando por ello una infección en el retroperitoneo de gravedad.
-Retraso de la intervención quirúrgica ante la sospecha de perforación colónica, lo cual, junto con el estadio de fragilidad del paciente, dio lugar a la evolución tórpida en el postoperatorio, desarrollando numerosas complicaciones (como hemorragias digestivas, una de ellas por sangrado de la sutura de la hemicolectomía).
- tras su ingreso en el Hospital doctor Moliner, dicho hospital no siguió las recomendaciones establecidas de La Fe con relación a la necesidad de administración de antibiótico, no siéndole administrado hasta el día 23 de noviembre a las 11:10 horas (Meropenem).
- En el Hospital Dr. Moliner se produjo una falta de control diario adecuado del paciente y una actitud pasiva ante la situación de extrema gravedad constatada el día 23/11/19 por la mañana, día del fallecimiento.
Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que el informe acompañado al escrito de demanda resulta contradicho por el resto de los informes obrantes al expediente administrativo.
TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".
Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.
(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"
CUARTO.-Que en orden a resolver la cuestión suscitada, procede tener en cuenta el contenido de los ss informes periciales:
1) el informe PROMEDE emitido por el Dr. D. Felix, Especialista en Urología. Paciente al que en el H. de la Fe se le realizó una nefrectomía laparoscópica por tumor de pelvis renal, presentando complicaciones (fístula colónica) en el postoperatorio. Se reclama:
. Al H, de la Fe por aparición de fístula colónica en el postoperatorio; Retraso en la realización de las pruebas clínicas para diagnosticar la complicación; Retraso en la intervención de la fístula y múltiples complicaciones, entre ellas hemorragia digestiva.
. Al H. Dr. Moliner por: Actuación inadecuada por falta de control diario del paciente y por no ingreso en UCI y realizar traslado a la UCI del H. la Fe.
El paciente fue correctamente diagnosticado de un tumor en la pelvis del riñón derecho. De forma correcta y siguiendo las indicaciones de las guías clínica se le indicó y realizó una nefroureterectomía laparoscópica. En el protocolo quirúrgico no se detallan complicaciones ni incidencias. En el postoperatorio presentó una fístula colónica de difícil diagnóstico. La lesión del colon en el transcurso de una nefrectomía se estima en el 1,5% y no es debido a mala praxis. En el documento de consentimiento informado que firmó el paciente, entre las posibles complicaciones sedice: "lesiones de otras vísceras (intestino, bazo, hígado, etc.). La fístula colónica fue manejada por el servicio de Cirugía de Digestivo, primero de forma conservadora y posteriormente con hemicolectomía.
CONCLUSIONES
1. El paciente fue correctamente diagnosticado de su patología tumoral renal y se le indicó de forma correcta la realización de una nefroureterectomía laparoscópica.
2. La cirugía se desarrolló sin incidencias.
3. En el postoperatorio apareció una fístula colónica. Esta complicación está descrita en la literatura y en el documento de consentimiento que firmó el paciente.
4. La fístula colónica fue manejada por el servicio de Cirugía de Digestivo, primero de forma conservadora y posteriormente con hemicolectomía.
5. La valoración del manejo de la fistula colónica deberá ser realizada por un especialista en Cirugía de Digestivo.
La actuación fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte" de la medicina y cumpliendo con la "Lex Artis ad hoc".
2) Informe de la Inspección Médica: "a D. Segismundo se le diagnosticó correctamente mediante TC-Urografía de la tumoración en pelvis renal derecha.
En los tumores sin metástasis el tratamiento de elección es la nefroureterectomía, debido a la alta probabilidad de recidiva en el uréter residual (16/58 %), la multicentricidad en la misma unidad renal (15-44 %) y la baja incidencia de tumores bilaterales (2-5%). Se le practicó abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de los tumores de urotelio superior, considerado actualmente como tratamiento estándar. Al realizarse dentro de la cavidad peritoneal, para llegar al riñon es necesario movilizar el colon mediante sección del peritoneo parietal.
La incidencia de complicaciones en la nefrectomía laparoscópica es del 10%.
En cuanto a la lesión inadvertida de los órganos próximos al riñón en la literatura se detallan las siguientes: lesión bazo (0,5-1,3%), lesión del intestino delgado (0,6-2,3%) y lesión del colon (1,5%).
Así pues, la perforación intestinal está contemplada en el consentimiento informado firmado por el paciente como posible complicación de la cirugía a realizar. "lesión de otras vísceras (intestino, bazo, hígado, etc)
También es posible que la perforación de colon pueda producirse de forma espontánea y no como consecuencia del acto quirúrgico, ya que en estos pacientes con enfermedad renal crónica severa presentan riesgo aumentado de desarrollar complicaciones intestinales.
En el protocolo quirúrgico no se detallan complicaciones ni incidencias.
El paciente fue atendido sin demora y se desplegó cualquier tipo de actuación asistencial.
En cuanto a la evolución post-operatoria del paciente, la analítica efectuada el 26/8/19 ponía de manifiesto un proceso infeccioso/inflamatorio por elevación de PCR 335 mg/l con leucocitosis.
La solicitud del TAC en paciente con enfermedad renal crónica severa se realiza de forma muy prudente y sólo si es estrictamente necesario ante el riesgo de empeorar la función renal tras la administración de contraste. Recordemos en la situación en la que se encontraba el paciente el 26/8/19 y posteriores días en cuya función renal se encontraba al límite de entrar en diálisis con FG (filtrado glomerular de 18ml/m) y creatinina de 3,47 mg/dl. Además la clínica del paciente era de buen estado general, estabilidad hemodinámica, buena tolerancia alimentaria, ausencia de dolor, transito intestina normal, abdomen blando y depresible y ausencia de clínica de origen infeccioso.
El día 27/8/19 el paciente permanece afebril y con mejoría de sus reactantes de fase aguda en ligero descenso. PCR:317 mg/l, creatinina 2,84 mg/dl y FG 21 ml/m.
El 28/8/19 continúa en descenso la PCR 284 mg/dl, creatinina de 3 mg/l y FG 19 ml/m pendiente de hemocultivo y urocultivo.
El 29/8/19 se realiza TAC sin contraste i.v donde se objetiva un absceso en el lecho postnefrectomía derecha. Fue valorado por cirujano de guardia "en principio impresiona de hematoma sobreinfectado".
En 31/08/19 se objetiva 100cc de drenaje hemático/fecaloideo sugestivo de fístula digestiva
Tras consultar con el servicio de Cirugía Digestiva, el 01/09/19 se realiza segundo TAC con contraste i.v donde se informa: tras la administración de 10cc de contraste yodado diluido en 10 cc suero, se observa el pase al lecho quirúrgico sin identificar claramente el pase del contraste al lúmen colónico.
No obstante, las características de la colección sugieren la presencia de perforación colónica.
El 2/9/19 ante el empeoramiento del estado general sospecha de perforación se decide intervención quirúrgica urgente por el servicio de cirugía.
CONCLUSIONES:
De todo lo anteriormente expuesto cabe concluir que:
La asistencia prestada Dº Segismundo en el Hospital La Fe de Valencia y en Hospital Dr. Moliner fue correcta y adecuada. No se aprecia mala praxis. En el seguimiento y tratamiento de las complicaciones acaecidas, se emplearon los métodos y técnicas correspondientes adecuadas al protocolo".
3) Informe del perito aportado por la actora, D. Pedro Jesús: "El paciente en el momento de ser dado de alta en La Fe para su traslado al hospital Dr. Moliner, reunía criterios de desarrollo de proceso infeccioso sin confirmar, necesitado de control y tratamiento antibiótico. La falta de continuación del tratamiento antibiótico indicado en La Fe constituye un defecto relevante, que situó al paciente en zona de riesgo para la progresión del proceso infeccioso...El día 23/11/19 el paciente presentaba criterios objetivos de sepsis al verificarse temperatura elevada, deterioro del estado mental y dificultad respiratoria con caída de la saturación periférica de oxígeno y comprobación de taquipnea. Tomado en consideración que a las 8;30 h presenta pico febril de 38.3 ºC con caída de la saturación de oxígeno hasta el 85% y necesidad de administración de Ventimask a 61 por minuto, se estima un retraso en cursar aviso al médico de guardia, al dejar trascurrir prácticamente dos horas y 20 minutos (4 horas si tomamos en consideración la nota de enfermería de las 7;00 h).
Conclusiones:
1) Durante el acto quirúrgico de extirpación del riñón efectuada el día 23/08/19 se produjo una lesión de colon que pasó inadvertida.
2) Se infiere que hubo un retraso en desplegar la actuación asistencial acorde a la evolución postoperatoria del paciente, pues la analítica efectuada el 26/08/19 ponía de manifiesto proceso infeccioso/inflamatorio en evolución por elevación progresiva de la PCR con también elevación de la cifra de leucocitos, todo ello coincidiendo con el inicio del tránsito intestinal.
3) Como consecuencia de la lesión producida en la intervención quirúrgica del 23/08/19 el paciente desarrolló una infección en el retroperitoneo que le colocó en una situación de gravedad y requirió intervención quirúrgica urgente efectuada el 02/09/19, siendo necesario extirpar la mitad del colon al haberse producido una perforación en el ángulo hepático del colon.
4) Como consecuencia del estado de gravedad el paciente desarrolló diversas complicaciones en el postoperatorio incluyendo hemorragias digestivas, una de ellas por sangrado de la sutura de la hemicolectomía produciéndose como consecuencia un importante deterioro del estado general.
5) A pesar de ello el paciente consiguió estabilizarse siendo trasladado a un centro de crónicos,habiéndose constatado en el paciente criterios de infección de foco desconocido en los días previos al traslado.
6) Debido a la presencia de signos de infección se inició tratamiento con antibiótico constando en informe de alta indicación de continuar tratamiento antibiótico en el hospital de recepción.
7) Una vez ingresado el paciente en el hospital doctor Moliner no se siguieron las recomendaciones establecidas en el hospital la fe de Valencia con relación a la necesidad de administración de antibiótico, pues no consta administración de antibiótico desde el día 20/11/19 en que ingresó hasta el día 23/11/19 cuando, a las 11:10 horas se inició tratamiento antibiótico con Meropenem.
8) Estando ingresado el paciente en el hospital doctor Moliner se verificó deterioro durante los días 21 y 22/11/19 apareciendo un síndrome confusional agudo y constatándose disminución de la diuresis.
9) El día 23/11/19 a primera hora de la mañana se cumplían criterios de sepsis al verificase temperatura elevada, el referido deterioro del estado mental junto a la disminución de diuresis, necesitando esta situación de actuación inmediata, pesar de lo cual el médico no fue avisado hasta las 10:50 horas.
10) La tardanza de 2 horas y 20 minutos desde la constatación de disfunción respiratoria el día 23/11/19 hasta el momento en que fue avisado el médico de guardia, se estima excesiva dada la concurrencia de criterios de sepsis.
11) El tratamiento indicado ante la constatación de un estado de sepsis que requiere actuación inmediata se estima inadecuado por ser inadecuado el aporte de líquido tanto en cantidad como en calidad y siendo el inicio tratamiento antibiótico realizado con retardo.
12) El paciente falleció por un cuadro de shock séptico sin haber recibido el tratamiento recomendado en las guías internacionales
4) Informe de Funcionamiento del jefe del SS Medicina Interna del H Dr. Moliner (pág. 93 y ss e.a.): Ingresó el día 20 de noviembre con diagnóstico de carcinoma papilar de riñón, enfermedad renal crónica Estadío IV, neuropatía del paciente crítico, síndrome confusional agudo y úlcera por presión en sacro.
Al día ss se realiza analítica donde se objetiva desnutrición severa, se confirma el diagnóstico de enfermedad renal avanzada con índice de filtrado glomerular estimado de 24,63 ml/min e importante elevación de reactantes de fase aguda.
Las constantes eran normales, sin presentar fiebre. Se solicita interconsulta a rehabilitación para valoración y tratamiento si procede
El día 22 presenta similar estado con cuadro confusional alternando episodios de somnolencia y agitación con varias autorretiradas de la sonda nasogástrica. Se objetiva escasa diuresis y estreñimiento de 4 días. Se solicita analítica y se pauta enema. Es trasladado a la planta 2ª"
5) Informe sobre el concreto día 23-11, cuando ingresa en el Dr. Moliner (Dr. Gines): el día 23 de noviembre a las 10:50 se me avisa por enfermería para valorar al paciente, quien en las horas previas había sido trasladado a la Unidad de Paliativos. A las 7:00 se había constatado 38º de temperatura. Había presentado desaturación a 88% se había puesto O2 con Vemtimask a 6lpm y la saturación de O había remontado a 98%. La tensión era de 124/82 mmHg; la frecuencia cardiaca 114 lpm
Aparece con taquipnea, roncus y sibilantes disperso en ambos campos respiratorios y crepitantes basales. Mal estado general e impresiona gravedad. En radiología previa de 48 h no había signos de condensación. La diuresis última era escasa con 450 cc. Es portador de sonda nasogástrica, vía central y sonda vesical. Se solicita urgente Bioquímica y hematología, dos hemocultivos de la vía central, urinocultivo y radiografía urgente de tórax y abdomen. A las 11:00 h se inicia tratamiento con perfusiones intravenosas de 1500 cc de suero glucosalino ante la escasa diuresis previa y se inicia tratamiento con antioterapia de amplio espectro.
Se objetiva que no existe condensación neumónica, empeoramiento de la función renal. Vuelvo a revisar al paciente quien presenta progresivo deterioro de su situación clínica a pesar de las actuaciones. Empeoramiento de la función renal para lo cual se ha niciado soporte con perfusiones IV, insuficiencia respiratoria, ha remontado con soporte de O y se decide a las 11;30 h pasar oxígeno a Gafas Nasales pero existe inestabilidad hemodinámica con signos de shock. Se informa que va a ser trasladado a la La Fe contactando con SAMU. De modo súbito se produce el fallecimiento.
Desde el inicio de la intervención médica (10:50 h) hasta e deceso (12:20 h) han transcurrido 90 minutos."
6) Informe de Funcionamiento del Jefe Sección Urología H La Fe (f. 100 y ss e.a.):
"Ante la situación de cáncer avanzado a pesar de los riesgos de complicaciones post-operatorios se decide indicar cirugía radical, firmando DCI para nefroureterectomía laparoscópica. El 23 agosto se realiza la extirpación radical del riñón y uréter derecho sin incidencia. Los días 24 y 25 evoluciona de forma normal. El 26 presenta elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis junto a empeoramiento de la función renal sin evidencia de focos infecciosos que justificaran la analítica, por lo que se manejó con natimicrobianos y fluidoterapia. El 27 mejoró su función renal y su estado general, no presentando fiebre, manteniéndose los antimicrobianos y retirando sonda vesical. El 28 crusa febríula pero buen estado general, estabilidad hemodinámica, tolerancia alimenticia, tránsito intestinal normal y abdomen blando y depresible. En aalítica ligero aumento de leucocitos y de reactantes de fase aguda, si bien seguía sin existir clínica respiratoria ni otra que hiciera sospechar ningún foco infeccioso, por lo que las alteraciones se interpretaron como consecuencia de la cirguía o de la manipulación del tracto urinario. El 29 (en post operatorio diferido) a pesar de que se mantenía estable, ante la ausencia de defecación, se solicita TAC de urgencia en el que se identifica colección en lecho quirúrgico sugestiva de hematoma abcesificado versus absceso secundario a posible fístula digestiva qe no se objetiva en la exploración, realizándose drenaje percutáneo de la colección, presentando durante esta maniobra taquiarritmia cardiaca que requirió del servicio de anestesia para su control. Mejoró a lo largo del día 30 pero el día 31 comienza con salida de material fecaloide por drenaje, sugestivo de fístula digestiva. El 1 septiembre se realiza TAC de urgencia que evidencia una reducción de la colección y tras administración de contraste NO se identfica el trayecto fistuloso. Adyacente a la colección, el segmento del colon presenta varios divertículos, sin poder descartar sobreinfección. Dado el buen estado general, ausencia de fiebre ni signos de peritonismos, se decide manejo conservador mediante ayuno y nutrición parenteral. No obstante, ante las características de la colección, sugestivas de perforación colon, se planifica control de derenaje. El 2 septiembre, ante el empeoramiento del estado general y sospecha de perforació intestinal NO objetivada en el TAC se decide intervención urgente (hemicolectomía) que cursa con postoperatorio tórpido (insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y sepsis) que precisa ingreso en reanimación consiguiendo controlar las hemorragias digestivas secundarias a múltiples úlceras gástricas mediante transfusiones. El 19 de noviembre, dada la estabilidad se traslada al Hospital Dr. Moliner para recurperación funcional, dado el encamado prolongado. El paciente fallece el 23 de noviembre.
Respecto de la lesión de colón que se denuncia pasó inadvertida: La perforación intestinal está contemplada en el DCI. Pero es factible que se produjera de forma espontánea y no como consecuencia de las maniobras quirúrgicas, ya que los pacientes con enfermedad crónica renal severa presentan riesgo aumentado de complicaciones intestinales como úlceras cólicas, diverticulosis, perforación, pseudoobstrucción y colitis isquémica. Es factible que se produjera a consecuencia de infección de divertículos presentes en el colon o tras colitis isquémica espontánea o secundaria a la resección practicada. La buena evolución clínica en el postoperatorio inmediato (sin signos de irritación peritoneal ni perforación, traánsito intestinal normal y tolerancia alimentaria) y la aparición diferida de la fístula y la no identificación de perforación alguna tras examinar el fragmento de colon extirpado así lo sugieren
Respecto del retraso en la actuación asistencial que se denuncia con motivo de aparecer ya el día 26 signos de proceso infeccioso, se debe tener en cuenta que la realización de TAC en pacientes con enfermedad renal crónica severa se realiza de manera muy prudente dado el riesgo de empeorar la función renal tras administrar contraste y el día 26 se encontraba el paciente al límite de entrar en diálisis si bien presentaba buen estado general, estabilidad hemodinámica, ausencia de dolor, buena tolerancia alimentaria, tránsito intestinal normal y abdomen blando y depresible, ausencia de clínica respiratoria ni cualquier otra clínica que hiciera sospechar foco infeccioso, por lo que las alteraciones analíticas se interpretaron como derivadas del proceso inflamatorio asociado a la intervención quirúrgica o a la manipulación del tracto urinario, optanto por no exponerlo a un riesgo añdido de deterioro de la función renal, optando por antimicrobianos y fluidoterapia. El 27 mejoró su funión renal y su estado general. El 28 se mantuvo estable sin manifestación clínica que hiciera sospechar foco infeccioso. No existió el retraso asistencial sino toma de decisione según clínica y valorando riesgos y beneficios
Respecto a la cuestión de que a consecuencia de la lesión producia el 23 agosto desarrolló una infección grave que requirió nueva intervención el 2 septiembre de extirpación de la mitad del colon, hay que señalar que no es posible afirmar que la lesión intestinal fuera consecuencia directa de la intervención quirúrgica del 23, siendo más bien sugestiva de derivar de una perforación secundaria a colitis isquémica. En ningún momento se pudo objetivar mediante exploraciones de imagen la teórica fístula digestiva
En concluisón, paciente de edad avanzada, frágil y con baja expectativa de vida secundaria a proceso neoplásico avanzado, enfermedad renal crónica severa grado IV y elevado riesgo de complicaciones quirúrgicas que, tras intervención quirúrgica, presentó fístula digestiva por perforación colónica en la que, por las características evolutivas (presentación diferida) y del paciente (riesgo elevado de complicacones intestinales) no es posible establecer una relación directa con las maniobras quirúrgicas. No hubo retraso asistencial sino toma de decisiones de acuerdo a la clínica manifestada y tras valorar riesgos y beneficios"
7) Informe del CJCCV: Que procede desestimar la reclamación efectuada por D.ª Estibaliz y familiares por la asistencia prestada a D. Segismundo, esposo y padre de los reclamantes
QUINTO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado, debemos comenzar analizando el primero de los motivos del recurso, relativo a la prestación de una deficiente asistencia, por la producción al paciente de una lesión (perforación de colón) durante el acto quirúrgico de extirpación del riñón efectuado el 23/08/2019, que le provocó una infección grave en el retroperitoneo, lesión que, al no haber sido advertida, fue tratada con retraso de manera inadecuada. Sobre este punto traemos a colación la falta de acreditación fehaciente de que la lesión se produjera durante el acto quirúrgico de extirpación del riñón, resultando de los Informes obrantes en el expediente que pudo producirse de forma espontánea, dado que en los pacientes con enfermedad renal crónica severa, como es el caso, existe un mayor riesgo de complicación intestinal, y siendo que de la historia clínica resulta que la cirugía se desarrolló sin incidencias,así como que la lesión apareció en el postoperatorio diferido y no en el inmediato, lo que nos lleva a concluir que si bien ha quedado acreditado que en el postoperatorio apareció una fístula colónica,no así que la misma derive del acto quirúrgico practicado
No obstante, aunque se considerara probado que la lesión se produjo durante la intervención, estaríamos ante una complicación o riesgo previsto en el DCI, en el que se detalla "lesiones de otras vísceras (intestino, bazo, hígado...) a veces de consecuencias imprevisibles",resultando haberse empleado todos los medios materiales y personales posibles tendentes a reparar la fístula desde el momento en que se sospecha su existencia, incluida una intervención quirúrgica posterior practicada 10 días después de la primera, que tras múltiples complicaciones, consiguió estabilizar al paciente hasta que se decide su traslado a otro hospital casi tres meses después Por ello, el hecho de que el paciente desarrollara una infección en el retroperitoneo que requiriera reintervenir, o de que la evolución en el postoperatorio fuera tórpida, no resultan constitutivos de mala praxis ni cabe inferir de los mismos el nacimiento de la pretendida declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración
Asimismo procede desestimar el motivo de que la lesión en el colon pasó inadvertida, pues, en primer lugar, como hemos apuntado más arriba, no queda acreditado el momento en el que se produjo la fístula, y por otra parte por cuanto desde el momento en que apareció la sospecha de infección, se llevaron a cabo una batería de actuaciones médicas tendentes a su constatación y solución. En efecto, consta que es en la analítica practicada el día 26 (3 días después de la primera intervención) cuando se pone de manifiesto la existencia de un proceso infeccioso/inflamatorio (por elevación de PCR 335 mg/l con leucocitosis), aunque sin evidencia de focos infecciosos que lo justificaran, por lo que la situación se manejó con antimicrobiamos y fluidoterapia, mejorando al día siguiente 27 su función renal y estado general, sin fiebre. Consta que el día 28 continuó en descenso la PCR y el ligero aumento de leucocitos y de reactantes, ante la inexistencia de clínica que hiciera sospechar foco infeccioso, se interpretaron como consecuencia de la cirugía o bien de la manipulación del tracto urinario. Que no fue sino hasta el día 29 cuando a pesar de mantenerse estable, dada la ausencia de defecación, se solicita TAC, identificando una colección en lecho quirúrgico que sugiere hematoma secundario a posible fístula que no obstante, no se objetiva en la exploración, realizándole drenaje percutáneo de la colección, mejorando el día 30. Asimismo consta que es el día 31 cuando comienza a salir material fecaloide sugestivo de fístula, por lo que se decide realizar el día 1 un segundo TAC con contraste, que no identifica el teórico trayecto fistuloso, por lo que el especialista, ante el buen estado general, decide manejo conservador (ayuno y nutrición parenteral) y es el día 2 cuando existe un empeoramiento de la situación general, por lo que ante la sospecha de fístula, NO OBJETIVADA EN EL TAC, se cuerda la intervención quirúrgica urgente, en la que se identifica perforación del colon, practicándose hemicolectomía. Consta asimismo que tras la intervención se produjeron complicaciones graves en el postoperatorio, a pesar de lo cual se consigue su estabilización y a los dos meses se decide su traslado a un centro de crónicos.
En definitiva, de lo actuado resulta que la fístula colónica desde el momento en que resultó una sospecha evidente fue abordada (primero de forma conservadora y posteriormente con hemicolectomía), desplegándose todos los medios materiales y humanos al alcance para ello y sin que ninguna actuación deficiente haya quedado acreditada. Por todo ello el motivo debe ser desestimado
SEXTO.-Por último hemos de pronunciarnos sobre los motivos imputados a la actuación médica desplegada por el hospital de crónicos Doctor Moliner, denunciando la parte en primer lugar como mala praxis la falta de administración de antibiótico alguno hasta el tercer día de hallarse allí ingresado a pesar de constar como recomendación en el informe de alta extendido tres días antes por el hospital La Fe y existir signos de infección; y en segundo lugar una falta de adecuado control diario y una mala praxis por pasividad ante la situación de extrema gravedad del paciente constatada por la mañana el día 23/11/19 que se traduce en una tardanza de 2 horas y 20 minutos en avisar al médico de guardia tras constatar la gravedad de la situación, produciéndose dicho día el fallecimiento.
Con respecto al primer motivo hemos de señalar que, en efecto, tal y como alega la actora, consta acreditado que en el informe de alta del hospital La Fe (de fecha 19-11-19) se le pautó como tratamiento antibiótico de amplio espectro LEVOFLOXACINO; que en las Notas de evolución hospitalización del Servicio de Medicina Digestiva, también de fecha 19/11/19, con ocasión del alta y traslado al hospital de crónicos, se hace constar "SI SE PUEDE ADMINISTRAR MEROPENEM", y "LEVE ELEVACIÓN DE PCR Y LEUCOCITOS"; que en la Nota de evolución hospitalización del Hospital Moliner emitida el día 23/11/19 a las 10:51 horas el médico hace constar "Veo en H La Fe que se ha puesto Meropenem sin que haya reacción alérgica"y que finalmente se le administra MEROPENEM el día 23 a las 12:00 horas. Por tanto podemos concluir acreditado que durante 3 días no se le administró tratamiento antibiótico, a pesar de la constancia analítica de signos de infección y de la recomendación prevista en el informe de alta, produciéndose finalmente el fallecimiento a consecuencia de un sock séptico, todo lo cual lleva a la Sala a concluir con el perito de la actora que la falta de continuación del tratamiento antibiótico indicado en La Fe situó al paciente en zona de riesgo para la progresión del proceso infeccioso.
Finalmente y con respecto al motivo relativo a la tardanza de 2 horas y 20 minutos en avisar al médico de guardia el día del fallecimiento del paciente, concluimos su desestimación, por cuanto no consta acreditado que de haberse realizado una determinada actuación médica (ni cuál debería haber sido esta) dentro de ese espacio temporal, el desenlace fatal hubiere podido ser evitado.
En cuanto a la indemnización que corresponde a los actores, teniendo en cuenta que se trataba de un paciente de 76 años de edad, frágil y con baja expectativa de vida secundaria a proceso neoplásico avanzado, con enfermedad renal crónica severa grado IV entre otras patologías, se fija en la cantidad de 14.000 euros para la esposa y de 4.000 euros para cada uno de los hijos
SÉPTIMO.-El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.
No procede la imposición de costas a la vista de la estimación parcial de la demanda
Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación
