Se remite al informe de funcionamiento del servicio de Neurocirugía del Hospital de Elche obrante al folio 253, informe de funcionamiento del UDCA del Hospital General de Alicante obrante al folio 390 y al informe Médico Pericial obrante a los folios 404 y ss del expediente administrativo, e informe del Médico Inspector de los Servicios Sanitarios obrante a los folios 411que concluye que la actuación fue correcta. El informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal tras un resumen de la historia clínica y unas consideraciones médicas sobre las fístulas durales con Drenaje venoso medular concluye que "La asistencia clínica realizada se ajustó a la práctica clínica habitual y al conocimiento científico del momento, utilizando los medios disponibles para la prevención de esta complicación".
PRIMERO.-Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimacion presunta de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria, tramitada en el expediente R.P.: NUM000 por importe de 1.766.989,13.-€
Alega el demandante que el paciente acudió el día 06-10-2019 para que le realizaran una resonancia magnética en el Hospital General Universitario de Elche, por dolor lumbar que radiaba en la pierna izquierda siendo remitido al servicio de neurocirugía del Hospital General de Elche, donde se decide realizar un ingreso programado para hacer un estudio más completo.
El 18/10/2019 es trasladado en ambulancia, al Hospital General de Alicante para la realización de una arteriografía. Manifiesta que cuando se encontraba en la sala le indican que debe firmar la hoja con el consentimiento para la intervención, sin mas explicación.
Una vez realizada la arteriografía en el Hospital General de Alicante, le es diagnosticado "fistula arteriovenosa" indicándole que debía realizase una embolización quedando ingresado en el HGA.
La intervención de embolización fue realizada por el médico radiólogo intervencionista el día 21-11-2019 entregándose para la firma la hoja de consentimiento para la intervención, pero sin darle ningún tipo de explicación sobre la intervención consecuencias o riesgos.
Afirma que de haberse informado de las consecuencia que podría tener la intervención a la que iba a ser sometido, en modo alguno hubiese aceptado tal intervención.
Se le empezó a realizar la embolización con un aparato que no funcionaba correctamente siendo sustituido por otro. Tras la intervención se le informa que todo ha salido correctamente siendo trasladado a una sala de despertar. Afirma tener sensibilidad sólo en la pierna derecha y tras una hora en la sala se dio cuenta que no tenía movilidad en las piernas.
Esa noche se le realizó un TAC.
Tras un mes ingresado fue trasladado al Hospital de la FE de Valencia, a la Unidad de Lesión Medular, para rehabilitación.
Afirma que constatada la falta de movilidad de mi representado, tras la embolización y, persistencia de dicha falta de movilidad,debió resolver con algún tipo de tratamiento médico, o intervención quirúrgica en vez de optar por un tratamiento conservador descartando la intervención .
Acompaña informe médico pericial que establece la relación de causalidad entre las secuelas físicas y psíquicas que se le han producido, consecuencia de la mala praxis en la embolización practicada en el Hospital General de Alicante por parte de la unidad de radiología vascular e intervencionista, así como por la ausencia del consentimiento informado para dicha intervención
La Conselleria de Sanidad rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial indicando que según la historia clínica del paciente y los informes médicos obrantes en el expediente administrativo, la actuación médica así como las distintas asistencias, han sido realizadas correctamente.
Se remite al informe de funcionamiento del servicio de Neurocirugía del Hospital de Elche obrante al folio 253, informe de funcionamiento del UDCA del Hospital General de Alicante obrante al folio 390 y al informe Médico Pericial obrante a los folios 404 y ss del expediente administrativo, e informe del Médico Inspector de los Servicios Sanitarios obrante a los folios 411que concluye que la actuación fue correcta. El informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal tras un resumen de la historia clínica y unas consideraciones médicas sobre las fístulas durales con Drenaje venoso medular concluye que "La asistencia clínica realizada se ajustó a la práctica clínica habitual y al conocimiento científico del momento, utilizando los medios disponibles para la prevención de esta complicación".
Rechaza rechazar la aplicación mecánica de la Ley 35/2015, del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación
SEGUNDO.-El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria, y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:
"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
(...)
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".
El artículo 34 de la Ley 40/2015, en relación con la indemnización, dispone:
"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. (...)
2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.
3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.
4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".
La reciente doctrina jurisprudencial ( STS 418/2018, de 15 de marzo, reiterada, ente otras, por la STS23 de febrero de 2022, recurso de casación 2560/2021), sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce elementos subjetivos o de culpa, y deja constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala, como el de la STS de 17 de abril de 2007, que declaraba que la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir. La prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico.
Y, más en concreto, por lo que se refiere ya a las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la Sentencia del Tribunal Supremo 418/2018 de 15 de marzo de 2018 ( ROJ: STS 1084/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1084 ) nos recuerda que:
"(...)La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:
«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico ( sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 ). En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
TERCERO.-En primer lugar se plantea la incorrección del consentimiento informado.
Afirma que se le hizo el mismo día de la intervención (21-11-2019), antes de practicarle la misma y sin darle explicación alguna, que le hubiera permitido, decidir si aceptaba o no tal intervención, al desconocer, sus riegos, etc., y de habérsele explicado las posibles consecuencias, en modo alguno hubiese aceptado el que se le realizase tal embolización.
Rechazamos las irregularidades denunciadas sobre el necesario y adecuado consentimiento informado.
El artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica recoge el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
El articulo 3 de la Ley dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".
En su articulo 4 dispone:
"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle"
El artículo 10 concreta el contenido de la información en los siguientes términos:
"1.El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a)Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b)Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c)Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d)Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".
Al efecto, como se señala por el Tribunal Supremo , entre otras, en sentencia de 26 de mayo de 2.015 ( recurso N.º 2548/2013 ): " (...)Como se sigue de los artículos 3 , 4 y 8 de la Ley 41/2.002, de 14 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud" , consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en " la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que " tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan",..., el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ode 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011 , con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores)".
Pues bien, en el caso presente no se advierte que el paciente no fuera debidamente informado de los procesos sanitarios que se seguían con él ni relación en todo caso con daño específico. Baste leer el documento obrante en autos en el que se detalla, no solo el proceso al que se va a someter, sino los riesgos:
"Nombre de procedimiento: embolización medular.
Explicación sencilla del objetivo del procedimiento, en que consiste y la forma en que se va a llevar a cabo: (...)
Descripción de riesgos típicos.
1- Los comunes a cualquier angiografía o cateterismo como son la formación de un coagulo (trombo) en el vaso que se estudia o en el tubo (catéter) que podría dejar sin riego ese área o desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre en uno de cada 300 casos) provocando una falta de riesgo transitoria o permanente (trombosis) o la acumulación de sangre o hematoma en el lugar de la punción que ocurre en un 5%.
2- Los derivados del uso de contraste yodado que podría excepcionalmente desencadenar una reacción alérgica (...9
3- Los derivados de sedación o anestesiada
Descripción de riesgos que siendo excepcionales se consideran graves
1. Rotura de la arteria o de la lesión a tratar y sangrado como consecuencia de ello pudiendo provocar una hemorragia medular o meníngea
2. Aunque se utilizan medicamentos para reducir la coagubilidad, podría formarse un trombo en alguna de las arterias y/o venas medulares próximas a la lesión a tratar que podría ocasionar un infarto medular o cerebral cuando se accede a través de arterias vertebrales
3. Se emplean rayos x que son rayo ionizantes (...) existen algunos riesgos derivados de la radiación (...)
Podría llegar a producirse el fallecimiento como consecuencia de este tratamiento en uno de cada 500 casos
Descripción de riesgos personalizados (...)"
Dicho consentimiento recoge como uno de los posibles riesgos el infarto medular. Consta la firma del paciente. Y debe destacarse que desde el ingreso para la realización de la prueba hasta la practica de la misma transcurrieron cuatro días los cuales estuvo ingresado en el centro pudiendo haber recabado cualquier aclaración a la prueba a realizar.
CUARTO.-Examinado el expediente administrativo debemos destacar algunas de las conclusiones de los distintos informes periciales aportados:
I.- Conclusiones del informe aportado por la demandante:
"El informado ingreso de forma programada en el Hospital General de Alicante - conselleria sanidad, el dia 18-11-2019 ( lunes ), remitido por el servicio de neurocirugía del hospital general universitario de elche, en donde ingreso el domingo, 17-11-2019 y fue trasladado al día siguiente en ambulancia, al servicio de neuro - radiologia para realizar exclusivamente arteriografia diagnostica de fistula arteriovenosa dural espinal y ser remitido de nuevo al servicio de neurocirugia del hospital general universitario de elche (arteriografía diagnóstica)
Según manifiesta el paciente, el radiólogo intervencionista que practico la anterior prueba, le manifestó que allí en el Hospital de Alicante podrían realizarle la embolización de la fístula arterio - venosa y que no era preciso ser remitido al hospital universitario de elche (servicio neurocirugía).
Se le practicó la embolización de la fístula arterio - venosa el dia 21-11-2019 (jueves), tras lo cual presento paraplejia completa sensitiva y motora, no siendo informado, según manifiesta, de las posibles consecuencias de dicho tratamiento, según relato del paciente y testigos
Según manifestaciones del informado, se empezó ha realizar la embolización en una de las salas / quirófano de neuro - radiología, introduciéndole un catéter por la ingle (femoral), y tras media hora aproximadamente, el radiólogo intervencionista manifestaba a los dos sanitarios que estaban presentes (un hombre y una mujer), que dicha máquina no funcionaba correctamente, por lo que le retiraron el catéter femoral y lo llevaron a otra sala
Según manifiesta el informado cuando fue trasladado en camilla a la otra sala / quirofano, estaba fuera la esposa del paciente ( Beatriz), la cual pregunto si ya habian terminado, a lo que se le contesto por parte de su esposo ( sr. Bernabe ), que no, que la maquina estaba rota.
A continuación lo llevaron a otra sala/quirófano en donde había otra "máquina" parecida y tras media hora de espera se reinició la prueba, el paciente relata que recuerda que hacía mucho frío y le llevaron un calefactor, y finalmente se realizó la prueba introduciendo de nuevo, otro catéter por la ingle (femoral)
Inmediatamente tras el procedimiento presento una paraplejia completa sensitiva y motora, de la que no fue informado, según relato del paciente y testigos presenciales.
Complicaciones múltiples durante su estancia hospitalaria, vejiga neurógena, íleo paralítico, dolor crónico en tratamiento con opioides / unidad de dolor
Finalmente es ingresado en unidad de lesionados medulares del Hospital La Fe de valencia donde permaneció en tratamiento neuro- rehabilitador, durante un periodo prolongado
Múltiples complicaciones, úlcera sacra, trombosis venosa, dolor neuropático, trastorno depresivo reactivo
Estado actual. Resultado de la exploración física y psíquica
Persistencia de cuadro clínico, ya que se trata de una situación irreversible y de carácter crónico
Empeoramiento manifiesto del estado de ánimo/depresión reactiva"
En su informe complementario afirma que "en el postoperatorio tras la embolización y a la vista de la clínica que presentaba el paciente, parálisis completa de miembros inferiores, se debió actuar de modo inmediato mediante intervención neuroquirúrgica para paliar de la manera más precoz posible la sintomatología que presentaba el paciente y motivado por el fracaso de la embolización realizada".
II.- Informe Hospital general Alicante
El 8 de noviembre es visto en consulta externa de Neurocirugía del Hospital de Elche por cuadro de debilidad de MMIIs y dolor radicular que se irradia a MII. Con Claudicación neurógena.
En Rm lumbar se informa de sospechade malformación arteriovenosa medular con edema extenso en cordón medular recomendando ampliar estudio a columna completa y completar con arteriografía medular.
El 18 de noviembre se realiza la arteriografía medular en el Hospital General de Alicante donde se diagnostica "fístula arteriovenosa espinal nutrida desde los pedículos izquierdos D7 y D8.
Ante la progresión clínica agravamiento progresivo del cuadro de claudicacion de la marcha a menos de 100 metros asi como sensación de adormecimiento con región perineal y dificultad para la erección en las últimas semanas y sensación de dificultad para inicio de de la micción y estreñimiento se decide ingreso en HGUA para completar estudio con RM de columna completa y planificación terapéutica.
El 19 de noviembre de 2019 se le practica RMN de columna completa y el 21 de noviembre se realiza la intervención terapéutica. Se procede a la cateterización supraslectiva de la lesión y a su embolización con resultado angiográfico de oclusión completa de le lesión, recomendándose como es habitual una pauta de anticoagulación (a dosis terapéuticas no profilácticas) y terapia corticoidea.
En el postoperatorio se constata una paraplejia en MMII con arreflexia y nivel sensitivo D6 por lo que se realiza de forma urgente RM de control (22 de noviembre) que no evidencia cambio radiológico significativo ni evidencia isquemia arterial aguda.
El proceder en este caso ha seguido los estándares habituales en el manejo de este tipo de casos. Una vez sospechada la presencia de lesión vascular medular es recomendable practicar una arteriografía medular diagnóstica (en este caso en concreto así se hizo con una demora de <10 dias) En la estructura sanitaria publica de la provincia de Alicante el único centro con dotación suficiente para llevar a cabo estas intervenciones es el HGUA por lo que el paciente ingresa en su centro (HGUE) y es derivado al hGUA para la arteriografía medular. De haber resultado esta sin hallazgo patológico el paciente hubiera sido devuelto al HGUE esa misma mañana, pero al ser diagnosticado de una lesión vascular compleja en el contexto de una progresión clínica y ante el riesgo de extensión de la enfermedad y/o hemorragia de decide ingresar en HGUA para completar el diagnóstico y planificar el tratamiento como es uso y costumbre habitual en el manejo de estas lesiones. La intervención se realiza 2 días después de completar el estudio diagnóstico logrando ocluir la fistula espinal. Lamentablemente el paciente sufre un deterioro neurológico en el postoperatorio probablemente en relación a una progresión de la trombosis del drenaje venoso de la fístula. Esta es una complicación poco frecuente aunque descrita en algunos casos; para su prevención se pautó anticoagulación y corticoterapia en el postoperatorio inmediato (como es práctica clínica habitual) aunque desgraciadamente no fueron suficientes en este caso concreto.
En conclusión y tras haber revisado este caso concreto podemos afirmar que la asistencia clínica realizada se ajusta a la práctica habitual en nuestro centro y en la comunidad científica y que se pusieron los medios para intentar prevenir la lamentable complicación post-quirúrgica que padeció el paciente".
III.-Informe médico pericial.
"La Fistula Dural es una patología de etiología indeterminada en relación con oclusión adquirida de la vena radicular lo que ocasiona el desarrollo de una fistula con la arteria radículo meníngea, incremento de la presión venosa peri medular y disminución del gradiente arterio venoso, resultando en edema medular progresivo y mielopatía.
El tratamiento endovascular consiste en el cateterismo del pedículo arterial, alcanzando la unión arterio venosa y la inyección del agente embolizante que debe de progresar en la vena arterializada. La duramadre tiene muchas colaterales y la técnica debe de prevenir la recurrencia de la fistula.
Si el agente progresa en la región proximal de la vena se considera que el tratamiento es adecuado. Si solo se ocluye el pedículo arterial, sin progresión a la vena, se recurre a la Cirugía para el cierre definitivo de la fistula. En la literatura Médica se establece que la lenta inyección del agente embolizante y el relleno de la vena arterializada es un procedimiento con alta posibilidad de éxito. La constatación por imagen de la localización intradural del material de embolización es la demostración de que se ha obtenido la progresión adecuada.
Como ocurre en esta patología a pesar de que se describen dos pedículos arteriales y múltiples arteriolas nutrientes, el drenaje venoso es único. La progresión, deseada, del agente en la vena puede ocasionar una trombosis progresiva del plexo venoso perimedular. El Síndrome de Foix-Alajouanine describe el deterioro agudo en pacientes con fistulas arterio venosas medulares. La trombosis venosa post embolización representa el mismo mecanismo de isquemia.
El mejor método para el tratamiento de la trombosis venosa es la anticoagulación específicamente con heparina preferentemente a antiagregación plaquetaria.
V CONCLUSIONES GENERALES.
La elección de terapia endovascular es adecuada para el tratamiento de la Fistula Dural con Drenaje Venoso Medular.
El agente usado en la embolización (Glubrad2) es el que se utiliza en la técnica endovascular en esta patología.
La progresión del agente en la vena es necesaria para que el tratamiento sea eficaz.
La compleja anatomía y variabilidad de las venas medulares suponen una dificultad añadida al procedimiento.
Después de procedimiento se indicó anticoagulación y corticoterapia para prevenir la trombosis progresiva del sistema venosos peri medular."
IV- Informe de Inspección.
" PRIMERA.-El reclamante presentaba una lumbalgia de al menos un año y medio de evolución que sufre agravamiento en forma de irradiación a EII y que tras RMN lumbar se diagnóstica de malformación arteriovenosa con extensión craneal. Se completa estudio con arteriograma médulo-espinal en el Hospital General de Alicante que confirma la presencia de fistula arteriovenosa dural (FAVD) a nivel de D7-D8. El diagnóstico se realizo de forma CORRECTA y sin ninguna demora.
SEGUNDA.- Establecido el diagnóstico, se le plantea al paciente la posibilidad de realizar tratamiento de la misma en los próximos días a cargo del Sº de Radiología Intervencionista, tratamiento que se realiza tres días después, firmando el correspondiente Consentimiento Informado (no consta fecha y en el ERP Nª 209/2021 Inspección de Servicios Sanitarios- D.T. Alicante que figura una explicación sencilla del procedimiento así como los riesgos típicos). Según consta en la Hoja de Informe del Procedimiento, el tratamiento consigue la "oclusión satisfactoria del shunt fistuloso", sin que se presenten complicaciones durante la realización del mismo, por tanto se asume que el tratamiento se realizó de forma CORRECTA.
TERCERA.- En el postoperatorio inmediato tras la embolización, el paciente presenta una parálisis completa de miembros inferiores, por lo que se solicita RMN de columna completa que se compara con la previa y que informa de "mielopatía desde D4 al cono medular estable respecto al estudio previo", decidiéndose tratamiento conservador y descartando tratamiento quirúrgico. Parece razonable que dado el agravamiento agudo de la clínica, se debería haber descartado la posibilidad de una recanalización de la fistula y estudiado con mayor profundidad la causa del agravamiento sintomático, valorando incluso la posibilidad de otro tratamiento en función de los resultados del/los estudio/s.
CUARTA.- Durante el resto de su estancia hospitalaria se produjeron otras incidencias clínicas (obstrucción intestinal, descompensación T.A etc) que fueron resueltas sin complicaciones, siendo Alta el 18 de diciembre de 2019 con traslado al Hospital La Fe de Valencia La asistencia prestada durante este periodo en el H.G de Alicante, fue CORRECTA.
QUINTA.- Durante su estancia en el Hospital La Fe de Valencia, se le realiza una RMN de control en la que se aprecia desde T8 hasta aproximadamente platillo inferior de T11, una alteración de la señal que sugiere área de mielitis, a valorar secuelas de embolización previa y en la que también aparecen formaciones nodulares de disposición arrosariada, hipodensas que son compatibles con persistencia de fistula dural. En este centro continuo tratamiento Rehabilitador y fue Alta el 4 de febrero de2020 con el diagnostico de LESIÓN MEDULAR D5 GRADO A DE ASIA."
V Informe de la Comisión de valoración de daño corporal.
"1. Las Fistulas Durales con Drenaje Venoso Medular no es una patología autolimitada y una vez que se establece la patología, progresa la mielopatía de forma irreversible, en relación con un incremento progresivo de la presión en el plexo venoso peri medular. El tratamiento debe de realizarse de forma preferente para paliar el daño medular. Como así se hizo en este caso.
2. La embolización endovascular es un procedimiento radiológico mínimamente invasivo que se utiliza para reducir el riesgo de hemorragia y otras complicaciones asociadas con la malformación arteriovenosa (Fistula Dural con Drenaje Venoso Medular). Considerando adecuada la elección de esta técnica.
3. En el postoperatorio inmediato tras la embolización, el paciente presenta una parálisis completa de miembros inferiores, por lo que se solicita RMN de columna completa que se compara con la previa y que informa de "mielopatía desde D4 al cono medular estable respecto al estudio previo", decidiéndose tratamiento conservador y descartando tratamiento quirúrgico. Considerando que el estudio con otras pruebas de imagen no hubiera aportado más información además de que no formaba parte de la práctica clínica habitual, como así señala el informe de funcionamiento complementario emitido por el Dr. Mauricio (21/07/2022).
En el mismo sentido se manifiesta el jefe de sección de Radiología Intervencionista del HU La Fe, informe de fecha 27/10/2022, la RM era la prueba de elección por su capacidad diagnostica, por lo que las actuaciones fueron acordes con la practica medica habitual. Los hallazgos de la RM realizada son acordes con la exploración clínica y suficientes para establecer el diagnostico de isquemia medular.
4. En ocasiones puede producirse progresión de la trombosis de drenaje venoso de la fistula que aun siendo una complicación poco frecuente se describe en algunos casos. Entre los riesgos descritos en el consentimiento informado se recoge "aunque se utilizan medicamentos para reducir la coagubilidad podría formarse un trombo en algunas de as arterias y o venas medulares próximas a la lesión a tratar que podría ocasionar un infarto medular...Siendo esta situación compatible con este caso. Como también señala el informe de funcionamiento complementario emitido por el Dr. Mauricio (Neuroradiólogo intervencionista), de fecha 21/07/2022 ("Muy probablemente se deba a una progresión de la trombosis del drenaje venoso de la fístula") y el del Dr. Teodosio, de fecha 29/07/2021 ("La progresión, deseada del agente en la vena puede ocasionar una trombosis progresiva del plexo venoso perimedular").
5. En este caso, para prevenir esta complicación se pautó anticoagulación y21 corticoterapia en el post-operatorio inmediato. Considerando esta es la práctica habitual, como también recoge el Informe pericial del Dr. Teodosio (29/07/2021). Dado que se trata de un problema de vascularización medular y no de compresión, el tratamiento quirúrgico no esta indicado y no hubiera mejorado el pronóstico del paciente, según consta en el Informe emitido el NUM001 por el Dr Victoriano, jefe de sección de radiología vascular intervencionista del H. La Fe.
CONCLUSION FINAL: La asistencia clínica realizada se ajustó a la práctica clínica habitual y al conocimiento científico del momento, utilizando los medios disponibles para la prevención de esta complicación.
QUINTO.-En relación con la praxis médica valorando la historia clínica y los informes periciales no asume un incorrecto procedimiento quirúrgico
Los informes de Inspección y del servicio de valoración de daño explican adecuadamente la intervención realizada. No se cuestiona la necesidad de la intervención quirúrgica y ha resultado acreditado que una de las posibles riesgos de la técnica quirúrgica descrito en el consentimiento informado era la trombosis de venas o arterias desencadenante de infarto medular: "aunque se utilizan medicamentos para reducir la coagubilidad podría formarse un trombo en algunas de las arterias y o venas medulares próximas a la lesión a tratar que podría ocasionar un infarto medular"
No hay elemento alguno en la historia clínica que permita afirmar que se incurrió en mala praxis al realizar la operación. Desgraciadamente tuvo lugar una de las complicaciones, que como riesgo constaba en el consentimiento informado .
Destacamos las conclusiones del informe de la comision de valoración respecto al correcto tratamiento post-intervención descartando una nueva intervención quirúrgica no adecuada para el problema de vasculariación medular:
"5. En este caso, para prevenir esta complicación se pautó anticoagulación y21 corticoterapia en el post-operatorio inmediato. Considerando esta es la práctica habitual, como también recoge el Informe pericial del Dr. Teodosio (29/07/2021). Dado que se trata de un problema de vascularización medular y no de compresión, el tratamiento quirúrgico no está indicado y no hubiera mejorado el pronóstico del paciente, según consta en el Informe emitido el NUM001 por el Dr Victoriano, jefe de sección de radiología vascular intervencionista del H. La Fe.
SEXTO.-De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, y pese a tratarse de una desestimación presunta, de acuerdo con el criterio jurisprudencial sentado en la STS 1443/22 de 8 noviembre, ECLI:ES:TS:2022:4009,procede verificar condena en costas procesales a la parte demandante con el límite de 1500 euros por honorarios de letrado y por todo concepto.
VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.
