PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación formulada en fecha 10 de febrero 2022 por la deficiente asistencia sanitaria prestada al causar lesión Iatrogénica tras intervención quirúrgica
SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que durante el mes de enero 2018 acudió por dolor en rodilla, recto, y abductor derechos por artrosis con historia crónica de molestias, decidiéndose intervención quirúrgica de cadera, que se llevó a cabo el 1-10-2018, produciéndose tras la intervención una lesión Iatrogénica en el nervio femoral, que no obstante no fue detectada hasta marzo 2019
Añade que tras 5 intervenciones (la última el 6 junio 2022) su evolución ha ido a peor hasta tener en la actualidad dolor severo. Alega que no fue informada de este riesgo en el DCI (que solo contempla la lesión nerviosa en caso de rotura de la prótesis, señalando que con los materiales actuales es muy poco probable) y considera lo ocurrido un error médico consistente en haber fijado mal la prótesis, lo que se sospechó tras la operación ("posible problema en inserción en trocánter" y se confirmó durante la segunda operación, al constatarse que la prótesis se luxó (se salió del sitio), lo que acredita que se insertó mal
Añade que, además, se produjo una mala elección de la prótesis pues en personas con artrosis y obesas no debe usarse prótesis articulada y/o atornillada al hueso (pues no resiste) sino cementada y hace constar que las posteriores intervenciones quirúrgicas (hasta 4) han empeorado la zona afectada, al reiterar la mala fijación de la prótesis, y no acabar de liberar el nervio femoral, que se ha visto machacado y aplastado, ramificándose y dañando el nervio hasta iniciarse un proceso cancerígeno que finalmente no ha evolucionado. Alega que la cuarta y quinta intervención han conseguido aliviar en parte la situación (al fijar bien la prótesis y conseguir eliminar las ramificaciones) habiéndose agotado las opciones médicas sin conseguir liberar el nervio femoral, encontrándose con dolor severo crónico
Considera que la doctora María Rosa, que ha emitido el Informe pericial a petición de la Administración, es parcial en tanto ha intervenido en las operaciones quirúrgicas en las que la clínica de su cliente no hizo sino empeorar, por lo que sus conclusiones no deben tenerse en cuenta, ni tampoco el Informe del Inspector, que se basa a su vez en el anterior. Concreta las actuaciones médicas que considera mala praxis (bien por la pericia médica bien por vulneración del protocolo médico) entre el día 1 octubre 2018 hasta enero 2022 son:
- Falta de anamnesis, y/o consulta de los antecedentes médicos del año 2018, a fin de elegir la prótesis adecuada y técnica adecuada. No se percataron del estado del hueso o peso de la paciente ligeramente obesa (1,72 cm con 82 kg )
- Falta de información del consentimiento informado para la lesión del nervio femoral y sus graves consecuencias, sin explicación además por parte del médico, ya se advierte por la propia conselleria que el mismo es deficiente, al no destacar que la lesión del nervio solo está advertida en caso de rotura de la prótesis pero no en el caso de luxación o mala colocación o por mala elección de la prótesis.
- Falta de pericia en la elección de la prótesis articulada y en la inserción mediante intervención quirúrgica en el trocánter, y prestar atención a las características óseas y la ligera obesidad de la paciente.
- Negligencia posterior a la hora de no advertir la lesión producida en la intervención quirúrgica, y revisar la actuación.
- Negligencia posterior en no saber fijar debidamente la prótesis cementada al encontrarse el hueso debilitado
- Negligencia al no liberar el nervio femoral y eliminar sus ramificaciones al tiempo de la segunda operación, demorando sin justificación la presión del nervio y los dolores a la paciente
- negligencia por no acabar con las ramificaciones del nervio femoral ocasionando un dolor innecesario
- negligencia por no tratar el caso como urgente demorando las intervenciones más de 4 años
Por todo ello, ha necesitado 1436 de días para alcanzar la estabilización de sus lesiones:
. Perjuicio Personal Grave: 19 días (Del 1 al 04/10/2018, del 27/03/2019 al 01/04/2019, del 16 al 20/07/2019, del 10 al 13/03/2020, del 24 al 27/05/2021 y el 04/01/2022)
. Perjuicio Personal Moderado: 1417 días (Hasta que se dan por agotados los tratamientos e informa su estado actual su MAP, 05/09/2022) mejorando levemente su estado en la quinta operación quirúrgica.
Secuelas:
. 01112 Lesión parcial del n. femoral derecho (6-12)......................12 ptos
. 01167 Agravación de otros ttnos mentales (1-10)...........................5 ptos
. 03008 Agravación de lumbartrosis previa (1-5).................................5 ptos
. 03161 Abducción de cadera.menos 30º ( 4-8 ) ..................................8 ptos
. 03171 Agravación de coxartrosis previa izq (1-5)............................5 ptos
PERJUICIO PSICOFISICO 30 PUNTOS
PERJUICIO ESTETICO 10 PUNTOS
Perjuicio moral, por pérdida de calidad de vida moderada tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitación. - Intervención Quirúrgica del Grupo V (01/10/2018) - Intervención Quirúrgica del Grupo V (16/07/2019) - Intervención Quirúrgica del Grupo IV (10/03/2020) - Intervención Quirúrgica del Grupo V (24/05/2021) - Intervención Quirúrgica del Grupo IV (04/01/2022)
En relación a las cuantías:
Por los 19 días de perjuicio personal grave a 81 euros día TOTAL 1.539 euros
Por los 1417 días de perjuicio personal moderado a 56,15 euros dia TOTAL 79.564,55 euros
Por los 30 puntos de perjuicio psicofísico TOTAL 43.985,75 euros
Por los 10 puntos de perjuicio estético TOTAL 8.831,26 euros
Por las 5 intervenciones quirúrgicas a 1.000 euros cada una TOTAL 5.000 euros
TOTAL INDEMNIZACIÓN SEGÚN INFORME PERICIAL 138.920,56 EUROS
Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que de los Informes periciales que obran en autos, resulta acreditado que los tratamientos empleados han sido adecuados a la situación clínica de la paciente y los resultados solo son achacables a la propia complejidad de esta patología, que además incide en una paciente con antecedentes de características crónicas. Añade que era conocedora de las posibles complicaciones asociadas a la cirugía que podían presentarse independientemente de la adecuada realización de la técnica quirúrgica, tanto porque fueron explicados por el cirujano en las consultas preoperatorias como porque estaban perfectamente detallados en los documentos de consentimiento informado que la paciente aceptó y firmó.
TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".
Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.
(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"
CUARTO.-Que en orden a resolver la cuestión suscitada, procede tener en cuenta que obra emitidos los siguientes informes:
1.- Informe emitido a petición de la recurrente y acompañado a la demanda, por la doctora Dña. Berta, valoradora de Daño Corporal:
Se considera que se aplicó una mala técnica quirúrgica inicial, no habiendo elegido la prótesis adecuada al caso, no respetó el período de reposo articular como factor decisivo en los casos de prótesis no cementada, que de haberse realizado de forma idónea, quizás se hubiera obtenido una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico.
Es necesario que los tratamientos quirúrgicos se lleven a cabo según las características del paciente. En el caso de una mujer de 60 años, obesa, con coxartrosis bilateral y gonartrosis derecha; el uso de una prótesis no cementada y el manejo postquirúrgico inmediato, no se llevó a cabo adecuadamente según marcan los protocolos establecidos. Porque ante una mala respuesta al tratamiento aplicado, detectar el riesgo de complicación y consecuente secuela es de máxima prioridad, pues el fin es conseguir la recuperación funcional. Finalmente, se puede concluir que no se cumplió con la Lex Artis, en cuanto al tratamiento de la paciente, ya que es importante haber elegido bien la prótesis a colocar, según se establece en los Protocolos de Cirugía Ortopédica y de Traumatología, de acuerdo a las características de la paciente que además presentaba artrosis de la otra cadera , era obesa y tenía antecedente de osteopenia; demostrando una clara relación de causalidad entre la atención quirúrgica recibida el 01/10/2018 y la deficiente funcionalidad actual.
A la vista de las considerables consecuencias que reviste un manejo y control médico inapropiado, para ello existen Reglamentos, Normativas, Protocolos y Guías de Manejo, que, en base a estudios especializados, nos informan a los médicos, la mejor manera de utilizar las herramientas terapéuticas, evitando los riesgos que supone empeorar el resultado de un tratamiento.
CONCLUSIONES
PRIMERA.- Que Dª Carina, de 62 años de edad, trabajaba como vendedora en mercadillo, se sometió a intervención quirúrgica el 01/10/2018 para colocación de Prótesis Total de Cadera derecha por coxartrosis bilateral.
SEGUNDA.- Que se colocó prótesis no cementada y en postoperatorio inmediato presentó dolor intenso irradiado a miembro inferior derecho. Tras seguimiento del dolor se encontró hundimiento de vástago con lesión del n. femoral severo.
TERCERA.- Que para el tratamiento de coxartrosis derecha ha precisado de 5 ingresos hospitalarios y 5 intervenciones quirúrgicas (del Grupo V, V, IV, V y IV) el 01/10/2018, 16/07/2019, 10/03/2020, 24/05/2021 y 04/01/2022.
CUARTA.- Que mantiene y ha empeorado dolor e impotencia funcional de miembro inferior derecho; a pesar de tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitación.
QUINTA.- Que en la actualidad la paciente tiene afectada todas las esferas personales, sociales y laborales debido a su limitación funcional y dolores permanentes.
SEXTA.- Que se estima un perjuicio personal grave de 19 días y perjuicio personal moderado de 1417 días; recibiendo en la actualidad tratamiento paliativo para el dolor.
SEPTIMA.- Que se hallan secuelas psicofísicas valoradas en 30 puntos y perjuicio estético moderado valorado con 10 puntos. Las cuales ocasionan una pérdida de calidad de vida moderada. CONCLUSION
FINAL.- Que existen criterios médicos quirúrgicos que no se respetaron en el tratamiento de la paciente, que derivó en secuelas psicofísicas y estéticas que afectan su calidad de vida, al no haberse realizado el tratamiento según se marcan en los protocolos establecidos y adecuados al caso particular de cada paciente.
2) Informe PROMEDE,emitido por el doctor D. Agustín, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que señala textualmente: "En el consentimiento informado de PRÓTESIS ARTICULAR DE CADERA debidamente firmado por la paciente se especifican los riesgos de la misma .
Entre los riesgos frecuentes está la posibilidad de diferencias en la longitud de los miembros, debido a acortamientos o alargamientos por los implantes o su adaptación al hueso
Entre los riesgos poco frecuentes se encuentra el aflojamiento de la prótesis dentro del hueso que puede ocurrir a corto o medio plazo, provocando dolor y precisando la reintervención
También está especificada la posibilidad de lesiones nerviosas que pueden llegar a crear importantes incapacidades.
El día 1 de octubre de 2018 la paciente es intervenida quirúrgicamente por el Dr. Carlos Manuel, procediendo a la implantación de prótesis total de cadera derecha. Se implanta el vástago femoral EXXCIA 8 NO CEMENTADO.
Postoperatorio sin incidencias, es dada de alta hospitalaria el día 4 de octubre de 2018 con las recomendaciones habituales.
El día 14 de noviembre de 2018 la paciente refiere una buena evolución, camina con bastón y las radiografías realizadas son correctas por lo que es citada para revisión en 6 meses.
En las radiografías del 14 de noviembre de 2018 no se evidencia aflojamiento o hundimiento de los implantes
El día 27 de marzo de 2019 (6 meses tras la cirugía) la paciente es valorada en consultas. Acude con dolor a nivel de región lumbar irradiado a miembro inferior derecho. Dolor intenso al caminar y Lassegue ++. Presencia de dolor a nivel de punto ciático ++. Tras la revisión de las radiografías de pelvis realizadas se informa a la paciente de la adecuada posición de los implantes sin signos de aflojamiento o infección. Se remite a Neurocirugía para valoración del dolor lumbar.
El día 26 de febrero de 2019 acude la paciente con impotencia funcional y dolor intenso en la cadera derecha. Debido al intenso dolor la paciente se niega a la realización de radiografías motivo por el cual se le indica RM DE CADERA CON SEDACIÓN
Según informe del Dr. Marcial tras estudio mediante radiografía, TAC y RM no se evidencia mala posición, ni aflojamiento ni colecciones (28 de marzo de 2019).
El día 29 de marzo de 2019 la paciente es valorada por el Dr. Marcial de la Clínica Benidorm que evidencia la presencia de un dolor neuropático en la cara anterior del muslo y radicular posterior pierna derecha. Evidencia la presencia de una paresia 3/5, de posas derecho. Parestesias. Movilización de cadera bien y episodios de lumbalgia. Informa a la paciente de radiografías de cadera bien, TAC y RM normales y EMG con signos de denervación. Solicita analítica para descartar infección y EMG para valoración neurológica
El día 4 de junio de 2019 la paciente es valorada por el Dr. Hermenegildo. Se especifica de nuevo que desde 1 de octubre hasta diciembre de 2018 la paciente se encontraba bien. Que el inicio del dolor inguinal se produjo en navidad 2018. La paciente refiere calambres. El Dr. Hermenegildo revisa las TAC y la RM de cadera, descartando colecciones articulares o patología que justifique el dolor. La analítica solicitada es normal sin evidencia de infección. Como resumen informa de la presencia de coxalgia aguda desde hace 5 meses en paciente con prótesis de cadera de 8 meses de evolución sin evidencia de patología de malposición o infección.
El día 11 de junio de 2019 se evidencia en radiografía la presencia de un aflojamiento-hundimiento de vástago femoral indicando la necesidad de recambio de vástago.
El día 19 de junio de 2019 se valora a la paciente en la consulta evidenciando un empeoramiento de su estado, con dolor intenso, no puede caminar y toma de analgesia diaria. En las radiografías de pelvis realizadas ese día se evidencia la presencia de hundimiento de vástago femoral
Se informa a la paciente de la necesidad de reintervención, se le explican los riesgos y posibles complicaciones de la cirugía. La paciente acepta y firma el consentimiento de la cirugía.
La paciente solicita cambiar de cirujano. La Dra. María Rosa se hace cargo del caso.
El día 16 de julio de 2019 la paciente es intervenida quirúrgicamente por la Dra. María Rosa, Jefe de Servicio COT y Especialista en la Unidad de miembro inferior.
En la exploración de la paciente, previo a la cirugía destaca la severa hiperalgesia no justificada por un hundimiento de vástago aislado. También la presencia de severa atrofia por desuso. Las radiografías de control postquirúrgicas confirman la adecuada fijación del vástago femoral de revisión.
En la cirugía se confirma el hundimiento del vástago femoral. Se procede a la extracción del vástago femoral hundido. No evidencia de signos de infección. Se procede al recambio de vástago por VÁSTAGO FEMORAL LARGO CEMENTADO con suplementos debido a la evidencia de laxitud de la cadera.
El día 20 de julio de 2022 la paciente es dada de Alta Hospitalaria con el informe pertinente en el que se especifica el tratamiento farmacológico y recomendaciones
. En dicho informe destaca la exploración previa a la cirugía en la que se evidenciaba: dolor severo ante cualquier movilización, sensación de subluxación dolor en ingle, dolor en fémur, incapacidad para elevación de la pierna y severa atrofia muscular.
Previo al alta se realiza una EMG ante la sospecha de lesión nerviosa sin embargo la EMG está muy limitada por el dolor que presenta la paciente.
La evolución de la herida quirúrgica es correcta y la paciente inicia fisioterapia ambulatoria postoperatoria inmediata en su centro de salud.
El día 22 de julio de 2019 la paciente es valorada en consultas externas por la Dra. María Rosa, la paciente refiere mejor control de dolor, es capaz de caminar con una muleta, se evidencia una dismetría con la pierna intervenida más alargada y se indica la colocación de alza.
El día 30 de agosto de 2019 hay una nota de fisioterapia en la que queda reflejado que la paciente NO ASISTE de forma continuada (6 faltas) a las sesiones de fisioterapia. Al llamar a la paciente indica que no va a acudir más y se le cancela la cita de revisión con Rehabilitación.
El día 20 de septiembre de 2019 se realiza TAC de medición en el que se confirma la presencia de una dismetría de 11 mm (459 mm fémur derecho, 448 mm fémur izquierdo)
El día 21 de octubre de 2019 la paciente es valorada en consultas por la Dra. María Rosa se le informa de la dismetría y la necesidad de uso de una plantilla. La paciente refiere menor dolor, necesidad de uso de una muleta y movilidad de cadera pasiva correcta. Sin embargo, continúa sin poder elevar la pierna. Se insiste en la necesidad de continuar con la fisioterapia. Se revisan las radiografías de control que son correctas.
El día 10 de diciembre de 2019 la paciente acude a la revisión con la Dra. María Rosa. En dicha revisión la paciente refiere mucho dolor en la zona lateral de la cadera derecha, dolor en inserción de glúteos, dolor en fascia lateral de cadera. La paciente presenta mucha claudicación a la marcha y no utiliza el bastón. La paciente también refiere dolor en cadera contralateral. Se le plantea a la paciente la posibilidad de una cirugía de revisión de partes, así como de la necesidad de completar estudio con EMG ante la sospecha de lesión de Nervio Femoral Derecho por la incapacidad para la elevación del miembro.
El día 14 de diciembre de 2019 se realiza EMG que confirma la sospecha diagnóstica de Lesión del Nervio Femoral Derecho, denervación aguda cuádriceps, afectación severa
El día 28 de febrero de 2020 se realiza nueva exploración de la paciente y se le explica a la paciente diferentes opciones quirúrgicas para intentar tratar la complejidad de su sintomatología (afectación de nervio femoral, claudicación a la marcha, dolor en zona inguinal). Se plantean opciones de tratamiento y valoración de partes blandas (muscular /fascial), opciones de neurolisis de nervio femoral, así como posibilidad de recambio de componentes La paciente firma consentimiento de cirugía.
El día 10 de marzo de 2020 se procede a la realización de cirugía por la Dra. María Rosa.
Esta cirugía se realiza mediante 2 abordajes. Un primer abordaje Ilioinguinal con el objetivo de realizar la neurolisis de N. femoral derecho a su salida de ligamento inguinal. En esta cirugía no se evidencia solución de continuidad del nervio (no está cortado), se evidencia zona de fibrosis y adelgazamiento de nervio femoral. Se procede a su neurolisis (liberación de adherencias) así como a su protección por TISSUCOL
Segundo abordaje en decúbito lateral para revisar fascia lata, evidenciando una dehiscencia de la misma y la realización de una sutura con refuerzo. Se comprueba adecuada inserción de músculos glúteo medio y menor. No se realiza cambio de componentes o entrada intraarticular de prótesis de cadera en esta cirugía.
La paciente es dada de alta hospitalaria con buena evolución el 13 de marzo de 2020 con tratamiento y recomendaciones.
El 7 de mayo de 2020 se realiza EMG que informa de persistencia de la lesión del nervio femoral y poca diferencia respecto al estudio previo.
El día 13 de mayo es de nuevo valorada, la paciente refiere que se mantiene la dismetría, camina con una muleta, usa un alza de 1 cm en pierna izquierda. Pese a que la EMG no se evidencian diferencias en Nervio femoral, a nivel clínico se inicia contracciones de cuádriceps suaves 1/5, inicio de sensibilidad en cara anterior de muslo hasta 4 cm de rótula. La paciente refiere dolor lumbar, se le insiste en seguir con la fisioterapia y se solicita TAC de medición En el TAC de medición realizado el 19 de mayo de 2020 se mantiene la dismetría de 15 mm.
El día 11 de junio de 2020 la paciente refiere todavía mucha incapacidad para la deambulación y dolor en la zona de psoas. Se evidencia que sentada es capaz de extender la rodilla y que existe cierta mejoría de la sensibilidad del muslo. Presenta dolor en zona lateral de cadera y sacroilíaca.
La paciente es de nuevo valorada por la Dra. María Rosa el día 22 de julio de 2020, en esta revisión la paciente refiere empeoramiento del dolor en zona lateral, sacroilíaca y parte anterior de muslo. Se le ofrecen infiltraciones que permiten un alivio parcial y se remite a Unidad de Dolor.
El 20 de agosto de 2020 acude a la consulta de la Dra. María Rosa, ante la no mejoría de la paciente se le solicita una Segunda opinión para valoración por Dr. Amadeo, Unidad de Microcirugía y lesiones de nervio periférico en Hospital General de Alicante, así como por la Unidad de Cadera de ese hospital.
El día 2 de septiembre de 2020 se realiza TAC de medición en el que se mantiene la diferencia de longitud de fémures de 11 mm y la diferencia global de 17 mm.
El día 22 de septiembre de 2020 es valorada por el Dr. Jorge de la Unidad de Dolor que ofrece infiltración de ASI derecha y musculatura paravertebral lumbar con opciones a epidural caudal por la afectación de 1.4-1.5.
El día 28 de septiembre de 2020 se realiza EMG, en la que se evidencia mejoría respecto al estudio previo, aunque persiste la lesión del nervio femoral severa.
El día 28 de octubre de 2020 es valorada de nuevo por la Dra. María Rosa tras la consulta de opinión con el Dr. Amadeo que aconseja esperar 6 meses más para nueva evolución del nervio femoral. La paciente insiste en su incapacidad funcional y dolor.
Motivo por el cual se le plantea una CIRUGIA DE REVISION DE CADERA COMPLEJA con recambio femoral y acetabular. El objetivo de esta cirugía es la corrección del offset femoral y de la longitud del miembro, así como proceder al recambio del componente acetabular con objetivo de conseguir una doble movilidad para poder solucionar sensación de inestabilidad de la cadera y posible impingement con psoas. Se plantea cirugía para tratar de mejorar la estabilidad de la cadera, dolor y recuperación de nervio femoral. La paciente acepta y firma consentimiento informado de la cirugía.
El día 16 de abril de 2021 la paciente acude a la revisión presentando dolor lumbar, anestesia en zona de glúteos y sensación de incontinencia. Se solicita RM lumbar preferente y cita con Neurocirugía.
La paciente es valorada por el Servicio de Neurocirugía que tras la exploración de la paciente y revisión de la RM LUMBAR realizada, descartan el origen lumbar de su patología principal (Leves protusiones discales multinivel, moderados cambios espondiloartrosicos facetarios.
La paciente es intervenida quirúrgicamente (40 cirugía) el día 24 de mayo de 2021. Se procede a la realización de recambio planeado con modificación de cotilo de doble movilidad y cambio a vástago Se realizan radiografías de control en las que se comprueba adecuada restauración de longitud de miembros inferiores y offset de cadera derecha.
La paciente presenta una buena evolución hospitalaria y es dada de alta el día 27 de mayo de 2022 con las recomendaciones pertinentes
El día 9 de julio de 2021 la paciente es valorada en consultas refiere mejor movilidad, aunque le falta estabilidad.
El día 30 de julio de 2021 la paciente acude a consulta presentando dolor invalidante en la zona lateral y posterior de cadera. Informa que está en tratamiento con neuromodulación de nervio femoral , femorocutáneo y femoral lateral. Se realiza infiltración en la zona de dolor
El día 2 de agosto de 2021 se realiza nueva EMG a la paciente que demuestra mayor activación muscular a nivel de 1.5 -SI con escasa respuesta en 1.4 derechos.
El día 18 de agosto de 2021 es valorada en la consulta por la Dra. María Rosa y debido la evolución (dolor e incapacidad) se solicita segunda opinión con Dr. Amadeo (Unidad de microcirugía y nervio periférico) debido la evolución de más de 6 meses tras la última neurolisis de N femoral.
El día 15 de diciembre de 2021 acude de nuevo a revisión en consultas siendo la queja principal el dolor a nivel de la zona anterior de muslo (cuádriceps, tensor de fascia psoas). Según refiere es un dolor incapacitante. A nivel de movilidad es capaz de extender la rodilla derecha desde la sedestación, pero es incapaz de flexionar o elevar la cadera (por dolor y atrofia). Debido al agotamiento de las opciones conservadoras y la situación de la paciente se le ofrece nueva cirugía de revisión y neurolisis de Nervio femoral y revisión de zona componente femoral.
El día 4 de enero de 2022 se realiza la última cirugía en el Hospital de Denia. Esta cirugía es realizada por la Dra. María Rosa procediendo a: Revisión y neurolisis del Nervio Femoral desde el pliegue del ligamento inguinal hasta zona distal a la prótesis.
Presencia de ramas con signos de sufrimiento y fibrosis cicatricial, signos de trombosis de pequeño vaso perineural. Se procede a liberación de todas las ramas y protección con Tysucol. También se procede a revisión de tendón psoas en su inserción femoral, liberación de fascia de sartorio, liberación de nervio femorocutáneo.
Existe una segunda evaluación que confirma la recuperación motora parcial debido a que la paciente es capaz de extender la rodilla contra gravedad lo que implica un grado de recuperación motora del nervio femoral.
El día 9 de febrero de 2022 la paciente es valorada por la Dra. María Rosa, refiere que continua con dolor e inestabilidad a la marcha. Se remite para segunda opinión en Unidad de Caderas de Hospital General de Valencia.
La segunda opinión es rechazada en Hospital General de Alicante. La paciente es de nuevo citada para valoración el día 15 de marzo de 2022, se le realiza un nuevo informe de todo el proceso y se solicita segunda opinión en Unidad de Cadera de Hospital Clínico de Valencia por el Dr. Luis Angel, facultativo COT especialista en cirugía de revisión de cadera.
Se completan los estudios con TAC DE MEDICIÓN que informa de la corrección de la dismetría (No signos de dismetría significativa, ni basculación pélvica)
Se completa estudio e informe de EMG el día 13 de mayo de 2022 previo a la consulta con el Dr. Luis Angel en donde no se evidencian grandes cambios y se confirma la persistencia de afectación moderada - severa de nervio femoral.
En última nota clínica de valoración por Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología se hace un resumen de las últimas pruebas, así como la valoración por parte de Dr. Luis Angel quien solicita una RM DE CADERA con supresión de metales con objetivo de valorar estado de prótesis y musculatura circundante, debido a que todas las pruebas anteriores lo describen sin patología.
Esta prueba está pendiente de decidir en qué centro realizar debido a que en la mayoría de centro la presencia de los metales artefacta las imágenes y no permite visualizar adecuadamente. A la paciente ya se le realizó previamente RM DE CADERA con sedación sin encontrar hallazgos significativos.
El último aporte consiste en la valoración de la incontinencia urinaria que refiere presentar la paciente. Ha sido descartado por neurocirugía el origen lumbar de la misma, motivo por el cual se remite para valoración por Urología.
La incidencia de lesión nerviosa en pacientes tras implantación de prótesis total de cadera es de hasta un 3%, siendo más frecuente la lesión del nervio ciático (90%) seguido del nervio crural, obturador y el glúteo mayor. Es verdad que esto se justifica porque claramente la vía de abordaje más utilizada es la posterior.
Estas circunstancias están plenamente recogidas en la literatura mundial Y POR TANTO RECOGIDAS COMO POSIBLES COMPLICACION EN LOS DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fue diagnosticada de una coxartrosis y de forma correcta se le indicó como tratamiento la implantación de una prótesis de cadera.
La cirugía se desarrolló correctamente y la prótesis implantada era la adecuada. La Rx postoperatoria demuestra la correcta colocación y tamaño de los componentes.
Al cabo de unos meses se produce la primera complicación consistente en la no osteointegración con el consecuente aflojamiento y hundimiento del vástago. Como vimos antes el proceso de osteointegración es un proceso biológico por el que el hueso "atrapa" a la prótesis y se integra. Sobre este proceso no tenemos nada que hacer excepto esperar a que se produzca y si no se produce la prótesis se afloja.
La complicación fue correctamente identificada y se hizo el tratamiento adecuado consistente en recambiar el vástago.
La cirugía de recambio de vástago fue correcta En el postoperatorio se detecta una dismetría de miembros inferiores que según las distintas mediciones oscila entre 11 y 15 mm, que se soluciona con un alza.
En el contexto de la patología previa que presentaba, la paciente también en este postoperatorio se detecta la presencia de una lesión del nervio femoral que se confirma con un EMG.
Esta complicación, también fue correctamente identificada y tratada realizando una neurolisis del nervio y comprobando que lo había rotura del mismo.
La evolución del nervio femoral fue lenta pero progresiva.
Se hicieron diversas consultas a otros especialistas sin que se aconsejase otro tipo de tratamientos.
La paciente evolucionó mal con dolor, deficiencia funcional por lo que de forma correcta se indicó una nueva intervención para recambio completo de la prótesis.
Esta cirugía se realizó con éxito y se corrigió incluso la dismetría.
En esta paciente concurren dos acontecimientos, el primero es que se trata de una paciente con antecedentes de patología compleja y el segundo la aparición de tres complicaciones clásicas de la cirugía protésica de la cadera, el aflojamiento, la dismetría y la lesión neurológica.
La patología previa a pesar de su complejidad no contraindicaba la cirugía de la prótesis, por tanto la indicación de tratamiento quirúrgico con prótesis de cadera fue correcto.
Las complicaciones surgidas no son achacables a una mala actuación médica si no a la propia complejidad de este tipo de patología.
Las complicaciones fueron correctamente identificadas y tratadas ya que la atención en el seguimiento fue totalmente diligente en todo momento.
Los tratamientos empleados han sido siempre adecuados y los resultados solo son achacables a la propia complejidad de esta patología que además incide una paciente con antecedentes de características crónicas.
V.- CONCLUSIONES GENERALES
Diagnostico inicial correcto
Indicación de tratamiento quirúrgico con PTC correcto.
Técnica quirúrgica empleada correcta.
Seguimiento postoperatorio correcto.
Diagnóstico y tratamiento de la movilización de la prótesis, correcto.
Diagnóstico y tratamiento de la dismetría, correcto.
Diagnóstico y tratamiento de la lesión neurológica, correcto.
La paciente fue en todo momento adecuadamente atendida y se pusieron a su disposición los medios adecuados para el seguimiento de sus patologías.
La mala evolución de ninguna manera puede ser achacada a una deficiente atención médica, si no a la propia complejidad de la patología y la concurrencia de patologías asociadas previas.
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
La asistencia prestada por el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Denia a Dª Carina en relación a la implantación de una Prótesis Total de Cadera, fue acorde a la Lex Artis".
3) Informe de la INSPECCIÓN MÉDICA: "El día 2 de marzo de 2018 la paciente fue valorada por el Dr. Jesus Miguel, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. En esta exploración el Dr. Jesus Miguel dejó reflejados como antecedentes la presencia de Fibromialgia, Hipotiroidismo y la medicación habitual de la paciente que consistía en Gabapentina, Levotiroxina y Triptizol. En la exploración física el Dr. Jesus Miguel evidenció la presencia de dolor inguinal, dificultad para caminar, dolor con la flexión y rotación interna de la cadera derecha. Tras la revisión de las radiografías realizadas, en las que se evidenciaba la presencia de artrosis de cadera derecha el Dr. Jesus Miguel ofreció a la paciente tratamiento quirúrgico consistente en la sustitución de cadera total derecha. La paciente aceptó la cirugía y firmó el consentimiento informado pertinente.
En el consentimiento informado de prótesis articular de cadera debidamente firmado por la paciente se especifican los riesgos de la misma. Entre los riesgos más frecuentes de esta cirugía se incluye la posibilidad de dismetría de los miembros, debido a acortamientos o alargamientos por los implantes o su adaptación al hueso. Otros riesgos menos frecuentes son a corto y medio plazo el aflojamiento de la prótesis, la posibilidad de lesiones nerviosas que pueden llegar a crear importantes incapacidades.
Se realizó el preoperatorio de la paciente el día 19 de septiembre de 2018 donde quedan registrados los antecedentes personales de la paciente entre los que destaca el dolor crónico, la depresión y la necesidad de hormoterapia sustitutiva por osteoporosis. También se especifica que la paciente presenta una obesidad severa (IMC 35).
El día 1 de octubre de 2018 la paciente es intervenida quirúrgicamente por el Dr. Carlos Manuel procediendo a la implantación de prótesis total de cadera derecha. En todo momento se comprueba la movilidad y estabilidad de los implantes. Se realiza el fresado femoral hasta el número 8 y se implanta el vástago femoral EXXCIA 8 no cementado según la técnica quirúrgica estándar. Se adjuntan las radiografías del postoperatorio inmediato en donde se puede comprobar que los componentes están adecuadamente implantados. La paciente sigue un buen postoperatorio con dolor controlado con medicación y adecuada deambulación, motivo por el cual la paciente es dada de alta hospitalaria el día 4 de octubre de 2018 por el Dr. Carlos Manuel con el informe pertinente en el que se especifican las recomendaciones (Marcha asistida con andador) así como la medicación pertinente.
El día 14 de noviembre de 2018 (5 semanas tras la cirugía) la paciente es valorada por el Dr. Carlos Manuel. La paciente refiere una buena evolución, camina con bastón y las radiografías realizadas son correctas por lo que es citada para revisión en 6 meses. En las radiografías del 14 de noviembre de 2018 no se evidenciaba aflojamiento o hundimiento de los implantes. El día 27 de marzo de 2019 (6 meses tras la cirugía) la paciente es valorada en consultas por el Dr. Carlos Manuel, la paciente acude con dolor a nivel de región lumbar irradiado a miembro inferior derecho. Dolor intenso al caminar y Lassegue++. Presencia de dolor a nivel de punto ciático++. Tras la revisión de las radiografías de pelvis realizadas) el Dr. Carlos Manuel informa a la paciente de la adecuada posición de los implantes sin signos de aflojamiento o infección. EL Dr. Carlos Manuel en dicha exploración sospecha que el origen del dolor es lumbar, motivo por el cual recomienda cita con neurocirugía y unidad del dolor.
El TAC y la RMN no evidenciaban mala posición, ni aflojamiento ni colecciones. La paciente fue valorada en el Hospital Clínica Benidorm por dolor neuropático en la cara anterior del muslo y radicular posterior pierna derecha, con paresia del músculo psoas derecho y parestesias. Buena movilización de cadera y episodios de lumbalgia. El estudio radiológico de cadera estaba bien, siendo el TAC y RNM normales; el EMG mostraba signos de denervación neurógena.
Desde junio de 2019 la paciente desde 1 de octubre hasta diciembre de 2018 se había encontrado bien. El TAC, la RMN y la analítica solicitada fueron normales. Se descartó infección y se informó la presencia de coxalgia aguda desde hacía 5 meses en paciente con prótesis de cadera de 8 meses de evolución sin evidencia de patología de malposición o infección.
En un informe realizado por el Dr. Marcial, facultativo especialista en COT, del Hospital Clínica Benidorm, se señala toda la evolución de la paciente desde febrero hasta junio de 2019. El día 26 de febrero de 2019 acudió la paciente con impotencia funcional y dolor intenso en la cadera derecha.
Debido al intenso dolor la paciente se negó a la realización de radiografías, motivo por el cual se indicó RM de cadera con sedación. Tras estudio mediante radiografías, TAC y RM no se evidenció malposición, ni aflojamiento ni colecciones (28 de marzo de 2019). El día 29 de marzo de 2019 la paciente fue valorada por el Dr. Marcial de la Clínica Benidorm quien señaló la presencia de un dolor neuropático en la cara anterior del muslo y radicular posterior pierna derecha. Evidencia la presencia de una paresia 3/5 del psoas derecha. Parestesias Movilización de cadera y episodios de lumbalgia. Informó a la paciente de radiografías de cadera, TAC y RM normales y EMG con signos de denervación. Solicitó analítica para descartar infección y EMG para valoración neurológica.
El dia 4 de junio de 2019 la paciente fue valorada por el Dr. Hermenegildo. Se especifica de nuevo que desde 1 de octubre hasta diciembre de 2018 la paciente se encontraba bien. El inicio del dolor inguinal se produjo en navidad 2018, la paciente refería calambres. El facultativo revisó las pruebas radiográficas de cadera, descartando colecciones articulares o patología que justificase el dolor. La analítica solicitada fue normal sin evidencia de infección. Como resumen informaba de la presencia de coxalgia aguda desde hacía 5 meses en paciente con prótesis de cadera de 8 meses de evolución sin evidencia de patología de malposición o infección.
El día 11 de junio de 2019 el Dr. Hermenegildo observó en radiografía la presencia de un aflojamiento-hundimiento de vástago femoral indicando la necesidad de recambio de vástago. El día 19 de junio de 2019 el Dr. Carlos Manuel valoró a la paciente en la consulta evidenciando un empeoramiento de su estado con dolor intenso no puede caminar y toma de analgesia diaria. En las radiografías de pelvis realizadas ese día se evidenció la presencia de hundimiento de vástago femoral. El Dr. Carlos Manuel informa a la paciente de la necesidad de reintervención quirúrgica, explica los riesgos y posibles complicaciones de la cirugía de recambio de prótesis total de cadera. La paciente aceptó y firmó el consentimiento de la cirugía. La paciente fue apuntada en lista de espera quirúrgica de forma preferente por el Dr. Carlos Manuel.
La paciente solicitó cambiar de cirujano, efectuó una queja a través del Servicio de Atención al Paciente el día 26 de junio de 2019 en la que expone que había perdido la confianza en el Dr. Carlos Manuel que le trata su problema de cadera y solicitaba ser atendida por la Dra. María Rosa; esta facultativo respondió el dia 4 de julio de 2019 informando a la paciente de las posibles causas de la complicación, de la aceptación de la realización de la cirugía de revisión, así como de la fecha de la cirugía propuesta (16 de julio 2019) . Toda esta respuesta es enviada via SAIP a la paciente con fecha 5 de julio de 2019.
En julio de 2019 la Dra. María Rosa, realizó cirugía que mostraba severa hiperalgesia no justificada por un hundimiento de vástago aislado, así como una severa atrofia por desuso.
En la exploración previa a la cirugía en la que se evidenciaba: dolor severo ante cualquier movilización, sensación de subluxación dolor en ingle, dolor en fémur, incapacidad para elevación de la pierna y severa atrofia muscular. Previo al alta se realiza una EMG ante la sospecha de lesión nerviosa.
El día 30 de agosto de 2019 hay una nota de fisioterapia en la que queda reflejado que la paciente no asistió en seis ocasiones a las sesiones de fisioterapia. Al llamar a la paciente, ésta indicó que no iba a acudir más y se le cancela la cita de revisión con Rehabilitación.
El día 21 de octubre de 2019 la paciente fue informada de la dismetría y la necesidad de uso de una plantilla. La paciente refería menor dolor, necesidad de uso de una muleta y movilidad de cadera pasiva correcta. Sin embargo, continuaba sin poder elevar la pierna. Se insistió en la necesidad de continuar con la fisioterapia. Las radiografías de control que eran normales.
El día 10 de diciembre de 2019, la paciente refería mucho dolor en la zona lateral de la cadera derecha, en inserción de glúteos y en fascia lateral de cadera; presentaba mucha claudicación a la marcha y no utilizaba el bastón; presentaba también dolor en cadera contralateral. Se le planteó la posibilidad de una cirugía de revisión y de la necesidad de completar estudio con EMG, por la sospecha de lesión del nervio femoral derecho. El EMG confirmó la sospecha diagnóstica de lesión
del nervio femoral derecho, denervación aguda cuádriceps con afectación severa.
El día 28 de febrero de 2020 se realizó nueva exploración de la paciente y se le explicaron las diferentes opciones quirúrgicas para intentar tratar la complejidad de su sintomatología. La paciente firmó el consentimiento informado de cirugía.
El día 10 de marzo de 2020 se procedió a la realización de cirugía mediante dos abordajes. No se efectuó cambio de componentes o entrada intraarticular de prótesis de cadera. La paciente fue dada de alta hospitalaria con buena evolución el día 13 de marzo de 2020 con tratamiento y recomendaciones a seguir. Se realizó EMG que evidenció la persistencia de la lesión del nervio femoral y sin clara mejoría respecto al estudio previo.
En mayo la paciente fue valorada de nuevo, presentaba dismetría y precisaba ayuda de muleta para caminar y usaba un alza de 1 cm en pierna izquierda. A nivel clínico se apreciaban contracciones de cuádriceps suaves, inicio de sensibilidad en cara anterior de muslo. La paciente refería dolor lumbar. Se insistió a la paciente en la necesidad de continuar la fisioterapia y el TAC de medición mostró la dismetría de 15 mm.
La paciente que contaba como antecedentes de interés, con un índice de masa corporal elevado e importantes dolores generalizados y de carácter neuropático en tratamiento con gabapentina y tramadol, fue diagnosticada de una coxartrosis y de forma correcta y se le indicó la implantación de una prótesis de cadera. La cirugía se desarrolló correctamente y la prótesis implantada era la adecuada. La Rx postoperatoria demostró la correcta colocación y tamaño de los componentes.
El día 11 de junio de 2020 la paciente presentaba incapacidad para la deambulación y dolor en la zona de psoas. Sentada era capaz de extender la rodilla y presentaba cierta mejoría de la sensibilidad del muslo. Refería dolor en zona lateral de cadera y sacroilíaca. En revisión un mes más tarde presentaba empeoramiento del dolor. Se le realizan infiltraciones que permitían un alivio parcial y fue remitida a la Unidad de Dolor.
El dia 22 de septiembre de 2020 fue valorada por el Dr. Jorge, de la Unidad de Dolor, que ofrece infiltración de ASI derecha y musculatura paravertebral lumbar con opciones a epidural caudal por la afectación de L4-L5. El día 28 de septiembre de 2020 se realiza EMG en el que se evidencia mejoría respecto al estudio previo aunque persistía la lesión del nervio femoral severa. El día 28 de octubre de 2020 fue valorada de nuevo por la Dra. María Rosa tras ta consulta de 2º opinión con el Dr. Amadeo que aconsejaba esperar 6 meses más para nueva evolución del nervio femoral. La paciente insistía en su incapacidad funcional y dolor.
Ante la falta de mejoría de la paciente, se solicitó interconsulta con la Unidad de Microcirugía y lesiones de nervio periférico y con la Unidad de Cadera del Hospital General Universitario de Alicante. En este centro se infiltró a la paciente. El día 28 de septiembre de 2020 se realizó EMG, en la que se evidenciaba mejoría respecto al estudio previo, aunque persistía la lesión del nervio femoral severa.
Ante la persistencia de la incapacidad funcional y dolor, se planteó a la paciente la realización de cirugía de revisión de cadera derecha con recambio femoral y acetabular. El objetivo era conseguir una doble movilidad para tratar de mejorar la estabilidad de la cadera, alivio del dolor y la recuperación de nervio femoral. La paciente aceptó y firmó consentimiento informado de la cirugía.
En abril de 2021 la paciente acudió a la revisión presentando dolor lumbar, anestesia en zona de glúteos y sensación de incontinencia. El Servicio de Neurocirugía, descartó el origen lumbar de su patología principal. Al cabo de unos meses se produjo la primera complicación consistente en la no osteointegración con el consecuente aflojamiento y hundimiento del vástago. El proceso de osteointegración es un proceso biológico por el que el hueso se fija a la prótesis. Esta interacción depende de la reacción itsular ósea, sin que el facultativo pueda influir sobre su desarrollo. En aquellos casos, como el que nos ocupa, que no se produce dicha integración, la prótesis se afloja. La complicación fue correctamente identificada y se hizo el tratamiento adecuado consistente en recambiar el vástago. La cirugía de recambio de vástago fue correcta.
En el postoperatorio se detectó una dismetría de miembros inferiores que oscilaba entre 11 y 15 mm, y que fue solucionada con un alza. En el contexto de la patología previa que presentaba la paciente, en el postoperatorio se detectó la presencia de una lesión del nervio femoral, que fue confirmada mediante EMG. Esta complicación fue correctamente identificada y tratada realizando una neurolisis del nervio y comprobando que lo había rotura del mismo. La evolución de la sesión del nervio femoral fue lenta pero progresiva. Se hicieron diversas consultas a otros especialistas sin que se aconsejase otro tipo de tratamientos.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente el día 24 de mayo de 2021. Se realizó de recambio planeado con modificación de cotilo de doble movilidad y cambio a vástago. Las radiografías de control mostraron la adecuada restauración de longitud de miembros inferiores y corrección de la distancia del centro de la cabeza femoral con el eje diafisario. La paciente presentaba una buena evolución hospitalaria y fue dada de alta. La paciente fue valorada posteriormente refiriendo mejor movilidad, aunque le falta estabilidad.
El día 30 de julio de 2021 la paciente acudió a consulta por dolor invalidante en la zona lateral y posterior de cadera que estaba tratando privadamente con neuromodulación. Se realizó infiltración en la zona álgida.
El día 15 de diciembre de 2021 la paciente presentaba dolor incapacitante a nivel de la zona anterior de muslo. Se planteó nueva cirugía de revisión y neurolisis de nervio femoral con revisión de zona componente femoral.
El día 4 de enero de 2022 se procedió a la revisión y neurolisis del nervio femoral. Se observó la presencia de ramas con signos de sufrimiento y fibrosis cicatricial y signos de trombosis de pequeño vaso perineural. Se procedió a liberación de todas las ramas. También se revisó de tendónpsoas en su inserción femoral, y se efectuó liberación de fascia de sartorio y del nervio femorocutáneo. La evaluación posterior confirmó la recuperación motora parcial del nervio femoral.
El día 15 de marzo de 2022 se solicitó de nuevo interconsulta con el Dr. Luis Angel, facultativo especialista en COT de Unidad de Cadera de Hospital Clínico de Valencia. El facultativo solicitó una RMN de cadera con supresión de metales con objetivo de valorar estado de prótesis y musculatura circundante, debido a que todas las pruebas anteriores lo describen sin patología. A la paciente ya se le realizó previamente RMN de cadera con sedación sin encontrar hallazgos significativos.
Se realizaron estudios con TAC que confirmaron la ausencia de signos de dismetría significativa o basculación pélvica. El informe de EMG el día 13 de mayo de 2022 no evidenciaba grandes cambios y confirmaba la persistencia de afectación moderada - severa del nervio femoral.
La cirugía de prótesis total de cadera es una cirugía compleja y no exenta de riesgos, motivo por el cual las complicaciones específicas de este procedimiento que ha presentado la paciente son: Aflojamiento de vástago femoral, dismetría de miembros inferiores y presencia de afectación de nervio femoral derecho. Todas ellas están incluidas en el consentimiento informado que firmó la paciente previo a la cirugía.
El aflojamiento aséptico de la prótesis es la complicación a largo plazo más frecuente de los vástagos cementados, pero también ocurre en todos los demás tipos de implantes Puede ser precoz (antes de los 5 años) o tardío (más de 5 años). En el caso de los vástagos no cementados porosos (que se implantaron en la primera cirugía) el fallo se produce si el hueso no crece alrededor de la prótesis de forma precoz, por ello es raro que aparezcan tardíamente. Es más frecuente que aparezca en hombres jóvenes, en pacientes con artritis reumatoide, obesos, con cirugía de cadera previa, prótesis en varo, vástagos en forma de diamante y mala técnica de cementación (si es vástago cementado).
La paciente presentó un aflojamiento precoz de un vástago femoral no cementado posiblemente debido al no crecimiento de hueso alrededor del vástago en los primeros meses tras la implantación. Como posibles factores de riesgo de hundimiento, la paciente presenta obesidad (IMC 35} y menopausia con osteoporosis asociada. También se puede deber a carga total precoz (retirada precoz de andador o muletas).
Tras la reintervención realizada a la paciente el día 16 de julio de 2019 con recambio de vástago femoral hundido por vástago cementado largo de revisión se ha conseguido una adecuada fijación de estos componentes que ha sido duradera.
...
La lesión del nervio femoral tras la cirugía de prótesis de cadera es una complicación muy infrecuente (0,01-0,26%). No obstante está incluida en el consentimiento informado que firmó la paciente en la cirugía de prótesis de cadera y en la cirugía de revisión de cadera. Las causas de la lesión del nervio femoral durante la cirugía de prótesis de cadera raramente se suelen identificar y varían desde la lesión por alargamiento del miembro, compresión por los retractores, hematoma, reacción exotérmica durante la cementación. Esta lesión habitualmente es descrita como neuroapraxia o axonotmesis, siendo la neurotmesis muy infrecuente. Habitualmente la recuperación de estas lesiones se suele producir entre los 6 y los 12 meses de la lesión. Sin embargo, en algunos casos esta recuperación puede tardar entre 3 y 6 años.
Desde la primera confirmación electromiografía de la lesión del nervio femoral (14/12/2019) hasta la actualidad (EMG realizada el 13 de mayo de 2022), se han producido pocos cambios en la recuperación del nervio femoral derecho, que causa paresia o parálisis del músculo cuádriceps y da lugar a severa limitación o abolición de la extensión de la rodilla, dificultando la subida de escaleras. Es posible caminar con la rodilla extendida pero el riesgo de caídas es elevado. También se produce debilidad de la flexión de cadera.
Tras dos cirugías de neurolisis del nervio femoral la paciente ha logrado extender la rodilla contra gravedad y recuperar parcialmente la sensibilidad de la cara anterior del muslo. No consigue por el momento la elevación de la pierna o la flexión de la cadera, pero todavía queda tiempo para la recuperación que en algunos estudios ha sido descrita hasta 6 años después de la lesión.
...
Las tres complicaciones surgidas tras la cirugía de prótesis de cadera: aflojamiento de vástago, dismetría y lesión nerviosa, se encuentran descritas en el consentimiento informado que firmó la paciente y que no se debieron a mala praxis o impericia del cirujano. Dos de estas complicaciones (aflojamiento y dismetría) han sido tratadas y resueltas en el hospital de Denia tras sendas cirugías de revisión de componentes protésicos.
Por el momento está pendiente de recuperación de la lesión del nervio femoral derecho y del dolor anterior de cadera".
QUINTO.-Que en orden a resolver sobre la cuestión suscitada, tras la lectura de los distintos informes que obran al expediente administrativo anteriormente trascritos, la Sala llega a la conclusión que las complicaciones que presentó la evolución de la primera de las intervenciones quirúrgicas practicadas (en fecha 1-10-2018), consistente en aflojamiento de vástago femoral, dismetría de miembros inferiores y afectación del nervio femoral derecho, se hallan incluidas en el documento de consentimiento informado, que obra al expediente administrativo debidamente firmado por la paciente. En efecto, según dicho documento, son riesgos frecuentes derivados de una intervención quirúrgica de cadera los relacionados con los cambios de movilidad articular, que puede verse disminuido por contracturas o rigidez articular postoperatoria. Diferencias en la longitud de los miembros, debido a acortamiento o alargamientos por los implantes o su adaptación al hueso; efectos en la rotación del miembro operado y defectos de angulación. Asimismo dicho documento contempla que son riesgos poco frecuentes el aflojamiento de la prótesis dentro del hueso, la luxación por desencajamiento de la cabeza femoral y las lesiones nerviosas, las cuales aún siendo infrecuentes, pueden llegar crear importantes incapacidades, considerando que la circunstancia de que figuren como incluidas en el apartado relativo a "las roturas de implantes" resulta intrascendente a los efectos aquí traídos, siendo lo relevante que la paciente fuera informada de la posibilidad de que la intervención conllevara lesiones nerviosas, quedando afectado en este caso el nervio femoral
En cuanto al motivo de recursos consistente en "mala elección de la prótesis" al deberse haber usado una prótesis cementada en lugar de una articulada y/o atornillada al hueso, la Sala concluye que debe ser desestimado, pues esta alegación no resulta refrendada por ninguno de los informes que obran al expediente administrativo, siendo insuficiente para derivar de esa decisión una mala praxis por el hecho de que lo mencione el informe aportado por la actora, pues no está elaborado por médico especialista en traumatología sino por valorador de daño corporal, y dados los términos excesivamente generalizados en los que dicho Informe se expresa.
La misma conclusión desestimatoria se llega con respecto a los motivos consistentes en las revisiones posteriores de la prótesis, en la no fijación correcta de la prótesis cementada, en no liberación del nervio femoral ni eliminación de las ramificaciones o demora en orden a rebajar la presión del nervio, pues dichas alegaciones no resultan corroboradas ni sustentados por los documentos obrantes a la historia clínica ni por los informes periciales emitidos por el perito especialista ni por la Inspección Médica
Por todo lo anterior, la Sala concluye que la demanda debe ser desestimada en tanto no ha quedado acreditado que se haya producido infracción de la lex artis en relación con la asistencia médica prestada a la actora
SEXTO.-Que el artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.
No procede la imposición de costas, a la vista de que se ha formulado la demanda frente al silencio administrativo y dadas las dudas de hecho que presentaba la cuestión.
Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación
