Sentencia Contencioso-Administrativo 102/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 590/2023 de 18 de febrero del 2026

PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación patrimonial presentada por los actores en fecha 21 de julio de 2021, con motivo del fallecimiento de Dña. Belen, de 82 años, esposa y madre de los reclamantes, que fundamenta en una deficiente asistencia sanitaria prestada a la fallecida

SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que en fecha 25 de agosto de 2020, Dña. Belen (82 años) acudió al Hospital de Sagunto a fin de realizarse una colonoscopia (control rutinario), produciéndose durante su realización una perforación del intestino, siendo remitida a urgencias, realizándole un TAC abdomino-pélvico y una analítica, decidiendo su ingreso en planta y pautarle antibióticos, deteriorándose progresivamente su estado de salud general hasta que esa noche ante el estado en el que se encontraba (shock séptico), le realizan nueva analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax, tras lo cual, sobre las 00:00 horas, es trasladada al quirófano urgentemente y, tras 2 horas de operación, es trasladada a la UCI en la que se produce un fallo multiorgánico, certificándose la defunción a las 21:30 horas del 26 de agosto.

Alega que el fallecimiento de la paciente tuvo lugar por la deficiente asistencia sanitaria, pues tras el ingreso se limitaron a pautarle antibióticos, a pesar del progresivo deterioro del estado de salud, existiendo sobre todo un retraso en la toma de decisiones quirúrgicas.

Así, aduce que, si bien la perforación intestinal fue diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada en el TAC por presencia de abundante gas ectópico, desde el principio existió evidencia de sufrir una peritonitis fecaloidea dada la presencia de dicho gas y a pesar de ello, con base a que la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, se tomó la decisión de mantenerse expectante, considerando el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico", cuando en realidad no se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, sino todo lo contrario, considerando que debió realizarse una cirugía urgente en lugar de demorarse la cirugía para realizarle pruebas complementarias.

Con base a lo anterior, aduce que se cumplen todos los parámetros de causalidad médica, como fueron la demora en la toma de decisiones y en el tratamiento quirúrgico y también el fallecimiento de la paciente, que de haberse actuado de forma precoz en lugar de tardía, hubiera evitado el shock séptico y el fallo multiorgánico, provocándose una pérdida de oportunidad en la actuación precoz sobre la lesión. Añade que no consta en autos el documento de Consentimiento Informado relativo a la Colonoscopia ni tampoco el relativo a la operación de urgencias que se le practicó por la noche

En definitiva, considera que sus clientes deben ser indemnizados por los siguientes conceptos y cantidades:

Para D. Matías, nacido el NUM001 de 1934, viudo:

- Perjuicio básico: 91.885,21.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ - Lucro cesante (60%): 11.840,00.-€

Total 104.142,87.-€

Para cada uno de sus tres hijos, la cantidad de 21.300,66.-€, lo que totaliza la cantidad de 63.901,98.-€ euros, que se desglosa:

- Perjuicio básico: 20.883,00.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ Total 21.300,66.-€

Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que todos los informes señalan que la asistencia sanitaria prestada fue correcta, no constando actuación contraria a la "lex artis" alguna por parte del personal sanitario.

Que consta debidamente prestado el consentimiento en documento tanto respecto de la colonoscopia como en el caso de la intervención quirúrgica, pues consta que tras el ingreso hospitalario y la exploración, se informa a la hija del alto riesgo de mortalidad y se acuerda intervención quirúrgica urgente que entiende y acepta

Debiendo tenerse en cuenta que se trataba de la única solución médica (la intervención de urgencia) para la paciente y la circunstancia de que la intervención no produjo ningún daño

TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre ,FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016),en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638)que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.-Que en orden a dirimir el fondo de la cuestión traída a debate, procede tener en cuenta los distintos documentos que resultan relevantes para determinar sobre lo solicitado, en concreto:

1.- Informe emitido por el Dr. D. Luis Angel, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, designado judicialmente a petición de la actora, que concluye:

Sobre divertículo, se observa perforación de unos 5 mm. Se ingresa para control hospitalario, con TAC de control diagnóstico realizado dónde se aprecia presencia de neumoperitoneo, sin líquido en cavidad; paucisintomática en ese momento. Se opta por tratamiento conservador y control clínico.

El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales (11,12). Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y, si desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal (13). El tratamiento conservador requiere antibioterapia de amplio espectro, hidratación y nutrición parenteral adecuadas, cese de la ingesta oral y descompresión nasogástrica (14). En los casos en los que el tratamiento conservador no tiene éxito, se deben aplicar procedimientos quirúrgicos y pueden producirse peritonitis grave, contaminación peritoneal y sepsis.

Dña. Belen es ingresada, está estable, en buenas condiciones y sin signos de irritación peritoneal. Analítica normal.

El manejo conservador consiste en dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y antibioterapia, siempre con monitorización del paciente para detectar rápidamente la presencia de sepsis o peritonitis, procesos que requerirán cirugía inmediata. En algunos casos, puede realizarse el drenaje del aire libre presente en la cavidad abdominal, lo que permite una mejora de la sintomatología de) paciente. Si e) manejo conservador del paciente es efectivo, se observará una mejoría de los síntomas en las siguientes 24 horas. El tratamiento quirúrgico está indicado en el caso de pacientes con una perforación de gran tamaño, a los que les ha fallado el manejo conservador, o si presentan signos de posible sepsis o peritonitis difusa.

90 minutos después de su ingreso es valorada clínicamente de nuevo, sin apreciar ningún signo ni síntoma de empeoramiento. Presenta dolor leve, aunque la exploración no aprecia signos de irritación peritoneal, está afebril

Primera: Respecto a la indicación de colonoscopia.

La colonoscopia es un procedimiento habitual utilizado en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades del colon, incluido el seguimiento de las neoplasias de colon y recto tras su tratamiento (7).

La colonoscopia es el patrón oro para la detección y el seguimiento del cáncer colorrectal (18).

Al paciente se le indica y realiza colonoscopia para el diagnóstico de sangrado oculto en heces. Es indicación admitida para la práctica de colonoscopia. Debe indicarse ante positividad de la prueba de sangre oculta en heces, tal y como sucedió en la paciente.

Así pues, es indicación correcta según los protocolos diagnósticos actualmente admitidos.

Segunda: Respecto la realización de la colonoscopia, la perforación y su control inicial:

La perforación tras colonoscopia es una complicación poco frecuente, pero de consecuencias importantes e incluso letales. Su incidencia, en series recientes y de gran volumen (> 15.000 colonoscopias) oscila entre el 0,016 y el 0,19% (19).

La causa de estas perforaciones puede ser de origen mecánico o por barotrauma por la distensión del colon por el gas.

Los factores de riesgo conocidos que aumentan la posibilidad de perforación durante la colonoscopia son: la existencia de enfermedad inflamatoria, antecedentes de radiación pélvica, presencia de divertículos en colon (10).

Tras el diagnóstico de una perforación de colon durante la colonoscopia, diagnosticada en el mismo acto, puede ser manejada terapéuticamente por el endoscopista (7). La detección inmediata es factor importante para una reparación endoscópica exitosa (14). Se reserva el tratamiento quirúrgico cuando los signos y síntomas sean indicativos de afectación peritoneal.

A Belen se la diagnostica la perforación en el instante de producirse, sobre un divertículo existente cerca de zona estenótica, cuya existencia es un factor que aumenta el riesgo de perforación de las colonoscopias. Se advierte en la misma exploración, solicita TAC el propio endoscopista y remite a Servicio de Urgencias del propio Hospital.

Es actuación correcta basada en evidencia científica actualmente admitida.

Tercero: Respecto al control posterior tras su ingreso.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante la demostración de aire subdiafragmático (neumoperitoneo), comúnmente a través de una radiografía simple de abdomen en bipedestación. En caso de dudas, la tomografía computarizada abdominal es el examen de elección para su confirmación. El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales. Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y si, desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos (18,19).

Ya hemos visto que la TAC es un complemento a la clínica para el diagnóstico de la perforación, y de su localización.

La vigilancia del paciente permite la detección del deterioro clínico del paciente (6).

Las determinaciones de laboratorio, en cuanto a contaje de leucocitos o PCR, son útiles tanto en el diagnóstico de la gravedad de la perforación, como en su control evolutivo.

A Dña. Belen se le realiza TAC tras perforación, que aprecia neumoperitoneo, sin líquido peritoneal.

Informe radiológico (folio 116 e.a.) VALORACION Se identifica gran cantidad de gas ectópico. No líquido libre. No colección

La analítica realizada al inicio es normal en todos sus parámetros.

La exploración abdominal en ese momento es normal.

Ninguno de estos datos hace prever el desenlace a peritonitis grave.

Con estas condiciones se puede pautar tratamiento conservador según la evidencia actual y mi experiencia profesional.

Cuarto: Respecto al riesgo de sepsis.

El tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso (11,12).

Los factores que predicen un mal resultado incluyen el diagnóstico tardío, la contaminación peritoneal extensa y los pacientes que usaban anticoagulantes

La paciente no presenta ningún factor de riesgo aceptado, no hay diagnóstico ni inicio de tratamiento médico tardíos, ni contaminación peritoneal que impidan el tratamiento conservador. No hay abdomen agudo quirúrgico en el momento del ingreso.

Ergo se ha actuado según la evidencia científica actual.

Quinto: Respecto al empleo de los medios necesarios disponibles.

Solicitado TAC en cuanto se visualiza la perforación. Se solicita análisis en cuanto llega a Urgencias.

Se avisa al Cirujano en cuanto se valora a la paciente. Se ingresa a la paciente y se la somete a tratamiento conservador y control clínico, con manejo adecuado. Ya una 1) dosis de antibiótico intravenoso en Urgencias.

Es reexplorada y valorada de modo clínico 2 horas después, tras ingreso en la sala de hospitalización de Cirugía.

Así pues, se emplearon los medios materiales y humanos disponibles en el centro, que son los médicamente admitidos, con exploraciones complementarias y exploración clínica repetida.

Sexto: Respecto al control desde su ingreso hasta la indicación quirúrgica.

Fue valorada nuevamente en la sala de hospitalización, tal cómo hemos apreciado, además de la toma de constantes. Sólo 3 horas después de la última valoración clínica la paciente sufre deterioro brusco de su estado general; avisados el personal de enfermería y médico acuden rápidamente a intentar valoración y control de la paciente. Consultados otros especialistas de guardia en el Hospital para mejor valoración de su estado y toma de decisiones

Así, también, el tiempo entre valoraciones ha sido ajustado al estado de la paciente en cada momento evolutivo y la naturaleza de su enfermedad, sin haber demoras excesivas. Adecuado a los parámetros admitidos por la evidencia científica actual.

Según la información aportada, creo pues que en este paciente se ha actuado según los protocolos actuales, siguiendo la evidencia científica actual, con arreglo a los preceptos de la lex artis, con un seguimiento, indicaciones terapéuticas y tratamiento adecuados a la situación clínica del paciente en cada momento evolutivo"

2.- Informe acompañado a la reclamación adva previa, emitido por el Dr. D. Fabio, valorador del daño corporal:

Así pues y en base a estos datos, podemos establecer tres periodos:

- Primer periodo: Colonoscopia con dificultad al paso y perforación instrumental de un divertículo. Situación hemodinámica estable. Observación del paciente.

- Segundo periodo: Ingreso en planta por la tarde con deterioro progresivo e inestabilidad hemodinámica. Hay signos de shock. Se solicitan pruebas analíticas y de imagen. Se mantiene con tratamiento conservador.

- Tercer periodo: Tras completar las pruebas diagnósticas y establecer/confirmar la existencia de un Shock Séptico (ya avanzado) deciden cirugía urgente.

Queda evidente la existencia de un retraso en la toma de decisiones, sobre todo quirúrgicas, puesto que la perforación intestinal es diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada con la presencia de abundante gas ectópico en el TAC urgente. El TAC ya evidenciaba el alto riesgo de sufrir una peritonitis fecaloidea, pero al encontrarse hemodinámicamente estable, se decidió una actitud expectante, al considerar el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico". No se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, todo lo contrario. Sin embargo, en el segundo periodo la paciente por la tarde presenta síntomas y signos evidentes de peritonitis y por lo tanto de "abdomen agudo quirúrgico" y era irrefutable la realización cirugía urgente (laparotomía exploratoria y terapéutica). En este periodo es cuando debía haberse intervenido quirúrgicamente, evitando así complicaciones mayores y el riesgo vital. Aún así, se demoró dicha cirugía hasta disponer de las pruebas complementarias y con resultado de mayor deterioro del estado de salud de la paciente, siendo intervenida ya en un estado de shock séptico avanzado, con una peritonitis fecaloidea masiva.

CONCLUSIONES:

Como consecuencia de una perforación colónica tras la realización de una colonoscopia diagnóstica, se demoró la intervención quirúrgica hasta el momento en que ya se encontraba con riesgo vital por importante shock séptico y afectación multiorgánica, cuando lo deseable era realizarla antes o inmediatamente tras el deterioro e inestabilidad hemodinámica. Se considera vulnerada la Lex Artis por los Servicios Sanitarios Públicos"

3.- Informe de Funcionamiento: Tras la prueba la paciente s valorada por cirugía general de guardia y se decide a las 14:30 h comenzar el tratamiento (antibiótico e ingreso en sala de hospitalización)

Durante toda la tarde fue valorada por el equipo quirúrgico de guardia, no hallando signos ni síntomas que sugieran necesidad de otro tratamiento. A las 23;24 h sufrió un empeoramiento rápido, se avisó al equipo de medicina interna de guardia y de medicina intensiva, que tras valorarla y realizar pruebas complementarias (analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax) se decide intervención quirúrgica urgente. Tras intervención pasa a UCI donde está inestable, evolución con fallo multiorgánico y necesidad de drogas vasoactivas, falleciendo

Que en el informe del TC se especifica que había gas y no había líquido libre, ni colección. En este caso el manejo de la perforación con colon preparado para la colonoscopia se hizo de acuerdo con las guías, en concreto 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation, vigente en la fecha del informe. Esta guía y otras explican las condiciones en las que le manejo conservador de las perforaciones del colon es de baja mortalidad, baja morbilidad y corta estancia hospitalaria. Los criterios de manejo no quirúrgico son pacientes hemodinámicamente estables, con preparación de colon, sin enfermedades cólicas concomitantes, no inmunodeprimido, con dolor abdominal localizado, con aire ectópico, sin líquido libre y sin fiebre. Durante toda la tarde la paciente cumplía las condiciones expuestas en el consenso mundial para un manejo no quirúrgico.

Que el equipomédico valoró durante toda la tarde a la paciente y en cuanto apreciaron un empeoramiento de su estado clínico contactaron con el equipo de guardia de medicina interna que valoró a la paciente y realizó las pruebas complementarias (gasometría, radiografía portátil y analítica)...En el proceso de toma de decisiones es imprescindible realizar las pruebas complementarias pertinentes, incluso repetirlas si fuera necesario, como se hizo, de manera que la información esté actualizada para hacer una valoración multidisciplinar por cirugía, medicina interna y medicina intensiva. Tras ello se acordó realizar intervención quirúrgica urgente

Que en el informe quirúrgico se especifica que se trataba de peritonitis química con contenido intestinal, no fecaloideo como se dice en la reclamación

Que no hubo pérdida de oportunidad en cuanto a la aplicación del tratamiento necesario pues la colonoscopia se hizo a las 13:38 h y el tratamiento se comenzó a administrar a las 14:15 h (el antibiótico se suministró a las 14:30h)

Que en el DCI que firmó la paciente, queda reflejado que las complicaciones de la técnico pueden ser mortales, como sucedió"

4.-Informe PROMEDE, emitido por la Dra. Dña. Lorenza, Especialista en Oncología Radioterápica, que concluye:

"-La perforación colónica durante la colonoscopia es una complicación conocida, descrita en la literatura e inherente a la intervención. La paciente había firmado el C.I.

-Tras la complicación se actuó de forma correcta pidiendo TAC, valoración por Cirugía y remisión de la paciente a Urgencias -La paciente llega a Urgencias HD estable, afebril y con molestias difuso. Junto con la analítica y los resultados del TAC la actitud conservadora que se indica es correcta

-La antibioterapia de amplio espectro se empieza a administrar en Urgencias, no en planta.

-A su llegada a planta la paciente es valorada de nuevo, no presentando signos que sugiriesen la necesidad de intervención urgente.

-Ante empeoramiento generalizado e hipotensión con taquicardia se reevalúa a la paciente y, de manera correcta se pide EKG y analítica urgente de cara a reevaluar el escenario clínico, lo cual es correcto

-Se evaluaron resultados una hora más tarde, llegando al diagnóstico de shock séptico. Se informó de altas probabilidades de fallecimiento y se decidió intervención quirúrgica tras firma de C.I. por parte de los familiares. A pesar de ello la evolución fue tórpida con fracaso multiorgánico y posterior éxitus"

5.- Informe de la INSPECCIÓN:

El manejo de la perforación colónica es controvertido, ya que, los pacientes, pueden ser tratados eficazmente tanto de forma quirúrgica como con manejo conservador. Aunque la mayoría de los pacientes requieren laparotomía abierta, hay un creciente uso de enfoques no quirúrgicos o laparoscópicos en casos seleccionados. El abordaje quirúrgico se plantea sin postergación alguna en los pacientes con signos de irritación peritoneal difusos, malas condiciones generales, deterioro clínico a pesar de tratamiento conservador o la presencia de un tumor de colon concomitante. El manejo conservador se reserva para paciente en buenas condiciones generales y sin signos de peritonitis, las perforaciones que resultan de una colonoscopia terapéutica suelen ser de pequeño tamaño y la contaminación abdominal mínima; si a esto añadimos una preparación adecuada del colon y si las condiciones generales del paciente son buenas, posiblemente este tipo de perforaciones respondan de forma satisfactoria a este tipo de tratamiento que consiste en la administración de fluidos intravenosos, reposo del tránsito intestinal y uso de antibióticos de amplio espectro. La tasa de éxito del manejo conservador varía del 33 al 73%

En conclusión, la perforación de colon es una complicación poco frecuente, cuyo tratamiento es en general quirúrgico, pero el tratamiento médico puede ser una alternativa segura en casos seleccionados. 2. En este caso se trata de una paciente de 82 años a quien el 25/08/20 durante la realización de una colonoscopia programada, por test de sangre oculta en heces positivo, se le produce una perforación de divertículo no susceptible de tratamiento endoscópico. Es trasladada a urgencias para realización de TAC y valoración por cirugía, encontrándose a su llegada hemodinámicamente estable, refiriendo dolor abdominal, sin náuseas ni vómito y con analítica inicial con parámetros dentro de la normalidad, TAC Abdomino-pélvico con evidencia de gran cantidad de gas ectópico, sin líquido libre ni colecciones. Deciden ingreso hospitalario, con indicación de observación, dieta absoluta, antibioticoterapia intravenosa, analgesia y líquidos. A lo largo de la tarde presenta deterioro progresivo del estado general, con aumento del dolor abdominal, sudoración profusa, disminución de la diuresis, realizan nueva analítica y con los resultados es valorada en conjunto por Medicina Interna y Cirugía y con la impresión diagnóstica de Shock séptico secundario a perforación colónica es trasladada urgente a quirófano. En la cirugía se observa peritonitis química con contenido intestinal difundido por todo el abdomen, asas contundidas e inflamación de la pelvis y anejos. La intervención dura alrededor de dos horas y durante este la paciente se encuentra inestable, precisando medicamentos vasoactivos, tras el procedimiento es trasladad a UCI para monitorización de tratamiento, continua inestabilidad, evoluciona a fallo orgánico multisistémico siendo finalmente éxitus el 26/08/20 a las 21:30. Los consentimientos informados de las dos intervenciones (colonoscopia y laparotomía) se encontraban firmados

CONCLUSIONES

· La colonoscopia estaba correctamente indicada y durante su realización se produce una perforación de colon, complicación descrita en la literatura y en el consentimiento informado que fue firmado por la paciente.

· El estado inicial de la paciente tras la complicación era de estabilidad y cumplía los criterios de manejo no quirúrgico.

· En el momento en el que se evidenció el deterioro clínico se procedió a realizar las pruebas necesarias para establecer el estado real de la paciente y tener toda la información que permitiera la toma de decisiones.

· La familia es informada del estado clínico de la paciente y se explica situación antes de que la paciente sea llevada a quirófano.

· La paciente fallece el 26/08/20 a consecuencia de un fallo orgánico multisistémico irreversible.

· La asistencia recibida por Dª Belen por parte de los especialistas del servicio de Digestivo y Cirugía del Hospital de Sagunto es correcta en cuanto al diagnóstico y tratamiento efectuados y se ajusta a la que se especifica en la literatura científica y en los protocolos de asistencia para estos casos.

· La paciente y los familiares aceptaron y firmaron los consentimientos informados para las intervenciones realizadas, documentos en los que se detallan los procedimientos a realizar y las complicaciones a ellos asociadas".

QUINTO.-Que en orden a resolver sobre la cuestión debatida, tras el examen de lo actuado, la Sala concluye que la demanda no puede tener favorable acogida pues el relato fáctico del actor solo resulta refrendado por el informe pericial que aporta junto con su reclamación administrativa, al que no podemos otorgar mayor credibilidad que a los restantes, a la vista de que es único frente a los restantes y teniendo presente que aquel perito carece de la especialidad médica oportuna, que sí concurre en algunos de los restantes peritos intervinientes, como el perito Promede o el designado por vía judicial. Así, de la diligencia de aclaración practicada, resulta que el hecho de que existiera presencia de gas indica es que hay una víscera perforada que libera aire en el peritoneo, pero ello no supone por sí solo que vaya a causarse una peritonitis, pues dicha circunstancia debe interpretarse conjuntamente con otros síntomas (fiebre, náuseas o vómitos, dolor abdominal, etc) y en el caso analizado de lo actuado resulta que la paciente no presentaba ningún síntoma para prever que iba a progresar a una peritonitis grave, por lo que el tratamiento conservador pautado, procedente cuando el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos, resulta acorde a la lex artis.

Asimismo se desestima el motivo alegado sobre el consentimiento informado relativo a la práctica de la prueba de la colonoscopia, siendo cierto que el documento en el que el mismo se prestó no constaba unido al expediente administrativo, situación que ha quedado salvada mediante la práctica de la Diligencia Final, habiendo podido alegar la parte al respecto lo que ha considerado conveniente, sin que por tanto haya concurrido indefensión y sin que exista base que pueda justificar ni por indicios que la firma obrante al documento no haya sido plasmada por la paciente. Finalmente, con respecto a la alegada falta de documento de consentimiento relativo a la operación que se le practicó por la noche, no siendo un hecho controvertido que se realizó "de urgencia", no cabe su exigencia para la práctica de la intervención quirúrgica, sin que se haya alegado que los familiares no fueran informados, actuación que resulta suficiente para justificar su realización, no discutiéndose que fuera una actuación médca apropiada.

SEXTO.-El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En el caso enjuiciado no se imponen las costas a la vista de la falta por la Administración de cumplimiento de dictar la resolución administrativa en momento anterior a la interposición del recurso contencioso y a la vista de las serias dudas de derecho que presenta el caso

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación

PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación patrimonial presentada por los actores en fecha 21 de julio de 2021, con motivo del fallecimiento de Dña. Belen, de 82 años, esposa y madre de los reclamantes, que fundamenta en una deficiente asistencia sanitaria prestada a la fallecida

SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que en fecha 25 de agosto de 2020, Dña. Belen (82 años) acudió al Hospital de Sagunto a fin de realizarse una colonoscopia (control rutinario), produciéndose durante su realización una perforación del intestino, siendo remitida a urgencias, realizándole un TAC abdomino-pélvico y una analítica, decidiendo su ingreso en planta y pautarle antibióticos, deteriorándose progresivamente su estado de salud general hasta que esa noche ante el estado en el que se encontraba (shock séptico), le realizan nueva analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax, tras lo cual, sobre las 00:00 horas, es trasladada al quirófano urgentemente y, tras 2 horas de operación, es trasladada a la UCI en la que se produce un fallo multiorgánico, certificándose la defunción a las 21:30 horas del 26 de agosto.

Alega que el fallecimiento de la paciente tuvo lugar por la deficiente asistencia sanitaria, pues tras el ingreso se limitaron a pautarle antibióticos, a pesar del progresivo deterioro del estado de salud, existiendo sobre todo un retraso en la toma de decisiones quirúrgicas.

Así, aduce que, si bien la perforación intestinal fue diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada en el TAC por presencia de abundante gas ectópico, desde el principio existió evidencia de sufrir una peritonitis fecaloidea dada la presencia de dicho gas y a pesar de ello, con base a que la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, se tomó la decisión de mantenerse expectante, considerando el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico", cuando en realidad no se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, sino todo lo contrario, considerando que debió realizarse una cirugía urgente en lugar de demorarse la cirugía para realizarle pruebas complementarias.

Con base a lo anterior, aduce que se cumplen todos los parámetros de causalidad médica, como fueron la demora en la toma de decisiones y en el tratamiento quirúrgico y también el fallecimiento de la paciente, que de haberse actuado de forma precoz en lugar de tardía, hubiera evitado el shock séptico y el fallo multiorgánico, provocándose una pérdida de oportunidad en la actuación precoz sobre la lesión. Añade que no consta en autos el documento de Consentimiento Informado relativo a la Colonoscopia ni tampoco el relativo a la operación de urgencias que se le practicó por la noche

En definitiva, considera que sus clientes deben ser indemnizados por los siguientes conceptos y cantidades:

Para D. Matías, nacido el NUM001 de 1934, viudo:

- Perjuicio básico: 91.885,21.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ - Lucro cesante (60%): 11.840,00.-€

Total 104.142,87.-€

Para cada uno de sus tres hijos, la cantidad de 21.300,66.-€, lo que totaliza la cantidad de 63.901,98.-€ euros, que se desglosa:

- Perjuicio básico: 20.883,00.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ Total 21.300,66.-€

Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que todos los informes señalan que la asistencia sanitaria prestada fue correcta, no constando actuación contraria a la "lex artis" alguna por parte del personal sanitario.

Que consta debidamente prestado el consentimiento en documento tanto respecto de la colonoscopia como en el caso de la intervención quirúrgica, pues consta que tras el ingreso hospitalario y la exploración, se informa a la hija del alto riesgo de mortalidad y se acuerda intervención quirúrgica urgente que entiende y acepta

Debiendo tenerse en cuenta que se trataba de la única solución médica (la intervención de urgencia) para la paciente y la circunstancia de que la intervención no produjo ningún daño

TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre ,FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016),en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638)que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.-Que en orden a dirimir el fondo de la cuestión traída a debate, procede tener en cuenta los distintos documentos que resultan relevantes para determinar sobre lo solicitado, en concreto:

1.- Informe emitido por el Dr. D. Luis Angel, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, designado judicialmente a petición de la actora, que concluye:

Sobre divertículo, se observa perforación de unos 5 mm. Se ingresa para control hospitalario, con TAC de control diagnóstico realizado dónde se aprecia presencia de neumoperitoneo, sin líquido en cavidad; paucisintomática en ese momento. Se opta por tratamiento conservador y control clínico.

El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales (11,12). Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y, si desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal (13). El tratamiento conservador requiere antibioterapia de amplio espectro, hidratación y nutrición parenteral adecuadas, cese de la ingesta oral y descompresión nasogástrica (14). En los casos en los que el tratamiento conservador no tiene éxito, se deben aplicar procedimientos quirúrgicos y pueden producirse peritonitis grave, contaminación peritoneal y sepsis.

Dña. Belen es ingresada, está estable, en buenas condiciones y sin signos de irritación peritoneal. Analítica normal.

El manejo conservador consiste en dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y antibioterapia, siempre con monitorización del paciente para detectar rápidamente la presencia de sepsis o peritonitis, procesos que requerirán cirugía inmediata. En algunos casos, puede realizarse el drenaje del aire libre presente en la cavidad abdominal, lo que permite una mejora de la sintomatología de) paciente. Si e) manejo conservador del paciente es efectivo, se observará una mejoría de los síntomas en las siguientes 24 horas. El tratamiento quirúrgico está indicado en el caso de pacientes con una perforación de gran tamaño, a los que les ha fallado el manejo conservador, o si presentan signos de posible sepsis o peritonitis difusa.

90 minutos después de su ingreso es valorada clínicamente de nuevo, sin apreciar ningún signo ni síntoma de empeoramiento. Presenta dolor leve, aunque la exploración no aprecia signos de irritación peritoneal, está afebril

Primera: Respecto a la indicación de colonoscopia.

La colonoscopia es un procedimiento habitual utilizado en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades del colon, incluido el seguimiento de las neoplasias de colon y recto tras su tratamiento (7).

La colonoscopia es el patrón oro para la detección y el seguimiento del cáncer colorrectal (18).

Al paciente se le indica y realiza colonoscopia para el diagnóstico de sangrado oculto en heces. Es indicación admitida para la práctica de colonoscopia. Debe indicarse ante positividad de la prueba de sangre oculta en heces, tal y como sucedió en la paciente.

Así pues, es indicación correcta según los protocolos diagnósticos actualmente admitidos.

Segunda: Respecto la realización de la colonoscopia, la perforación y su control inicial:

La perforación tras colonoscopia es una complicación poco frecuente, pero de consecuencias importantes e incluso letales. Su incidencia, en series recientes y de gran volumen (> 15.000 colonoscopias) oscila entre el 0,016 y el 0,19% (19).

La causa de estas perforaciones puede ser de origen mecánico o por barotrauma por la distensión del colon por el gas.

Los factores de riesgo conocidos que aumentan la posibilidad de perforación durante la colonoscopia son: la existencia de enfermedad inflamatoria, antecedentes de radiación pélvica, presencia de divertículos en colon (10).

Tras el diagnóstico de una perforación de colon durante la colonoscopia, diagnosticada en el mismo acto, puede ser manejada terapéuticamente por el endoscopista (7). La detección inmediata es factor importante para una reparación endoscópica exitosa (14). Se reserva el tratamiento quirúrgico cuando los signos y síntomas sean indicativos de afectación peritoneal.

A Belen se la diagnostica la perforación en el instante de producirse, sobre un divertículo existente cerca de zona estenótica, cuya existencia es un factor que aumenta el riesgo de perforación de las colonoscopias. Se advierte en la misma exploración, solicita TAC el propio endoscopista y remite a Servicio de Urgencias del propio Hospital.

Es actuación correcta basada en evidencia científica actualmente admitida.

Tercero: Respecto al control posterior tras su ingreso.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante la demostración de aire subdiafragmático (neumoperitoneo), comúnmente a través de una radiografía simple de abdomen en bipedestación. En caso de dudas, la tomografía computarizada abdominal es el examen de elección para su confirmación. El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales. Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y si, desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos (18,19).

Ya hemos visto que la TAC es un complemento a la clínica para el diagnóstico de la perforación, y de su localización.

La vigilancia del paciente permite la detección del deterioro clínico del paciente (6).

Las determinaciones de laboratorio, en cuanto a contaje de leucocitos o PCR, son útiles tanto en el diagnóstico de la gravedad de la perforación, como en su control evolutivo.

A Dña. Belen se le realiza TAC tras perforación, que aprecia neumoperitoneo, sin líquido peritoneal.

Informe radiológico (folio 116 e.a.) VALORACION Se identifica gran cantidad de gas ectópico. No líquido libre. No colección

La analítica realizada al inicio es normal en todos sus parámetros.

La exploración abdominal en ese momento es normal.

Ninguno de estos datos hace prever el desenlace a peritonitis grave.

Con estas condiciones se puede pautar tratamiento conservador según la evidencia actual y mi experiencia profesional.

Cuarto: Respecto al riesgo de sepsis.

El tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso (11,12).

Los factores que predicen un mal resultado incluyen el diagnóstico tardío, la contaminación peritoneal extensa y los pacientes que usaban anticoagulantes

La paciente no presenta ningún factor de riesgo aceptado, no hay diagnóstico ni inicio de tratamiento médico tardíos, ni contaminación peritoneal que impidan el tratamiento conservador. No hay abdomen agudo quirúrgico en el momento del ingreso.

Ergo se ha actuado según la evidencia científica actual.

Quinto: Respecto al empleo de los medios necesarios disponibles.

Solicitado TAC en cuanto se visualiza la perforación. Se solicita análisis en cuanto llega a Urgencias.

Se avisa al Cirujano en cuanto se valora a la paciente. Se ingresa a la paciente y se la somete a tratamiento conservador y control clínico, con manejo adecuado. Ya una 1) dosis de antibiótico intravenoso en Urgencias.

Es reexplorada y valorada de modo clínico 2 horas después, tras ingreso en la sala de hospitalización de Cirugía.

Así pues, se emplearon los medios materiales y humanos disponibles en el centro, que son los médicamente admitidos, con exploraciones complementarias y exploración clínica repetida.

Sexto: Respecto al control desde su ingreso hasta la indicación quirúrgica.

Fue valorada nuevamente en la sala de hospitalización, tal cómo hemos apreciado, además de la toma de constantes. Sólo 3 horas después de la última valoración clínica la paciente sufre deterioro brusco de su estado general; avisados el personal de enfermería y médico acuden rápidamente a intentar valoración y control de la paciente. Consultados otros especialistas de guardia en el Hospital para mejor valoración de su estado y toma de decisiones

Así, también, el tiempo entre valoraciones ha sido ajustado al estado de la paciente en cada momento evolutivo y la naturaleza de su enfermedad, sin haber demoras excesivas. Adecuado a los parámetros admitidos por la evidencia científica actual.

Según la información aportada, creo pues que en este paciente se ha actuado según los protocolos actuales, siguiendo la evidencia científica actual, con arreglo a los preceptos de la lex artis, con un seguimiento, indicaciones terapéuticas y tratamiento adecuados a la situación clínica del paciente en cada momento evolutivo"

2.- Informe acompañado a la reclamación adva previa, emitido por el Dr. D. Fabio, valorador del daño corporal:

Así pues y en base a estos datos, podemos establecer tres periodos:

- Primer periodo: Colonoscopia con dificultad al paso y perforación instrumental de un divertículo. Situación hemodinámica estable. Observación del paciente.

- Segundo periodo: Ingreso en planta por la tarde con deterioro progresivo e inestabilidad hemodinámica. Hay signos de shock. Se solicitan pruebas analíticas y de imagen. Se mantiene con tratamiento conservador.

- Tercer periodo: Tras completar las pruebas diagnósticas y establecer/confirmar la existencia de un Shock Séptico (ya avanzado) deciden cirugía urgente.

Queda evidente la existencia de un retraso en la toma de decisiones, sobre todo quirúrgicas, puesto que la perforación intestinal es diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada con la presencia de abundante gas ectópico en el TAC urgente. El TAC ya evidenciaba el alto riesgo de sufrir una peritonitis fecaloidea, pero al encontrarse hemodinámicamente estable, se decidió una actitud expectante, al considerar el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico". No se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, todo lo contrario. Sin embargo, en el segundo periodo la paciente por la tarde presenta síntomas y signos evidentes de peritonitis y por lo tanto de "abdomen agudo quirúrgico" y era irrefutable la realización cirugía urgente (laparotomía exploratoria y terapéutica). En este periodo es cuando debía haberse intervenido quirúrgicamente, evitando así complicaciones mayores y el riesgo vital. Aún así, se demoró dicha cirugía hasta disponer de las pruebas complementarias y con resultado de mayor deterioro del estado de salud de la paciente, siendo intervenida ya en un estado de shock séptico avanzado, con una peritonitis fecaloidea masiva.

CONCLUSIONES:

Como consecuencia de una perforación colónica tras la realización de una colonoscopia diagnóstica, se demoró la intervención quirúrgica hasta el momento en que ya se encontraba con riesgo vital por importante shock séptico y afectación multiorgánica, cuando lo deseable era realizarla antes o inmediatamente tras el deterioro e inestabilidad hemodinámica. Se considera vulnerada la Lex Artis por los Servicios Sanitarios Públicos"

3.- Informe de Funcionamiento: Tras la prueba la paciente s valorada por cirugía general de guardia y se decide a las 14:30 h comenzar el tratamiento (antibiótico e ingreso en sala de hospitalización)

Durante toda la tarde fue valorada por el equipo quirúrgico de guardia, no hallando signos ni síntomas que sugieran necesidad de otro tratamiento. A las 23;24 h sufrió un empeoramiento rápido, se avisó al equipo de medicina interna de guardia y de medicina intensiva, que tras valorarla y realizar pruebas complementarias (analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax) se decide intervención quirúrgica urgente. Tras intervención pasa a UCI donde está inestable, evolución con fallo multiorgánico y necesidad de drogas vasoactivas, falleciendo

Que en el informe del TC se especifica que había gas y no había líquido libre, ni colección. En este caso el manejo de la perforación con colon preparado para la colonoscopia se hizo de acuerdo con las guías, en concreto 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation, vigente en la fecha del informe. Esta guía y otras explican las condiciones en las que le manejo conservador de las perforaciones del colon es de baja mortalidad, baja morbilidad y corta estancia hospitalaria. Los criterios de manejo no quirúrgico son pacientes hemodinámicamente estables, con preparación de colon, sin enfermedades cólicas concomitantes, no inmunodeprimido, con dolor abdominal localizado, con aire ectópico, sin líquido libre y sin fiebre. Durante toda la tarde la paciente cumplía las condiciones expuestas en el consenso mundial para un manejo no quirúrgico.

Que el equipomédico valoró durante toda la tarde a la paciente y en cuanto apreciaron un empeoramiento de su estado clínico contactaron con el equipo de guardia de medicina interna que valoró a la paciente y realizó las pruebas complementarias (gasometría, radiografía portátil y analítica)...En el proceso de toma de decisiones es imprescindible realizar las pruebas complementarias pertinentes, incluso repetirlas si fuera necesario, como se hizo, de manera que la información esté actualizada para hacer una valoración multidisciplinar por cirugía, medicina interna y medicina intensiva. Tras ello se acordó realizar intervención quirúrgica urgente

Que en el informe quirúrgico se especifica que se trataba de peritonitis química con contenido intestinal, no fecaloideo como se dice en la reclamación

Que no hubo pérdida de oportunidad en cuanto a la aplicación del tratamiento necesario pues la colonoscopia se hizo a las 13:38 h y el tratamiento se comenzó a administrar a las 14:15 h (el antibiótico se suministró a las 14:30h)

Que en el DCI que firmó la paciente, queda reflejado que las complicaciones de la técnico pueden ser mortales, como sucedió"

4.-Informe PROMEDE, emitido por la Dra. Dña. Lorenza, Especialista en Oncología Radioterápica, que concluye:

"-La perforación colónica durante la colonoscopia es una complicación conocida, descrita en la literatura e inherente a la intervención. La paciente había firmado el C.I.

-Tras la complicación se actuó de forma correcta pidiendo TAC, valoración por Cirugía y remisión de la paciente a Urgencias -La paciente llega a Urgencias HD estable, afebril y con molestias difuso. Junto con la analítica y los resultados del TAC la actitud conservadora que se indica es correcta

-La antibioterapia de amplio espectro se empieza a administrar en Urgencias, no en planta.

-A su llegada a planta la paciente es valorada de nuevo, no presentando signos que sugiriesen la necesidad de intervención urgente.

-Ante empeoramiento generalizado e hipotensión con taquicardia se reevalúa a la paciente y, de manera correcta se pide EKG y analítica urgente de cara a reevaluar el escenario clínico, lo cual es correcto

-Se evaluaron resultados una hora más tarde, llegando al diagnóstico de shock séptico. Se informó de altas probabilidades de fallecimiento y se decidió intervención quirúrgica tras firma de C.I. por parte de los familiares. A pesar de ello la evolución fue tórpida con fracaso multiorgánico y posterior éxitus"

5.- Informe de la INSPECCIÓN:

El manejo de la perforación colónica es controvertido, ya que, los pacientes, pueden ser tratados eficazmente tanto de forma quirúrgica como con manejo conservador. Aunque la mayoría de los pacientes requieren laparotomía abierta, hay un creciente uso de enfoques no quirúrgicos o laparoscópicos en casos seleccionados. El abordaje quirúrgico se plantea sin postergación alguna en los pacientes con signos de irritación peritoneal difusos, malas condiciones generales, deterioro clínico a pesar de tratamiento conservador o la presencia de un tumor de colon concomitante. El manejo conservador se reserva para paciente en buenas condiciones generales y sin signos de peritonitis, las perforaciones que resultan de una colonoscopia terapéutica suelen ser de pequeño tamaño y la contaminación abdominal mínima; si a esto añadimos una preparación adecuada del colon y si las condiciones generales del paciente son buenas, posiblemente este tipo de perforaciones respondan de forma satisfactoria a este tipo de tratamiento que consiste en la administración de fluidos intravenosos, reposo del tránsito intestinal y uso de antibióticos de amplio espectro. La tasa de éxito del manejo conservador varía del 33 al 73%

En conclusión, la perforación de colon es una complicación poco frecuente, cuyo tratamiento es en general quirúrgico, pero el tratamiento médico puede ser una alternativa segura en casos seleccionados. 2. En este caso se trata de una paciente de 82 años a quien el 25/08/20 durante la realización de una colonoscopia programada, por test de sangre oculta en heces positivo, se le produce una perforación de divertículo no susceptible de tratamiento endoscópico. Es trasladada a urgencias para realización de TAC y valoración por cirugía, encontrándose a su llegada hemodinámicamente estable, refiriendo dolor abdominal, sin náuseas ni vómito y con analítica inicial con parámetros dentro de la normalidad, TAC Abdomino-pélvico con evidencia de gran cantidad de gas ectópico, sin líquido libre ni colecciones. Deciden ingreso hospitalario, con indicación de observación, dieta absoluta, antibioticoterapia intravenosa, analgesia y líquidos. A lo largo de la tarde presenta deterioro progresivo del estado general, con aumento del dolor abdominal, sudoración profusa, disminución de la diuresis, realizan nueva analítica y con los resultados es valorada en conjunto por Medicina Interna y Cirugía y con la impresión diagnóstica de Shock séptico secundario a perforación colónica es trasladada urgente a quirófano. En la cirugía se observa peritonitis química con contenido intestinal difundido por todo el abdomen, asas contundidas e inflamación de la pelvis y anejos. La intervención dura alrededor de dos horas y durante este la paciente se encuentra inestable, precisando medicamentos vasoactivos, tras el procedimiento es trasladad a UCI para monitorización de tratamiento, continua inestabilidad, evoluciona a fallo orgánico multisistémico siendo finalmente éxitus el 26/08/20 a las 21:30. Los consentimientos informados de las dos intervenciones (colonoscopia y laparotomía) se encontraban firmados

CONCLUSIONES

· La colonoscopia estaba correctamente indicada y durante su realización se produce una perforación de colon, complicación descrita en la literatura y en el consentimiento informado que fue firmado por la paciente.

· El estado inicial de la paciente tras la complicación era de estabilidad y cumplía los criterios de manejo no quirúrgico.

· En el momento en el que se evidenció el deterioro clínico se procedió a realizar las pruebas necesarias para establecer el estado real de la paciente y tener toda la información que permitiera la toma de decisiones.

· La familia es informada del estado clínico de la paciente y se explica situación antes de que la paciente sea llevada a quirófano.

· La paciente fallece el 26/08/20 a consecuencia de un fallo orgánico multisistémico irreversible.

· La asistencia recibida por Dª Belen por parte de los especialistas del servicio de Digestivo y Cirugía del Hospital de Sagunto es correcta en cuanto al diagnóstico y tratamiento efectuados y se ajusta a la que se especifica en la literatura científica y en los protocolos de asistencia para estos casos.

· La paciente y los familiares aceptaron y firmaron los consentimientos informados para las intervenciones realizadas, documentos en los que se detallan los procedimientos a realizar y las complicaciones a ellos asociadas".

QUINTO.-Que en orden a resolver sobre la cuestión debatida, tras el examen de lo actuado, la Sala concluye que la demanda no puede tener favorable acogida pues el relato fáctico del actor solo resulta refrendado por el informe pericial que aporta junto con su reclamación administrativa, al que no podemos otorgar mayor credibilidad que a los restantes, a la vista de que es único frente a los restantes y teniendo presente que aquel perito carece de la especialidad médica oportuna, que sí concurre en algunos de los restantes peritos intervinientes, como el perito Promede o el designado por vía judicial. Así, de la diligencia de aclaración practicada, resulta que el hecho de que existiera presencia de gas indica es que hay una víscera perforada que libera aire en el peritoneo, pero ello no supone por sí solo que vaya a causarse una peritonitis, pues dicha circunstancia debe interpretarse conjuntamente con otros síntomas (fiebre, náuseas o vómitos, dolor abdominal, etc) y en el caso analizado de lo actuado resulta que la paciente no presentaba ningún síntoma para prever que iba a progresar a una peritonitis grave, por lo que el tratamiento conservador pautado, procedente cuando el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos, resulta acorde a la lex artis.

Asimismo se desestima el motivo alegado sobre el consentimiento informado relativo a la práctica de la prueba de la colonoscopia, siendo cierto que el documento en el que el mismo se prestó no constaba unido al expediente administrativo, situación que ha quedado salvada mediante la práctica de la Diligencia Final, habiendo podido alegar la parte al respecto lo que ha considerado conveniente, sin que por tanto haya concurrido indefensión y sin que exista base que pueda justificar ni por indicios que la firma obrante al documento no haya sido plasmada por la paciente. Finalmente, con respecto a la alegada falta de documento de consentimiento relativo a la operación que se le practicó por la noche, no siendo un hecho controvertido que se realizó "de urgencia", no cabe su exigencia para la práctica de la intervención quirúrgica, sin que se haya alegado que los familiares no fueran informados, actuación que resulta suficiente para justificar su realización, no discutiéndose que fuera una actuación médca apropiada.

SEXTO.-El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En el caso enjuiciado no se imponen las costas a la vista de la falta por la Administración de cumplimiento de dictar la resolución administrativa en momento anterior a la interposición del recurso contencioso y a la vista de las serias dudas de derecho que presenta el caso

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación

PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación patrimonial presentada por los actores en fecha 21 de julio de 2021, con motivo del fallecimiento de Dña. Belen, de 82 años, esposa y madre de los reclamantes, que fundamenta en una deficiente asistencia sanitaria prestada a la fallecida

SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que en fecha 25 de agosto de 2020, Dña. Belen (82 años) acudió al Hospital de Sagunto a fin de realizarse una colonoscopia (control rutinario), produciéndose durante su realización una perforación del intestino, siendo remitida a urgencias, realizándole un TAC abdomino-pélvico y una analítica, decidiendo su ingreso en planta y pautarle antibióticos, deteriorándose progresivamente su estado de salud general hasta que esa noche ante el estado en el que se encontraba (shock séptico), le realizan nueva analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax, tras lo cual, sobre las 00:00 horas, es trasladada al quirófano urgentemente y, tras 2 horas de operación, es trasladada a la UCI en la que se produce un fallo multiorgánico, certificándose la defunción a las 21:30 horas del 26 de agosto.

Alega que el fallecimiento de la paciente tuvo lugar por la deficiente asistencia sanitaria, pues tras el ingreso se limitaron a pautarle antibióticos, a pesar del progresivo deterioro del estado de salud, existiendo sobre todo un retraso en la toma de decisiones quirúrgicas.

Así, aduce que, si bien la perforación intestinal fue diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada en el TAC por presencia de abundante gas ectópico, desde el principio existió evidencia de sufrir una peritonitis fecaloidea dada la presencia de dicho gas y a pesar de ello, con base a que la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, se tomó la decisión de mantenerse expectante, considerando el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico", cuando en realidad no se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, sino todo lo contrario, considerando que debió realizarse una cirugía urgente en lugar de demorarse la cirugía para realizarle pruebas complementarias.

Con base a lo anterior, aduce que se cumplen todos los parámetros de causalidad médica, como fueron la demora en la toma de decisiones y en el tratamiento quirúrgico y también el fallecimiento de la paciente, que de haberse actuado de forma precoz en lugar de tardía, hubiera evitado el shock séptico y el fallo multiorgánico, provocándose una pérdida de oportunidad en la actuación precoz sobre la lesión. Añade que no consta en autos el documento de Consentimiento Informado relativo a la Colonoscopia ni tampoco el relativo a la operación de urgencias que se le practicó por la noche

En definitiva, considera que sus clientes deben ser indemnizados por los siguientes conceptos y cantidades:

Para D. Matías, nacido el NUM001 de 1934, viudo:

- Perjuicio básico: 91.885,21.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ - Lucro cesante (60%): 11.840,00.-€

Total 104.142,87.-€

Para cada uno de sus tres hijos, la cantidad de 21.300,66.-€, lo que totaliza la cantidad de 63.901,98.-€ euros, que se desglosa:

- Perjuicio básico: 20.883,00.-€

- Daño emergente: 417,66.-€ Total 21.300,66.-€

Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que todos los informes señalan que la asistencia sanitaria prestada fue correcta, no constando actuación contraria a la "lex artis" alguna por parte del personal sanitario.

Que consta debidamente prestado el consentimiento en documento tanto respecto de la colonoscopia como en el caso de la intervención quirúrgica, pues consta que tras el ingreso hospitalario y la exploración, se informa a la hija del alto riesgo de mortalidad y se acuerda intervención quirúrgica urgente que entiende y acepta

Debiendo tenerse en cuenta que se trataba de la única solución médica (la intervención de urgencia) para la paciente y la circunstancia de que la intervención no produjo ningún daño

TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre ,FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016),en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638)que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.-Que en orden a dirimir el fondo de la cuestión traída a debate, procede tener en cuenta los distintos documentos que resultan relevantes para determinar sobre lo solicitado, en concreto:

1.- Informe emitido por el Dr. D. Luis Angel, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, designado judicialmente a petición de la actora, que concluye:

Sobre divertículo, se observa perforación de unos 5 mm. Se ingresa para control hospitalario, con TAC de control diagnóstico realizado dónde se aprecia presencia de neumoperitoneo, sin líquido en cavidad; paucisintomática en ese momento. Se opta por tratamiento conservador y control clínico.

El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales (11,12). Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y, si desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal (13). El tratamiento conservador requiere antibioterapia de amplio espectro, hidratación y nutrición parenteral adecuadas, cese de la ingesta oral y descompresión nasogástrica (14). En los casos en los que el tratamiento conservador no tiene éxito, se deben aplicar procedimientos quirúrgicos y pueden producirse peritonitis grave, contaminación peritoneal y sepsis.

Dña. Belen es ingresada, está estable, en buenas condiciones y sin signos de irritación peritoneal. Analítica normal.

El manejo conservador consiste en dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y antibioterapia, siempre con monitorización del paciente para detectar rápidamente la presencia de sepsis o peritonitis, procesos que requerirán cirugía inmediata. En algunos casos, puede realizarse el drenaje del aire libre presente en la cavidad abdominal, lo que permite una mejora de la sintomatología de) paciente. Si e) manejo conservador del paciente es efectivo, se observará una mejoría de los síntomas en las siguientes 24 horas. El tratamiento quirúrgico está indicado en el caso de pacientes con una perforación de gran tamaño, a los que les ha fallado el manejo conservador, o si presentan signos de posible sepsis o peritonitis difusa.

90 minutos después de su ingreso es valorada clínicamente de nuevo, sin apreciar ningún signo ni síntoma de empeoramiento. Presenta dolor leve, aunque la exploración no aprecia signos de irritación peritoneal, está afebril

Primera: Respecto a la indicación de colonoscopia.

La colonoscopia es un procedimiento habitual utilizado en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades del colon, incluido el seguimiento de las neoplasias de colon y recto tras su tratamiento (7).

La colonoscopia es el patrón oro para la detección y el seguimiento del cáncer colorrectal (18).

Al paciente se le indica y realiza colonoscopia para el diagnóstico de sangrado oculto en heces. Es indicación admitida para la práctica de colonoscopia. Debe indicarse ante positividad de la prueba de sangre oculta en heces, tal y como sucedió en la paciente.

Así pues, es indicación correcta según los protocolos diagnósticos actualmente admitidos.

Segunda: Respecto la realización de la colonoscopia, la perforación y su control inicial:

La perforación tras colonoscopia es una complicación poco frecuente, pero de consecuencias importantes e incluso letales. Su incidencia, en series recientes y de gran volumen (> 15.000 colonoscopias) oscila entre el 0,016 y el 0,19% (19).

La causa de estas perforaciones puede ser de origen mecánico o por barotrauma por la distensión del colon por el gas.

Los factores de riesgo conocidos que aumentan la posibilidad de perforación durante la colonoscopia son: la existencia de enfermedad inflamatoria, antecedentes de radiación pélvica, presencia de divertículos en colon (10).

Tras el diagnóstico de una perforación de colon durante la colonoscopia, diagnosticada en el mismo acto, puede ser manejada terapéuticamente por el endoscopista (7). La detección inmediata es factor importante para una reparación endoscópica exitosa (14). Se reserva el tratamiento quirúrgico cuando los signos y síntomas sean indicativos de afectación peritoneal.

A Belen se la diagnostica la perforación en el instante de producirse, sobre un divertículo existente cerca de zona estenótica, cuya existencia es un factor que aumenta el riesgo de perforación de las colonoscopias. Se advierte en la misma exploración, solicita TAC el propio endoscopista y remite a Servicio de Urgencias del propio Hospital.

Es actuación correcta basada en evidencia científica actualmente admitida.

Tercero: Respecto al control posterior tras su ingreso.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante la demostración de aire subdiafragmático (neumoperitoneo), comúnmente a través de una radiografía simple de abdomen en bipedestación. En caso de dudas, la tomografía computarizada abdominal es el examen de elección para su confirmación. El tratamiento de la perforación es quirúrgico en la mayoría de los casos; no obstante, el tratamiento médico conservador también puede ser exitoso, como muestra la experiencia presentada en numerosas publicaciones internacionales. Éste resulta generalmente exitoso en los casos en que la perforación es pequeña, si ha existido una adecuada preparación de colon y si, desde un principio, el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos (18,19).

Ya hemos visto que la TAC es un complemento a la clínica para el diagnóstico de la perforación, y de su localización.

La vigilancia del paciente permite la detección del deterioro clínico del paciente (6).

Las determinaciones de laboratorio, en cuanto a contaje de leucocitos o PCR, son útiles tanto en el diagnóstico de la gravedad de la perforación, como en su control evolutivo.

A Dña. Belen se le realiza TAC tras perforación, que aprecia neumoperitoneo, sin líquido peritoneal.

Informe radiológico (folio 116 e.a.) VALORACION Se identifica gran cantidad de gas ectópico. No líquido libre. No colección

La analítica realizada al inicio es normal en todos sus parámetros.

La exploración abdominal en ese momento es normal.

Ninguno de estos datos hace prever el desenlace a peritonitis grave.

Con estas condiciones se puede pautar tratamiento conservador según la evidencia actual y mi experiencia profesional.

Cuarto: Respecto al riesgo de sepsis.

El tratamiento médico conservador en un grupo seleccionado de pacientes también puede ser exitoso (11,12).

Los factores que predicen un mal resultado incluyen el diagnóstico tardío, la contaminación peritoneal extensa y los pacientes que usaban anticoagulantes

La paciente no presenta ningún factor de riesgo aceptado, no hay diagnóstico ni inicio de tratamiento médico tardíos, ni contaminación peritoneal que impidan el tratamiento conservador. No hay abdomen agudo quirúrgico en el momento del ingreso.

Ergo se ha actuado según la evidencia científica actual.

Quinto: Respecto al empleo de los medios necesarios disponibles.

Solicitado TAC en cuanto se visualiza la perforación. Se solicita análisis en cuanto llega a Urgencias.

Se avisa al Cirujano en cuanto se valora a la paciente. Se ingresa a la paciente y se la somete a tratamiento conservador y control clínico, con manejo adecuado. Ya una 1) dosis de antibiótico intravenoso en Urgencias.

Es reexplorada y valorada de modo clínico 2 horas después, tras ingreso en la sala de hospitalización de Cirugía.

Así pues, se emplearon los medios materiales y humanos disponibles en el centro, que son los médicamente admitidos, con exploraciones complementarias y exploración clínica repetida.

Sexto: Respecto al control desde su ingreso hasta la indicación quirúrgica.

Fue valorada nuevamente en la sala de hospitalización, tal cómo hemos apreciado, además de la toma de constantes. Sólo 3 horas después de la última valoración clínica la paciente sufre deterioro brusco de su estado general; avisados el personal de enfermería y médico acuden rápidamente a intentar valoración y control de la paciente. Consultados otros especialistas de guardia en el Hospital para mejor valoración de su estado y toma de decisiones

Así, también, el tiempo entre valoraciones ha sido ajustado al estado de la paciente en cada momento evolutivo y la naturaleza de su enfermedad, sin haber demoras excesivas. Adecuado a los parámetros admitidos por la evidencia científica actual.

Según la información aportada, creo pues que en este paciente se ha actuado según los protocolos actuales, siguiendo la evidencia científica actual, con arreglo a los preceptos de la lex artis, con un seguimiento, indicaciones terapéuticas y tratamiento adecuados a la situación clínica del paciente en cada momento evolutivo"

2.- Informe acompañado a la reclamación adva previa, emitido por el Dr. D. Fabio, valorador del daño corporal:

Así pues y en base a estos datos, podemos establecer tres periodos:

- Primer periodo: Colonoscopia con dificultad al paso y perforación instrumental de un divertículo. Situación hemodinámica estable. Observación del paciente.

- Segundo periodo: Ingreso en planta por la tarde con deterioro progresivo e inestabilidad hemodinámica. Hay signos de shock. Se solicitan pruebas analíticas y de imagen. Se mantiene con tratamiento conservador.

- Tercer periodo: Tras completar las pruebas diagnósticas y establecer/confirmar la existencia de un Shock Séptico (ya avanzado) deciden cirugía urgente.

Queda evidente la existencia de un retraso en la toma de decisiones, sobre todo quirúrgicas, puesto que la perforación intestinal es diagnosticada precozmente por el endoscopista y confirmada con la presencia de abundante gas ectópico en el TAC urgente. El TAC ya evidenciaba el alto riesgo de sufrir una peritonitis fecaloidea, pero al encontrarse hemodinámicamente estable, se decidió una actitud expectante, al considerar el cuadro como "abdomen agudo no quirúrgico". No se trataba de una peritonitis localizada sin riesgo de sepsis, todo lo contrario. Sin embargo, en el segundo periodo la paciente por la tarde presenta síntomas y signos evidentes de peritonitis y por lo tanto de "abdomen agudo quirúrgico" y era irrefutable la realización cirugía urgente (laparotomía exploratoria y terapéutica). En este periodo es cuando debía haberse intervenido quirúrgicamente, evitando así complicaciones mayores y el riesgo vital. Aún así, se demoró dicha cirugía hasta disponer de las pruebas complementarias y con resultado de mayor deterioro del estado de salud de la paciente, siendo intervenida ya en un estado de shock séptico avanzado, con una peritonitis fecaloidea masiva.

CONCLUSIONES:

Como consecuencia de una perforación colónica tras la realización de una colonoscopia diagnóstica, se demoró la intervención quirúrgica hasta el momento en que ya se encontraba con riesgo vital por importante shock séptico y afectación multiorgánica, cuando lo deseable era realizarla antes o inmediatamente tras el deterioro e inestabilidad hemodinámica. Se considera vulnerada la Lex Artis por los Servicios Sanitarios Públicos"

3.- Informe de Funcionamiento: Tras la prueba la paciente s valorada por cirugía general de guardia y se decide a las 14:30 h comenzar el tratamiento (antibiótico e ingreso en sala de hospitalización)

Durante toda la tarde fue valorada por el equipo quirúrgico de guardia, no hallando signos ni síntomas que sugieran necesidad de otro tratamiento. A las 23;24 h sufrió un empeoramiento rápido, se avisó al equipo de medicina interna de guardia y de medicina intensiva, que tras valorarla y realizar pruebas complementarias (analítica, gasometría venosa y radiografía de tórax) se decide intervención quirúrgica urgente. Tras intervención pasa a UCI donde está inestable, evolución con fallo multiorgánico y necesidad de drogas vasoactivas, falleciendo

Que en el informe del TC se especifica que había gas y no había líquido libre, ni colección. En este caso el manejo de la perforación con colon preparado para la colonoscopia se hizo de acuerdo con las guías, en concreto 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation, vigente en la fecha del informe. Esta guía y otras explican las condiciones en las que le manejo conservador de las perforaciones del colon es de baja mortalidad, baja morbilidad y corta estancia hospitalaria. Los criterios de manejo no quirúrgico son pacientes hemodinámicamente estables, con preparación de colon, sin enfermedades cólicas concomitantes, no inmunodeprimido, con dolor abdominal localizado, con aire ectópico, sin líquido libre y sin fiebre. Durante toda la tarde la paciente cumplía las condiciones expuestas en el consenso mundial para un manejo no quirúrgico.

Que el equipomédico valoró durante toda la tarde a la paciente y en cuanto apreciaron un empeoramiento de su estado clínico contactaron con el equipo de guardia de medicina interna que valoró a la paciente y realizó las pruebas complementarias (gasometría, radiografía portátil y analítica)...En el proceso de toma de decisiones es imprescindible realizar las pruebas complementarias pertinentes, incluso repetirlas si fuera necesario, como se hizo, de manera que la información esté actualizada para hacer una valoración multidisciplinar por cirugía, medicina interna y medicina intensiva. Tras ello se acordó realizar intervención quirúrgica urgente

Que en el informe quirúrgico se especifica que se trataba de peritonitis química con contenido intestinal, no fecaloideo como se dice en la reclamación

Que no hubo pérdida de oportunidad en cuanto a la aplicación del tratamiento necesario pues la colonoscopia se hizo a las 13:38 h y el tratamiento se comenzó a administrar a las 14:15 h (el antibiótico se suministró a las 14:30h)

Que en el DCI que firmó la paciente, queda reflejado que las complicaciones de la técnico pueden ser mortales, como sucedió"

4.-Informe PROMEDE, emitido por la Dra. Dña. Lorenza, Especialista en Oncología Radioterápica, que concluye:

"-La perforación colónica durante la colonoscopia es una complicación conocida, descrita en la literatura e inherente a la intervención. La paciente había firmado el C.I.

-Tras la complicación se actuó de forma correcta pidiendo TAC, valoración por Cirugía y remisión de la paciente a Urgencias -La paciente llega a Urgencias HD estable, afebril y con molestias difuso. Junto con la analítica y los resultados del TAC la actitud conservadora que se indica es correcta

-La antibioterapia de amplio espectro se empieza a administrar en Urgencias, no en planta.

-A su llegada a planta la paciente es valorada de nuevo, no presentando signos que sugiriesen la necesidad de intervención urgente.

-Ante empeoramiento generalizado e hipotensión con taquicardia se reevalúa a la paciente y, de manera correcta se pide EKG y analítica urgente de cara a reevaluar el escenario clínico, lo cual es correcto

-Se evaluaron resultados una hora más tarde, llegando al diagnóstico de shock séptico. Se informó de altas probabilidades de fallecimiento y se decidió intervención quirúrgica tras firma de C.I. por parte de los familiares. A pesar de ello la evolución fue tórpida con fracaso multiorgánico y posterior éxitus"

5.- Informe de la INSPECCIÓN:

El manejo de la perforación colónica es controvertido, ya que, los pacientes, pueden ser tratados eficazmente tanto de forma quirúrgica como con manejo conservador. Aunque la mayoría de los pacientes requieren laparotomía abierta, hay un creciente uso de enfoques no quirúrgicos o laparoscópicos en casos seleccionados. El abordaje quirúrgico se plantea sin postergación alguna en los pacientes con signos de irritación peritoneal difusos, malas condiciones generales, deterioro clínico a pesar de tratamiento conservador o la presencia de un tumor de colon concomitante. El manejo conservador se reserva para paciente en buenas condiciones generales y sin signos de peritonitis, las perforaciones que resultan de una colonoscopia terapéutica suelen ser de pequeño tamaño y la contaminación abdominal mínima; si a esto añadimos una preparación adecuada del colon y si las condiciones generales del paciente son buenas, posiblemente este tipo de perforaciones respondan de forma satisfactoria a este tipo de tratamiento que consiste en la administración de fluidos intravenosos, reposo del tránsito intestinal y uso de antibióticos de amplio espectro. La tasa de éxito del manejo conservador varía del 33 al 73%

En conclusión, la perforación de colon es una complicación poco frecuente, cuyo tratamiento es en general quirúrgico, pero el tratamiento médico puede ser una alternativa segura en casos seleccionados. 2. En este caso se trata de una paciente de 82 años a quien el 25/08/20 durante la realización de una colonoscopia programada, por test de sangre oculta en heces positivo, se le produce una perforación de divertículo no susceptible de tratamiento endoscópico. Es trasladada a urgencias para realización de TAC y valoración por cirugía, encontrándose a su llegada hemodinámicamente estable, refiriendo dolor abdominal, sin náuseas ni vómito y con analítica inicial con parámetros dentro de la normalidad, TAC Abdomino-pélvico con evidencia de gran cantidad de gas ectópico, sin líquido libre ni colecciones. Deciden ingreso hospitalario, con indicación de observación, dieta absoluta, antibioticoterapia intravenosa, analgesia y líquidos. A lo largo de la tarde presenta deterioro progresivo del estado general, con aumento del dolor abdominal, sudoración profusa, disminución de la diuresis, realizan nueva analítica y con los resultados es valorada en conjunto por Medicina Interna y Cirugía y con la impresión diagnóstica de Shock séptico secundario a perforación colónica es trasladada urgente a quirófano. En la cirugía se observa peritonitis química con contenido intestinal difundido por todo el abdomen, asas contundidas e inflamación de la pelvis y anejos. La intervención dura alrededor de dos horas y durante este la paciente se encuentra inestable, precisando medicamentos vasoactivos, tras el procedimiento es trasladad a UCI para monitorización de tratamiento, continua inestabilidad, evoluciona a fallo orgánico multisistémico siendo finalmente éxitus el 26/08/20 a las 21:30. Los consentimientos informados de las dos intervenciones (colonoscopia y laparotomía) se encontraban firmados

CONCLUSIONES

· La colonoscopia estaba correctamente indicada y durante su realización se produce una perforación de colon, complicación descrita en la literatura y en el consentimiento informado que fue firmado por la paciente.

· El estado inicial de la paciente tras la complicación era de estabilidad y cumplía los criterios de manejo no quirúrgico.

· En el momento en el que se evidenció el deterioro clínico se procedió a realizar las pruebas necesarias para establecer el estado real de la paciente y tener toda la información que permitiera la toma de decisiones.

· La familia es informada del estado clínico de la paciente y se explica situación antes de que la paciente sea llevada a quirófano.

· La paciente fallece el 26/08/20 a consecuencia de un fallo orgánico multisistémico irreversible.

· La asistencia recibida por Dª Belen por parte de los especialistas del servicio de Digestivo y Cirugía del Hospital de Sagunto es correcta en cuanto al diagnóstico y tratamiento efectuados y se ajusta a la que se especifica en la literatura científica y en los protocolos de asistencia para estos casos.

· La paciente y los familiares aceptaron y firmaron los consentimientos informados para las intervenciones realizadas, documentos en los que se detallan los procedimientos a realizar y las complicaciones a ellos asociadas".

QUINTO.-Que en orden a resolver sobre la cuestión debatida, tras el examen de lo actuado, la Sala concluye que la demanda no puede tener favorable acogida pues el relato fáctico del actor solo resulta refrendado por el informe pericial que aporta junto con su reclamación administrativa, al que no podemos otorgar mayor credibilidad que a los restantes, a la vista de que es único frente a los restantes y teniendo presente que aquel perito carece de la especialidad médica oportuna, que sí concurre en algunos de los restantes peritos intervinientes, como el perito Promede o el designado por vía judicial. Así, de la diligencia de aclaración practicada, resulta que el hecho de que existiera presencia de gas indica es que hay una víscera perforada que libera aire en el peritoneo, pero ello no supone por sí solo que vaya a causarse una peritonitis, pues dicha circunstancia debe interpretarse conjuntamente con otros síntomas (fiebre, náuseas o vómitos, dolor abdominal, etc) y en el caso analizado de lo actuado resulta que la paciente no presentaba ningún síntoma para prever que iba a progresar a una peritonitis grave, por lo que el tratamiento conservador pautado, procedente cuando el paciente está en buenas condiciones generales y sin signos de irritación peritoneal difusos, resulta acorde a la lex artis.

Asimismo se desestima el motivo alegado sobre el consentimiento informado relativo a la práctica de la prueba de la colonoscopia, siendo cierto que el documento en el que el mismo se prestó no constaba unido al expediente administrativo, situación que ha quedado salvada mediante la práctica de la Diligencia Final, habiendo podido alegar la parte al respecto lo que ha considerado conveniente, sin que por tanto haya concurrido indefensión y sin que exista base que pueda justificar ni por indicios que la firma obrante al documento no haya sido plasmada por la paciente. Finalmente, con respecto a la alegada falta de documento de consentimiento relativo a la operación que se le practicó por la noche, no siendo un hecho controvertido que se realizó "de urgencia", no cabe su exigencia para la práctica de la intervención quirúrgica, sin que se haya alegado que los familiares no fueran informados, actuación que resulta suficiente para justificar su realización, no discutiéndose que fuera una actuación médca apropiada.

SEXTO.-El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En el caso enjuiciado no se imponen las costas a la vista de la falta por la Administración de cumplimiento de dictar la resolución administrativa en momento anterior a la interposición del recurso contencioso y a la vista de las serias dudas de derecho que presenta el caso

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación