Sentencia Contencioso-Administrativo 157/2025 Tribunal Superior de Justicia de Castilla la Mancha. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 491/2021 de 02 de junio del 2025

PRIMERO.- Planteamiento. Sentencia recurrida y posiciones de las partes.

La sentencia apelada Recurso contencioso-administrativo contra la Resolución de 11 de diciembre de 2019 del Director Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración interpuesta contra el SESCAM por Dña. Maribel, a consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el servicio de urgencia del Hospital General de Ciudad Real el día 2 de junio de 2018.

La sentencia, tras un análisis en extremo detallado de todos los hechos, de la historia clínica de la recurrente, de las alegaciones de las partes y de la prueba practicada, desestima el recurso entendiendo que no se ha acreditado infracción de la lex artis en la actuación médica.

La razón se recoge en los fundamentos de derecho SEXTO, a NOVENO:

"SEXTO.- Acreditado el daño sufrido por la paciente, hay que analizar en función de las alegaciones que realiza la parte actora a quien incumbe la carga de la prueba, si existe o no una deficiente atención sanitaria y la relación de causalidad con dicho daño.

Siguiendo las alegaciones de la demanda, como primera actuación que considera mal praxis es que la perjudicada no fue atendida por un neurólogo en el Servicio de Urgencias del HGCR, ante la patología que presentaba. En este punto la parte actora es un tanto ambigua, y ello porque la reclamación administrativa previa parte del hecho de considerar que la paciente ingresó con un ictus, a diferencia de lo que se diagnosticó en la urgencia un AIT, que califica de claro error ( veas punto 5 al folio 2), por lo que en su escrito inicial alega que existió un ictus en progresión y que desde el primer momento se debería haber activado el Código Ictus.

A diferencia de ello en la demanda judicial habla indistintamente de AIT y/o ICTUS, ya no menciona la existencia de claro error de diagnóstico, y considera que en ambos casos hay que aplicar prácticamente el mismo tratamiento, y parece vincular el error de diagnóstico de AIT con la alegada no adopción de las medidas diagnósticas pertinentes el día 2 de junio de 2018, y que achaca a la no intervención de un neurólogo, y que hubiese permitido ver que se trataba de un ictus en progresión.

Para ver si las pruebas diagnósticas realizadas el 2-6- 2018 y la consideración de AIT hay que partir necesariamente de los diferentes informes periciales y de la propuesta del Inspector Médico.

El Inspector Médico en los folios 246 y ss del Expediente describe los diferentes tipos de ictus isquémicos y hemorrágicos. Al respecto del ictus isquémico señala que "es un episodio de déficit focal que aparece como consecuencia de una alteración circulatoria en una zona del parénquima encefálico. Dependiendo de como evolucione durante las primeras horas, se puede distinguir dos grandes tipos de ictus isquémicos:

A)ataque isquémico transitorio o AIT pudiéndolo definir como episodio breve de disfunción neurológica, causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto agudo. Por otro lado podemos definirlo como un episodio transitorio de disfunción neurológica causad por isquemia focal cerebral, de la médula espinal o de la retina, sin infarto agudo.

B)infarto cerebral: por su importancia en el pronóstico y sus implicaciones terapéuticas, debe distinguirse entre infarto cerebral progresivo y estable:

-infarto cerebral progresivo. Aquel cuyas manifestaciones clínicas iniciales evolucionan hacia el empeoramiento, sea por acentuación, sea por agregarse nuevos síntomas o signos. Este empeoramiento ha de tener lugar después de la primera hora y no más tarde de 72 horas del inicio de los síntomas.

-infarto cerebral estable: cuando no hay modificaciones de la sintomatología al menos durante 24 horas en el sistema carotídeo y 72 horas en el sistema vertebrobascular".

Señala como "Criterios de sospecha en el ictus: pérdida de fuerza repentina, confusión repentina o problemas en el habla o la comprensión de lo que dicen, pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos, dificultad repentina para caminar, mareos, dolor de cabeza fuerte repentino, dificultar para tragar, trastorno de la sensibilidad.

En el caso de AIT, cabe señalar que si el paciente es atendido antes de las 24 horas tras el inicio de los síntomas y éstos están aún presentes, no es posible distinguir clínicamente un AIT de un ictus establecido, por lo que todos los casos serán considerados posibles ictus agudos.

Además debe tenerse presente que las siguientes manifestaciones clínicas, cuando se presentan de manera aislada, no son sugestivas de un AIT: confusión, vértigo, mareos, amnesia, disfagia, disartria, escotoma centellante, incontinencia urinaria o fecal, pérdida de visión más alteración de conciencia, síntomas focales asociados a migraña, pérdida de conocimiento, actividad tónica y/o clónica, progresión paulatina de síntomas (particularmente sensoriales).

En cuanto al tratamiento indica el Inspector Médico que "el ictus es una urgencia neurológica", y señala algunas actuaciones que han demostrado mejorar el pronóstico del ictus agudo si son aplicadas en las primeras horas desde el inicio del cuadro:

2-mantenimiento de la homeostasis: factores como la hiperglucemia, la hipoglucemia, la hipertensión arterial o la hipertermia actúan sobre los requerimientos metabólicos del sistema nervioso central provocando un aumento del daño durante la isquemia por lo cual estos factores deben ser monitorizaros y tratados de manera continua en los pacientes con ictus agudo

-antiagregantes plaquetarios en las primeras 48 horas: la administración de ácido acetilsalicílico dentro de las primeras 24-48 horas del inicio de un ictus isquémico ha demostrado disminuir la tasa de muerte y recurrencias. No deben utilizarse antiagregantes plaquetarios dentro de un código ictus, ya que no es posible establecer la naturaleza isquémica o hemorrágica del ictus hasta realizar la TC craneal, e incluso de ser isquémico, hay datos que señalan que el uso de aspirina puede aumentar las complicaciones hemorrágicas.

-valoración urgente por un neurólogo: la valoración urgente por un neurólogo en las primeras horas ha demostrado disminuir en más de un 15% la tasa de complicaciones intrahospitalarias.

-trombólisis intravenosa: la administración de rt-PA intravenoso en los pacientes con ictus isquémico de menos de cuatro horas y media de evolución ha demostrado, en manos expertas, disminuir el riesgo de muerte o dependencia. Existen hoy día pocas medidas que consigan una mejoría tan significativa del pronóstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento trombolítico del ictus agudo.

-tratamiento trombolítico-intervencionista: el tratamiento endovascular mecánico con dispositivos de última generación consigue tasas de recanalización más altas (80-100%), un tiempo de procedimiento más corto, menor número de pasadas y menor incidencia de hemorragias y muerte respecto a los dispositivos anteriores".

Como criterios de código ictus para trombólisis IV indica el informe que "los enfermos para poder ser incluidos dentro del código ictus (ya sea extra, intra o interhospitalario), con vistas a trombólisis IV, deben cumplir todos los siguientes criterios:

-debe existir déficit neurológico focal, agudo y objetable en el momento de la valoración que sea sugerente de isquemia cerebral.

-se debe conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas, si el paciente despierta con la clínica neurológica, se tomará como hora de inicio el último momento en que el paciente fue visto despierto y asintomático.

-llegar al hospital o en el caso del extrahospitalario tener la posibilidad de llegar al hospital, dentro de las 3 horas y media desde el comienzo de los síntomas, puesto que para la realización del protocolo intrahospitalario se precisa alrededor de 1 hora.

-ser previamente independiente en su autocuidado y actividades básicas de la vida diaria

-ausencia de enfermedad grave avanzada o enfermedad terminal.

No debe activarse el código ictus si el paciente está asintomático a la llegada de los sanitarios o a su llegada al hospital. Si ha presentado un déficit local neurológico agudo que ha remitido, el paciente debe ser valorado en urgencias pero no es candidato a trombólisis IV.

Las siguientes situaciones contraindican el tratamiento trombolítico intravenoso en el ictus:

-hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente -cualquiera de los siguientes antecedentes médicos: anticoagulantes orales, heparina, enfermedad con riesgo de hemorragia

-cualquiera de los cuatro siguientes procedimientos: puntos recientes de un vaso sanguíneo no compresible, o bien punción lumbar en los 10 días previos; masaje cardíaco externo traumático en los 10 días previos; parto en los 10 días previos; punción lumbar o biopsia de órganos internos en los 7 días previos.

En cuanto los criterios de código ictus para trombectomía endovasular/mecánica:

-pacientes que están siendo atendidos en un centro hospitalario donde se les ha administrado tratamiento trombolítico IV sinéxito

-contra indicación de trombosis

-criterios generales de inclusión: edad menor o igual a 80 años, situación funcional basal correcta, llegada al centro receptor con < 6 horas de evolución desde el inicio del os Žsintomas.

En cuanto al destino del paciente, si queda diagnosticado de ictus isquémico, pero no tuviera criterios de indicación de terapias de repercusión cerebral, se considerará su ingreso en hospitalización a cargo del Servicio de Neurocirugía (si el hospital dispone de unidad de ictus, lo hará preferentemente allí). También cabe considerar su ingreso en hospitalización a cargo de otros Servicios (por ejemplo Geriatría)".

En el Juicio Crítico y al respecto de esta primera cuestión relativa al diagnóstico de AIT señala que " no hay ningún dato que sustente que era una isquemia en progresión, más bien lo contrario puesto que cuando es valorada el día 2- 6-2018, el facultativo anota (folio 199) que la paciente habíaa sufrido un cuadro de desconexión del medio mientras comía, de unos tres cuartos de hora de duración, advertido por la familiar por una incapacidad para articular el habla y continuar con la comida "y añade que "preguntada la familiar asegura encontrara a la paciente en un estado similar al que tenía anteriormente al cuadro", para añadir en el punto correspondiente a la exploración física que los pares craneales están conservados y que no hay pérdida de fuerza en los miembros superiores. Por tanto, no hay signos de focalidad neurológica y la paciente se encuentra en una situación similar a la que tenía antes del episodio y todo ello es indicativo de un episodio de AIT y no de un ictus isquémico establecido. Esto nos lleva a que de acuerdo a lo recogido en los criterios generales de inclusión en el Código ictus no se activara dicho Código, puesto que no cumple el primero de los criterios "debe existir déficit neurológico focal agudo y objetivable en el momento de la valoración que sea sugerente de isquemia cerebral" y tampoco el cuarto, puesto que se exige "el ser previamente independiente en su autocuidado y actividades básicas de la vida diaria", criterio que no se cumple a la vista de lo recogido en el apartado de situación basal del informe de urgencias del día 2-6-2018. Todo lo anterior queda resumido en el primero de los criterios generales de exclusión del código ictus de Castilla La mancha que establece que "no debe activarse el código ictus si el paciente está asintomático a la llegada de los sanitarios o a su llegada al hospital. Si ha presentado un déficit focal neurológico agudo que ha remitido el paciente ha de ser valorado en urgencias pero no es candidato a trombolisis IV".

El informe aportado por la parte recurrente define en su análisis crítico del caso el AIT como un "ictus temporal con los mismos síntomas y que remite sin dejar secuelas", indicando que un 10-25% de infartos cerebrales van precedidos de un AIT. Indica que ante un AIT debe actuarse con máxima atención ya que se puede evitar, sin secuelas la aparición de un nuevo ictus, indicando que no se explica en este caso por qué se dio de alta a la paciente, y parece afirmar también en ese mismo punto A que la paciente estaba sufriendo un AIT. Sin embargo posteriormente indica que en su opinión dada la evolución que tuvo la paciente, esto es teniendo en cuenta el ingreso posterior del día 3-6-2019, considera que se trata ante un ictus in crescendo. En las conclusiones el perito se centra en el tratamiento de que recibió, y en las pruebas diagnósticas que según el perito fueron insuficientes y habla indistintamente de AIT, ictus en progresión e ictus. Así la conclusión 4 indica que "el paciente con AIT /ictus debe ser evaluado como una urgencia por especialistas con especial capacitación en patología cerebrovascular como son los neurológos"; la conclusión 5 señala que "en la valoración por parte de los médicos de urgencias cabe reprochar que se analizara un diagnóstico tan grave como es el ictus o el accidente isquémico transitorio", la conclusión 10) señala que el riesgo de ictus era alto". Posteriormente considera que lo que padecía la paciente era un ictus en progresión, y ello porque según la conclusión 12 y 13 la evolución de los síntomas fue progresiva.

De este informe pericial no puede considerarse acreditado que el diagnóstico inicial de 2-6-2019 de probable AIT fuese erróneo, no aportando el perito de la parte actora los datos objetivos que consten en la historia clínica que permitan eliminar o descartar este diagnóstico, es más en varias ocasiones el propio informe refiere que sufrió un AIT, aunque luego afirme que sufrió un ictus en progresión, y también afirmó que sufrió un ictus. Realmente el informe centra su atención en la asistencia médica referida, esto es si existió mala praxis en el hecho de no haber sido atendida por un neurólogo y en haber sido dada de alta ese mismo día.

El informe pericial aportado por la entidad SEGURCAIXA, tras un exhaustivo análisis del AIT, el ictus progresivo y el ictus agudo, considera correcto el diagnóstico de AIT, teniendo en cuenta que a la llegada de la paciente a urgencias habían pasado tres horas y media desde el episodio y la sintomatología había desaparecido, no se apreciaron en la exploración signos de ningún déficit neurológico focal y uno de sus familiares aseguró encontrarla en una situación similar a su situación basal previa al episodio.

En base a lo anterior hay que considerar que el inicial diagnóstico que se llevó a cabo el 2-6-2019 fue adecuado en base a las pruebas que se realizaron y la sintomatología clínica que presentaba la paciente."

SEPTIMO.- En segundo lugar procede entrar a valorar si existió una deficiente asistencia sanitaria por el hecho de que a la paciente ante este AIT no se le dejara ingresada y no fuera valorada por un neurólogo con la realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas correspondientes.

Al respecto es clave el informe pericial de la parte codemandada SEGURCAIXA, que fue ratificado y aclarado en el acto del juicio por uno de sus autores, que se refiere de forma explícita a esta cuestión, y con el que parcialmente muestra su conformidad el informe pericial de la actora.

Este informe señala como factores de riesgo en el caso de infarto cerebral "junto con la edad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiacas", en el caso controvertido "la paciente tenía como factores de riesgo vascular conocidos, la hipertensión arterial, la arteriosclerosis carotídea y su avanzada edad".

Al respecto del AIT y su relación con la probabilidad de ictus posterior, señala el informe que: "el ait es un cuadro clínicamente completamente superponible al infarto cerebral. Actualmente existen pocos datos precisos sobre la incidencia y la prevalencia del AIT, pero su importancia epidemiológica radica en que el AIT es un factor predictor de enfermedades vasculares, y en concreto de ictus, la prevalencia estimada de AIT previos en pacientes con ictus ha sido de entre el 7% y el 40%. Los factores de riesgo para presentar un AIT son los mismos que en el ictus; la incidencia del AIT también aumenta notablemente con la edad. Una evaluación diagnóstica adecuada de un paciente que sufre un AIT, permitirá iniciar precozmente medidas preventivas individuales que reduzcan el riesgo de desarrollar más eventos vasculares....En estudios de resonancia magnética cerebral, casi un tercio de los pacientes diagnosticados de un AIT presentaban un infarto cerebral agudo en las secuencias de difusión, que en su mayoría evolucionaban a un infarto crónico visible en secuencias FALIR o T2. A la vista de estos y otros resultados, en 2002 se propuso una nueva definición de AIT, como "un episodio breve de disfunción neurológica causado por una isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos que habitualmente durante menos de una hora, y sin signos de infarto agudo". Con esta nueva definición para el diagnóstico definitivo de un AIT se requiere demostrar la ausencia de daño cerebral subyacente, para lo cual se precisa la realización de pruebas complementarias; así los estudios de imagen cerebral adquieren gran relevancia en la clasificación de los síndromes neurovasculares agudos y en su diagnóstico. Una de las ventajas de la nueva definición es que equipara el AIT con otras condiciones isquémicas que requieren una atención médica inmediata e insta a su diagnóstico pre coz, a identificar la causa de la isquemia y determinar el daño cerebral subyacente, para elegir la actitud terapéutica más adecuada. Desde el punto de vista terapéutico, también al reducir el tiempo máximo de duración de los síntomas de un AIT a menos de una hora, se puede evitar un retraso en el inicio delos tratamientos del ictus en la fase aguda".

En cuanto al riesgo de sufrir un ictus tras un AIT el informe pericial indica que: "se calcula que el riesgo de sufrir un ictus en los primeros 90 días después de sufrir un AIT es en torno al 10% en los primeros 90 días después de sufrir un AIT, y en su mayoría ocurren en las primeras 48 horas...es por todo ello que el AIT debe considerarse una urgencia médica".

Describe el informe las tres escalas validadas en varios estudios Ccalifornia, Oxfordshire ABCD y ABCD2), para estratificar el riesgo de sufrir un ictus tras un AIT, que en este caso, aunque luego se detallará era de 4,1% por lo tanto alto, indica el informe que: "a nivel terapéutico, la vigilancia estrecha que se consigue con la hospitalización de un paciente que sufre un ait y con alto riesgo de sufrir un ictus a corto plazo, facilita la aplicación de los tratamientos específicos (como la trombolisis farmacológica) en caso de presentar un ictus agudo, además a largo plazo, las medida terapéuticas indicadas para la prevención secundaria se cumplen mejor por parte de los pacientes hospitalizados".

Teniendo en cuenta estas consideraciones el informe pericial analiza lo relativo a la conveniencia o no de haber dejado ingresada a la paciente, y señala que: "un aspecto a discutir en este episodio asistencial es la conveniencia de haber dejado ingresada a la paciente en relación al riesgo de sufrir un infarto cerebral en las horas o días siguientes, como así sucedió. Este también ha sido objeto de un extenso debate en la comunidad neurológica y en la actualidad no existe, como se afirma en la reclamación, una recomendación firme de ingreso ( mucho menos una directriz de obligado cumplimiento) para estos pacientes. Se recomiendo que sean derivados a un centro hospitalario capacitado para realizar un estudio diagnóstico adecuado, pero se admite que tras realizar un primer escalón diagnóstico en urgencias (análisis de sangre, Rx de tórax, EKG y TC cerebral) pueda completarse este estudio de forma ambulatoria, cuando se pueda garantizar realizar las pruebas necesarias en un plazo no superior a una semana, como era el caso de la paciente. Como hemos expuesto con anterioridad, los objetivos de la atención médica urgente a un paciente que sufre un AIT incluyen su identificación clínica, su observación médica y la monitorización continua de sus constates vitales, y su evaluación diagnóstica rápida en las primeras horas; y estas son las razones por las que estos pacientes suelen requerir un ingreso hospitalario, sobre todo en aquellos pacientes con AITs con alto riego de sufrir un ictus a corto plazo. Si atendemos a la valoración del riesgo de que sto pudiera suceder, medido por la escala ABCD2, como se ha expuesto, el riesgo era algo, ya que la paciente presentaba una puntuación de 4: edad > 60 años, 1 punto, presión sanguínea arterial en la primera toma > 140/90 mmHg, 1 punto, alteración del lenguaje aislada, 1 punto, la duración de la clínica entre 10 y 60 minutos, 1 punto. La probabilidad era del 4,1% y se considera que el riesgo es significativamente alto a partir de la una suma total de > puntos.

Atendiendo a este criterio hubiera sido recomendable que la paciente hubiera quedado ingresada o por lo menos se hubiera realizado un periodo de observación más prolongado".

A la vista de estas consideraciones hay que considerar acreditado que la asistencia sanitaria prestada el día 2-6- 2019 no fue adecuada a la lex artis, por cuanto ante una paciente de riesgo tanto por la edad como por su situación clínica, con un diagnóstico de sospecha de AIT, fue dada de alta, cuando realmente hubiera sido necesario al menos un periodo de observación.

El hecho de que en ese primer ingreso no existiese intervención de neurólogo, no supone una mala praxis en si misma considerada, ya que el perito D. Jesús Ángel en el acto del juicio manifestó que no siempre en todos los Hospitales existe neurólogo de guardia, y los médicos de urgencias están capacitados para atender estas urgencias médicas, máxime si tenemos en cuenta que en este supuesto no cabía la aplicación del Código Ictus como más adelante se especificará.

OCTAVO.- Como se ha señalado en el relato de hechos probados, el día 3 de junio de 2018 a las 13:15 horas, menos de 24 horas después del alta, acude de nuevo a urgencias y tras la realización de las pruebas correspondientes, y consulta con neurología que valora a la paciente se determina que impresiona de ictus isquémico hemisférico izquierdo y se acuerda su ingreso en Geriatría.

Procede por tanto examinar si esa falta de ingreso hospitalario tiene relación de causalidad con el ictus posterior y sus consecuencias, en definitiva si hubiera evitado el infarto cerebral o hubiera permitido aplicar un tratamiento efectivo de la fase aguda una vez iniciado.

Desde el punto de vista de la prevención el informe emitido por la entidad Segurcaixa señala que "un ingreso hospitalario no hubiera beneficiado a la paciente ya que desde el punto de vista de la prevención, nada más se podría haber hecho ya que la paciente tenía ya instaurado el mejor tratamiento médico posible (antiagregación+una estatina+ tramiento antihipertensivo).

El informe del inspector médico señala que "En lo relativo a esta cuestiŽn, es decir establecer el destino de pacientes con AIT, no hay unanimidad de criterio ni recomendación alguna en el Código Ictus de Castilla-La Mancha, puesto que este se refiere al ictus ya establecido y no es este el caso. Hay certeza de que la aparición de un AIT supone un aumento del riesgo de sufrir un ictus establecido, siendo este el argumento utilizado por aquellos que están a favor del ingreso hospitalario de los AIT, ya que su ingreso permite un mejor control d ellas patologías favorecedoras del ictus, pero sobre todo permite una disminución del tiempo que se tarda en la detección del ictus y el inicio del tratamiento fibrinolítico o la trombectomía; ahora bien, en el caso de Dña. Maribel el problema radica en que no era subsidiaria de ninguna de estas medidas, porque el tratamiento fibrinolítico estaba contraindicado por su situación de dependencia previa al AIT y la trombectomía, además de por su situación previa de dependencia, por su edad (indicada hasta 80 años y Dña. Maribel tenía 89 años)".

Por otro lado desde el punto de vista del tratamiento en caso de que hubiera permanecido ingresada o en observación el informe de Segurcaixa señala que "desde el punto de vista de activación del Código Ictus y del tratamiento de repercusión en fase aguda, tanto la trombosis iv como el tratamiento por trombectomía mecánica, no estarían indicados por su edad y situación de dependencia previa, según se especifica en el protocolo de Código Ictus y Estrategia de Repercusión 2017 de Castilla-La Mancha".

Al respecto del tratamiento tanto preventivo como del ictus agudo, el informe pericial de la parte actora, muestra su conformidad al igual que los dos informes anteriores en el hecho de que la trombólisis no era adecuado para la paciente por su estado funcional, y pone el foco del error de tratamiento o mala praxis asistencial en el tratamiento farmacológico que recibió la paciente, señalando que se debería haber añadido al clopidogrel (un antiagregante) aspirina (otro antiagregante) o sólo haberla dejado con aspirina, de hecho desde el alta de Geriatría sólo toma Adiro 300 (aspirina).

De lo anterior se puede afirmar que debiendo haber permanecido la paciente en el Hospital ingresada o en observación, por riesgo de sufrir ictus, como así sucedió, este ingreso no hubiera evitado el ictus pero tampoco se habría podido aplicar el tratamiento adecuado derivado de la activación del Código Ictus, como se ha señalado por la propia situación de edad y dependencia previa, y así lo refiere la Guía de Código Ictus de Castilla-la mancha.

Esto es afirmado incluso por el propio perito de la actora que refiere como tratamiento adecuado y no administrado la aspirina. A este respecto tanto el SESCAM como la entidad SEGURCAIXA, consideran que existe desviación procesal, ya que es un elemento que no se incluyó como causa de error o mala praxis en la reclamación administrativa previa, y sobre la que no se ha podido pronunciar la Administración en el Expediente Administrativo..."

Rechazada la existencia de la desviación procesal alegada, la sentencia concluye:

NOVENO.- En cuanto a la controvertida aplicación de la aspirina, resulta probado que al alta del día 1-6-2018 el tratamiento farmacológico prescrito fue el antiagregante que seguía (clopidogrel) y se sustituyó su estática habitual (sinvastatina) por otra más potente (rosuvastatina).

El informe pericial de la parte actora basa su afirmación en información obtenida en un portal de salud de internet murciasalud.es, y en un artículo científico d los Doctores Millán Y, y Ignacio. Ahora bien estas consideraciones no son unánimes ya que el informe pericial aportado por la entidad SEGURCAIXA, elaborado por el Dr. Jesús Ángel Jefe del servicio y de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Universitario d ella Princesa (Madrid), señala que "en el tiempo en el que suceden los hechos no existía una evidencia firme que avalara que la doble antiagregación era superior a la terapia con un solo antiagregante (y si se sabía que la doble antiagregación aumentaba el riesgo de hemorragias) y tampoco existe a día de hoy evidencia que la terapia con aspirina sea la opción, en los casos en los que una paciente sufre una AIT, a pesar de estar en tratamiento con Clopidogrel.

No puede por tanto afirmarse porque no existe prueba concluyente al respecto que si se le hubiera prescrito aspirina más clopidrogel o sólo aspirina el ictus no se hubiera producido o los efectos hubieran sido menores.

Por lo tanto si bien es cierto como se ha indicado que lo más adecuado hubiera sido mantener a la paciente en observación o ingresada en el HGCR, no puede considerarse acreditado que exista una relación de causalidad entre dicha actuación y las secuelas que padece Dña. Fermina. En el primer ingreso no se daban las circunstancias para la activación del Código Ictus, y el tratamiento farmacológico era adecuado, y en el segundo tampoco se hubieran podido aplicar los tratamiento adecuados para el infarto agudo que padecía debido a su edad y estado de salud no existiendo datos adecuados al caso que permitan afirmar que el tratamiento farmacológico no fue correcto. Por todo ello, hay que considerar tal y como señala el perito D. Jesús Ángel en su conclusión 9 que "por todo ello, las graves secuelas neurológicas que padece la paciente no pueden ser achacadas a una actuación sanitaria deficiente sino a la gravedad de la enfermedad que sufrió, por las circunstancias y características clínicas con las que cursó que carece de tratamiento eficaz en la actualidad".

En consecuencia y aplicando las consideraciones anteriores procede la desestimación del recurso.

El apelante impugna la sentencia y alega lo siguiente:

1.- La sentencia vulnera los artículos 24 Y 106 CE , los preceptos legales que regulan la figura de la responsabilidad patrimonial de la Administración y la jurisprudencia del Tribunal Supremo al exigir una negligencia -cifrada en la infracción de la lex artis,,cuando la figura de la responsabilidad patrimonial de la Administración es de naturaleza objetiva y no reclama la existencia de culpa, sino solo la relación de causalidad.

2.- La sentencia incurre en error en la valoración de la prueba practicada, la cual demuestra cumplidamente la infracción de la lex artis en la actuación médica practicada el 2 de junio de 2018.

3.- La sentencia no aplica la doctrina jurisprudencial de la denominada pérdida de oportunidad.

El SESCAM se opone a la apelación. La sentencia ha realizado una valoración conjunta de la prueba y ha llegado a una conclusión correcta a la vista de los hechos. En definitiva, se dice que conforme a los informes periciales que obran en autos tanto el diagnóstico como el tratamiento de la paciente fueron correctos

SEGURCAIXA ADESLAS S.A, SEGUROS GENERALES Y REASEGUROS, se opone también a la apelación. Igualmente se argumenta que no se ha acreditado infracción de la lex artis en la asistencia médica recibida por Dª Maribel.

SEGUNDO.- Sobre la supuesta vulneración por la sentencia de las normas constitucionales y legales que regulan el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial.

La parte apelante considera que la sentencia vulnera las normas constitucionales y legales que consagran el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial al exigir al demandante la demostración de la infracción de la lex artiso negligencia de los servicios médicos. Sin embargo, esto no es así.

Esta Sala ya se ha pronunciado sobre alegaciones similares señalando que el caso del servicio sanitario presenta circunstancias particulares derivadas del hecho de que el resultado dañoso puede ser producto, bien de la propia enfermedad del paciente, bien del acto médico, bien una mezcla de ambos. Estamos aquí, adviértase, en el puro campo de la causay no en el de la culpa, y habrá que determinar si la causaes la primera de las citadas, la segunda, o una combinación de ambas.

Ahora bien, si el acto médico se realiza dentro de los parámetros de la lex artis(esto es, si se ha hecho lo que debía hacerse, todo lo que debía hacerse, como debía hacerse y en el momento en que debía hacerse), entonces no vemos cómo podrá decirse que el resultado provenga causalmentedel acto médico, pues provendrá, inevitablemente, del propio padecimiento del paciente. De este modo resulta que para saber si hay causa, en este ámbito, hay que aclarar antes si hay culpa( infracción de la lex artis).

En cuanto a que se imponga a la parte actora la obligación de probar esa infracción de la lex artis, es del todo normal que así se haga, pues si el interesado posee un padecimiento que puede provocar naturalmente el resultado dañoso, habrá que demostrar que no proviene causalmente de allí, sino del acto médico. Por eso, precisamente, cuando el padecimiento no puede provocar naturalmente el resultado dañoso,como sucede en el caso del daño desproporcionado, se aplica jurisprudencialmente una inversión de la carga de la prueba sobre la cuestión de la lex artis, obligando a la Administración a demostrar que todo se hizo bien. Es en ese reducido marco donde el principio de proximidad probatoriaque el apelante invoca tiene su juego. También puede tenerlo, desde luego, cuando la Administración oculte o no disponga de los elementos mínimos que debe aportar (los informe de atención en urgencias, en su caso, los informes de los médicos que participaron en la atención médica, etc); pero si los posee y los aporta, como es el caso examinado, la demostración ordinaria de que hay una infracción de la lex artiscorresponde, como bien establece la sentencia apelada, a la parte actora.

TERCERO .- Sobre el alegato de que la sentencia incurre en error en la valoración de la prueba practicada .

La sentencia apelada recoge con detalle lo que se deriva del expediente administrativo respecto de la intervención de los servicios de urgencias el día 2 de junio de 2018.

Consta que en dicha fecha Dña. Maribel de 89 años de edad, ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Ciudad Real por haber sufrido un episodio de desconexión del medio que había sufrido durante la comida. Indica el informe de urgencias (folio 142), que se trata de una persona de movilidad reducida que camina poco con ayuda de andador, independiente para la alimentación y lucir al baño, doble continente, y dependiente para el aseo personal. En cuanto a la enfermedad actual señala de forma literal "paciente de 89 años que sufre hace 3,5 horas un cuadro de desconexión del medio mientras comía, de unos tres cuartos de hora de duración, advertido por la familia por una incapacidad para articular el habla y continuar con la comida. Durante este episodio se ha orinado. El cuadro ha comenzado a revertirse con la llegada del servicio de urgencias, tras administrar dos comprimidos sublinguales (probablemente antihipertensivos). La familia refirió encontrar a la paciente en un estado similar al que tenía anteriormente al cuadro, y que presentaba cuadros sincopares recurrentes hace unos 9 años, que desaparecieron con la implantación de un marcapasos, aunque refieren que no se parecen al cuadro actual. No se manifestaron vómitos ni diarreas, ni dolor torácico ni abdominal. NO disnea. No síndrome miccional".

Se practicó exploración física que como resultado indica el informe entre otras cuestiones "BEG, consciente y orientada, colaboradora....extremidades: no edemas, no signos de TVP ; pares craneales conservados. No pérdida de fuerza en MMSS".Se realiza en el servicio de urgencias una Exploración complementaria 1 y una Exploración Complementaria 2, esta última consistente en un TAC craneal urgente sin contraste IV:cuyo resultado es "no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia agua extensa. Adecuada visualización de surcos y circunvoluciones de ambos hemisferios cerebrales, sin identificar lesiones ocupantes de espacio ni edema. Retracción de predominio cortical en relación con signos de envejecimiento cerebral. Hipodensidad parchada de sustancia blanca periventricular y de sustancia blanca profunda correspondiente a coronas radiadas y centros semiovales, así como infartos lacustres en cápsulas externas, todo ello en el contexto de encefalopatía aterosclerótica subcortical de pequeño vaso. Línea media centrada. Cisternas basales libres. Sistema ventricular simétrico de tamaño normal. No se aprecian alteraciones densitométricas n tronco encefálico ni en ambos hemisferios cerebelosos. Ocupación mucosa de seno esfenoidal izquierdo.

CONCLUSION encefalopatía aterosclerótica subcortical sin signos de isquemia aguda extensa en la actualidad".

Tras ello se diagnostica un probable AIT, y como diagnósticos secundarios se considera: encefalopatía aterosclerótica subcortical y HTA.

En la Evolución indica el informe que a las 19:43 horas tras resultados de TAC craneal y ausencia de focalidad neurológica actualmente se decide el alta domiciliaria, ajuste de tratamiento y acudir a su cita de neurología tal y como tenía previsto.

El tratamiento al alta es: suspender Simvastatina, rosuvastatina 20 mg 0-0-1 y solicitar ECOdpDoppler y valoración por servicio de Neurología según tenía previsto la paciente el 7 de junio.

El día 3-6-2018 sufrió un empeoramiento y volvió a ser atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Ciudad Real a las 13:20 horas. El informe (àg.144) indica como enfermedad actual que tras el episodio del día anterior se encontraba asintomática, acuden de nuevo por empeoramiento neurológico, su hija refiere que no habla ni ha podido comer y se encuentra más desconectada del medio. En la Exploración física consta que: está consciente, afasia aunque comprende aparentemente preguntas simples, parálisis facial central derecha, hemiparesia derecha, A.cardiaca. tonos rítmicos, a. pulmonar: MVC sin ruidos añadidos, abdomen. RHA, blanco, aparentemente sin dolor no edemas en MMII. El diagnóstico principal es: ACVA ICTUS HEMISFÉRICO IZQUIERDO. Y como diagnósticos secundarios encefalopatía aterosclerótica subcortical y HTA. En dicho informe se recomienda el ingreso en geriatría con dieta absoluta y antiagregación. Estuvo ingresada en Geriatría desde el 3-6-2018 hasta el 28-6-2018.

El informe de alta de hospitalización de geriatría ( folio 146 y 147) indica las diversas pruebas diagnósticas que se efectúan, y describe la evolución de la paciente del siguiente modo:" se trata de una mujer de 89 años que ingresa a cargo del Sº de Geriatría con focalidad NRL aguda compatible con ictus isquémico en territorio de ACM I predominantemente faciobraquial. La paciente presenta evolución tórpida y progresión de la focalidad NRL. El 7-6-2018, durante el pase de planta, la paciente comienza con cuadro brusco de nivel de conciencia mostrando rigidez generalizada con desviación de la mirada y apenas prolongada, que remonta con oxigenoterapia sin perder pulso en ningún momento, posterior hipoxia y estado postictal. Se realiza TC craneal, descartando sangrado, y objetivando infarto en dicho territorio en evolución. Ante la sospecha de que este evento pudiera estar en relación a una crisis comicial se inició levetiracetam iv, y se solicitó EEG. Tras recuperación de este evento, desde entonces empeoramiento nivel de conciencia muy fluctuante, encontrando a la exploración una plejia derecha predominantemente braquial (0/5) con movilidad en MID 2/5 y afasia global. De nuevo el 13-6-2018 tras revaluación empeoramiento en las últimas horas del nivel de conciencia con tendencia al estupor y asociando respiración Cheney-stocke, informada a la familia en este momento de la mala situación clínica y el riesgo de exitus. Posterior mejoría y estabilización de su situación, hasta el punto de reiniciar nutrición enteral mediante SNG. No obstante, al alta desde el punto de vista NRL importante secuelas con hemiplejía facial derecha predominantemente braquial y afasia global y desde el punto de vista funcional Barthel 07100 con 5/6 precisando atención constante".

Como juicios diagnósticos el informe señala: 1.-ictus isquémico en ACM izquierdo probable aterotrembótico con hemiparesia residual derecha. Secuelas neurológicas sveras. Mal pronóstico funcional 2.-probable crisis comicial 2ª 3.-cardiopatía hipertensiva con FEVI conservada 4.-ateromatosis carotidea bilateral 5.-disfagia de origen neurogénico con alimentación mediante sonda nasogástrica 5.-defícit severo de vitamina B12 6.-dependiende de alto grado no reversible. Ranking Modificado 5/6."

Para sostener que la primera actuación médica el 6 de junio de 2018 no fue la correcta, la apelante mantiene que se trataba de un ictus in crescendo que evolucionó de forma progresiva y que debutó en la paciente en un estado inicial potencialmente reversible. De ahí se parte para cuestionar que la paciente no fuera examinada por un neurólogo, no se activara el código ictus, y que no fuera ingresada en el hospital para un mejor control de la evolución del fallo neurológico sufrido.

Sin embargo, como ya se ha indicado en la sentencia apelada a la que nos remitimos, atendiendo a la situación de la paciente cuando acudió a urgencias, su estado no era susceptible de la aplicación del código ictus según el protocolo vigente en Castilla La Mancha.

Resulta fundamental partir de que cuando llegó al servicio de urgencias, la señora Maribel ya no presentaba el cuadro que un familiar describió que había sucedido hacía 3:30 manifestando en ese episodio incapacidad para articular el habla y continuar con la comida,. Preguntada expresamente por este dato, el familiar aseguró encontrar a Dª Maribel en un estado similar al que tenía antes de presentar el cuadro por el que habían acudido a urgencias. Esa circunstancia ya es determinante, y se corrobora con la exploración física que consta en el informe de urgencias según la cual la paciente presentaba buen estado general (BEG), y estaba colaboradora, consciente y orientada. En las extremidades no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda(TVP), y pares craneales conservados, no presentaba pérdida de fuerza el miembro superiores (MMSS). Igualmente, de la lectura del resultado del TAC craneal realizado, resulta fundamental destacar que no aparecían signos que sugieran isquemia aguda extensa ni otras alteraciones de las que se pudiera presumir.

La Sala entiende que la anamnesis realizada no fue incompleta, en contra de lo que sostiene el recurso de apelación, y cuando se señala que la paciente colaboraba y estaba consciente y orientada se evidencia que ninguna limitación física manifestaba en ese momento como posible secuela de un accidente cardiovascular sufrido previamente. Hecho que, como hemos dicho, ya se indicaba por un familiar de la afectada.

Ese destacar además que, atendiendo a la medicación descrita, la paciente estaba siendo tratada para la presión arterial alta, el colesterol, y con un antiagregante plaquetario, clopidogrel, destinado a prevenir que las plaquetas o un tipo de glóbulo sanguíneo se amontonen y formen coágulos que puedan causar un ataque cardiaco o accidente cerebrovascular.

Señala la sentencia y ratifica la Sala, que la exploración realizada y la situación asintomática de la paciente, diagnosticada de probable accidente isquémico transitorio (AIT), es decir, que se detiene el flujo de la sangre a una parte del cerebro por un breve periodo de tiempo, determinaba que no fuera de aplicación el protocolo de actuación de ictus previsto en Castilla La Mancha.

En el mismo se dispone que los enfermos, para poder ser incluidos dentro del código ictus con vistas a trombólisis IV, deben cumplir todos los criterios que se enumeran, entre ellos que exista déficit neurológico focal agudo y objetivable en el momento de la valoración que sea sugerente de isquemia cerebral. Además, también ser previamente independiente en su autocuidado y actividades básicas de la vida diaria con una puntuación menor o igual a dos en la escala de Rankin. Ninguno de esos parámetros se cumplía en el caso examinado, de manera que la no activación del código ictus fue correcta.

Tampoco era precisa la valoración por neurólogo, previsión que sí está incluida dentro del ámbito de aplicación del citado protocolo, estando capacitados los médicos de urgencias para la valoración de un paciente en el estado que presentaba la señora Maribel, y su diagnóstico. Así lo manifiesta de forma convincente y segura el perito D. Jesús Ángel en las ratificación de su informe la presencia judicial.

Respecto de la falta de ingreso hospitalario una vez diagnosticada la paciente tras realizar las pruebas que ya han sido relacionadas, cierto que la sentencia señala que, atendiendo a la posibilidad de que el accidente cardiovascular se pudiera reproducir, se recomienda que el paciente quedara ingresado o al menos un periodo de observación más prolongado. Ahora bien, a la vista del informe pericial obrante en autos y de la ratificación que se hace en fase judicial por el Doctor Jesús Ángel, se puede decir que ese es el criterio general ante un accidente isquémico transitorio, pero es preciso el examen de las circunstancias concretas de la paciente, en este caso su avanzada edad, cerca de 90 años, su dependencia y los antecedentes personales de patologías previas. Igualmente coincidente en este extremo es el informe del inspector médico que obra en el expediente.

Como señala la sentencia tras la valoración conjunta de la prueba practicada, se puede concluir que el ingreso hospitalario no hubiera evitado en este caso el accidente vascular sufrido el día 3 de junio ni la tórpida evolución a partir de ese día, dado que como repite el inspector médico, la pericial de la aseguradora y el protocolo de activación del código ictus, la señora Maribel en ningún caso podía ser objeto de tratamiento de trombólisis IV ni de trombectomía mecánica, tanto por su edad como por su dependencia previa. En definitiva, si el ingreso hospitalario permitiría un mejor control de las patologías favorecedoras del ictus y una disminución del tiempo que se tarda en la detección del mismo y el inicio del tratamiento para evitar o disminuir los riesgos de la enfermedad, en supuestos como este en el que esas actuaciones, que coincidentemente se consideran las adecuadas, no hubieran podido ser practicadas en ningún caso, la conclusión es que la decisión de dar de alta a la paciente tras un periodo de tres horas de observación no infringió la Lex artis. A este respecto se observa que cuando al día siguiente el 3 de junio la paciente fue a urgencias con signos evidentes en ese momento de sufrir un accidente cardiovascular, y se acordó su ingreso en planta, en ningún momento de su hospitalización fue sometida a tratamiento de trombólisis ni de trombectomía, y, lamentablemente, su evolución hospitalaria fue tórpida.

A ello se suma, que la señora Maribel ya tenía pautado un tratamiento preventivo de antiagregación, antihipertensivo, y una estatina cuya dosis fue aumentada por la doctora que atendió a la recurrente en urgencias. El doctor Jesús Ángel señaló en la ratificación de su informe para corroborar la adecuación del tratamiento dado, que se cambió la estatina por una más potente, porque también se ha demostrado que depende de la potencia de la estatina pues se supone que puede dar más de protección en cuanto a la recurrencia.

En relación a la medicación prescrita a la paciente cuando fue dada de alta, se cuestiona por la parte apelante que junto al tratamiento descrito no fuera administrada aspirina en el momento que su primer ingreso en urgencias. Sobre esta cuestión se pronuncia la sentencia después de una valoración conjunta de la prueba, y Sala entiende correcta la conclusión a la que se llega. Por un lado, en el informe de esgrimido por la parte actora se invoca la información obtenida en un portal de internet y en un artículo científico de los doctores Millán Y, Millán Y, Ignacio, que aseguran la eficacia del tratamiento con aspirina y clopidogrel que reducen en fase aguda el riesgo de ictus, y que consideran procedente la administración combinada de dichos medicamentos, pero por otro, en el informe aportado por la aseguradora se rechaza que en el momento en que ocurrieron los hechos hubiera unanimidad ni evidencia firme de que debiera haberse sumado la aspirina al clopidogrel, y sin embargo aumentaban los riesgos de hemorragias. Señaló que el clopidogrel es un tratamiento que se suele elegir en personas más ancianas porque es un tratamiento mucho menos grastroerosivo que lo es la aspirina . Por el contrario hasta que en julio de 2018 no se publico en la revisa New England la recomendación clínica de la doble agregación, en ninguna unidad de ictus se administraba un tratamiento de forma rutinaria que no estuviera avalado por una previa evidencia que lo soportara.

Igualmente por el inspector médico, cuyo informe obra en el expediente administrativo, se indica que hay datos que señalan que el uso de la aspirina puede aumentar las complicaciones hemorrágicas.

En definitiva, valorando conjuntamente la prueba practicada como hizo la sentencia de instancia, entendemos que el informe del doctor Jesús Ángel avala la decisión tomada porque en el mismo sí se desciende a analizar la corrección o no del tratamiento dado a señora Maribel en atención a sus circunstancias particulares, y concretamente a su avanzada edad, y en función de esta se ratifica en que fue adecuado mantener el suministro del tratamiento antiagregante mediante clopidogrel,.. "...tratamiento que solemos elegir en personas más ancianas porque es un tratamiento mucho menos grastroerosivo que lo es la aspirina.."

Todo lo anterior determina que la Sala concluya que no hubo infracción de la lex artis denunciada.

CUARTO.- Sobre la no aplicación de la teoría de la pérdida de la oportunidad.

La teoría de la pérdida de oportunidad en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria se refiere a aquellos casos en los que un paciente pierde la posibilidad de obtener un mejor resultado en su tratamiento debido al mal funcionamiento del servicio sanitario. El presupuesto es que se hubiera omitido una actuación médica debida, de manera que surge la incertidumbre de qué habría sucedido si esa actuación se hubiera producido en el momento debido. Se pueden encuadrar como presupuesto previo a la pérdida de oportunidad, los posibles errores o retrasos de diagnóstico y posibles errores o retrasos en el tratamiento, como consecuencia de los anteriores de los que no pudiera afirmarse que, de no haberse producido, el resultado dañoso habría tenido lugar. La jurisprudencia ha reconocido esta doctrina en situaciones donde, por ejemplo, un retraso en el diagnóstico impide que el paciente reciba un tratamiento oportuno que podría haber aumentado sus probabilidades de curación o supervivencia. La indemnización en estos casos se calcula considerando el grado de probabilidad de que el tratamiento omitido hubiera producido un efecto beneficioso2.

Esta teoría se aplica cuando no se puede demostrar con certeza que la actuación médica haya causado directamente el daño, pero sí que ha privado al paciente de una oportunidad significativa de recuperación o mejora.

En definitiva, se caracteriza por la incertidumbre acerca de si la actuación médica debida pudiera haber evitado o mejorado la mala evolución o el deficiente estado de salud del paciente.

Pues bien, en el presente caso no se da el presupuesto buscar en la aplicación de dicha doctrina porque, como se ha argumentado en el anterior fundamento de derecho, la actuación médica realizada el 2 de junio de 2018 en el servicio de urgencias del Hospital General de Ciudad Real fue correcta tanto por el diagnóstico, como por el tratamiento médico mantenido a la paciente, y por la decisión de dar el alta a la misma.

En ningún caso con carácter general se podría aventurar la evolución de un paciente si las decisiones médicas hubieran sido diferentes, pero de lo que se trata es de determinar si las que se tomaron fueron adecuadas a la Lex artis, y en el supuesto examinado así se ha concluido.

QUINTO.- Costas.

Se imponen las costas a la parte apelante con la invitación del concepto de honorarios de Letrado a la cantidad de €1000 por cada una de las partes apeladas. ( Art. 139 1 y 4 Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Fallo