Sentencia Contencioso-Administrativo 996/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 880/2021 de 21 de noviembre del 2024

PRIMERO.-Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la solicitud formulada en fecha 03/01/2020 por la actora en materia responsabilidad patrimonial sanitaria por los daños derivados de la asistencia sanitaria prestada a la paciente Dª Serafina en el Hospital de Denia "Marina Salud"

No obstante, por la Consellería se procedió a dictar resolución expresa desestimatoria en fecha 28 de noviembre de 2023

SEGUNDO.-Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que el día 16/12/16 la Sra. Serafina, de 74 años, fue valorada por primera vez por el servicio de urología del hospital de Denia por presentar microhematuria persistente en el sedimento de orina y dolor lumbar izquierdo desde hacía más de 3 años, realizándose ecografía renal informada el día 02/05/17 como existencia de litiasis renal izquierda de 12 mm en el polo superior del riñón sin signos de ectasia. Que se realizó TAC renal, que confirmó el día 27/07/17 la existencia de múltiples litiasis cálcicas agrupadas en el polo superior del riñón izquierdo sin dilatación de la vía excretora.

Alega que figuran como antecedentes médicos: hipertensión, dislipemia, síndrome obstructivo de apnea del sueño en tratamiento con CPAP, hiperparatiroidismo normocalcémico sin evidencia de tejido paratirodeo hiperfuncionante, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, disfagia por impactación de bolo alimentario (extraído bajo anestesia sedación), aneurisma de aorta torácica ascendente de 44 mm estable en todos los controles de TAC, litiasis renal izquierda múltiple en pelvis renal. Y como intervenciones quirúrgicas: Histerectomía con doble anexectomía, hernioplastia umbilical, pancreatectomía corporocaudal por insulinoma (14/03/17).

Señala que el día 14/01/18 se realizó nueva ecografía que no mostraba cambios, explicándole que los síntomas de dolor lumbar, al no presentar obstrucción de la vía urinaria, no eran debido a la litiasis, sino que eran de origen osteomuscular, por lo que fue derivada a traumatología y a tratamiento de litotricia.

Se le propuso cirugía retrógrada intrarrenal (RIRS) combinada con láser para la fragmentación de los cálculos y el día 17/12/18 se le realizó un urocateterismo ureteral mediante abordaje transuretral, se colocó catéter doble J para llevar a cabo una dilatación ureteral, ya que durante la intervención se objetivó que existía una porción estenótica a nivel de la unión pieloureteral izquierda, con la finalidad de hacer un segundo intento posteriormente, especificándose en el informe de enfermería del día 18/12/18, que la sonda debía ser retirada a los 5 días de la intervención por enfermería de su centro de salud, lo que no tuvo lugar a pesar de haber acudido a su centro de salud los días 20 y 21 de diciembre de 2018

Que el 07/02/19 ingresó en UCSI del hospital de Denia para realización de nueva RIRS con fragmentación por laserterapia de litiasis de 2,5 - 3 cm localizada en cáliz superior del riñón izquierdo y se dejó colocado nuevo catéter doble J, presentando tras la intervención hipotensión y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y con escasa respuesta al tratamiento. No consta el consentimiento informado para esta intervención.

Que en las siguientes horas fue empeorando su estado general apareciendo cianosis, dolor abdominal y lumbar, se efectuó ecocardiograma que mostró una fracción de eyección severamente deprimida, el ventrículo derecho con función en el límite y una insuficiencia tricuspídea severa; patrón compatible con vasoplejia y miocardiopatía séptica. El TAC toracoabdominopélvico descartó posibles causas desencadenantes de la mala evolución de la paciente. No existían signos de rotura ni disección aórtica (dado la existencia de aneurisma de aorta ya conocido y estable), ni derrame pericárdico, ni signos de inflamación en vesícula (existía la litiasis en su interior ya conocida, pero la vesícula presentaba las paredes finas y regulares), el riñón izquierdo, intervenido el día anterior, presentaba una discreta dilatación de la vía urinaria proximal y el catéter doble J permanecía normoposicionado.

Alega que se llegó a la conclusión de que la sonda vesical colocada en la primera intervención, en diciembre del 2018, de forma temporal, no había sido retirada después de 7 semanas, por lo que ésta fue el principal foco de infección del shock séptico refractario al tratamiento de drogas vasoactivas con las que fue tratada en la UCI, y que ocasionó el fallecimiento de la paciente, junto a una coagulopatía severa con neutropenia y plaquetopenia, el día 08/02/19 a las 17:52h. Por ello considera acreditado el nexo causal y reclama una indemnización para el viudo D. Ezequias de 108.657,96.-€, para cada uno de los tres hijos de 20.696,73.-€ cada uno.

Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado alegando que se pretende obtener una indemnización dineraria por entender que no se cumplieron los protocolos de diagnóstico y tratamientos médicos al no realizarse las pruebas que estaban indicadas y al omitirse el más elemental deber de cuidado, cuando lo cierto es que de lo actuado y en especial de los informes médicos obrantes al procedimiento, resulta acreditado que el proceso asistencial en todo momento fue el correcto y siguió los protocolos de actuación adecuados por parte de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Denia y por parte de todos los sanitarios involucrados en el proceso, por lo que el daño causado no resulta imputable al servicio sanitario sino a las propias circunstancias del proceso, por lo que no cabe sino concluir que no existe relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y los daños reclamados.

Que por las codemandadas se opone a la petición realizada de contario por los motivos que constan en la contestación, interesando la confirmación de la resolución dictada

TERCERO.-Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: "En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre ,FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ),en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitospara la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonialde la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artisad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 )que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lexartis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.-Que en orden a resolver la cuestión suscitada, procede tener en cuenta el contenido de los siguientes informes:

. Informe emitido a instancias de la actora y acompañado a su reclamación administrativa, por el Dr. Feliciano, especialista en Urología y Andrología y valorador del daño corporal: "La paciente permaneció con el sondaje vesical desde la primera intervención el día 17-12-18 hasta 7-2-19, más de 7 semanas, a pesar de que contaba en informe que la sonda debía retirarse a los 5 días de la primer intervención, aumentando de esta forma el riesgo de ITU y de sepsis de origen urinaria.

No consta la recogida de urocultivo previa ala intervención, pese a que la paciente había estado sondada más de 7 semanas y por protocolo hubiera sido necesario evaluar posible infección urinaria previa a la cirugía retrograda intrarrenal, debido a la alta probabilidad de que existiese dicha infección.

Que en el ingreso de 12-1-19 por impactación alimentaria en esófago, se le realizó sedimiento de orina que informaba de la presencia de leucocitos, pero no consta que se le realizara ningún cultivo ni que se le diera tratamiento antibiótico para ITU

Las guías de 2010 de la asociación europea de urología consideran que esta técnica es un tratamiento eficaz para la extracción de cálculos renales radiopacos con un diámetro máximo de 20mm con nivel de evidencia 2ª y grado de recomendación C. Tenía una litiasis de 2,5/3 cm localizada en cáliz superior del riñón izquierdo, por lo que el procedimiento quirúrgico no sería el indicado

CONCLUSIONES

1. No consta que firmara el documento de consentimiento para la ureterorrenoscopia del 7-2-19

2.- Tenía una litiasis de 2,5-3 cm, por lo que el procedimiento quirúrgico no sería el indicado

3.- Permaneció más de 7 semanas con el sondaje vesical, pese a que constaba que debía retirarse a los 5 días de la primera intervención, aumentando el riesgo de ITU y sepsis de origen urinaria

4.- No consta la recogida de urocultivo previa a la intervención

5- Tras la inteveninón empezó con síntomas sugestivode shock séptico con empeoramiento progresivo a lo largo de la tarde. La hora en que se indicó la primera pauta de antibioticoteraia fue a las 21;43 h.

6.- Por todo ello hubo infracción de la lex artis"

. Informe de la INSPECCIÓN, que señala: "consta consentimiento informado firmado el 28 de enero 2019,con sello de registro el 29 de enero de 2019 en el que se hace referencia al procedimiento de anestesia por lasertricia,paginas 510, 511, 512,513 (archivo de 536 de 690 páginas HC hospital Denia Alta médica) así mismo consta en el mismo archivo la firma de la pacienteen los actos quirúrgicos llevados a cabo en los que se le explica verbalmente cada procedimiento, en la que ella comprende las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, aclarándole todas las dudas que se plantearon, estando satisfecha por la información recibida y comprendiendo el alcance de los riesgos de los procedimientos propuestos.

No hubo evidencia de signos de alarma los días previos e inmediatos a la lasertricia del 07/02/2019 como es fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión, taquicardia, pese a ser una paciente con múltiples patologías, todas importantes, que pudieron en conjunto influir en el desenlace. Si que se evidenció una infección urinaria en fecha 12/01/2019 (27 días antes de la lasertricia), la cual fue tratada con Ceftriaxona (antibiótico del grupo de las cefalosporinas), a pesar de que el examen de orina reportó nitritos negativos, solicitándose además un urocultivo cuyo resultado es igualmente negativo. De la misma manera el día de la intervención programada para lasertricia, 07/02/2019, se le administra Cefuroxima 1500 como antibiótico programado para el procedimiento.

CONCLUSIONES.-

Primero.- La Sra. Serafina, es intervenida quirúrgicamente de forma programada el día 17/12/18 en el Hospital de Denia por presentar litiasis renal izquierda. En esta intervención se le instala un catéter doble J, por encontrarse durante el procedimiento una zona estenótica en la unión pieloureteral izquierda. Con el fin de permitir la dilatación de esa zona para asegurar el paso correcto y drenaje para una segunda intervención, dejan puesto el mencionado catéter, informándole y explicándole a la paciente toda la situación del proceso, para lo cual firma los consentimientos informados oportunos.

Segundo.-.El 18/12/2018 Se informa y se entregan por escrito las recomendaciones de los cuidados y signos de alarma ante cualquier complicación con el catéter doble J, haciendo énfasis de que el catéter sería retirado a los 5 días de la intervención por el enfermero de su centro de salud, debiendo la paciente acudir al centro de salud para la retirada del mismo. En cualquier caso, la paciente o sus familiares ante la duda en la retirada de esta sonda, también tuvieron la opción de comunicarse con el centro de salud para tratar este tema con enfermería a los 5 días (como estaba indicado o días cercanos) y no lo hicieron, permaneciendo el catéter en el cuerpo de la paciente.

Tercero.- La Sra. Serafina fue ingresada para una intervención programada de lasertricia el día 07/02/2019 para la destrucción de cálculos renales en su riñón izquierdo debido a un primer fallo en la intervención del día 17/12/2018. Laintervención se llevó a cabo con el fin de desobstruir el riñón comprometido por los cálculos renales y mejorar la sintomatología existente.

La paciente presentaba a su ingreso hospitalario un historial con varias enfermedades crónicas de gran relevancia como : hipertensión arterial, colelítiasis, esofagítis, tumor neuroendocrino de 2cm, valvulopatía mitral severa, dilatación aorta, fibrilación auricular permanente, hiperparatiroidismo normocalcémico, colitis linfocitaria, SAOS con CPAP no tolerada, disfagia para sólidos, tendencia a anemia y diarreas frecuentes , había sido intervenida de pancreatectomía corporo caudal, además de alteraciones funcionales digestivas previas a la intervención del 07/02/2019. Todo lo anterior establecía un estado inmunológico deficiente en el organismo de la paciente, que predisponía a un riesgo para desarrollar cualquier tipo de complicación,(como puede suceder con cualquier otro paciente en las mismas condiciones y que necesite una intervención quirúrgica), incluyendo cualquier infección ocasionada por los agentes microbiológicos propios de su organismo.

Cuarto.-Dadas las complicaciones de rápida evolución consistentes en: sepsis por shock séptico refractario de origen urinario + coagulopatía severa + neutropenia, desafortunadamente el paciente evoluciona con una rapidez, incontenible y tal es la gravedad de su estado, que causa su fallecimiento, pese a todos los esfuerzos del personal sanitario y de todos los medios empleados, para evitar este desenlace, no pudiéndose afirmar que el fallecimiento sea consecuencia de un tratamiento, técnica o manejo incorrecto. El proceso asistencial en todo momento fue el correcto y siguió los protocolos de actuación adecuados, por parte de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Denia y por parte de todos los sanitarios involucrados en el proceso.

Se puede afirmar por lo tanto que la atención sanitaria llevada a cabo fue correcta en relación con la atención dispensada por el servicio de salud de la Generalitat Valenciana".

. Informe PROMEDE emitido por el Dr. Hermenegildo: "La paciente, con los antecedentes nefrolitiásicos y el estudio del TAC del 27.07.2017 tenía indicación de eliminación activa de cálculos renales, por la clínica dolorosa que presentaba, por el crecimiento del cálculo (9 mm en 2011 a 19 mm en TAC 27.07.2017 y por su tamaño mayor de 15 mm.

Tras aceptar la intervención en el hospital de Denia, se le indicó a la paciente el día 21.09.2018 que necesitaría varias intervenciones (al menos dos) para la cirugía retrograda intrarrenal (RIRS) propuesta en Vinalopó, y se firman 2 consentimientos informados,en los que habla de posibilidades infecciosas, "septicemia inherente a todo acto endoscópico urológico ... ..., si evolucionan mal, pueden llegar a producir la muerte

En la intervención del 7.02.2019, se cumplimenta un registro de quirófano donde consta la existencia de consentimiento informado firmadoy su verificación.

1. La paciente en los años de seguimiento tiene clínica dolorosa y aumento de tamaño del cálculo renal izquierdo que hace indicado su extracción activa, para lo que se deriva al hospital de Denia donde se le indica que precisará más de una intervención y se firman los consentimientos informados.

2. La técnica escogida para intervención fue RIRS por tamaño de cálculo y por ser una paciente que debe mantener un rango de anticoagulación por su antecedente de fibrilación auricular como indican las guías de la Sociedad Europea de Urología.

3. La paciente tiene la primera intervención el 17.12.2018 que no es efectiva y se deja colocado un doble J, y una sonda vesical, pautándose como tratamientoal alta antibiótico durante 5 días (cefuroxima), y en el alta de enfermería la recomendaciónde retirada de sonda que no se realizó.

4. Ser portador de sonda vesical no es, según Martínez JA,2005, sinónimo de infección urinaria, ya que se ha cifrado entre 2 y 3,4 episodios por cada 1000 días de cateterización.

5. La paciente está asintomática, sin infección, desde el alta del día 18.12.2018. No ha tenido fiebre ni clínica, ni ha consultado con su médico de atención primaria por este motivo.

6. El día 12.01.2019 ingresa por una impactación esofágica. En las pruebas realizadas se diagnostica en urgencias infección asintomática de orina y se pauta tratamiento con cefuroxima, y se pide urocultivo.

7. Todos los urocultivos realizados a la paciente han resultado estériles según la documentación aportada por el Hospital de Denia.

8. En el ingreso del 12 al 15.01.2019 se realiza analítica de sangre (con hemograma, coagulación y bioquímica que son normales), EKG y Rx tórax que tienen validez como preoperatorio.

9. No consta visita a su médico de atención primaria desde el alta del día 15.01.2019 hasta el día 7.02.2019, día de la segunda intervención urológica. Ni refiere síntomas de infección urinaria en paciente sondada.

10. Previo a la segunda intervención del día 7.02.2019, se administra antibiótico de forma profiláctica.

11. La intervención cursa normal sin incidencias, resolviéndose la litiasis y dejando colocada al finalizar la intervención doble J y SV, y tras despertar pasa a la URPA a las 13:00 h.

12. La fiebre (4,4%) y la infección perioperatoria (urosepsis 0,7%) están descritas en los casos de litotricia, a pesar de tener urocultivo previo estéril.

13. Durante su estancia en URPA la paciente se inestabiliza, convirtiendo su fibrilación auricular basal en una fibrilación auricular rápida asociada a hipotensión. Se administran tratamientos habituales para el tratamiento de la FA rápida y la hipotensión, y al no responder se hacen más pruebas TAC incluido intentando descartar perforación y otras complicaciones, se realizan pruebas, se administran tratamientos, a pesar de los cuales la paciente sigue inestabilizándose, y cuando se considera diagnóstico de sepsis urinaria se pasa a UVI a las 20:14 y se administra tratamiento antibiótico Meropenem y Linezolid.

14. En UVI se realiza soporte ventilatorio y hemodinámico de la paciente, realizándose pruebas (hemocultivo, urocultivo, TAC toraco abodminal, ...) para determinar el origen de la infección.

15. La paciente a pesar de los esfuerzos terapéuticos fallece el día 8.02.2019.

CONCLUSIÓN FINAL

La actuación de los servicios médicos con la paciente es acorde a lex artisad hoc".

. Informe emitido a instancias de la codemandada, aportado en su contestación, por el Dr. Jorge, Especialista en Urología concluye:

"1) la paciente fue correctamente diagnosticada de litiasis renal

2) se le ofreció tratamiento con Litotricia, siguiendo recomendaciones de las GC

3) debido a la anticoagulación en el hospital del Vinalopó (centro de litotricia) se cambió la indicación a ureterorrenoscopia de forma correcta

4) la paciente firmó un CI para ureterorrenoscopia, donde se especifica entre sus complicaciones posibles la septicemia

5) la ureterorrenoscopia del 7-12 se realizó bajo cobertura antibiótica y no se pudo completar, dejándose un catéter ureteral doble J

6) la U del 7-2 se realizó con un urocultivo previo y profilaxis antibiótica

7) la paciente desarrolló un shock séptico refractario al tratamiento, siendo éxitos el 8-2-19

8) la demora en la retirada de la sonda vesical no fue causa de la sepsis ya que existe un urocultivo previo sin infección

Se actuó conforme a la lex artis en el tratamiento, ejecución y realización bajo profilaxis antibiótica"

QUINTO.-Que en orden a resolver la cuestión suscitada, comenzando nuestro análisis por el motivo del recurso relativo a la falta de consentimiento para llevar a cabo la ureterorrenoscopia, concluimos su desestimación, observando que consta prestado correctamente por la interesada en septiembre de 2018, es decir, cuatro meses antes de llevarse a cabo la intervención quirúrgica para la que fue firmado, documento que contemplaba el riesgo ocurrido, sin que el hecho de que la intervención que se le efectuó en diciembre de 2018 y que finalmente no fue efectiva a dicho fin sino que finalizó con la colocación de un doble J y sonda vesical, sea causa bastante para considerar que no consta prestado, pues precisamente por ello la interesada conocía que la intervención se realizaría un tiempo después, como así ocurrió. Todo lo anterior consta al folio 1526 y ss del expediente administrativo

En segundo lugar se alega por la parte actora como motivo que a su juicio justifica la indemnización solicitada, la circunstancia de que la sonda vesical no fue retirada tal y como establecía el Informe de Enfermería entregado a la paciente después de la intervención, sino que permaneció en su cuerpo durante unas 7 semanas, siendo causa de aumento posibilidades de sufrir una infección y causar fallecimiento por septicemia. También dicho motivo debe ser desestimado pues, aun siendo hecho no controvertido que efectivamente llevó dicha sonda durante ese periodo, lo cierto es que no resulta acreditado que la no retirada a los 5 días de la intervención quirúrgica se produjera por causa imputable a la demandada ni tampoco que el hecho de mantenerse la sonda fuera la causa de la infección.

En efecto, consta que la paciente acudió al Centro de Salud los días 20 y 21 de diciembre (el primero por motivo de "seguimiento del cálculo de riñón", y el segundo para que se le expidiera medicación) pero en ninguna de esas visitas había trascurrido el plazo de 5 días desde la intervención quirúrgica (que señalaba el Informe de Enfermería emitido al alta de la intervención), por lo que no cabe imputar a la demandada que debió en alguna de estas visitas retirar la sonda. A mayor abundamiento, procede añadir que según informe pericial que consta en autos, "Ser portador de sonda vesical no es, según Martínez JA,2005, sinónimo de infección urinaria, ya que se ha cifrado entre 2 y 3,4 episodios por cada 1000 días de cateterización"

Asimismo cabe señalar que si bien es cierto que en el ingreso que tuvo lugar en fecha 12 de enero 2019 se confirmó que era portadora de sonda vesical y que lo correcto hubiera sido realizar una interconsulta a urología para valorar la necesidad o no de su continuación, también lo es que consta que la paciente fue programada el día 18 enero 2019, y que tenía un cultivo de orina negativo realizado el día 13 anterior, así como que la intervención del 7 de febrero, se realizó bajo profilaxis antibiótica con Cefuroxima.

En tercer lugar se considera por la recurrente que fue causa de los perjuicios producidos la inexistencia de un urocultivo previo a la intervención de 7 de febrero, así como la ausencia de un tratamiento antibiótico pertinente. Este tercer motivo debe ser también desestimado por cuanto consta que fue programad el día 18 enero 2019 para la intervención, y que había un cultivo de orina negativo realizado el día 13 anterior (folios 1030 y 1409 del expediente administrativo)

Finalmente, y en cuanto a que la técnica utilizada no es a correcta, dado el tamaño de los cálculos renales, concluimos su desestimación, en tanto que de los informes que obran en autos resulta que la elección de esta técnica se produjo no solo teniendo en cuenta el tamaño del cálculo sino también el hecho de que se trataba de una paciente que debía mantener un rango de anticoagulación, por su antecedente de fibrilación auricular, resultando menos agresivo utilizar técnicas quirúrgicas menos invasivas, evitando la nefrolititomía percutánea o la litotricia extracorpórea

A mayor abundamiento, refiere el informe pericial aportado por la codemandada que la afirmación de la recurrente en este punto se realiza basándose en la GC de 2010, existiendo una posterior, la de 2018, que recomienda que en la litiasis menos de 20 mm se utilice la litotricia extracorpórea o procedimiento endoscópicos, por lo que oscilando el tamaño de la litiasis entre los 14 y 19 mm, la técnica resulta acertada

Por todo lo anterior y teniendo en cuenta las múltiples y relevantes enfermedades crónicas que padecía la paciente, tales como hipertensión arterial, , colelítiasis, esofagítis, tumor neuroendocrino de 2cm, valvulopatía mitral severa, dilatación aorta, fibrilación auricular permanente, hiperparatiroidismo normocalcémico, colitis linfocitaria, SAOS con CPAP no tolerada, disfagia para sólidos, tendencia a anemia y diarreas frecuentes , había sido intervenida de pancreatectomía corporo caudal, además de alteraciones funcionales digestivas previas a la intervención del 07/02/2019, situaciones que por sí mismas contribuían a predisponer a la paciente a una situación inmunológica deficiente, y atendido a que el reproche a la atención sanitaria se efectúa a partir de la evolución de la enfermedad, lo que supone infringir la prohibicón de regreso, nos hace concluir que la demanda debe ser desestimada.

SEXTO.-El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En este caso no procede efectuar condena en las costas causadas, al no constar cumplida por la Administración su obligación de dictar el acto de forma expresa antes de presentar el escrito de interposición del recurso en vía contenciosa, teniendo en cuenta las dudas de hecho y de derecho que presentaba la cuestión.

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación

Fallo