Sentencia Contencioso-Administrativo 588/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 315/2023 de 23 de julio del 2025

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución dictada por la Conselleria de Sanidad en fecha 16 de enero 2023, en el expediente R.P. NUM000 por la que se deniega la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida

Fundamenta su reclamación en el retraso del diagnóstico de la patología afirmando que ante la existencia de síntomas que determinaban la existencia de una miastenia , se omitió dicho diagnóstico, realizándose erróneamente, entre otros, un diagnóstico de cervicobraquialgia y, por tanto, no se realizó un tratamiento adecuado a su patología, demorándose la aplicación del mismo, teniendo como efecto el mantenimiento de la sintomatología de la miastenia gravis que padece, y que podía haber sido tratada con anterioridad a Septiembre de 2018.

Afirma que sufría de ciertos dolores en la zona hepática si se excedía con la actividad deportiva, y a partir del año 2007 comienza a padecer en ocasiones determinados episodios de parálisis inferior cuando andaba y desaparecía.

Acudió al médico de cabecera que le practicó una analítica que arrojó una leve alteración en las transaminasas y anemia prescribiendo tratamiento de hierro.

En el año 2012 solicitó cambio de Médico de Cabecera que obtuvo en 2013,coincidiendo con un episodio de sensación de peso en el ojo derecho y visión doble, acudiendo a los servicios de urgencias del Hospital. Tras realizar diversos estudios aparecen nuevas alteraciones como hipertiroidismo, astenia y trastorno de la adaptación.

En Abril de 2013 acude a urgencias del Hospital General de Elche por peso en el ojo derecho y cruce de visión, siendo diagnosticada de ptosis palpebral.

En agosto del año 2013 sufrió parálisis del brazo derecho acudiendo nuevamente a urgencias siendo remitida a remitida a rehabilitación.

Al mismo tiempo comienza un tratamiento de medicina natural en el centro de terapia naturales Naturfor (terapia de biomagnetismo)

Pese a apreciar una leve mejoría solicitó a su médico de cabecera que llevara a cabo los trámites para ser examinada por el equipo de valoración de Incapacidades. Durante 4 años estuvo sometida a valoración por diversos facultativos, finalizando la valoración en septiembre 2018 cuando los servicios de neurología le diagnostican una miastenia gravis.

Acompaña informe emitido por Licenciado en Medicina y Cirugía General, especialista en valoración de daño corporal que indica:

-Desde 2010 al 2012 es asistida en la Unidad de Salud Mental por psicología y psiquiatría por cuadro adaptativo.

- el 16-04-2013: acude a urgencias diagnosticándose ptosis palpebral derecha tras rinoconjuntivitiS.

-21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

-16-08-2013: acude a urgencias por referir dolor y pérdida de fuerza en brazo izquierdo. Diagnostico Principal: Tendinitis De Hombro. Omalgia.

04-10-2013: RMN de columna cervicaL. Estudio sin hallazgos significativos.

05-11-2014: se deriva a rehabilitación por cervicobraquialgia.

27-05-2016: es vista en urgencias por cervicalgia de una semana de evolución.

10-06-2016: RMN de columna cervical. Estudio sin hallazgos significativos.

18-09-2017: acude a urgencias del Hospital General de Elche por debilidad, sudoración con episodios de síncope,...cefalea frontal opresiva. DIAGNOSTICO sincope vasovagal

04-05-2018: se remite por rehabilitación a neurología por fatigabilidad marcada y astenia que le condiciona para su trabajo que ha tenido que dejar y a salud mental.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

17-06-2018: consulta con psiquiatría de salud mental.

27-07-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Diplopia (visión doble). Tratada con Mestinon .

17-08-2018: consulta con rehabilitación. Diagnóstico:Cervicobraquialgia, Fatiga, Diplopia.

10-09-2018: consulta con neurología. Se aprecia mejoría .

14-09-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Miastenia Gravis Generalizada Autoinmune y diplopia.

22-03-2021: consulta con psiquiatría de salud mental: Diagnóstico De Trastorno De Adaptación.

Respecto a la valoración de la actuación afirma:

- Los síntomas que presentaba la paciente desde que empezó a ir al médico por sintomatología que presentaba ya era tributaria de ser considerada como mijastenia gravis y no para derivarla a salud mental. Se considera que no se ha cumplido la lex artis de forma reiterativa hasta el 2018 con fracaso en el diagnóstico etiológico.

- Desde el 16-04-2013 al 14-09-2018 la paciente ha pasado por diferentes fases funcionales, llegando a tener que dejar de trabajar como peluquera, pero sin causar baja laboral. El deterioro de la capacidad funcional probablemente se hubiera beneficiado con el tratamiento específico disponible para la Miastenia Gravis (Mestinón) y hubiera mantenido el trabajo considerando todo el periodo como perjuicio basico (1978 DÍAS)

- Aprecia la secuela de trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido persistente: trastorno permanente del humor leve . 6 puntos.

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos obrantes en el expediente todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica, cuestionando las conclusiones emitidas por el perito de parte por carecer de la titulación especializada académica en esa patología.

SEGUNDO. - La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y el acompañado por la parte que ha sido examinado en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe Servicio de Neurología del Hospital General Universitario de Elche.

"Mujer de 32 años en seguimiento por Neurología por estar afecta de MiasteniaGravis generalizada seropositiva

Antecedentes personales de meningitis neumocócica con 21 meses de edad sin aparentes secuelas motoras ni cognitivas. Migraña en tratamiento sintomático con triptanes.

Valorada por primera vez en nuestras consultas en mayo de 2018. La paciente refiere un cuadro de unos diez años de evolución de debilidad generalizada, cervical, ptosis de ojo derecho y diplopía binocular fluctuante. Llegó a perder mucho peso e incluso a estar en cama inmovilizada durante largas temporadas, según comenta la paciente y su familiar.

En la primera exploración se objetivó leve ptosis del ojo derecho y diplopía binocular con oftalmoparesia compleja, fluctuante. Sin otros hallazgos relevantes.

Con la sospecha de enfermedad de la placa neuromuscular, se solicitan estudios analíticos y neurofisiológicos que confirman dicha afectación. Anticuerpos Anti Receptores de Acetilcolina positivos y estudio de fibra aislada/Jitter patológico.

Se diagnostica de Miastenia Gravis (MG) generalizada precoz, autoinmune y se inicia tratamiento sintomático con Piridostigmina 60 mg, tres comprimidos al día.

Se descarta la presencia de afectación tímica en Tac de tórax.

Mejoría de la ptosis con el tratamiento, persistiendo diplopía frecuente y ocasional debilidad de extremidades.

Desde septiembre de 2018 se plantea en varias ocasiones tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad. La paciente por el momento no es partidaria.

Se mantiene cínicamente estable.

Describe diplopía ocasional y cansancio.

No cuenta franca disfagia. Mantiene peso estable. Dieta normal. Sale a caminar cuando se encuentra bien.

La última exploración referida es anodina: no se describe diplopía, ptosis ni oftalmoparesia. Capaz de dar palmadas por encima de la cabeza sin fatigabilidad de cintura escapular. No disfonía ni fatigabilidad de la voz.

A pesar de ello, la paciente refiere estar muy limitada para su vida diaria, principalmente por cansancio y sensación de debilidad. Además presenta episodios sincopales vasovagales. Estudio con RM encefálica y electroencefalogramas normales y valorada por cardiología con pruebas complementarias sin hallazgos.

Nos traslada su mal estar por la demora en el diagnóstico y estar convencida de que su Miastenia Gravis es consecuencia de la meningitis que sufrió en la infancia.

Se explica la enfermedad a la paciente y a su familiar.

Paciente afecta de Miastenia Gravis Generalizada autoimune. Inicio precoz (<40 años). Clase II. Se trata de un proceso autoinmune, con frecuente diagnóstico en mujeres jóvenes. No etiología infecciosa. No existe relación de causalidad con un evento infeccioso previo. Se caracteriza por fatigabilidad muscular (debilidad que aparece con la actividad y mejora con el reposo) y puede afectar a la musculatura ocular, facial, orofaríngea, cervical y de cinturas. Puede haber fluctuaciones clínicas en contexto de procesos infecciosos y toma de algunos fármacos. Suele tener buena respuesta a tratamiento. Por un lado el tratamiento sintomático con pridistigmina y por otro el tratamiento neuromodulador con fármacos inmunosupresores

II.- informe del Servicio de Rehabilitación:

La paciente acude el 5/11/2013 a consulta para valoración por dolor cervicobraquial con sensación de pérdida de fuerza en MMSS.

Refiere como antecedentes meningitis Neumocócica a los 21 meses.

A la exploración no constan limitaciones articulares con contractura de la musculatura cervical por lo que es incluida en tratamiento de fisioterapia con termoterapia mal tolerada.

Es derivada de nuevo por su Médico de Atención Primaria y valorada con fecha 21/1/2015 en el Centro de Salud refiriendo de nuevo cervicobraquialgia y debilidad en MMSS de predominio derecho.

Peluquera de profesión. Refiere dolor de características mecánicas y sensación constante de sobrecarga cervical.

Está en seguimiento por oftalmología por ptosis y exoftalmos y reconoce haber sido valorada por privado con estudio de Tac craneal que no aporta a la consulta. En dicha fecha no objetivo limitación del recorrido articular ni dolor axial pero si marcado componente de dolor miofascial con leve exaltación de reflejos osteotendinosos. La paciente presenta un fenotipo leptosómico con delgadez muy marcada. No aprecio debilidad en MMSSS salvo proximal ambos MMII contraresistencia en flexores de cadera y planteo derivación a neurología cuando aporte informes externos.

Derivo a fisioterapia para fortalecimiento suave, pero de nuevo refiere mala tolerancia.

Es revisada en consultas el 4/5/2018 donde refiere muy mala tolerancia a la fisioterapia a pesar de lo cual no acudió a la fecha de revisión.

Cuenta mayor fatigabilidad global que le dificulta el desempeño de su trabajo.

Aporta resultados TAC craneal y RNM cervical sin alteraciones y mantiene clínica ocular y diagnostico reciente de hipertiroidismo y anemia.

A la exploración o no hay restricciones articulares, pero si fatigabilidad con la supraelevacion de MMSS y no aprecio debilidad objetiva pero si hipotrofia muscular global. Los reflejos osteotendinosos están presentes.

Derivación en dicha fecha a Neurología y psiquiatría para plantear dado la clínica las 2 posibilidades diagnosticas: enfermedad neuromuscular como causa de la fatigabilidad y la clínica ocular o fatigabilidad secundaria a un Trastorno del estado de ánimo.

Regresa a consultas el 17/8/2018 tras valoración por Neurología y Psiquiatría.

Neurología plantea tras su valoración diplopía en estudio.

La RNM encefálica no refleja signos patológicos y la EMG tampoco encuentra signos de afectación miopática y consta un patrón neurógeno crónico compatible con una afectación radicular L4-L5 sin signos de denervación activa. Se inicia Mestinon y se solicita TAC para descartar timoma.

Es valorada por Psiquiatría que no detecta psicopatología aguda susceptible de tratamiento.

El 8/10/2018 acude a revisión tras nueva valoración por Neurología con diagnóstico de sospecha de Miastenia Grave. De nuevo a la exploración no aprecio limitaciones articulares a nivel cervical, dorsal ni hombros pero mantiene fatiga con la supraelevación de MMSS. En el balance motor global aprecio debilidad contraresistencia proximal en flexores de cadera y distal ambos MMSS, radiales y flexores de los dedos. Mantiene ROT conservados y marcha normal que se desestabiliza tras algunos pasos en tándem y talones. Mantiene marcado componente de dolor miofascial cervical.

"La paciente y su madre se muestran disgustadas porque refieren que como facultativa "no la había creído". Yo le transmito que mi función como médico es orientar el proceso y tratarlo si es necesario, que he procurado ser objetiva y plantear otras causas de dolor y fatigabilidad por lo que la derivé a neurología y psiquiatría. Plantee derivarla como se puede objetivar en la historia clínica tras la primera valoración pero no me había aportado los informes de la valoración y el TAC privados. No acuden a revisión tras tratamiento de fisioterapia y demoran la citación hasta mayo de 2018 donde la derivo a Neurología y Psiquiatría. En dicha consulta, solicita uinforme de las limitaciones que objetivo que le facilito, recalcando, como aconsejo en cualquier enfermedad neuromuscular, que debe procurar mantenerse activa parano perder fuerza y funcionalidad con descansos y respetando la fatiga."

III.- Informe pericial de Promede

1. La paciente presentó una meningitis porneumococo a los 21 meses de edad.

2. No se objetiva que la causa de la meningitis sea nosocomial. Por tanto, noexistió contagio hospitalario.

3. La meningitis por neumococo resolvió con el tratamiento adecuado sin presentar ninguna secuela asociada.

4. No existe relación causal entre la miastenia gravis que padece la paciente en la actualidad (edad adulta) y la meningitis por neumococo sufrida durante su infancia.

La atención llevada a cabo en la paciente Maite se ajusta a la lex artis en relación con la atención dispensada en el Servicio Valenciano de Salud (Hospital de Getafe). No se considera que exista nexo causal entre la meningitis padecida durante la edad pediátrica y la miastenia actual. Tampoco se observa acción u omisión culposa ni daño ocasionado por una inadecuada actuación médica.".

IV.- Informe de Inspección(folios 457 y 532 del expediente)

, al igual que el resto de informes, con que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital General Universitario de Elche fue correcta y adecuada, y que no existe relación de causalidad entre la Meningities Neumococica con la Miastenia Gravis en 2018.

Describe el informe la Miastenia Grave comoenfermedad de la unión neuromuscular, de etiología autoinmune. Se produce por un bloqueo entre la transmisión del impulso nervioso entre el nervio y el músculo, manifestándose con fatiga y debilidad muscular, que aumenta en los momentos de actividad y disminuye con el descanso.

El sistema inmunológico crea anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina o bien frente a otros receptores (proteínas) que están presentes en la unión neuromuscular. Estos anticuerpos causan un bloqueo, internalizan o destruyen los receptores de acetilcolina,

Puede afectar a cualquier músculo esquelético del cuerpo, lo más frecuente es que afecte a los músculos oculares, a los bulbares (encargados del control del habla, la masticación y la deglución) y a los de las extremidades.

Afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la cardíaca o intestinal.

El cuadro clínico se caracteriza por debilidad y fatigabilidad muscular variable, siempre en relación con la realización de actividad física, aunque es habitual un empeoramiento a lo largo del día y reversible total o parcialmente con el reposo.

Los primeros síntomas son la caída de los párpados (ptosis palpebral) y la visión doble o diplopia, ya que las manifestaciones clínicas se localizan principalmente en la musculatura extrínseca del ojo. Aparece hasta en el 90% de los pacientes de forma asimétrica y cambiante. La oftalmoparesia con diplopia y ptosis palpebral aparece eventualmente hasta en el 90% de los pacientes en algún momento de la enfermedad. (30) La ptosis suele ser asimétrica y, si se asocia hipertiroidismo, no es extraño ver retracción de un párpado con caída del otro.

Estos síntomas pueden extenderse a las extremidades con falta de fuerza en los brazos y las piernas. A diferencia de otras enfermedades neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la miastenia gravis no es simétrica.

El diagnóstico de la miastenia gravis se basa tanto en las manifestaciones clínicas como en las pruebas serológicas para autoanticuerpos y los estudios electrofisiológicos.

Debe descartarse siempre una tumoración del timo (timoma) mediante TAC o RNM, estudiar la función tiroidea y descartar la presencia de otras enfermedades autoinmunes.

Tratamiento:

· Los anticolinesterásicos son el grupo de fármacos de primera elección su acción consiste en bloquear la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa.

· corticoides u otros inmunosupresores

· plasmaféresis.

· Inmunoglubulinas

· Quirúrgico: extirpación del timo

Las terapias inmunosupresoras han tenido un avance muy notable en la miastenia, logrando una mejoría clínica hasta en un 90% de los pacientes y, con ello, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado

Es una enfermedad que necesita no solo de un seguimiento multidisciplinar, sino de una actitud activa por parte de los pacientes a la hora de adaptar su vida y tener una serie de precauciones para evitar crisis de la enfermedad.

V.-Examinados los informes periciales y el historial de la paciente no apreciamos una asistencia contraria a la lex artis ni retraso en el diagnostico dad la clínica presentada por la paciente .Ha existido una continua asistencia a la reclamante desde el año 2012, siendo tratada regularmente en consulta de neurología, rehabilitación, cardiología, en función de su clínica.

Se le han ido realizando a lo largo de estos años diversas analíticas y pruebas diagnósticas desde 2013 sin hallazgos:

21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

4-10-2013: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

10-06-2016: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

Ademas de las continuas consultas médicas en los diferentes servicios en función de su clínica.

Desde septiembre de 2018 se le ha planteado en varias ocasiones iniciar tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad, si bien la paciente no ha aceptado

La demandante cuestiona el retraso en el diagnostico de su enfermedad si bien insistimos en la práctica continua de pruebas y asistencia a la paciente a lo largo de todos los años por diversos servicios y especialidades del hospital en función de los sintomas. No apreciamos razones que permitan constatar que la actuación de los profesionales haya sido negligente e incorrecta, ni que existiera pérdida de oportunidad terapéutica, teniendo en cuenta que,el 27/7/2018 se le diagnostica por el neurólogo "diplopia",prescribiendole "mestinon", siendo diagnosticada de miatenia el 14 de septiembre (destacando una mejoría en la consulta neurologca realizada con anterioridad, el 10 de septiembre).

En base a lo expuesto procede la desestimación del recurso.

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución dictada por la Conselleria de Sanidad en fecha 16 de enero 2023, en el expediente R.P. NUM000 por la que se deniega la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida

Fundamenta su reclamación en el retraso del diagnóstico de la patología afirmando que ante la existencia de síntomas que determinaban la existencia de una miastenia , se omitió dicho diagnóstico, realizándose erróneamente, entre otros, un diagnóstico de cervicobraquialgia y, por tanto, no se realizó un tratamiento adecuado a su patología, demorándose la aplicación del mismo, teniendo como efecto el mantenimiento de la sintomatología de la miastenia gravis que padece, y que podía haber sido tratada con anterioridad a Septiembre de 2018.

Afirma que sufría de ciertos dolores en la zona hepática si se excedía con la actividad deportiva, y a partir del año 2007 comienza a padecer en ocasiones determinados episodios de parálisis inferior cuando andaba y desaparecía.

Acudió al médico de cabecera que le practicó una analítica que arrojó una leve alteración en las transaminasas y anemia prescribiendo tratamiento de hierro.

En el año 2012 solicitó cambio de Médico de Cabecera que obtuvo en 2013,coincidiendo con un episodio de sensación de peso en el ojo derecho y visión doble, acudiendo a los servicios de urgencias del Hospital. Tras realizar diversos estudios aparecen nuevas alteraciones como hipertiroidismo, astenia y trastorno de la adaptación.

En Abril de 2013 acude a urgencias del Hospital General de Elche por peso en el ojo derecho y cruce de visión, siendo diagnosticada de ptosis palpebral.

En agosto del año 2013 sufrió parálisis del brazo derecho acudiendo nuevamente a urgencias siendo remitida a remitida a rehabilitación.

Al mismo tiempo comienza un tratamiento de medicina natural en el centro de terapia naturales Naturfor (terapia de biomagnetismo)

Pese a apreciar una leve mejoría solicitó a su médico de cabecera que llevara a cabo los trámites para ser examinada por el equipo de valoración de Incapacidades. Durante 4 años estuvo sometida a valoración por diversos facultativos, finalizando la valoración en septiembre 2018 cuando los servicios de neurología le diagnostican una miastenia gravis.

Acompaña informe emitido por Licenciado en Medicina y Cirugía General, especialista en valoración de daño corporal que indica:

-Desde 2010 al 2012 es asistida en la Unidad de Salud Mental por psicología y psiquiatría por cuadro adaptativo.

- el 16-04-2013: acude a urgencias diagnosticándose ptosis palpebral derecha tras rinoconjuntivitiS.

-21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

-16-08-2013: acude a urgencias por referir dolor y pérdida de fuerza en brazo izquierdo. Diagnostico Principal: Tendinitis De Hombro. Omalgia.

04-10-2013: RMN de columna cervicaL. Estudio sin hallazgos significativos.

05-11-2014: se deriva a rehabilitación por cervicobraquialgia.

27-05-2016: es vista en urgencias por cervicalgia de una semana de evolución.

10-06-2016: RMN de columna cervical. Estudio sin hallazgos significativos.

18-09-2017: acude a urgencias del Hospital General de Elche por debilidad, sudoración con episodios de síncope,...cefalea frontal opresiva. DIAGNOSTICO sincope vasovagal

04-05-2018: se remite por rehabilitación a neurología por fatigabilidad marcada y astenia que le condiciona para su trabajo que ha tenido que dejar y a salud mental.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

17-06-2018: consulta con psiquiatría de salud mental.

27-07-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Diplopia (visión doble). Tratada con Mestinon .

17-08-2018: consulta con rehabilitación. Diagnóstico:Cervicobraquialgia, Fatiga, Diplopia.

10-09-2018: consulta con neurología. Se aprecia mejoría .

14-09-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Miastenia Gravis Generalizada Autoinmune y diplopia.

22-03-2021: consulta con psiquiatría de salud mental: Diagnóstico De Trastorno De Adaptación.

Respecto a la valoración de la actuación afirma:

- Los síntomas que presentaba la paciente desde que empezó a ir al médico por sintomatología que presentaba ya era tributaria de ser considerada como mijastenia gravis y no para derivarla a salud mental. Se considera que no se ha cumplido la lex artis de forma reiterativa hasta el 2018 con fracaso en el diagnóstico etiológico.

- Desde el 16-04-2013 al 14-09-2018 la paciente ha pasado por diferentes fases funcionales, llegando a tener que dejar de trabajar como peluquera, pero sin causar baja laboral. El deterioro de la capacidad funcional probablemente se hubiera beneficiado con el tratamiento específico disponible para la Miastenia Gravis (Mestinón) y hubiera mantenido el trabajo considerando todo el periodo como perjuicio basico (1978 DÍAS)

- Aprecia la secuela de trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido persistente: trastorno permanente del humor leve . 6 puntos.

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos obrantes en el expediente todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica, cuestionando las conclusiones emitidas por el perito de parte por carecer de la titulación especializada académica en esa patología.

SEGUNDO. - La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y el acompañado por la parte que ha sido examinado en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe Servicio de Neurología del Hospital General Universitario de Elche.

"Mujer de 32 años en seguimiento por Neurología por estar afecta de MiasteniaGravis generalizada seropositiva

Antecedentes personales de meningitis neumocócica con 21 meses de edad sin aparentes secuelas motoras ni cognitivas. Migraña en tratamiento sintomático con triptanes.

Valorada por primera vez en nuestras consultas en mayo de 2018. La paciente refiere un cuadro de unos diez años de evolución de debilidad generalizada, cervical, ptosis de ojo derecho y diplopía binocular fluctuante. Llegó a perder mucho peso e incluso a estar en cama inmovilizada durante largas temporadas, según comenta la paciente y su familiar.

En la primera exploración se objetivó leve ptosis del ojo derecho y diplopía binocular con oftalmoparesia compleja, fluctuante. Sin otros hallazgos relevantes.

Con la sospecha de enfermedad de la placa neuromuscular, se solicitan estudios analíticos y neurofisiológicos que confirman dicha afectación. Anticuerpos Anti Receptores de Acetilcolina positivos y estudio de fibra aislada/Jitter patológico.

Se diagnostica de Miastenia Gravis (MG) generalizada precoz, autoinmune y se inicia tratamiento sintomático con Piridostigmina 60 mg, tres comprimidos al día.

Se descarta la presencia de afectación tímica en Tac de tórax.

Mejoría de la ptosis con el tratamiento, persistiendo diplopía frecuente y ocasional debilidad de extremidades.

Desde septiembre de 2018 se plantea en varias ocasiones tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad. La paciente por el momento no es partidaria.

Se mantiene cínicamente estable.

Describe diplopía ocasional y cansancio.

No cuenta franca disfagia. Mantiene peso estable. Dieta normal. Sale a caminar cuando se encuentra bien.

La última exploración referida es anodina: no se describe diplopía, ptosis ni oftalmoparesia. Capaz de dar palmadas por encima de la cabeza sin fatigabilidad de cintura escapular. No disfonía ni fatigabilidad de la voz.

A pesar de ello, la paciente refiere estar muy limitada para su vida diaria, principalmente por cansancio y sensación de debilidad. Además presenta episodios sincopales vasovagales. Estudio con RM encefálica y electroencefalogramas normales y valorada por cardiología con pruebas complementarias sin hallazgos.

Nos traslada su mal estar por la demora en el diagnóstico y estar convencida de que su Miastenia Gravis es consecuencia de la meningitis que sufrió en la infancia.

Se explica la enfermedad a la paciente y a su familiar.

Paciente afecta de Miastenia Gravis Generalizada autoimune. Inicio precoz (<40 años). Clase II. Se trata de un proceso autoinmune, con frecuente diagnóstico en mujeres jóvenes. No etiología infecciosa. No existe relación de causalidad con un evento infeccioso previo. Se caracteriza por fatigabilidad muscular (debilidad que aparece con la actividad y mejora con el reposo) y puede afectar a la musculatura ocular, facial, orofaríngea, cervical y de cinturas. Puede haber fluctuaciones clínicas en contexto de procesos infecciosos y toma de algunos fármacos. Suele tener buena respuesta a tratamiento. Por un lado el tratamiento sintomático con pridistigmina y por otro el tratamiento neuromodulador con fármacos inmunosupresores

II.- informe del Servicio de Rehabilitación:

La paciente acude el 5/11/2013 a consulta para valoración por dolor cervicobraquial con sensación de pérdida de fuerza en MMSS.

Refiere como antecedentes meningitis Neumocócica a los 21 meses.

A la exploración no constan limitaciones articulares con contractura de la musculatura cervical por lo que es incluida en tratamiento de fisioterapia con termoterapia mal tolerada.

Es derivada de nuevo por su Médico de Atención Primaria y valorada con fecha 21/1/2015 en el Centro de Salud refiriendo de nuevo cervicobraquialgia y debilidad en MMSS de predominio derecho.

Peluquera de profesión. Refiere dolor de características mecánicas y sensación constante de sobrecarga cervical.

Está en seguimiento por oftalmología por ptosis y exoftalmos y reconoce haber sido valorada por privado con estudio de Tac craneal que no aporta a la consulta. En dicha fecha no objetivo limitación del recorrido articular ni dolor axial pero si marcado componente de dolor miofascial con leve exaltación de reflejos osteotendinosos. La paciente presenta un fenotipo leptosómico con delgadez muy marcada. No aprecio debilidad en MMSSS salvo proximal ambos MMII contraresistencia en flexores de cadera y planteo derivación a neurología cuando aporte informes externos.

Derivo a fisioterapia para fortalecimiento suave, pero de nuevo refiere mala tolerancia.

Es revisada en consultas el 4/5/2018 donde refiere muy mala tolerancia a la fisioterapia a pesar de lo cual no acudió a la fecha de revisión.

Cuenta mayor fatigabilidad global que le dificulta el desempeño de su trabajo.

Aporta resultados TAC craneal y RNM cervical sin alteraciones y mantiene clínica ocular y diagnostico reciente de hipertiroidismo y anemia.

A la exploración o no hay restricciones articulares, pero si fatigabilidad con la supraelevacion de MMSS y no aprecio debilidad objetiva pero si hipotrofia muscular global. Los reflejos osteotendinosos están presentes.

Derivación en dicha fecha a Neurología y psiquiatría para plantear dado la clínica las 2 posibilidades diagnosticas: enfermedad neuromuscular como causa de la fatigabilidad y la clínica ocular o fatigabilidad secundaria a un Trastorno del estado de ánimo.

Regresa a consultas el 17/8/2018 tras valoración por Neurología y Psiquiatría.

Neurología plantea tras su valoración diplopía en estudio.

La RNM encefálica no refleja signos patológicos y la EMG tampoco encuentra signos de afectación miopática y consta un patrón neurógeno crónico compatible con una afectación radicular L4-L5 sin signos de denervación activa. Se inicia Mestinon y se solicita TAC para descartar timoma.

Es valorada por Psiquiatría que no detecta psicopatología aguda susceptible de tratamiento.

El 8/10/2018 acude a revisión tras nueva valoración por Neurología con diagnóstico de sospecha de Miastenia Grave. De nuevo a la exploración no aprecio limitaciones articulares a nivel cervical, dorsal ni hombros pero mantiene fatiga con la supraelevación de MMSS. En el balance motor global aprecio debilidad contraresistencia proximal en flexores de cadera y distal ambos MMSS, radiales y flexores de los dedos. Mantiene ROT conservados y marcha normal que se desestabiliza tras algunos pasos en tándem y talones. Mantiene marcado componente de dolor miofascial cervical.

"La paciente y su madre se muestran disgustadas porque refieren que como facultativa "no la había creído". Yo le transmito que mi función como médico es orientar el proceso y tratarlo si es necesario, que he procurado ser objetiva y plantear otras causas de dolor y fatigabilidad por lo que la derivé a neurología y psiquiatría. Plantee derivarla como se puede objetivar en la historia clínica tras la primera valoración pero no me había aportado los informes de la valoración y el TAC privados. No acuden a revisión tras tratamiento de fisioterapia y demoran la citación hasta mayo de 2018 donde la derivo a Neurología y Psiquiatría. En dicha consulta, solicita uinforme de las limitaciones que objetivo que le facilito, recalcando, como aconsejo en cualquier enfermedad neuromuscular, que debe procurar mantenerse activa parano perder fuerza y funcionalidad con descansos y respetando la fatiga."

III.- Informe pericial de Promede

1. La paciente presentó una meningitis porneumococo a los 21 meses de edad.

2. No se objetiva que la causa de la meningitis sea nosocomial. Por tanto, noexistió contagio hospitalario.

3. La meningitis por neumococo resolvió con el tratamiento adecuado sin presentar ninguna secuela asociada.

4. No existe relación causal entre la miastenia gravis que padece la paciente en la actualidad (edad adulta) y la meningitis por neumococo sufrida durante su infancia.

La atención llevada a cabo en la paciente Maite se ajusta a la lex artis en relación con la atención dispensada en el Servicio Valenciano de Salud (Hospital de Getafe). No se considera que exista nexo causal entre la meningitis padecida durante la edad pediátrica y la miastenia actual. Tampoco se observa acción u omisión culposa ni daño ocasionado por una inadecuada actuación médica.".

IV.- Informe de Inspección(folios 457 y 532 del expediente)

, al igual que el resto de informes, con que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital General Universitario de Elche fue correcta y adecuada, y que no existe relación de causalidad entre la Meningities Neumococica con la Miastenia Gravis en 2018.

Describe el informe la Miastenia Grave comoenfermedad de la unión neuromuscular, de etiología autoinmune. Se produce por un bloqueo entre la transmisión del impulso nervioso entre el nervio y el músculo, manifestándose con fatiga y debilidad muscular, que aumenta en los momentos de actividad y disminuye con el descanso.

El sistema inmunológico crea anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina o bien frente a otros receptores (proteínas) que están presentes en la unión neuromuscular. Estos anticuerpos causan un bloqueo, internalizan o destruyen los receptores de acetilcolina,

Puede afectar a cualquier músculo esquelético del cuerpo, lo más frecuente es que afecte a los músculos oculares, a los bulbares (encargados del control del habla, la masticación y la deglución) y a los de las extremidades.

Afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la cardíaca o intestinal.

El cuadro clínico se caracteriza por debilidad y fatigabilidad muscular variable, siempre en relación con la realización de actividad física, aunque es habitual un empeoramiento a lo largo del día y reversible total o parcialmente con el reposo.

Los primeros síntomas son la caída de los párpados (ptosis palpebral) y la visión doble o diplopia, ya que las manifestaciones clínicas se localizan principalmente en la musculatura extrínseca del ojo. Aparece hasta en el 90% de los pacientes de forma asimétrica y cambiante. La oftalmoparesia con diplopia y ptosis palpebral aparece eventualmente hasta en el 90% de los pacientes en algún momento de la enfermedad. (30) La ptosis suele ser asimétrica y, si se asocia hipertiroidismo, no es extraño ver retracción de un párpado con caída del otro.

Estos síntomas pueden extenderse a las extremidades con falta de fuerza en los brazos y las piernas. A diferencia de otras enfermedades neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la miastenia gravis no es simétrica.

El diagnóstico de la miastenia gravis se basa tanto en las manifestaciones clínicas como en las pruebas serológicas para autoanticuerpos y los estudios electrofisiológicos.

Debe descartarse siempre una tumoración del timo (timoma) mediante TAC o RNM, estudiar la función tiroidea y descartar la presencia de otras enfermedades autoinmunes.

Tratamiento:

· Los anticolinesterásicos son el grupo de fármacos de primera elección su acción consiste en bloquear la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa.

· corticoides u otros inmunosupresores

· plasmaféresis.

· Inmunoglubulinas

· Quirúrgico: extirpación del timo

Las terapias inmunosupresoras han tenido un avance muy notable en la miastenia, logrando una mejoría clínica hasta en un 90% de los pacientes y, con ello, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado

Es una enfermedad que necesita no solo de un seguimiento multidisciplinar, sino de una actitud activa por parte de los pacientes a la hora de adaptar su vida y tener una serie de precauciones para evitar crisis de la enfermedad.

V.-Examinados los informes periciales y el historial de la paciente no apreciamos una asistencia contraria a la lex artis ni retraso en el diagnostico dad la clínica presentada por la paciente .Ha existido una continua asistencia a la reclamante desde el año 2012, siendo tratada regularmente en consulta de neurología, rehabilitación, cardiología, en función de su clínica.

Se le han ido realizando a lo largo de estos años diversas analíticas y pruebas diagnósticas desde 2013 sin hallazgos:

21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

4-10-2013: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

10-06-2016: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

Ademas de las continuas consultas médicas en los diferentes servicios en función de su clínica.

Desde septiembre de 2018 se le ha planteado en varias ocasiones iniciar tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad, si bien la paciente no ha aceptado

La demandante cuestiona el retraso en el diagnostico de su enfermedad si bien insistimos en la práctica continua de pruebas y asistencia a la paciente a lo largo de todos los años por diversos servicios y especialidades del hospital en función de los sintomas. No apreciamos razones que permitan constatar que la actuación de los profesionales haya sido negligente e incorrecta, ni que existiera pérdida de oportunidad terapéutica, teniendo en cuenta que,el 27/7/2018 se le diagnostica por el neurólogo "diplopia",prescribiendole "mestinon", siendo diagnosticada de miatenia el 14 de septiembre (destacando una mejoría en la consulta neurologca realizada con anterioridad, el 10 de septiembre).

En base a lo expuesto procede la desestimación del recurso.

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución dictada por la Conselleria de Sanidad en fecha 16 de enero 2023, en el expediente R.P. NUM000 por la que se deniega la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida

Fundamenta su reclamación en el retraso del diagnóstico de la patología afirmando que ante la existencia de síntomas que determinaban la existencia de una miastenia , se omitió dicho diagnóstico, realizándose erróneamente, entre otros, un diagnóstico de cervicobraquialgia y, por tanto, no se realizó un tratamiento adecuado a su patología, demorándose la aplicación del mismo, teniendo como efecto el mantenimiento de la sintomatología de la miastenia gravis que padece, y que podía haber sido tratada con anterioridad a Septiembre de 2018.

Afirma que sufría de ciertos dolores en la zona hepática si se excedía con la actividad deportiva, y a partir del año 2007 comienza a padecer en ocasiones determinados episodios de parálisis inferior cuando andaba y desaparecía.

Acudió al médico de cabecera que le practicó una analítica que arrojó una leve alteración en las transaminasas y anemia prescribiendo tratamiento de hierro.

En el año 2012 solicitó cambio de Médico de Cabecera que obtuvo en 2013,coincidiendo con un episodio de sensación de peso en el ojo derecho y visión doble, acudiendo a los servicios de urgencias del Hospital. Tras realizar diversos estudios aparecen nuevas alteraciones como hipertiroidismo, astenia y trastorno de la adaptación.

En Abril de 2013 acude a urgencias del Hospital General de Elche por peso en el ojo derecho y cruce de visión, siendo diagnosticada de ptosis palpebral.

En agosto del año 2013 sufrió parálisis del brazo derecho acudiendo nuevamente a urgencias siendo remitida a remitida a rehabilitación.

Al mismo tiempo comienza un tratamiento de medicina natural en el centro de terapia naturales Naturfor (terapia de biomagnetismo)

Pese a apreciar una leve mejoría solicitó a su médico de cabecera que llevara a cabo los trámites para ser examinada por el equipo de valoración de Incapacidades. Durante 4 años estuvo sometida a valoración por diversos facultativos, finalizando la valoración en septiembre 2018 cuando los servicios de neurología le diagnostican una miastenia gravis.

Acompaña informe emitido por Licenciado en Medicina y Cirugía General, especialista en valoración de daño corporal que indica:

-Desde 2010 al 2012 es asistida en la Unidad de Salud Mental por psicología y psiquiatría por cuadro adaptativo.

- el 16-04-2013: acude a urgencias diagnosticándose ptosis palpebral derecha tras rinoconjuntivitiS.

-21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

-16-08-2013: acude a urgencias por referir dolor y pérdida de fuerza en brazo izquierdo. Diagnostico Principal: Tendinitis De Hombro. Omalgia.

04-10-2013: RMN de columna cervicaL. Estudio sin hallazgos significativos.

05-11-2014: se deriva a rehabilitación por cervicobraquialgia.

27-05-2016: es vista en urgencias por cervicalgia de una semana de evolución.

10-06-2016: RMN de columna cervical. Estudio sin hallazgos significativos.

18-09-2017: acude a urgencias del Hospital General de Elche por debilidad, sudoración con episodios de síncope,...cefalea frontal opresiva. DIAGNOSTICO sincope vasovagal

04-05-2018: se remite por rehabilitación a neurología por fatigabilidad marcada y astenia que le condiciona para su trabajo que ha tenido que dejar y a salud mental.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

17-06-2018: consulta con psiquiatría de salud mental.

27-07-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Diplopia (visión doble). Tratada con Mestinon .

17-08-2018: consulta con rehabilitación. Diagnóstico:Cervicobraquialgia, Fatiga, Diplopia.

10-09-2018: consulta con neurología. Se aprecia mejoría .

14-09-2018: consulta con neurología. Diagnóstico: Miastenia Gravis Generalizada Autoinmune y diplopia.

22-03-2021: consulta con psiquiatría de salud mental: Diagnóstico De Trastorno De Adaptación.

Respecto a la valoración de la actuación afirma:

- Los síntomas que presentaba la paciente desde que empezó a ir al médico por sintomatología que presentaba ya era tributaria de ser considerada como mijastenia gravis y no para derivarla a salud mental. Se considera que no se ha cumplido la lex artis de forma reiterativa hasta el 2018 con fracaso en el diagnóstico etiológico.

- Desde el 16-04-2013 al 14-09-2018 la paciente ha pasado por diferentes fases funcionales, llegando a tener que dejar de trabajar como peluquera, pero sin causar baja laboral. El deterioro de la capacidad funcional probablemente se hubiera beneficiado con el tratamiento específico disponible para la Miastenia Gravis (Mestinón) y hubiera mantenido el trabajo considerando todo el periodo como perjuicio basico (1978 DÍAS)

- Aprecia la secuela de trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido persistente: trastorno permanente del humor leve . 6 puntos.

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos obrantes en el expediente todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica, cuestionando las conclusiones emitidas por el perito de parte por carecer de la titulación especializada académica en esa patología.

SEGUNDO. - La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y el acompañado por la parte que ha sido examinado en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe Servicio de Neurología del Hospital General Universitario de Elche.

"Mujer de 32 años en seguimiento por Neurología por estar afecta de MiasteniaGravis generalizada seropositiva

Antecedentes personales de meningitis neumocócica con 21 meses de edad sin aparentes secuelas motoras ni cognitivas. Migraña en tratamiento sintomático con triptanes.

Valorada por primera vez en nuestras consultas en mayo de 2018. La paciente refiere un cuadro de unos diez años de evolución de debilidad generalizada, cervical, ptosis de ojo derecho y diplopía binocular fluctuante. Llegó a perder mucho peso e incluso a estar en cama inmovilizada durante largas temporadas, según comenta la paciente y su familiar.

En la primera exploración se objetivó leve ptosis del ojo derecho y diplopía binocular con oftalmoparesia compleja, fluctuante. Sin otros hallazgos relevantes.

Con la sospecha de enfermedad de la placa neuromuscular, se solicitan estudios analíticos y neurofisiológicos que confirman dicha afectación. Anticuerpos Anti Receptores de Acetilcolina positivos y estudio de fibra aislada/Jitter patológico.

Se diagnostica de Miastenia Gravis (MG) generalizada precoz, autoinmune y se inicia tratamiento sintomático con Piridostigmina 60 mg, tres comprimidos al día.

Se descarta la presencia de afectación tímica en Tac de tórax.

Mejoría de la ptosis con el tratamiento, persistiendo diplopía frecuente y ocasional debilidad de extremidades.

Desde septiembre de 2018 se plantea en varias ocasiones tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad. La paciente por el momento no es partidaria.

Se mantiene cínicamente estable.

Describe diplopía ocasional y cansancio.

No cuenta franca disfagia. Mantiene peso estable. Dieta normal. Sale a caminar cuando se encuentra bien.

La última exploración referida es anodina: no se describe diplopía, ptosis ni oftalmoparesia. Capaz de dar palmadas por encima de la cabeza sin fatigabilidad de cintura escapular. No disfonía ni fatigabilidad de la voz.

A pesar de ello, la paciente refiere estar muy limitada para su vida diaria, principalmente por cansancio y sensación de debilidad. Además presenta episodios sincopales vasovagales. Estudio con RM encefálica y electroencefalogramas normales y valorada por cardiología con pruebas complementarias sin hallazgos.

Nos traslada su mal estar por la demora en el diagnóstico y estar convencida de que su Miastenia Gravis es consecuencia de la meningitis que sufrió en la infancia.

Se explica la enfermedad a la paciente y a su familiar.

Paciente afecta de Miastenia Gravis Generalizada autoimune. Inicio precoz (<40 años). Clase II. Se trata de un proceso autoinmune, con frecuente diagnóstico en mujeres jóvenes. No etiología infecciosa. No existe relación de causalidad con un evento infeccioso previo. Se caracteriza por fatigabilidad muscular (debilidad que aparece con la actividad y mejora con el reposo) y puede afectar a la musculatura ocular, facial, orofaríngea, cervical y de cinturas. Puede haber fluctuaciones clínicas en contexto de procesos infecciosos y toma de algunos fármacos. Suele tener buena respuesta a tratamiento. Por un lado el tratamiento sintomático con pridistigmina y por otro el tratamiento neuromodulador con fármacos inmunosupresores

II.- informe del Servicio de Rehabilitación:

La paciente acude el 5/11/2013 a consulta para valoración por dolor cervicobraquial con sensación de pérdida de fuerza en MMSS.

Refiere como antecedentes meningitis Neumocócica a los 21 meses.

A la exploración no constan limitaciones articulares con contractura de la musculatura cervical por lo que es incluida en tratamiento de fisioterapia con termoterapia mal tolerada.

Es derivada de nuevo por su Médico de Atención Primaria y valorada con fecha 21/1/2015 en el Centro de Salud refiriendo de nuevo cervicobraquialgia y debilidad en MMSS de predominio derecho.

Peluquera de profesión. Refiere dolor de características mecánicas y sensación constante de sobrecarga cervical.

Está en seguimiento por oftalmología por ptosis y exoftalmos y reconoce haber sido valorada por privado con estudio de Tac craneal que no aporta a la consulta. En dicha fecha no objetivo limitación del recorrido articular ni dolor axial pero si marcado componente de dolor miofascial con leve exaltación de reflejos osteotendinosos. La paciente presenta un fenotipo leptosómico con delgadez muy marcada. No aprecio debilidad en MMSSS salvo proximal ambos MMII contraresistencia en flexores de cadera y planteo derivación a neurología cuando aporte informes externos.

Derivo a fisioterapia para fortalecimiento suave, pero de nuevo refiere mala tolerancia.

Es revisada en consultas el 4/5/2018 donde refiere muy mala tolerancia a la fisioterapia a pesar de lo cual no acudió a la fecha de revisión.

Cuenta mayor fatigabilidad global que le dificulta el desempeño de su trabajo.

Aporta resultados TAC craneal y RNM cervical sin alteraciones y mantiene clínica ocular y diagnostico reciente de hipertiroidismo y anemia.

A la exploración o no hay restricciones articulares, pero si fatigabilidad con la supraelevacion de MMSS y no aprecio debilidad objetiva pero si hipotrofia muscular global. Los reflejos osteotendinosos están presentes.

Derivación en dicha fecha a Neurología y psiquiatría para plantear dado la clínica las 2 posibilidades diagnosticas: enfermedad neuromuscular como causa de la fatigabilidad y la clínica ocular o fatigabilidad secundaria a un Trastorno del estado de ánimo.

Regresa a consultas el 17/8/2018 tras valoración por Neurología y Psiquiatría.

Neurología plantea tras su valoración diplopía en estudio.

La RNM encefálica no refleja signos patológicos y la EMG tampoco encuentra signos de afectación miopática y consta un patrón neurógeno crónico compatible con una afectación radicular L4-L5 sin signos de denervación activa. Se inicia Mestinon y se solicita TAC para descartar timoma.

Es valorada por Psiquiatría que no detecta psicopatología aguda susceptible de tratamiento.

El 8/10/2018 acude a revisión tras nueva valoración por Neurología con diagnóstico de sospecha de Miastenia Grave. De nuevo a la exploración no aprecio limitaciones articulares a nivel cervical, dorsal ni hombros pero mantiene fatiga con la supraelevación de MMSS. En el balance motor global aprecio debilidad contraresistencia proximal en flexores de cadera y distal ambos MMSS, radiales y flexores de los dedos. Mantiene ROT conservados y marcha normal que se desestabiliza tras algunos pasos en tándem y talones. Mantiene marcado componente de dolor miofascial cervical.

"La paciente y su madre se muestran disgustadas porque refieren que como facultativa "no la había creído". Yo le transmito que mi función como médico es orientar el proceso y tratarlo si es necesario, que he procurado ser objetiva y plantear otras causas de dolor y fatigabilidad por lo que la derivé a neurología y psiquiatría. Plantee derivarla como se puede objetivar en la historia clínica tras la primera valoración pero no me había aportado los informes de la valoración y el TAC privados. No acuden a revisión tras tratamiento de fisioterapia y demoran la citación hasta mayo de 2018 donde la derivo a Neurología y Psiquiatría. En dicha consulta, solicita uinforme de las limitaciones que objetivo que le facilito, recalcando, como aconsejo en cualquier enfermedad neuromuscular, que debe procurar mantenerse activa parano perder fuerza y funcionalidad con descansos y respetando la fatiga."

III.- Informe pericial de Promede

1. La paciente presentó una meningitis porneumococo a los 21 meses de edad.

2. No se objetiva que la causa de la meningitis sea nosocomial. Por tanto, noexistió contagio hospitalario.

3. La meningitis por neumococo resolvió con el tratamiento adecuado sin presentar ninguna secuela asociada.

4. No existe relación causal entre la miastenia gravis que padece la paciente en la actualidad (edad adulta) y la meningitis por neumococo sufrida durante su infancia.

La atención llevada a cabo en la paciente Maite se ajusta a la lex artis en relación con la atención dispensada en el Servicio Valenciano de Salud (Hospital de Getafe). No se considera que exista nexo causal entre la meningitis padecida durante la edad pediátrica y la miastenia actual. Tampoco se observa acción u omisión culposa ni daño ocasionado por una inadecuada actuación médica.".

IV.- Informe de Inspección(folios 457 y 532 del expediente)

, al igual que el resto de informes, con que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital General Universitario de Elche fue correcta y adecuada, y que no existe relación de causalidad entre la Meningities Neumococica con la Miastenia Gravis en 2018.

Describe el informe la Miastenia Grave comoenfermedad de la unión neuromuscular, de etiología autoinmune. Se produce por un bloqueo entre la transmisión del impulso nervioso entre el nervio y el músculo, manifestándose con fatiga y debilidad muscular, que aumenta en los momentos de actividad y disminuye con el descanso.

El sistema inmunológico crea anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina o bien frente a otros receptores (proteínas) que están presentes en la unión neuromuscular. Estos anticuerpos causan un bloqueo, internalizan o destruyen los receptores de acetilcolina,

Puede afectar a cualquier músculo esquelético del cuerpo, lo más frecuente es que afecte a los músculos oculares, a los bulbares (encargados del control del habla, la masticación y la deglución) y a los de las extremidades.

Afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la cardíaca o intestinal.

El cuadro clínico se caracteriza por debilidad y fatigabilidad muscular variable, siempre en relación con la realización de actividad física, aunque es habitual un empeoramiento a lo largo del día y reversible total o parcialmente con el reposo.

Los primeros síntomas son la caída de los párpados (ptosis palpebral) y la visión doble o diplopia, ya que las manifestaciones clínicas se localizan principalmente en la musculatura extrínseca del ojo. Aparece hasta en el 90% de los pacientes de forma asimétrica y cambiante. La oftalmoparesia con diplopia y ptosis palpebral aparece eventualmente hasta en el 90% de los pacientes en algún momento de la enfermedad. (30) La ptosis suele ser asimétrica y, si se asocia hipertiroidismo, no es extraño ver retracción de un párpado con caída del otro.

Estos síntomas pueden extenderse a las extremidades con falta de fuerza en los brazos y las piernas. A diferencia de otras enfermedades neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la miastenia gravis no es simétrica.

El diagnóstico de la miastenia gravis se basa tanto en las manifestaciones clínicas como en las pruebas serológicas para autoanticuerpos y los estudios electrofisiológicos.

Debe descartarse siempre una tumoración del timo (timoma) mediante TAC o RNM, estudiar la función tiroidea y descartar la presencia de otras enfermedades autoinmunes.

Tratamiento:

· Los anticolinesterásicos son el grupo de fármacos de primera elección su acción consiste en bloquear la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa.

· corticoides u otros inmunosupresores

· plasmaféresis.

· Inmunoglubulinas

· Quirúrgico: extirpación del timo

Las terapias inmunosupresoras han tenido un avance muy notable en la miastenia, logrando una mejoría clínica hasta en un 90% de los pacientes y, con ello, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado

Es una enfermedad que necesita no solo de un seguimiento multidisciplinar, sino de una actitud activa por parte de los pacientes a la hora de adaptar su vida y tener una serie de precauciones para evitar crisis de la enfermedad.

V.-Examinados los informes periciales y el historial de la paciente no apreciamos una asistencia contraria a la lex artis ni retraso en el diagnostico dad la clínica presentada por la paciente .Ha existido una continua asistencia a la reclamante desde el año 2012, siendo tratada regularmente en consulta de neurología, rehabilitación, cardiología, en función de su clínica.

Se le han ido realizando a lo largo de estos años diversas analíticas y pruebas diagnósticas desde 2013 sin hallazgos:

21-05-2013: se le realiza TAC craneal y TC centrado en órbitas. No se informa de lesiones.

4-10-2013: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

10-06-2016: RMN de columna cervical sin hallazgos significativos.

25-05-2018: consulta con neurología realizándose pruebas sin hallazgos significativos.

Ademas de las continuas consultas médicas en los diferentes servicios en función de su clínica.

Desde septiembre de 2018 se le ha planteado en varias ocasiones iniciar tratamientos inmunomoduladores habituales para la MG (además del tratamiento sintomático con piridostigmina) con el fin de un mejor control de los síntomas, inducir una remisión y mantener estabilidad de la enfermedad, si bien la paciente no ha aceptado

La demandante cuestiona el retraso en el diagnostico de su enfermedad si bien insistimos en la práctica continua de pruebas y asistencia a la paciente a lo largo de todos los años por diversos servicios y especialidades del hospital en función de los sintomas. No apreciamos razones que permitan constatar que la actuación de los profesionales haya sido negligente e incorrecta, ni que existiera pérdida de oportunidad terapéutica, teniendo en cuenta que,el 27/7/2018 se le diagnostica por el neurólogo "diplopia",prescribiendole "mestinon", siendo diagnosticada de miatenia el 14 de septiembre (destacando una mejoría en la consulta neurologca realizada con anterioridad, el 10 de septiembre).

En base a lo expuesto procede la desestimación del recurso.

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.