Sentencia Contencioso-Administrativo 18/2025 Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 23/2023 de 27 de enero del 2025

PRIMERO. Actuación administrativa impugnada y pretensión deducida.

El presente recurso contencioso-administrativo se interpone contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada, el día 7 de julio de 2021, por D. Fausto frente a la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, solicitando una indemnización por importe de 71.196,40 euros, ampliada en posteriores escritos.

El demandante, Sr. Fausto, solicita, en el suplico de la demanda, que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada por los daños y perjuicios generados, con la condena a indemnizarle en la suma de 414.343,41 euros, con la responsabilidad solidaria de la aseguradora SEGURCAIXA SA y las demás aseguradoras de fechas anteriores al día 1 de abril de 2016, suma que deberá ser actualizada con el Índice de Garantía de Competitividad fijado por el Instituto Nacional de Estadística, más los intereses legales y condena en costas.

Alega la parte demandante, en fundamentación de la pretensión que deduce: I) que concurren los requisitos enumerados en el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, porque: -desde el año 1994 el actor padece una enfermedad auricular primaria, con crisis de fibrilación auricular, a consecuencia de la cual ha tenido que someterse a numerosos tratamientos, habiendo sido intervenido en tres ocasiones mediante procedimientos de ablación de venas pulmonares (los días 3 de julio de 2009, 20 de noviembre de 2012 y 7 de octubre de 2014). -Los procedimientos indicados no lograron evitar la reaparición de la arritmia cardiaca y disnea de esfuerzo, siendo sometido a numerosos ajustes de tratamiento. -En lo que respecta al tercer procedimiento de ablación de venas pulmonares, al inicio del tercer procedimiento de ablación, existían datos inequívocos de la oclusión de la vena pulmonar superior izquierda y posible estenosis del resto de venas pulmonares, a pesar de lo cual se prosiguió con el procedimiento, lo que pudo empeorar la estenosis preexistente, debiendo ser intervenido en el año 2015 en el Hospital de Salamanca mediante cateterismo (angioplastia) dirigida a dilatar las venas pulmonares, produciéndose una obstrucción precoz de una de las venas y tardía de la otra, que se trató mediante un nuevo procedimiento de angioplastia en el año 2018 (13 de febrero de 2018). -Que, pese a la ineficacia del tratamiento y el deterioro del paciente, se mantuvo la estrategia inicial centrada en la ablación con catéter de la fibrilación auricular, aunque el empeoramiento clínico paulatino desarrollado a lo largo de los años hacía susceptible al paciente de una cirugía más agresiva. -Que, a la vista de la prestación deficiente recibida, solicitó la valoración por BARNACLINIC, siendo diagnosticado en julio de 2020 de fibrilación auricular permanente, insuficiencia mitral y tricúspide moderadas, trombosis de stents de venas pulmonares izquierdas y disfunción ventricular. -Como consecuencia de la prestación deficiente recibida entre los años 2009 y 2020 por el paciente, éste se vio obligado a recibir el tratamiento médico ofrecido por BARNACLINIC el día 27 de julio de 2020, consistente en tratamiento quirúrgico integral con reparación mediante anuloplastia de las venas mitral y tricúspide, reconstrucción de las venas pulmonares y tratamiento quirúrgico de la arritmia fibrilación auricular, lo que resolvió el problema médico del paciente. II) Aplicación de la acción directa regulada en el artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro. III) Existencia de daño desproporcionado. IV) Daño reclamado: 1) 84 días graves; 2) 2.581 días de perjuicio moderado; 3) 41 puntos por secuelas fisiológicas; 4) 9 puntos de perjuicio estético; 5) pérdida de calidad de vida; 6) intervenciones quirúrgicas; 7) gastos médicos y por desplazamientos; 8) incapacidad permanente absoluta.

La Administración demandada, representada y defendida por la Letrada de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, se ha opuesto a la demanda y ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que el acto administrativo impugnado es conforme a derecho, oponiendo: 1) no se acota, por el actor, un título de imputación. 2) Las actuaciones sanitarias se han ido prestando en atención a cada una de las necesidades que en cada momento presentaba el actor. 3) El actor ha decidido voluntariamente someterse a una cirugía cardiaca en un centro privado que tampoco ha logrado el resultado pretendido. 4) La estenosis ya figura en el consentimiento informado para la tercera intervención como complicación o riesgo derivado de la intervención. 5) Oposición al importe solicitado como indemnización.

La representación de la codemandada, SCA, se ha opuesto a la demanda y ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, alegando que la actuación administrativa impugnada es conforme a derecho por cuanto: 1) la parte recurrente no ha concretado el título de imputación. 2) La praxis empleada por el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos ha sido acorde a la lex artis, sin que exista relación causal con la estenosis y la obstrucción de las venas pulmonares. 3) La decisión de acudir a la sanidad privada no tiene relación causal con la actuación de la sanidad pública. 4) Impugnación de la cuantía reclamada. 5) Improcedencia de los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

SEGUNDO. Antecedentes que resultan del examen del expediente administrativo y de las actuaciones del recurso contencioso-administrativo.

La actuación administrativa impugnada, como se ha dicho, es la desestimación por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial interpuesta por el ahora demandante frente a la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, solicitando una indemnización por considerar que la asistencia sanitaria recibida al ser tratado de una enfermedad auricular primaria, con crisis de fibrilación auricular, no ha resuelto su problema, lo que sí ha hecho la asistencia prestada por el Hospital Clínico de Barcelona.

En la demanda, como se ha dicho, se alega que concurren los presupuestos exigidos para declarar la responsabilidad de la Administración sanitaria de la Comunidad de Castilla y León por los daños sufridos por el Sr. Fausto como consecuencia de una deficiente atención sanitaria prestada para solucionar una enfermedad auricular primaria, con crisis de fibrilación auricular.

Ha de darse la razón a la Administración demandada y a la aseguradora codemandada en cuanto alegan que en la demanda no se concreta un título de imputación esgrimido. No obstante, a partir de los dos informes periciales aportados por el ahora demandante al expediente administrativo y de las aclaraciones efectuadas por sus autores, fundamentalmente por la Dra. Angelica, puede establecerse que la parte actora considera que la infracción de la lex artis en la atención sanitaria recibida se concreta en: 1) la ablación con catéter realizada el día 6 de octubre de 2014 no debió llevarse a cabo o, iniciada, debió suspenderse al constatar el estado de las venas pulmonares. 2) El paciente, además, desarrolló evolutivamente, como consecuencia de su enfermedad auricular y fibrilación auricular recurrente, dilatación anular tricúspide y mitral y, también, un deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, que no fueron evaluados adecuadamente en el Complejo Hospitalario de Burgos.

El examen del expediente administrativo evidencia los siguientes antecedentes de interés: I) reclamación: 1) el día 7 de julio de 2021, D. Fausto presentó, frente a la Gerencia de Salud del Área de Burgos-Consejería de Sanidad-Junta de Castilla y León, reclamación de responsabilidad patrimonial solicitando el derecho a ser reintegrado en la suma de 71.196,40 euros, abonados por la asistencia prestada por el Hospital Clínico de Barcelona, al que acudió a la vista de los sucesivos fracasos de las intervenciones realizadas por la sanidad pública de Castilla y León. 2) Con fecha 26 de julio de 2021, D. Fausto presentó un nuevo escrito indicando que constituía una mejora del escrito inicial. En este segundo escrito expuso: -que había estado ingresado en el Hospital Universitario de Burgos desde el día 23 de junio de 2021 hasta el día 16 de julio de 2021, en relación con las dolencias descritas en el escrito inicial; -que había recibido un preinforme pericial, en el que se hacía referencia a una prestación sanitaria deficiente recibida hasta el año 2020, y que estaba pendiente de recibir el informe definitivo que aportaría. 3) Con fecha 18 de noviembre de 2021, D. Fausto presentó un nuevo escrito con el que aportó el informe pericial anunciado, emitido por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense. 4) Con fecha 10 de enero de 2022, D. Fausto presentó un nuevo escrito, al que acompañó un informe de valoración del daño corporal elaborado por el Dr. Pedro Antonio, en el que concretó el daño que estimaba sufrido como consecuencia de los hechos que motivaron la reclamación, valorando todos ellos en la suma de 360.059,41 euros, incluyendo: -84 días graves; -2.581 días de perjuicio moderado; -41 puntos por secuelas fisiológicas; -9 puntos por perjuicio estético; -pérdida de calidad de vida; -7 intervenciones quirúrgicas; -gastos de hospital y por desplazamientos. 5) Con fecha 29 de julio de 2022, D. Fausto presentó un nuevo escrito mediante el que incrementaba el importe de la indemnización solicitada al haber sido declarada su Incapacidad Permanente Absoluta, estableciendo el importe en la suma de 414.343,41 euros. II) Informe pericial aportado por D. Fausto, elaborado por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid (Dra. Angelica -Especialista en Cardiología- y Dr. Juan Alberto -Especialista en Medicina Legal y Forense-), en el que se indica: -en julio del año 2009 el paciente, a la edad de 48 años, comienza el tratamiento y seguimiento en el Complejo Hospitalario de Burgos SACyL de su fibrilación auricular idiopática (es decir, que no existe ningún problema cardiaco de base que la justifique) recurrente y refractaria a diversos fármacos antiarrítmicos. -El paciente fue sometido el día 2 de julio de 2009 a un primer proceso de ablación de venas pulmonares como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, realizándose además ablación del itsmo cavotricuspídeo como tratamiento del flutter auricular que también había presentado. Durante el procedimiento el paciente desarrolló, como complicación, derrame pericárdico severo que obligó a detener el procedimiento de ablación para realizar pericardiocentesis urgente y no se llega a realizar ablación de la vena pulmonar inferior derecha (VPID), motivo por el que este primer procedimiento de ablación resultó incompleto. -Entre los años 2009 y 2012 el paciente permaneció estable, si bien, había presentado a lo largo de esos años episodios frecuentes de palpitaciones, con evidencia clínica y electrocardiograma de recurrencia de la fibrilación auricular, mostrando ineficacia del primer procedimiento de ablación de venas pulmonares; además, se habían constatado pausas sinusales asintomáticas en un registro electrocardiográfico continuo (Holter EGC). -En pruebas realizadas de cara a plantear un segundo procedimiento de ablación de venas pulmonares (Holter EGC, resonancia magnética cardiaca y ecocardiograma transtorácico) se confirmó la recaída clínica, con episodios de flutter y fibrilación auricular, y además se mostró permeabilidad de las venas pulmonares y un corazón sano en el que únicamente cabe destacar dilatación auricular izquierda de grado ligero, hallazgos ante los que se decide iniciar un segundo procedimiento de ablación de venas pulmonares. -El segundo procedimiento de ablación de venas pulmonares se realizó el día 19 de noviembre de 2012, procedimiento en el que se confirmó el fracaso del procedimiento de ablación previo, con reconexión eléctrica de las venas pulmonares superiores izquierda y derecha (VPSI y VPSD). En este procedimiento se describe la VPID como una vena de pequeño tamaño, lo que impide avanzar a su través el catéter multipolar, realizándose abordaje circunferencial de la misma y comprobando posteriormente su bloqueo. -Según las recomendaciones vigentes de las sociedades científicas, este segundo procedimiento de ablación se considera indicado desde el punto de vista arritmológico,dadas las múltiples recurrencias sintomáticas de la fibrilación auricular y en vista de que el primer procedimiento de ablación mejoró sus síntomas inicialmente; además, se había comprobado con anterioridad la ausencia de desarrollo durante la evolución de una enfermedad estructural cardiaca y la permeabilidad de las venas pulmonares tras el procedimiento previo mediante la realización de una resonancia magnética cardiaca. -En la literatura se describen porcentajes muy elevados de recurrencia de fibrilación auricular tras ablación de venas pulmonares y es muy frecuente que los pacientes requieran dos o más procedimientos de ablación hasta lograr eliminar la recurrencia de la arritmia. -La evolución tras el segundo procedimiento de ablación es satisfactoria en los meses inmediatamente posteriores,permaneciendo el paciente asintomático y en ritmo sinusal, por lo que se suspende, según protocolo, el tratamiento antiarrítmico el día 4 de junio de 2013, permaneciendo asintomático hasta el día 16 de septiembre de 2013. -En consulta de urgencias de fecha 4 de octubre de 2013, motivada por deterioro de la capacidad de esfuerzo (disnea), se documenta en electrocardiograma recurrencia de la fibrilación auricular y, además, elevación marcada de péptidos natriuréticos en sangre como marcador de insuficiencia cardiaca, decidiéndose modificar el tratamiento. El día 30 de abril de 2014 se objetivan, en revisión en consulta de Cardiología, rachas de fibrilación auricular en Holter sintomáticas por palpitaciones, por lo que se solicita tercer procedimiento de ablación de venas pulmonares. -Tras no haber logrado canalizar la vena pulmonar inferior derecha con el catéter multipolar en el procedimiento de ablación previo realizado el día 19 de noviembre de 2012 y habiendo sometido al paciente previamente a dos procedimientos de ablación, debería haberse realizado previamente al tercer procedimiento de ablación una prueba de imagen con el objetivo de descartar la estenosis yatrogénica de las venas pulmonares.De haberse realizado dicha prueba de imagen cardiaca, se habría podido diagnosticar de manera más temprana la afectación con estenosis/obstrucción de las dos venas pulmonares izquierdas secundaria a los procedimientos de ablación previos y muy probablemente se habría contraindicado la realización de un tercer procedimiento de ablación. En vista de la evidencia científica disponible a día de hoy y de la evolución clínica presentada por el paciente, la prestación recibida por éste fue deficiente,pues de haberse diagnosticado tempranamente, antes del tercer procedimiento de ablación realizado el día 6 de octubre de 2014, la estenosis/obstrucción de ambas venas pulmonares izquierdas mediante la pertinente prueba de imagen, muy probablemente no se habría continuado con la estrategia terapéutica inicial de control de ritmo mediante procedimientos repetidos de ablación de venas pulmonares y el paciente habría recibido otro tratamiento, pudiendo haberse adoptado: 1) considerar la fibrilación auricular refractaria a fármacos antiarrítmicos y ablación, optando por una estrategia de control de frecuencia cardiaca centrada en evitar episodios de taquicardia, pero manteniendo al paciente en fibrilación auricular; 2) plantear ablación quirúrgica y reparación quirúrgica de las venas pulmonares dañadas. -Por tanto, si se hubiera estudiado a tiempo y conocido el daño establecido en las venas pulmonares, no se habría optado por realizar un tercer procedimiento de ablación de las mismas por el riesgo que implicaría y las altas probabilidades de fracaso terapéutico. -Además, existían claros predictores clínicos de recurrencia de la fibrilación auricular tras la ablación, como son la dilatación de la aurícula izquierda, un tiempo largo (años) de evolución de la fibrilación auricular y las recurrencias tras dos procedimientos previos de ablación. -En cuanto al tercer procedimiento de ablación, realizado el día 6 de octubre de 2014, la ausencia de vena pulmonar superior izquierda en la angiografía, constatada en el informe de intervención, confirmaba su obstrucción y además la dificultad para canalizar con el electrodo las tres venas pulmonares restantes, también constatada en el informe, apuntaba hacia una posible estenosis de las mismas como consecuencia de los procedimientos de ablación, por lo que no debió seguirse con el procedimiento, ignorando esta circunstancia, y ablacionar de nuevo las cuatro venas pulmonares, pudiendo esto empeorar el daño ya establecido en ellas.Se debería haber interrumpido el tercer procedimiento y haberse confirmado la sospecha de estenosis de venas pulmonares mediante un TAC de arterias pulmonares que habrían confirmado el diagnóstico. -No debería haberse llevado a cabo este tercer procedimiento de ablación de venas pulmonares dado que existían predictores clínicos de recurrencia de la arritmia que sugerían la futilidad del procedimiento y, además, porque en los momentos iniciales del mismo se obtuvieron datos angiográficos claros que apuntaban a la oclusión completa de la vena pulmonar superior izquierda y a la probable estenosis de las tres venas pulmonares restantes. -La realización de tres procedimientos de ablación de venas pulmonares ha derivado en un daño yatrogénico en las mismas con estenosissevera de la vena pulmonar inferior izquierda y oclusiónde la vena pulmonar superior izquierda, sintomáticas por disnea, una patología descrita y reconocida como complicación relativamente frecuente en caso de procedimientos de ablación mediante cateterismo repetidos.-Este daño en forma de oclusión y estenosis de las venas pulmonares sin duda ha impactado muy negativamente de manera clara y progresiva en la situación clínica, calidad de vida y función cardiaca del paciente, que podría haberse prevenido o al menos minimizado de no haberse realizado el tercer procedimiento de ablación. -Como consecuencia de la estenosis y atrogénica de ambas venas pulmonares izquierdas el paciente fue sometido, el día 13 de mayo de 2015, a un primer procedimiento de angioplastia con implante de stent en ambas venas pulmonares en el Hospital Universitario de Salamanca, presentando trombosis aguda del stent implantado en la VPSI que decidió no desobstruirse por tratarse de una vena de pequeño tamaño. -El paciente experimenta empeoramiento progresivo a lo largo de los años y se evidencia nueva oclusión de la vena pulmonar inferior izquierda que se trata mediante un segundo procedimiento de angiosplastia de venas pulmonares realizado el 13 de febrero de 2018 con mejoría inicial, pero con deterioro progresivo a lo largo de 2019 y 2020. -Por tanto, entre los años 2015 y 2020 el paciente fue sometido, por parte de SACyL a múltiples pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas dirigidas a resolver su estenosis/oclusión de las venas pulmonares izquierdas, sin lograr un resultado satisfactorio, presentando un deterioro progresivo de su capacidad de esfuerzo y merma en su calidad de vida. -A lo anterior se suma que el paciente,además, desarrolló evolutivamente,como consecuencia de su enfermedad auricular y fibrilación auricular recurrente, dilatación anular tricúspide y mitral que desembocó en un cierre insuficiente de las mismas (insuficiencia mitral y tricúspide)y también, un deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, que no fueron evaluados adecuadamente en el Complejo Hospitalario de Burgos, pues en el ecocardiograma realizado el 27 de octubre de 2017 se objetiva ligera disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en relación con la taquicardia, así como dilatación ligera de ambas aurículas, refiriendo el paciente palpitaciones casi a diario, y no existe constancia de estudio mediante ecocardiograma desde octubre de 2017, en el que existía cierto grado de disfunción ventricular izquierda y dilatación de aurícula izquierda, hasta febrero de 2020 donde se menciona además cierto grado de disfunción ventricular izquierda ya conocido, dilatación moderada de ambas aurículas, insuficiencia mitral moderada e insuficiencia tricúspide ligera. -Desde mayo de 2015 debería haberse ofrecido por parte del Complejo Hospitalario de Burgos al paciente una solución global a su problema cardiológico, dirigida no solo a prevenir recurrencias de su fibrilación auricular paroxística, sino también a corregir la estenosis de las venas pulmonares izquierdas y las insuficiencias valvulares mitral y tricúspide desarrolladas en su evolución.-En Barnaclinic se propuso abordaje quirúrgico integral consistente en reconstrucción quirúrgica de las venas pulmonares izquierdas, ablación quirúrgica de la fibrilación auricular y reparación quirúrgica de la insuficiencia de la válvula mitral y de la válvula tricúspide. Se sometió al paciente, el día 27 de julio de 2020, a cirugía cardiaca consistente en reparación mitral y tricúspide con sendos anillos (anuloplastia mitral y tricúspide), tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular mediante técnica de MAZE con corte y sutura combinada con crioablación, además de extirpación quirúrgica de la orejuela izquierda, reconstrucción de venas pulmonares izquierdas y revascularización coronaria con arteria mamaria interna a arteria coronaria primera obtusa marginal, lo que logró resolver en un plazo breve de tiempo, aproximadamente dos meses, el problema clínico que no se había logrado paliar a lo largo de casi diez años de seguimiento y tratamiento en el Complejo Hospitalario de Burgos. También aportó el reclamante un informe de valoración del daño corporal elaborado por el Dr. Pedro Antonio. III) Informes emitidos: 1) Dr. Luis María: -el paciente presentaba flutter auricular y fibrilación auricular paroxística. -El paciente fue sometido a tres intervenciones de ablación de venas pulmonares (años 2009, 2012 y 2014). -A finales de 2014 se documentó en estudio TAC la estenosis total de la vena pulmonar superior izquierda y una estenosis severa de la vena pulmonar inferior izquierda, ante lo que fue remitido el paciente al Hospital Clínico de Salamanca para intervencionismo con balón y stent sobre dichas venas. -Posteriormente se apreció en control oclusión del stent en vena pulmonar superior izquierda y estenosis significativa en la inferior izquierda. -Las alteraciones venosas son consecuencia de las complicaciones derivadas de las distintas ablaciones realizadas en el Hospital Universitario de Burgos. -Al no estar solucionado el problema de base de la fibrilación auricular, se propuso al paciente un último procedimiento de ablación con protocolo RIABARR que no se llevó a cabo. -Persiste de la obstrucción y estenosis de venas pulmonares. -Las complicaciones, severas, que ha presentado y presenta el paciente son derivadas del intervencionismo en el Servicio, son escasas y muy aisladas, pero inevitables. 2) Inspectora Médica Dra. Nicolasa: -el paciente presenta desde 1994 una historia de fibrilación auricular paroxística idiopática, confirmándose en el año 2002, tras ecocardiograma y estudio electrofisiológico, el diagnóstico de fibrilación auricular recurrente idiopática, continuando en tratamiento entre los años 2002 y 2009. -Al continuar presentando episodios de fibrilación auricular y de flutter auricular, en el año 2009, el día 2 de julio, se efectuó al paciente el primer procedimiento de ablación de venas pulmonares y de itsmo cavotricuspideo, presentando un derrame pericárdico severo que precisó de periocardiocentesis e impidió acceder a VPID. -Entre los años 2009 y 2012 permaneció estable, con recurrencia de la fibrilación auricular, aunque la percepción de los episodios es mucho menor. -El 19 de noviembre de 2012 se llevó a cabo una nueva ablación de venas pulmonares (reconexión VPSI y VPSD), comprobándose que el ITC está bloqueado. La evolución fue satisfactoria en las revisiones, suspendiéndose el tratamiento antiarrítmico en mayo de 2013. -En el año 2013 acudió a Urgencias en dos ocasiones (por cuadro de palpitaciones el 16 de septiembre y por deterioro de la capacidad de esfuerzo, con recurrencia de la fibrilación auricular, el 4 de octubre), reiniciándose el tratamiento antiarrítmico. -El 30 de abril de 2014 se detectaron en Holter rachas de fibrilación auricular sintomáticas, por lo que se realizó el día 7 de octubre de 2014 el tercer procedimiento de ablación de venas pulmonares, consiguiéndose la reconexión de VPII y dudosamente VPSD e imposibilidad de entrar en VPSI por encontrarse estenosada. Al alta se efectuó TAC de venas pulmonares resultando oclusión de VPSI y estenosis significativa de VPII. -El paciente refiere deterioro de clase funcional con disnea de moderados-grandes esfuerzos no presentes previamente, por lo que tras gammagrafía de ventilación perfusión, ergometría y ETT y habiendo presentado nuevo episodio de fibrilación auricular, se reintroduce tratamiento antiarrítmico y se deriva al Hospital de Salamanca, donde se realiza al paciente una angioplastia de venas pulmonares el 13 de mayo de 2015, confirmándose la obstrucción completa de la VPSI y estenosis severa de la VPII y realizándose implante de stent farmacoactivo en la VPSI e implante de stent convencional en la VPII. -En las revisiones periódicas en el Servicio de Cardiología resulta que persiste disnea de esfuerzo, requiere ajustes de medicación en los controles periódicos y pruebas complementarias (TAC, HOLTER); en revisión de fecha 2 de febrero de 2017 aporta TAC realizado en la Clínica Universitaria de Navarra resultando oclusión de la VPSI y VPII con repercusión sobre el parenquimia pulmonar. -El día 13 de febrero de 2018, en el Hospital Universitario de Salamanca, se llevó a cabo una nueva angioplastia de VPII con resultado exitoso. -En julio de 2019 el paciente estaba en ritmo sinusal. -En revisión cardiológica en febrero de 2020 se encuentra de nuevo el paciente en fibrilación auricular con respuesta ventricular elevada y se propone un último procedimiento con protocolo RIABARR (registro ibérico de ablación de actividad regular rápida en fibrilación auricular persistente). -El día 27 de julio de 2020 fue intervenido el paciente en BARNACLINIC por persistencia de arritmia y mal control de frecuencia, realizándose intervención de MAZE, reconstrucción de las venas pulmonares izquierdas, anuloplastia mitral y tricúspide y un puente mamario-coronario a la arteria circunfleja por dificultad de salida de CEC. Desde el alta hospitalaria presenta mejoría significativa funcional. -Revisado el paciente en consulta de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos el 8 de octubre de 2020, consta en el informe que el 30 de julio de 2020 presentó hemotórax izquierdo y buena evolución con un episodio de fibrilación auricular con reversión espontánea. -Continúa bajo control en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos, presentando en abril de 2021 clínica de fiebre y disnea, siendo diagnosticado de derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, detectándose, tras ingreso en el Servicio de Neumología e interconsulta en Cardiología, que el derrame tiene su origen en la última oclusión de la VPII y estenosis significativa de VPSI secundarias, probablemente a ablación de fibrilación auricular previa. -En cada momento del proceso asistencial se han llevado a cabo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos precisos. -Es evidente que las complicaciones que presenta el paciente derivan de las técnicas intervencionistas realizadas en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos, complicaciones que son escasas pero inevitables.

De los documentos aportados al expediente administrativo, resulta de interés el informe de la Clínica Universidad de Navarra de fecha 25 de abril de 2017,en el que puede leerse: Diagnóstico: fibrilación auricular paroxística sintomática y refractaria, en paciente sin cardiopatía estructural. Riesgo cardioembólico. Ablación del ICT y venas pulmonares (2009, 2012 y 2014). Trombosis intrastent de venas pulmonares izquierdas con repercusión sobre el parénquima del LSI. -Tratamiento indicado: Se recomienda realizar una nueva ablación de sus venas pulmonares derechas. Durante el mismo procedimiento se reevaluará la posibilidad de realizar intervencionismo sobre la estenosis/trombosis de las venas pulmonares izquierdas.

La parte actora ha aportado una adenda al informe pericial de fecha 21 de octubre de 2021, incorporado al expediente administrativo, elaborado por una Especialista en Cardiología y por un Especialista en Medicina Legal y Forense.

La codemandada ha aportado tres informes periciales elaborados: 1) por un Licenciado en Medicina Especialista en Cardiología (Dr. Jesús Manuel). 2) Por un Especialista en Medicina Legal y Forense (Dr. Alejandro) y por un Especialista en Cirugía Cardiovascular (Dr. Adrian). 3) Por una Licenciada en Medicina Máster en Valoración del Daño Corporal (dra. Ángeles).

Los informes han sido sometidos a contradicción en periodo probatorio, habiendo sido ratificados y aclarados por sus autores.

En periodo probatorio se ha practicado también, entre otras, la prueba testifical de los Dres. Luis María y Nemesio, pertenecientes al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos.

TERCERO. Normativa y jurisprudencia de aplicación a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración pública.

Como es sabido, el artículo 106 de la Constitución Española establece: 2. Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

El artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público establece: 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. La anulación en vía administrativa o por el orden jurisdiccional contencioso administrativo de los actos o disposiciones administrativas no presupone, por sí misma, derecho a la indemnización. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. ... El artículo 34 de la misma Ley 40/2015 establece: 1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. ... El artículo 67 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, establece: Solicitude s de iniciación en los procedimientos de responsabilidad patrimonial. 1. Los interesados sólo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. ...

Conforme a reiterada jurisprudencia, para que nazca esta responsabilidad se precisa que concurran los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas. b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño. e) Que la reclamación se efectúe antes del año en que haya ocasionado el daño.

La STS nº 1217/2020, de 28 de septiembre de 2020 (rec. 123/2020), dice: "TERCERO. Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial y su concurrencia en el caso de autos. Como se ha expuesto en los fundamentos anteriores, toda la polémica que se suscita en el presente proceso está referida a la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas regulada en la actualidad y al momento de los hechos en que se funda la pretensión, en los artículos 32 a 35 de la de la Ley de Régimen Jurídico del Sector Público , que se complementan en sus facetas procedimentales en los artículos 65 y concurrente de la coetánea a la anterior la Ley del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas . (...) Reiteradamente ha declarado este Tribunal Supremo que esta responsabilidad requiere la concurrencia de los siguientes requisitos con carácter de generalidad: 1º que se haya ocasionado a un ciudadano una lesión, entendida como daño antijurídico, en el sentido de que el ciudadano no tenga el deber de soportarlo; 2º que exista una actividad administrativa, entendida como la propia del giro o tráfico de las competencias que tiene atribuidas, que puede manifestarse por una acción o una omisión; 3º una relación causal entre aquel daño y estas prestaciones de servicios; y 4º, que la reclamación se efectúe antes del año en que haya ocasionado el daño....".

En materia de responsabilidad sanitaria es constante la jurisprudencia que declara que la atención médica exigible de los servicios públicos no es una prestación de resultados sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner a disposición del ciudadano todos los medios a su alcance para conseguir su curación cualquiera que sea el resultado del tratamiento.

Dice la STS de 20 de enero de 2010 (Rec. 6574/2005): "Y es que, en definitiva, a la Administración sanitaria cabe exigírsele la aplicación de los medios razonables con el desempeño de las prestaciones sanitarias que la ciencia permita en cada momento, puesto que se trata de una prestación de medios sin que, en modo alguno, pueda exigirse a la misma que garantice un resultado satisfactorio para el paciente, pues ello sería tanto como convertir el principio de responsabilidad de la Administración en una especie de seguro universal que cubriera todos los fracasos de la medicina, aun siendo las prestaciones sanitarias acertadamente prestadas en función de los medios y conocimientos razonablemente exigibles.". Y la STS nº 665/2018, de 24 de abril de 2018 (Rec. 447/2016) dice: "Y es que no puede olvidarse, de una parte, que la asistencia médica no tiene por objeto y finalidad la recuperación, en todo caso, de la salud del paciente o su curación; de otro, que actuando la asistencia médica sobre el presupuesto de un diagnóstico, éste no es, como tenemos declarado, sino una opinión que hace el profesional médico a la vista de las circunstancias que presenta el paciente en un determinado momento, pero que apreciado con perspectiva temporal a posteriori permite aconsejar una alternativa cuya efectividad genera esa oportunidad que ha de valorarse atendiendo a probabilidad de sus efectos sobre la salud del paciente.".

También es constante la jurisprudencia en cuanto establece que no resulta suficiente para que se origine la responsabilidad sanitaria la existencia de una lesión o perjuicio derivados de la atención de los servicios médicos de naturaleza pública, ya que lo único que le es exigible a la Administración es que la actuación médica sea conforme a la "Lex Artis ad hoc", como modo de determinación de cuál sea la actuación médica correcta y ello con independencia del resultado producido.

La STS de 19 de mayo de 2015 (rec. 4397/2010) dice: "QUINTO. En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio (sic) de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".".

En relación con la doctrina del daño desproporcionado, cabe señalar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha señalado que " la Administración sanitaria debe responder de un "daño o resultado desproporcionado", ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción" ( STS nº 2988/2013, de 4 de junio, -rec. 2187/2010-).

Finalmente, cabe recordar que constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones.

CUARTO. Sobre la prueba practicada.

Como se ha indicado, la aseguradora codemandada ha aportado, entre otras pruebas, dos informes periciales elaborados por: 1) por un Licenciado en Medicina Especialista en Cardiología (Dr. Jesús Manuel). 2) Por un Especialista en Medicina Legal y Forense (Dr. Alejandro) y por un Especialista en Cirugía Cardiovascular (Dr. Adrian).

Pues bien, en estos informes se dice: I) Dr. Jesús Manuel: -en este paciente el tratamiento médico había fracasado tras muchos años. Por lo tanto, la indicación de ablación cardiaca estaba claramente establecida. -Este primer procedimiento (año 2009) presentó dos complicaciones que no son excepcionales en este tipo de procedimientos: un derrame pericárdico que se resolvió con pericardiocentesis y una fístula arteriovenosa en la femoral común que se resolvió espontáneamente sin incidencias. Este tratamiento produce una mejoría en la clínica del paciente hasta 2012 en el que nuevamente presenta síntomas por lo que se realiza un segundo procedimiento de ablación; este hecho no es en absoluto excepcional. -Ante la persistencia de los síntomas por la arritmia se decide, en consenso con el paciente, la realización de una tercera ablación. -Previamente a esta tercera ablación el paciente no había tenido ninguna clínica que indicara una estenosis previa de alguna vena pulmonar. La indicación de TC es establecida por el informe pericial de la Universidad Complutense "a posteriori", tras conocer las secuelas producidas por esta tercera ablación, pero la actuación médica se basa en los datos "a priori" y por lo tanto no puede considerarse mala praxis que al paciente no se le realizara un TC previo, ya que no existía ninguna evidencia previa de una estenosis de las venas pulmonares. La sospecha de estenosis de la VPSI se realiza durante el procedimiento ya que no se consigue entrar con el catéter en dicha vena. Tras sospechar esta estenosis se tiene cuidado en la realización de la ablación "a suficiente distancia" de dicha vena para intentar no aumentar esta estenosis. Por lo tanto, este perito considera que este tercer procedimiento de ablación se indicó de acuerdo con el paciente y debido a la persistencia de los síntomas. El procedimiento se realizó según la práctica clínica habitual y con las precauciones debidas para evitar complicaciones. La alternativa que refiere el escrito pericial antes mencionado es el tratamiento médico para controlar los síntomas; esta alternativa ya se había intentado todos los años previos y había fracasado porque el paciente persistía con rachas de arritmia sintomática.-Se diagnosticó adecuadamente la complicación producida por la ablación de las venas pulmonares, obstrucción total de la VPSI y estenosis importante de la VPII, y se remitió a un centro especializado para su tratamiento, Unidad de Hemodinámica del Hospital de Salamanca, donde se realizó angioplastia de ambas venas aunque una de ellas sufre una trombosis precoz. No puede considerarse, por lo tanto, que existiera una falta de atención al paciente por parte de sus médicos del Hospital de Burgos que buscaron la mejor solución para el tratamiento de la complicación que sufrió el paciente. - Dos años después se comprobó mediante un nuevo TC que ambas venas pulmonares estaban cerradas. Nuevamente remitieron al paciente a la Unidad de Hemodinámica de Salamanca para el tratamiento en este centro. -El paciente es evaluado varias veces en Cardiología del HUBU donde se modifica varias veces el tratamiento antiarrítmico buscando mejorar los síntomas del paciente. - En el informe pericial del demandante se indica que "a lo largo del seguimiento, entre los años 2002 y 2020, el paciente informado desarrolló enfermedad a nivel de las válvulas cardiacas mitral y tricúspide, y presentó deterioro de la función cardiaca, con empeoramiento progresivo de su capacidad de esfuerzo y calidad de vida, precisando múltiples visitas médicas y continuos cambios de tratamiento farmacológico. A pesar de esto, en SACYL se continuó con la estrategia de tratamiento establecida centrada en la ablación con catéter de la arritmia cardiaca". Si se toma como referencia las últimas evaluaciones cardiacas realizadas en el Hospital de Burgos en febrero de 2019 y 2020, puede conocerse el estado del paciente previamente a su tratamiento en Barna Clinic: en la evaluación de 2019 se refiere lo siguiente en la anamnesis: "En la última revisión refirió cierta limitación funcional por lo que se propuso rehabilitación cardiaca. Fue valorado por el Dr. Nemesio y se planificó entrenamiento, pero finalmente el paciente decidió no incluirse en lista por limitación en el acceso y frecuencia al programa de entrenamiento (distancia desde su domicilio e incompatibilidad con su actividad laboral), no obstante, actualmente realiza vida activa y normal". En la evaluación de 2020 se refiere que el paciente tiene palpitaciones pero no se menciona en ningún momento un deterioro funcional. Por lo tanto, el paciente presentaba un cuadro clínico estable durante el menos un año sin ningún síntoma limitante. Respecto a las lesiones valvulares referidas en el escrito del perito del demandante, debe señalarse el informe del último ecocardiograma realizado (febrero 2020): "FA 140 Ipm. VI de volumen y grosor normales Función sistólica global limite mal estimada por FC alta (56-51%) Dilatación biauricular moderada (Vol index Al biplano 42 ml (m2 DTS49 mm) IM mixta (dilatación del anillo , válvula esclerosa con apertura normia) de grado moderado V C 5 mm yet central que rellena 50 % sin alcanza' techo Auricular) IT ligera Gr". Es decir, el paciente tiene un corazón no dilatado, con contractilidad prácticamente normal que probablemente está infravalorada por frecuencia cardiaca rápida. Presenta una insuficiencia mitral moderada y una insuficiencia tricúspide ligera, dichas alteraciones no pueden considerarse como enfermedad valvular severa y por lo tanto no tienen indicación quirúrgica.-Debido a que el paciente persistía con los síntomas derivados de la arritmia se le ofreció un último intento de ablación mediante un protocolo más novedoso. -En lo que respecta a la intervención en Barnaclinic, el paciente estaría incluido en el segundo grupo de las Recomendaciones sobre la ablación quirúrgica de la FA de las guías europeas de FA, no en el primero, ya que el paciente no tenía una patología cardiaca que indicara cirugía. En el segundo grupo el nivel de recomendación es (IIa/B) que es mucho más bajo que con la ablación con catéter. Por lo tanto, la realización de una ablación quirúrgica no tiene una indicación clara en las guías de práctica clínica.En la página 47 de estas guías se refiere que "La estancia hospitalaria fue más larga y las tasas de complicaciones de la ablación quirúrgica, más altas que con la ablación con catéter". Teniendo en cuenta estas recomendaciones de las guías, la realización de una cirugía exclusivamente para el tratamiento de la fibrilación auricular en un paciente sin otras patologías cardiacas significativas es, cuando menos, cuestionable según las evidencias médicas.-Aunque el paciente presentó una mejoría clínica en las revisiones inmediatamente posteriores a la cirugía, en abril de 2021 es ingresado en Neumología por hemotórax izquierdo. En julio de 2021 es ingresado nuevamente en Neumología por una infección de dicho derrame (empiema), este cuadro clínico es considerado un cuadro infeccioso grave. Los dos ingresos son secuelas tardías de la cirugía cardiaca. El efecto a largo plazo de la cirugía no fue satisfactorio ya que, aunque se había realizado una reconstrucción de las venas pulmonares en ese procedimiento, en un TC realizado en abril de 2021 en el HUBU se aprecia una estenosis severa de la VPSI y una oclusión total de la VPII.Desde el punto de vista clínico tampoco ha existido una mejoría a largo plazo tras la cirugía. En primer lugar el paciente ha sufrido un deterioro de la función pulmonar tras las complicaciones derivadas de la cirugía. Desde el punto de vista cardiológico, en la última revisión en el HUBU en noviembre de 2021, el paciente refiere disnea de mínimos-moderados esfuerzos por lo que se le remite a un programa de rehabilitación cardiaca que finaliza en mayo de 2022 consiguiendo una mejoría de su clínica. -En resumen, la atención recibida por parte del Área de Salud y el Hospital de Burgos fue adecuada y ajustada a la praxis médica, teniendo en cuenta que el paciente presentaba una arritmia cardiaca de manejo muy complejo. Se realizaron todas las alternativas razonables para el tratamiento del paciente y se actuó diligentemente para resolver las complicaciones surgidas durante el proceso. La cirugía que el paciente solicitó por cuenta propia tenía una lábil indicación médica y, en cualquier caso, la premura con la que se realizó no estaba justificada clínicamente. II) Dres. Alejandro y Adrian: -la indicación de los tres procedimientos de ablación por catéter de la fibrilación auricular (FA) fue correcta desde el punto de vista arritmológico, puesto que se cumplían las recomendaciones científicas admitidas en las guías de tratamiento de la FA: 1) paciente con fibrilación auricular recurrente y sintomática asociada al fracaso del tratamiento médico en el control del ritmo (indicación tipo I, nivel de evidencia A); 2) se tienen en cuenta y se comentan con paciente los beneficios de la terapia, los riesgos del procedimiento y los riesgos de recurrencia de la arritmia tras los procedimientos (indicación tipo I, nivel de evidencia A) ; 3) el paciente presenta clara mejoría sintomática con período libre de arritmia tras la primera ablación, lo que en evidencia científica justificaría la segunda y tercera repeticiones del procedimiento (indicación tipo IIa, nivel de evidencia B). Es cierto que la FA recurre tras las ablaciones con catéter, dado que estos procedimientos tienen una eficacia de alrededor del 70% tras el aislamiento eléctrico de venas pulmonares, pero también debe considerarse que ninguna de las terapias (tratamiento médico, ablación con catéter o ablación quirúrgica) ofrece una eficacia del 100% en evitar la recurrencia de episodios de FA y, por tanto, ninguna de ellas puede garantizar totalmente la no-reaparición de síntomas asociados a la arritmia. Si bien es cierto que la ablación quirúrgica consigue tasas de recurrencia de FA algo mejores que la realizada con catéter, también lo es que conlleva mayor incidencia de complicaciones, algunas de las cuales, potencialmente mortales, se presentaron y resolvieron en el postoperatorio de D. Fausto. Por ello, las técnicas de ablación por vía quirúrgica no han demostrado hasta el momento superioridad frente a la opción percutánea en términos de mortalidad, hospitalizaciones repetidas y mejora de la calidad de vida. -Ni en la Historia Clínica, ni en el informe pericial emitido por la Dra. Angelica y el Dr. Juan Alberto se precisa ningún defecto de técnica en la ejecución de los procedimientos que haya sido causa de las complicaciones sufridas por el paciente. -El tercer procedimiento de ablación, que se realizó en octubre de 2014, se puede considerar exitoso en cuanto a restablecimiento del ritmo sinusal. No puede considerarse mala praxis que al paciente no se le realizara un TC previo ya que no existía ninguna evidencia previa de una estenosis de las venas pulmonares. -Transcurridos 17 días tras este último, se detecta en control de TAC estenosis de venas pulmonares superior e inferior izquierdas. Se deriva al paciente para realización de angioplastia y stent de venas pulmonares en el Servicio de Hemodinámica del Hospital Clínico Salamanca. Desafortunadamente, se produce una re-estenosis precoz de la vena pulmonar superior izquierda, de escaso calibre, tras el implante de stent, así como re-estenosis tardía de la inferior en 2018, ésta última tratada de nuevo con angioplastia percutánea. La re-estenosis tras angioplastia o stent está descrita en la literatura y es más frecuente en vasos con diámetros inferiores a 10 mm, lo que se daba en este caso en ambas venas, puesto que la superior era de 4 mm y la inferior de 8 mm. -En el marco de la decisión terapéutica, podría haberse contemplado la opción de reparación quirúrgica con ablación asociada, pero lo cierto es que la experiencia en reparación de este tipo de lesiones es limitada e, incluso en los centros con mayor casuística, los riesgos de complicaciones peri-procedimiento son considerables y las posibilidades de re-estenosis nada despreciables, como demuestran los hallazgos de re-estenosis de vena inferior pulmonar izquierda y trombosis de la superior de los angio TAC de octubre 2020 (3 meses post cirugía) y de abril de 2021 (en este mes, el paciente ingresa en el Servicio de Neumología por neumonía con derrame pleural bilateral y sospecha COVID, durante la cual se realiza angio TAC (27/04/2021), que muestra la presencia de estenosis muy significativa de vena pulmonar superior izquierda y trombosis de la inferior izquierda). -Ni la existencia de un grado moderado de insuficiencia mitral y ligero de tricúspide ni la función ventricular izquierda juegan un papel trascendente en la causa de los síntomas del paciente,más atribuibles a la recurrencia de Fibrilación Auricular o a la estenosis de venas pulmonares. -El resultado final de la intervención quirúrgica realizada en Barnaclinic es exitoso en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal y reducción del grado de insuficiencias valvulares, pero no en el objetivo de corregir definitivamente la estenosis de venas pulmonares,puesto que se objetivó reestenosis de ambas venas en TAC de control realizado en octubre de 2020. -En todo caso, el tratamiento realizado en el paciente previo a ser atendido en Barnaclinic fue correcto, y las opciones de tratamiento propuestas por el sistema público de salud cuando él opta por sanidad privada, también eran plenamente correctas. -En junio 2021, el paciente presenta nuevo ingreso en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Burgos por empiema pleural derecho y derrame pleural izquierdo, que requiere tratamiento antibiótico y drenaje torácico derecho, produciéndose mejoría de situación clínica tras el alta. Durante dicho ingreso, se comprueba con ecocardiograma que la función cardíaca es normal en cuanto a contractilidad de ambos ventrículos y el funcionamiento valvular es adecuado tras las anuloplastias mitral y tricúspide, con leve estenosis mitral no significativa. -Como consecuencia de los procedimientos de ablación con catéter, el paciente desarrolló una complicación de tipo estenosis de venas pulmonares izquierdas, que se detectó y trató con angioplastia y stent en 2015 y 2018. A pesar de lo apropiado de la selección y aplicación de la técnica por un centro muy experimentado, como el Hospital Clínico de Salamanca, no se consiguió, debido a su reducido calibre, evitar la recidiva de la estenosis en la vena pulmonar superior izquierda. En el proceso de diagnóstico, evaluación, seguimiento y tratamiento de la estenosis de venas pulmonares se pusieron los medios técnicos y humanos adecuados y necesarios para su manejo terapéutico y, por tanto, no se aprecian actuaciones calificables como mala praxis médica.

Estos informes, al igual que los demás obrantes en las actuaciones, han sido sometidos a contradicción en periodo probatorio.

En el trámite de aclaración del informe elaborado por la Universidad Complutense, efectuada en periodo probatorio: 1) se ratifica que la tercera ablación con catéter no debió efectuarse o, iniciada, no debió continuar ante el estado que presentaban las venas pulmonares izquierdas. 2) Se declara que continuar la tercera ablación con catéter supuso una agravación del daño que presentaban las venas pulmonares, que presentaban una estenosis de menor entidad que la provocada por esta ablación. 3) Se declara que entre los años 2014 y 2020 no se logra resolver el problema que presentaba el paciente. 4) Se considera que en febrero de 2020, con la propuesta de una ablación RIOBAR, no se le ofrece una solución integral, debió plantearse una ablación quirúrgica, pues la solución de la fibrilación auricular era solamente uno de los problemas que presentaba el paciente, que presentaba otros problemas solamente resolubles con reparación quirúrgica. 5) Considera que en la Clínica de Barcelona se ofreció una solución a varios problemas y con la intervención realizada se dio solución a tres problemas. 6) Los datos para plantear una ablación quirúrgica resultan de los ecocardiogramas realizados en Burgos y en Barcelona. 7) No conoce el informe realizado por la Clínica Universidad de Navarra, pero no está de acuerdo con que se planteara una ablación porque ya había estenosis y daño por caída de fuerza del corazón.

De la prueba pericial aportada por la parte actora, elaborado por la Universidad Complutense, llama la atención que no se haga referencia a la atención recibida por el paciente después de la ablación quirúrgica, y ello, incluso habiendo presentado una adenda al informe elaborado en fecha 21 de octubre de 2021, una vez facilitada documentación complementaria.

Por otra parte, a la vista del contenido de los informes elaborados por la Universidad Complutense y de las aclaraciones al mismo, cabe señalar: 1) en el informe de fecha 21 de octubre de 2021 se dice que tras no haber logrado canalizar la vena pulmonar inferior derecha con el catéter multipolar en el procedimiento de ablación previo realizado el día 19 de noviembre de 2012 y habiendo sometido al paciente previamente a dos procedimientos de ablación, debería haberse realizado previamente al tercer procedimiento de ablación una prueba de imagen con el objetivo de descartar la estenosis yatrogénica de las venas pulmonares. En las aclaraciones su dice: se podía haber valorado con una prueba de imagen, pero no estaba protocolizado. Es decir, a la fecha en que se realiza la ablación, no está protocolizada la prueba que echa en falta el informe elaborado por la Universidad Complutense (informe de octubre de 2021). En las aclaraciones se dice que el foco está en no haber detenido el procedimiento al constatarse importantes dificultades para avanzar los catéteres a través de las venas pulmonares, lo que pudo agravar la estenosis y tener un impacto en la evolución clínica posterior. El Dr. Jesús Manuel ha aclarado que no había clínica previa de la obstrucción, que es un hallazgo y que solamente una vena estresada no da síntomas. Los Dres. Alejandro y Adrian han aclarado que la tercera ablación fue una ablación antral -dato consta también el informe de la Clínica Universidad de Navarra-, por lo que es más difícil que produjera la estenosis. 2) en el informe y en la adenda se dice que con la evidencia y sospecha de estenosis en venas pulmonares en el tercer procedimiento de ablación realizado el día 6 de octubre de 2014, no debería haberse continuado con la estrategia terapéutica inicial y haber optado por otras estrategias. En el informe elaborado por la Clínica Universidad de Navarra, consulta de 25 de abril de 2017, se plantea como tratamiento una nueva ablación de venas pulmonares derechas y, durante el mismo procedimiento, reevaluar la posibilidad de realizar intervencionismo sobre la estenosis/trombosis de las venas pulmonares izquierdas. Esto en el año 2017. No se indica, por la Clínica Universidad de Navarra, que se trate de una ablación quirúrgica. Por tanto, existe, en el año 2017, otra opinión, además de la de los médicos del servicio de salud autonómico de Castilla y León, favorable a una ablación que no se indica que deba ser quirúrgica, y esto aunque la Dra. Angelica, aunque declara no conocer este informe, aclara que no considera adecuada esta solución porque ya estaba presente la estenosis y el daño por caída de fuerza del corazón. En todo caso, lo cierto es que otro centro sanitario distinto del demandado considera adecuada una ablación. 3) En el informe elaborado por la Universidad Complutense se indica que la ablación quirúrgica aislada se reserva para casos muy concretos, sobre todo si después de la ablación con catéter se repite la fibrilación auricular. Ahora bien, en el mismo informe puede leerse que en caso de producirse recurrencia de la fibrilación auricular, se debe considerar la repetición de procedimientos de ablación de venas pulmonares siempre que los síntomas del paciente hayan mejorado tras el procedimiento inicial. También se dice que muchos pacientes tienen que someterse a varios procedimientos y las recurrencias tardías no son raras. Y en el mismo informe se indica que la evolución tras el procedimiento de ablación con catéter realizado en el año 2012 es satisfactoria en los primeros meses (asintomático y en ritmo sinusal). A la vista de estos datos, en el año 2014 no puede considerarse acreditado que sea contraria a la lex artis la prescripción de la tercera ablación con catéter. 4) Los peritos propuestos por la codemandada consideran correcta la ejecución de la tercera ablación con catéter, ya que los anteriores procedimientos de ablación tuvieron cierto éxito y la mayoría de profesionales son partidarios de realizar un tercer procedimiento de ablación. Además, como ya se ha dicho, indican que la aplicación fue más alejada de la vena, siendo una ablación antral, por lo que es más difícil que produjera la estenosis. También indican que una fibrilación auricular paroxística no puede mantenerse de forma permanente. Que en el año 2014 se realizó una nueva ablación más antral, porque se sospecha de estenosis/oclusión en la venta pulmonar superior izquierda, se recoge también el informe elaborado por la Clínica Universidad de Navarra. Por tanto, existen datos en base a los que concluir que la afirmación de que esta tercera ablación con catéter supuso un daño adicional no es tan evidente como pretende la parte actora. 5) En el informe se indica también que el paciente, además, desarrolló evolutivamente, como consecuencia de su enfermedad auricular y fibrilación auricular recurrente, dilatación anular tricúspide y mitral que desembocó en un cierre insuficiente de las mismas (insuficiencia mitral y tricúspide) y también, un deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, que no fueron evaluados adecuadamente en el Complejo Hospitalario de Burgos. Se refiere que en el ecocardiograma realizado el 27 de octubre de 2017 -es decir, ya en el año 2017- se objetiva ligera disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en relación con la taquicardia, así como dilatación ligera de ambas aurículas, refiriendo el paciente palpitaciones casi a diario, y que en febrero de 2020 se menciona además cierto grado de disfunción ventricular izquierda ya conocido, dilatación moderada de ambas aurículas, insuficiencia mitral moderada e insuficiencia tricúspide ligera. Aclara la Dra. Angelica que una insuficiencia mitral ha requerido siempre reparación quirúrgica, aunque hoy hay otras alternativas. Los peritos que han informado a propuesta de la codemandada aclaran que no se trata de una insuficiencia mitral severa, que es cuando está indicada la reparación quirúrgica, que es una insuficiencia mitral moderada y una insuficiencia tricúspide leve, por lo que consideran que la ablación quirúrgica no estaba indicada. Pues bien, como se ha indicado, la insuficiencia mitral y la insuficiencia tricúspide no consta que estuvieran presentes en el año 2014, lo que es otro dato para considerar que no proponer la ablación quirúrgica no puede considerarse una opción errónea. Por otra parte, los peritos que han informado propuestos por la aseguradora no consideran que las insuficiencias indicadas sean severas (en este caso se justificaría la reparación quirúrgica), por lo que, en base a este dato y a otro que se dirá, no consideran errónea la opción ofrecida en el año 2020 por el Hospital Universitario de Burgos consistente en una ablación con técnica RIABAR. 6) Los peritos propuestos por la codemandada consideran que no estaba indicada la cirugía porque para tratar un problema menor, como es la fibrilación auricular, se emplearía un tratamiento con mayor riesgo. La fibrilación auricular es una patología menor y no tiene un riesgo cardiaco importante, mientras la ablación quirúrgica tiene un alto riesgo, una eficacia limitada y más complicaciones, por lo que el beneficio no justifica el riesgo y consideran que es cierto que de momento se ha recuperado el ritmo sinusal, pero a cambio de dos complicaciones. Consideran que en el año 2020 el Hospital Universitario de Burgos planteó una alternativa limitada, pero con menor riesgo que la intervención cardiaca abierta. Consideran que la sanidad autonómica ha efectuado un escalado terapéutico acorde a la lex artis y también que la estenosis de venas pulmonares es consecuencia de la aplicación de la radiofrecuencia, que es una rara complicación, pero no hay forma de evitarla. 7) En el mismo informe elaborado por la Universidad Complutense, fechado en octubre de 2021, se indica que entre las complicaciones graves de la ablación de la fibrilación auricular se encuentra estenosis de venas pulmonares.

QUINTO. Sobre la valoración de la prueba practicada.

Para la resolución de supuestos como el que es objeto de examen resulta esencial la prueba de peritos. Como se ha señalado en los fundamentos jurídicos anteriores, en periodo probatorio se han practicado tres pruebas periciales con intervención de Especialistas en Cardiología, a las que ha de añadirse las declaraciones, en condición de testigos, de dos facultativos pertenecientes al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos (cierto que este servicio es al que se atribuye por el actor la actuación contraria a la lex artis).

Sobre la prueba pericial, cabe recordar: 1) el artículo 348 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, establece: El tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica. 2) La STS nº 2038/2017, de 20 de diciembre de 2017 (Rec. 2652/2016), dice: "En tal sentido, y ente otras muchas, en nuestra STS de 14 de marzo de 2017 (RC 3705/2015 ) hemos expuesto que: "... Por tanto, la prueba pericial es de libre apreciación por el juez, que debe ser apreciada según las reglas de la sana crítica, sin estar obligado a sujetarse a un dictamen determinado. No obstante, a la hora de valorar los dictámenes periciales debe prestarse una atenta consideración a elementos tales como la cualificación profesional o técnica de los peritos, la magnitud cuantitativa, la clase e importancia o dimensión cualitativa de los datos recabados y observados por el perito, las operaciones realizadas y medios técnicos empleados, y en particular, el detalle, la exactitud, la conexión y resolución de los argumentos que soporten la exposición, así como la solidez de las declaraciones, sin que parezca conveniente fundar el fallo exclusivamente en la atención aislada o exclusión de solo alguno de estos datos. De esta forma han de reputarse infringidas las reglas de la sana crítica, cuando en la valoración de la prueba pericial se omiten datos o conceptos que figuren en el dictamen, cuando el juzgador se aparta del propio contexto o expresividad del contenido pericial, si la valoración del informe pericial es ilógica, cuando se procede con arbitrariedad, cuando las apreciaciones del juzgador no son coherentes porque el razonamiento conduzca al absurdo, o porque la valoración se haya producido por el tribunal con ostensible sinrazón y falta de lógica, también cuando las apreciaciones hechas se ofrezcan sin tener en cuenta la elemental coherencia entre ellas que es exigible en la uniforme y correcta tarea interpretativa, etc. Es por ello que se admite por la jurisprudencia la denuncia casacional si existe un error ostensible y notorio, falta de lógica, conclusiones absurdas, criterio desorbitado o irracional y conclusiones contrarias a las reglas de la común experiencia".".

Debe señalarse, a la vista de los informes (informe y adenda) elaborados por la Universidad Complutense, en primer lugar, que las conclusiones alcanzadas por sus autores han sido respondidas ampliamente por los informes antes citados aportados por la aseguradora codemandada, además de, a lo que ha de añadirse la declaración prestada por dos testigos que pertenecen al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Burgos, aunque, como se ha indicado, cierto es que este es el servicio a cuya actuación se atribuye el daño causado.

También debe recordarse que no es posible sostener la inadecuación de las decisiones adoptadas por los facultativos sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya que la valoración ha de efectuarse según las circunstancias existentes en el momento en que tuvieron lugar las actuaciones sanitarias objeto de examen, debiendo recordarse que el diagnóstico es una opinión que hace el profesional médico a la vista de las circunstancias que presenta el paciente en un determinado momento.

En el presente supuesto, el informe elaborado por la Universidad Complutense realiza, en buena parte, un examen retrospectivo del proceso seguido para tratar la dolencia del paciente, pues algunas de las conclusiones que establecen sus autores no dejan de tener en cuenta la evidencia científica disponible a día de hoy y la evolución clínica presentada por el paciente.

Ha de insistirse en que la atención médica exigible de los servicios de salud públicos no es una prestación de resultados sino de medios y que, en el presente supuesto, sin cuestionar lo tortuoso que ha resultado, y puede seguir siéndolo, el proceso de la dolencia para el demandante (basta ver la asistencia sanitaria que ha requerido el paciente después de la intervención quirúrgica realizada en Barclinic), existen datos suficientes para estimar acreditado que el servicio sanitario público ha puesto a su disposición los medios a su alcance para tratar el cuadro que ha ido presentando el paciente, y ello, aunque el resultado del tratamiento no haya sido el deseado por el paciente, ni, por supuesto, los facultativos que han prestado la atención sanitaria.

El hecho de que el centro Barnaclinic ofreciera al paciente, y llevara a cabo, otra solución para tratar su dolencia no es prueba suficiente de la existencia de una infracción de la lex artis, ni de la existencia de un daño desproporcionado. La solución ofrecida por Barnaclinic solamente puede considerarse una de las opciones para tratar la enfermedad (en el servicio público se ha optado por el menor riesgo para el paciente), pero no evidencia un proceder contrario a la lex artis por parte de la administración sanitaria.

A la vista de las anteriores consideraciones, ha de desestimarse el recurso contencioso-administrativo.

SEXTO. Costas.

De conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional, no obstante desestimarse el recurso contencioso-administrativo, al considerar la Sala que el asunto presenta dudas de hecho -como lo evidencia el examen y la valoración de la prueba que se ha realizado-, no procede hacer una condena en costas.

VISTOSlos preceptos legales citados y demás generales de pertinente aplicación