Sentencia Contencioso-Administrativo 146/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 182/2023 de 27 de febrero del 2025

PRIMERO.- Objeto y planteamiento del recurso

Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación formulada en fecha 21 de julio de 2020 en materia de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria prestada a la fallecida Dª Marí Juana, hermana de los demandantes.

La parte actora alega, en síntesis, que la fallecida Dª Marí Juana padecía como antecedentes asma moderado en tratamiento y síndrome de apneas-hipopneas del sueño grave, hipertensión arterial y arritmia cardiaca y presentaba abundantes varices en las piernas con edemas de grado tres aunque sin patologías neuronales, estando diagnosticada de IRA, Obesidad Mórbida y SAOS grave, siendo atendida los días 25 y 26 de mayo de 2019 en Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante.

Fue diagnosticada en la primera asistencia el dia 25 de hombro doloroso, recibiendo el alta con destino a su domicilio y no impresionando código ictus pese a tener una pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho, con dolor en el brazo derecho que persiste antes de ser dada de alta; Y en la segunda asistencia, tan solo 12 horas después de la anterior, de muy breve duración y sin práctica de exploraciones complementarias, pese a referir mareos y tensión muy alta desde esa misma mañana, persistencia del dolor de hombro derecho y sensación de parestesias en mano derecha, vuelve a recibir alta médica con un diagnóstico de síndrome depresivo, sin atender a los gravísimos síntomas de un claro y evidente ictus que la misma estaba sufriendo.

Finalmente, el día 26 a las 08,07 horas ingresa en Urgencias con mareo, alteración del habla -disartria- e hipoestesia en hemicuerpo derecho con claudicación, evidenciando un TAC practicado en ese momento la existencia de un ICTUS isquémico agudo en tálamo derecho, siendo ingresada en Neurología y trasladada el 1 de junio a la Unidad de Daño Cerebral por evolución a áreas de isquemia aguda y subaguda en múltiples territorios vasculares cerebrales, falleciendo finalmente debido a las complicaciones.

Consideran por todo ello que ha existido una grave infracción de la lex artis con pérdida de oportunidad de tratamiento desde la primera asistencia el día 25 de mayo, que desembocó en el fallecimiento de Dª Marí Juana.

La Administración se opone y alega por remisión a los informes técnicos desplegados en el seno del expediente administrativo la absoluta corrección de la lex artis ad hoc, en tanto aplicada la técnica adecuada. Subsidiariamente impugna la cuantía reclamada.

SEGUNDO.- Consideraciones generales sobre la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas en materia sanitaria

Con carácter previo a resolver las cuestiones propuestas, conviene recordar la normativa y doctrina básicas que rigen en la materia, configurando el marco en que deberá resolverse la pretensión indemnizatoria planteada.

En este sentido, y con carácter general, la responsabilidad patrimonial de la Administración viene configurada en los arts. 106.2 de la Constitución y 32 y ss de la Ley 40/2015 como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a la primera a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; Teniendo en cuenta que no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo (art. 34), por no existir causas de justificación que lo legitimen.

Para que el daño sea indemnizable, además, ha de ser real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas (art. 32.2); debe incidir sobre bienes o derechos, no sobre meras expectativas, debe ser imputable a la Administración y por último debe derivarse, en una relación de causa a efecto, de la actividad de aquélla, correspondiendo la prueba de la concurrencia de todos estos requisitos al que reclama, salvo que la Administración alegue como circunstancia de exención de su responsabilidad la fuerza mayor, en cuyo caso es a ella a quien, según reiterada jurisprudencia, corresponde la prueba de la misma (Ya desde las SSTS 18-3-00, 31-12-01, 3-12-02 y 16-5-03, entre otras muchas).

En el caso concreto de la responsabilidad derivada de la actuación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia introduce de manera constante diversos matices propios que aparecen recogidos, por ejemplo, en la STS 18-12-2009 conforme a la cual:

"Aduce extensamente en una argumentación inicial del motivo que el criterio de la "lex artis " actúa como límite de la responsabilidad patrimonial sanitaria, circunstancia que por no cuestionarse en la sentencia recurrida no puede merecer especial consideración por este Tribunal de casación que, en efecto, viene declarando con reiteración que la Administración sanitaria no es responsable por la sola producción del daño, que es necesario además la acreditación de una indebida aplicación de medios para la alteración del resultado, el cual no puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente ( Sentencias de 7 y 20 de marzo de 2007 -recurso de casación 2876/05 -). Se expresa en esta última que "es evidente que constituye jurisprudencia de esta Sala, reiteradamente declarada, la de que en materia sanitaria no cabe ampararse en el principio objetivo de la responsabilidad que se proclama en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/92 para intentar convertir a la Administración en una especie de aseguradora universal de todo daño sufrido por el recurrente, cualquiera que sea la correcta actuación de la Administración sanitaria.

Por el contrario, hemos reiteradamente declarado y así se recoge por el Tribunal de instancia que sólo, y dada la limitación de medios a disposición de la Administración, cuando la misma no haya hecho un uso adecuado de los mismos o incurra en infracción de la denominada lex artis , ello puede ser motivo determinante de reconocimiento de responsabilidad ya que, en modo alguno, puede pretenderse de la Administración que el resultado obtenido de la prestación sanitaria dé siempre un final positivo, pues ello está mediatizado por múltiples circunstancias y, pese al empleo de los medios adecuados a disposición de la técnica sanitaria, el resultado puede ser lesivo para el enfermo."

En la de 23 de febrero de 2009 -recurso de casación 7840/04- se expresa que la responsabilidad "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ 3º )). Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas ( artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos".

En definitiva, el criterio esencial para determinar la existencia o no de responsabilidad patrimonial derivada de la actuación de los servicios públicos de salud lo constituye la corrección y suficiencia o no de los concretos actos médicos relativos al diagnóstico, asistencia y tratamiento empleados, en los términos de la lex artis y estado de la ciencia.

TERCERO.- Examen de la prueba técnica practicada

Siendo la observancia de la lex artis aplicable al caso una cuestión eminentemente probatoria de naturaleza pericial, al precisar el Tribunal del auxilio de conocimiento especializado de la cuestión, podemos poner de relieve los informes periciales médicos (Al margen del informe de funcionamiento del servicio, que no es propiamente pericial) que han sido emitidos en el expediente y posteriormente en autos, de los que procede destacar los apartados y conclusiones relevantes al caso:

1) Informe pericial de orientación por la Dra. Luz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (FF. 1318 y ss)

"Cuando la paciente que nos ocupa acude a urgencias el día 25 de mayo de 2019, acompañaba historia de sobreesfuerzos físicos al dolor del MSD, sin déficit motor ni sensitivo relevante, lo que sugiere de inicio dolor de origen osteomuscular. A pesar de ello, no se deja de realizar exploración neurológica, lo que indica que se plantea el ictus en el diagnóstico diferencial, descartándose éste ante la falta de datos que lo evidencien:

El déficit neurológico de la paciente descrito en los informes de urgencias (sensitivo y leve) no puntuaría >1 en la escala de Cincinnati, por lo que no había indicación de activar el código ictus; además puntuaría 1 en la escala NIHSS, no requiriendo - tal como se ha indicado- tratamiento trombolítico ni recanalizador.

El tratamiento que recibe es, por tanto, acorde a los hallazgos de la exploración del hombro doloroso.

El día 26 de mayo de 2019 la paciente sí muestra signos de déficit neurológico compatibles con ictus, solicitándose un TAC craneal y siendo valorada por neurología de guardia. Una vez diagnosticada de ictus, no es candidata a tratamiento fibrinolítico y se sigue la estrategia asistencial de ictus: iniciando anticoagulación debido a la sospecha etiológica embólica, solicitando interconsulta con cardiología e iniciando rehabilitación precoz.

La asistencia se entiende por tanto acorde a lex artis ad hoc en función de los signos y síntomas presentados en el momento de realizar las consultas.

IV. Conclusión:

Del estudio de la documentación aportada, se concluye que la asistencia prestada por el hospital general de Alicante es correcta y ajustada a lex artis; se activó el código ictus cuando la sintomatología y hallazgos de exploración neurológica fueron acordes a las escalas de activación del mismo y se siguió adecuadamente el protocolo de actuación que marcan las guías de la Comunidad Valenciana.

La actuación una vez conocida la complicación se entiende adecuada."

2) Informe emitido por la Inspección médica (FF. 1330-1331 )

Refiere lo siguiente:

1) La asegurada, de 55 años de edad padecía obesidad mórbida, hipertensión arterial, disnea, síndrome de apnea del sueño y EPOC. Acude el 25/05/2019 al Servicio de Urgencias HGU Alicante por dolor en el brazo derecho de una hora de evolución. Llama la atención la movilidad de hombro reducida siendo diagnosticado "hombro doloroso". No impresiona de ICTUS al no existir dificultad del habla, ni otros signos de focalidad neurológica. Se recomienda reposo y analgésicos.

2) El mismo día vuelve a ser atendida nuevamente por sensación de hormigueos/parestesias en hombro derecho. Existe tensión arterial alta 184/81 y actitud depresiva, volviéndose a diagnosticar tendinitis del hombro. No hay hallazgos de focalidad neurológica, añadiéndose un antidepresivo al tratamiento.

3) El 26/05/2019 a las 08,07 horas ingresa en Urgencias con mareo, alteración del habla -disartria- e hipoestesia en hemicuerpo derecho con claudicación, ante la aparición de síntomas neurológicos claros, se pide un TAC que indica la existencia de un ICTUS isquémico agudo en tálamo derecho, siendo ingresada en Neurología.

4) Se realizan TAC de seguimiento los días 30/05/2019 y 03/06/2019 con Interconsulta a cardiología, recomendándose anticoagulación por fibrilación auricular paroxística. El 01/06/2019 es trasladada a la Unidad de Daño Cerebral por evolución a areas de isquemia aguda y subaguda en múltiples territorios vasculares cerebrales.

Conclusiones:

1) La asegurada presentaba historia de esfuerzos físicos por cuidado de un familiar de carácter continuo. En la atención de Urgencias del 25/05/2019 no se evidencian déficit motores ni sensitivos, solo movilidad del hombro limitado

por el dolor.

2) En la segunda atención solo se añade actitud depresiva, sin presentar ningún signo que pudiera activar el código ICTUS.

3) Durante su asistencia el día 26/05/2019 ya se aprecia alteración del habla, dolor e impotencia funcional en el brazo y pierna derecho, que justifican la realización de un TAC y el inicio de un tratamiento específico para ICTUS.

4) En ningún momento presento signos o síntomas que pudieran sugerir con anterioridad la existencia del ICTUS. Cuando se observa sintomatología y datos exploratorios de focalidad neurológica, se actúa de forma correcta e inmediata."

3) Informe de la Dra. Adolfina, cuya especialidad no consta, efectuando valoración de los hechos y daño resultante a instancias de los demandantes.

Emite las siguientes conclusiones:

"Aun cuando la paciente, en su primera y segunda visita ya presentaba sintomatología clara de ICTUS y teniendo en cuenta los antecedentes personales, médicos e hipertensivos ya relatados en este informe desde el 14 de febrero, no es HASTA LA TERCERA VISITA a urgencias (una vez pasadas más de 24 horas desde que acude por primer vez con los síntomas) cuando se activa el código ICTUS, un retraso del diagnóstico que es fundamental para una evolución positiva en el ICTUS."

Cabe recordar que, según el Plan de Atención al Ictus vigente en la Comunidad Valenciana, el tratamiento del ictus agudo es tiempodependiente por lo que se recomienda un aumento de la ventana terapéutica para pacientes con ictus del despertar e inicio entre 6 y 24 horas, periodo que no se ha tenido en cuenta en este caso dados los antecedentes y los síntomas patológicos evidentes que la paciente presentaba."

CUARTO.- Determinación de la responsabilidad existente en el caso de autos

El nucleo de la discrepancia entre las partes a la hora de determinar la existencia o no de falta de observancia de la lex artis exigible en la atención dispensada a Dª Marí Juana radica en la existencia o no de signos determinantes de sospecha del ictus que la paciente sufrió, que hubieran debido llevar a actuar en consecuencia en la primera y/o segunda visita (Pues en la tercera ya se efectó dicho diagnóstico de forma correcta).

Al respecto, si bien la perito de la parte actora señala que concurría sintomatología clara en la primera y segunda visitas, lo cierto es que se basa para ello en los mismos aspectos objetivos (movilidad de hombro reducida, a lo que se añade sensación de hormigueos/parestesias en hombro derecho en la segunda visita)que, tanto los dos médicos que intervinieron en la primera asistencia, el tercero que intervino en la segunda, e igualmente la perito que informó en el expediente, y por último la inspección médica consideran no sugestivos de ictus, para lo que se basan en las exploraciones en urgencias (Cuyas hojas constan a los FF. 318 y ss y 321 y ss) y señalan expresamente la valoración de código ictus negativa en la primera, y exploración neurológica en la segunda.

Examinando tales documentos, destacaremos que en la hoja de la primera asistencia se consigna:

"Trabaja cuidando a su madre de 87 años, tiene que hacer sobreesfuerzos para levantarla y llevarla al baño. Refiere que ya no puede más, rompe a llorar.(...) Se administra nolotil iv con mejoría clínica",

y en la segunda:

"EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

1. Consciente y orientado en las 3 esferas. Lenguaje conservado con fluencia dentro de la normalidad y sin disartria.

2. MOES conservados. PICNR. No hemianopsia por confrontación. No parálisis facial. Resto de pares craneales dentro de la normalidad.

3. Motor: balance motor 5/5 en las 4 extremidades sin signos de atrofia.

5. Discreta hipoestesia en MSD.

6. No ataxia ni dismetria

7. Reflejos no explorados.

8. Marcha no explorada.

9. No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos.

No edema ni hematoma en Hombro derecho. Movilidad de hombro limitada por dolor. No exploro movilidad pasiva por poca colaboración de la paciente. Se palpa tendón del biceps y acromion dolorosos."

Así las cosas, resulta manifiesta la ausencia de signos claros de ictus, pues si bien existían síntomas equívocos como el dolor, parestesia y pérdida de movilidad, por un lado no se completaban con otros extremos requeridos conforme a las escalas aplicables para justificar la sospecha de ictus, y por otro eran mas que razonablemente compatibles con el sobreesfuerzo efectuado por la fallecida al ayudar a su madre de 87 años, combinado con sus propias limitaciones físicas -el cual además mejoró ante la administración del nolotil. En la segunda asistencia, escasas 12 horas después, se efectúa como puede observarse una exploración neurológica externa que se consigna, igualmente con resultado negativo.

En definitiva, la concurrencia de opiniones conformes en la perito orientadora y la inspección médica, unidos a las observaciones que hemos efectuado sobre la documental que consta en las asistencias críticas prestadas entre el 25 y el 26 de mayo, nos llevan a concluir que la afirmación de los demandantes acerca de la existencia de sintomatología clara sugestiva de ictus no concurría; Sino que por el contrario debemos recordar aquí lo que jurisprudencialmente se denomina "Prohibición de regreso", que significa que no cabe evaluar a posteriori y una vez conocido el devenir posterior de los hechos una vez revelada la realidad subyacente oculta, que sin embargo en el momento de efectuar el diagnóstico no era ni mucho menos claro. En el caso de autos, los síntomas observados en su momento eran compatibles con un ictus, pero el diagnóstico diferencial se realizó acudiendo a los restantes elementos observables, y coincidimos en que no se aprecia irracionalidad o falta de justificación en el finalmente alcanzado, siendo sólo el conocimiento posterior de la realidad el que lleva a los demandantes a atribuirlos a algo que no era con arreglo a la lex artis razonable determinar en ese momento.

Por todo lo expuesto, debemos desestimar el recurso formulado.

QUINTO.- Costas

De conformidad con el artículo 139 de la LJCA, en la redacción dada por la Ley 37/2.011 de 10 de octubre, procede imponer las costas a la parte actora, si bien se limitan en cuanto a todos los conceptos de defensa letrada a la suma de 1500 euros.