Sentencia Contencioso-Administrativo 69/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 253/2023 de 28 de enero del 2025

PRIMERO.- Objeto y planteamiento del recurso

Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución desestimatoria de 1 de febrero de 2023 de la Subsecretaria de la Conselleria de Sanidad Universal y salud Pública, dictada en el expediente NUM000 por delegación del Conseller, en materia de responsabilidad patrimonial derivada de asistencia sanitaria.

La parte actora alega, en síntesis, que fue intervenida el día 08/03/2018 en el Centro hospitalario Francesc de Borja de Gandía para proceder a eliminación de un Quiste de Bartholino existiendo un error de diagnóstico inicial debido a que no se le había efectuado las pruebas complementarias oportunas (mínimo RNM y/o ecografía endoanal)", por cuanto no sufría una bartolinitis sino una fístula perianal. A consecuencia de la intervención del quiste de bartolino afirma que se produjo una lesión iatrogénica de la pared rectal que provocó una comunicación entre el recto y la vagina por cuanto los ginecólogos realizaron una fistulotomía a una fístula compleja, que sólo está admitida en fístulas simples con buena función esfintérica, y precisó de la realización de una colostomía derivativa. Sostiene que, de haber sabido de inicio que se trataba de una fístula perianal compleja, debería haberse trasladado desde el primer momento a una Unidad de Cirugía Coloproctología y no ser intervenida en el Hospital Francesc de Borja de Gandía, en la que se le hubiera realizado un tratamiento menos gravoso y que no hubiera derivado en las secuelas anatómico funcionales (incontinencia diaria a gases y urgencia defecatoria) y secuelas estéticas (cicatriz abdominal derivada de la colostomía) que actualmente sufre, y que junto con los días de perjuicio personal valora en la suma reclamada.

La Administración se opone y alega por remisión a los informes técnicos desplegados en el seno del expediente administrativo la absoluta corrección de la lex artis ad hoc, en tanto aplicada la técnica adecuada.

SEGUNDO.- Consideraciones generales sobre la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas en materia sanitaria

Con carácter previo a resolver las cuestiones propuestas, conviene recordar la normativa y doctrina básicas que rigen en la materia, configurando el marco en que deberá resolverse la pretensión indemnizatoria planteada.

En este sentido, y con carácter general, la responsabilidad patrimonial de la Administración viene configurada en los arts. 106.2 de la Constitución y 32 y ss de la Ley 40/2015 como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a la primera a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; Teniendo en cuenta que no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo (art. 34), por no existir causas de justificación que lo legitimen.

Para que el daño sea indemnizable, además, ha de ser real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas (art. 32.2); debe incidir sobre bienes o derechos, no sobre meras expectativas, debe ser imputable a la Administración y por último debe derivarse, en una relación de causa a efecto, de la actividad de aquélla, correspondiendo la prueba de la concurrencia de todos estos requisitos al que reclama, salvo que la Administración alegue como circunstancia de exención de su responsabilidad la fuerza mayor, en cuyo caso es a ella a quien, según reiterada jurisprudencia, corresponde la prueba de la misma (Ya desde las SSTS 18-3-00, 31-12-01, 3-12-02 y 16-5-03, entre otras muchas).

En el caso concreto de la responsabilidad derivada de la actuación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia introduce de manera constante diversos matices propios que aparecen recogidos, por ejemplo, en la STS 18-12-2009 conforme a la cual:

"Aduce extensamente en una argumentación inicial del motivo que el criterio de la "lex artis " actúa como límite de la responsabilidad patrimonial sanitaria, circunstancia que por no cuestionarse en la sentencia recurrida no puede merecer especial consideración por este Tribunal de casación que, en efecto, viene declarando con reiteración que la Administración sanitaria no es responsable por la sola producción del daño, que es necesario además la acreditación de una indebida aplicación de medios para la alteración del resultado, el cual no puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente ( Sentencias de 7 y 20 de marzo de 2007 -recurso de casación 2876/05 -). Se expresa en esta última que "es evidente que constituye jurisprudencia de esta Sala, reiteradamente declarada, la de que en materia sanitaria no cabe ampararse en el principio objetivo de la responsabilidad que se proclama en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/92 para intentar convertir a la Administración en una especie de aseguradora universal de todo daño sufrido por el recurrente, cualquiera que sea la correcta actuación de la Administración sanitaria.

Por el contrario, hemos reiteradamente declarado y así se recoge por el Tribunal de instancia que sólo, y dada la limitación de medios a disposición de la Administración, cuando la misma no haya hecho un uso adecuado de los mismos o incurra en infracción de la denominada lex artis , ello puede ser motivo determinante de reconocimiento de responsabilidad ya que, en modo alguno, puede pretenderse de la Administración que el resultado obtenido de la prestación sanitaria dé siempre un final positivo, pues ello está mediatizado por múltiples circunstancias y, pese al empleo de los medios adecuados a disposición de la técnica sanitaria, el resultado puede ser lesivo para el enfermo."

En la de 23 de febrero de 2009 -recurso de casación 7840/04- se expresa que la responsabilidad "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ 3º )). Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas ( artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos".

En definitiva, el criterio esencial para determinar la existencia o no de responsabilidad patrimonial derivada de la actuación de los servicios públicos de salud lo constituye la corrección y suficiencia o no de los concretos actos médicos relativos al diagnóstico, asistencia y tratamiento empleados, en los términos de la lex artis y estado de la ciencia.

TERCERO.- Examen de la prueba técnica practicada

Siendo la observancia de la lex artis aplicable al caso una cuestión eminentemente probatoria de naturaleza pericial, al precisar el Tribunal del auxilio de conocimiento especializado de la cuestión, podemos poner de relieve los informes periciales médicos (Al margen del informe de funcionamiento del servicio, que no es propiamente pericial) que han sido emitidos en el expediente y posteriormente en autos, de los que procede destacar los apartados y conclusiones relevantes al caso:

1) Informe de orientación por el Dr. Celso, Especialista en Cirugía de Aparato Digestivo (FF. 138 y ss):

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. Admitimos un error diagnóstico inicial que hizo pensar en que se trataba de una Bartolinitis recidivante a pesar de que había datos que debían haber hecho reconsiderar el diagnóstico.

2. El tratamiento de la Bartolinitis recidivante es la extirpación El tratamiento de la fistula anal es solo quirúrgico. La paciente debía ser operada y esto es independiente del error diagnostico.

3. La operación fue iniciada por los ginecólogos, pero recabaron la ayuda de los cirujanos digestivos cuando cayeron en cuenta de la patología de la paciente.

4. El lesión de la pared rectal no es iatrogénica sino como consecuencia de la fistula

5. Los cirujanos realizaron una reconstrucción del periné y del recto (es decir suturaron la fistula en la pared rectal que es una técnica admitida científicamente.

6. La infección de esta herida es una complicación inherente a la cirugía sucia contaminada por gérmenes fecales.

7. El tratamiento de esta infección es adecuado. La colostomía derivativa es una técnica admitida en los procesos sépticos del suelo pélvico.

8. La decisión de derivar a la paciente a un centro con mayor experiencia en el manejo de estos problemas es una decisión prudente y una humildad muy

loable.

9. La paciente ha recibido una asistencia quirúrgica adecuada a su problema.

10. El deterioro de la continencia es inherente a la cirugía de la fistula anal. La paciente además presentaba varios factores de riesgo para incontinencia.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

A pesar del error diagnóstico inicial la paciente ha recibido una asistencia médica adecuada."

2) Informe de la Inspección de Servicios sanitarios del Departamento de Manises, enfermera inspectora (FF. 173 y ss)

"V. CONCLUSIONES GENERALES

1- La paciente recibió una atención adecuada, dejando de lado el error de diagnostico inicial, puesto que al inicio de su enfermedad cuando se detecto la inflamacion del labio mayor derecho y se aprecio un orificio por donde evacuaba liquido purulento se le realizo un correcto tratamiento administrandose a la paciente antiinflamatorios y antibioticos, y programandose la intervencion cuando se observo que el problema persistia.

Cuando los ginecologos comenzaron con la extirpacion quirurgico de la glandula de Bartolino observaron que lo que aparentemente pensaban que era una glandula no lo era, llamaron prudentemente a los cirujanos, al constatar que el problema no era ginecologico, Hay que tener en cuenta que Las glándulas de Bartolino a pesar de estar en la parte posterior de la vagina, están alejadas del tabique rectovaginal, porque al estar lateralizadas, tienen entre ellas y la pared del recto un musculo denominado "bulbo cavernoso" y el musculo perineo transversal superficial, y en el centro el nodo rectovaginal que es una estructura fibrosa densa y fuerte.š

Las fistulas recto vaginales se forman con facilidad porque el tabique rectovaginal en su parte central es muy fino, pero en los laterales hay varias estructuras anatómicas potentes que hacen que ni el ginecólogo menos formado pueda lesionar la pared rectal lateral. Por lo tanto no es posible poner en relacion directa la cirugia de la glandula de Bartolino con la lesion rectal, sino justamente al reves.

Es casi imposible lesionar el recto durante una cirugia de drenaje ( o de drenaje y marsupillizacion) de una Bartolinitis.

2- Estrictamente no se trata de una fistula recto-vaginal aunque la fistula partia del recto y llegaba al introito vaginal no afectaba al tabique recto-vaginal.

En la intervencion realizada por los cirujanos se realizo la reconstruccion del perine y del recto realizando una tecnica adecuada.

La paciente ya habia sido intervenida de una mucosectomia hemorroidal en el 2005, en esta intervencion ya se describe la existencia de una gran cicatriz debido a la realizacion de una epifisiotomia, factores ambos que condicionan en este caso concreto, que el orificio de salida pudiera salir por el introito vaginal.

Las causas y tratamiento de la Fistula recto-vaginal (FRV) Es la formación de una comunicación entre el recto y la vagina; se ve facilitada porque el tabique rectovaginal es muy fino, de apenas unos milímetros y esta sometido a diversos traumas.

El tratamiento de las fistulas recto vaginales No hay evidencias grado I para el manejo del Fistula Recto Vaginal, la elección de la técnica dependerá de factores de la paciente y de la propia enfermedad.

3- Las consecuencias de la fistula rectal que presentaba la paciente fue tratada de forma adecuada ,el hecho de que la cirugia se infectara es algo esperable en una intervencion de dichas caracteristicas; es una posibilidad que ocurre hasta en un 33% en este tipo de cirugías. Siendo la solucion que le dieron en quirofano correcto al observar que la infeccion persistia decidieron realizar la colostomia.

Una vez controlada la la infeccion, dos meses despues, se le realiza exploracion bajo anestesia constatandose que era una fistula compleja con varios trayectos y se le coloca un seton para facilitar la siguiente cirugia, remetiendo a la paciente con posterioridad a un centro de mayor experiencia en reconstruccion de suelo pelvico. Tras dicha intervencion la paciente fue evolucionando bien , lo que permitio el cierre de la colostomia.

4- Si bien durante el periodo de reconstrucción de las fistula hubo un deterioro de la continencia, podemos aseverar que esta cientificamente demostrado que la propia patologia de la fistula anal crea deficit de continencia.

En la cirugía de las fistulas misma se produce un deterioro de la continencia hasta en el 45% de de los pacientes .

Además existen factores de riesgos como son:

El sexo puesto que la incontinencia es 8 veces mas frecuentes en mujeres.Con la menopausia que se desarrolla una atrofia progresiva de los músculos del suelo pélvico.Partos vaginales por las cicatrices que generan las epifisitomía.

Todos estos factores de riesgos son inherentes a la paciente,En realizacion de la hemorroidectomia ya se le describe con una amplia cicatriz por la realizacion de una epifisiotomia.

VI .CONCLUSION FINAL

1- La paciente ha recibido una correcta asistencia medico quirurgica , si bien al inicio de la enfermedad cuando se detecto la inflamacion del labio superior derecho fue diagnosticada de quiste de bartholino.

2- Tras el cierre del suelo pelvico en el Hospital Arnau de Villanova y el cierre de la colostotomia, la paciente ha sido dada de alta quedado sin secuelas.

3- 29/02/2020 y tras una revision anual la paciente fue dada de alta, se informa que šClinicamente la paciente se encuentra muy bien ,continencia normal,con buen control de heces y algun escape de aires(con urgencia rectal)

Se le realiza la escala de Incontinencia de WEXNER:

Solidos(1-4):0

Liquidos (1-4):0

Gases(1-4): 3

Uso de Compresa(1-4):0

Limitacion de la calidad de vida(1-4):0

4- Existe documentos especificos de consentimieto informado , firmado por la paciente de la intervencion de quiste de bartolino y de la realizada por cirugia de la colostomia,y con posterioridad la realizada para la fistula anal"

3) Informe emitido a instancias de la actora por el Dr. Ildefonso, Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo (FF. 259 y ss del expediente)

"1) Existe un error diagnóstico inicial, que hizo pensar que se trataba de una bartolinitis recidivante, a pesar de que había datos que debían haber hecho reconsiderar el diagnóstico (por edad de la paciente, localización de la lesión...), y por lo tanto, hubo pérdida de oportunidad de ser tratada satisfactoriamente de inicio.

2) La enferma presentaba una fístula perianal compleja, transesfintérica, anterior, a las 5h en posición genupectoral.

3) La enferma no tenía, ni hizo una fístula rectovaginal.

4) No se le realizaron las pruebas complementarias necesarias para un estudio completo de una fístula perianal compleja antes de ser intervenida, en este caso RNM y/o ecografía endoanal.

5) La lesión de la pared rectal es iatrogénica como consecuencia del intento de drenaje de la supuesta bartolinitis, cuando se trataba de una fístula perianal compleja. Los Ginecólogos realizaron una fistulotomía a una fistula compleja. La fistulotomía, solo está admitida en fístulas simples con buena función esfintérica.

6) Los cirujanos realizaron una reconstrucción del periné y del recto, es decir, hicieron una reparación por planos. En este momento es lo único que se podía hacer despues de tener realizada una fistulotomía.

7) La infección de esta herida es una complicación inherente a la cirugía sucia/contaminada por gérmenes fecales.

8) Si desde un principio se hubiera tratado como una fístula perianal compleja, se podría haber evitado muy probablemente una colostomía derivativa.

9) La mejor opción de tratamiento inicialmente hubiera sido colocar un seton desde el primer momento, sin hacer nada más y posteriormente haber realizado un FILAC (técnica mínimamente invasiva y que no requieren colostomía de inicio).

10) Si hubieran fracasado el FILAC, la cirugía definitiva de la fístula perianal compleja hubiera sido un colgajo de avance, que se hizo y resultó existoso, pero también se podría haber realizado un LIFT.

11) La decisión de derivar a la paciente a un centro con mayor experiencia en el manejo de estos problemas fue una decisión acertada, pero debió realizarse antes de ser operada por primera vez, ya que se trataba de una fístula perianal compleja.

12) La paciente no ha recibido en todo momento una asistencia sanitaria

adecuada a su problema."

CUARTO.- Determinación de la responsabilidad existente en el caso de autos

De lo expuesto en el fundamento anterior resulta que existe acuerdo entre todos los peritos informantes en que se produjo un error de diagnóstico inicial fundado en los antecedentes de la paciente que llevó a concluir que presentaba una bartolinitis recidivante, cuando en realidad sufría una fístula perianal compleja, transesfintérica, anterior. Todos los informantes se muestran igualmente conformes en que la infección sufrida en la intervención es una complicación habitual por el inevitable contacto de la herida con gérmenes fecales, dada su localización.

A partir de aquí, se difiere en cuanto a que tanto el Dr. Celso como la inspección de servicios sanitarios consideran que la intervención quirúrgica era lo adecuado, y que con independencia de que se iniciara por el servicio de ginecología con base en el erróneo dianóstico inicial, a la postre fue observada durante la operación la verdadera naturaleza de la lesión y llamados los cirujanos especialistas para concluir la intervención, realizando una reconstrucción del periné y del recto; Mientras que el Dr. Ildefonso considera que la mejor opción de tratamiento inicial hubiera sido colocar un seton desde el primer momento, sin hacer nada más y posteriormente haber realizado un FILAC (técnica mínimamente invasiva y que no requieren colostomía de inicio), y sólo en el caso de haber fracasado el FILAC, la cirugía definitiva de la fístula perianal compleja hubiera sido un colgajo de avance, que es la que se hizo finalmente y resultó existoso, evitando en todo caso la colostomía derivativa que innecesariamente se le realizó.

A la hora de decantarnos por una u otra opinión, señalaremos que tanto el Dr. Celso como el Dr. Ildefonso son especialistas en la misma materia, y presentan sin duda credenciales que justifican su calidad como tales, por lo que no es éste un elemento decisorio. Sin embargo, observamos un extremo objetivo e innegable, consistente en que la reparación final de la lesión de la hoy demandante lo fue por medio de la intervención consistente en un colgajo de avance que produjo el resultado mas satisfactorio, lo que significa que, tal y como señala el Dr. Ildefonso, ello lo fue después de pasar por una reparación primaria por planos de los esfínteres y una colostomía de descarga que se hubiera evitado de haberse efectuado un correcto diagnóstico inicial. En este sentido, ponemos de relieve que el Dr. Celso señala al F. 162 del expediente que: "... al observar en el seguimiento que la infección persistía y que además era muy probable que todas las suturas efectuadas terminaran por fallar en un campo contaminado, les llevó a la decisión de hacerle una colostomía derivativa. Todo ello es correcto. Una vez controlada la infección, dos meses después, realizaron una exploración bajo anestesia donde se constató que era una fistula compleja y con varios trayectos. Le colocaron un setón, algo inofensivo y que turotizaba el trayecto principal para facilitar la siguiente cirugía.",lo que evidencia que la exploración en profundidad realizada dos meses después reveló que la fístula era compleja y con varios trayectos, información de la que no se disponía obviamente cuando hubo de modificarse la actuación en el quirófano al constatar que no se trataba de una simple bartolitis, lo que abunda en que el tratamiento quirúrgico de colostomía derivativa era correcto en esa precaria situación, pero no necesariamente el mas adecuado si, de no mediar el previo error que llevó a que fuera ya en quirófano cuando se descubrió la verdadera naturaleza de la lesión, se hubieran realizado las pruebas pertinentes que hubieran llevado a uno menos invasivo inicial y mas certero como el que posteriormente se realizó. En otras palabras, la colostomía derivativa fue correcta en el momento y circunstancias en que se detectó en quirófano la realidad, pero hubiera sido innecesaria en caso de no haber mediado el error de diagnóstico que llevó a adoptar la decisión de realizarla con mayor premura.

En atención a lo expuesto, discrepamos de las conclusiones de la Comisión de Valoración del Daño y del Consell Juridic Consultiu, y por el contrario consideramos que existió una infracción de la lex artis por un error de diagnóstico inicial que conllevó como consecuencia para la demandante la práctica de una intervención improvisada que a la postre se ha revelado como innecesaria, por cuanto la que finalmente resolvió de la mejor manera posible su patología (Una vez conocida con profundidad la situación subyacente) fue otra diferente. Es decir, no estimamos indiferente el error inicial corregido ya en quirófano, sino que entendemos que tuvo consecuencias lesivas para la demandante que ésta no tenía el deber jurídico de soportar.

QUINTO.- Determinación de la indemnización procedente

Determinada la existencia de responsabilidad patrimonial en la administración demandada, procede a continuación fijar la indemnización que corresponde al perjuicio sufrido por la parte actora en los conceptos antes señalados, a cuyo efecto y siguiendo los precedentes de asuntos homogéneos vistos por esta Sala, fijamos a nuestro prudente arbitrio (En los términos de la Sentencia del TS, Sección 1ª, de 25/mayo/2016, recurso 2396/2014) la suma global de 15.000 euros por todos los conceptos.

SEXTO.- Costas

De conformidad con el artículo 139 de la LJCA, en la redacción dada por la Ley 37/2.011 de 10 de octubre, procede imponer las costas a la parte actora, si bien se limitan en cuanto a todos los conceptos de defensa letrada a la suma de 1500 euros.