Rechaza la cuantía reclamada por derivar de la enfermedad que padecía la recurrente, cáncer avanzado de colon y, con las terapias medicas necesarias para su tratamiento, alegando que el alegado retraso en el diagnóstico ni es la causa de la enfermedad ni de las necesarias intervenciones quirúrgicas para impedir su propagación y reconstrucción del tránsito.
PRIMERO.-Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria presentada, tramitada en el Expediente R.P.: NUM000, responsabilidad que deriva de la deficiente asistencia médica que le fue dispensada por el el personal de Atención Primaria de los servicios sanidad pública valenciana de atención primaria con sede en Centro Foietes de Benidorm y del Hospital Comarcal Marina Baixa de Villajoyosa, asistencia que entiende que fue incorrecta en cuanto al diagnóstico e inicial, e incompleta al no realizarse pruebas complementarias -TAC abdominal- que entendía necesarias .
Alega la recurrente que el 21/05/18 acudió al servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa a las 22:02 horas, aquejada de un dolor abdominal intenso, que había empeorado en los últimos días, y con vómitos oscuros, así como estreñimiento, practicándose una analítica, y dos pruebas radiológicas: En la RX simple de abdomen se apreció abundante gas en el marco cólico, y en la Ecografía abdominal, abundante gas en colon e intestino delgado.
Con la medicación pautada, se le da el alta el día 22/05/18, a las 11:39 horas con el diagnóstico de "dolor abdominal".
Diez horas y media más tarde, ante el dolor insoportable, acude nuevamente a Urgencias del Hospital Marina Baixa, ingresando el mismo dia 22, a las 22:07, con dolor, nauseas y vómito con sangre y heces de color negro. " En la exploración aprecian taquicardia de 122 l.p.m., dolor de intensidad 8/10, palidez, frialdad distal, y se le realiza un TAC abdominal con contraste IV con resultado de: "neumoperitoneo severo antigravitacional, mas en compartimento superior, abundantes restos fecales y liquido de distribución multicompartimental en relación a peritonitis fecaloidea. marco cólico distendido con estrechez en sigma. A descartar neo estenosante. Probable sitio de perforación por los datos, sugiere colon, especialmente el transverso. Adenopatías de 8 cm. en mesosigma. Hernia de hiato".
Es intervenida de urgencia, a las 23:10 horas, por peritonitis fecaloidea secundaria a neoplasia estenosante de sigma, perforada. Se practica colectomia subtotal+ileostomía terminal e ingresa en la UCI.
Alega mala praxis ante el retraso de 10 horas en la realización de las pruebas necesarias que habría evitado una peritonitis, pudiendo haberse evitado con la realización de un TAC.
Durante su estancia en la UCI ( 34 dias) presentó numerosas complicaciones: shock séptico distributivo-alteración de todos los parámetros de sepsis (neutropenia, coagulación, trombocitosis, oligoanuria, acidosis láctica...) con hipotensión severa, mala perfusión periférica, inestabilidad hemodinámica, taquipnea y taquicardia, neumotórax apical, derrame pleural, bronconeumonía, Sindrome de Distres Respiratorio Agudo, precisando traqueostomia, ventilación mecánica asistida, drenajes pleurales, realizándosele varios TAC , RX de tórax, Broncoscopia, Nutrición Parenteral y Enteral, hemocultivos y cultivos de secreciones bronquiales, de la herida quirúrgica, etc.
Tras ser dada de alta el 5 de julio de 2018 fue trasladada a la Unidad de Convalecencia Hospital de La Pedrera comenzando proceso de rehabilitación, siendo dada de alta el 17 de agosto., comenzando su control medico bajo consultas externas del Hospital Marina Baixa y en el Centro de salud Benidorm Foietes,no recomendando el servicio de oncología la aplicación de tratamiento de quimioterapia adyuvante.
El día 23/5/2019 se le practica cirugía dereconstrucción del tránsito intestinal y el 28/05/19 por buena evolución, pasa a planta de Cirugía General. Es dada 16 de alta el 02/06/19.
El 25/10/2019, ingresa de nuevo en el servicio de Cirugía General del HMB, para cierre de ileostomía presentando analítica normal salvo ligera elevación de la PCR (marcador de inflamación/infección).El cierre se efectúa con evolución posterior favorable retirando los puntos el día del alta 03/11/19.
Vuelve a ser intervenida en dos ocasiones más: día 25 de mayo al abrirse los puntos de la cirugía de la anastomosis y el día 25 de octubre para el cierre de la ileostomía, siendo dada de alta el día 3 de noviembre de 2019.
En fecha fecha 3 de febrero de 2021, ingresa nuevamente con el diagnóstico de sospecha de oclusión intestinal a nivel de anastomosis, estando 6 días hospitalizada y 30 días de baja, con dieta específica y reposo.
II.-Reclama el importe de 98.836,73 € euros más intereses desglosado en las siguientes cantidades:
- Perjuicio personal muy grave: 40 días (109,70€/día)=4.388€.
- Perjuicio personal grave: 76 días (82,28€/día)= 6.253,28
-Perjuicio personal moderado:452 días (57,04 €/día)= 25.782,08 €
- 10% de factor de corrección. Total 40.065,69 €uros.
- 32puntos de secuela (55años): 50.236,70 €uros.
-Perjuicio por intervenciones quirúrgicas:4.800 €uros.
- Perjuicio por lucro cesante al esta en situación de desempleo y haberse extinguido al momento de la primera intervención el subsidio de desempleo: 3.734,34 €uros.
III.- La Conselleria de Sanidad rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial por entender que de los informes médicos que constan en el expediente administrativo resulta una correcta actuación por parte de los servicios sanitarios .
Dado el corto periodo temporal en el que sucedieron los hechos (menos de 24 hora) no se habría impedido la peritonitis, además, de que a la recurrente tanto en la atención de urgencias a las 22:02 horas del día 21/05/2018 como la realizada a las 22:07 horas del día 22/05/2018 fue diagnosticada conforme a los protocolos médicos de aplicación conforme a los signos y síntomas que presentaba. Se remite a los informes de dictámenes periciales realizados durante la tramitación del expediente administrativo: Informe de Jefe de Servicio de Urgencias Hospitalarias, del Hospital Universitario de la Marina Baixa; Informe Técnico Sanitario, emitido por el Jefe de Inspección de Servicios Sanitarios; Informe de pericial emitido por un Especialista en Medicina Interna.
Rechaza la cuantía reclamada por derivar de la enfermedad que padecía la recurrente, cáncer avanzado de colon y, con las terapias médicas necesarias para su tratamiento, alegando que el alegado retraso en el diagnóstico ni es la causa de la enfermedad ni de las necesarias intervenciones quirúrgicas para impedir su propagación y reconstrucción del tránsito.
SEGUNDO.-El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria, y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:
"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
(...)
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".
El artículo 34 de la Ley 40/2015, en relación con la indemnización, dispone:
"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. (...)
2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.
3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.
4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".
La reciente doctrina jurisprudencial ( STS 418/2018, de 15 de marzo, reiterada, ente otras, por la STS23 de febrero de 2022, recurso de casación 2560/2021), sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce elementos subjetivos o de culpa, y deja constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala, como el de la STS de 17 de abril de 2007, que declaraba que la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir. La prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico.
Y, más en concreto, por lo que se refiere ya a las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la Sentencia del Tribunal Supremo 418/2018 de 15 de marzo de 2018 ( ROJ: STS 1084/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1084 ) nos recuerda que:
"(...)La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:
«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico ( sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 ). En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
II.- En segundo lugar y dado que en el escrito de demanda se hace referencia a la perdida de oportunidad recordamos que en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.
Para apreciar la pérdida de oportunidades bastaría acreditar una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.
A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia ( entre otras STSSala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 5ª, Sentencia 462/2018 de 20 Mar. 2018, Rec. 2820/2016, con cita de las sentencias SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )]por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )]:
"(...)Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 :"En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y 20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el "quantum" de la indemnización no es susceptible de ser combatido en casación.
Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.
En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -, entre otras, se dijo:"Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores":
Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)".
En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal:Sentencia de 16 de enero de 2012 ) (...)".
TERCERO.-Examinado el expediente administrativo debemos destacar algunas de las conclusiones de los distintos informes periciales aportados:
I.- Conclusiones del informe aportado por la demandante:
"1ª.-Dª María Angeles, con importantes antecedentes familiares de procesos cancerosos, y con proceso depresivo en tratamiento, fue atendida de Urgencia en el H. Morales Meseguer de Murcia el 11/05/18 y en el H. Marina Baixa de la Villajoyosa el 21/05/18, por un cuadro de dolor abdominal, con náuseas y vómitos, así como estreñimiento de varios días de duración.
2ª.-En el primer Hospital, se hizo un estudio somero del caso sin practicar ninguna prueba de imagen abdominal, ni analíticas, siendo dada de alta con un diagnóstico sintomático, de epigastralgia inespecífica y tratamiento también sintomático, sin definir en absoluto un posible origen patológico de su cuadro clínico.
3ª.-En el H. Marina Baixa, donde acudió diez días más tarde, con un cuadro parecido, pero más intenso, con vómitos oscuros, vientre distendido y timpanizado, con signos de irritación peritoneal, se le practicaron analítica de sangre, con algunos valores alterados, y pruebas complementarias, entre ellas ecografía abdominal que reveló abundante gas en intestino delgado y colon. Se le aplicó tratamiento sintomático
4ª.-Estuvo en observación solamente 14 y media horas repitiéndose la ecografía abdominal, con resultado similar a la anterior, pero no la analítica,y con mejoría con la medicación sintomática aplicada le dan el alta sin diagnóstico clínico, solo con un juicio clínico por síntoma "dolor abdominal"
5ª.-En esa asistencia, a nuestro juicio no correcta por incompleta, NO se tuvo en cuenta ni la evolución en tiempos y forma del proceso doloroso abdominal,NI la persistencia de náuseas y vómitos, NI del estreñimiento, NI la irritación peritoneal, NI la distensión abdominal con dolor a la palpación, NI los antecedentes familiares cancerosos de la paciente, lo que debía haber obligado a realizar un TAC toraco- abdominal, dispositivo no agresivo ni invasivo y al alcance de los facultativos y con mucha mayor capacidad diagnóstica que la ecografía.
6ª.-Sólo diez horas más tarde, vuelve a Urgencias de ese H. Marina Baixa, el mismo día 22/05/18, con un cuadro agudo abdominal, con vómitos, dolor y un muy mal estado general. Entonces SÍ le practican un TAC abdominal, donde se aprecia neumoperitono, restos fecales intraperitonales, valorándose un proceso neoplásico obstructivo con perforación de colon o sigma.
7ª.-Por ello es intervenida de urgencia, en muy mal estado, confirmándose la perforación de colon por un tumor estenosante, con peritonitis fecaloidea. Se realiza una colectomia subtotal con ileostomía terminal, extracción de ganglios, lavado peritoneal y otras acciones correctas.
8ª.-Pasa a la UCI en muy mala situación, con índices de gravedad y supervivencia muy negativos, presentando diversas y graves complicaciones, que fueron tratadas correctamente, manteniendo su estancia en esa Unidad, treinta y cuatro días.
9ª.-Posteriormente, para su recuperación es derivada a la Unidad de Convalecencia Hospital de la Pedrera, donde fue atendida correctamente tanto de la herida quirúrgica abdominal, no cerrada completamente, como de su atrofia muscular, polineuropatia, incapacidad física, y trastorno depresivo.
10ª Dada de alta de esa Unidad, recibe cuidados ambulatorios en Centros de Salud, y de Salud Mental de Benidorm, y en el H.Marina Baixa, por diferentes especialistas, entre ellos, Oncólogos de ese hospital.
11ª.-Siendo el diagnostico oncológico del cáncer de colon extirpado, de gravedad y de alto riesgo, con perforación a peritoneo, y teniendo en cuenta los antecedentes familiares de cánceres, incluso de colon, No es entendible como no se ha aplicado a la paciente un tratamiento farmacológico adyuvante, que en la fecha actual ofrece numerosas posibilidades para controlar o eliminar las micrometástasis, y ofrecer a la paciente una mejor calidad de vida y mayor prolongación de ésta, sino incluso de curación de su cáncer, como es la opinión de muchos expertos.
12ª.-Actualmente Dª María Angeles se encuentra con gran debilidad muscular, dependiente parcialmente para las APVD, con trastorno depresivo grave, labilidad emocional, ideas de autodestrucción, mala calidad de vida, así como con dificultades para el cuidado del estómago.
13ª.-Por todo ello CONSIDERAMOS que la atención en el Servicio de Urgencias del H.Marina Baixa del dia 21/05/18, fue incorrecta e incompleta, tanto en tiempos como en forma, con negación de pruebas complementarias -TAC abdominal- necesarias, no agresivas, mucho más definitorias, y accesibles a los facultativos, dándole el alta precipitadamente y con un diagnóstico absolutamente inadecuado, dado que si se hubiera atendido correctamente, es probable que se hubiese ya detectado en ese día 21/05/18 la perforación intestinal que estaba a punto revelarse de forma tan abrupta y catastrófica para la paciente, y la intervención se hubiera podido realizar muchas horas antes con claro beneficio para la ella pues se habría evitado el shock séptico distributivo posterior , dado que EL TIEMPO ES VIDA".
II.- Informe Jefe cirugía ( f.82):
-Mujer de 51 años con antecedentes de dislipemia, síndrome ansioso depresivo y gastritis crónica que acude al servicio de urgencias pordolor abdominal de 3 semanas de evolución ausencia de deposiciones y vómitos.
Tras el Tac urgente realizado se decide intervención quirúrgica con carácter urgente Diagnostico preoperatorio de perforación de víscera hueca se realiza laparotomia exploradora hallando peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de colon. Ante los hallazgos e realiza coleoctomía subtotal e ileostoma terminal.
Tras el alta hospitalaria, un año de seguimiento en consultas externas y ausencia de recaída tumoral es nuevamente intervenida y se procede a la reconstrucción del tránsito.
Tras comprobar la integridad y permeabilidad del anastomosis el 2/1172019 se procede al cierre definitivo del estoma de protección
III.- Informe Inspección(f 283).
Paciente con los siguientes antecedentes personales: alergia a penicilina, síndrome ansioso depresivo en seguimiento por la Unidad de Salud Mental (Psicología y Psiquiatría) y tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos, gastritis crónica, dispepsia y dislipemia en seguimiento por su Médico de Atención Primaria (MAP).
El día 03/05/2018 en consulta de Psiquiatría seguimiento por ansiedad y trastorno depresivo mayor anota en la historia clínica: "ESTRES ECONOMICO- ABORAL. El mismo dia acuedeconsulta de Psicología seguimiento por ansiedad depresión.
Encontrándose en Murcia, el día 11/05/2018, la paciente acudió al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal de predominio epigástrico con náuseas y algún vómito.A la exploración se apreciaba ausencia de masas intraabdominales, con dolor a la presión en flanco e hipocondrio derecho, sin defensa muscular, sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo conservado. La analítica fue compatible con la normalidad. El diagnóstico al altay se prescribió tratamiento analgésico y se recomendó efectuar seguimiento por su médico de cabecera.
El 16/05/2018 acudió a consulta con su MAP en el Centro de Salud de La Cala de Benidorm, quien solicitó prueba de Helicobacter Pylori para estudio de dispepsia y pautó tratamiento con cinitaprida.
Con fecha 21/05/2018, a las 22:02h acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa (HMB) por presentar cuadro de dolor abdominal de 2 semanas de evolución que había empeorado. El motivo de consulta era dolor abdominal,con abdomen muy distendido y doloroso. La exploración mostró temperatura: 36,3ºC, frecuencia cardíaca. 114 latidos/minuto, saturación de oxígeno: 95%, tensión arterial: 114/76 mm Hg. Dolor escala EVA 4/10 (Escala Visual Analógica).
En la exploración destacaba abdomen muy distendido con dolor a la palpación en todo el abdomen de predominio en zona derecha con signo de Blumberg positivo y percusión timpánica.
La analítica realizada mostró: Leucocitos: 9,83 miles/µl, índice de quick: 61% , proteína C reactiva: 1,00mg/dl procalcitonina 0,05 ng/mL (bajo riesgo de progresión a sepsis).
En el ECG aparecía ritmo sinusal de 100 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.
La radiografía de tórax objetivaba un índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad con elevación de hemidiafragma derecho.
La radiografía de abdomen mostraba abundante gas en marco cólico.
Aunque las pruebas complementarias se encontraban dentro de la normalidad, al presentar un abdomen muy distendido y doloroso, se decidió dejar a la paciente en observación, para realizar ecografía a las 8:00
Al día siguiente la ecografía abdominal mostró "vesícula biliar con escasa cantidad de barro biliar en su interior, de paredes no engrosadas, eco Murphy negativo....la distensión abdominal se debe a abundante interposición de gas intestinal en marco cólico e intestino delgado... no hay líquido libre en pelvis."La paciente no presentaba vómitos, diarrea ni fiebre, la exploración mostró abdomen blando, no doloroso y sin signos de irritación peritoneal; y la ecografía que mostró parámetros compatibles con la normalidad, por lo que fue dada de alta con el diagnóstico de dolor abdominaly se pautó tratamiento farmacológico.
El día 22/05/2018, a las 22:07h la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa por empeoramiento del dolor a nivel del hemiabdomen derecho de 3 semanas de evolución, sin irradiaciones, con retortijones ocasionales y que no empeora con las comidas, sin fiebre, sudorosa y fría. Refería que hacía 2 semanas que precisaba enemas para realizar deposición con heces negras. Refería que desde hacía 4 días presentaba vómitos con posos. Ese día había presentado náuseas sin llegar a vomitar. Las constantes vitales: TA: 127/82 mm Hg, Tª: 35ºC, FC: 122 lpm, SatO2: 93%. La exploración física mostraba: palidez cutánea, frialdad distal. Abdomen distendido, timpánico a la percusión y doloroso a la mínima palpación. Las pruebas complementarias objetivaban: Leucocitos: 6,45 miles/µl, índice de quick: 66%, proteína C reactiva: 0,70 mg/dl. ECG con taquicardia sinusal a 130 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.
Se realizó TAC abdomino-pélvico que mostró "Neumoperitoneo severo de localización predominantemente en compartimento superior, con abundantes restos fecales y líquido de distribución multicompartimental en relación con peritonitis fecaloidea. Se objetiva un marco cólico distendido....a descartar neoplasia estenosante de sigma. El sitio de la perforación....sugiere el colon como primera opción diagnóstica...".
El diagnóstico principal fue neumoperitoneo,además de peritonitis fecaloideay posible neoplasia estenosante de sigma.Se solicitó interconsulta con el Servicio de Cirugía General y Digestiva. Se procedió a realizar cirugía urgente, que confirmó la existencia de una peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de colon transverso por neoplasia estenosante de sigma.
Tras la intervención quirúrgica la paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde permaneció 34 días y posteriormente fue traslada a la planta de hospitalización de Cirugía General, donde presentó evolución favorable con tolerancia de dieta oral y recuperación de la movilidad parcial de miembros inferiores, que precisó tratamiento de rehabilitación.
Fue dada de alta hospitalaria el 11/07/2018 con cita para revisión en Consultas de Cirugía General y de Oncología. El día 05/09/2018 la paciente acudió a consultas externas de Oncología . El TAC no mostró signos de recidiva . El 10/12/2018 en revisión en consultas externas de Oncología la paciente se encontraba asintomática, sin evidencia de recaía en el TAC, analítica compatible con la normalidad. La revisión en Oncología del 04/03/2019 mostró paciente asintomática con analítica y colonoscopia sin hallazgos. En la actualidad continúa revisiones periódicas.
El 23/05/2019 el Servicio de Cirugía General realizó una anastomosis ileorectal para reconstrucción del tránsito. Al día siguiente fue reintervenida por dehiscencia de la anastomosis, se realizó cierre e ileostomía en asa de protección. La evolución posterior fue favorable con restablecimiento del tránsito, ileostomía funcionante sin complicaciones. El día 2/06/2019 fue dada de alta. El 16/09/2019, en consultas externas de Cirugía General, ante la mala tolerancia de la ileostomía terminal, se decidió la reconstrucción del tránsito .Evolución favorable y alta el 03/11/2019.
El informe emite el siguiente juicio clínico:
"(...)La analítica realizada mostró: Leucocitos: 9,83 miles/µl, índice de quick: 61% , proteína C reactiva: 1,00mg/dl, procalcitonina 0,05 ng/mL (bajo riesgo de progresión a sepsis). En el ECG aparecía ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización. El valor de la proteína C reactiva fue de 1,00 mg/dl (valores normales: 0,00 - 1,00), siendo por tanto normal. La procalcitonina fue de 0,05 ng/ml siendo por tanto de riesgo bajo de progresión de sepsis. Se considera un marcador muy sensible de inflamación e infección graves, siendo clave en la valoración diagnóstica; detecta infecciones bacterianas invasivas, diagnostica precozmente sepsis y la presencia de infección.
La radiografía de tórax objetivaba un índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad con elevación de hemidiafragma derecho. La radiografía de abdomen mostraba abundante gas en marco cólico, no tiene ninguna relevancia clínica.
La ecografía de abdomen completo (incluye renal) mostró que " ....la distensión abdominal se debe a abundante interposición de gas intestinal en marco cólico e intestino delgado. ...no hay líquido libre en pelvis". La ecografía abdominal es una prueba complementaria de diagnóstico por imagen no invasiva, siendo y un procedimiento muy seguro en el que no se somete al paciente a radiación ionizante. Este estudio por ultrasonido es preferente para el diagnóstico de gran número de cuadros clínicos, especialmente aquellos que tienen su origen en la cavidad abdominal. El resultado, tras varias horas de evolución fue compatible con la normalidad.
La paciente quedó en observación. Al día siguiente la exploración mostró abdomen blando, no doloroso y sin signos de irritación peritoneal por lo que fue dada de alta con el diagnóstico código 789.0 dolor abdominal y se pautó tratamiento farmacológico .
El día 22/05/2018, a las 22:07 h, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa por empeoramiento brusco del dolor.
Según consta en el apartado enfermedad o proceso actual de la historia clínica la paciente acude "por dolor abdominal, que inició hace 3 semanas que ha ido empeorando. La paciente localiza el dolor a nivel de hemiabdomen derecho, sin irradiación, con retortijones ocasionalmente, que no empeora con las comidas. Mantiene ingesta aunque escasa. No fiebre. Desde hace 2 semanas precisa enemas para realizar deposiciones, y refiere heces negras. Refiere hace 4 días vómitos con sangre. Hoy náuseas, sin llegar a vomitar. Refiere heces de color negro."
La paciente mostraba: palidez cutánea, frialdad distal y abdomen distendido, timpánico a la percusión y doloroso a la mínima palpación. No permite prácticamente la exploración. Ante lo cual se solicitó analítica sanguínea, ECG y TAC abdomino-pélvico. Este último mostró "Neumoperitoneo severo de localización predominantemente en compartimento superior, con abundantes restos fecales y líquido de distribución multicompartimental en relación con peritonitis fecaloidea. Se objetiva un marco cólico distendido....a descartar neoplasia estenosante de sigma. El sitio de la perforación....sugiere el colon como primera opción diagnóstica..." El diagnóstico de presunción fue de peritonitis fecaloidea y posible neoplasia estenosante de sigma. Con el diagnóstico preoperatorio de perforación de víscera hueca el Servicio de Cirugía General realizó laparotomía urgente, que confirmó la existencia de una peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de colon transverso por neoplasia estenosante de sigma.
(...)
La parte reclamante en apartado conclusiones, punto 1º, refiere que la paciente tenía "importantes antecedentes familiares de procesos cancerosos y con proceso depresivo en tratamiento". Los antecedentes cáncer familiares padre cáncer de colon, abuela, cáncer gástrico, tío, cáncer gástrico y tía, cáncer de mama.
Ni en la HC ni en la documentación consultada se ha podido confirmar que la paciente hubiera proporcionado estos antecedentes al personal sanitario, ni que la paciente hubiera solicitado motu proprio su inclusión en el programa de detección de cáncer de colon.(...)".
Respecto a la asistencia prestada:
"(...)Señala que esa asistencia "no es correcta por incompleta" y se considera por reclamante que no se tuvo en cuenta la evolución del proceso, ni la persistencia de náuseas y vómitos, estreñimiento, irritación peritoneal, distensión abdominal dolorosa a la palpación, y los antecedentes familiares de la paciente, lo que "debía haber obligado a realizar un TAC toraco-abdominal."
Como se ha señalado anteriormente, en la anamnesis realizada en el Servicio de Urgencias del HMB el día 21/05/2018 no consta que la paciente manifestara vómitos ni estreñimiento. En función de la clínica que presentaba se mantuvo en un periodo de observación y tras realizar exploración ecográfica y comprobar la mejoría clínica se prescribió el tratamiento adecuado al cuadro clínico que presentaba y se remitió a su domicilio con la recomendación de que ante cualquier cambio significativo de su situación clínica acudiese de nuevo a urgencias. La evolución del cuadro clínico en aquel momento no requería la realización de un TAC ni habría justificado una laparoscopia exploratoria, según los protocolos clínicos de aplicación".
(...)"La duración del periodo de observación de la evolución clínica tuvo fue el adecuado, ya que se dio el alta cuando la exploración clínica y la ecografía confirmaron una mejoría del cuadro.
(...)manifiesta que cuando la paciente volvió el día 22/05/2018 con un "cuadro agudo abdominal, con vómitos, dolor y muy mal estado general. Entonces SÍ le practican un TAC abdominal, donde se aprecia neumorepitoneo, restos fecales intraperitonales, valorándose un proceso neoplásico obstructivo con perforación de colon o sigma."
Como se ha señalado con anterioridad y de acuerdo con las guías clínicas, la práctica de tomografía axial computerizada no es una práctica rutinaria en los cuadros de abdomen agudo. La exploración tomográfica se realizó cuando la patología subyacente manifestó señales de alarma.
(...)
Aunque consideramos que el objeto del presente procedimiento no es establecer las líneas de tratamiento de un proceso neoplásico que por otra parte ya vienen siendo abordadas por los facultativos correspondientes, cabe recordar que los tratamientos antitumorales son en su mayoría altamente agresivos y conllevan graves efectos secundarios y, en su caso, importantes secuelas. Corresponde a los facultativos especialistas en Oncología valorar la estrategia terapéutica individualizada más adecuada para cada paciente, considerando en cada momento el adecuado balance entre riesgo y beneficio. En el caso que nos ocupa, la paciente se encuentra en la actualidad libre de recidivas.(...)
Concluye afirmando que las actuaciones fueron adecuadas a las manifestaciones clínicas de patología que presentaba.
IV.- Informe pericial medico de Promede aportado por la administración.Tras el examen de la historia clínica y relato de antecedentes señala:
"(...). En los procesos abdominales en urgencias suele ser de gran utilidad el estudio de los reactantes de fase aguda que indican inflamación/infección. En este caso: leucocitos, proteína C reactiva e incluso procalcitonina (biomarcador altamente sensible de inflamación e infección graves) fueron normales. Deciden dejar a la paciente en observación y se amplía el estudio con pruebas de imagen (Rx simple de tórax, Rx abdomen y Ecografía abdominal), que detectan abundante interposición de gas distal que explica la distensión abdominal.
Durante su estancia en Urgencias presenta mejoría del dolor. Reevaluada tras más de 13 horas en Urgencias presenta un abdomen blando, no doloroso sin signos de irritación peritoneal, por lo que es dada de alta con tratamiento analgésico, antiulceroso y antiflatulento con diagnóstico codificado de "dolor abdominal" (diagnóstico ajustado a CIE9: clasificación internacional de enfermedades 9ª edición).
A las 12 horas de alta (22/05/2018 a las 22:07h) acude de nuevo a Urgencias por empeoramiento del dolor abdominal. En esta ocasión refiere además estreñimiento (de 2 semanas de evolución), heces negras y vómitos con sangre hace 4 días. Presenta mal estado general (palidez cutánea, frialdad distal), distensión abdominal y dolor a la mínima palpación.
Dada la clínica actual (heces negras, vómitos sanguinolentos), los signos de alarma acompañante (palidez y frialdad) y la exploración física (dolor abdominal al roce), se decide además de analítica completa, solicitar TAC abdominal por sospecha de abdomen agudo quirúrgico. Se evidencia neumoperitoneo severo (aire en la cavidad peritoneal que sugiere perforación), abundantes restos fecales y líquido libre en relación con peritonitis fecaloidea y distensión de marco cólico a descartar neoplasia estenosante de sigma.
Con estos hallazgos la paciente es intervenida de urgencia por Cirugía General que realizan una laparotomía exploradora urgente, hallando una peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de colon transverso por neoplasia estenosante de sigma. Ante los hallazgos descritos se realiza colectomía subtotal e ileostomía terminal.
En resumen, podemos afirmar que la asistencia prestada en Urgencias del Hospital Marina Baixa se ajustó en todo momento a las guías clínicas, se realizaron las pruebas complementarias justas y necesarias y se sospechó la patología más probable.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente estuvo ingresada en la Unidad de Reanimación, presentando las complicaciones descritas en el apartado II. (RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA) que recibieron el tratamiento oportuno. Al alta (11/07/2018) fue remitida a la Unidad de Convalecencia Hospital La Pedrera para continuar con tratamiento rehabilitador.
Ha continuado con revisiones periódicas en: ? Oncología: seguimiento cada 2-3 meses con TAC y colonoscopia de control, sin evidencia de recidiva tumoral y sin necesidad de tratamiento adyuvante.
? Psiquiatría: consultas periódicas por trastorno de pánico y trastorno depresivo mayor, con ideación tanática crónica desde 2010. Continúa con tratamiento previo.
? Cirugía General. En Mayo de 2018 ingresa para reconstrucción del tránsito intestinal que precisa reintervención por dehiscencia de la anastomosis que obliga a la realización de ileostomía de protección. El 3/11/2019 se cierra de forma definitiva el estoma de protección.
CONCLUSIONES:
1) La actuación del Servicio de Urgencias los días 21 y 22 de Mayo de 2018 se ajustó a las guías clínicas, se realizaron las pruebas complementarias pertinentes y se pauto el tratamiento más apropiado, siguiendo la premisa de que "la patología más frecuente es la que se observa con más frecuencia".
2) Una vez aparecen los primeros signos de alarma, se solicita un TAC abdominal urgente que pone de manifiesto la existencia de una patología quirúrgica urgente.
3) La atención recibida por parte de los Servicios de Cirugía General Digestiva y la Unidad de Reanimación fue en todo momento la adecuada.
4) El seguimiento por parte de Oncología y de Psiquiatría también consideramos que fue correcto".
Examinados los informes anteriores entendemos que no resulta acreditada la mala praxis en su vertiente de perdida de oportunidad. No es posible afirmar que no se utilizaron los medios de diagnóstico adecuados y disponibles que hubieran permitido diagnosticar a tiempo la enfermedad por cuyas secuelas reclama. No consta en la historia clínica referencia alguna a antecedentes familiares. Ingreso en el servicio de urgencias con dolor abdominal de (al menos 3 semanas) habiendo acudido con anterioridad a otro centro de salud de otra Comunidad Autónoma. Los parámetros de la analítica realizada se situaban dentro de la normalidad. Se le realizaron dos pruebas en el primer ingreso RX y ecografía cuyos resultados se situaron dentro de la normalidad . Estuvo en observación siendo dada de alta ante la buena evolución de la paciente sin sintomatología. Acude unas horas después aquejada nuevamente de dolor y se le practica un Tac abdominal iniciándose a partir de ese momento el tratamiento quirúrgico, etc.
Los informes médicos del servicio de inspección explican claramente las pruebas que se deben realizar ante los dolores abdominales y cuando resulta preceptiva la práctica de un TAC. La evolución del cuadro clínico que presento la paciente e su primer ingreso no requería la realización de un TAC ni habría justificado una laparoscopia exploratoria.
Valorados los informes médicos la solución más plausible es la desestimación del recurso.
QUINTO.-De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede verificar condena en costas procesales a la parte demandante con el límite de 1500 euros, por honorarios de Letrado, por todo concepto.
VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.
