Sentencia Contencioso-Administrativo 933/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 243/2024 de 04 de diciembre del 2025

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la la desestimacion presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial, ampliada a resolución expresa dictada el 10 de julio de 2024, en el expediente de responsabilidad patrimonial con referencia EXP.RP. NUM000, formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida.

Afirma la demandante que en la madrugada del 9 de enero de 2021 comenzó con episodio fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda. En la madrugada del día 10 de enero refiere caída al suelo al despertarse por debilidad en pierna y presenta hemiparesia de extremidades izquierdas siendo atendida en CS de Foietes y deciden derivar a urgencias .

En Urgencias Hospitalarias entra con cifras tensionales de 185/122. Se le realizan analítica, ECG así como un TAC craneal , siendo dada de alta posteriormente, a las 3,5 horas aproximadamente del ingreso con TA 146/92 y reexploración neurológica posterior sin alteraciones siendo dada de alta con diagnóstico de HTA/Crisis HTA, vértigo, DM2 y Dislipemia.

Al no mejorar acudio al IMED, menos de 48 horas después donde se decidió su ingreso para completar estudio.

Se le realizó RMN observando varios focos isquémicos compatibles con ACV lacunar agudo, motivo por el que se completó estudio por parte de cardio y neurología siendo dada de alta el 15 de enero de 2021 y en seguimiento por parte de cardiología y neurología. Se indica que persiste dificultad para realizar distancias medias caminando con debilidad súbita de la pierna izda. con disminución de la estabilidad y riesgo de caída, episodios de pérdida transitoria de fuerza en MSI con caída de objetos de forma ocasional y disnea en estudio cardiológico con edema troncular asociado

Acompaña informe pericial que cuantifica los daños en 81.491,26 € :

- Periodo de estabilización lesional :20.256 €

- 22 puntos de secuela: 26.518,84 euros (hemiparesia y trastorno mental)

-7 puntos perjicio estetico:5.716,42 euros

-Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida por secuelas: 25.000 euros

-gastos de asistencia:4.000 euros

Considera el informe que concurren criterios de causalidad:

Cronológico: lesiones que aparecen dentro de las primeras 72 h tras el incidente.

Intensidad: existe una adecuación entre el mecanismo lesional y las lesiones sufridas

Topográfico: el tipo de mecanismo lesional justifica las lesiones ocasionadas en la zona corporal afectada.

Exclusión: El lesionado no presentaba patología previa que justificase los síntomas y signos ocurridos tras el accidente, ni media otra causa que justifiquen las lesiones.

Etiológico: el hecho lesivo puede ser causa de las lesiones que presenta la víctima.

Afirma el perito que:

"Si revisamos la cronología del proceso de la paciente desde el episodio documentado podemos observar que tras notar la focalidad neurológica, hasta que consultó en el centro de salud pudieron pasar 4 horas .

Al acudir al centro de salud, en la historia clínica no se detalla ningún tipo de exploración más allá de "mareo y cifras de tensión elevadas". Como se ha visto anteriormente, una de las manifestaciones de los ictus puede ser esa. Además, el hecho de que se tratara la tensión con la medicación, no es del todo incorrecta dadas las cifras que se manejaban y la medicación usaba, aunque el diagnóstico de sospecha no era el finalmente ocurrido. Aun así, no existen cifras de control al alta ni tampoco datos sugestivos de activación de código ictus.

En cuanto a su llegada a urgencias, vemos que la sintomatología es abigarrada, pero valorando las escalas de riesgo anteriormente citadas, la mujer presentaba un riesgo cardiovascular presumiblemente alto (o muy alto) lo que debería de hacer sospechar algo más que un simple cuadro de mareo y dado que el tiempo corría en su contra, la activación del código ictus, podría ponerse en entre dicho en este momento .

Es correcta la realización de un TAC craneal, aunque en estadios iniciales, hemos visto que hasta el 60% de los ictus isquémicos presenta normalidad en las pruebas durante las primeras horas, y su uso más extendido es para descartar hemorragia o causas secundarias. Hubiera sido deseable ampliar dicho estudio con un angioTAC o TAC de perfusión para valorar el tejido isquémico.

Además, la sospecha de un vértigo (que como hemos visto es un síntoma), con focalidad neurológica asociada, habría hecho imprescindible la valoración de un neurólogo, dado que, en dicho caso, el origen sería presumiblemente central (o mixto, y no periférico) y el tiempo de evolución del episodio corría en su contra.

El hecho de que, en el momento del alta, no existiese focalidad neurológica (más allá de que la paciente refería persistir con la misma sintomatología) nos hace suponer que el cuadro podría deberse a un AIT, y dado los antecedentes de la paciente, y siguiendo las recomendaciones de todas las Guias de Práctica Clínica consultadas, debió ser evaluado por un neurólogo para valorar riesgo de agravamiento o recurrencia y valorar su hospitalización, monitorización y vigilancia .

Concluye el informe:

"1.Doña Lidia fue presentó un cuadro de focalidad neurológica objetivada la madrugada del 10 de enero de 2021 siendo diagnosticada erróneamente y por exclusividad como HTA/Crisis hipertensiva. Vértigo.

2. Debido a dicha sintomatología, consultó en tiempo y forma a los diversos especialistas a los que la fueron derivando, realizándose todas y cada una de las pruebas complementarias solicitadas y dada de alta con tratamiento médico sin mejoría del cuadro.

3. Dada la persistencia del cuadro, consultó de nuevo tras esperar un tiempo prudencial por si mejoraban los síntomas. Es en ese momento cuando se diagnosticó de ictus lacunar agudo, constatado en las imágenes de las pruebas complementarias realizadas realizándole todas las pruebas y tratamientos pertinentes que ha precisado.

4. Como consecuencia de dicha demora en el diagnostico y sobre todo tratamiento, la paciente presenta unas secuelas funcionales irreversibles que le afectan en grado importante a su vida diaria, social y laboral.

5. No se llevó a cabo la correcta instauración de las pautas que se indican en el Plan de Atención al Ictus de la Comunidad Valenciana, que tiene que ser debidamente adaptado a todos los hospitales integrados en su red.

6. La consecuencia de no usar dichas pautas ha sido una mala evolución de la clínica inicial, así como una pérdida de oportunidad de cuyo tratamiento en estadios iniciales es curativo. No hacer un diagnostico temprano ocasiona que el tejido cerebral isquémico quede irreversiblemente dañado

7. No estamos de acuerdo con el diagnostico de vértigo debido a que la paciente no presentaba antecedentes de vértigo periféricos, asociaba un riesgo cardiovascular elevado, así como la presencia evidente en la historia clínica de focalidad neurológica.

8. No se realizaron pruebas de estudio neurovascular más allá de un TAC craneal sin contraste intravenoso, ni se comentó con neurología a pesar de tener focalidad neurológica, ni se dejó al paciente en observación más allá de las 3-4 horas que estuvo esperando el resultado de las pruebas.

9. Toda esta cadena de errores desde el acceso al servicio de salud, le ha ocasionado a Doña Lidia la instauración de unas secuelas físicas y psicológicas, que dado el tiempo de evolución se consideran estables y definitivas, sin probabilidad de mejoría ni tratamiento curativo, y en una mujer de su edad, le ocasionaran una merma en sus vida personal, social y laboral en mayor o menor medida".

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica.

SEGUNDO.- La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y los acompañados por las partes que realizamos a continuación. El informe de la parte demandante ha sido reproducido en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe de funcionamiento del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa.

"Dª Lidia acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa el 10/01/2021 09:41:00 h por cuadro clínico que inicia sobre las 04'00 h de ese día caracterizado por sensación de inestabilidad con pérdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo al intentar levantarse y caminar.

Consulta en el Centro de Salud donde evidencian cifras tensionales elevadas, pautándole tratamiento antihipertensivo. Ante la persistencia de cifras tensionales elevadas es derivada a esteServicio de Urgencias para valoración.

A su llegada refiere además cefalea de predominio occipital. Sin otros síntomas asociados.

Según consta en el apartado EXPLORACIÓN FÍSICA del Informe de Urgencias, se encuentra afebril y con tensión arterial de 185/122 mmHg. Presenta buen estado general y está consciente y orientada en las 3 esferas. Según se refiere más detalladamente respecto a la exploración neurológica: Glasgow 15; Atención conservada; Obedece órdenes simples y complejas; Habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas; Pares craneales sin focalidad; Pupilas isocóricas y normorreactivas; Motilidad ocular extrínseca conservada; Sin diplopía ni nistagmo; Balance muscular 5/5 en miembros superiores y 4/5 en miembros inferiores; Sensibilidad superficial conservada; Signos meníngeos negativos; Reflejo cutáneoplantar normal; Maniobra dedo- ariz conservada y talón-rodilla no valorable por inestabilidad; Romberg no claro pero de predominio izquierdo; Marcha alterada por inestabilidad, con aumento de la base de sustentación.

Se realizan analítica sanguínea y electrocardiograma (que no revelan hallazgos patológicos), así como una TC de cráneo sin contraste en la que se informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Según consta en el apartado EVOLUCIÓN, durante su estancia en Urgencias la paciente permanece estable clínica y hemodinámicamente. La tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg. La exploración neurológica posterior al tratamiento administrado (sulpirida) no muestra alteraciones.

Con el DIAGNÓSTICO PRINCIPAL de CRISIS HIPERTENSIVA y DIAGNÓSTICO SECUNDARIO de VÉRTIGO, se procede al alta de la paciente con indicación de tratamiento con sulpirida, control de tensión arterial y control por su Médico de Atención Primaria.Asimismo, se indican síntomas y signos de alarma.

Conclusión:

Revisada la Historia Clínica, dado el contexto clínico, la ausencia dehallazgos de patología aguda en el TC de cráneo, que el hecho de no haber padecido vértigo previamente no excluye su diagnóstico, ante la respuesta favorable al tratamiento administrado (la exploración neurológica de la paciente no muestra alteraciones tras el mismo, según se refiere en el apartado evolución) y con un control adecuado de las cifras tensionales, se interpreta el cuadro como crisis hipertensiva y vértigo, siendo dada de alta la paciente con indicaciones de tratamiento y recomendaciones.

Acciones llevadas a cabo:

Valoración sistemática y detallada del motivo de la reclamación.

Revisión de la información: consulta de la Historia Clínica del paciente.

Análisis de la información y exposición de los hechos".

II.-Informe de funcionamiento del director médico del Hospital Imed Levante.

"La paciente fue atendida en nuestra unidad iniciando dicho proceso asistencial el 12 de enero 2021 siendo atendida en nuestra área de urgencias requiriendo ingreso hospitalario con juicio diagnóstico inicial de hemiparesia izquierda y HTA no controlada según informe.

Lapaciente ingreso en planta de hospitalización a cargo de neurología con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, generándole inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente presentó progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza, aunque persistencia de la torpeza. Tras el ajuste de tratamiento la paciente presentó mejora en los valores tensionales y en RM cerebral se confirmó la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero.

El 15 de enero 2021, la paciente fue alta con destino domicilio y con juicio diagnóstico de síndrome lacunar motor puro, Hipertensión esencial, Emergencia hipertensiva.

Tras su alta hospitalaria la paciente sigue en control y seguimiento en nuestras consultas externas de neurología, cardiología, neumología y rehabilitación. El último episodio asistencial consta con fecha 17 de enero 2023. La paciente precisó otro ingreso hospitalario del 06 al 07 de abril 2021 por un cuadro de alteraciones no especificadas de la sensibilidad cutánea, durante el cual se descartó nuevo evento vascular central.

III.-Informe médico pericial de orientación:

Presentaba numerosos factores de riesgo cardiovasculares: fumadora, hipertensa, diabética, dislipémica, SHAS, obesidad.

Presentó inestabilidad y pérdida de fuerza en pierna izquierda asociado a cifras tensionales elevadas el día 10/02/2021. Fue remitida a Urgencias de manera correcta por parte de su centro de salud, puesto que precisaba la realización de otras pruebas complementarias de neuroimagen, para descartar entre otras cosas un ICTUS.

Se realizó el TAC que describe lesiones de aspecto crónico, no se habla de lesiones agudas, al igual que tampoco aparecen en el realizado en la clínica iMED dos días después.

De hecho, es en la RMN donde se visualiza la lesión en una zona que controla el equilibrio. Esto concuerda con la clínica de la paciente; inestabilidad, más que pérdida de fuerza.

Durante su estancia en urgencias, la paciente permanece estable y se controlan las cifras tensionales. El hecho de no haber padecido vértigos con anterioridad no descarta que puedan acontecer y puesto que no existía evidencia en las pruebas complementarias de otras patologías compatibles, era un diagnóstico probable.

En caso de duda podría haberse realizado una interconsulta a Neurología, pero se solicitaron las pruebas correctas según la clínica de la paciente y dichas pruebas descartaban proceso cerebral agudo.

En la clínica IMED no se evidenció trombo, esto quiere decir que tampoco habría sido candidata a trombectomía o trombólisis, no habiendo por tanto pérdida de oportunidad en ese sentido. Lo único que podría haberse modificado es haber iniciado 2 días antes el tratamiento antiagregante.

V.- CONCLUSIONES GENERALES .Se ha actuado según lex artis".

IV-Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios.

Paciente de 56 años que acude el día 10/01/2021 a las 09:11h al centro de salud les Foietes en Benidorm, siendo valorada por médico de atención continuada por referir "Mareos, como sensación de coma y tensión alterada." Sensación de mareos, con TA tomada en casa de 200/140.

A su llegada en el centro de salud encuentra cifra tensional de 208/136, glicemia 106, se administra captopril (2) x 25 mg y diazepam de 5mg , se deriva al hospital para valoración y tratamiento.

A las 09:41:00 llega a urgencias del hospital de la Marina Baixa por cuadro clínico que empezó a las 4 am (5 horas de evolución) porque al intentar levantarse y caminar notó sensación de inestabilidad con perdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo por lo que consulta a su centro de salud en donde evidencian cifras tensionales elevadas, se le pauta Capoten 25mg y Diazepam pero ante no mejorar se remite al servicio de urgencias del hospital.

A su llegada refirió algo de cefalea de predominio occipital.

Exploración neurológica: Funciones superiores: Glasgow. 15. Atención conservada. Obedece órdenes simples y complejas. Orientación: en las tres esferas.

Lenguaje: habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas. Pares craneales: No focalidad, PICNR. MOES conservados. No diplopía ni nistagmo. PC conservados. Componente motor: Masa muscular conservada, no atrofias ni asimetrías. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en II.

Componente sensitivo:

Sensibilidad superficial conservada. Signos meníngeos negativos sin signos de irritación meníngea. Reflejo cutáneo plantar normal.

Coordinación: Maniobra dedonariz conservada y talón-rodilla no posible la exploración por la inestabilidad. Romberg no claro pero de predominio izquierdo Marcha: Alterada por inestabilidad, con algo de aumento del Angulo se sustentación. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Resto deexploración sin hallazgos.

Se realiza un ECG que no muestra alteraciones y un TAC de cráneo sin contraste urgente a las 10:54h el cual informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Se le realiza una analítica hemograma completo, bioquímica urgente, que muestra una leve disminución del TP de 10.9 seg y creatinina de 0.6 mg/dl resto de parámetros normales.

Paciente que durante toda su estancia en urgencias permanece estable clínica y hemodinámicamente, con analíticas, prueba de imagen y exploración física sin alteraciones. Se vuelve a tomar TA antes de alta médica : 146/92. Con re exploración Neurológica posterior al tratamiento sin alteraciones. Se decide dar de alta médica con signos y síntomas de alarma. Se descarta patología medica aguda urgente.

Diagnóstico principal : HTA. crisis hipertensiva Diagnósticos secundarios : vértigo , dm 2 ,dlp mixta

Tratamiento: Control de tensión arterial- sulpirida 50 mg, cada 8 horas durante 5 días. Control con su MAP.

Dos días después de haber consultado en el hospital de la Marina Baixa acude por su cuenta al hospital IMED levante ingresando el martes 12/01/2021 16:41 por presentar cuadro de hemiparesia izquierda. Comentó que estando previamente bien, comenzó el pasado viernes ( 4 días antes) con cuadro fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda que le producía caída de platos de la mano. Posteriormente, la madrugada del sábado al domingo, la paciente presenta tras despertar, caída al suelo por debilidad de pierna izquierda, volviéndose a acostar y levantándose ya con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, que le genera inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente ha presentado durante este periodo de tiempo cuadro de cifras tensionales anormalmente elevadas. TA a su llegada a urgencias 202/124. Exploración neurológica: Hemiparesia 4/5 en hemicuerpo izquierdo, sensibilidad conservada, marcha levemente parética.

ECG: RS a 66 lpm.

Analítica de sangre: Hb 16.6, urea 50, Ca 11.4

Antígeno CoVid 19 negativo

Rx tórax: ICT < 0.5, SCF libres, no condensaciones.

TC craneal: 12/01/2021

17:29h Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda, hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico.

RM cerebral: 13/01/2021 10:43h Foco redondeado de 7 mm, con marcada restricción de difusión localizado en pedúnculo cerebral derecho, y que muestra hiposeñal en mapa ADC. Compatible con ACV lacunar agudo. Identifico dos imágenes similares ipsilaterales, de 4 y 5 mm, en núcleo lenticular y tálamo respectivamente, compatibles con sendos microinfartos agudos.

Se aprecian focos parcheados milimétricos concomitantes de alteración de señal a nivel supratentorial, en sustancia blanca subcortical frontoparietal, con un patrón de distribución vascular. Muestran características de leucoencefalopatía isquémica crónica de pequeño vaso, coexistiendo con algunos espacios perivasculares ectásicos. Foco por encefálico inespecífico en cápsula externa izquierda.

Doppler de TSAO y DTC: Sin alteraciones reseñables

ETT: Hipertrofia concéntrica ligera-moderada del ventrículo izquierdo, con función sistólica conservada. Disfunción diastólica grado I, sin elevación de presiones de llenado. Sin valvulopatías significativas. Auricular izquierda ligeramente dilatada. Aorta ascendente ligeramente dilatada.

Holter-ECG:

Holter-TA: Medias de 24 horas, diurna y nocturna elevada para la sistólica y la diastólica.

Patrón no dipper. Carga alta para la sistólica y la diastólica. HTA mal controlada, con medias en rango I-II, y picos rango III aislados.

Sospechar SHAS.

La paciente presenta progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza aunque persistencia de la torpeza

Tras el ajuste de tratamiento la paciente presenta mejora en los valores tensionales. Se confirma en RM cerebral la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero. Se objetiva hipertensión arterial en rango I-II y con picos de rango III. Cardiología realiza ajuste de tratamiento de cara al alta

25/01/2021 CARDIOLOGIA IMED levante

Acude a revisión de tensión arterial tras un síndrome lacunar motor puro. Mejoría progresiva de la movilidad y fuerza, todavía no puede correr, pero mejorando.

La tensión arterial bien controlada entorno a 110/70, refiere astenia. ECG: sin alteraciones. TA 120/75. Indican realizar ejercicio físico en la medida que mejore la movilidad.

Solicito holter ECG que quedó pendiente en ingreso, y suspende aldactone para ver evolución de las cifras de tensión arterial.

Juicio diagnóstico: HTA. Hipercolesterolemia. Síndrome lacunar motor puro.

En las posteriores valoraciones por neurología de IMED levante la pte evoluciona lentamente de forma favorable, persistiendo hemiparesia-hemihipoestesia de predominio izquierdo pero de menor intensidad que al alta, con dificultad para la deambulación por lo que en marzo 2021 se indica iniciar fisioterapia.

El 06/04/2021 la Sra. Lidia es ingresada nuevamente en IMED levante por disminución de la sensibilidad en hemicuerpo derecho 5 horas atrás, con mejoría progresiva desde que inició la sintomatología, TA 141/87 con el fin de descartar Ictus agudo se le realiza un TAC de cráneo sin contraste el cual concluye:

Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda. Hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico, sin cambios significativos respecto estudio previo.

Igualmente se le realiza una RM craneoencefálica que destaca: Desaparición de los focos de restricción en secuencias de difusión , correspondientes con micro infartos agudos en R M previa.

En el estudio actual no se aprecian focos con restricción en secuencias de difusión que sugieran patología isquémica aguda.

08/06/21: Neurología IMED. La paciente refiere clara mejora de la marcha aunque sin ser automática tras el inicio de fisioterapia. Actualmente el déficit principal es el equilibrio. La TA con el último ajuste han estado mejor con una media de 130/80. Presenta episodios de parestesias en territorio cubital y femorocutáneo derechos (contralaterales al ictus- ya descartado la existencia de nuevo cuadro isquémico)

Continua en contro neurologico en IMED.

Continua señalando el informe de inspeccion que:

"La exploración neurológica de sus funciones superiores y estado de consciencia: apertura ocular, la respuesta verbal y respuesta motora se calificó con un Glasgow de 15. Atención conservada, orientada. No se evidenció focalidad, ni limitación sensitiva, ni asimetrías, ni signos meníngeos. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en inferior izquierdo, la marcha estaba alterada por la inestabilidad y la prueba de romberg que no fue muy clara mostró predominio izquierdo. La Sra. Lidia, permanece 4 horas en urgencias, durante este tiempo se le realiza analítica, se monitorizan sus constantes, se toma un ECG sin alteraciones y un TAC sin contraste de cráneo, el cual descarta para ese momento hemorragias intra o extra axiales,isquemia aguda ni signos de lesiones ocupantes de espacio.

La paciente permanece estable , se re explora neurológicamente y se decide alta con los diagnósticos de HTA, crisis hipertensiva, vértigo, Diabetes tipo II y dislipemia mixta, tras descartarse una patología medica aguda urgente , con TA de 146/92, indicándole los signos y síntomas de alarma , control de TA cada 8 horas y control por su médico de atención primaria.

Según los criterios de inclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital de la Marina Baixa, se descartó la sospecha de ictus agudo tras la toma delTAC sin contraste durante su estadía en urgencias.

Revisados los criterios de exclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa, la paciente cumplía en esos momentos con criterios de exclusión tales como: TA >185/100.

Por lo anteriormente expuesto la Sra. Lidia, durante su estancia en urgencias del Hospital de la Marina Baixa, no era candidata para aplicar en esos momentos tratamiento para un ACV isquémico o hemorrágico por no evidenciarse en el TAC la presencia de un evento agudo, tampoco durante su ingreso a IMED levante el día 12/01/2021 puesto que en el TAC cerebral no se evidenció evento cerebral agudo, destacándose TA a su llegada en este centro de 202/124 mm/hg.

Los diagnósticos establecidos en el Hospital de la Marina Baixa HTA/Crisis Hipertensiva, Vértigo son coherentes y correctos con la situación que padecía la paciente en esos momentos, por lo que se puede entender que no hubo perdida de oportunidad.

4. CONCLUSIONES.-

Primero.- Se considera que los diagnósticos HTA/Crisis hipertensiva, vértigo que se reclaman, fueron correctamente diagnosticados el día 10/01/2021 en urgencias del Hospital de la Marina Baixa.

Segundo.-. La Sra. Lidia, no cumplía criterios de inclusión indicados el protocolo de código ictus para iniciar tratamiento el día de los hechos, por lo que no se puede alegar la perdida de oportunidad. El diagnostico de ACV lacunar agudo, se realizó 3 días después de haber empezado los síntomas.

Tercero.- Que el proceso asistencial por parte del personal sanitario de la Conselleria de Sanidad a la Sra. Lidia en todo momento fue el correcto , siguiendo el protocolo correspondiente. Igualmente se puso a su disposición todos los medios asistenciales del servicio público de salud disponibles (atención médica primaria y especializada, pruebas diagnósticas etc ) no pudiéndose afirmar que haya habido, dejadez, mala intención, negligencia, o mala praxis, por parte del personal involucrado".

QUINTO.-Examinados los informes periciales no apreciamos un anormal funcionamiento del servicio sanitario. La demandante cuestiona el incorrecto diagnostico en el servicio de urgencias .

No resulta debidamente acreditado un incorrecto funcionamiento del servicio. En primer lugar es importante destacar que el diagnostico realizado en el IMED se logro tres dias despues del inicio de los sintomas. Los sintomas se presentan en la madrugada del 9 y como se indica en la resolucion se superan las 4,5 horas que marca el protocolo para la inclusion en protocolo ictus dirigido a obtener un tratamiento inmediato, inmediatez que si partimos del dia 9 como inicio de síntomas ,nunca habria podido producirse dado que el ingreso en urgencias es el dia 10.

No se acredita que desde la primera asistencia el tratamiento suministrado fuera incorrecto. Se estabilizaron las cifras de tension arterial y tras la realizacion de un TAC sin indicio relevante se remitio a control.

Se le realizaron pruebas en urgencias sin hallazgos: TAC, EGG, analitica:

EGG sin hallazgos patológicos

TAC: "No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar".

Durante s estancia y tras tratamiento permanecio estable clínica y hemodinámicamente, con tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg y exploracion neurológica sin alteraciones.

3 dias despues acude al centro privado

A la vista de todo lo anterior se considera que la asistencia sanitaria prestada al paciente no fue incorrecta- la demandnate en el momento de acudir al servicio de Urgencias no cumplia los criterios indicados para proceder al codigo ictus en ese momento .

No apreciamos un incorrecto proceso asistencial conforme a la clinica que presentaba la paciente el 10 de enero, poniendose a su disposicion los medios asistenciales disponibles del servicio de salud.

Recordemos la prohibición de regreso o desesgo retrospectivo que implica la imposibilidad de imputar la responsabilidad a partir de acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial. De tal manera que, en el concreto ámbito de la responsabilidad civil médico-sanitaria, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o el retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar. En definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada al valorar si, conforme a los síntomas del paciente, se han puesto a su disposición las exploraciones y remedios diagnósticos indicados y acordes a esos síntomas, por lo que no resulta válido que a partir del diagnóstico final se considere los que pudieron haberse empleado ( sentencias TS 167/2006, de 15 de febrero; 464/2007, de 7 de mayo; 8/2010, de 29 de enero; y 357/2011, de 1 de junio).

En este caso concreto las pruebas realizadas fueron acordes a la clinica que presentaba la paciente

En base a lo expuesto procede la desestimacion del recurso

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la la desestimacion presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial, ampliada a resolución expresa dictada el 10 de julio de 2024, en el expediente de responsabilidad patrimonial con referencia EXP.RP. NUM000, formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida.

Afirma la demandante que en la madrugada del 9 de enero de 2021 comenzó con episodio fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda. En la madrugada del día 10 de enero refiere caída al suelo al despertarse por debilidad en pierna y presenta hemiparesia de extremidades izquierdas siendo atendida en CS de Foietes y deciden derivar a urgencias .

En Urgencias Hospitalarias entra con cifras tensionales de 185/122. Se le realizan analítica, ECG así como un TAC craneal , siendo dada de alta posteriormente, a las 3,5 horas aproximadamente del ingreso con TA 146/92 y reexploración neurológica posterior sin alteraciones siendo dada de alta con diagnóstico de HTA/Crisis HTA, vértigo, DM2 y Dislipemia.

Al no mejorar acudio al IMED, menos de 48 horas después donde se decidió su ingreso para completar estudio.

Se le realizó RMN observando varios focos isquémicos compatibles con ACV lacunar agudo, motivo por el que se completó estudio por parte de cardio y neurología siendo dada de alta el 15 de enero de 2021 y en seguimiento por parte de cardiología y neurología. Se indica que persiste dificultad para realizar distancias medias caminando con debilidad súbita de la pierna izda. con disminución de la estabilidad y riesgo de caída, episodios de pérdida transitoria de fuerza en MSI con caída de objetos de forma ocasional y disnea en estudio cardiológico con edema troncular asociado

Acompaña informe pericial que cuantifica los daños en 81.491,26 € :

- Periodo de estabilización lesional :20.256 €

- 22 puntos de secuela: 26.518,84 euros (hemiparesia y trastorno mental)

-7 puntos perjicio estetico:5.716,42 euros

-Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida por secuelas: 25.000 euros

-gastos de asistencia:4.000 euros

Considera el informe que concurren criterios de causalidad:

Cronológico: lesiones que aparecen dentro de las primeras 72 h tras el incidente.

Intensidad: existe una adecuación entre el mecanismo lesional y las lesiones sufridas

Topográfico: el tipo de mecanismo lesional justifica las lesiones ocasionadas en la zona corporal afectada.

Exclusión: El lesionado no presentaba patología previa que justificase los síntomas y signos ocurridos tras el accidente, ni media otra causa que justifiquen las lesiones.

Etiológico: el hecho lesivo puede ser causa de las lesiones que presenta la víctima.

Afirma el perito que:

"Si revisamos la cronología del proceso de la paciente desde el episodio documentado podemos observar que tras notar la focalidad neurológica, hasta que consultó en el centro de salud pudieron pasar 4 horas .

Al acudir al centro de salud, en la historia clínica no se detalla ningún tipo de exploración más allá de "mareo y cifras de tensión elevadas". Como se ha visto anteriormente, una de las manifestaciones de los ictus puede ser esa. Además, el hecho de que se tratara la tensión con la medicación, no es del todo incorrecta dadas las cifras que se manejaban y la medicación usaba, aunque el diagnóstico de sospecha no era el finalmente ocurrido. Aun así, no existen cifras de control al alta ni tampoco datos sugestivos de activación de código ictus.

En cuanto a su llegada a urgencias, vemos que la sintomatología es abigarrada, pero valorando las escalas de riesgo anteriormente citadas, la mujer presentaba un riesgo cardiovascular presumiblemente alto (o muy alto) lo que debería de hacer sospechar algo más que un simple cuadro de mareo y dado que el tiempo corría en su contra, la activación del código ictus, podría ponerse en entre dicho en este momento .

Es correcta la realización de un TAC craneal, aunque en estadios iniciales, hemos visto que hasta el 60% de los ictus isquémicos presenta normalidad en las pruebas durante las primeras horas, y su uso más extendido es para descartar hemorragia o causas secundarias. Hubiera sido deseable ampliar dicho estudio con un angioTAC o TAC de perfusión para valorar el tejido isquémico.

Además, la sospecha de un vértigo (que como hemos visto es un síntoma), con focalidad neurológica asociada, habría hecho imprescindible la valoración de un neurólogo, dado que, en dicho caso, el origen sería presumiblemente central (o mixto, y no periférico) y el tiempo de evolución del episodio corría en su contra.

El hecho de que, en el momento del alta, no existiese focalidad neurológica (más allá de que la paciente refería persistir con la misma sintomatología) nos hace suponer que el cuadro podría deberse a un AIT, y dado los antecedentes de la paciente, y siguiendo las recomendaciones de todas las Guias de Práctica Clínica consultadas, debió ser evaluado por un neurólogo para valorar riesgo de agravamiento o recurrencia y valorar su hospitalización, monitorización y vigilancia .

Concluye el informe:

"1.Doña Lidia fue presentó un cuadro de focalidad neurológica objetivada la madrugada del 10 de enero de 2021 siendo diagnosticada erróneamente y por exclusividad como HTA/Crisis hipertensiva. Vértigo.

2. Debido a dicha sintomatología, consultó en tiempo y forma a los diversos especialistas a los que la fueron derivando, realizándose todas y cada una de las pruebas complementarias solicitadas y dada de alta con tratamiento médico sin mejoría del cuadro.

3. Dada la persistencia del cuadro, consultó de nuevo tras esperar un tiempo prudencial por si mejoraban los síntomas. Es en ese momento cuando se diagnosticó de ictus lacunar agudo, constatado en las imágenes de las pruebas complementarias realizadas realizándole todas las pruebas y tratamientos pertinentes que ha precisado.

4. Como consecuencia de dicha demora en el diagnostico y sobre todo tratamiento, la paciente presenta unas secuelas funcionales irreversibles que le afectan en grado importante a su vida diaria, social y laboral.

5. No se llevó a cabo la correcta instauración de las pautas que se indican en el Plan de Atención al Ictus de la Comunidad Valenciana, que tiene que ser debidamente adaptado a todos los hospitales integrados en su red.

6. La consecuencia de no usar dichas pautas ha sido una mala evolución de la clínica inicial, así como una pérdida de oportunidad de cuyo tratamiento en estadios iniciales es curativo. No hacer un diagnostico temprano ocasiona que el tejido cerebral isquémico quede irreversiblemente dañado

7. No estamos de acuerdo con el diagnostico de vértigo debido a que la paciente no presentaba antecedentes de vértigo periféricos, asociaba un riesgo cardiovascular elevado, así como la presencia evidente en la historia clínica de focalidad neurológica.

8. No se realizaron pruebas de estudio neurovascular más allá de un TAC craneal sin contraste intravenoso, ni se comentó con neurología a pesar de tener focalidad neurológica, ni se dejó al paciente en observación más allá de las 3-4 horas que estuvo esperando el resultado de las pruebas.

9. Toda esta cadena de errores desde el acceso al servicio de salud, le ha ocasionado a Doña Lidia la instauración de unas secuelas físicas y psicológicas, que dado el tiempo de evolución se consideran estables y definitivas, sin probabilidad de mejoría ni tratamiento curativo, y en una mujer de su edad, le ocasionaran una merma en sus vida personal, social y laboral en mayor o menor medida".

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica.

SEGUNDO.- La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y los acompañados por las partes que realizamos a continuación. El informe de la parte demandante ha sido reproducido en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe de funcionamiento del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa.

"Dª Lidia acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa el 10/01/2021 09:41:00 h por cuadro clínico que inicia sobre las 04'00 h de ese día caracterizado por sensación de inestabilidad con pérdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo al intentar levantarse y caminar.

Consulta en el Centro de Salud donde evidencian cifras tensionales elevadas, pautándole tratamiento antihipertensivo. Ante la persistencia de cifras tensionales elevadas es derivada a esteServicio de Urgencias para valoración.

A su llegada refiere además cefalea de predominio occipital. Sin otros síntomas asociados.

Según consta en el apartado EXPLORACIÓN FÍSICA del Informe de Urgencias, se encuentra afebril y con tensión arterial de 185/122 mmHg. Presenta buen estado general y está consciente y orientada en las 3 esferas. Según se refiere más detalladamente respecto a la exploración neurológica: Glasgow 15; Atención conservada; Obedece órdenes simples y complejas; Habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas; Pares craneales sin focalidad; Pupilas isocóricas y normorreactivas; Motilidad ocular extrínseca conservada; Sin diplopía ni nistagmo; Balance muscular 5/5 en miembros superiores y 4/5 en miembros inferiores; Sensibilidad superficial conservada; Signos meníngeos negativos; Reflejo cutáneoplantar normal; Maniobra dedo- ariz conservada y talón-rodilla no valorable por inestabilidad; Romberg no claro pero de predominio izquierdo; Marcha alterada por inestabilidad, con aumento de la base de sustentación.

Se realizan analítica sanguínea y electrocardiograma (que no revelan hallazgos patológicos), así como una TC de cráneo sin contraste en la que se informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Según consta en el apartado EVOLUCIÓN, durante su estancia en Urgencias la paciente permanece estable clínica y hemodinámicamente. La tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg. La exploración neurológica posterior al tratamiento administrado (sulpirida) no muestra alteraciones.

Con el DIAGNÓSTICO PRINCIPAL de CRISIS HIPERTENSIVA y DIAGNÓSTICO SECUNDARIO de VÉRTIGO, se procede al alta de la paciente con indicación de tratamiento con sulpirida, control de tensión arterial y control por su Médico de Atención Primaria.Asimismo, se indican síntomas y signos de alarma.

Conclusión:

Revisada la Historia Clínica, dado el contexto clínico, la ausencia dehallazgos de patología aguda en el TC de cráneo, que el hecho de no haber padecido vértigo previamente no excluye su diagnóstico, ante la respuesta favorable al tratamiento administrado (la exploración neurológica de la paciente no muestra alteraciones tras el mismo, según se refiere en el apartado evolución) y con un control adecuado de las cifras tensionales, se interpreta el cuadro como crisis hipertensiva y vértigo, siendo dada de alta la paciente con indicaciones de tratamiento y recomendaciones.

Acciones llevadas a cabo:

Valoración sistemática y detallada del motivo de la reclamación.

Revisión de la información: consulta de la Historia Clínica del paciente.

Análisis de la información y exposición de los hechos".

II.-Informe de funcionamiento del director médico del Hospital Imed Levante.

"La paciente fue atendida en nuestra unidad iniciando dicho proceso asistencial el 12 de enero 2021 siendo atendida en nuestra área de urgencias requiriendo ingreso hospitalario con juicio diagnóstico inicial de hemiparesia izquierda y HTA no controlada según informe.

Lapaciente ingreso en planta de hospitalización a cargo de neurología con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, generándole inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente presentó progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza, aunque persistencia de la torpeza. Tras el ajuste de tratamiento la paciente presentó mejora en los valores tensionales y en RM cerebral se confirmó la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero.

El 15 de enero 2021, la paciente fue alta con destino domicilio y con juicio diagnóstico de síndrome lacunar motor puro, Hipertensión esencial, Emergencia hipertensiva.

Tras su alta hospitalaria la paciente sigue en control y seguimiento en nuestras consultas externas de neurología, cardiología, neumología y rehabilitación. El último episodio asistencial consta con fecha 17 de enero 2023. La paciente precisó otro ingreso hospitalario del 06 al 07 de abril 2021 por un cuadro de alteraciones no especificadas de la sensibilidad cutánea, durante el cual se descartó nuevo evento vascular central.

III.-Informe médico pericial de orientación:

Presentaba numerosos factores de riesgo cardiovasculares: fumadora, hipertensa, diabética, dislipémica, SHAS, obesidad.

Presentó inestabilidad y pérdida de fuerza en pierna izquierda asociado a cifras tensionales elevadas el día 10/02/2021. Fue remitida a Urgencias de manera correcta por parte de su centro de salud, puesto que precisaba la realización de otras pruebas complementarias de neuroimagen, para descartar entre otras cosas un ICTUS.

Se realizó el TAC que describe lesiones de aspecto crónico, no se habla de lesiones agudas, al igual que tampoco aparecen en el realizado en la clínica iMED dos días después.

De hecho, es en la RMN donde se visualiza la lesión en una zona que controla el equilibrio. Esto concuerda con la clínica de la paciente; inestabilidad, más que pérdida de fuerza.

Durante su estancia en urgencias, la paciente permanece estable y se controlan las cifras tensionales. El hecho de no haber padecido vértigos con anterioridad no descarta que puedan acontecer y puesto que no existía evidencia en las pruebas complementarias de otras patologías compatibles, era un diagnóstico probable.

En caso de duda podría haberse realizado una interconsulta a Neurología, pero se solicitaron las pruebas correctas según la clínica de la paciente y dichas pruebas descartaban proceso cerebral agudo.

En la clínica IMED no se evidenció trombo, esto quiere decir que tampoco habría sido candidata a trombectomía o trombólisis, no habiendo por tanto pérdida de oportunidad en ese sentido. Lo único que podría haberse modificado es haber iniciado 2 días antes el tratamiento antiagregante.

V.- CONCLUSIONES GENERALES .Se ha actuado según lex artis".

IV-Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios.

Paciente de 56 años que acude el día 10/01/2021 a las 09:11h al centro de salud les Foietes en Benidorm, siendo valorada por médico de atención continuada por referir "Mareos, como sensación de coma y tensión alterada." Sensación de mareos, con TA tomada en casa de 200/140.

A su llegada en el centro de salud encuentra cifra tensional de 208/136, glicemia 106, se administra captopril (2) x 25 mg y diazepam de 5mg , se deriva al hospital para valoración y tratamiento.

A las 09:41:00 llega a urgencias del hospital de la Marina Baixa por cuadro clínico que empezó a las 4 am (5 horas de evolución) porque al intentar levantarse y caminar notó sensación de inestabilidad con perdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo por lo que consulta a su centro de salud en donde evidencian cifras tensionales elevadas, se le pauta Capoten 25mg y Diazepam pero ante no mejorar se remite al servicio de urgencias del hospital.

A su llegada refirió algo de cefalea de predominio occipital.

Exploración neurológica: Funciones superiores: Glasgow. 15. Atención conservada. Obedece órdenes simples y complejas. Orientación: en las tres esferas.

Lenguaje: habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas. Pares craneales: No focalidad, PICNR. MOES conservados. No diplopía ni nistagmo. PC conservados. Componente motor: Masa muscular conservada, no atrofias ni asimetrías. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en II.

Componente sensitivo:

Sensibilidad superficial conservada. Signos meníngeos negativos sin signos de irritación meníngea. Reflejo cutáneo plantar normal.

Coordinación: Maniobra dedonariz conservada y talón-rodilla no posible la exploración por la inestabilidad. Romberg no claro pero de predominio izquierdo Marcha: Alterada por inestabilidad, con algo de aumento del Angulo se sustentación. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Resto deexploración sin hallazgos.

Se realiza un ECG que no muestra alteraciones y un TAC de cráneo sin contraste urgente a las 10:54h el cual informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Se le realiza una analítica hemograma completo, bioquímica urgente, que muestra una leve disminución del TP de 10.9 seg y creatinina de 0.6 mg/dl resto de parámetros normales.

Paciente que durante toda su estancia en urgencias permanece estable clínica y hemodinámicamente, con analíticas, prueba de imagen y exploración física sin alteraciones. Se vuelve a tomar TA antes de alta médica : 146/92. Con re exploración Neurológica posterior al tratamiento sin alteraciones. Se decide dar de alta médica con signos y síntomas de alarma. Se descarta patología medica aguda urgente.

Diagnóstico principal : HTA. crisis hipertensiva Diagnósticos secundarios : vértigo , dm 2 ,dlp mixta

Tratamiento: Control de tensión arterial- sulpirida 50 mg, cada 8 horas durante 5 días. Control con su MAP.

Dos días después de haber consultado en el hospital de la Marina Baixa acude por su cuenta al hospital IMED levante ingresando el martes 12/01/2021 16:41 por presentar cuadro de hemiparesia izquierda. Comentó que estando previamente bien, comenzó el pasado viernes ( 4 días antes) con cuadro fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda que le producía caída de platos de la mano. Posteriormente, la madrugada del sábado al domingo, la paciente presenta tras despertar, caída al suelo por debilidad de pierna izquierda, volviéndose a acostar y levantándose ya con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, que le genera inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente ha presentado durante este periodo de tiempo cuadro de cifras tensionales anormalmente elevadas. TA a su llegada a urgencias 202/124. Exploración neurológica: Hemiparesia 4/5 en hemicuerpo izquierdo, sensibilidad conservada, marcha levemente parética.

ECG: RS a 66 lpm.

Analítica de sangre: Hb 16.6, urea 50, Ca 11.4

Antígeno CoVid 19 negativo

Rx tórax: ICT < 0.5, SCF libres, no condensaciones.

TC craneal: 12/01/2021

17:29h Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda, hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico.

RM cerebral: 13/01/2021 10:43h Foco redondeado de 7 mm, con marcada restricción de difusión localizado en pedúnculo cerebral derecho, y que muestra hiposeñal en mapa ADC. Compatible con ACV lacunar agudo. Identifico dos imágenes similares ipsilaterales, de 4 y 5 mm, en núcleo lenticular y tálamo respectivamente, compatibles con sendos microinfartos agudos.

Se aprecian focos parcheados milimétricos concomitantes de alteración de señal a nivel supratentorial, en sustancia blanca subcortical frontoparietal, con un patrón de distribución vascular. Muestran características de leucoencefalopatía isquémica crónica de pequeño vaso, coexistiendo con algunos espacios perivasculares ectásicos. Foco por encefálico inespecífico en cápsula externa izquierda.

Doppler de TSAO y DTC: Sin alteraciones reseñables

ETT: Hipertrofia concéntrica ligera-moderada del ventrículo izquierdo, con función sistólica conservada. Disfunción diastólica grado I, sin elevación de presiones de llenado. Sin valvulopatías significativas. Auricular izquierda ligeramente dilatada. Aorta ascendente ligeramente dilatada.

Holter-ECG:

Holter-TA: Medias de 24 horas, diurna y nocturna elevada para la sistólica y la diastólica.

Patrón no dipper. Carga alta para la sistólica y la diastólica. HTA mal controlada, con medias en rango I-II, y picos rango III aislados.

Sospechar SHAS.

La paciente presenta progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza aunque persistencia de la torpeza

Tras el ajuste de tratamiento la paciente presenta mejora en los valores tensionales. Se confirma en RM cerebral la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero. Se objetiva hipertensión arterial en rango I-II y con picos de rango III. Cardiología realiza ajuste de tratamiento de cara al alta

25/01/2021 CARDIOLOGIA IMED levante

Acude a revisión de tensión arterial tras un síndrome lacunar motor puro. Mejoría progresiva de la movilidad y fuerza, todavía no puede correr, pero mejorando.

La tensión arterial bien controlada entorno a 110/70, refiere astenia. ECG: sin alteraciones. TA 120/75. Indican realizar ejercicio físico en la medida que mejore la movilidad.

Solicito holter ECG que quedó pendiente en ingreso, y suspende aldactone para ver evolución de las cifras de tensión arterial.

Juicio diagnóstico: HTA. Hipercolesterolemia. Síndrome lacunar motor puro.

En las posteriores valoraciones por neurología de IMED levante la pte evoluciona lentamente de forma favorable, persistiendo hemiparesia-hemihipoestesia de predominio izquierdo pero de menor intensidad que al alta, con dificultad para la deambulación por lo que en marzo 2021 se indica iniciar fisioterapia.

El 06/04/2021 la Sra. Lidia es ingresada nuevamente en IMED levante por disminución de la sensibilidad en hemicuerpo derecho 5 horas atrás, con mejoría progresiva desde que inició la sintomatología, TA 141/87 con el fin de descartar Ictus agudo se le realiza un TAC de cráneo sin contraste el cual concluye:

Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda. Hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico, sin cambios significativos respecto estudio previo.

Igualmente se le realiza una RM craneoencefálica que destaca: Desaparición de los focos de restricción en secuencias de difusión , correspondientes con micro infartos agudos en R M previa.

En el estudio actual no se aprecian focos con restricción en secuencias de difusión que sugieran patología isquémica aguda.

08/06/21: Neurología IMED. La paciente refiere clara mejora de la marcha aunque sin ser automática tras el inicio de fisioterapia. Actualmente el déficit principal es el equilibrio. La TA con el último ajuste han estado mejor con una media de 130/80. Presenta episodios de parestesias en territorio cubital y femorocutáneo derechos (contralaterales al ictus- ya descartado la existencia de nuevo cuadro isquémico)

Continua en contro neurologico en IMED.

Continua señalando el informe de inspeccion que:

"La exploración neurológica de sus funciones superiores y estado de consciencia: apertura ocular, la respuesta verbal y respuesta motora se calificó con un Glasgow de 15. Atención conservada, orientada. No se evidenció focalidad, ni limitación sensitiva, ni asimetrías, ni signos meníngeos. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en inferior izquierdo, la marcha estaba alterada por la inestabilidad y la prueba de romberg que no fue muy clara mostró predominio izquierdo. La Sra. Lidia, permanece 4 horas en urgencias, durante este tiempo se le realiza analítica, se monitorizan sus constantes, se toma un ECG sin alteraciones y un TAC sin contraste de cráneo, el cual descarta para ese momento hemorragias intra o extra axiales,isquemia aguda ni signos de lesiones ocupantes de espacio.

La paciente permanece estable , se re explora neurológicamente y se decide alta con los diagnósticos de HTA, crisis hipertensiva, vértigo, Diabetes tipo II y dislipemia mixta, tras descartarse una patología medica aguda urgente , con TA de 146/92, indicándole los signos y síntomas de alarma , control de TA cada 8 horas y control por su médico de atención primaria.

Según los criterios de inclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital de la Marina Baixa, se descartó la sospecha de ictus agudo tras la toma delTAC sin contraste durante su estadía en urgencias.

Revisados los criterios de exclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa, la paciente cumplía en esos momentos con criterios de exclusión tales como: TA >185/100.

Por lo anteriormente expuesto la Sra. Lidia, durante su estancia en urgencias del Hospital de la Marina Baixa, no era candidata para aplicar en esos momentos tratamiento para un ACV isquémico o hemorrágico por no evidenciarse en el TAC la presencia de un evento agudo, tampoco durante su ingreso a IMED levante el día 12/01/2021 puesto que en el TAC cerebral no se evidenció evento cerebral agudo, destacándose TA a su llegada en este centro de 202/124 mm/hg.

Los diagnósticos establecidos en el Hospital de la Marina Baixa HTA/Crisis Hipertensiva, Vértigo son coherentes y correctos con la situación que padecía la paciente en esos momentos, por lo que se puede entender que no hubo perdida de oportunidad.

4. CONCLUSIONES.-

Primero.- Se considera que los diagnósticos HTA/Crisis hipertensiva, vértigo que se reclaman, fueron correctamente diagnosticados el día 10/01/2021 en urgencias del Hospital de la Marina Baixa.

Segundo.-. La Sra. Lidia, no cumplía criterios de inclusión indicados el protocolo de código ictus para iniciar tratamiento el día de los hechos, por lo que no se puede alegar la perdida de oportunidad. El diagnostico de ACV lacunar agudo, se realizó 3 días después de haber empezado los síntomas.

Tercero.- Que el proceso asistencial por parte del personal sanitario de la Conselleria de Sanidad a la Sra. Lidia en todo momento fue el correcto , siguiendo el protocolo correspondiente. Igualmente se puso a su disposición todos los medios asistenciales del servicio público de salud disponibles (atención médica primaria y especializada, pruebas diagnósticas etc ) no pudiéndose afirmar que haya habido, dejadez, mala intención, negligencia, o mala praxis, por parte del personal involucrado".

QUINTO.-Examinados los informes periciales no apreciamos un anormal funcionamiento del servicio sanitario. La demandante cuestiona el incorrecto diagnostico en el servicio de urgencias .

No resulta debidamente acreditado un incorrecto funcionamiento del servicio. En primer lugar es importante destacar que el diagnostico realizado en el IMED se logro tres dias despues del inicio de los sintomas. Los sintomas se presentan en la madrugada del 9 y como se indica en la resolucion se superan las 4,5 horas que marca el protocolo para la inclusion en protocolo ictus dirigido a obtener un tratamiento inmediato, inmediatez que si partimos del dia 9 como inicio de síntomas ,nunca habria podido producirse dado que el ingreso en urgencias es el dia 10.

No se acredita que desde la primera asistencia el tratamiento suministrado fuera incorrecto. Se estabilizaron las cifras de tension arterial y tras la realizacion de un TAC sin indicio relevante se remitio a control.

Se le realizaron pruebas en urgencias sin hallazgos: TAC, EGG, analitica:

EGG sin hallazgos patológicos

TAC: "No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar".

Durante s estancia y tras tratamiento permanecio estable clínica y hemodinámicamente, con tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg y exploracion neurológica sin alteraciones.

3 dias despues acude al centro privado

A la vista de todo lo anterior se considera que la asistencia sanitaria prestada al paciente no fue incorrecta- la demandnate en el momento de acudir al servicio de Urgencias no cumplia los criterios indicados para proceder al codigo ictus en ese momento .

No apreciamos un incorrecto proceso asistencial conforme a la clinica que presentaba la paciente el 10 de enero, poniendose a su disposicion los medios asistenciales disponibles del servicio de salud.

Recordemos la prohibición de regreso o desesgo retrospectivo que implica la imposibilidad de imputar la responsabilidad a partir de acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial. De tal manera que, en el concreto ámbito de la responsabilidad civil médico-sanitaria, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o el retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar. En definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada al valorar si, conforme a los síntomas del paciente, se han puesto a su disposición las exploraciones y remedios diagnósticos indicados y acordes a esos síntomas, por lo que no resulta válido que a partir del diagnóstico final se considere los que pudieron haberse empleado ( sentencias TS 167/2006, de 15 de febrero; 464/2007, de 7 de mayo; 8/2010, de 29 de enero; y 357/2011, de 1 de junio).

En este caso concreto las pruebas realizadas fueron acordes a la clinica que presentaba la paciente

En base a lo expuesto procede la desestimacion del recurso

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la la desestimacion presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial, ampliada a resolución expresa dictada el 10 de julio de 2024, en el expediente de responsabilidad patrimonial con referencia EXP.RP. NUM000, formulada por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria defectuosa recibida.

Afirma la demandante que en la madrugada del 9 de enero de 2021 comenzó con episodio fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda. En la madrugada del día 10 de enero refiere caída al suelo al despertarse por debilidad en pierna y presenta hemiparesia de extremidades izquierdas siendo atendida en CS de Foietes y deciden derivar a urgencias .

En Urgencias Hospitalarias entra con cifras tensionales de 185/122. Se le realizan analítica, ECG así como un TAC craneal , siendo dada de alta posteriormente, a las 3,5 horas aproximadamente del ingreso con TA 146/92 y reexploración neurológica posterior sin alteraciones siendo dada de alta con diagnóstico de HTA/Crisis HTA, vértigo, DM2 y Dislipemia.

Al no mejorar acudio al IMED, menos de 48 horas después donde se decidió su ingreso para completar estudio.

Se le realizó RMN observando varios focos isquémicos compatibles con ACV lacunar agudo, motivo por el que se completó estudio por parte de cardio y neurología siendo dada de alta el 15 de enero de 2021 y en seguimiento por parte de cardiología y neurología. Se indica que persiste dificultad para realizar distancias medias caminando con debilidad súbita de la pierna izda. con disminución de la estabilidad y riesgo de caída, episodios de pérdida transitoria de fuerza en MSI con caída de objetos de forma ocasional y disnea en estudio cardiológico con edema troncular asociado

Acompaña informe pericial que cuantifica los daños en 81.491,26 € :

- Periodo de estabilización lesional :20.256 €

- 22 puntos de secuela: 26.518,84 euros (hemiparesia y trastorno mental)

-7 puntos perjicio estetico:5.716,42 euros

-Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida por secuelas: 25.000 euros

-gastos de asistencia:4.000 euros

Considera el informe que concurren criterios de causalidad:

Cronológico: lesiones que aparecen dentro de las primeras 72 h tras el incidente.

Intensidad: existe una adecuación entre el mecanismo lesional y las lesiones sufridas

Topográfico: el tipo de mecanismo lesional justifica las lesiones ocasionadas en la zona corporal afectada.

Exclusión: El lesionado no presentaba patología previa que justificase los síntomas y signos ocurridos tras el accidente, ni media otra causa que justifiquen las lesiones.

Etiológico: el hecho lesivo puede ser causa de las lesiones que presenta la víctima.

Afirma el perito que:

"Si revisamos la cronología del proceso de la paciente desde el episodio documentado podemos observar que tras notar la focalidad neurológica, hasta que consultó en el centro de salud pudieron pasar 4 horas .

Al acudir al centro de salud, en la historia clínica no se detalla ningún tipo de exploración más allá de "mareo y cifras de tensión elevadas". Como se ha visto anteriormente, una de las manifestaciones de los ictus puede ser esa. Además, el hecho de que se tratara la tensión con la medicación, no es del todo incorrecta dadas las cifras que se manejaban y la medicación usaba, aunque el diagnóstico de sospecha no era el finalmente ocurrido. Aun así, no existen cifras de control al alta ni tampoco datos sugestivos de activación de código ictus.

En cuanto a su llegada a urgencias, vemos que la sintomatología es abigarrada, pero valorando las escalas de riesgo anteriormente citadas, la mujer presentaba un riesgo cardiovascular presumiblemente alto (o muy alto) lo que debería de hacer sospechar algo más que un simple cuadro de mareo y dado que el tiempo corría en su contra, la activación del código ictus, podría ponerse en entre dicho en este momento .

Es correcta la realización de un TAC craneal, aunque en estadios iniciales, hemos visto que hasta el 60% de los ictus isquémicos presenta normalidad en las pruebas durante las primeras horas, y su uso más extendido es para descartar hemorragia o causas secundarias. Hubiera sido deseable ampliar dicho estudio con un angioTAC o TAC de perfusión para valorar el tejido isquémico.

Además, la sospecha de un vértigo (que como hemos visto es un síntoma), con focalidad neurológica asociada, habría hecho imprescindible la valoración de un neurólogo, dado que, en dicho caso, el origen sería presumiblemente central (o mixto, y no periférico) y el tiempo de evolución del episodio corría en su contra.

El hecho de que, en el momento del alta, no existiese focalidad neurológica (más allá de que la paciente refería persistir con la misma sintomatología) nos hace suponer que el cuadro podría deberse a un AIT, y dado los antecedentes de la paciente, y siguiendo las recomendaciones de todas las Guias de Práctica Clínica consultadas, debió ser evaluado por un neurólogo para valorar riesgo de agravamiento o recurrencia y valorar su hospitalización, monitorización y vigilancia .

Concluye el informe:

"1.Doña Lidia fue presentó un cuadro de focalidad neurológica objetivada la madrugada del 10 de enero de 2021 siendo diagnosticada erróneamente y por exclusividad como HTA/Crisis hipertensiva. Vértigo.

2. Debido a dicha sintomatología, consultó en tiempo y forma a los diversos especialistas a los que la fueron derivando, realizándose todas y cada una de las pruebas complementarias solicitadas y dada de alta con tratamiento médico sin mejoría del cuadro.

3. Dada la persistencia del cuadro, consultó de nuevo tras esperar un tiempo prudencial por si mejoraban los síntomas. Es en ese momento cuando se diagnosticó de ictus lacunar agudo, constatado en las imágenes de las pruebas complementarias realizadas realizándole todas las pruebas y tratamientos pertinentes que ha precisado.

4. Como consecuencia de dicha demora en el diagnostico y sobre todo tratamiento, la paciente presenta unas secuelas funcionales irreversibles que le afectan en grado importante a su vida diaria, social y laboral.

5. No se llevó a cabo la correcta instauración de las pautas que se indican en el Plan de Atención al Ictus de la Comunidad Valenciana, que tiene que ser debidamente adaptado a todos los hospitales integrados en su red.

6. La consecuencia de no usar dichas pautas ha sido una mala evolución de la clínica inicial, así como una pérdida de oportunidad de cuyo tratamiento en estadios iniciales es curativo. No hacer un diagnostico temprano ocasiona que el tejido cerebral isquémico quede irreversiblemente dañado

7. No estamos de acuerdo con el diagnostico de vértigo debido a que la paciente no presentaba antecedentes de vértigo periféricos, asociaba un riesgo cardiovascular elevado, así como la presencia evidente en la historia clínica de focalidad neurológica.

8. No se realizaron pruebas de estudio neurovascular más allá de un TAC craneal sin contraste intravenoso, ni se comentó con neurología a pesar de tener focalidad neurológica, ni se dejó al paciente en observación más allá de las 3-4 horas que estuvo esperando el resultado de las pruebas.

9. Toda esta cadena de errores desde el acceso al servicio de salud, le ha ocasionado a Doña Lidia la instauración de unas secuelas físicas y psicológicas, que dado el tiempo de evolución se consideran estables y definitivas, sin probabilidad de mejoría ni tratamiento curativo, y en una mujer de su edad, le ocasionaran una merma en sus vida personal, social y laboral en mayor o menor medida".

SEGUNDO.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .

Se remite a los informes médicos todos ellos concluyentes en que no ha existido mala praxis médica.

SEGUNDO.- La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

CUARTO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y los acompañados por las partes que realizamos a continuación. El informe de la parte demandante ha sido reproducido en el primer fundamento.

Informes aportados por la administración:

Informe de funcionamiento del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa.

"Dª Lidia acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa el 10/01/2021 09:41:00 h por cuadro clínico que inicia sobre las 04'00 h de ese día caracterizado por sensación de inestabilidad con pérdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo al intentar levantarse y caminar.

Consulta en el Centro de Salud donde evidencian cifras tensionales elevadas, pautándole tratamiento antihipertensivo. Ante la persistencia de cifras tensionales elevadas es derivada a esteServicio de Urgencias para valoración.

A su llegada refiere además cefalea de predominio occipital. Sin otros síntomas asociados.

Según consta en el apartado EXPLORACIÓN FÍSICA del Informe de Urgencias, se encuentra afebril y con tensión arterial de 185/122 mmHg. Presenta buen estado general y está consciente y orientada en las 3 esferas. Según se refiere más detalladamente respecto a la exploración neurológica: Glasgow 15; Atención conservada; Obedece órdenes simples y complejas; Habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas; Pares craneales sin focalidad; Pupilas isocóricas y normorreactivas; Motilidad ocular extrínseca conservada; Sin diplopía ni nistagmo; Balance muscular 5/5 en miembros superiores y 4/5 en miembros inferiores; Sensibilidad superficial conservada; Signos meníngeos negativos; Reflejo cutáneoplantar normal; Maniobra dedo- ariz conservada y talón-rodilla no valorable por inestabilidad; Romberg no claro pero de predominio izquierdo; Marcha alterada por inestabilidad, con aumento de la base de sustentación.

Se realizan analítica sanguínea y electrocardiograma (que no revelan hallazgos patológicos), así como una TC de cráneo sin contraste en la que se informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Según consta en el apartado EVOLUCIÓN, durante su estancia en Urgencias la paciente permanece estable clínica y hemodinámicamente. La tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg. La exploración neurológica posterior al tratamiento administrado (sulpirida) no muestra alteraciones.

Con el DIAGNÓSTICO PRINCIPAL de CRISIS HIPERTENSIVA y DIAGNÓSTICO SECUNDARIO de VÉRTIGO, se procede al alta de la paciente con indicación de tratamiento con sulpirida, control de tensión arterial y control por su Médico de Atención Primaria.Asimismo, se indican síntomas y signos de alarma.

Conclusión:

Revisada la Historia Clínica, dado el contexto clínico, la ausencia dehallazgos de patología aguda en el TC de cráneo, que el hecho de no haber padecido vértigo previamente no excluye su diagnóstico, ante la respuesta favorable al tratamiento administrado (la exploración neurológica de la paciente no muestra alteraciones tras el mismo, según se refiere en el apartado evolución) y con un control adecuado de las cifras tensionales, se interpreta el cuadro como crisis hipertensiva y vértigo, siendo dada de alta la paciente con indicaciones de tratamiento y recomendaciones.

Acciones llevadas a cabo:

Valoración sistemática y detallada del motivo de la reclamación.

Revisión de la información: consulta de la Historia Clínica del paciente.

Análisis de la información y exposición de los hechos".

II.-Informe de funcionamiento del director médico del Hospital Imed Levante.

"La paciente fue atendida en nuestra unidad iniciando dicho proceso asistencial el 12 de enero 2021 siendo atendida en nuestra área de urgencias requiriendo ingreso hospitalario con juicio diagnóstico inicial de hemiparesia izquierda y HTA no controlada según informe.

Lapaciente ingreso en planta de hospitalización a cargo de neurología con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, generándole inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente presentó progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza, aunque persistencia de la torpeza. Tras el ajuste de tratamiento la paciente presentó mejora en los valores tensionales y en RM cerebral se confirmó la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero.

El 15 de enero 2021, la paciente fue alta con destino domicilio y con juicio diagnóstico de síndrome lacunar motor puro, Hipertensión esencial, Emergencia hipertensiva.

Tras su alta hospitalaria la paciente sigue en control y seguimiento en nuestras consultas externas de neurología, cardiología, neumología y rehabilitación. El último episodio asistencial consta con fecha 17 de enero 2023. La paciente precisó otro ingreso hospitalario del 06 al 07 de abril 2021 por un cuadro de alteraciones no especificadas de la sensibilidad cutánea, durante el cual se descartó nuevo evento vascular central.

III.-Informe médico pericial de orientación:

Presentaba numerosos factores de riesgo cardiovasculares: fumadora, hipertensa, diabética, dislipémica, SHAS, obesidad.

Presentó inestabilidad y pérdida de fuerza en pierna izquierda asociado a cifras tensionales elevadas el día 10/02/2021. Fue remitida a Urgencias de manera correcta por parte de su centro de salud, puesto que precisaba la realización de otras pruebas complementarias de neuroimagen, para descartar entre otras cosas un ICTUS.

Se realizó el TAC que describe lesiones de aspecto crónico, no se habla de lesiones agudas, al igual que tampoco aparecen en el realizado en la clínica iMED dos días después.

De hecho, es en la RMN donde se visualiza la lesión en una zona que controla el equilibrio. Esto concuerda con la clínica de la paciente; inestabilidad, más que pérdida de fuerza.

Durante su estancia en urgencias, la paciente permanece estable y se controlan las cifras tensionales. El hecho de no haber padecido vértigos con anterioridad no descarta que puedan acontecer y puesto que no existía evidencia en las pruebas complementarias de otras patologías compatibles, era un diagnóstico probable.

En caso de duda podría haberse realizado una interconsulta a Neurología, pero se solicitaron las pruebas correctas según la clínica de la paciente y dichas pruebas descartaban proceso cerebral agudo.

En la clínica IMED no se evidenció trombo, esto quiere decir que tampoco habría sido candidata a trombectomía o trombólisis, no habiendo por tanto pérdida de oportunidad en ese sentido. Lo único que podría haberse modificado es haber iniciado 2 días antes el tratamiento antiagregante.

V.- CONCLUSIONES GENERALES .Se ha actuado según lex artis".

IV-Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios.

Paciente de 56 años que acude el día 10/01/2021 a las 09:11h al centro de salud les Foietes en Benidorm, siendo valorada por médico de atención continuada por referir "Mareos, como sensación de coma y tensión alterada." Sensación de mareos, con TA tomada en casa de 200/140.

A su llegada en el centro de salud encuentra cifra tensional de 208/136, glicemia 106, se administra captopril (2) x 25 mg y diazepam de 5mg , se deriva al hospital para valoración y tratamiento.

A las 09:41:00 llega a urgencias del hospital de la Marina Baixa por cuadro clínico que empezó a las 4 am (5 horas de evolución) porque al intentar levantarse y caminar notó sensación de inestabilidad con perdida intermitente de la fuerza de los miembros inferiores y vértigo por lo que consulta a su centro de salud en donde evidencian cifras tensionales elevadas, se le pauta Capoten 25mg y Diazepam pero ante no mejorar se remite al servicio de urgencias del hospital.

A su llegada refirió algo de cefalea de predominio occipital.

Exploración neurológica: Funciones superiores: Glasgow. 15. Atención conservada. Obedece órdenes simples y complejas. Orientación: en las tres esferas.

Lenguaje: habla espontánea, con comprensión, nominación y repetición conservadas. Pares craneales: No focalidad, PICNR. MOES conservados. No diplopía ni nistagmo. PC conservados. Componente motor: Masa muscular conservada, no atrofias ni asimetrías. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en II.

Componente sensitivo:

Sensibilidad superficial conservada. Signos meníngeos negativos sin signos de irritación meníngea. Reflejo cutáneo plantar normal.

Coordinación: Maniobra dedonariz conservada y talón-rodilla no posible la exploración por la inestabilidad. Romberg no claro pero de predominio izquierdo Marcha: Alterada por inestabilidad, con algo de aumento del Angulo se sustentación. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Resto deexploración sin hallazgos.

Se realiza un ECG que no muestra alteraciones y un TAC de cráneo sin contraste urgente a las 10:54h el cual informa:

No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar.

Se le realiza una analítica hemograma completo, bioquímica urgente, que muestra una leve disminución del TP de 10.9 seg y creatinina de 0.6 mg/dl resto de parámetros normales.

Paciente que durante toda su estancia en urgencias permanece estable clínica y hemodinámicamente, con analíticas, prueba de imagen y exploración física sin alteraciones. Se vuelve a tomar TA antes de alta médica : 146/92. Con re exploración Neurológica posterior al tratamiento sin alteraciones. Se decide dar de alta médica con signos y síntomas de alarma. Se descarta patología medica aguda urgente.

Diagnóstico principal : HTA. crisis hipertensiva Diagnósticos secundarios : vértigo , dm 2 ,dlp mixta

Tratamiento: Control de tensión arterial- sulpirida 50 mg, cada 8 horas durante 5 días. Control con su MAP.

Dos días después de haber consultado en el hospital de la Marina Baixa acude por su cuenta al hospital IMED levante ingresando el martes 12/01/2021 16:41 por presentar cuadro de hemiparesia izquierda. Comentó que estando previamente bien, comenzó el pasado viernes ( 4 días antes) con cuadro fluctuante de debilidad en brazo y mano izquierda que le producía caída de platos de la mano. Posteriormente, la madrugada del sábado al domingo, la paciente presenta tras despertar, caída al suelo por debilidad de pierna izquierda, volviéndose a acostar y levantándose ya con franca hemiparesia izquierda sin afectación facial, que le genera inestabilidad para la marcha y torpeza motora de movimientos finos en mano.

La paciente ha presentado durante este periodo de tiempo cuadro de cifras tensionales anormalmente elevadas. TA a su llegada a urgencias 202/124. Exploración neurológica: Hemiparesia 4/5 en hemicuerpo izquierdo, sensibilidad conservada, marcha levemente parética.

ECG: RS a 66 lpm.

Analítica de sangre: Hb 16.6, urea 50, Ca 11.4

Antígeno CoVid 19 negativo

Rx tórax: ICT < 0.5, SCF libres, no condensaciones.

TC craneal: 12/01/2021

17:29h Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda, hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico.

RM cerebral: 13/01/2021 10:43h Foco redondeado de 7 mm, con marcada restricción de difusión localizado en pedúnculo cerebral derecho, y que muestra hiposeñal en mapa ADC. Compatible con ACV lacunar agudo. Identifico dos imágenes similares ipsilaterales, de 4 y 5 mm, en núcleo lenticular y tálamo respectivamente, compatibles con sendos microinfartos agudos.

Se aprecian focos parcheados milimétricos concomitantes de alteración de señal a nivel supratentorial, en sustancia blanca subcortical frontoparietal, con un patrón de distribución vascular. Muestran características de leucoencefalopatía isquémica crónica de pequeño vaso, coexistiendo con algunos espacios perivasculares ectásicos. Foco por encefálico inespecífico en cápsula externa izquierda.

Doppler de TSAO y DTC: Sin alteraciones reseñables

ETT: Hipertrofia concéntrica ligera-moderada del ventrículo izquierdo, con función sistólica conservada. Disfunción diastólica grado I, sin elevación de presiones de llenado. Sin valvulopatías significativas. Auricular izquierda ligeramente dilatada. Aorta ascendente ligeramente dilatada.

Holter-ECG:

Holter-TA: Medias de 24 horas, diurna y nocturna elevada para la sistólica y la diastólica.

Patrón no dipper. Carga alta para la sistólica y la diastólica. HTA mal controlada, con medias en rango I-II, y picos rango III aislados.

Sospechar SHAS.

La paciente presenta progresiva mejora clínica de su situación neurológica con mejora de la fuerza aunque persistencia de la torpeza

Tras el ajuste de tratamiento la paciente presenta mejora en los valores tensionales. Se confirma en RM cerebral la existencia de un foco isquémico principal a nivel de pedúnculo cerebral derecho y dos lesiones distales a esta a nivel lenticular y talámico todas ellas de origen isquémico y que sugieren la existencia de un émbolo viajero. Se objetiva hipertensión arterial en rango I-II y con picos de rango III. Cardiología realiza ajuste de tratamiento de cara al alta

25/01/2021 CARDIOLOGIA IMED levante

Acude a revisión de tensión arterial tras un síndrome lacunar motor puro. Mejoría progresiva de la movilidad y fuerza, todavía no puede correr, pero mejorando.

La tensión arterial bien controlada entorno a 110/70, refiere astenia. ECG: sin alteraciones. TA 120/75. Indican realizar ejercicio físico en la medida que mejore la movilidad.

Solicito holter ECG que quedó pendiente en ingreso, y suspende aldactone para ver evolución de las cifras de tensión arterial.

Juicio diagnóstico: HTA. Hipercolesterolemia. Síndrome lacunar motor puro.

En las posteriores valoraciones por neurología de IMED levante la pte evoluciona lentamente de forma favorable, persistiendo hemiparesia-hemihipoestesia de predominio izquierdo pero de menor intensidad que al alta, con dificultad para la deambulación por lo que en marzo 2021 se indica iniciar fisioterapia.

El 06/04/2021 la Sra. Lidia es ingresada nuevamente en IMED levante por disminución de la sensibilidad en hemicuerpo derecho 5 horas atrás, con mejoría progresiva desde que inició la sintomatología, TA 141/87 con el fin de descartar Ictus agudo se le realiza un TAC de cráneo sin contraste el cual concluye:

Estudio sin signos de complicación intracraneal aguda. Hipodensidad focal en brazo anterior de capsula externa sugestiva de infarto lacunar de aspecto crónico, sin cambios significativos respecto estudio previo.

Igualmente se le realiza una RM craneoencefálica que destaca: Desaparición de los focos de restricción en secuencias de difusión , correspondientes con micro infartos agudos en R M previa.

En el estudio actual no se aprecian focos con restricción en secuencias de difusión que sugieran patología isquémica aguda.

08/06/21: Neurología IMED. La paciente refiere clara mejora de la marcha aunque sin ser automática tras el inicio de fisioterapia. Actualmente el déficit principal es el equilibrio. La TA con el último ajuste han estado mejor con una media de 130/80. Presenta episodios de parestesias en territorio cubital y femorocutáneo derechos (contralaterales al ictus- ya descartado la existencia de nuevo cuadro isquémico)

Continua en contro neurologico en IMED.

Continua señalando el informe de inspeccion que:

"La exploración neurológica de sus funciones superiores y estado de consciencia: apertura ocular, la respuesta verbal y respuesta motora se calificó con un Glasgow de 15. Atención conservada, orientada. No se evidenció focalidad, ni limitación sensitiva, ni asimetrías, ni signos meníngeos. Balance muscular 5/5 MMSS y 4/5 en inferior izquierdo, la marcha estaba alterada por la inestabilidad y la prueba de romberg que no fue muy clara mostró predominio izquierdo. La Sra. Lidia, permanece 4 horas en urgencias, durante este tiempo se le realiza analítica, se monitorizan sus constantes, se toma un ECG sin alteraciones y un TAC sin contraste de cráneo, el cual descarta para ese momento hemorragias intra o extra axiales,isquemia aguda ni signos de lesiones ocupantes de espacio.

La paciente permanece estable , se re explora neurológicamente y se decide alta con los diagnósticos de HTA, crisis hipertensiva, vértigo, Diabetes tipo II y dislipemia mixta, tras descartarse una patología medica aguda urgente , con TA de 146/92, indicándole los signos y síntomas de alarma , control de TA cada 8 horas y control por su médico de atención primaria.

Según los criterios de inclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital de la Marina Baixa, se descartó la sospecha de ictus agudo tras la toma delTAC sin contraste durante su estadía en urgencias.

Revisados los criterios de exclusión del código ictus del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa, la paciente cumplía en esos momentos con criterios de exclusión tales como: TA >185/100.

Por lo anteriormente expuesto la Sra. Lidia, durante su estancia en urgencias del Hospital de la Marina Baixa, no era candidata para aplicar en esos momentos tratamiento para un ACV isquémico o hemorrágico por no evidenciarse en el TAC la presencia de un evento agudo, tampoco durante su ingreso a IMED levante el día 12/01/2021 puesto que en el TAC cerebral no se evidenció evento cerebral agudo, destacándose TA a su llegada en este centro de 202/124 mm/hg.

Los diagnósticos establecidos en el Hospital de la Marina Baixa HTA/Crisis Hipertensiva, Vértigo son coherentes y correctos con la situación que padecía la paciente en esos momentos, por lo que se puede entender que no hubo perdida de oportunidad.

4. CONCLUSIONES.-

Primero.- Se considera que los diagnósticos HTA/Crisis hipertensiva, vértigo que se reclaman, fueron correctamente diagnosticados el día 10/01/2021 en urgencias del Hospital de la Marina Baixa.

Segundo.-. La Sra. Lidia, no cumplía criterios de inclusión indicados el protocolo de código ictus para iniciar tratamiento el día de los hechos, por lo que no se puede alegar la perdida de oportunidad. El diagnostico de ACV lacunar agudo, se realizó 3 días después de haber empezado los síntomas.

Tercero.- Que el proceso asistencial por parte del personal sanitario de la Conselleria de Sanidad a la Sra. Lidia en todo momento fue el correcto , siguiendo el protocolo correspondiente. Igualmente se puso a su disposición todos los medios asistenciales del servicio público de salud disponibles (atención médica primaria y especializada, pruebas diagnósticas etc ) no pudiéndose afirmar que haya habido, dejadez, mala intención, negligencia, o mala praxis, por parte del personal involucrado".

QUINTO.-Examinados los informes periciales no apreciamos un anormal funcionamiento del servicio sanitario. La demandante cuestiona el incorrecto diagnostico en el servicio de urgencias .

No resulta debidamente acreditado un incorrecto funcionamiento del servicio. En primer lugar es importante destacar que el diagnostico realizado en el IMED se logro tres dias despues del inicio de los sintomas. Los sintomas se presentan en la madrugada del 9 y como se indica en la resolucion se superan las 4,5 horas que marca el protocolo para la inclusion en protocolo ictus dirigido a obtener un tratamiento inmediato, inmediatez que si partimos del dia 9 como inicio de síntomas ,nunca habria podido producirse dado que el ingreso en urgencias es el dia 10.

No se acredita que desde la primera asistencia el tratamiento suministrado fuera incorrecto. Se estabilizaron las cifras de tension arterial y tras la realizacion de un TAC sin indicio relevante se remitio a control.

Se le realizaron pruebas en urgencias sin hallazgos: TAC, EGG, analitica:

EGG sin hallazgos patológicos

TAC: "No se observan hemorragias intra o extraaxiales, ni signos que sugieran isquemia aguda establecida. No se identifican signos que sugieran lesiones ocupantes de espacio. Hipodensidad focal milimétrica en cápsula externa izquierda, sugestiva de proceso isquémico crónico. Patrón de surcos y tamaño ventricular acorde a la edad de la paciente. Línea media centrada y cisternas basales preservadas. Sin otros hallazgos a reseñar".

Durante s estancia y tras tratamiento permanecio estable clínica y hemodinámicamente, con tensión arterial previa al alta es de 146/92 mmHg y exploracion neurológica sin alteraciones.

3 dias despues acude al centro privado

A la vista de todo lo anterior se considera que la asistencia sanitaria prestada al paciente no fue incorrecta- la demandnate en el momento de acudir al servicio de Urgencias no cumplia los criterios indicados para proceder al codigo ictus en ese momento .

No apreciamos un incorrecto proceso asistencial conforme a la clinica que presentaba la paciente el 10 de enero, poniendose a su disposicion los medios asistenciales disponibles del servicio de salud.

Recordemos la prohibición de regreso o desesgo retrospectivo que implica la imposibilidad de imputar la responsabilidad a partir de acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial. De tal manera que, en el concreto ámbito de la responsabilidad civil médico-sanitaria, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o el retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar. En definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada al valorar si, conforme a los síntomas del paciente, se han puesto a su disposición las exploraciones y remedios diagnósticos indicados y acordes a esos síntomas, por lo que no resulta válido que a partir del diagnóstico final se considere los que pudieron haberse empleado ( sentencias TS 167/2006, de 15 de febrero; 464/2007, de 7 de mayo; 8/2010, de 29 de enero; y 357/2011, de 1 de junio).

En este caso concreto las pruebas realizadas fueron acordes a la clinica que presentaba la paciente

En base a lo expuesto procede la desestimacion del recurso

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.