Sentencia Contencioso-Administrativo 618/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 324/2023 de 05 de septiembre del 2025

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución dictada por dictada por la Consellería de Sanitat Universal i Salut Pública desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria presentada .Solicita se dicte sentencia que declare la responsabilidad patrimonial de la Administración responsable, y reconozca el derecho del demandante a ser indemnizada en las siguientes cantidades: 84.906,47 €. para su viuda; 23.995,56 €. para su madre; para cada hijo 84.389,65 €.; 12.688,12 €., para un hermano y 7.331,97 €., para el resto de hermanos y 2.443,99 € para cada sobrino.

Se indica en el escrito de demanda que el paciente fue diagnosticado en enero 2018 de un tumor en el riñón izquierdo y tromboembolismo de arteria principal derecha y arteria segmentarias y subsegmentarias del LID. Pese al tromboembolismo pulmonar no se le sometió a anticoagulación. Siendo intervenido quirúrgicamente.

La anatomía patológica revelo la existencia de carcinoma renal con focos de necrosis y la tumoración mide 7,5x5.5x4.5, iniciando tratamiento y ensayo clínico en el IVO.

El día 6 de mayo de 2.018,acude al Servicio de Urgencias de Hospital LA PLANA DE VILLARREAL, donde se le diagnostica una trombosis en la Vena Femoral Superficial en todo su trayecto y vena Poplitea: "Trombosis extensa del SVP del MID afectando a VFC, Cayado de Safena, VFS y V.Poplitea. Juicio de Diagnóstico: Trombosis extensa del SVP del MID afectando a VFC, Cayado de Safena, VFS y V. Poplitea",siendo ingresado en el servicio de medicina interna y trasladado al día siguiente al IVO.

Se le realiza un TAC CEREBRO-TORACICO-ABDOMINO-PÉLVICO: "no hay metástasis ni otras alteraciones de interés" pero se aprecia el tromboembolismo pulmonar visualizado el 25 de enero "que afecta a la porción distal de la arteria pulmonar principal derecha y una rama subsegmentaria del LID". Hay también un "trombo en la pierna izquierda y un trombo tumoral en porción de la vena cava inferior craneal a las venas renales y trombosis de la vena cava inferiorambas venas ilíacas externa con cambios inflamatorios alrededor de la vena iliaca externa derecha. Mínima extensión del trombo a vena renal derecha".

Se realiza operación en el IVO . En el momento de la finalización (sutura dérmica y colocación apósito) se produce situación de shock, falleciendo el paciente el 11 de junio de 2.018.

Considera correcto el tratamiento de la enfermedad tumoral que padecía el paciente si bien reclama por la pérdida de oportunidad considerando incorrecta la falta de prescripción de tratamiento anticoagulante ;utilizando anticoagulantes el riesgo de desarrollar embolia pulmonar mortal es menor del 1%.

Concretamente el informe pericial que acompaña (emitido por especialista en valoración de daño corporal) afirma que:

" no encontramos discrepancias en los aspectos de filiación del cuadro tumoral renal, ni el plan de tratamiento quirúrgico planteado, tanto para el proceso primario (tumoral) como del cuadro de complicaciones trombo-embólicas, pero si encontramos un defecto severo por la no sujeción a las indicaciones de las guías clínicas en cuanto al tratamiento con anticoagulantes, aún más cuando en el proceso clínico hallamos alteraciones importantes de la coagulación por aparición del cuadros de tromboembolismo pulmonar primero y del sistema venoso abdominalrenal, más tarde. Tampoco podemos estar de acuerdo en la aseveración de que el exitus, de este paciente no pudo mantener relación en mayor o menor medida con la ausencia de dicha aplicación terapéutica preventiva, pues considero que ser privó al paciente de una oportunidad terapéutica y de prevención de posibles complicaciones que sí se produjeron. Quedando una duda más que razonable de otros posibles resultados de las actuaciones quirúrgicas iniciales que se aplicaron correctamente. Así pues bajo mi criterio se alcanza el primer concepto básico médico de este caso, la no aplicación de la terapia antitrombótica reglada indicada, tras la primera detección de TEP, que según los informes de los servicios de Inspección y Pericial Médica de PROMEDE y de mi propio criterio no se ajustó a lo indicado por la buena praxis médica, recogida en las guías Médicas.

Al no haber una necropsia que señale con todo tipo de certeza la causa de la muerte y los distintos factores que en mayor o menor medidas pudieran facilitar dicho nefasto desenlace, este perito considera que sería más propio señalar la pérdida de oportunidad terapéutica en un 50%, dado que nunca podremos asegurar que la implantación de la terapia antitrombótica no hubiese ayudado a evitar una mayor severidad de los cuadros clínicos desarrollados y que finalmente acabaron con la vida del paciente."

II.- La Conselleria de Sanidad se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. remitiéndose a los informes médicos obrantes en el expediente , que señalan que que la causa de la muerte no fue el tromboembolismo pulmonar previo a la nefrectomía ni el tromboembolismo venoso profundo posterior a ella, sino la fragmentación incidental del trombo tumoral de la vena cava durante la cirugía.No ha habido omisión del tratamiento debido . No hubo perdida de oportunidad de curación. La enfermedad padecida por el paciente, aún con un correcto tratamiento, ha causado el fallecimiento. No se ha acreditado que hubo una incorrecta actuación.

SEGUNDO.- La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- En procedimientos de esta naturaleza - responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis- resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y los acompañados por las partes que realizamos a continuación.

I.-La Resolución administrativa rechaza la responsabilidad patrimonial en base a las siguientes consideraciones:

" En este procedimiento, de todos los informes obrantes en el expediente especialmente el informe de Inspección de los Servicios sanitarios, que según la jurisprudencia tiene carácter probatorio, y así se declara, entre otras, en la reciente sentencia 63/2018, de 14 de septiembre, del Juzgado de lo Contencioso Administrativo n.º 9 de Valencia , se desprenden las siguientes conclusiones:

- Que la causa del exitus del paciente no fue el tromboembolismo pulmonar previo a la nefrectomía ni el tromboembolismo venoso profundo posterior a ella.

- Que la causa del exitus fue la fragmentación incidental del trombo tumoral de la vena cava durante la cirugía en el IVO lo que produjo un tromboembolismo pulmonar masivo.

En el informe médico forense se establece que:

"se estima que la aplicación de un tratamiento. antitrombótico una vez diagnosticada la trombosis venosa profunda (en fecha 6-5-2018), en este caso, se considera que a pesar del riesgo/beneficio terapéutico, indica que ante la no actuación terapéutica a pesar del riesgo que pudiera suponer, los facultativos decidieron optar por el tratamiento antitrombótico.

Posteriormente, se indica el informe del Hospital IVO, que el día 31-5-2018, se advierte por parte de Urología y Cirugía vascular, al paciente y a la familia del elevadoriesgo y se decide intervenir al no ser posible demorar la cirugía a la resolución de la TVP/TEP completamente por la presencia del trombo tumoral creciente (y las posibles complicaciones de esta demora).

Finalmente, a pesar de la terapéutica instaurada y de la intervención quirúrgica, el paciente fallece.

Por todo lo anteriormente expuesto, el médico forense que informa no considera que existan actuaciones medicas contrarias a la adecuada praxis médica".

Por lo expuesto, se concluye que no puede establecerse una relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública y el fallecimiento del causante".

II.-La parte demandante acompaña un informe medico emitido por especialista en valoración de daño corporal ya reproducido en el primer fundamento jurídico al que nos remitimos.

III.- Informes aportados por la administración:

Informe emitido por el Jefe del Servicio de Urologia del Hospital La Plana.

El paciente fue diagnosticado de un tumor renal (T2b). Incluido de manera preferente en lista de espera el 25 de enero. Y operado el 27 de febrero.(...)

Durante el seguimiento se observa una trombosis tumoral de la vena cava, que condiciona posteriormente una trombosis extensa del miembro inferior derecho el día 6 de mayo de 2018, iniciando anticoagulación Clexane 120mg. El paciente debido a una progresión de su enfermedad tumoral (trombo en cava que provoca la trombosis venosa profunda, fue remitido al Instituto Valenciano de Oncología para continuar estudio y tratamiento, debido a que en nuestro Hospital un paciente con trombo tumoral de vena cava secundario al tumor renal no puede ser tratado

Informe de funcionamiento emitido por el Servicio de Urologia del IVO

Paciente remitido desde el Servicio de Urologia del Hospital La Plana para valorar su inclusion en protocolo de adyuvancia con inmunoterapia.(...)

Rastreo Oseo: pqueña lesion osteoblastic en 9º costilla (...)

TAC y TAP: Nefrectomia izqd Aumento de partes blandas adyacentes a suturas quirurgicas y pequeñas adenopatias(...9 Trombosis de venacava inferior y ambas venas iliacas externascon cambios inflamatorios alrededo de la vena iliaca eterna. Minima extension del trombo vena cava izq. Minima extension del trombo vena renal dch. En la porcion craneal a venas renales parece existir trombo pulmonar. Tromboembolismo pulmonar visualizado co dificultas que afecta a porcion distal de arteria pulmonar principal derecha y una rama subsegmentaria del LID.

(...) Se decidió conveniencia de la exeresis del trombo tumoral y vascular dado que su presencia no iba a desaparecer con la anticoagulacion , el riesgo de perpetuar el trombo vascular por estasis venoso y la posibilidad de siembra metastasica y pulmonar. (...)

En contacto con los servicios de Hematologia y Anestesiologia se planifico cirugía de riesgo y se informo a la familia del alto riesgo tromboligeno de la misa explicando la situación limite del caso.

La cirugía se llevo a cabo (...)controlando la vena renal dcha., cava infra y suprarenal. Se realizo camplaje vena cava inferior a nivel craneal produciéndose de manera inmediata y de instauración rápida situación de shoc con hipotensión severa (50/30), hipoxemia (sat 02 hasta 50%) e hipocapna(...)

Se remonto dicha situación y se intento nuevamente clampaje de vena cava inferior (...)y se procedió con la intervención programada(...)

En el momento de la finalización se produjo nuevo shock multifactorial (...)2

Informe de Promede emitido por especialista en urologia.

"1. El diagnóstico, indicación de tratamiento quirúrgico y la realización del mismo se ajustó a las recomendaciones de la guía clínica.

2. La lesión de la arteria aorta está descrita en la literatura y no se considera una mala praxis, sino una complicación.

3. El no tratamiento con fármacos anticoagulantes al descubrir la existencia de un TEP en la TAC de diagnóstico y, el no continuar con anticoagulantes después del alta no se ajustó a las recomendaciones de las guías clínicas.

4. El paciente presentó en el postoperatorio un tromboembolismo venoso profundo que fue diagnosticado y tratado correctamente. El no haber recibido tratamiento anticoagulante en el postoperatorio aumentó el riesgo de presentar este tromboembolismo venoso.

5. En el IVO el paciente fue diagnosticado de trombosis tumoral de la cava suprarrenal. Correctamente se indicó la cirugía.

6. En el acto quirúrgico, al clampar la cava suprarrenal se produjo uncuadro clínico compatible con tromboembolismo pulmonar agudo masivo.

7. El desprendimiento de parte del trombo tumoral fue la causa más probable del tromboembolismo pulmonar y del exitus del paciente.

8. El tromboembolismo pulmonar masivo intraoperatorio está descrito en el 0-4% de las intervenciones y tiene una mortalidad intraoperatoria del 75%."

"El manejo (diagnóstico y tratamiento) del tumor de riñón se ajustó a las recomendaciones de la guía clínica. La ausencia de tratamiento anticoagulante antes de la cirugía y también en el postoperatorio no se ajustó a las recomendaciones de la guía clínica. Pero la casusa del exitus no fue el tromboembolismo pulmonar previo a la nefrectomía ni el tromboembolismo venoso profundo posterior a ella. La causa del exitus fue la fragmentación incidental del trombo tumoral de la vena cava durante la cirugía en el IVO lo que produjo un tromboembolismo pulmonar masivo".

Informe del Servicio de Inspección :

"Que el paciente presentó en el postoperatorio un tromboembolismo venoso profundo, que fue diagnosticado y tratado correctamente.

El no haber recibido tratamiento anticoagulante en el postoperatorio aumento el riesgo de sufrir este TEV.

Séptima: Que el paciente fue remitido al IVO para valorar su inclusión en protocolo de adyuvancia con inmunoterapia con Pembrolizumab tras nefrectomía radical izquierda por Adenocarcinoma renal de células claras grado I pT3aNxMO (por trombo en vena renal que ocupaba el 80% de la vena renal en informe anatomopatológico) al no disponer el centro de origen de dicho protocolo.

Octava: Que, tras su estudio en el IVO, fue diagnosticado de trombosis tumoral de la vena cava suprarrenal, por lo que correctamente se le propuso tratamiento quirúrgico (trombectomía tumoral + cavoplastia con parche).

Novena: Que, durante la intervención quirúrgica, al realizar el 2º clampaje se originó un cuadro compatible con un tromboembolismo pulmonar masivo sin posibilidades de recuperación del cuadro. El desprendimiento de parte del trombo pulmonar posiblemente fue la causa del exitus del paciente. El TEP masivo intraoperatorio está descrito en la literatura especializada en el 0-4% y tiene una mortalidad del 75%.

Décima: Que a pesar de, incorrectamente y no ajustándose a los protocolos clínicos, no haber aplicado tratamiento anticoagulante tras el diagnóstico del TEP previo a la cirugía y en el postoperatorio, cabe reseñar:

- Que la casusa del exitus no fue el tromboembolismo pulmonarprevio a la nefrectomía ni el tromboembolismo venoso profundo posterior a ella.

- Que la causa del exitus fue la fragmentación incidental del trombo tumoral de la vena cava durante la cirugía en el IVO lo que produjo un tromboembolismo pulmonar masivo".

" Por lo expuesto, se concluye que no puede establecerse un mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública".

Informe del Medico forense:

"Se considera desde el punto de vista médico forense, que ante la administración de terapia anticoagulante, debe de realizarse una valoración del riego individual de hemorragia del paciente frente al beneficio de la terapia.

En este sentido,existen según la documentación medica valorada, contraindicaciones para el tratamiento con los fármacos anticoagulantes, y de ellos los grupos farmacológicos, se pueden resumir en los siguientes grupos, los fármacos anti vitamina K (AVK; como las hidroxicumarinas), así como de los anticoagulantes orales de acción directa (como los dabigatran, rivaroxaban y apixaban). Entre, estas contraindicaciones en grado absoluto para el caso de los primeros fármacos descritos, (AVK), encontramos; la hemorragia activa y la hipertension arterial severa no controlada, así como en grado relativo, alteración de la hemostasia, cirugía mayor reciente o insuficiencia renal o hepática grave.

En el caso de la familia de los segundos fármacos descritos (anticoagulantes orales de acción directa), se encuentran entre otras; la alteración de la hemostasia, hemorragia activa clínicamente significativa, lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia o insuficiencia renal grave.

En este mismo sentido también se considera necesario valorar la aplicación potencial de fármacos tales como las heparinas de bajo peso molecular, tal como el Clexane (fármaco con el que se instauró tratamiento una vez diagnosticada una Trombosis venosa profunda en fecha 6-5-2018).

Revisada su ficha tecnica, se observa la descripción entre otras, la indicación de no usar Clexane, entre otras, " si está sangrando abundantemente o padece enfermedades de alto riesgo de sangrado".

También consta la advertencia de consultar con el médico o farmacéutico antes de empezar a usar Clexane, entre otros si tiene problemas de riñón o tiene alta la presión sanguínea.

De todo ello, se deduce que la anticoagulación posterior a la complicación hemorrágica de la lesión aortica no estaba exenta de riesgo con la posibilidad de concurrencia de nuevas complicaciones.

Es por todo esto, por lo que desde el punto de vista del médico forense que informa, la no aplicación de esta medida profiláctica no supone una conducta contraria a la praxis médica, si no una valoración de riesgo beneficio de la conductaprofiláctica con el potencial riesgo hemorrágico que podía suponer para el paciente.

De este mismo modo, se estima que la aplicación de un tratamiento. antitrombotico una vez diagnosticada la trombosis venosa profunda (en fecha 6-5-2018), en este caso, se considera que a pesar del riesgo/beneficio terapéutico, indica que ante la no actuación terapéutica a pesar del riesgo que pudiera suponer, los facultativos decidieron optar por el tratamiento antitrombótico.

Posteriormente, se indica el informe del Hospital IVO, que el día 31-5-2018, se advierte por parte de Urología y Cirugía vascular, al paciente y a la familia del elevado riesgo y se decide intervenir al no ser posible demorar la cirugía a la resolución de la TVP/TEP completamente por la presencia del trombo tumoral creciente (y las posibles complicaciones de esta demora).

Finalmente, a pesar de la terapéutica instaurada y de la intervención quirúrgica, el paciente fallece.

Por todo lo anteriormente expuesto, y tras. la valoración de la documentación aportada, este médico forense que informa, no considera que existan actuaciones medicas contrarias a la adecuada praxis médica, desde el punto de médico forense".

CUARTO.- A efectos de poder apreciar o no la responsabilidad de la Administración, resulta particularmente relevante comprobar si la actuación hospitalaria fue rigurosa en la aplicación y el cumplimiento de los protocolos resultado de los informes periciales examinados una actuación correcta en las intervenciones realizadas .

Se plantea una acción de responsabilidad por perdida de oportunidad

En relación con la doctrina de perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018, recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de 25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

Y en este caso es importante destacar el estado grave de la enfermedad subyacente asi como que no ha sido posible determinar que la causa del fallecimiento estuviera relacionada directamente con el retraso en la prescripción del tratamiento anticoagulatorio. De hecho la intervención quirúrgica fue calificada de alto riesgo y así se informo a la familia, y pese a la complicación que se produjo en el camplaje de la vena pudo ser finalmente realizada la intervención programada.

Destacamos que el tratamiento con Clexane se prescribió en el mes de mayo , si bien el informe del médico forense explica los inconvenientes del mismo, y debemos valorar el hecho de las complicaciones principalmente en enfermos renales, señalando que "Es por todo esto, por lo que desde el punto de vista del médico forense que informa, la no aplicación de esta medida profiláctica no supone una conducta contraria a la praxis médica, si no una valoración de riesgo beneficio de la conducta profiláctica con el potencial riesgo hemorrágico que podía suponer para el paciente".

Como indica el informe pericial (Promede) y el informe de inspección la causa del fallecimiento no fue el tromboembolismo pulmonar previo a la nefrectomía ni el tromboembolismo venoso profundo posterior a ella. Fue la fragmentación incidental del trombo tumoral de la vena cava durante la cirugía en el IVO lo que produjo un tromboembolismo pulmonar masivo".

No apreciamos que haya existido mala praxis en el tratamiento de la paciente. Por este motivo, y pese a que hubiera sido deseable una solución favorable a la enfermedad , no puede achacarse la situación descrita a una mala praxis no pudiendo acogerse la denuncia de pérdida de oportunidad .

El recurso debe desestimarse.

QUINTO.- En cuanto a las costas, de conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede la imposición de costas causadas a la recurrente con el limite de 1500 euros para cada una de ellas y por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.