Sentencia Contencioso-Administrativo 722/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 212/2023 de 08 de octubre del 2025

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de fecha 8 de febrero 2023 que desestima la reclamación patrimonial, expediente273/2019

La parte demandante reclama por la negligente actuación de los facultativos que le atendieron que no realizaron una analítica en sangre al objeto de controlar los niveles del fármaco desde el ingreso de la reclamante el día 14 de abril de 2.017 hasta el 20 de abril, lo que le provocó una encefalopatía toxicometabólica grave causada por intoxicación de fenobarbital, con ingreso en la UCI y, posteriormente, ya en planta, imputa al personal un retraso en limpiar el tubo de traqueostomía, lo que le provocó una parada cardiorrespiratoria por tapón de moco, con reanimación cardiopulmonar y nuevo ingreso en UCI.

Acompaña informe pericial emitido por Médico especialista en valoración de Daño Corporal en el que se expone:

"Descripcion de las lesiones sufridas:

encefalopatia toxico- metabolica grave

parada cardio-respiratoria reanimada intoxicacion por fenobarbital

polineuropatia del paciente critico traqueostomizada

edema agudo de pulmon

neumonia nosocomia bilateral

anemia multifactorial cronica

trastorno adaptativo mixto .

Tratamiento realizado y evolución clinica:

-ingreso hospitalario muy prolongado (119 dias de ellos 90 dias en unidad cuidados intensivos).

-asistencias multiples por medicina interna, neurologia, intensivistas, varias transfusiones concentrados de hematies

- rehabilitacion continua y prolongada en el tiempo, unidad salud mental,

- continua en tratamiento por medicina interna y neurologia pendiente de estudios geneticos y metabolicos (mitocondriopatias).

Estado Actual. : la paciente continua con atrofia de la musculatura intrinseca de las manos con temblor de reposo distal, torpeza bimanual, dificultad importante en la escritura, marcha con aumento de la base de sustentacion, precisando andador para desplazamientos de medias distancias, aumento de peso manifiesto (imc. 35, obesidad) en tratamiento de rehabilitación en piscina estado de animo afectado en tratamiento en unidad salud mental.

Criterios de causalidad entre lesiones sufridas y los hechos : existe nexo de causalidad entre el tratamiento realizado en el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna, por no prestar el tratamiento adecuado a la paciente y que han motivado una serie de complicaciones evitables, actuando conforme a los criterios de la lex artis ad hoc".

Desglose de la indemnización reclamada:

"perjuicio personal: 36.090,29 €

Muy grave: 90 días (ingreso uci) 9.313,20€

Grave: 29 dias 2.250,69€

Moderado: 440 dias 23.676,40€

Grupo quirúrgico iii 850,00€

Secuelas: paraparesia grado moderado puntos y trastorno neurótico moderado: (62 puntos) 150.819,36€

Perjuicio estético moderado: 12 puntos 12.556,23€

Daño moral complementario por perjuicio psicofisico . . . 96.000,00€

Daño moral complementario por pérdida de calidad de vida de familiares ... 145.000,00€

Necesidad de rehabilitación domiciliaria y ambulatoria : 5.850,00 €

Necesidad de protesis u ortesis: 50.000,00€

Pérdida de autonomia que afecta a la movilidad tras la estabilizacion e incremento costes de movilidad 60.000

I.- La Conselleria de Sanidad rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial . Analizando la historia clínica se remite a los informe sobrantes en el expediente y al Dictamen del CJC.

SEGUNDO.- El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria, y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.(...)

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 34 de la Ley 40/2015, en relación con la indemnización, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. (...)

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La reciente doctrina jurisprudencial ( STS 418/2018, de 15 de marzo, reiterada, ente otras, por la STS 23 de febrero de 2022, recurso de casación 2560/2021), sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce elementos subjetivos o de culpa, y deja constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala, como el de la STS de 17 de abril de 2007, que declaraba que la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir. La prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico.

Y, más en concreto, por lo que se refiere ya a las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la Sentencia del Tribunal Supremo 418/2018 de 15 de marzo de 2018 ( ROJ: STS 1084/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1084 ) nos recuerda que:

"(...)La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico ( sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 ). En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ).

TERCERO.- Examinado el expediente administrativo debemos destacar algunas de las conclusiones de los distintos informes periciales:

El Informe del demandante elaborado por medico especialista en valoración de daño corporal ha sido reproducido en el primer fundamento jurídico.

I.- Informe de funcionamiento de la Directora de Enfermería del Hospital del Vinalopó:

"Debido al estado de la paciente, desde su ingreso en planta se dirigió todo el esfuerzo a vigilar y atender de manera estrecha la clínica que iba presentando Aurelia. En todo momento, la paciente fue valorada por el personal de enfermería tanto tras las llamadas de sus familiares como de manera proactiva, estableciendo sus cuidados de manera individualizada según la clínica que iba presentando.

La mañana del 27.06.2017 se acude a la habitación de manera proactiva para administración de medicación. En ese momento, se realiza una aspiración de secreciones, procedimiento que se hacía de manera frecuente debido a la sintomatología de la paciente. Es entonces cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada"

II.- Informe de la Coordinadora de Neurología, y Jefa del Servicio de Medicina Interna:

"El motivo de ingreso, tal y como se especifica en el episodio de urgencias es vómitos persistentes: no presentando deterioro del nivel de consciencia con tendencia al sueño hasta el día 18 (40 día de hospitalización).

El manejo clínico se orientó a cuadro de vomitos y estreñimiento en mujer joven sin pluripatología conocida, salvo epilepsia con tratamiento no revisado en consultas desde 2015 (últimos niveles disponibles previos al ingreso) por pérdida de seguimiento por parte de la paciente.

El día 13 de abril los niveles de Fenobarbital en urgencias estaban en 45, sin clínica de encefalopatía en ese momento. Los niveles de ácido valproico estaban en 25 (rango no tóxico)

El día 24 de abril los niveles de Fenobarbital ya se encontraban en cifras no tóxicas (35,7), persistiendo la clínica que motivó el ingreso en UCI.

La encefalopatía se relacionó con la existencia de hiperamonemia que aparece en el momento del ingreso y posteriormente durante la hospitalización en los momentos que ha presentado estreñimiento sin que la paciente en ese momento estuviera tomando fenobarbital ni acido valproico.

Los niveles máximos alcanzados de Fenobarbital si bien estuvieron de forma puntual por encima de niveles terapéuticos, no explican toda la evolución clínica posterior.

La encefalopatía por hiperamonemia en pacientes no cirróticos, se ha descrito en caso de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presenten un error congénito del metabolismo, lo cual también nos obligó a descartar metabolopatía subyacente y que no se pudo realizar hasta la resolución del caso para evitar interferencias.

Por consultas. se descartó alteraciones en el ciclo de la Urea, como primera posibilidad diagnóstica.

Posteriormente se realizó estudio genético demostrándose la presencia de Encefalopatía mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MTTC (patrón de herencia materno).

El ácido valproico también es, en determinadas circunstancias, un fármaco que en altas dosis puede ser causante de encefalopatía hiperamoniémica.

En la paciente, los niveles de ácido valprojco no estuvieron en ninguna determinación dentro de rango tóxico (25 a su llegada a urgencias)

Dicho fármaco puede, tal como se especifica en ficha técnica, desencadenar o empeorar los signos clínicos de enfermedades mitocondriales subyacentes causadas por mutaciones del ADN mitocondrial. No obstante, dicha condición patológica no era conocida en ese momento, tal y como se ha expuesto previamente.

Desde un punto de vista meramente toxicológico los barbitúricos (fenobarbital) producen neurotoxicidad debido a un aumento de la entrada de calcio en la neurona. La mitocondria es una diana intracelular de los barbitúricos, ya que despolarizan la membrana mitocondrial a través de dos mecanismos, por tanto, la presencia de una enfermedad genética de base no diagnosticada en el momento de ingreso podría explicar la mala evolución y respuesta excesiva a efecto de los barbitúricos" .

III.- Informe pericial ( PROMEDE) elaborado por un especialista en Medicina Intensiva

Se intenta establecer que la complicación padecida guarda relación con una serie de posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis.

A tenor de lo que encuentra consignado en el texto de la demanda, da la impresión de que se intenta una argumentación "en regadera", cuestionando desde la propia asistencia en la unidad de Cuidados Intensivos hasta los cuidados recibidos en la planta, haciendo una interpretación parcial y post hoc de los hechos acaecidos.

- Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial.

- Los errores congénitos del metabolismo pueden debutar en la adolescencia y en la edad adulta. Son cuadros poco frecuentes considerándolos poco frecuente cuya principal sintomatología en los adultos es la neurológica, seguida de la hepática.

Se puede establecer dos modos básicos de debut. Uno es el agudo, normalmente en forma de alteración del nivel de conciencia, letargia, coma de etiología desconocida en un paciente previamente sano (déficits del ciclo de la urea, trastornos de la remetilación de la homocisteína y porfirias son aquí las causas más frecuentes). Por otra parte, está la sintomatología crónica, insidiosa, a menudo progresiva, en la que suele haber cuadros clínicos complejos, y más raramente un síntoma aislado de manera persistente (la enfermedad de Wilson, enfermedades mitocondriales, lisosomales, la enfermedad de Refsum y las glucogenosis son algunos ejemplos en este grupo)

- Pretender que a partir de signos y síntomas estrictamente digestivos SIN datos de gravedad y sin NINGÚN signo neurológico, llegase a sospecharse un cuadro neurológico por una enfermedad mitocondrial, es totalmente alejado de la realidad de un servicio de Urgencias. Con los datos disponibles en esas asistencias no había ninguna causa justificada para un ingreso hospitalario.

- Las asistencias recibidas fueron acordes al contexto clínico en cada momento, y si la paciente se complica lo hace merced de la existencia de una entidad grave y extremadamente difícil de diagnosticar como es la enfermedad mitocondrial, entidad incurable y no susceptible de modificación con una prolongación indefinida de los tiempos de ingreso en UCI.

- A tenor de la información contenida en el expediente, el episodio de obstrucción de la vía aérea que sufre la paciente estándose en planta de hospitalización el día 27/06/2017 no puede atribuirse a un déficit en los cuidados de enfermería, toda vez que este hecho puede ser fortuito y aparecer incluso en un escenario de cuidados óptimos

He de insistir que tenía una característica previa que no puede obviarse y es la propia enfermedad de base (enfermedad mitocondrial), que es la responsable directa de un prolongadísimo ingreso hospitalario. Es justamente en ese contexto donde siempre de manera progresiva termina evidenciándose estados de fragilidad caracterizados por una disminución de las reservas fisiológicas del organismo ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, este desgaste acumulativo es inevitable, y NO es tratable en modo alguno, de hecho es universalmente admitido en Medicina que un ingreso en UCI cuando no está indicado o se prolonga excesivamente, es mucho más dañino para el paciente que darle la oportunidad de pasar a planta (punto que las familias reclamantes pueden no entender, atribuyendo a una supuesta mal praxis médica, problemas propios del devenir de la biología humana, la cual ineludiblemente está sujeta a la fragilidad e incluso la muerte, máxime frente a diagnósticos de una evidente gravedad intrínseca como el que presentaba la paciente y que es el responsable real de la prolongada estancia en UCI).

Por todo ello considero que la atención médica prestada en el Hospital Universitario Vinalopó en Urgencias; UCI y posteriormente en planta fue adecuada. A pesar de una correcta atención, desgraciadamente la ciencia médica actual no puede garantizar la total ausencia de complicaciones, más aún cuando la ocurrida en este caso -por obstrucción de la vía aérea- se pretende achacar a una mala praxis-, que obedece a un hecho fortuito y que deben conectarse con la historia natural propia de este tipo de enfermedades a pesar de que se hayan ejecutado medidas técnicamente correctas como el ingreso en una Unidad de UCI, la traqueostomía y los cuidados propios de enfermería".

IV.- Informe pericial de orientación emitido Especialistas en Neurología:

"Lla actuación de los Servicios de Urgencias del Hospital de Vinalopó y los especialistas de Medicina Interna y Neurología que atendieron a la paciente en planta, fue absolutamente correcta desde el punto de vista de la LEX ARTIS médica e incluso especialmente acertada, al plantearse un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas de forma precoz, basándose en la evolución clínica y los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso.

Conclusion médico-pericial :

Las valoraciones realizadas en la Urgencia del Hospital de Vinalopó en las sucesivas visitas en los meses de marzo y abril de 2017 fue correcta y acorde a la LEX ARTIS. La clínica referida por la paciente era del ámbito digestivo y se manejó de la manera ortodoxa, con las pruebas complementarias indicadas en ese momento.

1. La valoración por los especialistas de Medicina Interna desde el día 13 de abril de 2017 hasta su ingreso en UCI el día 25 de abril de 2017 fue correcta y acorde con la LEX ARTIS.

2. En base a la evolución clínica, el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Vinalopó, planteó como posible diagnóstico y de manera precoz, la posibilidad de que la paciente padeciese una ENFERMEDAD DEL METABOLISMO como finalmente se demostró.

3. La valoración por Neurología en planta de Medicina Interna fue correcta y acorde a la LEX ARTIS, realizando un manejo adecuado de las dosis de la medicación antiepiléptica que se administraron a la paciente y solicitando las pruebas complementarias apropiadas.

4. El motivo de ingreso en UCI no fue una ENCEFALOPATÍA TÓXICA POR FENOBARBITAL, sino una ENCEFALOPATIA HEPÁTICA HIPERAMONÉMICA en el contexto de una ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL no conocida en ese momento.

5. Las Enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

V.- Informe de Inspección

i- La paciente acudió en tres ocasiones al Servicio de Urgencias por vómitos, fue dada de alta en las tres ocasiones por mejoría de la sintomatología tras la medicación y exploración completamente anodina.

ii- La cuarta vez que acude al Servicio de Urgencias refiere vómitos persistentes y estreñimiento, los niveles de Fenobarbital estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía en ese momento) y los de ácido valproico en 25 (rango no tóxico), queda ingresada en el hospital en Medicina Interna.

El día 19 de abril tras presentar síncope vasovagal y mioclonias el día anterior, se realiza EEG dando como resultado encefalopatía metabólica en grado moderado.

El día 23 de abril persisten nauseas, vómitos y síntomas neurológicos (disartria, bradipsiquia y tendencia al sueño, alucinaciones visuales). Glasgow 15.

El día 25 de abril MIN solicita traslado a UCI por presentar la paciente fetor hepático y bradipsiquia con flapping, último amonio de 75mmol/L. Se diagnostica encefalopatía hepática sin cirrosis en paciente epiléptica en tratamiento con valproico, síndrome hemético probablemente secundario. No se descarta enfermedad mitocondrial.

Tanto la actuación del equipo de Medicina Interna como Neurología, hasta su ingreso en UCI fue correcta en todo momento.

iii.- El motivo del ingreso en UCI fue una encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Ésta se ha descrito en casos de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presentan un error congénito del metabolismo, como posteriormente se confirmó tras resultado del estudio genético realizado "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

iv.- La paciente sale de la UCI el día 21 de junio. El día 27 de junio tras un tapón de moco sufre una parada cardio-respiratoria que motiva el ingreso nuevamente en UCI. No es posible atribuir la parada cardio-respiratoria a un cuidado insuficiente de la cánula, ese día se realiza aspirado de secreciones como frecuentemente se realizaban debido a la sintomatología de la paciente, es en ese momento cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada". Las aspiraciones se dejan a criterio de enfermería. Se realizan aspiraciones puntuales de las secreciones y se habla siempre de cánula con buena ventilación, buena saturación de oxígeno y escasas secreciones. La paciente era plenamente capaz de toser, ésta es la mejor forma de mantener permeable la vía aérea. Una obstrucción puntual de la cánula es posible de manera ocasional, incluso en un escenario óptimo de cuidados.

v.- Consideramos que se realizaron las pruebas necesarias para su valoración en el Servicio de Urgencias, los días que la paciente acudió. Fue la persistencia de los vómitos, el estreñimiento y los niveles de Fenobarbital que estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía) lo que motivó el ingreso de la paciente.

vi.- El Servicio de Medicina Interna planteó de manera precoz como posible diagnóstico una Enfermedad del Metabolismo, como después se pudo comprobar tras estudio genético, "ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL".

vii.- El Servicio de Neurología actuó correctamente tanto en el manejo de las dosis de la medicación antiepiléptica como en la solicitud de pruebas necesarias.

viii.- La asistencia médica fue exhaustiva y multidisciplinar. Las complicaciones surgidas fueron rápidamente diagnosticadas y tratadas.

- CONCLUSIÓN FINAL Por lo expuesto se concluye que no puede establecerse una relación causal por mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad respecto a la reclamación formulada".

vi.- Informe pericial emitido por Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, a instancias del codemandado. Destaca como elementos a valorar:

- el estado previo al ingreso de la paciente, que condicionó de forma importante la evolución posterior.

Se trata de una paciente afecta de una enfermedad crónica como es la epilepsia generalizada idiopática que precisaba de medicación médica continuada con dos fármacos antiepilépticos, como son el fenobarbital y el ácido valproico. Además la apciente sufría de crisis de ansiedad por lo que también precisaba de medicación (trazodona como antidepresivo y clonacepam como ansiolítico).

-el motivo de consulta fue vómitos e intolerancia oral progresiva, asociadad a una pérdida de peso con cierta afectación del estado general. " En todas esas atenciones sanitarias se realizó una anamnesis, una exploración física y cuando se consideró necesaria una analítica para constatar si la clínica de vómitos había podido causar alguna alteración metabólica o electrolítica que supusiera algún riesgo para la paciente. Una vez descartada la patología urgente y tras administrar tratamiento sintomático efectivo, se procedió a alta"

"En el caso que nos ocupa de la paciente en cuestión, la evaluación realizada ha sido del todo normal, siguiendo las pautas habituales (anamnesis, exploración, pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento). Finalmente ante la persistencia de los síntomas (un mes aproximadamente) y afectación del estado general y emocional, se decidió ingresar a la paciente en el centro hospitalario".

tras el ingreso de la paciente (14 de abril) se solicitaron y obtuvieron niveles de los fármacos antiepilépticos, constatando que uno de ellos (fenobarbital) se encuentra en niveles por encima del rango terapéutico recomendado, y el otro (acido valproico) por debajo de los niveles recomendados. A la paciente se le siguió evaluando diariamente, y se solicitaron de nuevo niveles de los citados fármacos para ver su evolución (19 de abril). Posteriormente se ajustó la dosificación de estos fármacos a la ya de por sí compleja situación de la paciente (recordemos que presentaba clínica de vómitos de varias semanas de evolución y que por tanto la posibilidad de que la absorción de la medicación administrada no fuera la ideal entraba dentro de las posibilidades). En cualquier caso, la paciente fue evaluada y atendida de manera diaria como así consta en la documentación hospitalaria, y se ajustó el tratamiento para prevenir la aparición de crisis epilépticas a la vez que se intentaba no disminuir la dosis de fenobarbital de manera rápida para no provocar o favorecer la aparición de aquellas. Hemos de tener en cuenta que los niveles de las medicaciones antiepilépticas pueden ser nuy variables y verse afectados por multitud de factores, y que si se considera que el fármaco o los fármacos en cuestión están cumpliendo la función para la que se indicaron y no existen datos de toxicidad, se acepta que sus niveles plasmáticos puedan estar discretamente por debajo o por encima del teórico rango terapéutico.

Por tanto, hasta este momento creo que la atención sanitaria recibida por la paciente responde a una adecuada práctica médica.

- atención médica y de enfermería recibida por la paciente en la UCI: tras revisar las hojas evolutivas, y la documentación aportada, puedo concluir que su manejo responde también a una adecuada praxis médica. A destacar la necesidad de manejo avanzado de la vía aérea, primero con ventilación no invasiva, posteriormente con intubación orotraqueal y finalmente con realización de traqueotomía para facilitar así la mejoría de la función respiratoria de la paciente, como así sucedió.

(...)el personal de enfermería, responsable de este tipo de cuidados, deja anotado de forma diaria los cuidados realizados, tanto de otro tipo (evaluación neurológica, nutrición, rehabilitación, estado de la vía venosa) como los específicamente dirigidos a los cuidados de la traqueotomía (lavados con suero, cambios dela camisa de la cánula, aspiración de secreciones)

(...), los cuidados realizados por el personal de enfermería son los habituales en sala de hospitalización para este tipo de paciente. Se le atendió diariamente y se realizaron las maniobras que en cada momento fueron necesarias. En cuanto al hecho puntual de la tardanza en la atención por enfermería tras la llamada de los familiares, según los informes consultados fue cuando la enfermera asistía al paciente cuando se activó el código de parada y se solicitó ayuda para su reanimación, lo que fue efectivo para la recuperación de la paciente.

-Por último, un hecho de extrema relevancia, y que ha justificado la evolución de la paciente, es la causa de la hiperamonemia que parece ser la condición más probable que justificaría la no mejoría clínica de la paciente incluso tras normalización de los niveles de fármacos antiepilépticos .

Conclusiones:

- El caso analizado se compone de diferentes factores que pueden justificar la situación clínica que derivó en el ingreso de la paciente.

Los vómitos fueron el síntoma por el que la paciente acudió al Servicio de Urgencias del hospital en varias ocasiones. Fue evaluada y tratada de forma correcta, conforme a protocolos estandarizados aceptados por la comunidad científica. Ante la persistencia de la clínica y la afectación orgánica y emocional de la paciente se indicó su ingreso en el Servicio de Medicina Interna para completar su estudio .

-En el momento del ingreso hospitalario se realiza una valoración más completa, con analítica que incluyen los niveles de medicación antiepiléptica que la paciente estaba tomando previamente durante mucho tiempo (fenobarbital y ácido valproico), resultando el primero de forma discreta por encima del rango terapéutico y el segundo por debajo del rango teórico de normalidad. Posteriormente se mantiene la evaluación clínica y ante la aparición de síntomas neurológicos se solicitan nuevos niveles de fármacos.

- El motivo de ingreso de la paciente en UCI es el de encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Independientemente de la causa (aunque finalmente se haya detectado una enfemedad que justifica el caso como la enfermedad metabólica mitocondrial) la paciente necesitaba atención en una unidad de Cuidados Intensivos, lo que se indicó sin demora

- La atención y cuidados la la paciente en la UCI responden a una adecuada práctica médica.

- El episodio de parada respiratoria y posteriormente cardiaca que precisó de maniobras de reanimación, que resultaron exitosas, se produjeron por una obstrucción en la cánula de traqueotomía cuando la paciente se encontraba ya en la sala de hospitalización. Los cuidados de este tipo de cánulas corren a cargo del personal de enfermería. Este personal siguió las directrices y protocolos habituales para este tipo de pacientes, asistiéndole de forma diaria y activando el código parada cuando así fue necesario.

- la asistencia médica recibida por la paciente fue correcta, desde la atención en los Servicios de Urgencias, la sala de Hospitalización donde participaron fundamentalmente Medicina Interna y Neurología, y la Unidad de Cuidados Intensivos. A

El Dictamen de CJC rechaza la responsabilidad indicando que:

"Tras el examen de todos los informes médicos obrantes en el expediente, se manifiesta que tanto el Servicio de Urgencias como los especialistas de Medicina Interna y Neurología prestaron una asistencia correcta, conforme a la lex artis ad hoc, incluso planteándose un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas, enfermedad metabólica mitocondrial, de forma precoz, basándose en la evolución clínica, y en los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso, administrando correctamente la dosis de medicación antiepiléptica, solicitando las pruebas necesarias, atendiendo rápidamente a las complicaciones que surgieron. En el informe de orientación emitido por Promede se manifiesta que "Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial", sin que la parte reclamante pruebe que la mencionada complicación médica se deba a posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis "

CUARTO.- La sala no aprecia infracción de la lex artis determinante de la responsabilidad patrimonial reclamada valorando los informes periciales emitido por especialistas en medicina interna, neurología, y anestesiologia y reanimación cuya valoración primamos frente a las conclusiones reflejadas por el perito del actor especialista en valoración corporal

.Tanto en los Informes de funcionamiento de los Servicios actuantes, como en el Informes Médicos Periciales y en los dos informes de la Inspección de Servicios Sanitarios, no se aprecia la existencia de mala praxis . Destacamos las explicaciones dadas en todos los informes a la causa de la torpida evolución de una paciente que acude con síntomas digestivos (inicialmente no graves) con una analítica sin alteraciones relevantes.

No resulta acreditado el nexo causal entre la medicación antiepileptica (tomada desde la infancia) y ansiolítica con el desarrollo de la encefalopatia hepática hiperamonémica en el contexto de una enfermedad metabólica mitocondrial no conocida en ese momento, enfermedad derivada de una alteracion genetica, confirmada tras resultado del estudio genético realizado: "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

El informe explica que se las enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

No resulta debidamente acreditado el nexo causal entre la asistencia sanitaria por el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna,y enfermeria y el cuadro desarrollado por la paciente derivado de su alteracion genetica

En este mismo sentido desestimatorio se pronuncia también del Dictamen del CJC.

QUINTO.- De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede verificar condena en costas procesales a la parte demandante con el limite de 1500 euros, por honorarios de Letrado por cada uno de los demandados.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de fecha 8 de febrero 2023 que desestima la reclamación patrimonial, expediente273/2019

La parte demandante reclama por la negligente actuación de los facultativos que le atendieron que no realizaron una analítica en sangre al objeto de controlar los niveles del fármaco desde el ingreso de la reclamante el día 14 de abril de 2.017 hasta el 20 de abril, lo que le provocó una encefalopatía toxicometabólica grave causada por intoxicación de fenobarbital, con ingreso en la UCI y, posteriormente, ya en planta, imputa al personal un retraso en limpiar el tubo de traqueostomía, lo que le provocó una parada cardiorrespiratoria por tapón de moco, con reanimación cardiopulmonar y nuevo ingreso en UCI.

Acompaña informe pericial emitido por Médico especialista en valoración de Daño Corporal en el que se expone:

"Descripcion de las lesiones sufridas:

encefalopatia toxico- metabolica grave

parada cardio-respiratoria reanimada intoxicacion por fenobarbital

polineuropatia del paciente critico traqueostomizada

edema agudo de pulmon

neumonia nosocomia bilateral

anemia multifactorial cronica

trastorno adaptativo mixto .

Tratamiento realizado y evolución clinica:

-ingreso hospitalario muy prolongado (119 dias de ellos 90 dias en unidad cuidados intensivos).

-asistencias multiples por medicina interna, neurologia, intensivistas, varias transfusiones concentrados de hematies

- rehabilitacion continua y prolongada en el tiempo, unidad salud mental,

- continua en tratamiento por medicina interna y neurologia pendiente de estudios geneticos y metabolicos (mitocondriopatias).

Estado Actual. : la paciente continua con atrofia de la musculatura intrinseca de las manos con temblor de reposo distal, torpeza bimanual, dificultad importante en la escritura, marcha con aumento de la base de sustentacion, precisando andador para desplazamientos de medias distancias, aumento de peso manifiesto (imc. 35, obesidad) en tratamiento de rehabilitación en piscina estado de animo afectado en tratamiento en unidad salud mental.

Criterios de causalidad entre lesiones sufridas y los hechos : existe nexo de causalidad entre el tratamiento realizado en el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna, por no prestar el tratamiento adecuado a la paciente y que han motivado una serie de complicaciones evitables, actuando conforme a los criterios de la lex artis ad hoc".

Desglose de la indemnización reclamada:

"perjuicio personal: 36.090,29 €

Muy grave: 90 días (ingreso uci) 9.313,20€

Grave: 29 dias 2.250,69€

Moderado: 440 dias 23.676,40€

Grupo quirúrgico iii 850,00€

Secuelas: paraparesia grado moderado puntos y trastorno neurótico moderado: (62 puntos) 150.819,36€

Perjuicio estético moderado: 12 puntos 12.556,23€

Daño moral complementario por perjuicio psicofisico . . . 96.000,00€

Daño moral complementario por pérdida de calidad de vida de familiares ... 145.000,00€

Necesidad de rehabilitación domiciliaria y ambulatoria : 5.850,00 €

Necesidad de protesis u ortesis: 50.000,00€

Pérdida de autonomia que afecta a la movilidad tras la estabilizacion e incremento costes de movilidad 60.000

I.- La Conselleria de Sanidad rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial . Analizando la historia clínica se remite a los informe sobrantes en el expediente y al Dictamen del CJC.

SEGUNDO.- El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria, y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.(...)

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 34 de la Ley 40/2015, en relación con la indemnización, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. (...)

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La reciente doctrina jurisprudencial ( STS 418/2018, de 15 de marzo, reiterada, ente otras, por la STS 23 de febrero de 2022, recurso de casación 2560/2021), sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce elementos subjetivos o de culpa, y deja constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala, como el de la STS de 17 de abril de 2007, que declaraba que la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir. La prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico.

Y, más en concreto, por lo que se refiere ya a las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la Sentencia del Tribunal Supremo 418/2018 de 15 de marzo de 2018 ( ROJ: STS 1084/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1084 ) nos recuerda que:

"(...)La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico ( sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 ). En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ).

TERCERO.- Examinado el expediente administrativo debemos destacar algunas de las conclusiones de los distintos informes periciales:

El Informe del demandante elaborado por medico especialista en valoración de daño corporal ha sido reproducido en el primer fundamento jurídico.

I.- Informe de funcionamiento de la Directora de Enfermería del Hospital del Vinalopó:

"Debido al estado de la paciente, desde su ingreso en planta se dirigió todo el esfuerzo a vigilar y atender de manera estrecha la clínica que iba presentando Aurelia. En todo momento, la paciente fue valorada por el personal de enfermería tanto tras las llamadas de sus familiares como de manera proactiva, estableciendo sus cuidados de manera individualizada según la clínica que iba presentando.

La mañana del 27.06.2017 se acude a la habitación de manera proactiva para administración de medicación. En ese momento, se realiza una aspiración de secreciones, procedimiento que se hacía de manera frecuente debido a la sintomatología de la paciente. Es entonces cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada"

II.- Informe de la Coordinadora de Neurología, y Jefa del Servicio de Medicina Interna:

"El motivo de ingreso, tal y como se especifica en el episodio de urgencias es vómitos persistentes: no presentando deterioro del nivel de consciencia con tendencia al sueño hasta el día 18 (40 día de hospitalización).

El manejo clínico se orientó a cuadro de vomitos y estreñimiento en mujer joven sin pluripatología conocida, salvo epilepsia con tratamiento no revisado en consultas desde 2015 (últimos niveles disponibles previos al ingreso) por pérdida de seguimiento por parte de la paciente.

El día 13 de abril los niveles de Fenobarbital en urgencias estaban en 45, sin clínica de encefalopatía en ese momento. Los niveles de ácido valproico estaban en 25 (rango no tóxico)

El día 24 de abril los niveles de Fenobarbital ya se encontraban en cifras no tóxicas (35,7), persistiendo la clínica que motivó el ingreso en UCI.

La encefalopatía se relacionó con la existencia de hiperamonemia que aparece en el momento del ingreso y posteriormente durante la hospitalización en los momentos que ha presentado estreñimiento sin que la paciente en ese momento estuviera tomando fenobarbital ni acido valproico.

Los niveles máximos alcanzados de Fenobarbital si bien estuvieron de forma puntual por encima de niveles terapéuticos, no explican toda la evolución clínica posterior.

La encefalopatía por hiperamonemia en pacientes no cirróticos, se ha descrito en caso de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presenten un error congénito del metabolismo, lo cual también nos obligó a descartar metabolopatía subyacente y que no se pudo realizar hasta la resolución del caso para evitar interferencias.

Por consultas. se descartó alteraciones en el ciclo de la Urea, como primera posibilidad diagnóstica.

Posteriormente se realizó estudio genético demostrándose la presencia de Encefalopatía mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MTTC (patrón de herencia materno).

El ácido valproico también es, en determinadas circunstancias, un fármaco que en altas dosis puede ser causante de encefalopatía hiperamoniémica.

En la paciente, los niveles de ácido valprojco no estuvieron en ninguna determinación dentro de rango tóxico (25 a su llegada a urgencias)

Dicho fármaco puede, tal como se especifica en ficha técnica, desencadenar o empeorar los signos clínicos de enfermedades mitocondriales subyacentes causadas por mutaciones del ADN mitocondrial. No obstante, dicha condición patológica no era conocida en ese momento, tal y como se ha expuesto previamente.

Desde un punto de vista meramente toxicológico los barbitúricos (fenobarbital) producen neurotoxicidad debido a un aumento de la entrada de calcio en la neurona. La mitocondria es una diana intracelular de los barbitúricos, ya que despolarizan la membrana mitocondrial a través de dos mecanismos, por tanto, la presencia de una enfermedad genética de base no diagnosticada en el momento de ingreso podría explicar la mala evolución y respuesta excesiva a efecto de los barbitúricos" .

III.- Informe pericial ( PROMEDE) elaborado por un especialista en Medicina Intensiva

Se intenta establecer que la complicación padecida guarda relación con una serie de posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis.

A tenor de lo que encuentra consignado en el texto de la demanda, da la impresión de que se intenta una argumentación "en regadera", cuestionando desde la propia asistencia en la unidad de Cuidados Intensivos hasta los cuidados recibidos en la planta, haciendo una interpretación parcial y post hoc de los hechos acaecidos.

- Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial.

- Los errores congénitos del metabolismo pueden debutar en la adolescencia y en la edad adulta. Son cuadros poco frecuentes considerándolos poco frecuente cuya principal sintomatología en los adultos es la neurológica, seguida de la hepática.

Se puede establecer dos modos básicos de debut. Uno es el agudo, normalmente en forma de alteración del nivel de conciencia, letargia, coma de etiología desconocida en un paciente previamente sano (déficits del ciclo de la urea, trastornos de la remetilación de la homocisteína y porfirias son aquí las causas más frecuentes). Por otra parte, está la sintomatología crónica, insidiosa, a menudo progresiva, en la que suele haber cuadros clínicos complejos, y más raramente un síntoma aislado de manera persistente (la enfermedad de Wilson, enfermedades mitocondriales, lisosomales, la enfermedad de Refsum y las glucogenosis son algunos ejemplos en este grupo)

- Pretender que a partir de signos y síntomas estrictamente digestivos SIN datos de gravedad y sin NINGÚN signo neurológico, llegase a sospecharse un cuadro neurológico por una enfermedad mitocondrial, es totalmente alejado de la realidad de un servicio de Urgencias. Con los datos disponibles en esas asistencias no había ninguna causa justificada para un ingreso hospitalario.

- Las asistencias recibidas fueron acordes al contexto clínico en cada momento, y si la paciente se complica lo hace merced de la existencia de una entidad grave y extremadamente difícil de diagnosticar como es la enfermedad mitocondrial, entidad incurable y no susceptible de modificación con una prolongación indefinida de los tiempos de ingreso en UCI.

- A tenor de la información contenida en el expediente, el episodio de obstrucción de la vía aérea que sufre la paciente estándose en planta de hospitalización el día 27/06/2017 no puede atribuirse a un déficit en los cuidados de enfermería, toda vez que este hecho puede ser fortuito y aparecer incluso en un escenario de cuidados óptimos

He de insistir que tenía una característica previa que no puede obviarse y es la propia enfermedad de base (enfermedad mitocondrial), que es la responsable directa de un prolongadísimo ingreso hospitalario. Es justamente en ese contexto donde siempre de manera progresiva termina evidenciándose estados de fragilidad caracterizados por una disminución de las reservas fisiológicas del organismo ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, este desgaste acumulativo es inevitable, y NO es tratable en modo alguno, de hecho es universalmente admitido en Medicina que un ingreso en UCI cuando no está indicado o se prolonga excesivamente, es mucho más dañino para el paciente que darle la oportunidad de pasar a planta (punto que las familias reclamantes pueden no entender, atribuyendo a una supuesta mal praxis médica, problemas propios del devenir de la biología humana, la cual ineludiblemente está sujeta a la fragilidad e incluso la muerte, máxime frente a diagnósticos de una evidente gravedad intrínseca como el que presentaba la paciente y que es el responsable real de la prolongada estancia en UCI).

Por todo ello considero que la atención médica prestada en el Hospital Universitario Vinalopó en Urgencias; UCI y posteriormente en planta fue adecuada. A pesar de una correcta atención, desgraciadamente la ciencia médica actual no puede garantizar la total ausencia de complicaciones, más aún cuando la ocurrida en este caso -por obstrucción de la vía aérea- se pretende achacar a una mala praxis-, que obedece a un hecho fortuito y que deben conectarse con la historia natural propia de este tipo de enfermedades a pesar de que se hayan ejecutado medidas técnicamente correctas como el ingreso en una Unidad de UCI, la traqueostomía y los cuidados propios de enfermería".

IV.- Informe pericial de orientación emitido Especialistas en Neurología:

"Lla actuación de los Servicios de Urgencias del Hospital de Vinalopó y los especialistas de Medicina Interna y Neurología que atendieron a la paciente en planta, fue absolutamente correcta desde el punto de vista de la LEX ARTIS médica e incluso especialmente acertada, al plantearse un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas de forma precoz, basándose en la evolución clínica y los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso.

Conclusion médico-pericial :

Las valoraciones realizadas en la Urgencia del Hospital de Vinalopó en las sucesivas visitas en los meses de marzo y abril de 2017 fue correcta y acorde a la LEX ARTIS. La clínica referida por la paciente era del ámbito digestivo y se manejó de la manera ortodoxa, con las pruebas complementarias indicadas en ese momento.

1. La valoración por los especialistas de Medicina Interna desde el día 13 de abril de 2017 hasta su ingreso en UCI el día 25 de abril de 2017 fue correcta y acorde con la LEX ARTIS.

2. En base a la evolución clínica, el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Vinalopó, planteó como posible diagnóstico y de manera precoz, la posibilidad de que la paciente padeciese una ENFERMEDAD DEL METABOLISMO como finalmente se demostró.

3. La valoración por Neurología en planta de Medicina Interna fue correcta y acorde a la LEX ARTIS, realizando un manejo adecuado de las dosis de la medicación antiepiléptica que se administraron a la paciente y solicitando las pruebas complementarias apropiadas.

4. El motivo de ingreso en UCI no fue una ENCEFALOPATÍA TÓXICA POR FENOBARBITAL, sino una ENCEFALOPATIA HEPÁTICA HIPERAMONÉMICA en el contexto de una ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL no conocida en ese momento.

5. Las Enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

V.- Informe de Inspección

i- La paciente acudió en tres ocasiones al Servicio de Urgencias por vómitos, fue dada de alta en las tres ocasiones por mejoría de la sintomatología tras la medicación y exploración completamente anodina.

ii- La cuarta vez que acude al Servicio de Urgencias refiere vómitos persistentes y estreñimiento, los niveles de Fenobarbital estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía en ese momento) y los de ácido valproico en 25 (rango no tóxico), queda ingresada en el hospital en Medicina Interna.

El día 19 de abril tras presentar síncope vasovagal y mioclonias el día anterior, se realiza EEG dando como resultado encefalopatía metabólica en grado moderado.

El día 23 de abril persisten nauseas, vómitos y síntomas neurológicos (disartria, bradipsiquia y tendencia al sueño, alucinaciones visuales). Glasgow 15.

El día 25 de abril MIN solicita traslado a UCI por presentar la paciente fetor hepático y bradipsiquia con flapping, último amonio de 75mmol/L. Se diagnostica encefalopatía hepática sin cirrosis en paciente epiléptica en tratamiento con valproico, síndrome hemético probablemente secundario. No se descarta enfermedad mitocondrial.

Tanto la actuación del equipo de Medicina Interna como Neurología, hasta su ingreso en UCI fue correcta en todo momento.

iii.- El motivo del ingreso en UCI fue una encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Ésta se ha descrito en casos de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presentan un error congénito del metabolismo, como posteriormente se confirmó tras resultado del estudio genético realizado "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

iv.- La paciente sale de la UCI el día 21 de junio. El día 27 de junio tras un tapón de moco sufre una parada cardio-respiratoria que motiva el ingreso nuevamente en UCI. No es posible atribuir la parada cardio-respiratoria a un cuidado insuficiente de la cánula, ese día se realiza aspirado de secreciones como frecuentemente se realizaban debido a la sintomatología de la paciente, es en ese momento cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada". Las aspiraciones se dejan a criterio de enfermería. Se realizan aspiraciones puntuales de las secreciones y se habla siempre de cánula con buena ventilación, buena saturación de oxígeno y escasas secreciones. La paciente era plenamente capaz de toser, ésta es la mejor forma de mantener permeable la vía aérea. Una obstrucción puntual de la cánula es posible de manera ocasional, incluso en un escenario óptimo de cuidados.

v.- Consideramos que se realizaron las pruebas necesarias para su valoración en el Servicio de Urgencias, los días que la paciente acudió. Fue la persistencia de los vómitos, el estreñimiento y los niveles de Fenobarbital que estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía) lo que motivó el ingreso de la paciente.

vi.- El Servicio de Medicina Interna planteó de manera precoz como posible diagnóstico una Enfermedad del Metabolismo, como después se pudo comprobar tras estudio genético, "ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL".

vii.- El Servicio de Neurología actuó correctamente tanto en el manejo de las dosis de la medicación antiepiléptica como en la solicitud de pruebas necesarias.

viii.- La asistencia médica fue exhaustiva y multidisciplinar. Las complicaciones surgidas fueron rápidamente diagnosticadas y tratadas.

- CONCLUSIÓN FINAL Por lo expuesto se concluye que no puede establecerse una relación causal por mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad respecto a la reclamación formulada".

vi.- Informe pericial emitido por Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, a instancias del codemandado. Destaca como elementos a valorar:

- el estado previo al ingreso de la paciente, que condicionó de forma importante la evolución posterior.

Se trata de una paciente afecta de una enfermedad crónica como es la epilepsia generalizada idiopática que precisaba de medicación médica continuada con dos fármacos antiepilépticos, como son el fenobarbital y el ácido valproico. Además la apciente sufría de crisis de ansiedad por lo que también precisaba de medicación (trazodona como antidepresivo y clonacepam como ansiolítico).

-el motivo de consulta fue vómitos e intolerancia oral progresiva, asociadad a una pérdida de peso con cierta afectación del estado general. " En todas esas atenciones sanitarias se realizó una anamnesis, una exploración física y cuando se consideró necesaria una analítica para constatar si la clínica de vómitos había podido causar alguna alteración metabólica o electrolítica que supusiera algún riesgo para la paciente. Una vez descartada la patología urgente y tras administrar tratamiento sintomático efectivo, se procedió a alta"

"En el caso que nos ocupa de la paciente en cuestión, la evaluación realizada ha sido del todo normal, siguiendo las pautas habituales (anamnesis, exploración, pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento). Finalmente ante la persistencia de los síntomas (un mes aproximadamente) y afectación del estado general y emocional, se decidió ingresar a la paciente en el centro hospitalario".

tras el ingreso de la paciente (14 de abril) se solicitaron y obtuvieron niveles de los fármacos antiepilépticos, constatando que uno de ellos (fenobarbital) se encuentra en niveles por encima del rango terapéutico recomendado, y el otro (acido valproico) por debajo de los niveles recomendados. A la paciente se le siguió evaluando diariamente, y se solicitaron de nuevo niveles de los citados fármacos para ver su evolución (19 de abril). Posteriormente se ajustó la dosificación de estos fármacos a la ya de por sí compleja situación de la paciente (recordemos que presentaba clínica de vómitos de varias semanas de evolución y que por tanto la posibilidad de que la absorción de la medicación administrada no fuera la ideal entraba dentro de las posibilidades). En cualquier caso, la paciente fue evaluada y atendida de manera diaria como así consta en la documentación hospitalaria, y se ajustó el tratamiento para prevenir la aparición de crisis epilépticas a la vez que se intentaba no disminuir la dosis de fenobarbital de manera rápida para no provocar o favorecer la aparición de aquellas. Hemos de tener en cuenta que los niveles de las medicaciones antiepilépticas pueden ser nuy variables y verse afectados por multitud de factores, y que si se considera que el fármaco o los fármacos en cuestión están cumpliendo la función para la que se indicaron y no existen datos de toxicidad, se acepta que sus niveles plasmáticos puedan estar discretamente por debajo o por encima del teórico rango terapéutico.

Por tanto, hasta este momento creo que la atención sanitaria recibida por la paciente responde a una adecuada práctica médica.

- atención médica y de enfermería recibida por la paciente en la UCI: tras revisar las hojas evolutivas, y la documentación aportada, puedo concluir que su manejo responde también a una adecuada praxis médica. A destacar la necesidad de manejo avanzado de la vía aérea, primero con ventilación no invasiva, posteriormente con intubación orotraqueal y finalmente con realización de traqueotomía para facilitar así la mejoría de la función respiratoria de la paciente, como así sucedió.

(...)el personal de enfermería, responsable de este tipo de cuidados, deja anotado de forma diaria los cuidados realizados, tanto de otro tipo (evaluación neurológica, nutrición, rehabilitación, estado de la vía venosa) como los específicamente dirigidos a los cuidados de la traqueotomía (lavados con suero, cambios dela camisa de la cánula, aspiración de secreciones)

(...), los cuidados realizados por el personal de enfermería son los habituales en sala de hospitalización para este tipo de paciente. Se le atendió diariamente y se realizaron las maniobras que en cada momento fueron necesarias. En cuanto al hecho puntual de la tardanza en la atención por enfermería tras la llamada de los familiares, según los informes consultados fue cuando la enfermera asistía al paciente cuando se activó el código de parada y se solicitó ayuda para su reanimación, lo que fue efectivo para la recuperación de la paciente.

-Por último, un hecho de extrema relevancia, y que ha justificado la evolución de la paciente, es la causa de la hiperamonemia que parece ser la condición más probable que justificaría la no mejoría clínica de la paciente incluso tras normalización de los niveles de fármacos antiepilépticos .

Conclusiones:

- El caso analizado se compone de diferentes factores que pueden justificar la situación clínica que derivó en el ingreso de la paciente.

Los vómitos fueron el síntoma por el que la paciente acudió al Servicio de Urgencias del hospital en varias ocasiones. Fue evaluada y tratada de forma correcta, conforme a protocolos estandarizados aceptados por la comunidad científica. Ante la persistencia de la clínica y la afectación orgánica y emocional de la paciente se indicó su ingreso en el Servicio de Medicina Interna para completar su estudio .

-En el momento del ingreso hospitalario se realiza una valoración más completa, con analítica que incluyen los niveles de medicación antiepiléptica que la paciente estaba tomando previamente durante mucho tiempo (fenobarbital y ácido valproico), resultando el primero de forma discreta por encima del rango terapéutico y el segundo por debajo del rango teórico de normalidad. Posteriormente se mantiene la evaluación clínica y ante la aparición de síntomas neurológicos se solicitan nuevos niveles de fármacos.

- El motivo de ingreso de la paciente en UCI es el de encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Independientemente de la causa (aunque finalmente se haya detectado una enfemedad que justifica el caso como la enfermedad metabólica mitocondrial) la paciente necesitaba atención en una unidad de Cuidados Intensivos, lo que se indicó sin demora

- La atención y cuidados la la paciente en la UCI responden a una adecuada práctica médica.

- El episodio de parada respiratoria y posteriormente cardiaca que precisó de maniobras de reanimación, que resultaron exitosas, se produjeron por una obstrucción en la cánula de traqueotomía cuando la paciente se encontraba ya en la sala de hospitalización. Los cuidados de este tipo de cánulas corren a cargo del personal de enfermería. Este personal siguió las directrices y protocolos habituales para este tipo de pacientes, asistiéndole de forma diaria y activando el código parada cuando así fue necesario.

- la asistencia médica recibida por la paciente fue correcta, desde la atención en los Servicios de Urgencias, la sala de Hospitalización donde participaron fundamentalmente Medicina Interna y Neurología, y la Unidad de Cuidados Intensivos. A

El Dictamen de CJC rechaza la responsabilidad indicando que:

"Tras el examen de todos los informes médicos obrantes en el expediente, se manifiesta que tanto el Servicio de Urgencias como los especialistas de Medicina Interna y Neurología prestaron una asistencia correcta, conforme a la lex artis ad hoc, incluso planteándose un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas, enfermedad metabólica mitocondrial, de forma precoz, basándose en la evolución clínica, y en los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso, administrando correctamente la dosis de medicación antiepiléptica, solicitando las pruebas necesarias, atendiendo rápidamente a las complicaciones que surgieron. En el informe de orientación emitido por Promede se manifiesta que "Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial", sin que la parte reclamante pruebe que la mencionada complicación médica se deba a posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis "

CUARTO.- La sala no aprecia infracción de la lex artis determinante de la responsabilidad patrimonial reclamada valorando los informes periciales emitido por especialistas en medicina interna, neurología, y anestesiologia y reanimación cuya valoración primamos frente a las conclusiones reflejadas por el perito del actor especialista en valoración corporal

.Tanto en los Informes de funcionamiento de los Servicios actuantes, como en el Informes Médicos Periciales y en los dos informes de la Inspección de Servicios Sanitarios, no se aprecia la existencia de mala praxis . Destacamos las explicaciones dadas en todos los informes a la causa de la torpida evolución de una paciente que acude con síntomas digestivos (inicialmente no graves) con una analítica sin alteraciones relevantes.

No resulta acreditado el nexo causal entre la medicación antiepileptica (tomada desde la infancia) y ansiolítica con el desarrollo de la encefalopatia hepática hiperamonémica en el contexto de una enfermedad metabólica mitocondrial no conocida en ese momento, enfermedad derivada de una alteracion genetica, confirmada tras resultado del estudio genético realizado: "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

El informe explica que se las enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

No resulta debidamente acreditado el nexo causal entre la asistencia sanitaria por el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna,y enfermeria y el cuadro desarrollado por la paciente derivado de su alteracion genetica

En este mismo sentido desestimatorio se pronuncia también del Dictamen del CJC.

QUINTO.- De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede verificar condena en costas procesales a la parte demandante con el limite de 1500 euros, por honorarios de Letrado por cada uno de los demandados.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de fecha 8 de febrero 2023 que desestima la reclamación patrimonial, expediente273/2019

La parte demandante reclama por la negligente actuación de los facultativos que le atendieron que no realizaron una analítica en sangre al objeto de controlar los niveles del fármaco desde el ingreso de la reclamante el día 14 de abril de 2.017 hasta el 20 de abril, lo que le provocó una encefalopatía toxicometabólica grave causada por intoxicación de fenobarbital, con ingreso en la UCI y, posteriormente, ya en planta, imputa al personal un retraso en limpiar el tubo de traqueostomía, lo que le provocó una parada cardiorrespiratoria por tapón de moco, con reanimación cardiopulmonar y nuevo ingreso en UCI.

Acompaña informe pericial emitido por Médico especialista en valoración de Daño Corporal en el que se expone:

"Descripcion de las lesiones sufridas:

encefalopatia toxico- metabolica grave

parada cardio-respiratoria reanimada intoxicacion por fenobarbital

polineuropatia del paciente critico traqueostomizada

edema agudo de pulmon

neumonia nosocomia bilateral

anemia multifactorial cronica

trastorno adaptativo mixto .

Tratamiento realizado y evolución clinica:

-ingreso hospitalario muy prolongado (119 dias de ellos 90 dias en unidad cuidados intensivos).

-asistencias multiples por medicina interna, neurologia, intensivistas, varias transfusiones concentrados de hematies

- rehabilitacion continua y prolongada en el tiempo, unidad salud mental,

- continua en tratamiento por medicina interna y neurologia pendiente de estudios geneticos y metabolicos (mitocondriopatias).

Estado Actual. : la paciente continua con atrofia de la musculatura intrinseca de las manos con temblor de reposo distal, torpeza bimanual, dificultad importante en la escritura, marcha con aumento de la base de sustentacion, precisando andador para desplazamientos de medias distancias, aumento de peso manifiesto (imc. 35, obesidad) en tratamiento de rehabilitación en piscina estado de animo afectado en tratamiento en unidad salud mental.

Criterios de causalidad entre lesiones sufridas y los hechos : existe nexo de causalidad entre el tratamiento realizado en el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna, por no prestar el tratamiento adecuado a la paciente y que han motivado una serie de complicaciones evitables, actuando conforme a los criterios de la lex artis ad hoc".

Desglose de la indemnización reclamada:

"perjuicio personal: 36.090,29 €

Muy grave: 90 días (ingreso uci) 9.313,20€

Grave: 29 dias 2.250,69€

Moderado: 440 dias 23.676,40€

Grupo quirúrgico iii 850,00€

Secuelas: paraparesia grado moderado puntos y trastorno neurótico moderado: (62 puntos) 150.819,36€

Perjuicio estético moderado: 12 puntos 12.556,23€

Daño moral complementario por perjuicio psicofisico . . . 96.000,00€

Daño moral complementario por pérdida de calidad de vida de familiares ... 145.000,00€

Necesidad de rehabilitación domiciliaria y ambulatoria : 5.850,00 €

Necesidad de protesis u ortesis: 50.000,00€

Pérdida de autonomia que afecta a la movilidad tras la estabilizacion e incremento costes de movilidad 60.000

I.- La Conselleria de Sanidad rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial . Analizando la historia clínica se remite a los informe sobrantes en el expediente y al Dictamen del CJC.

SEGUNDO.- El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria, y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.(...)

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 34 de la Ley 40/2015, en relación con la indemnización, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. (...)

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La reciente doctrina jurisprudencial ( STS 418/2018, de 15 de marzo, reiterada, ente otras, por la STS 23 de febrero de 2022, recurso de casación 2560/2021), sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce elementos subjetivos o de culpa, y deja constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala, como el de la STS de 17 de abril de 2007, que declaraba que la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir. La prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico.

Y, más en concreto, por lo que se refiere ya a las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la Sentencia del Tribunal Supremo 418/2018 de 15 de marzo de 2018 ( ROJ: STS 1084/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1084 ) nos recuerda que:

"(...)La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico ( sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 ). En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ).

TERCERO.- Examinado el expediente administrativo debemos destacar algunas de las conclusiones de los distintos informes periciales:

El Informe del demandante elaborado por medico especialista en valoración de daño corporal ha sido reproducido en el primer fundamento jurídico.

I.- Informe de funcionamiento de la Directora de Enfermería del Hospital del Vinalopó:

"Debido al estado de la paciente, desde su ingreso en planta se dirigió todo el esfuerzo a vigilar y atender de manera estrecha la clínica que iba presentando Aurelia. En todo momento, la paciente fue valorada por el personal de enfermería tanto tras las llamadas de sus familiares como de manera proactiva, estableciendo sus cuidados de manera individualizada según la clínica que iba presentando.

La mañana del 27.06.2017 se acude a la habitación de manera proactiva para administración de medicación. En ese momento, se realiza una aspiración de secreciones, procedimiento que se hacía de manera frecuente debido a la sintomatología de la paciente. Es entonces cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada"

II.- Informe de la Coordinadora de Neurología, y Jefa del Servicio de Medicina Interna:

"El motivo de ingreso, tal y como se especifica en el episodio de urgencias es vómitos persistentes: no presentando deterioro del nivel de consciencia con tendencia al sueño hasta el día 18 (40 día de hospitalización).

El manejo clínico se orientó a cuadro de vomitos y estreñimiento en mujer joven sin pluripatología conocida, salvo epilepsia con tratamiento no revisado en consultas desde 2015 (últimos niveles disponibles previos al ingreso) por pérdida de seguimiento por parte de la paciente.

El día 13 de abril los niveles de Fenobarbital en urgencias estaban en 45, sin clínica de encefalopatía en ese momento. Los niveles de ácido valproico estaban en 25 (rango no tóxico)

El día 24 de abril los niveles de Fenobarbital ya se encontraban en cifras no tóxicas (35,7), persistiendo la clínica que motivó el ingreso en UCI.

La encefalopatía se relacionó con la existencia de hiperamonemia que aparece en el momento del ingreso y posteriormente durante la hospitalización en los momentos que ha presentado estreñimiento sin que la paciente en ese momento estuviera tomando fenobarbital ni acido valproico.

Los niveles máximos alcanzados de Fenobarbital si bien estuvieron de forma puntual por encima de niveles terapéuticos, no explican toda la evolución clínica posterior.

La encefalopatía por hiperamonemia en pacientes no cirróticos, se ha descrito en caso de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presenten un error congénito del metabolismo, lo cual también nos obligó a descartar metabolopatía subyacente y que no se pudo realizar hasta la resolución del caso para evitar interferencias.

Por consultas. se descartó alteraciones en el ciclo de la Urea, como primera posibilidad diagnóstica.

Posteriormente se realizó estudio genético demostrándose la presencia de Encefalopatía mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MTTC (patrón de herencia materno).

El ácido valproico también es, en determinadas circunstancias, un fármaco que en altas dosis puede ser causante de encefalopatía hiperamoniémica.

En la paciente, los niveles de ácido valprojco no estuvieron en ninguna determinación dentro de rango tóxico (25 a su llegada a urgencias)

Dicho fármaco puede, tal como se especifica en ficha técnica, desencadenar o empeorar los signos clínicos de enfermedades mitocondriales subyacentes causadas por mutaciones del ADN mitocondrial. No obstante, dicha condición patológica no era conocida en ese momento, tal y como se ha expuesto previamente.

Desde un punto de vista meramente toxicológico los barbitúricos (fenobarbital) producen neurotoxicidad debido a un aumento de la entrada de calcio en la neurona. La mitocondria es una diana intracelular de los barbitúricos, ya que despolarizan la membrana mitocondrial a través de dos mecanismos, por tanto, la presencia de una enfermedad genética de base no diagnosticada en el momento de ingreso podría explicar la mala evolución y respuesta excesiva a efecto de los barbitúricos" .

III.- Informe pericial ( PROMEDE) elaborado por un especialista en Medicina Intensiva

Se intenta establecer que la complicación padecida guarda relación con una serie de posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis.

A tenor de lo que encuentra consignado en el texto de la demanda, da la impresión de que se intenta una argumentación "en regadera", cuestionando desde la propia asistencia en la unidad de Cuidados Intensivos hasta los cuidados recibidos en la planta, haciendo una interpretación parcial y post hoc de los hechos acaecidos.

- Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial.

- Los errores congénitos del metabolismo pueden debutar en la adolescencia y en la edad adulta. Son cuadros poco frecuentes considerándolos poco frecuente cuya principal sintomatología en los adultos es la neurológica, seguida de la hepática.

Se puede establecer dos modos básicos de debut. Uno es el agudo, normalmente en forma de alteración del nivel de conciencia, letargia, coma de etiología desconocida en un paciente previamente sano (déficits del ciclo de la urea, trastornos de la remetilación de la homocisteína y porfirias son aquí las causas más frecuentes). Por otra parte, está la sintomatología crónica, insidiosa, a menudo progresiva, en la que suele haber cuadros clínicos complejos, y más raramente un síntoma aislado de manera persistente (la enfermedad de Wilson, enfermedades mitocondriales, lisosomales, la enfermedad de Refsum y las glucogenosis son algunos ejemplos en este grupo)

- Pretender que a partir de signos y síntomas estrictamente digestivos SIN datos de gravedad y sin NINGÚN signo neurológico, llegase a sospecharse un cuadro neurológico por una enfermedad mitocondrial, es totalmente alejado de la realidad de un servicio de Urgencias. Con los datos disponibles en esas asistencias no había ninguna causa justificada para un ingreso hospitalario.

- Las asistencias recibidas fueron acordes al contexto clínico en cada momento, y si la paciente se complica lo hace merced de la existencia de una entidad grave y extremadamente difícil de diagnosticar como es la enfermedad mitocondrial, entidad incurable y no susceptible de modificación con una prolongación indefinida de los tiempos de ingreso en UCI.

- A tenor de la información contenida en el expediente, el episodio de obstrucción de la vía aérea que sufre la paciente estándose en planta de hospitalización el día 27/06/2017 no puede atribuirse a un déficit en los cuidados de enfermería, toda vez que este hecho puede ser fortuito y aparecer incluso en un escenario de cuidados óptimos

He de insistir que tenía una característica previa que no puede obviarse y es la propia enfermedad de base (enfermedad mitocondrial), que es la responsable directa de un prolongadísimo ingreso hospitalario. Es justamente en ese contexto donde siempre de manera progresiva termina evidenciándose estados de fragilidad caracterizados por una disminución de las reservas fisiológicas del organismo ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, este desgaste acumulativo es inevitable, y NO es tratable en modo alguno, de hecho es universalmente admitido en Medicina que un ingreso en UCI cuando no está indicado o se prolonga excesivamente, es mucho más dañino para el paciente que darle la oportunidad de pasar a planta (punto que las familias reclamantes pueden no entender, atribuyendo a una supuesta mal praxis médica, problemas propios del devenir de la biología humana, la cual ineludiblemente está sujeta a la fragilidad e incluso la muerte, máxime frente a diagnósticos de una evidente gravedad intrínseca como el que presentaba la paciente y que es el responsable real de la prolongada estancia en UCI).

Por todo ello considero que la atención médica prestada en el Hospital Universitario Vinalopó en Urgencias; UCI y posteriormente en planta fue adecuada. A pesar de una correcta atención, desgraciadamente la ciencia médica actual no puede garantizar la total ausencia de complicaciones, más aún cuando la ocurrida en este caso -por obstrucción de la vía aérea- se pretende achacar a una mala praxis-, que obedece a un hecho fortuito y que deben conectarse con la historia natural propia de este tipo de enfermedades a pesar de que se hayan ejecutado medidas técnicamente correctas como el ingreso en una Unidad de UCI, la traqueostomía y los cuidados propios de enfermería".

IV.- Informe pericial de orientación emitido Especialistas en Neurología:

"Lla actuación de los Servicios de Urgencias del Hospital de Vinalopó y los especialistas de Medicina Interna y Neurología que atendieron a la paciente en planta, fue absolutamente correcta desde el punto de vista de la LEX ARTIS médica e incluso especialmente acertada, al plantearse un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas de forma precoz, basándose en la evolución clínica y los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso.

Conclusion médico-pericial :

Las valoraciones realizadas en la Urgencia del Hospital de Vinalopó en las sucesivas visitas en los meses de marzo y abril de 2017 fue correcta y acorde a la LEX ARTIS. La clínica referida por la paciente era del ámbito digestivo y se manejó de la manera ortodoxa, con las pruebas complementarias indicadas en ese momento.

1. La valoración por los especialistas de Medicina Interna desde el día 13 de abril de 2017 hasta su ingreso en UCI el día 25 de abril de 2017 fue correcta y acorde con la LEX ARTIS.

2. En base a la evolución clínica, el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Vinalopó, planteó como posible diagnóstico y de manera precoz, la posibilidad de que la paciente padeciese una ENFERMEDAD DEL METABOLISMO como finalmente se demostró.

3. La valoración por Neurología en planta de Medicina Interna fue correcta y acorde a la LEX ARTIS, realizando un manejo adecuado de las dosis de la medicación antiepiléptica que se administraron a la paciente y solicitando las pruebas complementarias apropiadas.

4. El motivo de ingreso en UCI no fue una ENCEFALOPATÍA TÓXICA POR FENOBARBITAL, sino una ENCEFALOPATIA HEPÁTICA HIPERAMONÉMICA en el contexto de una ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL no conocida en ese momento.

5. Las Enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

V.- Informe de Inspección

i- La paciente acudió en tres ocasiones al Servicio de Urgencias por vómitos, fue dada de alta en las tres ocasiones por mejoría de la sintomatología tras la medicación y exploración completamente anodina.

ii- La cuarta vez que acude al Servicio de Urgencias refiere vómitos persistentes y estreñimiento, los niveles de Fenobarbital estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía en ese momento) y los de ácido valproico en 25 (rango no tóxico), queda ingresada en el hospital en Medicina Interna.

El día 19 de abril tras presentar síncope vasovagal y mioclonias el día anterior, se realiza EEG dando como resultado encefalopatía metabólica en grado moderado.

El día 23 de abril persisten nauseas, vómitos y síntomas neurológicos (disartria, bradipsiquia y tendencia al sueño, alucinaciones visuales). Glasgow 15.

El día 25 de abril MIN solicita traslado a UCI por presentar la paciente fetor hepático y bradipsiquia con flapping, último amonio de 75mmol/L. Se diagnostica encefalopatía hepática sin cirrosis en paciente epiléptica en tratamiento con valproico, síndrome hemético probablemente secundario. No se descarta enfermedad mitocondrial.

Tanto la actuación del equipo de Medicina Interna como Neurología, hasta su ingreso en UCI fue correcta en todo momento.

iii.- El motivo del ingreso en UCI fue una encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Ésta se ha descrito en casos de estreñimiento y sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes que presentan un error congénito del metabolismo, como posteriormente se confirmó tras resultado del estudio genético realizado "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

iv.- La paciente sale de la UCI el día 21 de junio. El día 27 de junio tras un tapón de moco sufre una parada cardio-respiratoria que motiva el ingreso nuevamente en UCI. No es posible atribuir la parada cardio-respiratoria a un cuidado insuficiente de la cánula, ese día se realiza aspirado de secreciones como frecuentemente se realizaban debido a la sintomatología de la paciente, es en ese momento cuando se detecta que la técnica no está siendo eficaz por lo que se activa el "código parada". Las aspiraciones se dejan a criterio de enfermería. Se realizan aspiraciones puntuales de las secreciones y se habla siempre de cánula con buena ventilación, buena saturación de oxígeno y escasas secreciones. La paciente era plenamente capaz de toser, ésta es la mejor forma de mantener permeable la vía aérea. Una obstrucción puntual de la cánula es posible de manera ocasional, incluso en un escenario óptimo de cuidados.

v.- Consideramos que se realizaron las pruebas necesarias para su valoración en el Servicio de Urgencias, los días que la paciente acudió. Fue la persistencia de los vómitos, el estreñimiento y los niveles de Fenobarbital que estaban en 45 (sin clínica de encefalopatía) lo que motivó el ingreso de la paciente.

vi.- El Servicio de Medicina Interna planteó de manera precoz como posible diagnóstico una Enfermedad del Metabolismo, como después se pudo comprobar tras estudio genético, "ENFERMEDAD METABÓLICA MITOCONDRIAL".

vii.- El Servicio de Neurología actuó correctamente tanto en el manejo de las dosis de la medicación antiepiléptica como en la solicitud de pruebas necesarias.

viii.- La asistencia médica fue exhaustiva y multidisciplinar. Las complicaciones surgidas fueron rápidamente diagnosticadas y tratadas.

- CONCLUSIÓN FINAL Por lo expuesto se concluye que no puede establecerse una relación causal por mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad respecto a la reclamación formulada".

vi.- Informe pericial emitido por Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, a instancias del codemandado. Destaca como elementos a valorar:

- el estado previo al ingreso de la paciente, que condicionó de forma importante la evolución posterior.

Se trata de una paciente afecta de una enfermedad crónica como es la epilepsia generalizada idiopática que precisaba de medicación médica continuada con dos fármacos antiepilépticos, como son el fenobarbital y el ácido valproico. Además la apciente sufría de crisis de ansiedad por lo que también precisaba de medicación (trazodona como antidepresivo y clonacepam como ansiolítico).

-el motivo de consulta fue vómitos e intolerancia oral progresiva, asociadad a una pérdida de peso con cierta afectación del estado general. " En todas esas atenciones sanitarias se realizó una anamnesis, una exploración física y cuando se consideró necesaria una analítica para constatar si la clínica de vómitos había podido causar alguna alteración metabólica o electrolítica que supusiera algún riesgo para la paciente. Una vez descartada la patología urgente y tras administrar tratamiento sintomático efectivo, se procedió a alta"

"En el caso que nos ocupa de la paciente en cuestión, la evaluación realizada ha sido del todo normal, siguiendo las pautas habituales (anamnesis, exploración, pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento). Finalmente ante la persistencia de los síntomas (un mes aproximadamente) y afectación del estado general y emocional, se decidió ingresar a la paciente en el centro hospitalario".

tras el ingreso de la paciente (14 de abril) se solicitaron y obtuvieron niveles de los fármacos antiepilépticos, constatando que uno de ellos (fenobarbital) se encuentra en niveles por encima del rango terapéutico recomendado, y el otro (acido valproico) por debajo de los niveles recomendados. A la paciente se le siguió evaluando diariamente, y se solicitaron de nuevo niveles de los citados fármacos para ver su evolución (19 de abril). Posteriormente se ajustó la dosificación de estos fármacos a la ya de por sí compleja situación de la paciente (recordemos que presentaba clínica de vómitos de varias semanas de evolución y que por tanto la posibilidad de que la absorción de la medicación administrada no fuera la ideal entraba dentro de las posibilidades). En cualquier caso, la paciente fue evaluada y atendida de manera diaria como así consta en la documentación hospitalaria, y se ajustó el tratamiento para prevenir la aparición de crisis epilépticas a la vez que se intentaba no disminuir la dosis de fenobarbital de manera rápida para no provocar o favorecer la aparición de aquellas. Hemos de tener en cuenta que los niveles de las medicaciones antiepilépticas pueden ser nuy variables y verse afectados por multitud de factores, y que si se considera que el fármaco o los fármacos en cuestión están cumpliendo la función para la que se indicaron y no existen datos de toxicidad, se acepta que sus niveles plasmáticos puedan estar discretamente por debajo o por encima del teórico rango terapéutico.

Por tanto, hasta este momento creo que la atención sanitaria recibida por la paciente responde a una adecuada práctica médica.

- atención médica y de enfermería recibida por la paciente en la UCI: tras revisar las hojas evolutivas, y la documentación aportada, puedo concluir que su manejo responde también a una adecuada praxis médica. A destacar la necesidad de manejo avanzado de la vía aérea, primero con ventilación no invasiva, posteriormente con intubación orotraqueal y finalmente con realización de traqueotomía para facilitar así la mejoría de la función respiratoria de la paciente, como así sucedió.

(...)el personal de enfermería, responsable de este tipo de cuidados, deja anotado de forma diaria los cuidados realizados, tanto de otro tipo (evaluación neurológica, nutrición, rehabilitación, estado de la vía venosa) como los específicamente dirigidos a los cuidados de la traqueotomía (lavados con suero, cambios dela camisa de la cánula, aspiración de secreciones)

(...), los cuidados realizados por el personal de enfermería son los habituales en sala de hospitalización para este tipo de paciente. Se le atendió diariamente y se realizaron las maniobras que en cada momento fueron necesarias. En cuanto al hecho puntual de la tardanza en la atención por enfermería tras la llamada de los familiares, según los informes consultados fue cuando la enfermera asistía al paciente cuando se activó el código de parada y se solicitó ayuda para su reanimación, lo que fue efectivo para la recuperación de la paciente.

-Por último, un hecho de extrema relevancia, y que ha justificado la evolución de la paciente, es la causa de la hiperamonemia que parece ser la condición más probable que justificaría la no mejoría clínica de la paciente incluso tras normalización de los niveles de fármacos antiepilépticos .

Conclusiones:

- El caso analizado se compone de diferentes factores que pueden justificar la situación clínica que derivó en el ingreso de la paciente.

Los vómitos fueron el síntoma por el que la paciente acudió al Servicio de Urgencias del hospital en varias ocasiones. Fue evaluada y tratada de forma correcta, conforme a protocolos estandarizados aceptados por la comunidad científica. Ante la persistencia de la clínica y la afectación orgánica y emocional de la paciente se indicó su ingreso en el Servicio de Medicina Interna para completar su estudio .

-En el momento del ingreso hospitalario se realiza una valoración más completa, con analítica que incluyen los niveles de medicación antiepiléptica que la paciente estaba tomando previamente durante mucho tiempo (fenobarbital y ácido valproico), resultando el primero de forma discreta por encima del rango terapéutico y el segundo por debajo del rango teórico de normalidad. Posteriormente se mantiene la evaluación clínica y ante la aparición de síntomas neurológicos se solicitan nuevos niveles de fármacos.

- El motivo de ingreso de la paciente en UCI es el de encefalopatía hepática hiperamonémica en paciente no cirrótico. Independientemente de la causa (aunque finalmente se haya detectado una enfemedad que justifica el caso como la enfermedad metabólica mitocondrial) la paciente necesitaba atención en una unidad de Cuidados Intensivos, lo que se indicó sin demora

- La atención y cuidados la la paciente en la UCI responden a una adecuada práctica médica.

- El episodio de parada respiratoria y posteriormente cardiaca que precisó de maniobras de reanimación, que resultaron exitosas, se produjeron por una obstrucción en la cánula de traqueotomía cuando la paciente se encontraba ya en la sala de hospitalización. Los cuidados de este tipo de cánulas corren a cargo del personal de enfermería. Este personal siguió las directrices y protocolos habituales para este tipo de pacientes, asistiéndole de forma diaria y activando el código parada cuando así fue necesario.

- la asistencia médica recibida por la paciente fue correcta, desde la atención en los Servicios de Urgencias, la sala de Hospitalización donde participaron fundamentalmente Medicina Interna y Neurología, y la Unidad de Cuidados Intensivos. A

El Dictamen de CJC rechaza la responsabilidad indicando que:

"Tras el examen de todos los informes médicos obrantes en el expediente, se manifiesta que tanto el Servicio de Urgencias como los especialistas de Medicina Interna y Neurología prestaron una asistencia correcta, conforme a la lex artis ad hoc, incluso planteándose un diagnóstico complejo, como es el de las enfermedades metabólicas, enfermedad metabólica mitocondrial, de forma precoz, basándose en la evolución clínica, y en los resultados analíticos de tan solo 10 días de ingreso, administrando correctamente la dosis de medicación antiepiléptica, solicitando las pruebas necesarias, atendiendo rápidamente a las complicaciones que surgieron. En el informe de orientación emitido por Promede se manifiesta que "Es incuestionable que la causa de las alteraciones neurológicas que presentaba la paciente y condicionaron su ingreso en planta y posteriormente en UCI guardaban relación con un cuadro de Epilepsia generalizada debida a una patología extremadamente inusual y rara como es una enfermedad mitocondrial", sin que la parte reclamante pruebe que la mencionada complicación médica se deba a posibles fallos o incumplimientos de la Lex Artis "

CUARTO.- La sala no aprecia infracción de la lex artis determinante de la responsabilidad patrimonial reclamada valorando los informes periciales emitido por especialistas en medicina interna, neurología, y anestesiologia y reanimación cuya valoración primamos frente a las conclusiones reflejadas por el perito del actor especialista en valoración corporal

.Tanto en los Informes de funcionamiento de los Servicios actuantes, como en el Informes Médicos Periciales y en los dos informes de la Inspección de Servicios Sanitarios, no se aprecia la existencia de mala praxis . Destacamos las explicaciones dadas en todos los informes a la causa de la torpida evolución de una paciente que acude con síntomas digestivos (inicialmente no graves) con una analítica sin alteraciones relevantes.

No resulta acreditado el nexo causal entre la medicación antiepileptica (tomada desde la infancia) y ansiolítica con el desarrollo de la encefalopatia hepática hiperamonémica en el contexto de una enfermedad metabólica mitocondrial no conocida en ese momento, enfermedad derivada de una alteracion genetica, confirmada tras resultado del estudio genético realizado: "Enfermedad Metabólica Mitocondrial: mutación en homoplasmia m.5814 T>C en el gen MT-TC (patrón de herencia materno)"

El informe explica que se las enfermedades Mitocondriales son un grupo de enfermedades "raras" que producen alteraciones en el metabolismo y predisponen a padecer cuadros de Encefalopatía metabólica como el que indujo el ingreso en UCI de la paciente".

No resulta debidamente acreditado el nexo causal entre la asistencia sanitaria por el servicio de urgencias del hospital universitario vinalopo y durante la estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna,y enfermeria y el cuadro desarrollado por la paciente derivado de su alteracion genetica

En este mismo sentido desestimatorio se pronuncia también del Dictamen del CJC.

QUINTO.- De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA, procede verificar condena en costas procesales a la parte demandante con el limite de 1500 euros, por honorarios de Letrado por cada uno de los demandados.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.