Sentencia Contencioso-Administrativo 250/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 689/2022 de 08 de abril del 2025

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria presentada , por error de diagnóstico en la detección de una fractura-luxación de Lisfranc tras sufrir un esguince en el tobillo.

Reclama una indemnización por importe de de 150.000 euros que se calculan por la suma de 100.000 € de perdida de la vivienda por no poder atender el préstamo hipotecario y de 50.000 € por la pérdida de negocio de restauración que regentaba.

Afirma que sufrió una lesión en el pie derecho en fecha 23/06/2020 acudiendo a su centro de salud, siéndole diagnosticado un esguince de tobillo derecho.

Al no mejorar el 20/08/2020 se le realizo una Resonancia Magnética en el Centro de Levante que objetivó una fractura transversal de la base del cuarto metatarsiano, con extensión intraarticular. Edema También posible fractura trabecular subcondral en aspecto caudal de la base del segundo metatarsiano. Derrame articular leve en subastragalina anterolateral. Tumefacción del tejido celular

El 08/09/2020 el servicio de traumatologia del Hospital Arnau de Llíria constata "posible Lisfranc, siendo intervenida el 30/09/2020 realizándosele una osteosíntesis mediante cuatro tornillos.

Como consecuencia de la demora que supuso recibir el tratamiento adecuado para la lesión sufrió un perjuicio económico al cerrar su negocio de restauración en 2021 y no poder asumir el pago del préstamo hipotecario sobre su vivienda, debiendo acogerse a un procedimiento de dación en pago.

Acompaña como prueba documental la declaración de baja de actividad y el documento de dacion en pago.

II.- La parte demandada se opone al recurso. Considera que no existe infracción de la lex artis. Se remite a la numerosa jurisprudencia del Tribunal Supremo que señala que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente y que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados .Se remite a los informes obrantes en el expediente:

- informe de funcionamiento emitido por el jefe de Urgencias del departamento Arnau- líria, de fecha 01/08/2021, señala: "Las pruebas realizadas en el Servicio de Urgencias del Hospital fueron las que se ajustaban a la clínica del paciente. En ningún momento ha habido dejación de funciones por parte de los facultativos que atendieron al paciente

- Informe de funcionamiento emitido por el jefe del servicio de COT del Hospital Arnau de Vilanova remitido en fecha 18/08/2021: "En resumen la actuación del Servicio de COT y del Servicio de Urgencias ha sido correcta y acorde la mejor práctica clínica."

-Informe pericial de orientación, de Promede de13/09/2021: "No hubo daño, puesto que la demora en el tratamiento de artrodesis no produce peor resultado funcional respecto a la cirugía precoz."

-Informe técnico-sanitario de la Inspección de Servicios de Sanitarios, emitido en fecha 23/02/2022 que en resumen conclue que la asistencia prestada por el médico de atención primaria el día 23/06/2020 es adecuada y se basa en la información obtenida de la anamnesis y exploración a la paciente. Dos días después, otro médico del mismo centro remite a urgencias para descartar una posible fractura. Actuación asistencial adecuada en relación a lapráctica de anamnesis, exploración física y sospecha diagnóstica. La asistencia hospitalaria prestada por el servicio de urgencias fue adecuada en base a la información obtenida de la exploración física y radiológica. La asistencia que se le efectúa por el servicio de traumatología del Hospital Arnau de Vilanova fue adecuada

Se opone a la indemnización reclamada en concepto de perjuicios por perdida de negocio y vivienda, conceptos no guardan relación causa-efecto con el funcionamiento de la administración pública y del servicio sanitario prestado.

SEGUNDO.- La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...) el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- En procedimientos de esta naturaleza, responsabilidad sanitaria derivada de la Infracción de la Lex-Artis, resulta imprescindible el examen de los informes médicos obrantes en el expediente y los acompañados por las partes que realizamos a continuación.

La parte demandante no aporta informe medico. Tan solo acompaña como prueba documental la declaración de baja censal de actividad y el documento de dacion en pago de la vivienda.

En el expediente administrativo obran los siguientes informes:

I.-Informe de funcionamiento emitido por el jefe de Urgencias

El primer contacto en Urgencias es el día 25 de junio de 2021 remitida desde Atención Primaria para descartar fractura en el tobillo derecho tras torcedura 2 días antes; se exploró a la paciente presentando "dolor a la palpación a nivel del maléolo externo. Dolor a la palpación sobre ligamentos peroneo-astragalino anterior, posterior y peroneo-calcáneo. No deformidad, no hematoma. Tumefacción a nivel del dorso del pie" por lo que se solicitaron radiografías del pie y tobillo derechos en los que no se objetivaban fracturas por lo que se diagnosticó de esguince de tobillo y se recomendó tratamiento con antiinflamatorios, reposo y control por su médico de cabecera por si debía de ser remitida de nuevo a Urgencias por una evolución tórpida,

El día 28 de agosto es nuevamente valorada en nuestro Servicio por la residente de Rehabilitación tras realización previa por parte de la Mutua de Accidentes Laborales de una resonancia por persistencia de las molestias en el pie, en la que se objetivó "fractura del 4º metatarsiano"; como no aportaba las imágenes se realizaron nuevas radiografías donde ya se visualizaba dicha fractura en fase de consolidación, por lo que se le cita en Consultas externas de Traumatología con las imágenes de la resonancia para valoración, seguimiento y tratamiento.

Las pruebas realizadas en el Servicio de Urgencias del Hospital fueron las que se ajustaban a la clínica del paciente. En ningún momento ha habido dejación de funciones por parte de los facultativos que atendieron al paciente.

II - Informe de funcionamiento emitido por el jefe del servicio de COT

La paciente fue citada en consultas externas de COT para completar estudio.

El día 8-9-20 la paciente es atendida en consultas. Se solicita un TC preferente por la sospecha clínica de lesión de Lisfranc.

El día 23-9-20 se realiza TC de pie que confirma la lesión de Lisfranc. Además de la fractura de 4º MT ya consolidada, se observó fractura de la 2ª-3ª cuña y base de 2º metatarsiano (que no se observaban en la Rx previas ni en la RM practicada en el centro privado).

La paciente fue intervenida el día 30-9-20 practicándose artrodesis de la articulación de Lisfranc del pie derecho con osteosíntesis con tornillos. Posteriormente la paciente ha sido seguida en consultas de COT con buena evolución.

En última revisión el 17-6-21 se anota buen resultado funcional.

La lesión de Lisfranc es una patología muy poco frecuente (menos del 1% de fracturas en pie). El hecho de que con muy alta frecuencia pasan desapercibidas los primeros días es el motivo por el que se recomienda revisión de los pequeños traumatismos o esguinces, tal y como se hizo en la primera atención en urgencias a esta paciente.

La Dra. recomendó control evolutivo de la lesión por su MAP. Es de destacar que en los casos en los que con un diagnóstico de esguince con Rx persista el dolor pasadas varias semanas se debe solicitar una nueva Rx y un TC para descartar la presencia de "fractura oculta".

Revisando exhaustivamente la Rx inicial de la primera atención en urgencias el 25/6/2020 comprobamos que no se aprecia la existencia de fracturas. Es decir este caso se encuadra en lo que sería "fractura oculta".

La atención posterior por el Servicio de COT fue diligente y pronta al ser detectada la fractura oculta, habiendo realizado pruebas de confirmación (Rx y TAC) y programar la cirugía de manera precoz.

Los efectos de demora en el diagnóstico y el tratamiento consiguiente han sido ampliamente estudiados en la literatura dado la frecuencia con que pasan desapercibidos.

Esta demora en el tratamiento (artrodesis) no produce peor resultado funcional respecto a la cirugía precoz si es detectada el primer día.

Debe resaltarse que el tratamiento de la lesión de Lisfranc siempre es quirúrgico. Tanto si hubiera sido detectada inicialmente como en los dos meses posteriores. Con todo podemos afirmar que la demora en la cirugía de esta paciente (2 meses) no ha producido daño o secuelas respecto a haberse detectado la lesión el día que acudió a urgencias.

En resumen la actuación del Servicio de COT y del Servicio de Urgencias ha sido correcta y acorde la mejor práctica clínica.

III- Informe De La Inspección De Servicios Sanitarios

El día 23/06/2020:se le diagnostica esguince de tobillo derecho tras una caída.

El día 25/06/2020: MAP deriva a urgencias hospitalarias para descartar una fractura. En urgencias se le realiza una Rx del pié descartando la existencia de una fractura. Exploración complementaria: RX TOBILLO DCHO: shp RX PIE DCHO: shpDiagnóstico principal: ESGUINCE DE TOBILLO DERECHO

Entre los días 30/06/2020 y 25/08/2020 varios médicos de su centro de salud emiten partes de continuidad de la baja médica.

El día 20/08/2020 se realiza la RM por la mutua: fractura transversal de la base del cuarto metatarsiano,con extensión intraarticular. Edema de médula ósea difuso en topografía de la articulación de Lisfranc. También posible fractura trabecular subcondral en aspecto caudal de la base del segundo metatarsiano. Derrame articular leve en subastragalina anterolateral. Tumefacción del tejido celular subcutáneo del meso pie.

Informado MAP el dia 26/08/2020 del resultado de la RM lo deriva a urgencias donde se realiza una Rx del pié que muestra la fractura del 4º metatarsiano en proceso de consolidación. Se solicita a la paciente las imágenes de RMN para poder valorarlas en la consulta de Traumatología.

El día 08/09/2020 nueva visita en urgencias donde se informa de probable lesión de Lisfranc. Se solicita un TAC preferente de tobillo y pié que se realiza el 23/09/2020.

Consulta con traumatología "Visto en urgencias aprecio probable Lisfranc (comentado el caso en sesión se decide que si no mejoría en un tiempo razonable osteosintesis) Ha mejorado con respecto a la ultima visita en urgencias. Puede andar descalza sin dolor en casa. Refiere dolor continuo soportable que le aumenta al permancer de pie o andando mas de 2 horas Solicito TAC preferente. Tras TAC si no mejoría espontanea se propone artrodesis (como urgencia diferida)".

Es intervenida por el servicio de traumatología el día 30/09/2020, iniciándose seguimiento y revisión por el servicio de traumatología los días: 08/10/2020, 20/11/2020, 25/02/2021, 22/04/2021, 17/06/2021 apreciendo correcta movilidad de los dedos ok, alta de rehabilitación Rx simple: correcta. No movilización respecto a previo. Articulación de Lisfranc normoposicionada.

El10/12/2021,se revisa el caso en sesión clinica: informa de buen resultado a nivel radiológico, buen resultado en cuanto a movilidad y deambulación, y que la tumefacción y cambios de coloración que relata pueden ser debidos a insuficiencia venosa periférica. Se descartan más procedimientos por parte de Traumatología.

El INSS emite alta médica del proceso que estaba de baja con fecha 07/12/2021.

El informe concluye que:

1. La asistencia prestada por el médico de atención primaria el día 23/06/2020 es adecuada y se basa en la información obtenida de la anamnesis y exploración a la paciente. Dos días después, otro médico del mismo centro remite a urgencias para descartar una posible fractura. Actuación asistencial adecuada en relación a la práctica de anamnesis, exploración física y sospecha diagnóstica.

2. La asistencia hospitalaria prestada por el servicio de urgencias el día 25/06/2020 fue adecuada en base a la información obtenida de la exploración física y radiológica. Como queda documentado en la bibliografía, hasta un 20% de lesiones quedan ocultas en la exploración radiológica, no detectando en ese momento la existencia de una fractura en el pie derecho a pesar de poner los medios asistenciales adecuados.

3. La paciente estaba de baja médica por el diagnostico de sospecha de esguince del pié. Según consta en SIA-Abucasis, se le emitían partes de renovación de la baja médica sin que conste información sobre la evolución de su proceso entre el 30/06/2020 y el 14/08/2020, cuando la mutua que también efectúa un seguimiento de la baja médica le solicita una RM que se realiza en el Hospital Intermutual de Levante. El seguimiento en esas fechas, un período de mes y medio, por el centro de salud de la paciente no ha sido adecuado por la falta de información en su historia clínica, no obstante, debe matizarse, que se vio afectado ante un incremento de la presión asistencial derivado de la pandemia de covid-19 y que las consultas se efectuaban de forma telefónica y no presencialmente para evitar contagio por Sars-cov2.

4. La asistencia que se le efectúa por el servicio de traumatología del Hospital Arnau de Vilanova fue adecuada tanto por el procedimiento quirúrgico como en el seguimiento posterior. Siendo la recuperación lenta desde que es intervenida el día 30/09/2020 hasta el día 10/12/2021 en que se revisa el caso en sesión clínica donde seinforma de buen resultado radiológico, buen resultado en cuanto a movilidad y deambulación. El INSS emitió alta de su baja médica con fecha 07/12/2021.

5. La demora en la detección de la fractura al no detectarse en la Rx inicial, al considerarse como una "fractura oculta" así como el seguimiento por su centro de salud, no han influido en la evolución posterior caso de que se hubiera detectado en la primera imagen de Rx.

IV.- Informe de Promedeemitido por Especialista en Medicina Familiar y comunitaria:

- 23/06/2020 Centro de Salud. Acude por caída, doblándose el tobillo derecho. EF: presenta ligero edema en dorso tobillo derecho con dolor a la movilización Diagnóstico: esguince de ligamento calcáneo-peroneo de tobillo derecho. Plan: enantyum. Tensoplast dos semanas. Frío local y pie en alto.

-25/06/2020 Centro de Salud: refiere dolor más intenso, mayor inflamación y edema. Se emite baja laboral y se remite al paciente a Urgencias Hospitalarias: -EF: dolor a la palpación a nivel del maléolo externo. Dolor a la palpación sobre ligamentos peroneo-astragalino anterior, posterior y peroneo-calcáneo. No deformidad, no hematoma. Tumefacción a nivel del dorso del pie. Rx tobillo derecho y rx pie derecho: no se objetivaron fracturas. Dx esguince de tobillo

- Del 30 de junio al 20 de agosto se realizan seguimientos quincenales del esguince y partes de continuación de baja

- 20/08/2020 RMN pie derecho en la Mutua: fractura transversal de la base del cuarto metatarsiano

-26/08/2020 Centro de Salud. Se valora el resultado de la Resonancia Magnética realizada por FREMAP y aportada por la paciente y se remite a la paciente a Urgencias Hospitalarias. Donde es atendida en el mismo día. No se aportan las imágenes por lo que se realizaron nuevas radiografías donde ya se visualizaba dicha fractura en fase de consolidación. Se cita en consultas externas de traumatología con las imágenes de la resonancia.

-Consulta en Traumatologia.Confirma lesión de Lisfranc. Además de la fractura de 4ºMT ya consolidada, se observó fractura de la 2º-3º cuña y base de 2º metatarsiano (que no se observaban en la Rx previas ni en la RM practicada en el centro privado). El conjunto de estas lesiones una de las variantes de la lesión de Lisfranc.

30/09/20 Cirugía. Artrodesis de la articulación de Lisfranc del pie derecho con osteosíntesis con tornillos.

Revisión 9 meses tras cirugía:alta en Rehabilitación Rx simple: correcta. No movilización respecto a previo. Articulación de Lisfrancnormoposicionada.

Posteriormente la paciente ha sido seguida en consultas de COT con buena evolución

El informe destaca que las lesiones en el complejo de la articulación tarsometatarsiana ("articulación de Lisfranc",) no son comunes, pero con frecuencia se pasan por alto y a menudo provocan osteoartritis y discapacidad a largo plazo. Casi el 20 por ciento de estas lesiones se pasan por alto.

El diagnóstico definitivo de una lesión del complejo articular tarsometatarsiano solo se puede realizar con estudios de imagen avanzados, aunque dichos estudios no son necesarios en todos los casos. Se debe sospechar una lesión del complejo articular TMT en cualquier individuo que se queje de dolor en el mediopie después de un traumatismo en el pie cuyo examen revele hinchazón, sensibilidad en cualquiera de las articulaciones tarsometatarsianas e incapacidad para soportar peso o caminar sin cojear.

Las "fracturas ocultas" son fracturas que no se evidencian en una primera radiografía y que se diagnostican a posteriori viendo una mala evolución de la lesión. Éste es el caso de la paciente. Las radiografías iniciales no presentaban alteraciones y sin embargo existía una lesión. En el Servicio de Urgencias en los casos de torcedura de tobillo con exploración compatible con esguince no es preciso realizar más pruebas y se remite al Centro de Salud para que su MAP en caso de que persista dolor e impotencia funcional solicite una nueva Radiografía o remita nuevamente a Urgencias o a Traumatología.

Según los estudios la demora en el tratamiento (artrodesis) no produce peor resultado funcional respecto a la cirugía precoz, si es detectada inicialmente como en los dos meses posteriores. Por tanto se encuentra en un periodo en el que a pesar de una detección relativamente tardía, no es considerada como retraso terapéutico. La evolución postoperatoria ha sido favorable. Por tanto, la demora diagnóstica de la fractura de Lisfranc, podría considerarse de un mes, puesto que es preciso dar un margen de tiempo para considerar una mala evolución de un esguince, pero dicha demora no ha producido daño o secuelas respecto a haberse detectado la lesión el día que acudió a urgencias, o en el mes siguiente

Conclusiones: No hubo daño, puesto que la demora en el tratamiento de artrodesis no produce peor resultado funcional respecto a la cirugía precoz.

V.-A efectos de poder apreciar o no la responsabilidad de la Administración, resulta particularmente relevante comprobar si la actuación fue rigurosa en la aplicación y el cumplimiento de los protocolos resultado de los informes periciales examinados una actuación correcta debiendo destacar que nos encontramos ante una fractura oculta y una lesión poco frecuente (menos del 1% de fracturas en pie), que como señalan todos los informes con muy alta frecuencia pasan desapercibidas los primeros días , motivo por el que se recomienda revisión de los pequeños traumatismos o esguinces, tal y como se hizo en la primera atención en urgencias a esta paciente.

Los informes medicos obrantes en el expediente coinciden en que se trataba de una fractura oculta (ademas de referirse a una lesion no frecuente). Y en este sentido es concluyente el informe del servicio de traumatologia al indicar que "revisando exhaustivamente la Rx inicial de la primera atención en urgencias el 25/6/2020 comprobamos que no se aprecia la existencia de fracturas"

En el momento en que fue detectada la fractura se programo la intervención quirúrgica, realizada inmediatamente.

En segundo lugar los informes señalan que la demora en el tratamiento quirúrgico no produce peor resultado funcional respecto a la cirugía precoz si es detectada el primer día. Y ademas el tratamiento de la lesión de Lisfranc siempre es quirúrgico, tanto si hubiera sido detectada inicialmente como con posterioridad. La no detección de la fractura en la Rx inicial, al considerarse como una "fractura oculta", así como el seguimiento por su centro de salud, según todos los informes obrantes no han influido en la evolución posterior constando en la ultima revisión a los 9 meses que la Articulación de Lisfranc estaba normoposicionada. La evolución postoperatoria ha sido favorable.

No entendemos acreditada la infracción de la lex artis.

QUINTO.- De conformidad con lo dispuesto en el art 139 LJCA procede imponer las costas procesales a la parte demandante fijando un limite de 1500 euros por todo concepto.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.