Sentencia Contencioso-Administrativo 981/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Séptima, Rec. 1142/2023 de 10 de julio del 2025

PRIMERO.-Explica el demandante que el 13 de septiembre de 2022 sobre las 20:30h los familiares del demandante deben llamar al SAMUR, porque el mismo se encontraba muy mal y no podía respirar. A la llegada el SAMUR encontró al paciente en posición de trípode, con muy mal estado general y saturación de 84%, no podía respirar, perdiendo el conocimiento en la ambulancia. La ambulancia trasladó al enfermo, ante la urgencia vital, al Hospital Universitario Ramón y Cajal, a su llegada al Servicio de Urgencias, se le diagnostica de EAP y se le ingresa en el Servicio de Cardiología, con tipo de ingreso urgente.

Que fue dado de alta hospitalaria el 3 de octubre de 2022, con el siguiente informe:

"...diagnostico: "Edema agudo de pulmón (...) Traído por los Servicios Atención Extra hospitalaria por EAP. Aunque la anamnesis es difícil, (...) Cuando llegan los Servicios Médicos, el paciente se encuentra taquicárdico, taquipnéico a 40 rpm y con livideces hasta mitad de abdomen, con frialdad periférica. Se inicia VMNI, con mejoría parcial del cuadro (...) Se traslada a Unidad Coronaria(...) Evolución y comentarios: Unidad Coronaria. Paciente varón de 67 años, con antecedentes personales de tabaquismo activo, que ingresa el día 14/09 en Unidad Coronaria por edema agudo de pulmón hipotensivo. Se inicia tratamiento diurético intensivo sin respuesta diurética y ventilación mecánica no invasiva con mala respuesta, persistiendo en situación de acidosis mixta con datos de baja perfusión periférica e hiperlactacidemia. En este contexto el paciente presenta dolor torácico con cambios electrocardiográficos consistentes en elevación del segmento ST en V1-V3 acompañado de deterioro de la situación respiratoria y hemodinámica. Se decide realización de intubación endotraqueal para inicio de VMI, complicada con broncoaspiración en el contexto de vómitos abundantes. Se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina y dobutamina. Una vez conseguida mayor estabilidad respiratoria y hemodinámica se decide realización de cateterismo emergente que muestra oclusión trombótica aguda de DA media, se realiza ICP primario con colocación de 1 stent farmacoactivo en este territorio, sin incidencias. Se procede a colocación de balón de contrapulsación intraaórtico en sala de hemodinámica. Posteriormente se traslada al paciente a Unidad Coronaria. Se encuentra en anuria con fracaso renal agudo AKIN III (Cr máximo 2.5 mg/dl), por lo que se inicia tratamiento con terapia renal sustitutiva durante 24 horas (modo HDFVVC), con adecuada tolerancia hemodinámica. Tras retirada del filtro el día 14/09 el paciente presenta mejoría progresiva de la función renal con buena respuesta a tratamiento diurético intravenoso. Al mismo tiempo se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam por broncoaspiración durante la intubación orotraqueal. El día 15/09 presenta mejoría progresiva del estado hemodinámico con retirada de noradrenalina. Se intenta progresión neurológica con disminución de sedoanalgesia y extubación orotraqueal, fallida por caída del paciente en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida con afectación hemodinámica que requiere reinicio de soporte vasoactivo con noradrenalina. Se intenta cardioversión eléctrica con 2 choques sincronizados, sin éxito. Posteriormente se realizan varios intentos de cardioversión farmacológica, cardiovirtiendo finalmente a ritmo sinusal con perfusión continua de amiodarona y profundizando sedoanalgesia. Se produce retirada de BclAo. Durante los días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo con retirada de noradrenalina. El paciente presenta dificultad para el despertar tras retirada progresiva de sedoanalgesia y datos clínicos compatibles con neuropatía del paciente crítico.

El día 20/09 el paciente continua con picos febriles de hasta 38ºC, por lo que se decide escalada de antibioterapia a Meropenem. Durante estos días el paciente presenta tendencia a la hipertensión, por lo que se inicia control tensional con perfusión continua de nitroprusiato, con adecuada respuesta. Mejoría de la situación neurológica progresivamente, por lo que se disminuye sedo analgesia finalmente consiguiendo extubación sin incidencias el día 21/09. Mejoría del control tensional con suspensión de antihipertensivos intravenosos y buena tolerancia a antihipertensivos orales. El día 24/09, ante mejoría de función renal y dada la necesidad de anticoagulación por episodios de FA, se sube HBPM a dosis anticoagulantes y se programa switch a clopidogrel. Si estabilidad, podría pasar a planta de hospitalización ... Es trasladado a planta de Cardiología el 26/09/2022 (...) El 30/09/2022 (...) se decide alta (...)".

Que el 20 de septiembre de 2022 el Hospital Universitario Ramón y Cajal reclamó al demandante por los gastos médicos y el 27 de septiembre de 2022 ASISA solicitó que aportase documentación, explicando el actor mediante escrito de 17 de octubre las razones por las que no acudió a un Centro concertado. El 22 de diciembre de 2022 el actor recibe comunicación de ASISA fechada el 26 de octubre de 2022 comunicando que no se hacen cargo de los gastos médicos, por no haber realizado un uso adecuado de los medios, al utilizar servicios no concertados.

Que el 28 de diciembre de 2022 el Sr. Leoncio presenta Reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, en la cual se explica lo ocurrido, la decisión de llevar al Sr. Leoncio a un centro no concertado con ASISA fue de los médicos al encontrarse él inconsciente debido a su situación de riesgo vital. Una vez en el hospital, su estado impedía ser trasladado.

Considera el demandante que antes de proceder a cobrar cantidad alguna debe esperarse a la Resolución firme de la entidad MUFACE-ASISA respecto a quien está obligado asumir los gastos de la asistencia sanitaria recibida.

Argumenta el demandante que sin ningún género de dudas que el paciente se encontraba en una situación de urgencia vital, y la comunicación por parte de ASISA denegando hacerse cargo de los gastos fue incorrecta dado que fue dirigida a un domicilio erróneo vulnerando el principio de información recogido en el concierto.

En cuanto a la situación de urgencia vital, aporta informe pericial en el que se establece que padeció una patología tiempo dependiente con riesgo vital.

SEGUNDO.-El Sr. Letrado del Estado argumenta que el demandante y su familia decidieron llamar al 112 en lugar de al número de urgencias de ASISA MUFACE impreso en la propia tarjeta sanitaria. Que en el informe del SAMUR se indica: "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (...) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación".

Que no se justifica que tras el ingreso y durante el mismo, ni el demandante ni su familia se pusieran en contacto con ASISA.

Que se impugna la resolución de 23 de abril de 2024 del Ministro para la Transformación Digital y Función Pública (firmada por delegación por el Secretario General Técnico) por la que se desestima la resolución de 6 de febrero de 2023 del Director Provincial de MUFACE siguiendo el criterio desestimatorio de la Comisión Mixta ASISA-MUFACE de 21/1/2023.

La resolución se funda en informe de MUFACE que indica que el concierto sanitario establece que, si ello es posible, en caso de urgencia se debe llamar al teléfono gratuito con servicios 24 horas habilitado de MUFACE-ASISA, que conocen todos los mutualistas y se halla impreso en la tarjeta de mutualista. Esta obligación se establece en el concierto y es conocida por todos los funcionarios mutualistas, y persigue evitar las prácticas de utilizar sólo los servicios de ASISA para atenciones no urgentes y acudir a la Seguridad Social -que el funcionario podría haber elegido como opción pero que decide no elegir- para las atenciones urgentes graves

Una vez producida la hospitalización en un hospital no concertado-se prefiere por el mutualista acudir a un hospital de la Seguridad Social-, en ningún momento se comunica esta situación a MUFACE-ASISA para que se pueda valorar, atendiendo a la situación del paciente, si procede o no el traslado a servicio concertado si lo permite la situación del paciente -para poder así minimizar el reintegro de gasto de la aseguradora ASISA-MUFACE a servicios no concertados.

Que transcurrió al menos media hora desde que comenzó el episodio de falta de aire hasta que llegó el SAMUR al domicilio. El parte del SAMUR constata que el demandante se encontraba "sentado, consciente y orientado en todo momento" por lo que no hay ninguna prueba de que no pudiera haber realizado la llamada al teléfono habilitado. De igual manera que él o sus familiares a instancias de él llamaron al 112, pudieron llamar al teléfono 900 habilitado y fácilmente accesible por estar impreso sobre la propia tarjeta sanitaria del mutualista. La situación no revestía las circunstancias que impidieran hacer la llamada, de manera que no corresponde a MUFACE-ASISA proceder al reembolso. Asimismo, una vez hospitalizado, no se entiende por qué no se comunica esta circunstancia en ningún momento a MUFACE-ASISA.

TERCERO.-ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS narra que el 13 de septiembre de 2022, alrededor de las 20,00 horas, los familiares del mutualista, D. Leoncio, llamaron al S.A.M.U.R porque éste se encontraba muy mal y no podía respirar. Según el informe del SAMUR, el "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (ilegible) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación" por lo que se solicitó unidad de soporte vital avanzado que acudió a las 21,21 horas, siendo trasladado al Hospital Universitario Ramón y Cajal donde permaneció ingresado hasta el 3 de octubre de 2022. Dicho ingreso, efectuado el 13 de septiembre no fue comunicado a ASISA hasta finales de octubre, transcurridas la 48 horas desde su ingreso y una vez dado de alta el Sr. mutualista. Ante la negativa de la Entidad ASISA de hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida en el centro no concertado, formuló reclamación de gastos en materia de asistencia ante la Oficina Delegada nº 2 del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid. Dicha reclamación se formuló con la finalidad de que la Entidad ASISA se hiciese cargo de los gastos ocasionados con motivo de la asistencia sanitaria recibida por el mutualista del 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022, en el que fue diagnosticado de SCACEST anterior Killip Kimball, EAP hipertensivo y shock cardiológico secundario a lo mismo, que requirió angioplastia primaria, y revascularización miocárdica en fase aguda del infarto anterior media con implante stent FA descendiente.

Por resolución de la Dirección del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid, de 6 de febrero de 2023, y el preceptivo informe, de carácter desfavorable, emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE-ASISA, correspondiente a dicho servicio provincial en su reunión de fecha 25 de enero de 2023, se procedió a emitir el siguiente acuerdo: "DESESTIMAR la solicitud de autorización por la asistencia recibida en el Hospital Universitario Ramón y Cajal del 13-09-22, no existe denegación de asistencia por parte de la Entidad, puesto que la Entidad dispone de medios concertados para Urgencias Hospitalarias en Madrid, donde el mutualista pudo ser tratado de su patología, por tanto, el medio ajeno al que acude no se considera razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se produjo. Tampoco se acredita con la documentación aportada que comunicaran a su Entidad el ingreso en Centro no concertado, dentro de las primeras 48 horas posteriores al ingreso, a fin de gestionar un traslado a un centro de la Entidad, según dispone el vigente Concierto suscrito por MUFACE con la Entidad ASISA, apartados 5.1, 5.2.1.b), 5.2.1.e) y 5.3.1".

Contra dicha resolución se interpuso por el mutualista recurso de alzada que fue desestimado por resolución de 23 de abril de 2024 dictada por el Ministro para la Transformación Digital y de la Función Pública y contra la que se interpuso el presente recurso contencioso-administrativo.

Añadía que la utilización de servicios médicos distintos de los asignados, por decisión propia o de los familiares del beneficiario, según el artículo 78 del citado Reglamento y cláusula 5.1 del Concierto, no serán abonados, excepto en los supuestos de denegación injustificada de asistencia y de urgencia vital.

No existió denegación de asistencia por cuanto que no hubo en ningún momento intención de recibir asistencia a través de los medios concertados sino que se optó por llamar en primer lugar al teléfono 112, medio ajeno a ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A. no discutiéndose por la recurrente la existencia de medios de mi representada.

En cuanto a la urgencia vital, para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos médicos producidos por la utilización de medios ajenos a la Entidades preciso que los medios ajenos sean razonablemente elegidos, teniendo en cuenta las circunstancias del lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que le presaron los primeros auxilios.

Que ASISA, según el Concierto, se obliga a disponer de unos servicios sanitarios y a asumir su coste con notable incremento si se permite que el enfermo pueda acudir a otros centros ajenos, asumiendo la Entidad el gasto producido, (salvo el supuesto de imposibilidad de acudir a un centro concertado, situación excepcional y legítima) y al colapsar el sistema público con la asistencia a enfermos ajenos a su organización que pueden recibir asistencia a través de los medios a los que voluntariamente se ha adscrito, salvo insistimos, en los casos muy excepcionales de imposibilidad de acudir a un centro concertado con su Entidad.

CUARTO.- En el expediente administrativo -digitalizado en condiciones de difícil legibilidad- constan los partes de asistencia del SAMUR y hospitalarios, y una primera comunicación de 26 de octubre de 2022 en la que ASISA informaba al demandante que no se hacía cargo de los gastos médicos causados por su asistencia, al no haber hecho uso adecuado de medios, al usar servicios no concertados.

Presentada reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, la Asesora Médica informó (el 10 de enero de 2023) que la patología que presentaba el demandante constituía urgencia vital. Sin embargo, la Comisión Mixta informó en el sentido de desestimar la solicitud de autorización de gastos médicos, por entender que el demandante debió llamar al número de urgencias de ASISA, disponiendo la entidad de Centros donde el actor pudo ser tratado, sin que el demandante o sus familiares comunicasen a ASISA en 48 horas la hospitalización en Centro no concertado. Ante ello el Servicio Provincial de MUFACE desestima la solicitud de autorización de asistencia en medio no concertado.

Presentado recurso de alzada, por Resolución de 18 de marzo de 2024 se desestima el mismo argumentando que conforme a la cláusula 4.6.1 del Concierto, "cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900.../800... gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional".

Que la utilización de servicios médicos distintos de los concertados por parte de los mutualistas y beneficiarios, por decisión propia o de sus familiares, correrán de su cuenta excepto cuando se dé una de las excepciones de denegación injustificada de asistencia o urgencia vital, que recoge el RGMA en su artículo 78.1, b) 1ª y 2ª, y que desarrolla ampliamente el mencionado Concierto en sus cláusulas 5.2 y 5.3.

Que la cláusula 5.2.1 del Concierto establece que, en aplicación del artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia, entre otros supuestos, Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.

Que ASISA dispone de un Centro de coordinación de urgencias, y de los medios de atención especializada para dar cobertura sanitaria al proceso del paciente.

El error en la dirección de la carta de la Entidad ASISA del 26 de octubre de 2022, dirigida al mutualista, en el que le comunica que la Entidad ASISA no accede a la solicitud de abonar los gastos sanitarios, por no haber realizado un uso adecuado de medios, al utilizar servicios no concertados, y que el recurrente califica de vulneración del principio de información, no impide ejercer las acciones que considera convenientes.

No puede alegarse desconocimiento de la actuación a seguir cuando están puestos a disposición de los mutualistas y sus beneficiarios los mecanismos de información suficientes para el conocimiento de los derechos y obligaciones y la forma en que procede la prestación, Catálogo de Proveedores y tarjeta sanitaria.

Que aun apreciándose una patología con presunción de riesgo vital inminente o muy próximo, debe valorarse si existió una actuación razonable al llamar al SAMUR, pues una vez activado dicho servicio sanitario público, conforme al protocolo establecido en sus actuaciones, tras la asistencia inicial, encauzan o prescriben, con preferencia en función de la gravedad de la patología, su derivación a servicios sanitarios públicos, como en el presente caso al citado hospital.

Que el demandante se encontraba consciente y orientado, y además sus familiares podían haber contactado con el Centro de urgencias de ASISA.

QUINTO.-Expuestas las posiciones de las partes y el contenido del expediente, diremos en primer lugar que el retraso con el que el actor fue notificado de la decisión de ASISA de no hacerse cargo de los gastos resulta intrascendente en este caso, pues no ha afectado a su derecho a impugnar las resoluciones en la forma que ha creído conveniente. Ha de añadirse, asimismo con carácter preliminar, que pese a lo alegado en la demanda, no estamos ante una reclamación por responsabilidad patrimonial, sino más sencillamente, ante la impugnación de las resoluciones administrativas de MUFACE.

En fin, consideramos que no existe controversia sobre los hechos, específicamente el de no haber acudido el demandante, para recibir asistencia, a medios concertados. Por lo tanto las cuestiones a resolver son las de si existió urgencia vital, si se hizo un uso razonable de los medios no concertados, y si existió denegación de asistencia, supuestos estos en los que el mutualista no tiene que hacerse cargo de los gastos médicos en que incurrió para su curación.

Sin necesidad de repetir los preceptos aplicables del Concierto, que las partes citan y conocen, debemos señalar en primer lugar que está acreditado y reconocido que sí existió situación de urgencia vital. Así lo reconoce claramente el informe de la Asesora médica de la Comisión Mixta, y así se afirma igualmente en la resolución del recurso de alzada.

Lo que se niega por las demandadas es que, ante esta situación de riesgo vital inequívoco, el demandante o sus familiares hicieran un uso razonable de los medios no concertados, pues pudieron llamar al teléfono de urgencias de ASISA, que hubiera gestionado la prestación del servicio con medios propios, pero en su lugar llamaron al 112, recabando asistencia sanitaria no concertada.

SEXTO.-Es cierto que en los casos de asistencia urgente de carácter vital, (cláusula 5.1 del Convenio), es preciso para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos, que el Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea "razonablemente elegido", teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

No podemos afirmar, en este caso, que el demandante -o sus familiares- actuasen de forma irrazonable ante la patología presentada por el recurrente, con acusada insuficiencia respiratoria, circunstancia que cualquier persona, con conocimientos médicos o sin ellos, entendería de suma gravedad y necesitada de atención urgente. Se dice que el número de asistencia médica de urgencias de ASISA está ampliamente publicitado, y consta en internet y en la propia tarjeta de asistencia sanitaria; no obstante dada la crisis respiratoria del demandante y la angustia y los nervios lógicos de sus familiares ante la situación, no puede reprocharse que pidieran auxilio por el medio que primero les llegase a la mente, el número de urgencias de la Sanidad Pública, cuya difusión y memorabilidad, como es obvio, supera ampliamente al número 900 de la aseguradora.

Tampoco puede ignorarse que los profesionales médicos que atendieron al demandante en su domicilio conocen, con mucha mayor profundidad que este y sus familiares, el régimen de asistencia sanitaria concertada, no constando en el expediente si preguntaron al demandante o a sus familiares si tenía alguna póliza de asistencia, ni sus preferencias sobre el centro sanitario público o privado donde debiera recibir asistencia.

No puede tampoco olvidarse que el Concierto determina que las Entidades suscribientes podrán coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros Centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras Administraciones Sanitarias, entre ellos lógicamente los servicios de Emergencias 112, disposición que está establecida a fin de que las peticiones de asistencia sanitaria que lleguen a estos servicios puedan ser derivadas a los servicios propios o concertados de la Entidad, a cuyo objeto la propia MUFACE está habilitada para establecer Convenios con las Comunidades Autónomas, en los términos que se contemplan en los Anexos del propio Concierto, disponiendo la obligación de la Entidad firmante del Concierto de contratar, cuando fuera preciso, un centro común de atención de llamadas para la coordinación con los servicios de emergencias, entre otros, del 112.

En fin, como se refleja en la propia Resolución del recurso de alzada, los miembros del equipo de asistencia médica domiciliaria que atendieron al demandante tras la asistencia inicial, dada la gravedad de su patología, decidieron su traslado a un hospital público, no por indicación del paciente o sus familiares, sino porque esta elección de traslado a hospital público es dictada por su protocolo de actuación.

Por lo tanto, nos encontramos ante un paciente y familiares que, ante un cuadro severo de insuficiencia respiratoria, llaman a los servicios médicos del 112. El Centro Coordinador de Urgencias del 112, posiblemente ante la gravedad de la situación descrita, no se paró a indagar si el paciente era o no mutualista o si tenía derecho o no a la asistencia sanitaria, sino que despachó un equipo médico de urgencias para la asistencia en el lugar. Dicho equipo médico tampoco indagó -no consta- si el demandante era o no mutualista, ni ofreció al paciente o a sus familiares el traslado a un medio concertado. Por el contrario, y así se admite, el protocolo que tienen establecido determinaba que ante la gravedad del paciente, este tenía que ser trasladado a centro público, como así se hizo.

En conclusión, se considera que ante la urgencia vital existente se hizo un uso razonable de los medios no concertados.

SEPTIMO.- Se alega igualmente que no ha existido denegación de asistencia, porque el paciente -o sus familiares- venían obligados a comunicar a ASISA en 48 horas el uso de medios no concertados, lo que hubiera posibilitado organizar el traslado del demandante desde el hospital público a un centro concertado.

El demandante, a raíz de su ingreso de urgencias, y por precisarlo su patología, permaneció ingresado en hospital público desde el 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022. Según se relata en el informe hospitalario de alta, a su ingreso necesitó ventilación mecánica inicialmente no invasiva, siendo trasladado a la Unidad Coronaria. Que por su evolución negativa se decide intubación endotraqueal para ventilación mecánica invasiva y administración de medicamentos vasoactivos para mantener la presión arterial y la perfusión de órganos vitales. Que necesitó un cateterismo urgente; que necesitó terapia renal sustitutiva por fracaso renal agudo. Que el día 15 de septiembre se intenta progresión neurológica con disminución de pseudoanestesia y extubación, fallida por caída en fibrilación auricular. Que durante días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo, con dificultad para despertar con datos compatibles con neuropatía del paciente crítico, consiguiendo la extubación el 21 de septiembre.

Que el 26 de septiembre es trasladado a planta de cardiología, siguiendo con disnea de pequeños esfuerzos y astenia, debilidad en miembros inferiores que le imposibilitan la bipedestación y la marcha, decidiendo el alta tras mejoría el 3 de octubre de 2022.

En definitiva, el demandante padeció un infarto agudo de miocardio que requería atención médica urgente. A su hospitalización precisó ventilación mecánica intensiva, así como un cateterismo para implantación de stent, recibiendo sedación y presentando fallos multiorgánicos, precisando una asistencia médica cuya complejidad, necesidad y urgencia no han sido objeto de discusión.

Las demandadas invocan que debieron los familiares comunicar la hospitalización a ASISA 48 horas desde el ingreso, pero en ningún momento se argumenta o sostiene que de haber conocido la hospitalización del demandante, su traslado a Centro médico concertado hubiera sido recomendado, o incluso posible.

Si no podemos afirmar que era posible, o médicamente recomendable, el traslado del demandante a otro Centro, dada la inestabilidad de su situación y la necesidad de soporte vital, entonces carece de trascendencia la falta de comunicación a ASISA de la hospitalización en el citado plazo.

Vistos los informes médicos, así como la pericial aportada por el actor, podemos concluir que el traslado no era médicamente recomendable, al menos hasta que el demandante fue trasladado a planta de cardiología, el 26 de septiembre, lo que determina la irrelevancia de la falta de comunicación en el plazo de 48 horas.

Podría discutirse únicamente si a partir del 26 de septiembre y hasta el 3 de octubre de 2022, la estabilización del paciente que permitió su traslado a la planta de la Unidad Coronaria, hubiera hecho posible su traslado a un Centro concertado, si se hubiera comunicado la situación a ASISA, pero consideramos que dicho traslado a partir del 26 de septiembre habría dificultado el seguimiento del estado del paciente y la continuidad del tratamiento pautado, por el equipo médico que le atendió inicialmente y conocía su situación, no siendo por ello tampoco aconsejable. Como se indica en el informe pericial, "durante prácticamente toda la estancia hospitalaria el paciente presenta complicaciones (alteraciones respiratorias, fallo renal, infecciones), estando en la UCI un largo periodo de tiempo. Resulta de nuevo complicado plantearse un traslado que pondría en riesgo la vida del paciente y las secuelas de este".

OCTAVO.-Se estimará en conclusión el recurso, entendiendo que procede el reembolso de los gastos médicos. Y de conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte demandada, pues sus pretensiones han sido totalmente desestimadas y no se aprecian circunstancias que, de contrario, justifiquen su no imposición, si bien, de conformidad con lo dispuesto en el ordinal 4 del propio precepto reseñado, esta imposición de costas se efectúa hasta un máximo de 800 Euros por todos los conceptos comprendidos en ellas, es decir, 400 euros a cada codemandado.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

PRIMERO.-Explica el demandante que el 13 de septiembre de 2022 sobre las 20:30h los familiares del demandante deben llamar al SAMUR, porque el mismo se encontraba muy mal y no podía respirar. A la llegada el SAMUR encontró al paciente en posición de trípode, con muy mal estado general y saturación de 84%, no podía respirar, perdiendo el conocimiento en la ambulancia. La ambulancia trasladó al enfermo, ante la urgencia vital, al Hospital Universitario Ramón y Cajal, a su llegada al Servicio de Urgencias, se le diagnostica de EAP y se le ingresa en el Servicio de Cardiología, con tipo de ingreso urgente.

Que fue dado de alta hospitalaria el 3 de octubre de 2022, con el siguiente informe:

"...diagnostico: "Edema agudo de pulmón (...) Traído por los Servicios Atención Extra hospitalaria por EAP. Aunque la anamnesis es difícil, (...) Cuando llegan los Servicios Médicos, el paciente se encuentra taquicárdico, taquipnéico a 40 rpm y con livideces hasta mitad de abdomen, con frialdad periférica. Se inicia VMNI, con mejoría parcial del cuadro (...) Se traslada a Unidad Coronaria(...) Evolución y comentarios: Unidad Coronaria. Paciente varón de 67 años, con antecedentes personales de tabaquismo activo, que ingresa el día 14/09 en Unidad Coronaria por edema agudo de pulmón hipotensivo. Se inicia tratamiento diurético intensivo sin respuesta diurética y ventilación mecánica no invasiva con mala respuesta, persistiendo en situación de acidosis mixta con datos de baja perfusión periférica e hiperlactacidemia. En este contexto el paciente presenta dolor torácico con cambios electrocardiográficos consistentes en elevación del segmento ST en V1-V3 acompañado de deterioro de la situación respiratoria y hemodinámica. Se decide realización de intubación endotraqueal para inicio de VMI, complicada con broncoaspiración en el contexto de vómitos abundantes. Se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina y dobutamina. Una vez conseguida mayor estabilidad respiratoria y hemodinámica se decide realización de cateterismo emergente que muestra oclusión trombótica aguda de DA media, se realiza ICP primario con colocación de 1 stent farmacoactivo en este territorio, sin incidencias. Se procede a colocación de balón de contrapulsación intraaórtico en sala de hemodinámica. Posteriormente se traslada al paciente a Unidad Coronaria. Se encuentra en anuria con fracaso renal agudo AKIN III (Cr máximo 2.5 mg/dl), por lo que se inicia tratamiento con terapia renal sustitutiva durante 24 horas (modo HDFVVC), con adecuada tolerancia hemodinámica. Tras retirada del filtro el día 14/09 el paciente presenta mejoría progresiva de la función renal con buena respuesta a tratamiento diurético intravenoso. Al mismo tiempo se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam por broncoaspiración durante la intubación orotraqueal. El día 15/09 presenta mejoría progresiva del estado hemodinámico con retirada de noradrenalina. Se intenta progresión neurológica con disminución de sedoanalgesia y extubación orotraqueal, fallida por caída del paciente en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida con afectación hemodinámica que requiere reinicio de soporte vasoactivo con noradrenalina. Se intenta cardioversión eléctrica con 2 choques sincronizados, sin éxito. Posteriormente se realizan varios intentos de cardioversión farmacológica, cardiovirtiendo finalmente a ritmo sinusal con perfusión continua de amiodarona y profundizando sedoanalgesia. Se produce retirada de BclAo. Durante los días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo con retirada de noradrenalina. El paciente presenta dificultad para el despertar tras retirada progresiva de sedoanalgesia y datos clínicos compatibles con neuropatía del paciente crítico.

El día 20/09 el paciente continua con picos febriles de hasta 38ºC, por lo que se decide escalada de antibioterapia a Meropenem. Durante estos días el paciente presenta tendencia a la hipertensión, por lo que se inicia control tensional con perfusión continua de nitroprusiato, con adecuada respuesta. Mejoría de la situación neurológica progresivamente, por lo que se disminuye sedo analgesia finalmente consiguiendo extubación sin incidencias el día 21/09. Mejoría del control tensional con suspensión de antihipertensivos intravenosos y buena tolerancia a antihipertensivos orales. El día 24/09, ante mejoría de función renal y dada la necesidad de anticoagulación por episodios de FA, se sube HBPM a dosis anticoagulantes y se programa switch a clopidogrel. Si estabilidad, podría pasar a planta de hospitalización ... Es trasladado a planta de Cardiología el 26/09/2022 (...) El 30/09/2022 (...) se decide alta (...)".

Que el 20 de septiembre de 2022 el Hospital Universitario Ramón y Cajal reclamó al demandante por los gastos médicos y el 27 de septiembre de 2022 ASISA solicitó que aportase documentación, explicando el actor mediante escrito de 17 de octubre las razones por las que no acudió a un Centro concertado. El 22 de diciembre de 2022 el actor recibe comunicación de ASISA fechada el 26 de octubre de 2022 comunicando que no se hacen cargo de los gastos médicos, por no haber realizado un uso adecuado de los medios, al utilizar servicios no concertados.

Que el 28 de diciembre de 2022 el Sr. Leoncio presenta Reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, en la cual se explica lo ocurrido, la decisión de llevar al Sr. Leoncio a un centro no concertado con ASISA fue de los médicos al encontrarse él inconsciente debido a su situación de riesgo vital. Una vez en el hospital, su estado impedía ser trasladado.

Considera el demandante que antes de proceder a cobrar cantidad alguna debe esperarse a la Resolución firme de la entidad MUFACE-ASISA respecto a quien está obligado asumir los gastos de la asistencia sanitaria recibida.

Argumenta el demandante que sin ningún género de dudas que el paciente se encontraba en una situación de urgencia vital, y la comunicación por parte de ASISA denegando hacerse cargo de los gastos fue incorrecta dado que fue dirigida a un domicilio erróneo vulnerando el principio de información recogido en el concierto.

En cuanto a la situación de urgencia vital, aporta informe pericial en el que se establece que padeció una patología tiempo dependiente con riesgo vital.

SEGUNDO.-El Sr. Letrado del Estado argumenta que el demandante y su familia decidieron llamar al 112 en lugar de al número de urgencias de ASISA MUFACE impreso en la propia tarjeta sanitaria. Que en el informe del SAMUR se indica: "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (...) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación".

Que no se justifica que tras el ingreso y durante el mismo, ni el demandante ni su familia se pusieran en contacto con ASISA.

Que se impugna la resolución de 23 de abril de 2024 del Ministro para la Transformación Digital y Función Pública (firmada por delegación por el Secretario General Técnico) por la que se desestima la resolución de 6 de febrero de 2023 del Director Provincial de MUFACE siguiendo el criterio desestimatorio de la Comisión Mixta ASISA-MUFACE de 21/1/2023.

La resolución se funda en informe de MUFACE que indica que el concierto sanitario establece que, si ello es posible, en caso de urgencia se debe llamar al teléfono gratuito con servicios 24 horas habilitado de MUFACE-ASISA, que conocen todos los mutualistas y se halla impreso en la tarjeta de mutualista. Esta obligación se establece en el concierto y es conocida por todos los funcionarios mutualistas, y persigue evitar las prácticas de utilizar sólo los servicios de ASISA para atenciones no urgentes y acudir a la Seguridad Social -que el funcionario podría haber elegido como opción pero que decide no elegir- para las atenciones urgentes graves

Una vez producida la hospitalización en un hospital no concertado-se prefiere por el mutualista acudir a un hospital de la Seguridad Social-, en ningún momento se comunica esta situación a MUFACE-ASISA para que se pueda valorar, atendiendo a la situación del paciente, si procede o no el traslado a servicio concertado si lo permite la situación del paciente -para poder así minimizar el reintegro de gasto de la aseguradora ASISA-MUFACE a servicios no concertados.

Que transcurrió al menos media hora desde que comenzó el episodio de falta de aire hasta que llegó el SAMUR al domicilio. El parte del SAMUR constata que el demandante se encontraba "sentado, consciente y orientado en todo momento" por lo que no hay ninguna prueba de que no pudiera haber realizado la llamada al teléfono habilitado. De igual manera que él o sus familiares a instancias de él llamaron al 112, pudieron llamar al teléfono 900 habilitado y fácilmente accesible por estar impreso sobre la propia tarjeta sanitaria del mutualista. La situación no revestía las circunstancias que impidieran hacer la llamada, de manera que no corresponde a MUFACE-ASISA proceder al reembolso. Asimismo, una vez hospitalizado, no se entiende por qué no se comunica esta circunstancia en ningún momento a MUFACE-ASISA.

TERCERO.-ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS narra que el 13 de septiembre de 2022, alrededor de las 20,00 horas, los familiares del mutualista, D. Leoncio, llamaron al S.A.M.U.R porque éste se encontraba muy mal y no podía respirar. Según el informe del SAMUR, el "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (ilegible) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación" por lo que se solicitó unidad de soporte vital avanzado que acudió a las 21,21 horas, siendo trasladado al Hospital Universitario Ramón y Cajal donde permaneció ingresado hasta el 3 de octubre de 2022. Dicho ingreso, efectuado el 13 de septiembre no fue comunicado a ASISA hasta finales de octubre, transcurridas la 48 horas desde su ingreso y una vez dado de alta el Sr. mutualista. Ante la negativa de la Entidad ASISA de hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida en el centro no concertado, formuló reclamación de gastos en materia de asistencia ante la Oficina Delegada nº 2 del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid. Dicha reclamación se formuló con la finalidad de que la Entidad ASISA se hiciese cargo de los gastos ocasionados con motivo de la asistencia sanitaria recibida por el mutualista del 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022, en el que fue diagnosticado de SCACEST anterior Killip Kimball, EAP hipertensivo y shock cardiológico secundario a lo mismo, que requirió angioplastia primaria, y revascularización miocárdica en fase aguda del infarto anterior media con implante stent FA descendiente.

Por resolución de la Dirección del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid, de 6 de febrero de 2023, y el preceptivo informe, de carácter desfavorable, emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE-ASISA, correspondiente a dicho servicio provincial en su reunión de fecha 25 de enero de 2023, se procedió a emitir el siguiente acuerdo: "DESESTIMAR la solicitud de autorización por la asistencia recibida en el Hospital Universitario Ramón y Cajal del 13-09-22, no existe denegación de asistencia por parte de la Entidad, puesto que la Entidad dispone de medios concertados para Urgencias Hospitalarias en Madrid, donde el mutualista pudo ser tratado de su patología, por tanto, el medio ajeno al que acude no se considera razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se produjo. Tampoco se acredita con la documentación aportada que comunicaran a su Entidad el ingreso en Centro no concertado, dentro de las primeras 48 horas posteriores al ingreso, a fin de gestionar un traslado a un centro de la Entidad, según dispone el vigente Concierto suscrito por MUFACE con la Entidad ASISA, apartados 5.1, 5.2.1.b), 5.2.1.e) y 5.3.1".

Contra dicha resolución se interpuso por el mutualista recurso de alzada que fue desestimado por resolución de 23 de abril de 2024 dictada por el Ministro para la Transformación Digital y de la Función Pública y contra la que se interpuso el presente recurso contencioso-administrativo.

Añadía que la utilización de servicios médicos distintos de los asignados, por decisión propia o de los familiares del beneficiario, según el artículo 78 del citado Reglamento y cláusula 5.1 del Concierto, no serán abonados, excepto en los supuestos de denegación injustificada de asistencia y de urgencia vital.

No existió denegación de asistencia por cuanto que no hubo en ningún momento intención de recibir asistencia a través de los medios concertados sino que se optó por llamar en primer lugar al teléfono 112, medio ajeno a ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A. no discutiéndose por la recurrente la existencia de medios de mi representada.

En cuanto a la urgencia vital, para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos médicos producidos por la utilización de medios ajenos a la Entidades preciso que los medios ajenos sean razonablemente elegidos, teniendo en cuenta las circunstancias del lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que le presaron los primeros auxilios.

Que ASISA, según el Concierto, se obliga a disponer de unos servicios sanitarios y a asumir su coste con notable incremento si se permite que el enfermo pueda acudir a otros centros ajenos, asumiendo la Entidad el gasto producido, (salvo el supuesto de imposibilidad de acudir a un centro concertado, situación excepcional y legítima) y al colapsar el sistema público con la asistencia a enfermos ajenos a su organización que pueden recibir asistencia a través de los medios a los que voluntariamente se ha adscrito, salvo insistimos, en los casos muy excepcionales de imposibilidad de acudir a un centro concertado con su Entidad.

CUARTO.- En el expediente administrativo -digitalizado en condiciones de difícil legibilidad- constan los partes de asistencia del SAMUR y hospitalarios, y una primera comunicación de 26 de octubre de 2022 en la que ASISA informaba al demandante que no se hacía cargo de los gastos médicos causados por su asistencia, al no haber hecho uso adecuado de medios, al usar servicios no concertados.

Presentada reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, la Asesora Médica informó (el 10 de enero de 2023) que la patología que presentaba el demandante constituía urgencia vital. Sin embargo, la Comisión Mixta informó en el sentido de desestimar la solicitud de autorización de gastos médicos, por entender que el demandante debió llamar al número de urgencias de ASISA, disponiendo la entidad de Centros donde el actor pudo ser tratado, sin que el demandante o sus familiares comunicasen a ASISA en 48 horas la hospitalización en Centro no concertado. Ante ello el Servicio Provincial de MUFACE desestima la solicitud de autorización de asistencia en medio no concertado.

Presentado recurso de alzada, por Resolución de 18 de marzo de 2024 se desestima el mismo argumentando que conforme a la cláusula 4.6.1 del Concierto, "cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900.../800... gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional".

Que la utilización de servicios médicos distintos de los concertados por parte de los mutualistas y beneficiarios, por decisión propia o de sus familiares, correrán de su cuenta excepto cuando se dé una de las excepciones de denegación injustificada de asistencia o urgencia vital, que recoge el RGMA en su artículo 78.1, b) 1ª y 2ª, y que desarrolla ampliamente el mencionado Concierto en sus cláusulas 5.2 y 5.3.

Que la cláusula 5.2.1 del Concierto establece que, en aplicación del artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia, entre otros supuestos, Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.

Que ASISA dispone de un Centro de coordinación de urgencias, y de los medios de atención especializada para dar cobertura sanitaria al proceso del paciente.

El error en la dirección de la carta de la Entidad ASISA del 26 de octubre de 2022, dirigida al mutualista, en el que le comunica que la Entidad ASISA no accede a la solicitud de abonar los gastos sanitarios, por no haber realizado un uso adecuado de medios, al utilizar servicios no concertados, y que el recurrente califica de vulneración del principio de información, no impide ejercer las acciones que considera convenientes.

No puede alegarse desconocimiento de la actuación a seguir cuando están puestos a disposición de los mutualistas y sus beneficiarios los mecanismos de información suficientes para el conocimiento de los derechos y obligaciones y la forma en que procede la prestación, Catálogo de Proveedores y tarjeta sanitaria.

Que aun apreciándose una patología con presunción de riesgo vital inminente o muy próximo, debe valorarse si existió una actuación razonable al llamar al SAMUR, pues una vez activado dicho servicio sanitario público, conforme al protocolo establecido en sus actuaciones, tras la asistencia inicial, encauzan o prescriben, con preferencia en función de la gravedad de la patología, su derivación a servicios sanitarios públicos, como en el presente caso al citado hospital.

Que el demandante se encontraba consciente y orientado, y además sus familiares podían haber contactado con el Centro de urgencias de ASISA.

QUINTO.-Expuestas las posiciones de las partes y el contenido del expediente, diremos en primer lugar que el retraso con el que el actor fue notificado de la decisión de ASISA de no hacerse cargo de los gastos resulta intrascendente en este caso, pues no ha afectado a su derecho a impugnar las resoluciones en la forma que ha creído conveniente. Ha de añadirse, asimismo con carácter preliminar, que pese a lo alegado en la demanda, no estamos ante una reclamación por responsabilidad patrimonial, sino más sencillamente, ante la impugnación de las resoluciones administrativas de MUFACE.

En fin, consideramos que no existe controversia sobre los hechos, específicamente el de no haber acudido el demandante, para recibir asistencia, a medios concertados. Por lo tanto las cuestiones a resolver son las de si existió urgencia vital, si se hizo un uso razonable de los medios no concertados, y si existió denegación de asistencia, supuestos estos en los que el mutualista no tiene que hacerse cargo de los gastos médicos en que incurrió para su curación.

Sin necesidad de repetir los preceptos aplicables del Concierto, que las partes citan y conocen, debemos señalar en primer lugar que está acreditado y reconocido que sí existió situación de urgencia vital. Así lo reconoce claramente el informe de la Asesora médica de la Comisión Mixta, y así se afirma igualmente en la resolución del recurso de alzada.

Lo que se niega por las demandadas es que, ante esta situación de riesgo vital inequívoco, el demandante o sus familiares hicieran un uso razonable de los medios no concertados, pues pudieron llamar al teléfono de urgencias de ASISA, que hubiera gestionado la prestación del servicio con medios propios, pero en su lugar llamaron al 112, recabando asistencia sanitaria no concertada.

SEXTO.-Es cierto que en los casos de asistencia urgente de carácter vital, (cláusula 5.1 del Convenio), es preciso para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos, que el Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea "razonablemente elegido", teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

No podemos afirmar, en este caso, que el demandante -o sus familiares- actuasen de forma irrazonable ante la patología presentada por el recurrente, con acusada insuficiencia respiratoria, circunstancia que cualquier persona, con conocimientos médicos o sin ellos, entendería de suma gravedad y necesitada de atención urgente. Se dice que el número de asistencia médica de urgencias de ASISA está ampliamente publicitado, y consta en internet y en la propia tarjeta de asistencia sanitaria; no obstante dada la crisis respiratoria del demandante y la angustia y los nervios lógicos de sus familiares ante la situación, no puede reprocharse que pidieran auxilio por el medio que primero les llegase a la mente, el número de urgencias de la Sanidad Pública, cuya difusión y memorabilidad, como es obvio, supera ampliamente al número 900 de la aseguradora.

Tampoco puede ignorarse que los profesionales médicos que atendieron al demandante en su domicilio conocen, con mucha mayor profundidad que este y sus familiares, el régimen de asistencia sanitaria concertada, no constando en el expediente si preguntaron al demandante o a sus familiares si tenía alguna póliza de asistencia, ni sus preferencias sobre el centro sanitario público o privado donde debiera recibir asistencia.

No puede tampoco olvidarse que el Concierto determina que las Entidades suscribientes podrán coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros Centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras Administraciones Sanitarias, entre ellos lógicamente los servicios de Emergencias 112, disposición que está establecida a fin de que las peticiones de asistencia sanitaria que lleguen a estos servicios puedan ser derivadas a los servicios propios o concertados de la Entidad, a cuyo objeto la propia MUFACE está habilitada para establecer Convenios con las Comunidades Autónomas, en los términos que se contemplan en los Anexos del propio Concierto, disponiendo la obligación de la Entidad firmante del Concierto de contratar, cuando fuera preciso, un centro común de atención de llamadas para la coordinación con los servicios de emergencias, entre otros, del 112.

En fin, como se refleja en la propia Resolución del recurso de alzada, los miembros del equipo de asistencia médica domiciliaria que atendieron al demandante tras la asistencia inicial, dada la gravedad de su patología, decidieron su traslado a un hospital público, no por indicación del paciente o sus familiares, sino porque esta elección de traslado a hospital público es dictada por su protocolo de actuación.

Por lo tanto, nos encontramos ante un paciente y familiares que, ante un cuadro severo de insuficiencia respiratoria, llaman a los servicios médicos del 112. El Centro Coordinador de Urgencias del 112, posiblemente ante la gravedad de la situación descrita, no se paró a indagar si el paciente era o no mutualista o si tenía derecho o no a la asistencia sanitaria, sino que despachó un equipo médico de urgencias para la asistencia en el lugar. Dicho equipo médico tampoco indagó -no consta- si el demandante era o no mutualista, ni ofreció al paciente o a sus familiares el traslado a un medio concertado. Por el contrario, y así se admite, el protocolo que tienen establecido determinaba que ante la gravedad del paciente, este tenía que ser trasladado a centro público, como así se hizo.

En conclusión, se considera que ante la urgencia vital existente se hizo un uso razonable de los medios no concertados.

SEPTIMO.- Se alega igualmente que no ha existido denegación de asistencia, porque el paciente -o sus familiares- venían obligados a comunicar a ASISA en 48 horas el uso de medios no concertados, lo que hubiera posibilitado organizar el traslado del demandante desde el hospital público a un centro concertado.

El demandante, a raíz de su ingreso de urgencias, y por precisarlo su patología, permaneció ingresado en hospital público desde el 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022. Según se relata en el informe hospitalario de alta, a su ingreso necesitó ventilación mecánica inicialmente no invasiva, siendo trasladado a la Unidad Coronaria. Que por su evolución negativa se decide intubación endotraqueal para ventilación mecánica invasiva y administración de medicamentos vasoactivos para mantener la presión arterial y la perfusión de órganos vitales. Que necesitó un cateterismo urgente; que necesitó terapia renal sustitutiva por fracaso renal agudo. Que el día 15 de septiembre se intenta progresión neurológica con disminución de pseudoanestesia y extubación, fallida por caída en fibrilación auricular. Que durante días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo, con dificultad para despertar con datos compatibles con neuropatía del paciente crítico, consiguiendo la extubación el 21 de septiembre.

Que el 26 de septiembre es trasladado a planta de cardiología, siguiendo con disnea de pequeños esfuerzos y astenia, debilidad en miembros inferiores que le imposibilitan la bipedestación y la marcha, decidiendo el alta tras mejoría el 3 de octubre de 2022.

En definitiva, el demandante padeció un infarto agudo de miocardio que requería atención médica urgente. A su hospitalización precisó ventilación mecánica intensiva, así como un cateterismo para implantación de stent, recibiendo sedación y presentando fallos multiorgánicos, precisando una asistencia médica cuya complejidad, necesidad y urgencia no han sido objeto de discusión.

Las demandadas invocan que debieron los familiares comunicar la hospitalización a ASISA 48 horas desde el ingreso, pero en ningún momento se argumenta o sostiene que de haber conocido la hospitalización del demandante, su traslado a Centro médico concertado hubiera sido recomendado, o incluso posible.

Si no podemos afirmar que era posible, o médicamente recomendable, el traslado del demandante a otro Centro, dada la inestabilidad de su situación y la necesidad de soporte vital, entonces carece de trascendencia la falta de comunicación a ASISA de la hospitalización en el citado plazo.

Vistos los informes médicos, así como la pericial aportada por el actor, podemos concluir que el traslado no era médicamente recomendable, al menos hasta que el demandante fue trasladado a planta de cardiología, el 26 de septiembre, lo que determina la irrelevancia de la falta de comunicación en el plazo de 48 horas.

Podría discutirse únicamente si a partir del 26 de septiembre y hasta el 3 de octubre de 2022, la estabilización del paciente que permitió su traslado a la planta de la Unidad Coronaria, hubiera hecho posible su traslado a un Centro concertado, si se hubiera comunicado la situación a ASISA, pero consideramos que dicho traslado a partir del 26 de septiembre habría dificultado el seguimiento del estado del paciente y la continuidad del tratamiento pautado, por el equipo médico que le atendió inicialmente y conocía su situación, no siendo por ello tampoco aconsejable. Como se indica en el informe pericial, "durante prácticamente toda la estancia hospitalaria el paciente presenta complicaciones (alteraciones respiratorias, fallo renal, infecciones), estando en la UCI un largo periodo de tiempo. Resulta de nuevo complicado plantearse un traslado que pondría en riesgo la vida del paciente y las secuelas de este".

OCTAVO.-Se estimará en conclusión el recurso, entendiendo que procede el reembolso de los gastos médicos. Y de conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte demandada, pues sus pretensiones han sido totalmente desestimadas y no se aprecian circunstancias que, de contrario, justifiquen su no imposición, si bien, de conformidad con lo dispuesto en el ordinal 4 del propio precepto reseñado, esta imposición de costas se efectúa hasta un máximo de 800 Euros por todos los conceptos comprendidos en ellas, es decir, 400 euros a cada codemandado.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

PRIMERO.-Explica el demandante que el 13 de septiembre de 2022 sobre las 20:30h los familiares del demandante deben llamar al SAMUR, porque el mismo se encontraba muy mal y no podía respirar. A la llegada el SAMUR encontró al paciente en posición de trípode, con muy mal estado general y saturación de 84%, no podía respirar, perdiendo el conocimiento en la ambulancia. La ambulancia trasladó al enfermo, ante la urgencia vital, al Hospital Universitario Ramón y Cajal, a su llegada al Servicio de Urgencias, se le diagnostica de EAP y se le ingresa en el Servicio de Cardiología, con tipo de ingreso urgente.

Que fue dado de alta hospitalaria el 3 de octubre de 2022, con el siguiente informe:

"...diagnostico: "Edema agudo de pulmón (...) Traído por los Servicios Atención Extra hospitalaria por EAP. Aunque la anamnesis es difícil, (...) Cuando llegan los Servicios Médicos, el paciente se encuentra taquicárdico, taquipnéico a 40 rpm y con livideces hasta mitad de abdomen, con frialdad periférica. Se inicia VMNI, con mejoría parcial del cuadro (...) Se traslada a Unidad Coronaria(...) Evolución y comentarios: Unidad Coronaria. Paciente varón de 67 años, con antecedentes personales de tabaquismo activo, que ingresa el día 14/09 en Unidad Coronaria por edema agudo de pulmón hipotensivo. Se inicia tratamiento diurético intensivo sin respuesta diurética y ventilación mecánica no invasiva con mala respuesta, persistiendo en situación de acidosis mixta con datos de baja perfusión periférica e hiperlactacidemia. En este contexto el paciente presenta dolor torácico con cambios electrocardiográficos consistentes en elevación del segmento ST en V1-V3 acompañado de deterioro de la situación respiratoria y hemodinámica. Se decide realización de intubación endotraqueal para inicio de VMI, complicada con broncoaspiración en el contexto de vómitos abundantes. Se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina y dobutamina. Una vez conseguida mayor estabilidad respiratoria y hemodinámica se decide realización de cateterismo emergente que muestra oclusión trombótica aguda de DA media, se realiza ICP primario con colocación de 1 stent farmacoactivo en este territorio, sin incidencias. Se procede a colocación de balón de contrapulsación intraaórtico en sala de hemodinámica. Posteriormente se traslada al paciente a Unidad Coronaria. Se encuentra en anuria con fracaso renal agudo AKIN III (Cr máximo 2.5 mg/dl), por lo que se inicia tratamiento con terapia renal sustitutiva durante 24 horas (modo HDFVVC), con adecuada tolerancia hemodinámica. Tras retirada del filtro el día 14/09 el paciente presenta mejoría progresiva de la función renal con buena respuesta a tratamiento diurético intravenoso. Al mismo tiempo se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam por broncoaspiración durante la intubación orotraqueal. El día 15/09 presenta mejoría progresiva del estado hemodinámico con retirada de noradrenalina. Se intenta progresión neurológica con disminución de sedoanalgesia y extubación orotraqueal, fallida por caída del paciente en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida con afectación hemodinámica que requiere reinicio de soporte vasoactivo con noradrenalina. Se intenta cardioversión eléctrica con 2 choques sincronizados, sin éxito. Posteriormente se realizan varios intentos de cardioversión farmacológica, cardiovirtiendo finalmente a ritmo sinusal con perfusión continua de amiodarona y profundizando sedoanalgesia. Se produce retirada de BclAo. Durante los días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo con retirada de noradrenalina. El paciente presenta dificultad para el despertar tras retirada progresiva de sedoanalgesia y datos clínicos compatibles con neuropatía del paciente crítico.

El día 20/09 el paciente continua con picos febriles de hasta 38ºC, por lo que se decide escalada de antibioterapia a Meropenem. Durante estos días el paciente presenta tendencia a la hipertensión, por lo que se inicia control tensional con perfusión continua de nitroprusiato, con adecuada respuesta. Mejoría de la situación neurológica progresivamente, por lo que se disminuye sedo analgesia finalmente consiguiendo extubación sin incidencias el día 21/09. Mejoría del control tensional con suspensión de antihipertensivos intravenosos y buena tolerancia a antihipertensivos orales. El día 24/09, ante mejoría de función renal y dada la necesidad de anticoagulación por episodios de FA, se sube HBPM a dosis anticoagulantes y se programa switch a clopidogrel. Si estabilidad, podría pasar a planta de hospitalización ... Es trasladado a planta de Cardiología el 26/09/2022 (...) El 30/09/2022 (...) se decide alta (...)".

Que el 20 de septiembre de 2022 el Hospital Universitario Ramón y Cajal reclamó al demandante por los gastos médicos y el 27 de septiembre de 2022 ASISA solicitó que aportase documentación, explicando el actor mediante escrito de 17 de octubre las razones por las que no acudió a un Centro concertado. El 22 de diciembre de 2022 el actor recibe comunicación de ASISA fechada el 26 de octubre de 2022 comunicando que no se hacen cargo de los gastos médicos, por no haber realizado un uso adecuado de los medios, al utilizar servicios no concertados.

Que el 28 de diciembre de 2022 el Sr. Leoncio presenta Reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, en la cual se explica lo ocurrido, la decisión de llevar al Sr. Leoncio a un centro no concertado con ASISA fue de los médicos al encontrarse él inconsciente debido a su situación de riesgo vital. Una vez en el hospital, su estado impedía ser trasladado.

Considera el demandante que antes de proceder a cobrar cantidad alguna debe esperarse a la Resolución firme de la entidad MUFACE-ASISA respecto a quien está obligado asumir los gastos de la asistencia sanitaria recibida.

Argumenta el demandante que sin ningún género de dudas que el paciente se encontraba en una situación de urgencia vital, y la comunicación por parte de ASISA denegando hacerse cargo de los gastos fue incorrecta dado que fue dirigida a un domicilio erróneo vulnerando el principio de información recogido en el concierto.

En cuanto a la situación de urgencia vital, aporta informe pericial en el que se establece que padeció una patología tiempo dependiente con riesgo vital.

SEGUNDO.-El Sr. Letrado del Estado argumenta que el demandante y su familia decidieron llamar al 112 en lugar de al número de urgencias de ASISA MUFACE impreso en la propia tarjeta sanitaria. Que en el informe del SAMUR se indica: "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (...) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación".

Que no se justifica que tras el ingreso y durante el mismo, ni el demandante ni su familia se pusieran en contacto con ASISA.

Que se impugna la resolución de 23 de abril de 2024 del Ministro para la Transformación Digital y Función Pública (firmada por delegación por el Secretario General Técnico) por la que se desestima la resolución de 6 de febrero de 2023 del Director Provincial de MUFACE siguiendo el criterio desestimatorio de la Comisión Mixta ASISA-MUFACE de 21/1/2023.

La resolución se funda en informe de MUFACE que indica que el concierto sanitario establece que, si ello es posible, en caso de urgencia se debe llamar al teléfono gratuito con servicios 24 horas habilitado de MUFACE-ASISA, que conocen todos los mutualistas y se halla impreso en la tarjeta de mutualista. Esta obligación se establece en el concierto y es conocida por todos los funcionarios mutualistas, y persigue evitar las prácticas de utilizar sólo los servicios de ASISA para atenciones no urgentes y acudir a la Seguridad Social -que el funcionario podría haber elegido como opción pero que decide no elegir- para las atenciones urgentes graves

Una vez producida la hospitalización en un hospital no concertado-se prefiere por el mutualista acudir a un hospital de la Seguridad Social-, en ningún momento se comunica esta situación a MUFACE-ASISA para que se pueda valorar, atendiendo a la situación del paciente, si procede o no el traslado a servicio concertado si lo permite la situación del paciente -para poder así minimizar el reintegro de gasto de la aseguradora ASISA-MUFACE a servicios no concertados.

Que transcurrió al menos media hora desde que comenzó el episodio de falta de aire hasta que llegó el SAMUR al domicilio. El parte del SAMUR constata que el demandante se encontraba "sentado, consciente y orientado en todo momento" por lo que no hay ninguna prueba de que no pudiera haber realizado la llamada al teléfono habilitado. De igual manera que él o sus familiares a instancias de él llamaron al 112, pudieron llamar al teléfono 900 habilitado y fácilmente accesible por estar impreso sobre la propia tarjeta sanitaria del mutualista. La situación no revestía las circunstancias que impidieran hacer la llamada, de manera que no corresponde a MUFACE-ASISA proceder al reembolso. Asimismo, una vez hospitalizado, no se entiende por qué no se comunica esta circunstancia en ningún momento a MUFACE-ASISA.

TERCERO.-ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS narra que el 13 de septiembre de 2022, alrededor de las 20,00 horas, los familiares del mutualista, D. Leoncio, llamaron al S.A.M.U.R porque éste se encontraba muy mal y no podía respirar. Según el informe del SAMUR, el "Paciente a nuestra llegada sentado, consciente y orientado en todo momento (ilegible) refiere falta de aire media hora de evolución. Presenta palidez y sudoración, saturación 84%, con O2 remota saturación" por lo que se solicitó unidad de soporte vital avanzado que acudió a las 21,21 horas, siendo trasladado al Hospital Universitario Ramón y Cajal donde permaneció ingresado hasta el 3 de octubre de 2022. Dicho ingreso, efectuado el 13 de septiembre no fue comunicado a ASISA hasta finales de octubre, transcurridas la 48 horas desde su ingreso y una vez dado de alta el Sr. mutualista. Ante la negativa de la Entidad ASISA de hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida en el centro no concertado, formuló reclamación de gastos en materia de asistencia ante la Oficina Delegada nº 2 del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid. Dicha reclamación se formuló con la finalidad de que la Entidad ASISA se hiciese cargo de los gastos ocasionados con motivo de la asistencia sanitaria recibida por el mutualista del 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022, en el que fue diagnosticado de SCACEST anterior Killip Kimball, EAP hipertensivo y shock cardiológico secundario a lo mismo, que requirió angioplastia primaria, y revascularización miocárdica en fase aguda del infarto anterior media con implante stent FA descendiente.

Por resolución de la Dirección del Servicio Provincial de MUFACE en Madrid, de 6 de febrero de 2023, y el preceptivo informe, de carácter desfavorable, emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE-ASISA, correspondiente a dicho servicio provincial en su reunión de fecha 25 de enero de 2023, se procedió a emitir el siguiente acuerdo: "DESESTIMAR la solicitud de autorización por la asistencia recibida en el Hospital Universitario Ramón y Cajal del 13-09-22, no existe denegación de asistencia por parte de la Entidad, puesto que la Entidad dispone de medios concertados para Urgencias Hospitalarias en Madrid, donde el mutualista pudo ser tratado de su patología, por tanto, el medio ajeno al que acude no se considera razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se produjo. Tampoco se acredita con la documentación aportada que comunicaran a su Entidad el ingreso en Centro no concertado, dentro de las primeras 48 horas posteriores al ingreso, a fin de gestionar un traslado a un centro de la Entidad, según dispone el vigente Concierto suscrito por MUFACE con la Entidad ASISA, apartados 5.1, 5.2.1.b), 5.2.1.e) y 5.3.1".

Contra dicha resolución se interpuso por el mutualista recurso de alzada que fue desestimado por resolución de 23 de abril de 2024 dictada por el Ministro para la Transformación Digital y de la Función Pública y contra la que se interpuso el presente recurso contencioso-administrativo.

Añadía que la utilización de servicios médicos distintos de los asignados, por decisión propia o de los familiares del beneficiario, según el artículo 78 del citado Reglamento y cláusula 5.1 del Concierto, no serán abonados, excepto en los supuestos de denegación injustificada de asistencia y de urgencia vital.

No existió denegación de asistencia por cuanto que no hubo en ningún momento intención de recibir asistencia a través de los medios concertados sino que se optó por llamar en primer lugar al teléfono 112, medio ajeno a ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A. no discutiéndose por la recurrente la existencia de medios de mi representada.

En cuanto a la urgencia vital, para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos médicos producidos por la utilización de medios ajenos a la Entidades preciso que los medios ajenos sean razonablemente elegidos, teniendo en cuenta las circunstancias del lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que le presaron los primeros auxilios.

Que ASISA, según el Concierto, se obliga a disponer de unos servicios sanitarios y a asumir su coste con notable incremento si se permite que el enfermo pueda acudir a otros centros ajenos, asumiendo la Entidad el gasto producido, (salvo el supuesto de imposibilidad de acudir a un centro concertado, situación excepcional y legítima) y al colapsar el sistema público con la asistencia a enfermos ajenos a su organización que pueden recibir asistencia a través de los medios a los que voluntariamente se ha adscrito, salvo insistimos, en los casos muy excepcionales de imposibilidad de acudir a un centro concertado con su Entidad.

CUARTO.- En el expediente administrativo -digitalizado en condiciones de difícil legibilidad- constan los partes de asistencia del SAMUR y hospitalarios, y una primera comunicación de 26 de octubre de 2022 en la que ASISA informaba al demandante que no se hacía cargo de los gastos médicos causados por su asistencia, al no haber hecho uso adecuado de medios, al usar servicios no concertados.

Presentada reclamación ante la Comisión Mixta Provincial, la Asesora Médica informó (el 10 de enero de 2023) que la patología que presentaba el demandante constituía urgencia vital. Sin embargo, la Comisión Mixta informó en el sentido de desestimar la solicitud de autorización de gastos médicos, por entender que el demandante debió llamar al número de urgencias de ASISA, disponiendo la entidad de Centros donde el actor pudo ser tratado, sin que el demandante o sus familiares comunicasen a ASISA en 48 horas la hospitalización en Centro no concertado. Ante ello el Servicio Provincial de MUFACE desestima la solicitud de autorización de asistencia en medio no concertado.

Presentado recurso de alzada, por Resolución de 18 de marzo de 2024 se desestima el mismo argumentando que conforme a la cláusula 4.6.1 del Concierto, "cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900.../800... gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional".

Que la utilización de servicios médicos distintos de los concertados por parte de los mutualistas y beneficiarios, por decisión propia o de sus familiares, correrán de su cuenta excepto cuando se dé una de las excepciones de denegación injustificada de asistencia o urgencia vital, que recoge el RGMA en su artículo 78.1, b) 1ª y 2ª, y que desarrolla ampliamente el mencionado Concierto en sus cláusulas 5.2 y 5.3.

Que la cláusula 5.2.1 del Concierto establece que, en aplicación del artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia, entre otros supuestos, Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.

Que ASISA dispone de un Centro de coordinación de urgencias, y de los medios de atención especializada para dar cobertura sanitaria al proceso del paciente.

El error en la dirección de la carta de la Entidad ASISA del 26 de octubre de 2022, dirigida al mutualista, en el que le comunica que la Entidad ASISA no accede a la solicitud de abonar los gastos sanitarios, por no haber realizado un uso adecuado de medios, al utilizar servicios no concertados, y que el recurrente califica de vulneración del principio de información, no impide ejercer las acciones que considera convenientes.

No puede alegarse desconocimiento de la actuación a seguir cuando están puestos a disposición de los mutualistas y sus beneficiarios los mecanismos de información suficientes para el conocimiento de los derechos y obligaciones y la forma en que procede la prestación, Catálogo de Proveedores y tarjeta sanitaria.

Que aun apreciándose una patología con presunción de riesgo vital inminente o muy próximo, debe valorarse si existió una actuación razonable al llamar al SAMUR, pues una vez activado dicho servicio sanitario público, conforme al protocolo establecido en sus actuaciones, tras la asistencia inicial, encauzan o prescriben, con preferencia en función de la gravedad de la patología, su derivación a servicios sanitarios públicos, como en el presente caso al citado hospital.

Que el demandante se encontraba consciente y orientado, y además sus familiares podían haber contactado con el Centro de urgencias de ASISA.

QUINTO.-Expuestas las posiciones de las partes y el contenido del expediente, diremos en primer lugar que el retraso con el que el actor fue notificado de la decisión de ASISA de no hacerse cargo de los gastos resulta intrascendente en este caso, pues no ha afectado a su derecho a impugnar las resoluciones en la forma que ha creído conveniente. Ha de añadirse, asimismo con carácter preliminar, que pese a lo alegado en la demanda, no estamos ante una reclamación por responsabilidad patrimonial, sino más sencillamente, ante la impugnación de las resoluciones administrativas de MUFACE.

En fin, consideramos que no existe controversia sobre los hechos, específicamente el de no haber acudido el demandante, para recibir asistencia, a medios concertados. Por lo tanto las cuestiones a resolver son las de si existió urgencia vital, si se hizo un uso razonable de los medios no concertados, y si existió denegación de asistencia, supuestos estos en los que el mutualista no tiene que hacerse cargo de los gastos médicos en que incurrió para su curación.

Sin necesidad de repetir los preceptos aplicables del Concierto, que las partes citan y conocen, debemos señalar en primer lugar que está acreditado y reconocido que sí existió situación de urgencia vital. Así lo reconoce claramente el informe de la Asesora médica de la Comisión Mixta, y así se afirma igualmente en la resolución del recurso de alzada.

Lo que se niega por las demandadas es que, ante esta situación de riesgo vital inequívoco, el demandante o sus familiares hicieran un uso razonable de los medios no concertados, pues pudieron llamar al teléfono de urgencias de ASISA, que hubiera gestionado la prestación del servicio con medios propios, pero en su lugar llamaron al 112, recabando asistencia sanitaria no concertada.

SEXTO.-Es cierto que en los casos de asistencia urgente de carácter vital, (cláusula 5.1 del Convenio), es preciso para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos, que el Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea "razonablemente elegido", teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

No podemos afirmar, en este caso, que el demandante -o sus familiares- actuasen de forma irrazonable ante la patología presentada por el recurrente, con acusada insuficiencia respiratoria, circunstancia que cualquier persona, con conocimientos médicos o sin ellos, entendería de suma gravedad y necesitada de atención urgente. Se dice que el número de asistencia médica de urgencias de ASISA está ampliamente publicitado, y consta en internet y en la propia tarjeta de asistencia sanitaria; no obstante dada la crisis respiratoria del demandante y la angustia y los nervios lógicos de sus familiares ante la situación, no puede reprocharse que pidieran auxilio por el medio que primero les llegase a la mente, el número de urgencias de la Sanidad Pública, cuya difusión y memorabilidad, como es obvio, supera ampliamente al número 900 de la aseguradora.

Tampoco puede ignorarse que los profesionales médicos que atendieron al demandante en su domicilio conocen, con mucha mayor profundidad que este y sus familiares, el régimen de asistencia sanitaria concertada, no constando en el expediente si preguntaron al demandante o a sus familiares si tenía alguna póliza de asistencia, ni sus preferencias sobre el centro sanitario público o privado donde debiera recibir asistencia.

No puede tampoco olvidarse que el Concierto determina que las Entidades suscribientes podrán coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros Centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras Administraciones Sanitarias, entre ellos lógicamente los servicios de Emergencias 112, disposición que está establecida a fin de que las peticiones de asistencia sanitaria que lleguen a estos servicios puedan ser derivadas a los servicios propios o concertados de la Entidad, a cuyo objeto la propia MUFACE está habilitada para establecer Convenios con las Comunidades Autónomas, en los términos que se contemplan en los Anexos del propio Concierto, disponiendo la obligación de la Entidad firmante del Concierto de contratar, cuando fuera preciso, un centro común de atención de llamadas para la coordinación con los servicios de emergencias, entre otros, del 112.

En fin, como se refleja en la propia Resolución del recurso de alzada, los miembros del equipo de asistencia médica domiciliaria que atendieron al demandante tras la asistencia inicial, dada la gravedad de su patología, decidieron su traslado a un hospital público, no por indicación del paciente o sus familiares, sino porque esta elección de traslado a hospital público es dictada por su protocolo de actuación.

Por lo tanto, nos encontramos ante un paciente y familiares que, ante un cuadro severo de insuficiencia respiratoria, llaman a los servicios médicos del 112. El Centro Coordinador de Urgencias del 112, posiblemente ante la gravedad de la situación descrita, no se paró a indagar si el paciente era o no mutualista o si tenía derecho o no a la asistencia sanitaria, sino que despachó un equipo médico de urgencias para la asistencia en el lugar. Dicho equipo médico tampoco indagó -no consta- si el demandante era o no mutualista, ni ofreció al paciente o a sus familiares el traslado a un medio concertado. Por el contrario, y así se admite, el protocolo que tienen establecido determinaba que ante la gravedad del paciente, este tenía que ser trasladado a centro público, como así se hizo.

En conclusión, se considera que ante la urgencia vital existente se hizo un uso razonable de los medios no concertados.

SEPTIMO.- Se alega igualmente que no ha existido denegación de asistencia, porque el paciente -o sus familiares- venían obligados a comunicar a ASISA en 48 horas el uso de medios no concertados, lo que hubiera posibilitado organizar el traslado del demandante desde el hospital público a un centro concertado.

El demandante, a raíz de su ingreso de urgencias, y por precisarlo su patología, permaneció ingresado en hospital público desde el 13 de septiembre al 3 de octubre de 2022. Según se relata en el informe hospitalario de alta, a su ingreso necesitó ventilación mecánica inicialmente no invasiva, siendo trasladado a la Unidad Coronaria. Que por su evolución negativa se decide intubación endotraqueal para ventilación mecánica invasiva y administración de medicamentos vasoactivos para mantener la presión arterial y la perfusión de órganos vitales. Que necesitó un cateterismo urgente; que necesitó terapia renal sustitutiva por fracaso renal agudo. Que el día 15 de septiembre se intenta progresión neurológica con disminución de pseudoanestesia y extubación, fallida por caída en fibrilación auricular. Que durante días sucesivos se produce retirada progresiva de soporte vasoactivo, con dificultad para despertar con datos compatibles con neuropatía del paciente crítico, consiguiendo la extubación el 21 de septiembre.

Que el 26 de septiembre es trasladado a planta de cardiología, siguiendo con disnea de pequeños esfuerzos y astenia, debilidad en miembros inferiores que le imposibilitan la bipedestación y la marcha, decidiendo el alta tras mejoría el 3 de octubre de 2022.

En definitiva, el demandante padeció un infarto agudo de miocardio que requería atención médica urgente. A su hospitalización precisó ventilación mecánica intensiva, así como un cateterismo para implantación de stent, recibiendo sedación y presentando fallos multiorgánicos, precisando una asistencia médica cuya complejidad, necesidad y urgencia no han sido objeto de discusión.

Las demandadas invocan que debieron los familiares comunicar la hospitalización a ASISA 48 horas desde el ingreso, pero en ningún momento se argumenta o sostiene que de haber conocido la hospitalización del demandante, su traslado a Centro médico concertado hubiera sido recomendado, o incluso posible.

Si no podemos afirmar que era posible, o médicamente recomendable, el traslado del demandante a otro Centro, dada la inestabilidad de su situación y la necesidad de soporte vital, entonces carece de trascendencia la falta de comunicación a ASISA de la hospitalización en el citado plazo.

Vistos los informes médicos, así como la pericial aportada por el actor, podemos concluir que el traslado no era médicamente recomendable, al menos hasta que el demandante fue trasladado a planta de cardiología, el 26 de septiembre, lo que determina la irrelevancia de la falta de comunicación en el plazo de 48 horas.

Podría discutirse únicamente si a partir del 26 de septiembre y hasta el 3 de octubre de 2022, la estabilización del paciente que permitió su traslado a la planta de la Unidad Coronaria, hubiera hecho posible su traslado a un Centro concertado, si se hubiera comunicado la situación a ASISA, pero consideramos que dicho traslado a partir del 26 de septiembre habría dificultado el seguimiento del estado del paciente y la continuidad del tratamiento pautado, por el equipo médico que le atendió inicialmente y conocía su situación, no siendo por ello tampoco aconsejable. Como se indica en el informe pericial, "durante prácticamente toda la estancia hospitalaria el paciente presenta complicaciones (alteraciones respiratorias, fallo renal, infecciones), estando en la UCI un largo periodo de tiempo. Resulta de nuevo complicado plantearse un traslado que pondría en riesgo la vida del paciente y las secuelas de este".

OCTAVO.-Se estimará en conclusión el recurso, entendiendo que procede el reembolso de los gastos médicos. Y de conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte demandada, pues sus pretensiones han sido totalmente desestimadas y no se aprecian circunstancias que, de contrario, justifiquen su no imposición, si bien, de conformidad con lo dispuesto en el ordinal 4 del propio precepto reseñado, esta imposición de costas se efectúa hasta un máximo de 800 Euros por todos los conceptos comprendidos en ellas, es decir, 400 euros a cada codemandado.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación