Sentencia Contencioso-Administrativo 251/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Tercera, Rec. 473/2022 de 05 de marzo del 2025

PRIMERO. - Se impugna en el presente procedimiento la resolución de la Junta Superior de Hacienda de fecha 31 de enero de 2022 que desestimó la reclamación económico administrativa NUM006 interpuesta por el recurrente frente a la resolución por la que se desestima el recurso de reposición formulado contra seis liquidaciones de gastos por servicios y actividades de naturaleza sanitaria prestados por el Hospital Clínico San Carlos. Se interesa la nulidad de la resolución y la nulidad de las facturas.

Conforme al expediente administrativo remitido el recurrente con fecha 28 de junio de 2021 presentó reclamación económico-administrativa ante la Junta Superior de Hacienda de la Consejería de Economía, Hacienda y Empleo de la CAM frente a la resolución de fecha 27 de mayo de 2021 del departamento de facturación del Hospital Clínico San Carlos, que le denegó el abono de facturas por gastos sanitarios al comprobar el INSS que pertenecía al régimen del ISFAS en su modalidad C, y que las facturas reclamadas fueron enviadas como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada al interesado como paciente privado conforme a los arts. 61 y 62.1 del Reglamento General de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.

En la reclamación niega estos hechos, solicitando ser eximido del pago de las facturas que identifica por, estimar, ser a cargo de los fondos públicos. Y al efecto exponía, que nunca había acudido a los servicios médicos como paciente privado sino paciente de la SS y se identificaba con su tarjeta del INSS NAAA. Que estaba dado de alta en el régimen general de la seguridad social con numero NUM008 (numero antiguo NUM009), siendo titular de tarjeta sanitaria, la última con vencimiento de junio 2024. Expone que siempre ha sido atendido sin ninguna incidencia y que en fecha 4 de enero de 2019 cursa baja por incapacidad temporal por enfermedad común Código CIE 345.1, y durante los primeros 365 días fueron abonados sus prestaciones por la Mutua, y a partir del año, procedió su abono por la seguridad social hasta la alta medida en junio de 2020. Que las facturas por gastos médicos que le han sido reclamadas corresponden a dicho periodo; que cumple con la condición de trabajador por cuenta ajena y que en el periodo antes dicho se encontraba dado de alta en la empresa ISS SOLUCIONES DE SEGURIDAD S.L. desde 01/04/2018 hasta 03/07/2020 y desde 04/07/2020 hasta 19/08/2020 siendo dado de nuevo de lata el 13/10/2020 hasta la actualidad.

Recibida la reclamación, subsanados los defectos de la misma y nombrado ponente se acordaría de oficio solicitar al ISFAS informaran sobre la modalidad de prestación de la asistencia sanitaria a la que estaba acogido el recurrente durante el periodo comprendido entre 24 de enero de 2019 y 2 de febrero de 2021, así como las características de dicha modalidad. Obra al folio 139 certificación expedida por el jefe del servicio de afiliación y colectivo del Instituto Social de las Fuerzas Armadas donde consta que el recurrente en dicho periodo de tiempo estaba adscrito a la modalidad asistencia C1 que figura recogida en el apartado 4º de la cláusula cuarta del convenio entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto Social de la Fuerzas Armadas, de 23 de febrero de 2018 (modalidad C: asistencia sanitaria pública parcial(primaria y urgencias). Especificando que en la modalidad C1 la atención primaria y los servicios de urgencia se atenderán por los servicios médicos de salud, mientras que la atención especializada se prestará por los servicios de sanidad militar.

Igualmente consta suscrita por Secretario General Gerente del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, certificación fechada el 12 de noviembre de 2021, en la que se expone, entre otras cuestiones, lo siguiente "...los asegurados adscritos a la modalidad Cl-INSS ostentan los siguientes servicios asignados: servicios de Sanidad Militar para la asistencia sanitaria médico-quirúrgica de especialidades y hospitalización, y los de la Red Sanitaria de las Comunidades Autónomas para la atención primaria y de urgencias; de modo que los servicios de salud autonómicos carecen de título jurídico alguno para repercutir el coste dimanante de la asistencia sanitaria de atención primaria y/o de urgencias que, en su caso, pudieren dispensar a los asegurados adscritos a tal modalidad."

En trámite de alegaciones y a la vista de las pruebas practicadas el recurrente manifiesta que, en su condición de militar, es asegurado de ISFAS. Que fue considerado por sus lesiones en situación de retirado en fecha 11/11/1996. Y reiterará que se encuentra dado de alta en el régimen general de la seguridad social, con número NUM008, y que se encontraba dado de alta en la empresa ISS SOLUCIONES DE SEGURIDAD S.L., desde el 01/04/2018 hasta el 3/07/2020, desde el 4/07/2020 hasta el 19/08/2020 y desde 13/10/2020 hasta la actualidad, periodos que coinciden con las facturas emitidas y reclamadas. Se aporta como documento 2 copia de la vida laboral. Que el recurrente es titular de tarjeta sanitaria, siendo la última expedida con vigencia hasta junio de 2024.

La Junta Superior de Hacienda con fecha 31 de enero de 2022 dicta resolución en el procedimiento económico-administrativo recogiendo toda la normativa que regula la cuestión suscitada y el resultado de las pruebas practicadas, y así concluirá que siendo D. Ángel Daniel afiliado del Régimen Especial de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas a través del ISFAS y teniendo, en el momento de prestarse el servicio, la asistencia sanitaria para especialidades y hospitalizaciones concertada con la sanidad militar (y no con el Servicio Nacional de Salud como alega el interesado) resulta procedente, conforme a la normativa que expresamente se recoge, exigir al reclamante el pago de las correspondientes liquidaciones de precios públicos por los servicios sanitarios que le fueron prestados en el Hospital Clínico San Carlos.

Y se expone en la resolución que el reclamante puede pertenecer al ISFAS y estar dado de alta en el régimen general de la seguridad social y recibir a través de este último régimen las prestaciones derivadas de la incapacidad temporal a la que hace referencia o cualquier otra. Pero lo cierto, es que en el período objeto de facturación, consta tanto en el INSS como en el ISFAS, que, a efectos del derecho de acceso a la asistencia sanitaria, el reclamante recibe la prestación sanitaria a través del ISFAS en su modalidad Cl: atención sanitaria y de urgencias a través de la red sanitaria pública y atención de especialidades a través de sanidad militar.

No corresponde, por tanto, a esta Junta Superior de Hacienda efectuar pronunciamiento alguno en relación al reconocimiento del derecho del reclamante a recibir la asistencia sanitaria de forma simultánea a través del ISFAS y a través del sistema sanitario público. La presente resolución se dicta en atención a los datos aportados por el INSS y el ISFAS, que son las entidades con competencia, en el caso que nos ocupa, para reconocer la condición de asegurado.

Se da contestación al hecho de ser ingresado de urgencias en el hospital por prescripción médica "El contenido de los documentos en los que el reclamante intentan fundamentar su alegación, no acreditan que la derivación médica efectuada o la admisión en el centro hospitalario se ajusten a los cauces previstos en la normativa sectorial aplicable. Se debió recabar, en su caso, la autorización del ISFAS para usar recursos ajenos a los asignados."

SEGUNDO. - Tras la exposición de hechos funda el actor su pretensión en primer lugar en el "Derecho a la asistencia sanitaria. Principio de igualdad. Derecho de información", partiendo del art. 41 de la CE; art. 43.1 del mismo texto legal; art. 1-2 de la Ley General de Sanidad y art. 9 con el derecho a la información. También trae a colación Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, arts. 3g y 6 que recoge el principio de igualdad.

Respecto del "Derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos" invoca los arts. 3.1 y 3 bis, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud; el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud resultando manifiesto que el recurrente tiene la condición de asegurado del Sistema Nacional de Salud y así se ha acreditado, siendo titular de tarjeta, siendo de aplicación el Real Decreto 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual. En el caso de la Comunidad de Madrid, esta tarjeta se regula en su art. 3. El recurrente no solo cuenta con la condición de persona asegurada, sino que la Administración competente, en este caso la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid le ha emitido la tarjeta acreditativa de tal Derecho. Estima que en su caso no existe incompatibilidad dado que la afiliación al ISFAS lo es por los servicios prestados a las Fuerzas Armadas estando en situación de retirado mientras que la afiliación a la Sanidad Pública deriva de su condición se trabajador en situación de alta o asimilada, siendo por lo tanto situaciones derivadas de trabajos diferentes. Para el recurrente en tanto que trabajador por cuenta ajena en situación de alta en el Régimen General de la Seguridad tiene la condición de asegurado beneficiario del derecho a la asistencia sanitaria pública de forma automática y sin necesidad de ningún tipo de manifestación por su parte siendo esa asistencia con cargo a fondos públicos. No se establece, por el contrario, ninguna incompatibilidad para que una misma persona pueda ser beneficiario de dos regímenes diferentes ni se le ha revocado su condición de beneficiario por lo que la asistencia sanitaria recibida debe ser atendida por fondos públicos correspondiendo a las Administraciones concurrentes en sus obligaciones de coordinación determinar cómo ha de hacerse dicho abono.

Seguidamente expone "Sobre la facturación de los servicios" en la medida en que el recurrente es beneficiario del Sistema Nacional de Salud no puede ser considerado como un tercero o como persona sin derecho a la sanidad Publica a los efectos del art. 83 de la Ley General de Sanidad.

Y finalmente invoca la "Infracción del principio de igualdad, del derecho a información y de la doctrina de los actos propios, confianza legítima, seguridad jurídica e interdicción e la arbitrariedad de los poderes públicos".

TERCERO. - La Administración demandada se ha opuesto a la demanda en base a los propios fundamentos de la resolución impugnada que asume íntegramente, e invocando un supuesto idéntico analizado en la sentencia del TSJ de Madrid de fecha 30/12/2021 y dictada en el recurso 490/2020.

CUARTO. -Nos encontramos ante un reintegro de gastos sanitarios, el Hospital Clínico San Carlos reclamó al recurrente la liquidación de siete facturas por gastos de asistencia prestados por la sanidad pública, siendo un paciente privado. El recurrente presentó reclamación económica-administrativa ante la Junta Superior de Hacienda de la Comunidad Madrid a fin de ser exonerado del pago.

Conforme al art. 83 de la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad "los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados".

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, dispone "(...) los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas..., en los siguientes supuestos:

1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud".En el mismo sentido el artículo 2 Orden 727/2017, de 7 de agosto, del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

El recurrente tiene doble afiliación.

Figura como afiliado al Régimen Especial de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas con número de afiliación (NASS) NUM010; figura de alta en el ISFAS adscrito a la modalidad C con asistencia sanitaria pública parcial desde 30/11/2015. El Régimen de ISFAS en su Modalidad C, contempla la asistencia a la Atención primaria de la Seguridad Social, así como la Urgencia Hospitalaria, y establece que la asistencia de consultas de especialista y pruebas diagnósticas correrá a cargo de la Sanidad Militar, así como el ingreso hospitalario (apartado 4° de la cláusula cuarta del convenio entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, de 23 de febrero de 2018 de la Subsecretaría del Ministerio de la Presidencia y para las Administraciones Territoriales).

El art. 61 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre establece las modalidades de prestación sanitaria de los asegurados del ISFAS y permite al Instituto concertar convenios con los órganos competentes de los servicios de salud, así tenemos la Resolución de 23 de febrero de 2018, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el INSS y el ISFAS, para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los asegurados y beneficiarios del ISFAS y la integración de la información convenio en el cual se estableció mecanismos para evitar la duplicidad de derechos propios o derivados cuando éstos sean incompatibles, así como para asegurar el acceso al sistema sanitario público al colectivo mutualista que haya optado por esa modalidad de asistencia sanitaria.

Y para evitar la duplicidad "se establecieron los mecanismos de colaboración necesarios para integrar en la base de datos de aseguramiento sanitario (BADAS) gestionada por el INSS, al colectivo de titulares y beneficiarios del ISFAS que han optado por recibir asistencia sanitaria a través de los servicios públicos de salud, en las diferentes modalidades de asistencia sanitaria. En una segunda fase se pretende culminar este proceso de colaboración, integrando en BADAS al colectivo del ISFAS con cobertura privada, lo que permitirá la detección, a tiempo real, de duplicidades de derechos incompatibles, propios y derivados." (...) Una vez incorporada esta información a la base de datos de aseguramiento sanitario «BADAS», desde el INSS se procederá a su traslado a la base de datos de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, al objeto de la asignación del Código de identificación personal único del Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS) a los titulares y beneficiarios de la asistencia sanitaria que carecieran del mismo. Código que se incorporará a la base de datos de aseguramiento sanitario y desde donde revertirá al ISFAS."

En el caso de autos el recurrente figuraba en la BADAS de alta en ISFAS con asistencia sanitaria pública parcial desde el 30/11/2.015.

A su vez el recurrente como trabajador por cuenta ajena se encontraba dado de alta en el Régimen General de la Seguridad Social con tarjeta sanitaria en la que figuraba como número de código de identificación (CIPA) NUM011.

La doble afiliación está contemplada en la Instrucción NUM012, de 3 de marzo, de la Secretaria General Gerente del ISFAS, sobre, campo de aplicación del Régimen Especial de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Régimen de afiliación al ISFAS (BOD. núm. 49 12 de marzo de 2009) y se establece en su apartado 4.4.2. lo siguiente "Supuestos de doble afiliación como titulares o beneficiarios de dos Regímenes de Seguridad Social. La Gerencia del ISFAS cruzará los datos del fichero de Colectivo con los de otros Regímenes Públicos de Seguridad Social con objeto de detectar los casos de doble afiliación, que permitan iniciar la tramitación, en su caso, de los oportunos expedientes de baja. Las bajas de asegurados por tener derecho, a título propio, a recibir asistencia sanitaria en el Régimen General de Seguridad Social, cuya duplicidad se ponga de manifiesto en el cruce periódico CAN-LINE que se realiza con la TGSS y el INSS, se llevarán a efecto mediante Resolución del Subdirector General de Prestaciones, sin trámite previo de audiencia. Con respecto a las Comunidades Autónomas, el ISFAS periódicamente les facilitará los datos de los titulares por derecho derivado y beneficiarios incluidos en nuestro colectivo, al objeto de que tramiten las bajas que correspondan."

Se deduce claramente que no se prevé ningún derecho a recibir de manera simultánea la asistencia sanitaria a través de ambos regímenes. En el caso de autos el recurrente podía estar en posesión de ambas tarjetas sanitarias como titular al estar adscrito a la modalidad C1 de prestación, el recurrente puede pertenecer al ISFAS y estar dado de alta en el régimen general de la seguridad social y recibir a través de este último régimen las prestaciones derivadas de la incapacidad temporal a la que hace referencia o cualquier otra. Pero lo cierto, es que en el período objeto de facturación, consta tanto en el INSS como en el ISFAS, que, a efectos del derecho de acceso a la asistencia sanitaria, el reclamante recibe la prestación sanitaria a través del ISFAS en su modalidad Cl: atención sanitaria y de urgencias a través de la red sanitaria pública y atención de especialidades a través de sanidad militar.

Y finalmente el art. 62 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre:

Artículo 62. Asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos:

Cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los supuestos previstos en los párrafos siguientes:

En los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, procederá el reintegro de los gastos, siempre que se constate que no pudieron utilizarse oportunamente los servicios sanitarios adscritos a este Régimen especial, y que tal utilización no constituya una práctica desviada o abusiva de esta excepción.

También procederá el reembolso de gastos, cuando la utilización de los centros o servicios ajenos esté motivada por una denegación injustificada de la asistencia sanitaria que este Régimen de Seguridad Social está obligado a prestar.

Sin perjuicio de lo establecido en el apartado anterior, las condiciones y requisitos necesarios para que proceda el reintegro de gastos en los dos casos previstos en este artículo, se establecerán en las disposiciones de desarrollo de este reglamento, o en los convenios que se suscriban con los órganos competentes de la Sanidad Militar o de otras Instituciones públicas o privadas, para la prestación de asistencia sanitaria a los afiliados del ISFAS.

El recurrente tras ser ingresado en el Hospital Clínico San Carlos debió solicitar del ISFAS la pertinente autorización.

la sentencia nº 1509/2021 de fecha 30 de diciembre dictada por la sección octava del TSJ de Madrid en el Procedimiento Ordinario 490/2020 resuelve un caso idéntico al que nos ocupa y señala: "Pero lo cierto es que, conforme se señala expresamente en la resolución administrativa impugnada, a solicitud de la Junta Superior de Hacienda, se emitió informe del Subdirector General de Prestaciones del ISFAS en el que se indica que la recurrente, en las fechas comprendidas entre 2013 y 2017 que abarcan el periodo reclamado de asistencia, estaba afiliada al Régimen Especial de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y adscrita a la modalidad consistente en Especialidades y hospitalizaciones por la Sanidad Militar y medicina general, pediatría, enfermería y servicio de urgencia por la red sanitaria pública. Por tanto, de conformidad con tal afiliación, era beneficiaria del ISFAS y de conformidad con lo dispuesto en la ley 14/86 General de Sanidad, el Real Decreto 1030/2006 sobre cartera de servicios comunes al Sistema Nacional de Salud y la Orden 731/2013, de 6 de septiembre, por la que se fijan los precios públicos por la prestación de Servicios y actividades de naturaleza sanitaria de la Red de Centros de la Comunidad de Madrid, los precios públicos eran reclamables a la misma".

En orden a la alegación generalista que invoca en los fundamentos de Derecho el recurrente solo podemos decir que el mismo tiene plenamente cubierto el derecho a la asistencia sanitaria que le reconoce la Constitución española, y que no se ha aportado prueba alguna que evidencie que ha sufrido un trato desigual en relación a persona que se encuentre en idéntica situación a la suya y dentro por supuesto de la legalidad.

En cuanto al derecho a la información, el recurrente como miembro de las Fuerzas Armadas que pasó a situación de retiro tenía pleno conocimiento de su adscripción al ISFAS y no puede ignorar la concreta modalidad que cubría su asistencia, modalidad C1 en la cual la sanidad pública solo le cubriría la atención primaria y las urgencias hospitalarias.

No puede pretender el recurrente por el hecho de pertenecer a un Régimen Especial de Seguridad Social por su cualidad de miembro de la Fuerzas Armadas (al ISFAS) y por el hecho de ser trabajador por cuenta ajena sujeto al Régimen General de la Seguridad Social gozar simultáneamente de ambas protecciones; como hemos expuesto ello es incompatible, como se puso de manifiesto la Base de Datos. Sin que sea óbice que pueda ser titular de ambas tarjetas pues a través del ISFAS se cubre su asistencia sanitaria de consultas de especialista y pruebas diagnósticas y el ingreso hospitalario, prestaciones estas que corren a cargo de la Sanidad Militar; mientras como ya se ha expuesto su atención primaria y la urgencia hospitalaria corre por cuenta de la Sanidad Pública.

La Administración no ha ido en contra de sus actos propios ni se ha infringido el principio de confianza legítima por el hecho de que recibiera asistencia durante su incapacidad temporal de la Red Pública Sanitaria, lo único relevante es que en la base de datos consultada ante la facturación del Hospital Clínico San Carlos se constató lo dicho, que el recurrente pertenecía al ISFAS y que está adscrito a la modalidad C1 por lo que le fueron facturados los gastos generados en el centro público por consultas de especialistas, pruebas diagnósticas y el ingreso al figurar en estas prestaciones como paciente privado.

QUINTO. - Conforme al art. 139 de la LJC-A tras la reforma operada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre en primera o en única instancia el órgano jurisdiccional al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos e incidentes, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

Conforme al apartado cuarto de este mismo precepto se limita la cuantía a 2.000 euros (más IVA).

Y en virtud de la autoridad que nos confieren la Constitución y las Leyes, en nombre de S.M EL REY