Sentencia Contencioso-Administrativo 420/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 543/2021 de 14 de abril del 2023

PRIMERO.- Actuación recurrida y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 14 de mayo de 2021, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 30 de abril de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

La recurrente es asegurada del Servicio Salud del Principado de Asturias con número de Seguridad Social NUM000 y en tal condición ingreso en fecha 30 de Abril de 2018 en el hospital Álvarez Buylla de Mieres perteneciente a la red de salud pública del Principado de Asturias, programada de LEQ y practicándosele una cirugía de reartrodesis lumbar siendo alta hospitalaria el día 8 de mayo de 2018.

En fecha 17 de mayo de 2018 sufre nuevo reingreso en dicho hospital por dolor en miembros inferiores y fiebre siendo trasladada de urgencia al Hospital Universitario Central de Asturias para valoración por servicio de neurocirugía tras la sospecha de UNA INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA EN REGION LUMBAR (se le detectó una colección de cambios posquirúrgicos secundarios a artrodesis de L2-S1 que se extiende desde la altura de Y 12 y se tiene caudalmente posterior a las apófisis espinosas y ocupando el lecho quirúrgico estando en contacto con el saco dural a nivel de laminectomia. Mide 16 cms en el craneocaudal y 5 cms en eje anteroposterior no pudiendo descartarse MENINGITIS BACTERIANA SECUNDARIA.

Es tratada en el Hospital Universitario central de Asturias y se le diagnostica de CUADRO DE MENINGITIS POSQUIRURGICA (INFECCION POSTQUIRURGICA COMPLICADA). SEPSIS POSTQUIRURGICA. Se le practica entre otras pruebas un TAC CRANEAL DANDO COMO RESULTADO severo neumoencefalo.

A resultas de ello se le practica nueva cirugía donde se le secciona la fascia y se aprecia abundante drenaje de líquido serohematico revisándose laminectomia, tornillos e instrumental con lavado y limpieza profusa ingresando en la UCI en fecha 18 de mayo de 2018. El diagnóstico es en la misma lina ABCESO EPIDURAL POST ARTRODESIS LUMBAR CON PROBABLE MENINGITIS BACTERIANA ASOCIADA. Es dada de alta en fecha 21 de mayo con seguimiento por parte de neurocirugía y tratamientos tras realizársele un abordaje posterior (TRA fusionraquidea) con salida de LCR abundante practicándose limpieza y lavado exhaustivo de herida y desenbridamiento de tejidos desvitalizados.

En fechas 5 de junio y 8 de junio se le realizan TC de cráneo y RM de columna lumbar con los resultados que se dicen en los informes correspondientes (desestructuración de la disposición de las raíces en el saco tecal con captación de contraste en L% S1 que traduce en aracnoiditis sin descartar fistula dural).

E igualmente Tac CRANEAL EN FECHA 20-6-2018 Y OTRO EN FECHA 15-7-2018.

En fecha 1 de junio es intervenida nuevamente de revisión de herida quirúrgica y cierre de la fístula de LCR y el 17 de julio es intervenida de revisión de fístula de LCR y cierre siendo el diagnóstico principal el de INFECCION POSQUIRURGICA COMPLICADA EMANANDO ELLO DE LA DE 20-4-2018. Se le recomienda caminar con corsé y evitar pesos así como revisiones posteriores. (Informe de 15 de Agosto de 2018).

En fecha 29 de septiembre se le realiza nueva RM de cerebro no evidenciándose en ese momento signos de meningitis. E igualmente en fecha 4 de septiembre se le realiza una ecografia Doppler venoso en MII por dolor en el mismo y en fecha 14 de septiembre se realiza nueva RM de columna lumbar donde se aprecia que aún continua con disposición anómala de las raíces de la cola de caballo en L5 y S1 lo que sugiere persistencia de aracnoiditis y el 24 de Septiembre de 2018 nueva RM de cráneo para observación y control de su meningitis no objetivándose signos en ese momento.

Es tratada en el Servicio de rehabilitación del HUCA entre el 6 de Agosto y el 20 para movilizaciones activo asistidas de extremidades y para intentos de bipedestación y deambulación según evolución. Posteriormente utilización de SILLA DE RUEDAS por dolor en troncater izquierdo por lo que no carga en MII. (Octubre de 2018).

En el mismo mes es tratada de CRISIS DE MIGRAÑA.

En la actualidad se encuentra pendiente de evolución continuando en la misma situación en cuanto a la imposibilidad de bipedestación y deambulación (utilización de silla de ruedas) por imposibilidad de cargar en el MII y a la espera de nuevos resultados y en su caso tratamiento.

Se señala que todo el cuadro clínico reseñado deriva de la intervención quirúrgica practicada en fecha 30 de Abril de 2018 (que trato de ser corregida en intervenciones posteriores ya dichas) originado dicho cuadro y sus secuelas y consecuencia existiendo una EVIDENTE RELACION DE CAUSALIDAD (SEGÚN EL PROPIO HISTORIAL MEDICO) ENTRE TAL INTERVENCION QUIRURGICA Y LA ROTURA DE LA DURAMADRE CON SUS CONSECUENCIAS. Las complicaciones surgidas lo son por un mecanismo secuencial dado que la fístula de LCR impidió que la herida operatoria cicatricase y ello creó la colonización de gérmenes; por tanto hay un RELACION DE CAUSALIDAD ENTRE LA INTERVENCION QUIRURGICA INICIAL Y DICHA ROTURA pues aquella intervención quirúrgica provocó una fístula dural y el consiguiente absceso y meningitis secundaria complicándose con un severo neumoencéfalo.

Sigue la demanda que tramitado el oportuno expediente por la entidad ahora demandada se requiere a la recurrente a fin de que efectúe cuantificación económica de la Reclamación que efectúa, lo cual realiza fijando la cantidad objeto de reclamación en 78.679 euros que se obtienen del siguiente desglose conforme a baremo:

1-INDEMNIZACION POR LESIONES TEMPORALES-

-4 DIAS DE INGRESO EN LA UCI (PERJUICIO BASICO MUY GRAVE) x 100,50 = 402 EUROS.

-107 DIAS DE INGRESO HOSPITALARIO (PERJUICIO BASICO GRAVE) x 75,38 = 8.065 EUROS

-286 DIAS DE TRATAMIENTOS Y CURACION (PERJUCIO MODERADO BASICO) x 52,26 = 14.946 EUROS

-Intervenciones quirúrgicas (dos) A RAZON DE 1.608 EUROS CADA UNA = 3.216 EUROS

2- SECUELAS: 12 PUNTOS

3-perjuicio estético: 17 PUNTOS

Suma puntuación 29 puntos y edad de la víctima (49 años), según Baremo = 42.000 euros

4-PERJUICIO MORAL: 10.050 EUROS (Según Baremo)

SUMA TOTAL, LA INDICADA CANTIDAD 78.679 EUROS

Se indica que posteriormente y en fase de ALEGACIONES y a la vista de que la recurrente había sido declarada en situación de discapacidad se elevó la cuantía de la reclamación hasta la de 183.174 euros, reclamación esta última que No se mantiene en el presente recurso (si la inicial) toda vez que estudiados los informes médicos (Dictamen Técnico facultativo del Centro de valoración de Personas con Discapacidad) que determina la declaración de Invalidez con una grado de Minusvalía del 75%, se advierte que las limitaciones que allí se indican tienen una ETIOLOGIA DEGENERATIVA O EN SU CASO IDIOPATICA CUYA RELACION causal con la intervención (intervenciones) QUE ahora nos ocupan y que determinan la Responsabilidad patrimonial de la Administración por mala praxis médica, no es clara ni determinante, motivo por el cual se mantiene la reclamación inicial en sus términos.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106.2 de la CE, 122 de la Ley del Procedimiento Administrativo Común y 139.1 de la Ley 30/2002.

Se remite la recurrente al dictamen pericial médico elaborado por don Marcial.

Se señala que los informes que constan en el expediente de adverso, tanto de la doctora Belen de ERTABIS como de los diversos informes técnico-médicos del Servicio de traumatología del Hospital VAB no desvirtúan, aunque sí lo intentan, en modo alguno el Dictamen del Dr. Marcial, por lo siguiente:

Dña Leocadia, tras la intervención, el día después del alta, comenzó con sintomatología y analítica infecciosa. No se puede establecer con absoluta certeza pero muy probablemente se desencadenaron dos procesos infecciosos simultáneos, uno menos grave (colecistitis aguda) y otro más peligroso, la importante colección infecciosa de 16 cm x 5 cm con meningitis bacteriana secundaria. Los cultivos identificaron varios gérmenes, inicialmente Pseudomona aeruginosa (germen identificado como causa de la meningitis) y posteriormrnte Sthenotrophomonas Matophilia, Acinetobacter baumannii y por último también Candida albicans. Los gérmenes implicados en la infección de la herida son característicos de infección hospitalaria (relacionada claramente con la atención sanitaria prestada), muy en especial la Pseudomona aeruginosa. También se objetivó la existencia de un orificio dural y fistulización a nivel L5-S1, adyacente al proceso infeccioso y no "tras la intervención quirúrgica para drenaje del absceso", sino identificado durante este acto quirúrgico de drenaje de absceso.

Se añade que desde la perspectiva médico-legal no se puede establecer que un documento de consentimiento informado, por el mero hecho de recoger todas las complicaciones posibles, sirva de "patente de corso" para no guardar la debida diligencia en los actos practicados. Menos aún que un paciente pueda considerarse adecuadamente informado si ha sido intervenido con anterioridad de un proceso similar, la información debe hacerse adecuadamente para cada intervención.

En este sentido se indica que la demostración de la infección nosocomial, grave en este caso, solo puede ser explicada por una inadecuada cadena de asepsia en algún momento porque de no ser así no se debe producir. Menos aún se puede argumentar que si el consentimiento no ha sido aportado "es de suponer que se encuentre en la historia...".

Señala la recurrente que dar por cierto que la técnica quirúrgica ha sido adecuada cuando se identificó un orificio dural fistulizado supondría aseverar que la redacción de cualquier evento en el documento de consentimiento informado justifica todo tipo de daño y actuación. Se identifican dos hechos: infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el daño a las estructuras meníngeas. Si bien es cierto que son complicaciones posibles en estas intervenciones, es razonable que el sumatorio de ambas (nosocomial+perforación) proviene de una técnica aséptica y quirúrgica inadecuada o defectuosa; independientemente de las complicaciones que recoja el consentimiento informado. La alegada posible relación entre la colecistitis aguda (ahora etiquetada de grangrenosa) parece realmente difícil de justificar y probabilísticamente despreciable cuando existen datos objetivos que justifican la meningitis bacteriana de forma mucho más clara y evidente (solución de continuidad en duramadre).

Considera la actora que un resultado tan anómalo como el ocurrido no era en absoluto predecible porque la intervención no era de excesiva complejidad ni se describe ninguna dificultad en el acto quirúrgico inicial, pudiendo considerarse la infección local, la perforación dural y la meningoencefalitis secundaria un daño desproporcionado y atípico.

En lo que hace a la concreta RECLAMACION POR EL DAÑO CORPORAL Y MORAL CAUSADO se especifica lo siguiente:

-PERJUICIO LESIONAL (perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de Vida-LESIONES TEMPORALES):397 DIAS ENTRE EL 30-4-2018 (FECHA D ELA INTERVENCION INICIAL) Y EL 31-5-2019 (FECHA DE ESTABLIZACION DEL PROCESO LUMBAR AUNQUE EL TRATAMIENTO REHABILITADOR SE PROLONGO HASTA 2-7-2019 :

*4 DIAS DE INGRESO EN UCI (PERJUICO BASICO MUY GRAVE) x 100,50 = 402 EUROS

*107 DIAS DE INGRESO HOSPITALARIO (PERJUICIO BASICO GRAVE) x75,38 =8.065 EUROS

*286 DIAS DE TRATAMIENTO Y CURACION E IMPOSIBILITADA PARA LA REALIZACION DE LA MAYORIA DE LAS ACTIVIDADES (perjuicio básico moderado) x 52,26 euros = 14.946 euros

-DOS INTERVENCIONES QUIRUGICAS (Nomenclator V/VIII) X 1.608 euros cada una = 3.216 euros

-PERJUICIO PSICO-FISICO ORGANICO Y SENSORIAL (SECUELAS): Aracnoiditis con dolor por afectación de raíces L5-S1, valorado por analogía con "dolores por desaferentizacion". Codigo 01038. Valorable entre 5 a 20 puntos. Se tiene en cuenta el estado previo de la paciente, estimándose por ello prudencial 12 puntos.

-PERJUICIO ESTETICO (SECUELAS) Codigo 11003 al menos en grado medio por alteración de la marcha con necesidad de bastones y o silla de ruedas estimado en 17 puntos.

Los perjuicios psico-físico orgánico y sensorial y estéticos (que conforman las secuelas quedadas a la recurrente) hacen un total de puntuación 29 puntos correspondiendo a dicha puntuación y según la edad de la paciente (49 años), una cantidad de 42.000 euros, conforme Baremo y según se indicó en la reclamación inicial.

-PERJUICIO MORAL: por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas, en grado leve por secuelas de más de seis puntos que suponen una pérdida de la capacidad de desarrollar actividades específicas de especial transcendencia en su desarrollo personal.

Conforme a la Tabla II de Indemnizaciones por Secuelas el grado leve por pérdida moral de calidad de vida se situaba desde los 1.500 hasta los 15.017 euros con lo que se ha reclamado la cantidad ponderada intermedia de 10.050 euros.

La suma de todos los anteriores conceptos y sus cantidades resultantes nos da la cantidad inicialmente reclamada de 78.679 euros y que aquí se va a reproducir.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por el Letrado del SESPA que el informe pericial de la actora se basa en afirmaciones genéricas y realizadas una vez conocido el resultado final pero no señalando específica y claramente cuáles son las infracciones de la lex artis que se han producido, máxime después de reconocer que son complicaciones posibles en este tipo de cirugía y sin embargo afirma, sin apoyo técnico de ningún tipo, que hubo una técnica quirúrgica inadecuada o defectuosa.

Se afirma que la existencia de una infección nosocomial no se puede anudar directamente a una rotura de la cadena de asepsia, pues en el caso que nos ocupa es evidente que se cumplieron todos los protocolos preventivos de Medicina Preventiva y además es plenamente relevante en el supuesto que nos ocupa, la intervención concomitante por parte del Servicio de Cirugía General el 09/05/2018 por una colecistitis aguda gangrenosa, lo que ha podido ser un factor contribuyente para el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico, siendo esta situación no evitable ni controlable desde el punto de vista médico ni técnico.

Se remite al informe relativo a comentarios del Servicio de Traumatología a la reclamación presentada y al dictamen del Consejo Consultivo.

En cuanto a la indemnización se califica de arbitraria y desproporcionada.

TERCERO.- Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega por la Compañía aseguradora la inexistencia de relación causal entre las secuelas de doña Leocadia y la asistencia sanitaria prestada, así como la ausencia del requisito de la antijuridicidad en el daño sufrido toda vez que la actuación de los profesionales sanitarios ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

Tras realizar una cronología de los hechos se señala que la existencia de una infección nosocomial no se puede anudar directamente a una rotura de la cadena de asepsia, pues en este caso se cumplieron todos los protocolos preventivos de Medicina Preventiva, siendo esta situación no evitable ni controlable desde el punto de vista médico ni técnico.

Se aduce, asimismo, que no es de aplicación la doctrina del daño desproporcionado. Se indica que estamos ante una complicación descrita y que no puede ser catalogada como daño desproporcionado.

Se muestra oposición a la cantidad reclamada de contrario por excesiva, infundada y arbitraria. Se indica que no se pueden conceder secuelas por ninguna de las intervenciones quirúrgicas ni por los días de ingreso tras las mismas, toda vez que una de ellas era voluntad de la paciente y necesaria para los fines perseguidos y la otra era necesaria por la urgencia vital. Se añade que la secuela padecida estaba prevista en la literatura médica y es inherente a la cirugía practicada. Asimismo se señala que no se acredita la existencia de daños morales.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.- La prueba practicada.

Obra en el expediente el informe pericial realizado por la Dra. Belen de 31 de diciembre de 2019, a instancia de la compañía aseguradora, en el que se señala que la paciente presenta clínica neurológica y dolor secundarios a rotura de material de osteosíntesis de artrodesis lumbar realizada hace más de 10 años. Se indica reartrodesis. Durante la intervención y reflejado en la hoja operatoria se administra antibioticoterapia profiláctica. Se produce desgarro dural que se repara intraoperatoriamente. Alta hospitalaria a los 8 días, tras presentar evolución satisfactoria, sin que se evidencien signos clínicos de que exista una fístula de LCR. A las 24 horas del alta hospitalaria y 9 días de la artrodesis, se diagnostica de colecistitis (dolor abdominal y fiebre) y se realiza colecistectomía laparoscópica. Alta a los 3 días. 5 días más tarde, 17 tras la artrodesis, la paciente ingresa con clínica de meningitis y es diagnosticada de infección profunda de la herida quirúrgica lumbar (absceso). Cultivo + a Pseudomona Aureuginosa (bacteria Gram negativo, aerobia). Además del tratamiento antibiótico precisó de intervención quirúrgica para limpieza y drenaje. Permaneció en UCI unos días y ya en planta se diagnosticó de fístula de LCR. Se reinterviene en dos ocasiones para su cierre. Este último ingreso fue muy prolongado por aparición de complicaciones (fístula) y la repercusión clínica. Tras tratamiento rehabilitador durante meses la paciente deambula con dificultad y persiste importante dolor lumbar.

Considera dicha perito que la indicación quirúrgica de la patología así como la elección de la técnica fueron correctas. La complicación intraoperatoria (desgarro dural), reflejada en el CI (aunque la propia doctora Belen reconoce que en la documentación aportada no se encuentra el documento de CI firmado por la paciente para la realización de la reartrodesia que tuvo lugar el 30-4-2018) se resolvió de manera satisfactoria sin que se produjeran consecuencias. Se realizó colecistectomía laparoscópica, con buena evolución posterior, en el pos-operatorio reciente de la reartrodesis, sin que quede demostrado la relación de este proceso con la aparición de una infección profunda de la herida quirúrgica lumbar. Los microorganismos implicados más frecuentemenrte en una colecistitis suelen ser gram-negativos entéricos anaeróbicos (E. coli, Klebsiella y Enterococcus). Se añade que la Pseudomona, microorganismo gram negativo aeróbico que creció en los cultivos de LCR y material de absceso, como agente etiológico de la meningitis, es un germen que aparece en el 20% de las infecciones intrahospitalarias; en las infecciones que aparecen como complicación de cirugía de hernia discal el germen implicado con mayor frecuencia, hasta el 70% según diferentes series, es el Stafilococus y en un 16% gérmenes Gram negativos.

Se indica que la infección profunda de la herida quirúrgica y la posibilidad de meningitis secundaria son complicaciones registradas en el CI. Tras la intervención para limpieza y drenaje de absceso, se detectó una fístula de LCR y no tras la primera intervención como se apunta en la reclamación. Entiende la perito que se actuó de manera correcta y adecuada en cada una de las situaciones clínicas que presentó la paciente a lo largo del proceso asistencial. Que la paciente sufriera esas complicaciones no puede atribuirse a un acto médico contrario a la lex artis, no se ha demostrado que se produjeran negligencias durante la reartrodesis realizada el 30-4-2017 (sic) y la actuación habría sido conforme con los protocolos y la lex artis.

La perito Doña Belen en su comparecencia judicial se ratificó en su informe pericial. Señaló que la reartrodesis realizada el 30 de abril de 2018 estaba indicada puesto que se había movido uno de los tornillos de la artrodesis previa que llevaba la paciente. En esta intervención se produjo un desgarro dural, un desgarro del saco dural que se reparó en el mismo acto quirúrgico. Esta complicación no tuvo ninguna repercusión para la evolución de la paciente. Es una complicación que puede aparecer, no es rara. Es un riesgo típico de este tipo de intervenciones. Se trabaja alrededor de la médula espinal, del saco y es frecuente que pueda haber este pequeño desgarro. Preguntada si tuvo que ver este desgarro dural con la aparición de la infección, contestó que no. Independientemente del desgarro dural a la paciente se le dio la profilaxis antibiótica que correspondía para este tipo de intervención, con lo cual la existencia o no del desgarro no aportaba nada desde el punto de vista del riesgo infeccioso. En la historia clínica consta el tratamiento (profiláctico) que se le pautó. Preguntada si por el hecho de que la paciente sea fumadora y obesa tiene una mayor predisposición a sufrir una infección, contestó que son factores de riesgo y además entre la intervención quirúrgica de reartrodesis y la aparición de las complicaciones infecciosas presentó también una colecistitis, que es un proceso concomitante sin relación con el anterior pero que también pudo facilitar la aparición de esa complicación infecciosa posterior. Señaló que siempre que hay una intervención quirúrgica el riesgo de infección existe. Alrededor de un 3 a un 15% de los pacientes ingresados tienen infecciones en relación a los actos quirúrgicos con lo cual el porcentaje de infección siempre existe pese a que la profilaxis sea correcta. En este caso, por la localización el riesgo de infección era de meningitis, que afectase directamente a la meninge, al saco dural, a las meninges.

Preguntada si tiene constancia de que se cumpliesen los parámetros de bioseguridad ambiental, control de superficies y esterilización del centro hospitalario del quirófano donde se intervino a la paciente, contestó que por la documental a la que tuvo acceso consta que se siguieron todas las pautas establecidas. Una vez detectada la infección se actuó rápidamente, se realizó un control exhaustivo y un seguimiento constante y se consiguió tratar y recuperar la infección, se cumplieron todos los protocolos para su tratamiento y control. En relación a la asistencia sanitaria prestada a la paciente no ha visto ningún acto que vulnere la lex artis. Respecto a los daños que se reclaman considera que ha habido una evolución mala. Se ha producido el síndrome de espalda fallida que puede aparecer hasta en un 25% después de intervenciones de columna, en el que no se consigue resolver la situación previa dolorosa o de limitaciones funcionales, que está descrito y no depende de que la actuación haya sido negligente.

Señaló que en la primera revisión quirúrgica, cuando se hace el drenaje no se observó ninguna fístula, que posteriormente sí se observó. Se le preguntó si el desgarro dural que la perito señala que se produjo en la intervención de 30 de abril de 2018 se mantuvo en el tiempo y fue reparado en la intervención de 1 de junio de 2018, a lo que contestó que se reparó el 30 de abril en que consta que se sella y el procedimiento utilizado para cerrarla. Afirmó que no ha podido visualizar el consentimiento de esta intervención quirúrgica. Señaló que la fístula se situaba al mismo nivel que el desgarro dural. Preguntada lo que sugiere este hecho contestó que puede haber sido la misma infección que hubiese dañado el material que tapaba la fístula. En cuanto al origen de la infección señaló que los gérmenes que se aíslan son intrahospitalarios. Respecto a la aracnoiditis como secuela que recoge el Dr. Marcial, manifestó que puede ser una secuela de la meningitis. En relación al perjuicio estético (de alteración de la marcha) indicó que no es atribuible a la meningitis. La paciente presentaba dolor lumbar previo a la intervención quirúrgica y a lo largo de la historia se señala que la paciente ha sido diagnosticada de trocanteritis y de fibromialgia, patologías que están agravando o complicando su situación funcional. La secuela de la afectación de la marcha no es de la meningitis sino de la afectación propiamente lumbar, de la intervención quirúrgica. La meningitis una vez curada puede curar completamente y no dejar secuelas.

Figura asimismo en el expediente administrativo el informe pericial del doctor Marcial de 18 de julio de 2019, a instancia de la recurrente, en el que se recoge que la actora fue intervenida el 30-4-2018 quirúrgicamente para reartrodesis lumbar por aflojamiento de tornillo, debiendo considerar que partimos de un estado/concausa previa con probablemente dolor y rigidez lumbar, aunque la paciente parece ser que era funcional y activa. La intervención quirúrgica para reartrodesis le parece al perito correctamente indicada. Tras la intervención, el día después del alta comenzó con sintomatología y analítica infecciosa. Además de colecistitis aguda se identificó importante colección infecciosa de 16 cm x 5 cm con meningitis bacteriana secundaria. Los cultivos identificaron varios gérmenes, inicialmente Pseudomona aeruginosa (germen identificado como causa de la meningitis) y posteriormente Sthenotrophomonas matophilia, Acinetobacter baumannii y también Candida albicans. Los gérmenes implicados en la infección de la herida son característicos de infección intrahospitalaria (relacionada con la atención sanitaria prestada) muy en especial la Pseudomona aeruginosa, por lo que la infección es atribuible al ingreso hospitalario por inadecuada cadena de asepsia durante el ingreso.

Se añade que además también se objetivó la existencia de un orificio dural y fistulización a nivel L5-S1, adyacente al proceso infeccioso. Este orifico y fistulización se puede identificar como la vía de acceso del germen a las meninges con meningitis y neumocéfalo. Lo anterior hizo necesario reintervenir al menos en dos ocasiones (1-6-18 y 17-7-18) para la limpieza quirúrgica del foco infeccioso y realizar en dos ocasiones sutura del orificio dural + sellado. Tras el alta hospitalaria inicial se hizo necesario ingreso desde el 17-5-2018 hasta el 15-8-2018, de ellos en UCI hasta el 21-5-2018.

Considera el perito que desde la perspectiva médico-legal se puede considerar el daño objetivado que por su gravedad no era previsible, desencadenando un resultado anormal y muy grave para los riesgos que cabría asumir en la técnica practicada. Cuando se diagnosticó la infección se actuó sobre ella pero el resultado del proceso infeccioso asociado a la perforación meníngea desencadenó meningitis bacteriana con afectación encefálica y de cola de raíces lumbares. Se indica que no se ha dado causa de fuerza mayor o caso fortuito. La infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el daño a las estructuras meníngeas son complicaciones posibles en estas intervenciones, pero es razonable pensar que el sumatorio de ambas (nosocomial + perforación) de una técnica aséptica y quirúrgica inadecuada o defectuosa. Se añade que un resultado tan anómalo no era predecible porque la intervención en principio no era de excesiva complejidad ni se describe ninguna dificultad en el acto quirúrgico inicial, pudiendo considerarse la infección local, la perforación dural y la meningoencefalitis secundaria un daño desproporcionado y atípico.

El perito don Marcial en su comparecencia judicial se ratificó en su informe. Señaló que la actora tenía indicada, de forma correcta, una reartrodesis lumbar y consecuencia de esta intervención quirúrgica tuvo una meningoencefalitis grave, una infección que se produjo por un germen que es Pseudomona aeruginosa, que es un germen que es característicamente intrahospitalario, y además se puede identificar como vía de acceso del germen a las meninges y al encéfalo una solución de continuidad en la duramadre desencadenada en esta intervención quirúrgica, un orificio en la meninge más externa ocasionado por una inadecuada técnica quirúrgica, al intervenir la zona, se perforó esa dura madre y ese orificio después fistulizó y derivó en un gran absceso en la zona que tenía una longitud de 16 cm y un diámetro de 5 cm y desencadenó la meningoencefalitis. La infección por Pseudomona supone que es un germen hospitalario, del material y del ambiente hospitalario. No se realizó una correcta asepsia ni una correcta técnica quirúrgica y esa fue la vía de acceso a las infecciones. Señaló en relación al documento de consentimiento informado que, independientemente de que puedan ser complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico que se le realizó, dicho documento no parece existir. Además el consentimiento no puede servir como patente de corso y si relata cualquier complicación que pueda surgir en un paciente, por el hecho de haber sido informado de ello, no puede eximir de culpa a la Administración.

En cuanto a las consecuencias indicó que se han valorado por analogía con la Ley 35/2015, de Tráfico. Afirmó que era una paciente que ya tenía unos daños a nivel vertebral (era una reartrodesis), ha considerado 397 días totales que se contabilizan no hasta la finalización del tratamiento rehabilitador (julio de 2019) sino hasta el 31 de mayo de 2019 que es la fecha en la que el Servicio de Rehabilitación la considera estabilizada. En cuanto a las secuelas presenta una aracnoiditis, una inflamación regional que es equiparable en clínica a lo que en el baremo se recoge como dolores por desaferentización y presenta un perjuicio estético medio porque deambula o en silla de ruedas para distancias largas o con dos muletas si es para distancias cortas. Se sometió a dos intervenciones quirúrgicas más para tratar ese absceso, la fistulización, y tiene un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada de las secuelas en grado leve, teniendo en cuenta que la situación real es grave pero era una paciente con unas limitaciones previas.

Se le preguntó al perito si la infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el daño a las estructuras meníngeas son complicaciones posibles en este tipo de intervenciones, a lo que contestó que eran complicaciones posibles. Señaló que la colecistectomía ha sido un proceso que ocurrió a la vez pero la infección del material quirúrgico existió desde el momento inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica del 30 de abril, porque el absceso que tenía era tan enorme que necesita unos cuantos días para formarse. A la vez se pudo haber desencadenado una colecistitis, lo que le parece dudoso, porque la paciente tenía una clínica compatible con una lecoucitosis con un aumento de los reactantes de la fase aguda de la inflamación, era una clínica claramente infecciosa pero cree que era más desencadenada por el absceso a nivel de la zona artrodesada que por la colecistitis. No hubo una colecistitis enfisematosa sino litiásica. Señaló que a la vez que la infección de la litiasis si existió ella tenía ya la verdadera infección del material de artrodesis. Preguntado si ha tenido en cuenta el período de curación y rehabilitación inherente a la intervención quirúrgica, contestó que no, añadiendo que podrían ser estimados aproximadamente en torno a 60-90 días de tiempo total, de los que 7-10 de ellos serían de ingreso hospitalario.

Declaró que el día 17 de mayo no es cuando se manifestó la meningitis sino que es cuando se ve por imagen que tenía un absceso, pero la infección ya se había desencadenado antes, porque ese absceso tan grande tarda días en desencadenarse. Señaló que la aracnoiditis tiene que ver con la inflamación regional derivada de la infección. Con la intervención le habría quedado una rigidez lumbar pero la única explicación a la clínica de la paciente por esos déficits de movilidad y la alteración de la sensibilidad es por la afectación de las raíces nerviosas lumbares bajas y sacras derivadas de la inflamación debida a la infección en la zona. En cuanto al desgarro dural se le preguntó al perito si lo relacionaba con la meningitis, a lo que contestó que el desgarro dural es la vía de acceso de la pseudomona para desencadenar la meningoencefalitis.

Consta en el expediente el informe del Dr. Cecilio, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Álvarez Buylla de 14 de octubre de 2019, en el que se señala que en la literatura médica se recoge el desgarro dural como complicación frecuente en este tipo de cirugía de la columna lumbar, siendo tratado de forma adecuada y sin ninguna repercusión. No se puede hablar de fuga de líquido cefaloraquídeo porque al alta hospitalaria, ocho días después de la cirugía, la herida quirúrgica no presente alteraciones y no tiene signos de hipotensión del líquido cefaloraquídeo. Las complicaciones no se producen por el desgarro dural sino por la meningitis secundaria que destruye el cierre de la rotura de la duramadre. El período de incubación de la meningitis bacteriana es de pocos días, variando según el agente causal. La paciente fue intervenida de columna el 30 de abril e ingresa el 17 de mayo, lo cual no es compatible con que se haya infectado en el acto quirúrgico y comience con la sintomatología 17 días después. Se añade que como se desprende del informe quirúrgico de la colecistectomía laparoscópica, la paciente presenta bilis libre subhepática con una pared gangrenada, de lo que se deduce que presenta una peritonitis biliar, siendo muy frecuente en el proceso de esta última que se produzca paso de microorganismos a sangre y que se produzca un implante a distancia, en este caso en las meninges. Se trata de una meningitis secundaria a sepsis de origen biliar, que tampoco tiene relación con la cirugía de las vías biliares llevada a cabo en la paciente. La cirugía de urgencia sobre la vía biliar se lleva a cabo para evitar que se produzca la referida diseminación de la infección. Nos encontramos ante una meningitis bacteriana secundaria a sepsis por peritonitis biliar.

Se indica por dicho facultativo que, en todo momento, la atención prestada por el Servicio de Traumatología, Cirugía General y Digestiva y Medicina Interna de dicho centro ha sido la correcta. Se trata de una coincidencia secuencial entre la cirugía de la columna y la sepsis de origen biliar, sin que los desencadenantes sean ninguna de las dos cirugías a las que fue sometida la paciente.

Asimismo indicó que la fístula de líquido celalorraquídeo se debe a la destrucción de la meninge por el germen causante de la infección, que se inicia muchos días después del acto quirúrgico y en los cuales dio tiempo a que cicatrizase el desgarro dural producido en la intervención sobre la columna.

Se emitió informe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Álvarez Buylla realizado por la Dra. Amanda el 25 de noviembre de 2020, en el que en el apartado referido a parámetros de bioseguridad ambiental y control se superficies se señala que en el caso del quirófano 3 (ubicación en la que se realizó la intervención de la paciente) se realiza un seguimiento y análisis mensual del aire ya que se clasifica como quirófano tipo A o Clase I, según la UNE 100713:2005. En este sentido los análisis microbiológicos realizados el 23-4-2018 muestran ausencia de crecimiento para hongos y aerobios mesófilos lo que indica que estos parámetros se encuentran dentro de la normalidad. Asimismo, según los registros del Servicio de Ingeniería y Mantenimiento para los días 29-4-2018, 30-4-2018 y 1-5-2018 tanto de temperatura (nº de mediciones = 287) como la humedad relativa (nº de mediciones = 287) se encuentran dentro de los parámetros requeridos en el 100% para la Tª (18ºC-26ºC) y en el 99,9% para la HR (45-55%).

En cuanto al control de desinfección de superficies y como estrategia de evaluación de la efectividad de los productos y metodología de limpieza la empresa contratada responsable del Servicio de Limpieza del HVAB (Lacera) realiza mensualmente controles de calidad en diferentes puntos del hospital. En lo que respecta al Área quirúrgica y aunque no se realizó directamente en el quirófano 3 se muestran los resultados del día 30-4-2018 (aprobado).

En el apartado de esterilización de los materiales quirúrgicos se indica que en el HVAB se realiza diariamente registro de los controles químicos y biológicos de las máquinas utilizadas: el 28-4-2018: controles químicos y biológicos del autoclave Envistes es negativo. Validado por Azucena. El 29-4-2018: controles químicos y biológicos del Autoclave envistes y esterilizador V-Pro son negativos. Validado por Azucena. El 30-4-2018: controles químicos y biológicos del Autoclave envistes, Mini-Clave M-30-B y esterilizador V-Pro son negativos. Validado por Azucena.

Se señala por dicha facultativa que atendiendo a la definición de infección de herida quirúrgica, en la que se describe que se trata de una infección producida en la incisión quirúrgica o su vecindad, durante los primeros 30 o 90 días del postoperatorio quirúrgico, según los tipos de intervención, cabe decir que epidemiológicamente se trata de una IRAS. En el caso de la artrodesis (o reartrodesis) lumbar el período mínimo de vigilancia se establece en los 90 días del postoperatorio quirúrgico y la paciente presentó síntomas compatibles con infección a los 17 días exactamente. Se añade que desde el punto de vista de la estrategia de vigilancia, prevención y control de las IRAS en el HVAB el servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública ofrece datos a lo largo del informe, en los que se refleja que todos los parámetros se encuentran dentro de la normalidad (bioseguridad ambiental, control de superficies, esterilización) y que los datos de infección global en el HVAB (EPINE) y específicos (otras artrodesis/reartrodesis y registro de microorganismos multirresistentes) igualmente se encuentran dentro de lo esperable para el propio HVAB y en comparación a otros centros de similares características.

En cuanto a los factores de riesgo intrínsecos para el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico se identifica el tabaquismo, la paciente es joven, no presenta enfermedades crónicas con/sin inmunodepresión y el riesgo anestésico es bajo. Entre los factores de riesgo extrínseco solamente destaca la cirugía abierta, necesaria en este tipo de intervenciones; se trata de una cirugía limpia, la duración de la intervención estuvo por debajo del percentil 75 para esa misma cirugía (estándar 239 minutos) y se administró profilaxis antibiótica según protocolo. Desde el punto de vista de la evolución clínica de la paciente y de la evolución de la herida, los registros de médicos y de enfermería no describen signos de alarma. Si bien es cierto que entre el 5-5-2018 y el 8-5-2018 se informaba de dolor y parestesias en la extremidad inferior izquierda, lo que podría hacer pensar en el inicio de una complicación quirúrgica, no se puede descartar que estos síntomas puedan ser compatibles con el curso normal de la recuperación postquirúrgica.

Se afirma que aunque es plausible que la complicación sobre el lecho intervenido se relacione con la propia intervención, sin embargo, la intervención concomitante por parte del Servicio de Cirugía General el 9-5-2018 (colecistits aguda gangrenosa) ha podido ser un factor contribuyente para el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico, siendo esta situación no evitable no controlable desde el punto de vista médico ni técnico.

SEXTO.- El juicio de la Sala.

Como hemos visto, el Dr. Marcial considera que el daño objetivado por su gravedad no era previsible, desencadenando un resultado anormal, añadiendo que la infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el daño a las estructuras meníngeas son complicaciones posibles en estas intervenciones, pero el sumatorio de ambas pone de manifiesto una técnica aséptica y quirúrgica inadecuada. Se añade que la infección local, la perforación dural y la meningoencefalitis secundaria constituyen un daño desproporcionado y atípico.

Sin embargo, no puede calificarse el daño sufrido por la recurrente como desproporcionado, para lo que no basta con la existencia de un grave perjuicio o daño no querido sino que ese concepto jurídico indeterminado se aprecia cuando existe un resultado dañoso que resulta totalmente ilógico, imprevisible o inadecuado a la naturaleza y riesgos típicos de la intervención quirúrgica, lo que no es el caso de autos, en cuanto el propio Dr. Marcial señala en su informe que la infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el daño en las estructuras meníngeas "son complicaciones posibles en estas intervenciones". Y en su comparecencia judicial señaló que "son cirugías y procedimientos que pueden tener complicaciones graves en el paciente" (minuto 3,40 de la grabación). En este mismo sentido, se señaló por el Dr. Cecilio en su informe de 14 de octubre de 2019, ya reseñado, que en la literatura médica se recoge el desgarro dural como complicación frecuente en este tipo de cirugía de la columna lumbar. Y en la prueba de su interrogatorio en esta vía judicial afirmó que en las series publicadas se recoge entre un 8 y un 20% de lesiones durales durante la cirugía de artrodesis instrumentada, siendo más frecuente cuando la intervención tiene lugar sobre una columna previamente operada. Por tanto no es predecible pero es un hecho relativamente frecuente como se recoge en la literatura, añadiendo que lo que no es tan frecuente es la infección. El desgarro dural en sí no aumenta el riesgo de infección, que en cirugía de columna oscila entre un 3 y un 10%, según las series influyendo factores como obesidad, edad, diabetes etc. Y en el informe de la Dra. Amanda de 25 de noviembre de 2020, ya mencionado, al examinar los factores de riesgo extrínsecos para el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico destaca la cirugía abierta necesaria en este tipo de intervenciones.

Por tanto, la infección de la herida por gérmenes nosocomiales y el desgarro dural constituyen riesgos propios de la cirugía lumbar a la que fue sometida la actora, aun cuando no se haya aportado el documento de consentimiento informado de dicha cirugía (en relación a cuya ausencia no articula ninguna pretensión la recurrente), lo que no permite calificar tales daños como desproporcionados, siendo el resultado lesivo producido explicable desde la ciencia médica.

Sin perjuicio de lo anterior en materia probatoria en el supuesto de infecciones por asistencia hospitalaria, en aplicación de los principios de disponibilidad y facilidad probatoria, recae en la Administración la prueba de la ausencia de responsabilidad en la adquisición de dicha infección nosocomial.

En el presente caso, según lo ya señalado, el Dr. Cecilio (Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HVAB) indicó que la paciente presenta bilis libre subhepática con una pared gangrenada, de lo que se deduce que presenta una peritonitis biliar, tratándose de una meningitis secundaria a una sepsis de origen biliar, que tampoco tiene relación con la cirugía de las vías biliares, afirmando que no existe relación entre la cirugía de columna y la meningitis bacteriana cuya sintomatología comienza 17 días después.

Se alega por la actora en trámite de conclusiones que no hay constancia de que la colecistitis fuera gangrenosa (infectada y con mayor riesgo). Sin embargo, en el documento Cd 36 del expediente (listado de notas del Hospital V. Álvarez Buylla) se recoge una anotación de irritación peritoneal y un diagnóstico de "colecistits aguda gangrenosa".

La Dra. Belen no coincide con el diagnóstico efectuado por el Dr. Cecilio en lo que se refiere al origen de la meningitis. Así dicha perito señala en su informe que no ha quedado demostrada la relación entre el proceso de colecistectomía laparoscópica con la aparición de una infección profunda de la herida quirúrgica lumbar, indicando que la Pseudmona que creció en los cultivos de LCR y material de absceso, como agente etiológico de la meningitis, es un germen que aparece en el 20% de las infecciones intrahospitalarias. A ello ha de añadirse que en el informe de la Dra. Amanda (Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del HVAB) se señala que, atendiendo a la definición de infección de herida quirúrgica, cabe decir que epidemiológicamente se trata de una infección relacionada con la asistencia sanitaria, dado que en el caso de la artrodesis (o reartrodesis) lumbar, el período mínimo de vigilancia se establece en los 90 días del postoperatorio quirúrgico y la paciente presentó síntomas compatibles con infección a los 17 días. Asimismo admite que la complicación sobre el lecho intervenido es plausible que se relacione con la propia intervención; sin embargo la intervención concomitante por parte del Servicio de Cirugía General el 9-5-2018 (colecistits aguda gangrenosa) ha podido ser un factor contribuyente para el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico, siendo esta situación no evitable ni controlable desde el punto de vista médico ni técnico.

Las anteriores consideraciones ponen de manifiesto la dificultad de filiar el origen de la infección producida ante la concurrencia de intervenciones próximas en el tiempo.

En el caso de asumir la tesis del Dr. Cecilio ninguna responsabilidad cabe atribuir a la Administración sanitaria concernida, pues dicho facultativo entiende que el desencadenante de la infección es la colecistitis aguda gangrenosa y no la cirugía de columna. Indicó que dicha colecistitis generó el paso de bacterias a la sangre y la consiguiente sobreinfección en la zona de la cirugía lumbar con afectación secundaria de las meninges, añadiendo que cuando se produce una infección de cierta entidad, se produce un paso de bacterias a la sangre (bacteriemia o septicemia) y estas bacterias tienden a depositarse en los sitios en los que hay un proceso inflamatorio previo (la reparación tisular tras una cirugía es un proceso inflamatorio). Igualmente indicó que no existe forma de prever esta situación. No existe, bajo esta perspectiva, una actuación asistencial negligente sino una complicación que se concreta en el desarrollo del proceso infeccioso, cuya complicación es ajena a la prestación del servicio sanitario.

Si se admitiera el origen nosocomial del proceso infeccioso que sobrevino a la paciente en la fase postoperatoria, tampoco es posible concluir que la infección por Pseudomona fuera debida a una mala praxis clínica. A este respecto, la sentencia del Tribunal Supremo de 5 de octubre de 2010, recurso 4007/2006, señala que: "Es claro que el mero hecho de haber contraído una infección en un hospital no puede dar derecho a indemnización, ni siquiera cuando la infección tiene resultados tan graves como en este caso. Hay que destacar que, en el estado actual de la ciencia y la técnica, el riesgo de infecciones es frecuente en los hospitales, sin que a menudo sea posible adoptar medidas eficaces para eliminarlo o paliarlo. Ello significa que contraer una infección en un hospital puede muy bien deberse a fuerza mayor en el sentido del art. 139.1 LRJ-PAC y, por tanto, constituir una circunstancia excluyente de la responsabilidad patrimonial de la Administración".

Ahora bien, ello no exonera de la carga probatoria en manos de la Administración de aportar, indicar o explicar los protocolos o medidas preventivas de asepsia adoptadas en relación a la intervención quirúrgica sobre la que recae la sospecha de ser el origen de la infección. Bajo esta perspectiva el Sespa no se ha limitado a afirmar que se han observado las condiciones de asepsia y en este sentido se aportó el informe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Vital Álvarez Buylla en el que se refleja que todos los parámetros se encuentran dentro de la normalidad (bioseguridad ambiental, control de superficies, esterilización) y que los datos de infección global en el HVAB y específicos (otras artrodesis/reartodesis y registro de microorganismos multirresistentes) igualmente se encuentran dentro de lo esperable para el propio HVAB y en comparación con otros centros de similares características. En relación a la intervención de 30 de abril de 2018 se refleja en el mencionado informe la administración de profilaxis prequirúrgica (cefazolina 2 gr en la inducción anestésica). Posteriormente pautada cefazolina 1 gr cada 8 horas hasta la mañana del 4-5- 2018.

Así pues, no consideramos incumplido el estándar exigible de limpieza y prevención ante infecciones nosocomiales, aunque es inevitable en todo medio hospitalario la presencia de microorganismos que generan infecciones que pueden llegar a provocar lesiones graves e incluso la muerte.

El Dr. Marcial señala como posible título de imputación de la responsabilidad patrimonial de la Administración el daño a las estructuras meníngeas por una técnica quirúrgica inadecuada.

En la hoja facultativa de intervención quirúrgica correspondiente al 30 de abril de 2018, obrante en el expediente (cd 36), se refleja la existencia de un pequeño desgarro dural que se sella con tissucol y parche de neurotex. En el informe del Dr. Cecilio de 14-10-2019 se señala que dicho desgarro fue tratado de forma adecuada y sin repercusión, indicando que no se puede hablar de fuga de líquido cefaloraquídeo porque al alta hospitalaria, ocho días después de la cirugía, la herida quirúrgica no presenta alteraciones y no tiene signos de hipotensión del líquido cefaloraquídeo. Y se añade que las complicaciones no se producen por el desagarro dural sino por la meningitis secundaria que destruye el cierre de la rotura de la duramadre. Asimismo afirma que el período de incubación de una meningitis bacteriana es de pocos días, variando según el agente causal y la paciente fue intervenida de columna el 30 de abril e ingresa el 17 de mayo, lo cual no es compatible con que se haya infectado en el acto quirúrgico y comience la sintomatología 17 días después.

El Dr. Marcial en su comparecencia judicial manifestó que el desgarro dural es la vía de acceso de la pseudomona para desencadenar la meningoencefalitis y ese orificio después fistulizó y derivó en un gran absceso en la zona que tenía una longitud de 16 cm y un diámetro de 5 cm y desencadenó la meningoencefalitis.

Sin embargo, ya hemos visto como en la hoja facultativa de la intervención quirúrgica se refleja la existencia de un pequeño desgarro dural que fue sellado, sin que se hayan aportado elementos de prueba que permitan poner en cuestión la realidad de tal actuación. En este sentido, hemos de otorgar prevalencia a las exhaustivas razones ofrecidas por el Dr. Cecilio para negar la fuga de líquido cefalorraquídeo. Así, en la prueba de su interrogatorio en vía judicial señaló que el síntoma principal de la fuga de líquido cefalorraquídeo es la cefalea, generalmente en el área occipital y/o frontal que aparece dentro de los tres días después de la cirugía. Si bien el 90% de los casos se presentan dentro de los 3 días de la cirugía, el 66% aparecen dentro de las primeras 48 horas y rara vez dentro de los 5-14 días después de la cirugía, pero también hay casos en que los síntomas se manifiestan inmediatamente después de la intervención. Se añade que la cefalea se presenta frecuentemente acompañada de náuseas y vómitos y rigidez de cuello.

Sin embargo, en el presente caso, la evolución de la herida, concretamente los registros de médicos y de enfermería no describen signos de alarma (así se dice en el informe del Servicio de Medicina P y Salud Pública ya mencionado). A ello han de añadirse las explicaciones ofrecidas por el Dr. Cecilio en el sentido de que la paciente es intervenida el 30-4-2018 y 17 días después hace una meningitis bacteriana, siendo el lapso de tiempo transcurrido demasiado largo para justificarlo. Frente a las anteriores manifestaciones, el Dr. Marcial opone el tamaño del absceso epidural del que fue intervenida el 17-5-2018, lo que resulta insuficiente para justificar el acceso del germen a las meninges durante la intervención quirúrgica. Tal acceso fue explicado por el Dr. Cecilio al señalar que las complicaciones no se producen por el desgarro dural sino por la meningitis secundaria que destruye el cierre de la rotura de la duramadre. Y en esta vía judicial declaró que la infección destruye el parche de Nueurontex y se produce la consiguiente fístula de líquido cefalorraquídeo. Previamente a la infección el desgarro de dura estaba reparado y no daba ninguna sintomatología (en este mismo sentido se pronunció la Dra. Belen en su comparecencia judicial al manifestar había sido la misma infección la que había dañado el material que tapaba la fístula).

Asi, en la historia milenium obrante en el expediente en las notas clínicas-curso clínico hospitalario se recoge que el 17 de mayo se practicó (folio 220) una incisión lumbar media sobre cicatriz previa. Se secciona la fascia y se aprecia abundante drenaje de líquido serohemático del que se toman muestras para cultivo. Se revisa laminectomía, tornillos e instrumental. Lavado y limpieza profusa. Buen aspecto de los tejidos. No signos de infección local. El 1/06 se realiza abordaje posterior. Salida de LCR abundante. Limpieza y lavado exhaustivo de herida. Desbridamiento de tejidos desvitalizados. Se identifica orificio dural a nivel L5. Se repara con puntos de seda de 6/0 y parche específico de duramadre + sellado con tissucol + y duragen. Y el 22/06 se recoge reparación de fístula con parche + tissucol.

Por tanto, no se acredita que la aparición de la fístula procediese de un defectuoso sellado del desgarro dural producido el 30 de abril de 2018, puesto que se hace referencia a la existencia de un orificio dural en la intervención de 1 de junio de 2018, siendo razonable entender que la aparición de la meningitis se produjo al destruirse el cierre de la duramadre. A este respecto el Dr. Cecilio señaló que la fístula de líquido cefalorraquídeo se debe a la destrucción de la meninge por el germen causante de la infección, que se inicia muchos días después del acto quirúrgico y en los cuales dio tiempo a que cicatrizase el desgarro dural producido en la intervención sobre la columna.

Por tanto, aunque hayan concurrido los dos factores apuntados por el Dr. Marcial (infección nosocomial + perforación), ello no permite imputar a la Administración demandada el resultado lesivo producido pues, por un lado, consta acreditado que se cumplieron los estándares de limpieza y prevención de infecciones exigibles y, por otro, no se ha probado que la técnica quirúrgica realizada en la intervención de 30 de abril de 2018 fuese inadecuada o defectuosa.

Nos encontramos pues como se recoge en el informe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, con una infección relacionada con la asistencia sanitaria, en la que los gérmenes implicados en la infección de la herida son característicos de infección intrahospitalaria. En los informes médicos obrantes en el expediente se recoge el diagnóstico de infección postquirúrgica complicada y el Dr. Marcial se refiere en su informe a que la infección es atribuible al ingreso hospitalario por inadecuada cadena de asepsia durante el ingreso. Pero ya hemos visto que se cumplían los parámetros de bioseguridad ambiental, control de superficies y esterilización exigibles, a lo que ha de añadirse la existencia de una intervención quirúrgica por colecistitis gangrenosa (más próxima en el tiempo a la aparición de los síntomas de la infección que la cirugía lumbar), que ha podido contribuir al desarrollo de la infección, sin que en la actuación médica enjuiciada pueda apreciarse un incumplimiento de los protocolos aplicables o una mala praxis que permita atribuir el resultado lesivo sufrido por la recurrente a la actuación del servicio público sanitario demandado, no siendo la aparición de dicha infección evitable para dicho servicio, lo que conlleva su falta de responsabilidad en relación a la reclamación efectuada por la recurrente.

Por todo lo expuesto, procede acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.- Costas.

En materia de costas no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas en este proceso ( art. 139 de la LJCA).