Sentencia Contencioso-Administrativo 900/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 418/2022 de 20 de septiembre del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posiciones de las partes

1.1 Es objeto de recurso contencioso-administrativo por doña Apolonia, doña Azucena, don Benito, doña Benita y don Blas, la desestimación, primero presunta y luego expresa, por Resolución de 6 de julio de 2022, de la reclamación formulada el 1 de marzo de 2021, de indemnización de 359.593,27 € por responsabilidad patrimonial derivada de la atención sanitaria prestada a don Dionisio, esposo y padre de los demandantes.

1.2 La demanda considera que tras la pérdida de consciencia sufrida por don Dionisio en plena calle, el paciente debió ser remitido al hospital y no simplemente al centro de salud para remisión inmediata a su casa, lo cual constituyó una negligencia médica. Como fundamento de su pretensión se alega por la parte actora la quiebra de la lex artis, motivado por la actuación en la fase inicial en Centro de Salud que fue inadecuada, errónea y no siguió los protocolos del TCE, como consecuencia de lo cual se produjo un agravamiento del paciente que días más tarde llevo al exitus. Se esgrime una pérdida de oportunidad, pues consideran que el 3 de junio de 2020, tras la caída en la vía pública con traumatismo craneal y pérdida de conciencia así como los antecedentes médicos del fallecido y su edad, en el Centro de Salud, se debería de haber realizado un estudio, al menos radiológico, y someterlo a vigilancia médica durante unas horas como se indica en el protocolo del SESPA ante estas situaciones y no haber sido dado de alta y enviado a su casa; en definitiva, la actuación del Centro de Salud fue del todo deficiente, no siguieron los protocolos establecidos para casos de traumatismos craneales con pérdidas de conocimiento, máxime con los antecedentes médicos del fallecido, lo que finalmente desembocó en un resultado fatal que se podría haber evitado si la actuación médica hubiera sido la correcta. Se rechazó que se culpe a los familiares o que se aluda a una supuesta influencia de dolencia cardiovascular. En consecuencia se reclama una indemnización total de 359.593 €; de ellos, 189.750.87 €, serian para la cónyuge del afectado; 95.701.42 €, para su hijo Benito; 31.539.66 €, para su hija Apolonia; y 21.300.66 €, para su hija Benita; y 21.300,66€, para su hijo Blas.

1.3 Por el SESPA se formuló contestación a la demanda, y tras citar jurisprudencia negó toda negligencia sobre la base del informe de fecha 20 de abril de 2021 emitido por la facultativa de Atención Primaria del Centro de Salud de Mieres Sur, así como en el dictamen pericial de la compañía aseguradora de la Administración de 31 de agosto de 2021, y en el dictamen del Consejo Consultivo de Asturias de 26 de mayo de 2022. Se señala que el historial del paciente de caídas sin consecuencias y la ausencia de hallazgos en el Centro de Salud relativos a focalidad neurológica, a lo que se añade la ausencia de factores de riesgo modificables y rápido deterioro neurológico, llevan a descartar toda responsabilidad sanitaria. Se insistió en que el paciente, con 76 años y tras sufrir el traumatismo craneoencefálico, ya en su domicilio, se ocupó de su hijo discapacitado de 32 años.

1.4 Por Seguros Bilbao C.A. de Seguros y Reaseguros, aseguradora codemandada, se formuló contestación a la demanda, en línea con el dictamen del consejo consultivo, y se insistió: en que la clínica y estado del paciente durante la asistencia prestada en el centro de salud de Mieres hasta su alta y posterior ingreso por urgencias fue favorable; se subrayó que el paciente estaba consciente, orientado y declinó acudir al hospital por motivos familiares, sin mostrar ningún foco neurológico durante la observación, de manea que no existían signos de alarma de cuadro neurológico grave. Por tanto, se descartó la relación de causalidad entre el resultado y el proceder de la administración.

SEGUNDO.- Antecedentes relevantes.

Constituyen hechos relevantes los siguientes:

1. Don Dionisio, por entonces de 76 años, acudió el 20 de mayo de 2020, al Servicio de Urgencias del Hospital Álvarez Buylla (en adelante HAB) por un "cuadro de mareo con pérdida de conciencia de 1 mes de evolución". Refería que "hace más de 40 años sufrió un traumatismo craneal y que le dijeron que tenía un foco irritativo y estuvo durante años con Sinergina que suspendió tras varios años en crisis".

2. Fue dado de alta el 26 de mayo de 2020, con el diagnóstico de "epilepsia lesional y trastorno de tipo ansioso" y con tratamiento de levetiracetam.

3. El 3 de junio de 2020, es atendido en la calle por la Policía que observa que "tiene un fuerte golpe en la parte de atrás de la cabeza" y se le indica que van a trasladarlo al hospital, lo que comunican telefónicamente a su hija. Los técnicos de la ambulancia comunican a los agentes que lo van a trasladar al centro de salud, donde tras realizar una exploración que resultó normal, es dado de alta, tras comentar el caso con el Servicio de Neurología, que recomendó un aumento del levetiracetam para tratar la epilepsia lesional.

4. Ese mismo 3 de junio, algo más de cuatro horas después de ser dado de alta en el centro de salud, es atendido en su domicilio por "pérdida de conciencia". Es trasladado en UVI móvil al HAB, pasando directamente a la sala de paradas. Se realizó un TC que mostró "hemorragia intrapartenquimatosa frontal Izquierda con sangrado intraventricular de 160 cc y signos de herniación subfacial". Tras aplicársele el Código Hemorragia Cerebral, fue trasladado a la UCI del Hospital Universitario Central de Asturias.

5. Falleció en el HUCA el 8 de junio de 2020.

TERCERO.- Marco jurisprudencial

3.1 En materia de responsabilidad sanitaria hemos de partir de lo señalado por la STS de 16 de Marzo de 2.005 (Rec. Núm. 3149/2001), en cuanto «a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente», o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso.

En concreto, la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo afirmó que «La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y esto es, precisamente, lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugería, desde el punto de vista médico, la evolución del cuadro médico que presentaba el paciente» ( STS del 18 de julio de 2016, rec. 4139/2014).

3.2 Sobre la denominada pérdida de oportunidad se ha precisado por el Tribunal Supremo en sus justos términos. En primer lugar, precisando su concepto: "Es sabido que en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se habla de pérdida de oportunidad, de vida o de curación, cuando en la asistencia médica correspondiente se ha omitido un diagnóstico adecuado, un tratamiento específico, el suministro de un concreto fármaco o una mayor celeridad en la actuación de tal modo que se habría privado al paciente, previsiblemente, de una mayor posibilidad de curación." ( STS del 18 de julio de 2016, rec. 4139/2014 ).

En segundo lugar, la entidad de prueba requerida: "La doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética"( STS del 25 de mayo de 2016 rec. 2396/2014). Y añadiendo esta última el criterio de valoración del daño: "La cuantificación de la indemnización, atendiendo a las circunstancias del caso, exige tener en cuenta que en la pérdida de oportunidad no se indemniza la totalidad del perjuicio sufrido, sino que precisamente ha de valorarse la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado".

CUARTO.- Planteamiento fáctico y valoración probatoria del caso concreto

4.1 El eje del litigio radica en si pudo haberse evitado de haber mediado una correcta valoración de la situación a fecha de 3 de junio de 2020 por el centro de Salud de Mieres.

Hemos de fijar con precisión la atención prestada y sus circunstancias en el Centro de Salud de Mieres, sobre la que se proyecta la censura. Así, refiere el informe de fecha 20 de abril de 2021 emitido por la facultativa de Atención Primaria del Centro de Salud de Mieres Sur, que "Paciente atendido en la calle por equipo de médico y ATS (SAMU) del Centro de Salud de Mieres Sur, tras sufrir sincope con posterior TCE. (...). La decisión inicial del equipo fue derivarlo al HAB para valoración como consta en el informe de la Policía Local. El paciente manifiesta que ha sufrido varios episodios similares con recuperación completa posterior, habiendo comenzado recientemente tratamiento para ello. Desea evitar dicha derivación si fuese posible, ya que debe atender a su hijo discapacitado. Dado el estado del paciente y la ausencia de síntomas o signos de alarma, se acuerda con él atenderlo en el Centro de Salud donde se desplaza acompañado del personal médico. En el Centro es atendido por su ATS que revisa la herida contusa que presentaba y que sólo requirió limpieza, y por su médico, que en presencia del paciente decide ponerse en contacto con el servicio de neurología para comentar el caso y decidir actitud terapéutica". Añade que "el contacto con servicio de Neurología no fue posible en ese momento; el paciente se encontraba asintomático, y tras permanecer en tomo a 1 hora bajo supervisión médica desde que presentó el síncope hasta que abandona centro, se acuerda alta a su domicilio, recibiendo las recomendaciones habituales para pacientes que han sufrido un TCE. A lo largo de la mañana no se recibe en este Centro ninguna llamada respecto a su evolución. En torno a las 14:15 logro contactar con neuróloga a quien se le explica el caso, aconsejando aumento de la dosis de Levetiracetam para evitar nuevas crisis. Se llama a la casa del paciente contestando la hija. Esta acude a la habitación del paciente donde se encuentra descansando y en ese momento detecta que su padre no responde a la llamada". Y añade esta anotación: "Hablo con neuróloga para ver actitud y aconseja aumentar dosis, aviso a casa a dar recado y me dicen que está inconsciente. Desde mi consulta doy aviso al 112 para que acudan a recoger a un paciente inconsciente y mientras el equipo sanitario se prepara para salir al domicilio por sus propios medios para acelerar la atención, del 112 nos avisan que la ambulancia está dispuesta y se acerca a recogemos, llegando al domicilio en un intervalo de unos 10 minutos desde que fue dado el aviso. En el domicilio, tanto la hija como su mujer nos informan de lo sucedido a lo largo de la mañana. El paciente llego a casa por sus propios medios, se ocupó del cuidado de su hijo aseándolo y realizando el cuidado habitual y posteriormente se sintió indispuesto notando un fuerte dolor de cabeza, decidiendo acostarse para ver si mejoraba. No fue hasta el momento en que se llama desde este centro que la familia detectó algo anómalo. El paciente se encontraba inconsciente vomitando, se moviliza inmediatamente hacia (el) Hospital Álvarez-Buylla. (...). Durante el traslado el paciente presenta respiración irregular con alguna apnea de segundos de duración sin precisar maniobras de reanimación. En el HAB se realiza el triaje y se informa directamente al médico responsable del caso de los datos de lo que se dispone". Y concluye el informe afirmando que "Se trata de un paciente que fallece a consecuencia de una hemorragia intraparenquimatosa frontal izquierda con sangrado intraventricular y herniación subfalcial, cuya etiología habitual es la rotura vascular espontánea no traumática, y cuya gravedad en la mayoría de los casos conduce al fallecimiento: sin que los cuidados médicos tempranos realizados en este caso modifiquen puedan evitar dicho desenlace".

El dictamen pericial de la seguradora establece que "la ausencia de factores de riesgo modificables y el rápido deterioro neurológico, hacía inviable cualquier tipo de tratamiento, incluso en el supuesto de que el paciente se hubiese encontrado ingresado en el hospital al momento presentar el empeoramiento clínico, habiendo tenido una evolución y consecuencia similar, ya que no existían condiciones que se pudiesen tratar (trastornos de la coagulación, intoxicaciones, por ejemplo) para alterar el curso de la enfermedad, siendo su fallecimiento, el desenlace más probable. En vista del diagnóstico, la edad del paciente, la evolución clínica y la magnitud de la hemorragia cerebral, consideramos que la actuación de los Servicios de Urgencias de ambos hospitales ha sido acertada, ya que cualquier tratamiento médico o quirúrgico habría resultado fútil". Finaliza el dictamen con las siguientes conclusiones: 1. "Consideramos que la evolución clínica del paciente D. Dionisio entra dentro de las posibles complicaciones tras un traumatismo craneal y que la ausencia de factores de riesgo o síntomas específicos inmediatos hacen imposible preverlo. 2. (...) la ausencia de factores de riesgo modificables (situación de anticoagulación o antiagregación, entre otros), imposibilitan evitar la evolución que ha presentado el paciente y que, al tratarse de una hemorragia con un volumen mayor a 85ml en un paciente mayor de 65 años, no estaba indicado el tratamiento quirúrgico u otras medidas agresivas, siendo su fallecimiento, la evolución más probable. 3. La actuación de todos los profesionales sanitarios que han atendido a D. Dionisio durante el periodo reclamado ha sido correcta, ajustada a la lexartis ad hoc, sin existir ningún daño imputable a su actuación ni pérdida de oportunidad diagnóstica ni terapéutica".

El informe pericial de parte, emitido por el doctor Alonso, es coherente y fundado en cuanto establece que "un accidente cardiovascular es una verdadera emergencia sanitaria" y que no se realizó la valoración primaria ni secundaria aconsejable por los protocolos ante un Traumatismo Cráneo Encefálico (exploración física, exploración segmentaria corporal, exploración neurológica detallada, TC, etcétera. La administración apoya su criterio de atenderlo directamente en el Centro de Salud, en dos datos que une a la falta de síntomas alarmantes: a) en que 'el paciente manifiesta que ha sufrido varios episodios similares con recuperación completa posterior' y b) en que 'desea evitar dicha derivación si fuese posible, ya que debe atender a su hijo discapacitado'; evidentemente ni puede dejarse el criterio médico en manos del paciente, ni las urgencias de éste marcar la agenda hospitalaria. Tampoco subsana la atención debida, el que se limpie la herida por el ATS y que la médica intente ponerse en contacto telefónico con el Servicio de Neurología, afirmando que "no fue posible en ese momento", pues si no fue posible, lo suyo es esperar antes de acordar el alta al domicilio. Cuando finalmente la neuróloga recomienda aumentar la dosis de Lavetiracetam para evitar nuevas crisis, es cuando contactando telefónicamente con los familiares del paciente, se encuentran con un cuadro anómalo (inconsciente y vomitando), lo que determinó el traslado urgente avisando al 112.

Por tanto, valorando bajo la sana crítica, hemos de señalar que ciertamente por la edad, antecedentes y condiciones, pese a su carácter cooperador, el Centro de Salud debía haber adoptado otras medidas de protocolo en vez de confiar en una incierta y eventual llamada telefónica al neurólogo, quien sin explorar al paciente y con conocimiento de referencia, se limitó a despacharle medicación a distancia. No deben ignorarse los antecedentes próximos del paciente pues días antes al traumatismo fue valorado por neurología por pérdidas de consciencia, diagnosticado de epilepsia y lesiones isquémicas previas, como una sintomatología sugestiva de un TCE grave. Asimismo, el informe pericial de la parte demandante, emitido por el doctor Alonso, ampliado el 5 de octubre de 2020 es elocuente, razonado y convincente en cuanto al tratamiento de los Traumatismos de Cráneo Encefálico, y en particular "A) Se realizará una Exploración Física, para explorar, signos vitales (P.A, pulso, temperatura, frecuencia y tipo de respiración) y se debe de continuar con el registro cada hora durante las primeras 6 horas y con mayor frecuencia si fuese preciso. B) Exploración segmentaria corporal completa haciendo énfasis en las zonas de contusión, heridas o fracturas C) Exploración Neurológica detallada: Repetir exploración de pupilas. Exploración para pares craneales. Glasgow. Capacidad de compresión", añadiendo que "En caso de TCE leve, el paciente debe de permanecer en el hospital unas 6 horas en observación. El examen neurológico se repetirá cada hora al igual que los signos vitales". Pues bien, no consta exploración neurológica al paciente sino solamente el esfuerzo por cambiar impresiones telefónicas con el neurólogo. Tampoco podemos presumir o considerar probado que el paciente se negase a asistir al hospital, pues ninguna huella documental ni prueba testifical avala este extremo.

4.2 Sentada la ausencia de pruebas serias y rigurosas y considerando prematura y expeditiva el alta del centro de salud, enviándole a su domicilio, estamos ante un supuesto de responsabilidad sanitaria a título de pérdida de oportunidad. Así pues, hemos de precisar las consecuencias de la misma. Si toda intervención sanitaria, pruebas y diagnóstico o tratamiento tras la visita al centro de Salud, hubiera sido inútil, como postula la administración y avala la pericia de parte, o si por el contrario se hubiera podido atajar el mal, paliarlo o ampliar las expectativas de supervivencia.

Ahora bien, a efectos indemnizatorios hemos de tener en cuenta las circunstancias que minoran el reproche a la administración y con ello, minoran la extensión de la indemnización posible:

a) Que ciertamente la evolución seguida es compatible con el traumatismo craneal (perito de la aseguradora)

b) Que en el fallecimiento ha influido una patología vascular cerebral anterior.

c) Que cuando sufre el episodio de crisis en el domicilio no se detecta por la propia iniciativa familiar sino por la llamada efectuada desde el hospital, que alerta a los familiares y se tropiezan con el paciente inconsciente y vomitando.

d) Que no existe contraprueba alguna que combata la afirmación del perito de la aseguradora de que ante la hemorragia del paciente mayor de 65 años "no estaba indicado el tratamiento quirúrgico u otras medidas agresivas, siendo su fallecimiento, la evolución más probable". El propio informe del perito de parte (Doctor Alonso), pese a exponer de forma convincente y razonada la necesidad de controlar al paciente en cuatro horas y media tras su presencia en el Centro de Salud, como sería propio de un Traumatismo Craneal Encefálico con sus antecedentes, y señalar que se incrementó el deterioro y la hemorragia, admite que la causa probable del fallecimiento sería el traumatismo, pero no indica orientativamente la hipotética ampliación del horizonte de vida caso de haberse tomado las medidas indicadas según el protocolo que hemos aceptado ( ya que en el caso concreto que nos ocupa, rechazamos que se ajuste al protocolo la mera exploración física y enviar al paciente en ambulancia a su casa, con la promesa de llamada del neurólogo cuando lo localicen).

En esas condiciones, las probabilidades de que la realización de pruebas adecuadas en el Centro Hospitalario (en vez de la simple exploración en el Centro de Salud, seguida del alta) hubieran podido atajar el problema de salud de forma estable, o prolongar la supervivencia son mínimas, pero no puede descartarse que al menos existiría cierto horizonte de permanencia del paciente y que facilitaría la proximidad, apoyo y atención de los familiares en lo que podría ser su inminente y última etapa vital.

Ante los factores expuestos, procede apreciar un daño moral que merece cierta compensación, pero resultando las indemnizaciones pretendidas desorbitadas y sin anclaje objetivo, razonado y congruente con lo probado.

4.3 En consecuencia, hemos de estimar parcialmente la demanda y reconocer, bajo nuestro prudente arbitrio, valorando edad y condiciones de los familiares reclamantes la siguientes indemnizaciones: a) A doña Azucena, esposa con discapacidad, 12.000 €; b) A don Benito, hijo con discapacidad, 6.000 €; y c) a doña Apolonia, doña Benita y don Blas, 2000 € a cada uno. Tales cifras se entienden actualizadas y comprendiendo todos los conceptos a fecha de dictarse sentencia.

CUARTO.- Costas

Dada la estimación parcial, no procede imponer las costas