Sentencia Contencioso-Administrativo 1150/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 333/2022 de 22 de noviembre del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 21 de diciembre de 2021, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 22-6-2020.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Los recurrentes interpusieron en fecha 22 de junio de 2020 reclamación administrativa de responsabilidad patrimonial como consecuencia de la asistencia prestada a Dª. Sacramento (la paciente), madre y esposa de los actores, respectivamente, en el Hospital Universitario San Agustín (HUSA) y en el Hospital Central Universitario de Asturias (HUCA), y por el retraso diagnóstico de un bultoma detectado en 2016, caracterizado año y medio después como sarcoma, y que le produjo su fallecimiento en octubre de 2019.

La paciente el día 24 de febrero de 2016 acude al Hospital San Agustín (HUSA): por bultoma en hombro derecho que hace meses había sido diagnosticado de lipoma. Muy indurado y doloroso. Se hizo eco por clínica privada y se diagnostica de probable hematoma sobreinfectado, no comunica con articulación. Tomó antibiótico sin resultado y sigue creciendo. No antecedente traumático. Refiere que siempre fue duro pero va creciendo. Ahora mide unos 5 cm y está fijo en la piel. No doloroso. Pido ECO y PAAF preferente.

Le realizan el 9 de marzo de 2016 una ECO y PAAF con el siguiente resultado: Se aprecia una lesión de tejido celular subcutáneo de unos 4 x 2,2 cm del hombro derecho, superficial al plano muscular, de morfología ovoidea, aunque de bordes mal definidos hipoecóica aunque sólida con septaciones y tabiques en su interior, con una significativa vascularización en el estudio Doppler en su interior. CITOLOGÍA POSITIVA PARA MALIGNIDAD POR CELULARIDAD EPITELIOIDE VIMENTINA + Y CD68+/- SUGESTIVA DE NATURALEZA HISTIOCITARIA". SE RECOMIENDA ESTUDIO HISTIOLÓGICO PARA TIPIFICAR DIAGNÓSTICO.

El día 29 de marzo de 2016 queda reflejado en la historia clínica del HUSA: Me avisan de RX que por la Eco tiene imagen sospechosa de malignidad. Aún no hay resultado de AP por falta de personal. Por la posibilidad y sospecha de que se trate de un Sarcoma pido RNM Urgente para posible derivación a HUCA-sarcomas.

El día 4 de abril de 2016 en el HUSA le realizan una RNM que identifica la lesión de un diámetro de 2,6 x 2,5 x 1,4 cm. Asimismo queda reflejado en la historia clínica que: Esta lesión ha sido recientemente drenada y desbridada, con aspecto de hematoma sobreinfectado, diagnóstico que es compatible con los hallazgos de esta prueba, aunque no es posible descartar la opción de un proceso neoplásico.

En fecha 7 de abril de 2016, debido a esos resultados, se solicita por parte del HUSA una propuesta de canalización con carácter muy preferente para derivar a la paciente HUCA, solicitando estudio histológico a dicho Hospital.

En fecha 27 de mayo de 2016, en el HUCA se le realiza un PAAF-BAG con: Resultado de la biopsia: Proceso reparativo-benigno. Tiene el preop hecho, sería para biopsia-escisional, no modifico indicación. No hago estudio de extensión dado que en principio no es maligno.

En fecha 2 junio de 2016 intervienen quirúrgicamente a la paciente por Traumatología con resultado de neurotecoma celular con exéresis incompleta de neurotecoma celular.

El día 25 de noviembre de 2016 se indica: Se aprecia nódulo con cambio de coloración de la piel en región de cicatriz. La cirugía fue incompleta, solicito RNM de control y comentar el caso en sesión. La AP fue informada como Neurotecoma, por lo visto tumor local, benigno...Revisaremos con resultado de RNM. Clínicamente está bien.

El 25 de enero de 2017 queda reflejado en informe médico (CD 44, documento radiodiagnóstico, página 26) lo siguiente: En la exploración realizada se confirma la existencia de una voluminosa tumoración de partes blandas cuyos diámetros máximos son 10 x 7,6 x 4 cm de diámetro. Se trata de una formación sólida de contornos polilobulados que infiltra la musculatura del deltoide y alcanza al subcutáneo regional. Tras administración de contraste capta de forma difusa y si bien referís que se trata de una formación benigna el componente infiltrativo que la caracteriza es muy significativo.

En el mismo mes de enero le realizan una PAAF ecoguiada que indica una recidiva de la tumoración y características de malignidad. El día 31 de enero se recoge la siguiente entrada en la historia clínica del HUCA: Acude por recidiva muy llamativa local. Solicito nueva PAAF, hago preingreso y cito de nuevo para el 14 de febrero para seguimiento. Tiene RNM de la semana pasada todavía sin informar.

El 23 de febrero realizan a la paciente una nueva cirugía que se describe: realizándose una incisión que abarca toda la tumoración que incluye el área deltoidea y desección de vasos y nervio circunflejo. Extirpación completa de la tumoración incluyendo músculo deltoides en casi su totalidad (solo queda una pequeña porción de la pars espinalis). (...) Comento el caso con Oncología radioterápica y anatomía patológica, que define la lesión como benigna, aunque con tendencia a la recidiva. Dado que presenta márgenes negativos y la existencia del colgajo, se decide no hacer ningún tratamiento complementario y solicito un escáner de control postquirúrgico. Esta operación supone a la paciente una escasa movilidad del hombro. Asimismo, se informa que está pendiente un escáner de control solicitado por Oncología radioterápica para descartar nuevas recidivas.

El 21 de marzo de 2017 como addedum al día 16 de marzo consta: PIEZA DE AMPLIACIÓN DE BORDES DE RESECCIÓN DE NEUROTECOMA CON CAMBIOS CICATRICIALES Y POSTQUIRÚRGICOS. SIN EVIDENCIA DE MALINGIDAD HISTOLÓGICA RESIDUAL.

El 20 de julio de 2017 le realizan un TAC de tórax y extremidad superior derecha comparándolo con el realizado en febrero de 2017 cuyos hallazgos son: Actualmente se observa cicatrización de la solución de continuidad de la piel y tejido subcutáneo, existente en el estudio previo a nivel del hombro. Se observan clips metálicos en el lecho quirúrgico y ausencia de masa muscular del deltoides en relación con la resección. Se visualiza una imagen nodular adyacente al clip metálico más craneal, de un diámetro aproximado de 18 mm que podría corresponder a un granuloma o a recidiva tumoral. No se observan adenopatías axilares de tamaño patológico.

Ese mismo día le realizan otro TAC de torax vertebral superior que informa además de: en parénquima pulmonar se observan varios nódulos en ambos pulmones, de tamaños que varían entre pocos milímetros y un centímetro, la mayoría inexistentes en el estudio previo y algunos visibles en ningún análisis retrospectivo y que han experimentado crecimiento, por lo que deben considerarse metástasis. Conclusiones: Cambios postquirúrgicos a nivel de hombro derecho. Nódulos pulmonares compatibles con metástasis.

El día 30 de agosto de 2017 le realizan un PET que indica la presencia de nódulos tumorales en el hombro, uno localizado en la región deltoidea intervenida, próximo a material de sutura de 26x25 mm siendo que los otros dos se encuentran en la musculatura medial del hombro derecho de 14 mm y 11 mm. Igualmente se recoge que: Los hallazgos son sugestivos de recidiva tumoral. Como conclusión se recoge: Nódulos en hombro derecho y nódulos pulmonares hipermetabólicos. A descartar malignidad. En la historia clínica del HUCA se añade: Paciente con nódulos pulmonares no filiados con antecedente neurotecoma (neoplasia benigna) resecada en hombro derecho. Tras ver PET envío a Cirugía Torácica (tal como se quedó en Comité) para extirpación nódulo mas accesible y tener diagnostico histológico. Respecto al informe del PET: 1. Comento con Radiología, la lesión del LSI pulmonar no es accesible para punción por su parte. Aunque a nivel del hombro derecho existan captaciones sugerentes de recidiva, sigue interesando tener histología del nódulo pulmonar: la recidiva local del neurotecoma está descrita, pero no la existencia de mts a distancia. Además cambiarían las opciones de tto: local vs sistémico si hallazgo mts pulmonares.

A pesar de estos resultados no se le realiza BAG (Biopsia con Aguja Gruesa) hasta octubre de 2017.

No obstante, en noviembre de 2017 el Hospital Santa Creu i Santa Pau, emite informe en el que hace constar tumor mesenquimal multinodular con rasgos histiológicos de tumor fibrohistiocítico plexiforme, (tanto el 1º como la metástasis; dada la rareza del cuadro se envía la muestra a otro Centro en USA).

El día 5 de diciembre de 2017 Dª Sacramento acude a revisión por la biopsia realizada e informan: AP NÓDULO PULMONAR COMPATIBLE CON TUMOR FIBROHISTIOCITICO PLEXIFORME. COMENTARIO: Si bien los hallazgos histológicos descritos plantean el diagnóstico diferencial con un neurotecoma celular, el comportamiento evolutivo (afectación pulmonar) es más concordante con un tumor fibrohistiocítico plexiforme.

En el TC realizado el día 29 de enero de 2018 aparecen nódulos compatibles con implantes tumorales a nivel pectoral mayor izquierdo, próximos a la cabeza humeral, así como se aprecia aumento de tamaño de algunos nódulos pulmonares ya conocidos. Como conclusiones el informe refleja: aparición de nuevas lesiones de aspecto tumoral en el pectoral mayor y adyacentes al húmero izquierdos. Aumento de algunos de los nódulos pulmonares, ya conocidos. Progresión tumoral.

Ante esta situación se informa a la familia y se decide iniciar tratamiento con Pazopanib.

El 14 de marzo de 2018 se remite por parte de Harvard Medical School contestación acerca de la muestra enviada que informa: Nos encontramos ante un tumor inusual que es muy difícil de clasificar y que tiene una apariencia que no se adecua a ninguna entidad definida. (...) Sarcoma indiferenciado de células fusiformes, grado intermedio.

El 6 de abril de 2018 se recoge en consulta: Analítica: leve afectación PFH con empeoramiento respecto a previo. No proteinuria. Dispepsia desde hace unos días. Diarrea escasa. Mucositis oral leve. TA controlada. No palpo el nódulo en pared torácica que se palpaba, no hay otros nódulos seguibles. IMPRESION Y PLAN Pido TAC en 1 mes. Mantengo Pazopanib 800 (400 x 2), ver en 14 días con analítica.

El 11 de mayo le realizan un TAC en el que se informa que no hay variaciones significativas respecto del TAC de principios de año.

El 7 de septiembre de 2018 le vuelven a repetir TAC en el que queda recogido: No se aprecian lesiones líticas ni blásticas sospechosas de malignidad. Colapso parcial de T11. No veo signos objetivos de progresión tumoral incluso los nódulos pulmonares bilaterales han disminuido ligera y objetivamente.

En el TAC realizado el 4 de diciembre de 2018 se mantiene el diagnóstico reflejando: No veo signos de progresión tumoral.

En enero de 2019 se recoge: EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS ANALITICA: ADECUADA. SENSACION NAUSEOSA OCASIONAL SIN VOMITOS. DIARREA OCASIONAL. DISGEUSIA. TA CONTROLADA. CLINICAMENTE BIEN, NO DATOS DE PROGRESION. IMPRESION Y PLAN PIDO TAC PARA 1ª SEMANA MARZO 19. MANTENGO PAZOPANIB 800 MG/DIA VO. VER EN 1 MES CON ANALITICA.

El 18 de febrero de 2019, Dª Sacramento refiere dolor en brazo derecho en relación abducción y separación que no controla con paracetamol, para ello únicamente se le aumenta a 1 gr/8h.

El día 21 de marzo de 2019 le realizan un TC que determina: En comparación con estudio previo de 4/12/2018 se objetivan signos de progresión local pulmonar. Sin otros cambios. El día siguiente, recoge en la historia clínica: INFORMO A PACIENTE RESULTADO TAC CON SITUACION PROGRESION. DADA LA RAREZA DE ESTE TUMOR, NO HAY DATOS CLAROS EN LA LITERATURA MEDICA SOBRE EL TRATAMIENTO A EMPLEAR. DADA ACTIVIDAD DEL DOCETAXEL EN SARCOMAS TIPO FIBROHISTIOCITARIO PLANTEO TRATAMIENTO CON DOCETAXEL 75 MG/M2 CADA 21 DIAS CON REDUCCION DOSIS 25% POR EDAD. 2. INFORMO INTENCION TRATAMIENTO Y EFECTOS SECUNDARIOS DOCETAXEL: FIRMA CONSENTIMIENTO, QUE SE ENVIA A DIGITALIZAR. DOY DEXAMETASONA PREMEDICACION Y PLANTEO 1º CICLO PARA EL LUNES 25 MARZO 19. 3. INICIO TAPENTADOL 25 CADA 12H, IBUPROFENO 400 MG/8H, ASOCIO PRIMPERAN Y LACTULOSA. INDICO CONTROL ANALGESIA POR ATENCION 1ª. SOLICITO MUY PREFERENTE VALORACION RT ANTIALGICA A ONR. Sarcoma estadio IV.

El 15 de abril de 2019 se recoge: EVOLUCIÓN Y COMENTARIO: ANALITICA: LEUCOCITOSIS LEVE, RESTO ADECUADO. DOLOR MAL CONTROLADO EN HOMBRO DERECHO. QUE OBLIGO A AUMENTAR TAPENTADOL 50 CADA 12H + IBUPROFENO. NO TOXICIDAD QT A REFERIR, SALVO ASTENIA MODERADA. EN EXPLORACION CLARA PROGRESION CLINICA A NIVEL HOMBRO DERECHO, MAS TUMEFACTO Y EDEMATOSO, CON CRECIMIENTO BORDE NODULO BORDE EXTERNO (3 CM).

Debido al empeoramiento de Sacramento, el 6 de mayo de 2019 inician radioterapia paliativa antiálgica en brazo derecho.

En TAC realizado el 28 de junio de 2019, se observa un crecimiento de las metástasis pulmonares, respecto a los dos estudios previos, citados, con un incremento superior al cien por cien respecto al estudio previo y superior al 200% respecto al estudio de diciembre de 2018. Como diagnóstico se recoge: Crecimiento de los nódulos pulmonares superior al cien por cien respecto al último estudio. Progresión tumoral.

El 16 de julio de 2019 le pautan un tratamiento paliativo; Gemcitabina.

El 14 de agosto de 2019 se hace constar en la historia clínica que si bien la paciente refiere más dolor en brazo derecho; No veo datos claros de progresión.

El 17 de septiembre de 2019 al realizarle el tac se diagnostica masa de planos blandos en MSD aspecto tumoral. Valorar recidiva. No hay evidencia ecográfica de TVP de MSD.

En el TC de 27 de septiembre de 2019 se evidencia Gran progresión tumoral, local y a distancia.

La paciente fallece el 23 de octubre de 2019.

Se alega por la parte actora, al amparo de los arts. 106.2 de la CE y de los arts. 32.1 y 2 y concordantes de la Ley 40/2015, la concurrencia de un supuesto de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Se aduce el funcionamiento anormal del servicio público sanitario por infracción de la Lex artis en el diagnóstico del tumor y pérdida de oportunidad por los retrasos diagnósticos y terapéuticos.

Resume la parte actora el larvado proceso asistencial a la paciente y los vaivenes en los distintos diagnósticos anatomopatológicos de las sucesivas muestras de la lesión:

1. 09/03/2016 "positivo para malignidad"

2. 04/05/2016 "sin evidencia de malignidad"

3. 27/06/2016 "neurotecoma ("por lo visto tumor benigno")

4. 01/02/2017 "maligno"

5. 03/03/2017 "Neurotecoma celular atípico (no indicativo de malignidad). Borde inferior-distal afecto. C-ampliación borde inferior-distal: Afecto".

Se indica que no es hasta noviembre de 2017 cuando con un diagnóstico compatible con metástasis de neurotecoma celular atípico remiten las muestras al Hospital Santa Creu i Santa Pau centro de referencia para el tratamiento de sarcomas que diagnostica la lesión tumoral de la paciente como tumor mesenquimal multinodular con rasgos histiológicos de tumor fibrohistiocítico plexiforme. Meses después, en abril de 2018, se recibe informe del Hospital de Boston que diagnostica Sarcoma indiferenciado de células fusiformes, grado intermedio. Esto es, el análisis de las mismas muestras por otros laboratorios concluyó el diagnóstico de malignidad y consiguiente error diagnóstico de quien lo caracterizó como benigno. Como consecuencia de los errores diagnósticos de benignidad la paciente es derivada a Oncología Radioterápica, pero este servicio en fecha 20 de abril de 2017 descarta cualquier tratamiento complementario. Se limita a solicitar en fecha 20 de abril de 2017 un escáner de control postquirúrgico.

Sigue la demanda que aún habiéndose pautado esa fecha no se realiza hasta el 21 de julio de 2017 (3 meses desde su petición y 5 meses desde la operación), recogiendo recidiva tumoral con varios nódulos en el parénquima pulmonar. Estas lesiones se consideran metástasis de la lesión de origen. Remitida por primera vez la paciente a Oncología Médica en fecha 9 de agosto, este servicio pone en duda la caracterización como neurotecoma, solicitando repetición de la valoración realizada por anatomía patológica que en fecha 10 de agosto mantiene el diagnóstico de neurotecoma; aconsejando el comité de tumores la realización de una biopsia incisional. En tal sentido, el 14 de agosto se decide realizar una PET para identificar la lesión, comentando el caso con Cirugía Torácica para biopsiarla posteriormente con la técnica VATS.

Se afirma que el Informe de la PET de 30 de agosto indica presencia de nódulos tumorales en el hombro, uno en el deltoides, de 26 x 25mm, y otros dos de 14 y 11 mm respectivamente; siendo la primera opción la recidiva tumoral. No obstante, Cirugía Torácica retrasa la biopsia, indicando que la lesión identificada para biopsiar no es accesible. Aun así se realiza finalmente el 5 de octubre (dos meses después) en el transcurso de una resección de la lesión. Así, la determinación de anatomía patológica post-operatoria concluye en informe de 10 de noviembre de 2017 con un diagnóstico de compatible con metástasis de neurotecoma celular atípico.

En este momento, señala la parte demandante, por el grado del tumor no es abordable quirúrgicamente por lo que se propone por parte de Oncología Médica tratamiento quimioterápico con doxorrubicina en fecha 15 de noviembre de 2017, 4 meses después de la primera visita a este departamento, siendo el primer tratamiento que se dispensa al paciente desde marzo de 2016, en que se diagnosticó por primera vez la posible naturaleza maligna del tumor. Habían transcurrido 18 meses y la lesión evolucionó en ese periodo de ser subcutánea de 4 x 2,2 cm superficial al plano muscular a una metástasis pulmonar y recidiva en el hombro tras extirpación del musculo deltoides y perdida casi total de movilidad en brazo derecho.

Sostienen los recurrentes que nos encontramos ante un retraso diagnóstico y consiguientemente terapéutico que dio lugar a que una patología que, en caso de haber sido correctamente diagnosticada desde el principio, hubiera podido seguirse otro tratamiento más beneficioso de la que se vio privada, evitando con alta probabilidad el fatal desenlace o al menos haber incrementado sustancialmente su esperanza de vida. Consideran que existe una clara pérdida de oportunidad, pues como se ha indicado, si la lesión hubiera sido correctamente diagnosticada desde el inicio podría haberse seguido un tratamiento distinto, y desde luego sobre una lesión localizada y mucho más pequeña.

Se señala que el error diagnóstico fue evidente: el tumor era maligno, no benigno. Y realmente ante las dudas que debían albergar por el comportamiento clínico, con aumento de tamaño y recidivas tumorales, y las discrepancias internas entre los distintos patólogos, procedía la derivación mucho antes a un Centro Nacional de Referencia, añadiendo que así lo recoge el acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en los términos del Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Se afirma que resulta evidente que el plan de control pautado a la paciente, basado en un erróneo diagnóstico de benignidad, se apartó de lo establecido en las guías clínicas existentes en la materia, lo que limitó drásticamente las posibilidades de encontrar metástasis pulmonares (las más recurrentes en estos casos) en un momento en el que fueran abordables quirúrgicamente. Su detección tardía no solo compromete ese abordaje, sino que limita la supervivencia del paciente al encontrarse en un estadio ya avanzado (las metástasis se encuentran ya con un tamaño importante).

Se señala que pese a ser caracterizado como maligno en dos ocasiones (inicialmente en marzo de 2016 y asimismo en informe de anatomía patológica de febrero de 2017, que se alterna con otros de diagnóstico benigno), así como la ausencia total de terapias aptas para una lesión maligna, tanto durante en 2016 como en 2017 (Oncología Médica no ve a la paciente hasta agosto), unido a la ausencia de derivación de la paciente a un centro especializado (hecho que se debió producir en marzo de 2016 o en su caso en febrero de 2017, ante las caracterizaciones como maligno del tumor en ambos casos), redujeron de forma considerable sus posibilidades de curación o, al menos, remisión de la lesión tumoral que padecía en origen.

En lo que se refiere a la cuantificación del daño se reclama:

Perjuicio personal básico: 152.121,10 euros

Aquilino (cónyuge viudo):

15 años de convivencia y víctima entre 67 y 80 años: 72.438,56€

37 años de convivencia adicional (matrimonio de fecha 12 de noviembre de 1966): 38.289,08 €

Arsenio (hijo mayor de 30 años): 20.696,73€

Blanca (hija mayor de 30 años): 20.696,73€

Perjuicio patrimonial: 1.241,79 euros

Perjuicio patrimonial básico: 1.241,79 € (413,93 € por cada perjudicado).

Acumulativamente se reclama una cantidad adicional de 10.000 euros para cada uno de los reclamantes, en concepto de daños morales derivados del acompañamiento a un paciente sometido a ese errático curso asistencial, con las falsas certidumbres sobre una patología que no era benigna como se aseguraba, sino maligna, asistiendo impotentes al progresivo deterioro de su ser querido mientras se demoraba el diagnóstico correcto, avanzando la enfermedad sin remisión por la abstención terapéutica, hasta llegar a la fase terminal de enfermedad.

TOTAL: 183.362,89 euros.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por el Letrado del SESPA que la actuación de la Administración Sanitaria ha sido siempre correcta y adecuada a la lex artis, sin que haya existido ningún retraso en el diagnóstico del paciente y siendo los daños producidos, consecuencia lógica de la patología del paciente, que dado su estado, difícilmente se hubiera podido evitar.

Se añade que no hubo ningún retraso diagnóstico y menos que pudiera tener ninguna relevancia en el agravamiento de la paciente, dado que, a la vista de los resultados de las pruebas realizadas, se optó por un tratamiento adecuado a su patología, cuando los síntomas determinaron cual era esta y los daños sufridos fueron inevitables, dada la situación de avance del cáncer, ya muy arraigado.

Se indica que se pusieron a disposición de la paciente todos los medios para llegar a diagnosticar y caracterizar el tumor. Se trataba de un tumor muy difícil de etiquetar, tal y como reconocieron en el centro de Boston donde se envió una muestra, siendo muy difícil diferenciar el neurotecoma celular (NC) y el tumor fibrohistiocítico plexiforme (TFHP) de manera histológica llegando en algunos casos no poder diferenciarlos desde el punto de vista anatomopatológico, y sólo diferenciarse en el comportamiento clínico puesto que el TFHP produce metástasis, como ha sido el caso. Solo la evolución del tumor permitió su plena identificación, siendo el tratamiento el mismo, independientemente del diagnóstico de benignidad o malignidad, en definitiva, la asistencia prestada fue correcta y adecuada a la lex artis y la asistencia prestada a la enferma se adecuó en todo momento a la clínica que presentaba, cuando se detecta una nueva sintomatología tumoral, se inicia el tratamiento paliativo mejor que podía darse en esos momentos.

En cuanto la cuantía indemnizatoria instada de contrario, se estima excesiva, desproporcionada y arbitraria, impugnándose expresamente.

TERCERO.- Posición de Seguros Bilbao, C.A. de Seguros y Reaseguros.

Se señala por dicha compañía aseguradora que nos encontramos ante una causa de fuerza mayor, donde se ha desplegado una prestación médica absolutamente acorde a la lex artis, que exime de responsabilidad a la Administración.

En relación con el error diagnóstico planteado por los recurrentes, se señala que es muy complicado distinguir, desde un punto de vista histológico el neurotecoma y el tumor fibrohistiocítico plexiforme, existiendo una clara diferencia entre ambos que es la malignidad, la cual solo podía apreciarse tras ver su comportamiento y desarrollo clínico.

Se destaca que existen 206 anotaciones en la historia clínica de la paciente y más de 20 pruebas diagnósticas, radiológicas y de imagen, señalando que se enviaron muestras a dos expertos independientes del servicio público de salud del Principado de Asturias.

Se indica que se pusieron todos los medios a disposición de la paciente siendo la actuación correcta y conforme a la normo praxis. Se niega que exista relación de causa efecto entre el fallecimiento acaecido y el proceder de la Administración.

Se muestra oposición a la cantidad reclamada de contrario, señalando que se realiza una valoración genérica y arbitraria que no está basada en un baremo específico.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

En relación a la pérdida de oportunidad, la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de febrero de 2018, recurso 2302/2016, señala que: "Centrado el debate en determinar si puede considerarse que en el caso de autos existe un supuesto de pérdida de oportunidad, debemos comenzar por recordar que la Jurisprudencia de esta Sala, ya desde los años noventa del pasado siglo, ha venido admitiendo en el ámbito de la responsabilidad sanitaria de las Administraciones Públicas, la posibilidad de que se pueda acceder a la declaración de dicha responsabilidad, no solo por el hecho que se haya omitido la "lex artis ad hoc" que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano por los servicios sanitarios, que es el parámetro de determinar la antijuridicidad en este ámbito de la institución indemnizatoria.

Existe un supuesto intermedio entre esa vulneración de la "lex artis" o la concurrencia de la misma, con los relevantes efectos de acceder a la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados o denegar dicha indemnización, es el supuesto de la pérdida de oportunidad que, como recuerda la sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación 612/2013), con cita abundante cita, " la doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo,... configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio."

QUINTO.- La prueba practicada.

Consta en el expediente el informe del Jefe del Servicio de Cirugía del HUSA de 5 de octubre de 2020, en el que se señala que la paciente fue vista el 24 de febrero de 2016 en su consulta, remitida por su médico de Atención Primaria, con diagnóstico de lipoma de hombro derecho y acompaña ecografía de otro centro con diagnóstico de hematoma. En la exploración se evidencia una lesión de unos 4 cm. de consistencia firme y parcialmente adherida por lo que se solicita ecografía y PAAF. Dichos estudios son sugestivos de proceso maligno, recomendándose estudio histológico, por lo que se solicitó resonancia magnética complementaria. El 21 de marzo precisó drenaje quirúrgico de colección hemática a nivel de la tumoración anteriormente descrita, no pudiendo tomarse biopsias en ese momento por el componente inflamatorio acompañante. En RMN no es posible descartar con seguridad lesión maligna. Ante la sospecha de posible sarcoma de partes blandas, dado que no es una patología que se trate en su servicio, tras informar a la paciente el día 7 de abril se deriva a la unidad de sarcomas del HUCA para valoración de estudios y tratamiento que precise. Las posteriores decisiones diagnósticas y terapéuticas quedan a criterio de la unidad de sarcomas y escapan al conocimiento de dicho Servicio.

Se emitió informe del Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUCA de 31-7-2020, en el que se recoge que la paciente es remitida desde otro Centro para tratamiento de tumoración de partes blandas localizada en la cara posterior del hombro derecho. Previamente se había realizado un desbridamiento quirúrgico para tratamiento de un presunto hematoma sobreinfectado. Se realizó una biopsia mediante técnica BAG ecoguiada, siendo el informe anatomopatológico de: "Sin evidencia de malignidad. Los hallazgos histopatológicos podrían ser compatibles con un proceso reparativo benigno". La anatomía patológica incluyó la realización de las siguientes técnicas inmunohistoquímicas: Ki-67, Actina de músculo lisco, CD 68, CD 34, S 100 y citoqueratina AE1/AE3. Basados en estos datos se realiza cirugía para exéresis de la tumoración con fecha 2-6-2016 sin complicaciones postoperatorias. El informe anatomopatológico es de "Neurotecoma celular", habiénsose completado una amplia variedad de estudios inmunohistoquímicos con el fin de precisar el diagnóstico. Todos estos datos son discutidos en las sesiones de coordinación de sarcomas. En enero de 2017 se aprecia una llamativa recidiva de la tumoración y una PAAF ecoguiada indica "características de malignidad". En febrero de 2017 es intervenida de nuevo para excisión en bloque de la tumoración, lo que incluye el músculo deltoides en casi su totalidad (tamaño de la pieza extirpada: 14 x 10,5 cm; tamaño del tumor: 9 x 5 cm.). El informe anatomopatolófico, tras la realización de múltiples test de inmunohistoquímica, es de "Neurotecoma Celular Atípico" (no indicativo de malignidad).

Se consigna en dicho informe que dadas las dificultades diagnósticas, se consulta la anatomía patológica con la Dra. Lucía (H. Sta. Cruz y San Pablo-Barcelona) que indica: "Tumor mesenquimal multinodular con rasgos histológicos de tumor fibrohistiocítico plexiforme". Según apunta la Dra. Lucía "si bien los hallazgos histológicos descritos plantean el diagnóstico diferencial con un neurotecoma celular, el comportamiento evolutivo es más concordante con un tumor fibrohistiocítico plexiforme". Teniendo en cuenta la rareza del caso se remite la anatomía patológica al Dr. Florentino (Boston) que concluye con otro diagnóstico: "Sarcoma indiferenciado de células fusiforme, grado intemedio". Con decha 7-3-2017 se ealiza ampliación de márgenes y cobertura cutánea mediante colgajo (S. de C. Plástica). El informe anatomopatológico es de "cambios cicatriciales y postquirúrgicos, sin evidencia de malignidad histológica residual". En abril de 2017, el Servicio de Oncología Radioterápica no considera indicado iniciar tratamiento complementario, debido a que aún presenta una zona no cicatrizada y está pendiente de iniciar tratamiento rehabilitador. En julio de 2017 se realiza un estudio de extensión para control de la enfermedad, apreciándose nódulos bipulmonares, compatibles con metástasis, sin sintomatología clínica ni afectación del estado general. Este hallazgo es confirmado mediante PET-CT (agosto 2017) y con fecha octubre 2017, se realiza resección atípica con técnica VATS, sin complicaciones postoperatorias. A partir de enero de 2018, la paciente muestra progresión, tanto en la región del hombro izquierdo como de las metástasis pulmonares. En febrero de 2018 se inicia tratamiento con Pazopanib, por parte del servicio de oncología Médica, objetivándose en septiembre-2018 cierto grado de control de la enfermedad (TC de extensión con contraste). En estos momentos se mantiene tratamiento médico con Doxorubicina + Pazopanib. Un TC de extensión de mayo de 2018 muestra "evidencia de respuesta completa de las masas de partes blandas. Alteraciones pulmonares de etiología indeterminada". En septiembre de 2018 no se aprecian signos objetivos de progresión tumoral y la paciente no presenta toxicidad reseñable. En diciembre-2018, el TC de extensión es informado como "no veo signos de progresión tumoral". Sin embargo, el estudio realizado en marzo-2019 ya muestra signos de progresión local y pulmonar, iniciándose tratamiento con Docetaxel, asociado a Radioterapia paliativa, que finaliza en mayo-2019. Se evidencia progresión local, que provoca edema del miembro superior, realizándose un examen Eco-Doppler que descarta trombosis venosa profunda. El TC de extensión de septiembre-2019 muestra intensa progresión tumoral, tanto local como a distancia, pasándose a control sintomático y contactando con las unidades de Cuidados paliativos domiciliarios. La paciente fallece el 23 de octubre de 2019.

En el "comentario" que se incluye en el referido informe se afirma que el tratamiento del cáncer debe ser multidisciplinar, muy especialmente en lo que se refiere al tratamiento de sarcomas. El diagnóstico de este tipo de tumores se basa en el examen clínico, las diferentes pruebas de imágenes (ecografía, TC, RM e, incluso, PET-CT) y, de manera muy preferente, el estudio anatomopatológico de las muestras tomadas por biopsia. Se asegura que la realización correcta de cualquier modalidad de biopsia no está en relación con la aparición o no de metástasis. Es verdad que una realización incorrecta de biopsia abierta (incisional o excisional) puede comprometer drásticamente la evolución de la enfermedad, indicando que en esta paciente se realizó con técnica adecuada (ecoguiada) una punción BAG, obteniéndose tres cilindros tumorales y sin complicaciones para la paciente.

Con respecto a las técnicas de biopsia en el curso de Actualización de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, se señala la conveniencia de realizar biopsias por punción, cuya fiabilidad llega (incluso supera) el 90%. Las complicaciones de la biopsia abierta alcanzan a un 20% de los casos, con tasas de amputación del 5%.

Se hace constar en el informe, en relación al seguimiento de la paciente, que desde el día 29-abril-2016, fecha de su primera visita, hasta el 9 de octubre de 2019, fecha de su última revisión consta en su historia clínica 206 anotaciones de los distintos servicios participantes en el tratamiento de esta paciente. Se realizaron 20 estudios de imágenes para control y seguimiento que incluyen: TC de extensión: 8; TC de extremidades: 6; PET-CT: 2; Venografía Isotópica: 1; Eco-Doppler: 2; RX tórax: 1.

Con respecto a la evolución de los informes de Anatomía Patológica está de acuerdo en que solo la evolución desfavorable de la tumoración, con desarrollo de metástasis a distancia (pulmonares) es más concordante con el diagnóstico de "tumor fibrohistiocítico plexiforme", pero, de acuerdo con el criterio de la Dra. Lucía se plantea el diagnóstico diferencial con neurotecoma celular, tumoración cutánea benigna muy infrecuente que, incluso, pueden presentar células atípicas, con numerosas figuras de mitosis, lo que configura el diagnóstico de "neurotecoma celular atípico" sin que se haya documentado un significado clínico.

En el informe del Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del HUCA de 30 de mayo de 2021 se exponen las razones de la discordancia entre los informes relativos al caso: El primer estudio diagnóstico realizado a la paciente (marzo de 2016) en el Hospital San Agustín fue una PAAF, técnica de bajo rendimiento para el diagnóstico inicial de tumores musculo-esqueléticos. Se repite el estudio en el HUCA, asociando una PAAF y una BAG (biopsia con aguja gruesa); en dicho estudio no se observan signos histológicos de malignidad y se recomienda correlacionar el resultado con los datos clínicos. En junio de 2016 se realiza exéresis de la tumoración, observándose una neoplasia con atipia leve, sin presencia de signos inequívocos de malignidad. Se descartan varias entidades basándose en la morfología y el inmunofenotipo, como melanoma, carcinoma sarcomatoide, fibrohistiocitoma atípico y sarcoma pleomórfico. El aspecto histológico plantea como opciones diagnósticas un neurotecoma celular (NC) o un tumor fibrohistiocítico plexiforme (TFHP) Actualmente se cree que ambas entidades comparten un mismo origen histogenético, mostrando muchas similitudes clínicas, histológicas e inmunofenotípicas, resultando muy difí8cl diferenciarlas. Se informa el estudio como neurotecoma celular.

Se señala en dicho informe que en el siguiente estudio (febrero 2017) se realiza una PAAF, en la que la atipia citológica observada se informa como maligno, sin poder especificar mucho más, debido a las limitaciones que tiene esta técnica. Se realiza exéresis de recidiva local en febrero de 2017, observándose en este caso signos de agresividad local, aunque la atipia citológica sigue siendo leve y el índice de proliferación, medido con Ki-67, bajo. Se plantea nuevamente el diagnóstico diferencial entre un TFHP y una variante más agresiva del NC, un neurotecoma celular atípico (NCA). Ante el desarrollo de enfermedad metastásica, se decide enviar el caso a la Dra. Lucía del Hospital de Santa Creu i Sant Pau en Barcelona; en su informe refiere que el patrón morfológico es compatible con un NCA, pero la evolución de la enfermedad, con aparición de enfermedad metastásica, el diagnóstico se inclinaría hacia un TFHP. Ante la rareza de este tipo de tumores envían el caso al Dr. Florentino del Brigham and WomenŽs Hospital de Boston; en su informe hace un diagnóstico basado exclusivamente en la morfología celular y en la evolución de la enfermedad.

Se resume en el mencionado informe que la discordancia entre diferentes diagnósticos se basa en la dificultad de realizar el diagnóstico diferencial entre un NC y un TFHP, al tratarse de entidades con características clínicas, morfológicas e inmunofenotípicas muy similares. Solo la mala evolución de la enfermedad permitió realizar el diagnóstico de TFHP en el Hospital de Santa Creu i Sant Pau.

En el informe del Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica de 1 de junio de 2021 se señala que desde un principio el caso fue valorado en el servicio, tras ser comentado en el Comité de Tumores específico, y ante el diagnóstico anatomopatológico y la cirugía realizada (con varias ampliaciones de márgenes, ya la última negativa) no se veía candidata a tratamiento con Radioterapia, aunque ya en ese momento por parte de la Dra. Romulo se solicitó un TAC para ver si pudiera haber algún cambio a ese nivel, y en dicho TAC fue cuando apareció progresión de enfermedad a nivel pulmonar. Tras el diagnóstico de la metástasis pulmonar y empezar la paciente en el Servicio de Oncología Médica, y aunque está reseñado como una progresión local y pulmonar, a partir de enero de 2018, no se les volvió a solicitar consulta hasta marzo de 2019.

En el informe del Servicio de Oncología Médica de 27 de mayo de 2021 se recoge que la paciente fue intervenida por Traumatología en junio de 2016 por una masa en cara posterior de hombro derecho con el resultado de neurotecoma celular con exéresis incompleta. En noviembre de 2016 se repite resonancia, ya que la cirugía fue incompleta y demuestra en enero de 2017 una voluminosa tumoración de partes blandas de diámetros 10 x 7,6 x 4 cms. de diámetro. Se decide una nueva cirugía, que se practica el 23 de febrero, realizándose una incisión que abarca toda la tumoración que incluye el área deltoidea y disección de vasos y nervio circunflejo. Extirpación completa de la tumoración incluyendo músculo deltoides en casi su totalidad (solo queda una pequeña porción de la pars spinalis). El resultado de esta anatomía patológica es de tumoración de 9 x 5 cms. situado por debajo de la fastia intramuscular, sin invasión de vasos, nervios, piel ni huesos. Se describe una tumoración constituida por células fusiformes y ovoides con pequeño nucléolo y presencia de mitosis de 13 x 10 campos de gran aumento. La atipia celular es discreta y no hay pleomorfismo. Se acompaña de abundantes células gigantes multinucleares de tipo osteoplástico, en las cuales no hay atipia ni actividad mitótica. Se observan focos de necrosis y de hielinización. No se aprecia invasión linfovascular. El 8 de marzo se realiza una ampliación de bordes, de nuevo, sin evidenciarse enfermedad residual. Valorada en el servicio el 17-4-2017 en la exploración se aprecia que presenta todavía una zona cruenta en la región de la espalda dadora del colgajo y el colgajo de la zona del deltoides parece encontrarse totalmente cicatrizado y la paciente se encuentra pendiente de consulta por parte de plástica y de traumatología. Se comenta el caso con anatomía patológica, que define la lesión como benigna, aunque con tendencia a la recidiva. Dado que presenta márgenes negativos y la existencia del colgajo, se decide no hacer ningún tratamiento complementario en dicho momento y solicita un escáner de control post-quirúrgico. Dicho TAC se realiza el 20-7-2017 y describe: Cambios post-quirúrgicos a nivel de hombro derecho y nódulos pulmonares compatibles con metástasis. Se solicita consulta a oncología médica donde se solicita PET-TAC. PET-30/8/2017: Nódulos en hombro derecho y nódulos pulmonares hipermetabólicos, a descartar malignidad y desde radioterapia se solicita PAAF guiada por eco y el resultado de la PAFF de nódulo pulmonar es de metástasis de neurotecoma. Tras realizarse la exéresis de un nódulo pulmonar, la histología fue referida como tumor mesenquimal nodular con rasgos histológicos de tumor histiocítico plexiforme. Con dicho diagnóstico inicia 1ª línea de tratamiento sistémico con Doxorrubicina el 15/11/2017 como sarcoma estadio IV. Fue remitida de nuevo a radioterapia en marzo de 2019 para valoración de Radioterapia antiálgica por aumento de lesión de partes blandas en hombro derecho. Se administró tratamiento Radioterápico con intención paliativa antiálgica con esquema de 10 x 300cGy, entre los días 24-4-19 y 9-5-19.

En el informe del Servicio de Oncología Médica de 19-5-2021 se señala que la paciente fue valorada en la primera visita en Oncología Médica HUCA el 9-8-2017. El motivo de dicha valoración fue la aparición de nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis en TAC julio 2017. La histología de las lesiones resecadas en dos ocasiones en hombro derecho era referida como neurotecoma celular. Revisando la literatura médica existente en aquel momento nos indica esta patología como un tumor mesenquimal benigno con posibilidad de recidiva local, pero no estaba descrito la existencia de metástasis a distancia. Ante esta situación se plantean por Oncología Médica dos aspectos: 1.- Revisión de las histologías previas por parte de Anatomía Patológica HUCA para valorar posible cambio de diagnóstico neoplásico. 2.- Obtener material histológico de las lesiones pulmonares para confirmar histología de malignidad. En caso de tener dicha confirmación, les indicaría el tipo de neoplasia maligna que presentaba la paciente a nivel pulmonar. Con ello se dispondría del diagnóstico adecuado, con vista a iniciar el tratamiento oncológico sistémico más favorable para la paciente. Tras realizar la exéresis de un nódulo pulmonar, la histología fue referida como tumor mesenquimal nodular con rasgos histológicos de tumor histiocítico plexiforme. Con dicho diagnóstico inicia 1ª línea de tratamiento sistémico con Doxorrubicina el 15-11-2017 como sarcoma estadio IV.

Se aportó al expediente informe pericial médico por la compañía de seguros a cargo de los Doctores Juan Alberto y Pedro Francisco de 30 de enero de 2021, en cuyas conclusiones se señala:

Doña Sacramento presentaba una tumoración en hombro derecho diagnosticado con RM diagnosticada en Hospital de San Agustín con Sospecha de Malignidad en la PAAF realizada, que ante la sospecha de un Sarcoma de Partes Blandas, está indicado derivar al paciente a Unidad de Sarcomas establecida, como es el caso del Hospital Universitario Central de Asturias que es Centro de Referencia Autonómico, que el primer paso ante el estudio de una tumoración de partes blandas es realizar una biopsia. La biopsia cerrada es de elección frente a la biopsia abierta, ya que la biopsia abierta tiene mucho mayores riesgos de contaminación y diseminación tumoral, que la tumoración que padecía la paciente no cumplía criterios de sospecha de malignidad ya que se trataba de una lesión pequeña 2,6 cm x 2,5 cm x 1,4 cm y sin infiltración profundo, respetando deltoides y tejido óseo humeral ni acromion, que una vez obtenido un diagnóstico anatomopatológico el tratamiento de la tumoración es su extirpación y estudio por parte de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica (biopsia excisional), que a la paciente le hicieron las pruebas preoperatorias necesarias para planificar la intervención conforme a las recomendaciones de las Sociedades Médicas de Anestesia y Traumatología, que la paciente era apta para el tipo de intervención propuesta, que previo a la intervención consta que la paciente fue informada tanto de la técnica a realizar de extirpación tumoral, así como de sus riesgos, existiendo un Consentimiento informado escrito específico firmado por la paciente, cumpliendo los requisitos de tiempo, forma y con detalle, del procedimiento a realizar y de los potenciales riesgos, que el procedimiento quirúrgico y la técnica elegida es la ajustada a los criterios universalmente aceptados en la práctica médica, que la paciente es intervenida quirúrgicamente el día 02/06/2016, realizando la extirpación tumoral. Mando pieza quirúrgica a analizar por parte de Anatomía Patológica (biopsia excisional), que el diagnóstico de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica descarta malignidad, diagnosticándose de Neurotecoma, que no existía ningún dato de malignidad ni clínico ni histológico de la tumoración tratada el día 02/06/2016. Por lo tanto, no había indicación de realizar ningún estudio de extensión, precisando sólo vigilar evolución, que durante el curso del postoperatorio, aproximadamente a los 5 meses postoperatorio, se evidencia recidiva local de la tumoración solicitándose estudio con RM y nueva biopsia con PAAF, que el resultado de la PAAF es positivo para malignidad y se decide nuevo tratamiento quirúrgico para cirugía ampliada de la tumoración, que la cirugía es la base angular de los sarcomas de partes blandas, que se pusieron todos los medios disponibles para ofrecer y garantizar un resultado quirúrgico óptimo, que independientemente del diagnóstico patológico de benignidad o malignidad, el tratamiento de una recidiva local de la tumoración hubiese sido el mismo, cirugía amplia para obtener bordes libres de tumoración y reconstrucción de miembro posterior, ya que la amputación queda relegada sólo en los casos en los que no se pueda realizar cirugía reconstructiva posterior a la cirugía amplia, que la radioterapia adyuvante no hubiese controlado la aparición de metástasis y la quimioterapia no estaba indicada en este momento por lo que no se observa ninguna pérdida de oportunidad diagnostica ni terapéutica así como impacto significativo en el pronóstico y supervivencia de la peritada, que en el estudio de extensión con TAC torácico realizado en julio de 2017, se objetivan nódulos pulmonares múltiples e irresecables y se amplía estudio con PET-TAC, que en pacientes con enfermedad avanzada está indicada la quimioterapia paliativa en pacientes con buen estado funcional, que la radioterapia en este estadio avanzado se utiliza también como terapia paliativa para control del dolor local, que el neurotecoma celular (NC) es una tumoración cutánea benigna, poco frecuente, de histogénesis incierta, que el THFP es un tumor de malignidad intermedia, con alta tasa de recidiva local, variando del 12,5% al 40%. No hay parámetros clínicos, histológicos, ni genéticos que se correlacionen con el comportamiento agresivo que se observa en estos tumores en algunos casos, que en el caso de TFHP se han descrito casos con metástasis ganglionares y otros con metástasis pulmonares. Aun así, existe muy poca documentación científica publicada respecto a esta entidad tumoral, que en el diagnóstico diferencial entre el NC y el TFHP puede llegar a ser muy complicado desde el punto de vista histológico, llegando en algunos casos a diferenciarse sólo por su comportamiento clínico, siendo el TFHP más agresivo siendo capaz de desarrollar metástasis ganglionares y pulmonares, que en general, el diagnóstico histológico de los sarcomas es difícil a lo que contribuye su escasa frecuencia. El índice de reproducibilidad entre los diferentes patólogos sobre el tipo histológico es del 45-60%, mientras que sobre el grado es del 75%, que existe una gran variabilidad interobservador publicada entre los diferentes patólogos a la hora del diagnóstico del tipo histológico y el grado de lo sarcomas. Añadiendo la dificultad que existe en diferenciar el NC y el TFHP de manera histológica llegando en algunos casos no poder diferenciarlos desde el punto de vista Anatomopatológico, y sólo diferenciarse en el comportamiento clínico puesto que el TFHP produce metástasis, como ha sido el caso de Dña. Blanca, que la anatomía patológica es una disciplina de laboratorio totalmente subjetiva, en la que los especialistas evalúan una muestra en base a una serie de imágenes interpretadas por ellos mismos. La discordancia de impresiones, juicios clínicos e incluso diagnósticos histológicos es frecuente en la práctica de la medicina y en las interacciones entre profesionales médicos. En el día a día la medicina es dinámica y compleja, variable continuamente, y no se trata de una ciencia exacta, que se trata de diagnósticos anatomopatológicos discordantes que no implican en absoluto, la presencia de una violación de la LexArtis, que la calificación de una praxis asistencial como buena o mala NO debe realizarse por un juicio ex post, sino ex ante, es decir si con los datos disponibles en el momento en que se realiza un tratamiento o el diagnóstico puede considerarse que tal práctica fue adecuada a las necesidades del paciente, que debemos recordar que la obligación del médico es la de poner todos los medios a su alcance a disposición del paciente, tal y como en el presente caso se ha hecho, actuando los profesionales sanitarios conforme a la lex artis, pero no a la obtención de un resultado concreto, ya que en medicina es imposible hablar de resultados concretos al ser una ciencia inexacta y un tratamiento adecuado puede producir resultados indeseados en una persona concreta a pesar de haberse puesto todos los medios y haber realizado una técnica perfecta, que el tratamiento del THFP es quirúrgico con preservación de miembro. No existen datos significativos que apoye la recomendación de terapia adyuvante en los TFHP, que de la documental analizada, como se describe en las anotaciones clínicas, consideran que no existe una inobservancia del deber de cuidado puesto que, en todo momento, ha existido un seguimiento continuo y estrecho de la paciente, tratando tanto la patología inicial del paciente (tumoración hombro derecho) hasta el día de su fallecimiento en todas las fases de la enfermedad. Además, se han puesto todos los medios diagnósticos (incluida consultoría externa en 2 Hospitales independientes) y terapéuticos posibles y recomendados según los conocimientos actuales en el tratamiento de esta enfermedad, que la paciente fue informada tanto de las técnicas quirúrgicas como de las terapias adyuvantes a las que fue sometida como queda acreditado en los Consentimientos Informados firmados por la paciente, cumpliendo los requisitos de tiempo, forma y con detalle, del procedimiento a realizar y de los potenciales riesgos.

Como conclusión final, los mencionados peritos consideran que la actuación de todos los profesionales sanitarios del SESPA que han atendido a la paciente ha sido correcta y ajustada a la lex artis ad hoc, sin existir ningún daño imputable a su actuación ni pérdida de oportunidad diagnóstica ni terapéutica.

El Dr. Juan Alberto en su comparecencia judicial fue preguntado en relación a que en marzo de 2016 se le realizó a la paciente una ecografía y una PAFF, sobre si era suficiente para emitir un diagnóstico de malignidad, a lo que contestó que no se podía afirmar malignidad con una ecografía y una PAAF. Hay que hacer una resonancia magnética, que es la prueba con más sensibilidad para filiar si es una tumoración maligna o benigna, el tamaño y si es superficial o profundo. Y se deben hacer pruebas histológicas de alto nivel como son una BAG y una biopsia incisional o escisional. Cuando se sospecha de un tumor maligno en un hospital, se debe derivar a un centro especializado en ese tipo de tumores. Por eso se derivó al HUCA. Cuando con la PAAF sospechan malignidad deciden derivarlo al hospital de referencia que es lo que se debe hacer. El único dato que tenía de malignidad era la PAAF, pero desde el punto de vista clínico la paciente presentaba una tumoración de menos de 5 cm en un plano superficial, no profundo y que no había tenido un crecimiento excesivo durante ese tiempo. En este caso, la resonancia magnética indica que la tumoración era de 2,5 x 2,6 cms., menos de 5 cms., la ecografía PAFF era de 4 x 2,2, y en ninguno de los casos invadía plano profundo. El dolor no es signo de malignidad. Cuando se diagnostica el neurotecoma, que es un tumor histopatologicamente benigno, y de comportamiento benigno, no produce metástasis. Al haber realizado la escisión del tumor, el elemento era vigilar porque no hay necesidad de hacer radioterapia ni quimioterapia ni una cirugía de ampliación de márgenes.

Preguntado en relación a finales de 2016 en que se observa una recidiva del tumor y se hace una biopsia a la paciente con aguja fina donde se observan signos de malignidad, si considera adecuada la actuación que se hizo a posteriori, contestó que sí. Señaló que en noviembre de 2016 cuando se le realiza la revisión a la paciente se observa que ha habido un crecimiento excesivo de la tumoración, en total llegaba hasta 10 cms., que invade planos profundos y llega al músculo deltoides, es una recidiva local bastante rápida, clínicamente había signos de malignidad y en la PAAF se observa malignidad. En ese momento el tratamiento es quirúrgico haciendo una cirugía de exéresis de toda la tumoración, con ampliación de márgenes, se debe tratar como un sarcoma, que es como se trató. Se quita toda la tumoración y se llega hasta el hueso. Se realizan varias cirugías después hasta que los bordes no tienen tumor. Preguntado si hubiese sido necesario realizar algún tratamiento de radio o de quimio, contestó que, en principio, en el tratamiento de los sarcomas se puede realizar radioterapia durante el post-operatorio. Aquí no había obligatoriedad de hacerlo por tres motivos: 1.- Tenía un colgajo muscular que la radioterapia puede comprometer y necrosarlo. 2.- Los bordes estaban libres de margen. La radioterapia lo único que intenta tratar es evitar una recidiva local pero no evita la metástasis. 3.- En un artículo científico que cita (Córdoba) en los grupos que estudia no hay criterios para avalar una terapia adyuvante.

Preguntado en relación a 2017, si la Dra. Lucía del Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona diagnostica el tumor de fibrohistiocítico plexiforme que es maligno, señaló que el tumor fibrohistiocítico plexiforme y el neurotecoma tienen características similares desde el punto de vista patológico. En ocasiones es indistinguible, desde el punto de vista patológico, y en algunas ocasiones, como en el caso que nos ocupa, solo es la clínica evolutiva lo que puede diferenciarlos como es la aparición de metástasis, porque el neurotecona nunca produce metástasis. Las metástasis ocurrieron en julio de 2017.

Preguntado por la diferencia de diagnóstico entre lo que dice el Dr. Florentino y la Dra. Lucía, señaló que el Dr. Florentino no puede clasificar el sarcoma. Dice que es un sarcoma de células fusiformes, pero no puede darle un nombre como tal, teniendo en cuenta que en 2018 el Dr. Florentino ya tenía las muestras de las metástasis y sabía la evolución clínica de la paciente.

Señaló que la paciente cuando evoluciona a metástasis pulmonares se considera un estadio 4 de sarcoma y en esa fase no hay posibilidad de curación. Es un tratamiento paliativo. Se da quimioterapia para intentar alargar la vida lo más posible. Los sarcomas son un tipo de tumor muy raro con un pronóstico muy malo. Los sarcomas, en general, tienen una tasa de mortalidad en los de alto grado de un 40% y en los de bajo grado de un 75%. La supervivencia global suele ser entre un 50-60%. Los de grado intermedio están en un 60%. El problema del tumor fibrohistiocítico plexiforme es que tiene una tasa de recidiva muy alta, del 12,5 al 40%, es un tumor muy agresivo y no hay ningún dato que pueda predecir si va a ser de bajo grado, intermedio o va a evolucionar a metástasis.

Se aportó por la parte recurrente un informe pericial de los Doctores Miguel y Pascual de 14 de octubre de 2022 en el que se recogen, entre otras, las siguientes consideraciones:

Aunque puedan plantearse dudas sobre el diagnóstico correcto de la lesión, su comportamiento, con crecimiento local rápido y metástasis pulmonares precoces, confirma que se trata de una neoplasia maligna sin ninguna duda y que ese diagnóstico era el que debió efectuarse desde el primer momento. De hecho, ese fue el informe emitido inicialmente en la PAAF, en consonancia con el aspecto clínico y radiológico. Tanto el tumor fibrohistiocítico plexiforme, como muy especialmente el neurotecoma, son patologías más habituales de personas jóvenes y con un grado muy limitado de agresividad, muy alejada de la evolución del tumor padecido por la paciente.

Sin embargo, se consideró un tumor benigno en función del segundo estudio anatomopatológico y en la pieza de exéresis. Como se deduce de la Historia, la exéresis no fue completa, aspecto que puede tener relevancia. Esto llevó, además, al error de no proseguir con un estudio de extensión y diferir la consulta unos meses, ya que la naturaleza benigna del diagnóstico emitido así lo permitía. Se ignora también el informe de la RNM, dónde se señala que no es posible descartar un proceso neoplásico maligno. En el posterior control de RNM, se aprecia una masa voluminosa (10 cm) que lleva a intentar su exéresis completa en dos tiempos. Aún a pesar de esta pronta recidiva y el tamaño del tumor, se insiste en el diagnóstico de neurotecoma celular. En la pieza final, se indica que no hay persistencia de neoplasia (exéresis completa).

El intervalo de tiempo transcurrido entre la primera consulta (al menos desde el 24 de febrero de 2016) y la exéresis considerada por el servicio como completa (23 de febrero de 2017) es de casi trece meses, sin considerar el intervalo (desconocido) en que se mantuvo el diagnóstico de lipoma. Además, no se hace en ningún momento una resección oncológica, con márgenes amplios, como correspondería a un tumor maligno, dato de importancia pronóstica, ya que es esperable que este procedimiento disminuya la tasa de recurrencia local. Sabemos que se logra la resección completa de la lesión, pero no se hace referencia a la distancia a los márgenes de resección. Es aceptado que la resección local satisfactoria para un tumor maligno implica la extirpación del tumor primario con un margen de tejido normal alrededor de la lesión. La disección a lo largo de la pseudocápsula tumoral (enucleación) se asocia con tasas de recidiva local que oscilan entre el 33% y el 63%. Por el contrario, la escisión local amplia con un margen de tejido normal alrededor de la lesión (generalmente se acepta 1 cm de tejido sano o la presencia de una barrera anatómica, como una fascia) se asocia con tasas de recidiva local más bajas, entre el 10% y el 31%. De nuevo, se diagnostica como neurotecoma y ello hace que se considere improcedente el tratamiento complementario de radioterapia, que en aquel momento podría haber resultado de utilidad en la paciente. La cirugía y la radioterapia externa preoperatoria o postoperatoria es el principal tratamiento local para la mayoría de los pacientes con un tumor maligno localizado.

Cuatro meses después de la exéresis se detecta una recidiva local muy grande y de metástasis pulmonares múltiples. Se punciona y se informa de nuevo como maligno. En este momento, la metástasis hace inútil cualquier nueva cirugía local con intento curativo o la resección de las metástasis pulmonares (es posible cuando es una única o un número muy reducido de ellas), y ensombrece enormemente el pronóstico de la paciente. Dada la naturaleza del tumor (un sarcoma) los tratamientos intentados con posterioridad distan mucho de considerarse altamente eficaces. En los sarcomas en general, la media de supervivencia tras el desarrollo de metástasis a distancia es de 12 a 19 meses, y solo el 20%-25% de los pacientes con enfermedad irresecable siguen vivos a los dos o tres años. Además, una vez aparecidas las metástasis, parece que la supervivencia depende más de la biología de la enfermedad que de consideraciones asociadas a los posibles tratamientos.

En este punto, sorprende todavía más, el hecho de mantener el diagnóstico de neurotecoma celular en presencia de metástasis pulmonares, algo no descrito en este tumor. Es incuestionable que la presencia de metástasis debiera haber llevado a replantearse el diagnóstico inmediatamente. El retraso en el tratamiento de un sarcoma es un problema habitual, pero no por ello menos importante. La mayoría de los pacientes con sospecha de neoplasias de partes blandas se presentan con una masa indolora, solo un tercio refiere dolor. Los diagnósticos erróneos más comunes son el hematoma postraumático o espontáneo y el lipoma. El hecho de que la lesión no sea móvil, sino que se encuentre fijada a los tejidos adyacentes es otro dato de sospecha de malignidad. Esta situación es la que ha sufrido la paciente: inicialmente diagnosticada de lipoma y, sólo meses más tarde, se consideran otras posibilidades.

Es conocido que a la hora de evaluar el pronóstico de un sarcoma es más importante el grado histológico que la estirpe de la lesión. El Sistema de clasificación más habitual recoge tres parámetros a considerar: el grado de semejanza de las células neoplásicas a un tejido normal, la actividad proliferativa y la presencia o no de necrosis. A partir de la descripción del estudio histológico, se puede estimar, con ciertas limitaciones, el grado que se asignaría al tumor. En este caso, no se corresponde con lo esperable en un tumor benigno y se describen células fusiformes (no se hace referencia a que recuerden un tejido normal), el contaje de 13 mitosis por 10 campos de gran aumento y la existencia de necrosis. Esto sugiere fuertemente un tumor maligno, con un resultado de 5 puntos sobre un máximo de 8, lo que se considera un tumor de grado 2 sobre un máximo de 3 (agresividad intermedia).

El fallecimiento de la paciente se produce meses después por el avance de la neoplasia que no responde a las diferentes líneas de tratamiento empleadas.

Los mencionados peritos realizan las siguientes conclusiones: 1.- El diagnóstico de la paciente fue erróneo (neurotecoma celular, que es un tumor benigno) cuando se trataba de un sarcoma (neoplasia maligna). 2.- En el momento del diagnóstico de neurotecoma se ignoran datos clínicos y radiológicos de sospecha de malignidad y, sorprendentemente, una PAAF indicativa de malignidad. Este resultado debió contrastarse con el de la biopsia en la que se diagnosticó como neurotecoma celular (benigno) No hemos encontrado referencias en la historia a la revisión de esta prueba. 3.- El diagnóstico equivocado de neurotecoma celular retrasa la exéresis completa de la lesión más de un año y no consta que se haya realizado una resección oncológica con márgenes amplios. Además, se priva a la paciente de un tratamiento complementario que podría haber resultado útil, como es la radioterapia. 4.- Una vez presentes las metástasis pulmonares no resecables, el pronóstico es pobre, como confirmó la evolución con el fallecimiento poco más de dos años después. 5.- Se constata una clara pérdida de oportunidad debido al retraso del diagnóstico.

El Dr. Miguel en su comparecencia judicial se ratificó en el anterior informe. Señaló que cuando es atendida en febrero de 2016 tiene una dimensión determinada, la patología es la misma y cuando se le hace una resección no completa, no oncológica (tuvo que repetirse días después porque no era completa) ha pasado más de un año. En cualquier tipo de tumoración maligna, si se le deja crecer a un tumor libre, sin ninguna actuación sobre él, el estadiaje cambia y las posibilidades de supervivencia cambian, pasaría de un 81% de supervivencia a cinco años a la muerte que ha acontecido. Afirmó que al principio lo tenían bien enfocado. La citología inicial decía que era maligno, la ECO y Resonancia también y los medios para el tratamiento quirúrgico y radioterapia coadyuvante estaban a su disposición. Manifestó que es lógico que decidiesen hacer una biopsia para darle conformidad al diagnóstico y ponerle apellidos a la tumoración maligna, y es ahí donde se produjo el error, acabando considerando como benigno algo que era maligno. Considera que el error se produjo en el diagnóstico anatomopatológico de la muestra obtenida para realizar la biopsia. El resultado de la biopsia condicionó el resto de las decisiones terapéuticas. Preguntado si a inicios de 2017 vuelven a pinchar esa masa con una aguja fina y el resultado vuelve a ser maligno, contestó que sí. Se hace una resección mucho más amplia de la masa, pero no en su totalidad. Preguntado si el crecimiento desmesurado de la masa tumoral es un dato contrario a un diagnóstico de tumoración benigna, contestó que sí. Es un indicador más de que nos encontramos ante un proceso maligno. La resección de los márgenes no fue completa y tienen que volver a intervenirlo. No es una resección tumoral porque creen que es un proceso benigno, y la cirugía que se hace no es oncológica. Era curativa de un proceso benigno. Preguntado si hay algún dato en la historia clínica que corrobore posteriormente que los márgenes que dejaron en el tumor en el hombro de la paciente estaban afectados por células que luego se mostraron que eran malignas, contestó que no, pero hace después metástasis. No se hizo cirugía oncológica ni radioterapia coadyuvante. El proceso estaba mal dirigido. Preguntado si en verano de 2017 aparecen las metástasis, lo que es incompatible con un neurotecoma, una tumoración benigna, contestó que era así. En ese momento se mandan muestras a dos centros, uno en Cataluña y otro en Estados Unidos. Los análisis de esas muestras dan un diagnóstico anatomopatológico totalmente distinto. Señaló que en el informe del Dr. Florentino se dice que es un tumor difícil de filiar pero que es maligno sin duda. Este informe dice que los márgenes estaban afectados y que para garantizar el control local habría que haber ampliado los márgenes y dice que si van a hacer otra intervención amplíen los márgenes.

Indicó que no toda invasión tumoral es visible y es probable que en los márgenes que veamos libres de tumor existan células tumorales, por eso se amplían los márgenes. No es que si los márgenes están afectados es una opción a la recurrencia del tumor, sino que ya está.

Declaró, en relación a las pruebas realizadas desde febrero de 2016, que el error no es groserísimo, pero que es un error no cabe duda. Hasta ese momento todas las pruebas dicen que era maligno. Preguntado si desde el punto de vista anatomopatológico, el neurotecoma y el fibrohistiocitoma comparten similitudes y existe una dificultad diagnóstica, contestó que esas dos entidades son de difícil distinción, pero se puede hacer el diagnóstico diferencial, pero no se puede hacer el diagnóstico diferencial de una biopsia sin el contexto clínico, no basta solo con la anatomía patológica. Añadió que esos tumores son rarísimos en gente madura, porque son típicos de la primera edad adulta o incluso infantil. El perito sitúa el error el 24 de febrero de 2016, cuando ya tenían todos los datos para poder hacer el diagnóstico. Entre el 9 de marzo y el 21 de marzo ya tenían que tener los datos de la ECO y la PAAF.

SEXTO.- El juicio de la Sala.

Considera la parte recurrente que nos encontramos ante una pérdida de oportunidad, pues existe un retraso diagnóstico y consiguientemente terapéutico que dio lugar a una patología que, de haber sido correctamente diagnosticada desde el principio, hubiera podido seguirse otro tratamiento más beneficioso, incrementando sustancialmente la esperanza de vida.

El perito Dr. Miguel en su comparecencia judicial considera que el error se produjo en el diagnóstico anatomopatológico de la muestra obtenida para realizar la biopsia (BAG de 2016) (en cuyo momento coincide el Dr. Juan Alberto), si bien posteriormente situó el error el 24 de febrero de 2016, cuando ya tenían todos los datos para poder hacer el diagnóstico, aclarando que entre el 9 de marzo y el 21 de marzo ya tenían que tener los datos de la ECO y la PAAF.

Según consta en el expediente (CD 44) la paciente el día 24 de febrero de 2016 acude al Hospital San Agustín por bultoma en hombro derecho que hace meses había sido diagnosticado de lipoma. Muy indurado y doloroso. Se hizo ECO por clínica privada y se le diagnostica de probable hematoma sobreinfectado. Tomó antibiótico sin resultado y sigue creciendo. Ahora mide unos 5 cms. y está fijo a la piel. No doloroso. Se pide ECO y PAAF preferente.

El 9 de marzo de 2016 le realizan una PAAF guiada por ecografía, donde se aprecia una lesión de tejido celular subcutáneo de unos 4 x 2,2 cm del hombro derecho, con resultado de citología positiva para malignidad.

El 31-3-2016 se realiza RM, en la que se recoge que la lesión presenta unos diámetros máximos de 26 x 25 x 14 mm. La lesión tiene aspecto de hematoma sobreinfectado, diagnóstico que es compatible con los hallazgos de esta prueba, aunque no es posible descartar la opción de un proceso neoplásico.

El 7 de abril de 2016 se deriva a la paciente al HUCA a la Unidad de Tratamiento de Tumores del Servicio de Traumatología, solicitando estudio histológico.

El 27 de mayo de 2016 en el HUCA se le realiza una PAAF-BAG que se informa como proceso reparativo benigno. Se solicita preingreso para biopsia escisional. No se solicita estudio de extensión dado que en principio la lesión parece benigna (folio 272 Millenium).

El 2 de junio de 2016 se interviene quirúrgicmente a la paciente con exéresis incompleta del neurotecoma celular (folio 377 del Millenium).

En la consulta de Traumatología de 29-7-2016 se recoge el resultado de Anatomía Patológica: Neuorotecoma?. Mueve bien el brazo. Revisión en 4 meses (folio 272 Millenium).

El día 25 de noviembre de 2016 (folio 381 Millenium) se aprecia nódulo con cambio de coloración de la piel en región de cicatriz. La cirugía fue incompleta. La AP fue informada como Neurotecoma, por lo visto tumor local, benigno... Revisaremos con resultado de RNM. Clínicamente está bien.

El 25 de enero de 2017 voluminosa tumoración de partes blandas de diámetros 10 x 7,6 x 4 cms (CD 44 página 26).

El 31 de enero de 2017 (folio 381 Milleniun) se recoge que acude por recidiva muy llamativa local. Solicita nueva PAAF, hago preingreso y cito de nuevo para el 14 de febrero para seguimiento.

El 23 de febrero de 2017 se realiza una nueva cirugía (folio 377 Millenium): incisión que abarca toda la tumoración que incluye el área deltoidea y desección de vasos y nervio circunflejo. Extirpación completa de la tumoración incluyendo músculo deltoides en casi su totalidad (solo queda una pequeña porción de la pars espinalis)... Comento el caso con Oncología radioteraàpica y anatomía patológica, que define la lesión como benigna, aunque con tendencia a la recidiva. Dado que presenta márgenes negativos y la existencia del colgajo, se decide no hacer ningún tratamiento complementario y solicito un escáner de control postquirúrgico.

El 20 de julio de 2017 le realizan un TAC de tórax y extremidad superior derecha (CD 44), comparándolo con el realizado en febrero de 2017, en el que se observan clips metálicos en el lecho quirúrgico y ausencia de masa muscular del deltoides en relación con resección. Se visualiza una imagen nodular adyacente al clip metálico más craneal, de un diámetro aproximado de 18 mm. que podría corresponder a un granuloma o a recidiva tumoral. No se observan adenopatías axilares de tamaño patológico.

Ese mismo día le realizan un TAC de tórax vertebral superior (CD 44) que informa que en parénquima pulmonar se observan varios nódulos en ambos pulmones, de tamaños que varían entre pocos milímetros y un centímetro, la mayoría inexistentes en el estudio previo y algunos visibles en ningún análisis retrospectivo y que han experimentado crecimiento, por lo que deben considerarse metástasis.

En noviembre de 2017 (página 371 Millenium) el Hospital Santa Creu i Sant Pau emite informe en el que hace constar: tumor mesenquimal multinodular con rasgos histológicos de tumor fibrohistiocítico plexiforme (tanto el 1º como la metástasis; dada la rareza del cuadro se envía la muestra a otro Centro en USA).

El 14 de marzo de 2018 se remite informe del Dr. Florentino, del Brigham and Women`s Hospital.

Examinada la documentación médica obrante en el expediente y la prueba practicada en esta vía judicial, no se constata una infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria recibida por doña Blanca entre el 24 de febrero de 2016 y el 23 de octubre de 2019.

De dicha documentación e informes realizados se desprende la complejidad que suponía alcanzar un diagnóstico indubitado y precoz de la grave patología tumoral finalmente objetivada (un tumor fibrohistiocítico plexiforme) y su diferenciación con un neurotecoma celular, diagnóstico que solo puede ser alcanzado por su comportamiento clínico. Así se recoge en el informe pericial de los Doctores Juan Alberto y Pedro Francisco: El diagnóstico diferencial entre el NC y el TFHP puede llegar a ser muy complicado desde el punto de vista histológico, llegando en algunos casos a diferenciarse solo por su comportamiento clínico. En este caso, fue la clínica evolutiva lo que permitió realizar el diagnóstico definitivo ante la aparición de metástasis, porque el neurotecona nunca produce metástasis. Y en el informe del Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del HUCA de 30 de mayo de 2021 se señala, al comentar la exéresis de la tumoración realizada en junio de 2016, que el aspecto histológico plantea como opciones diagnósticas un neurotecoma celular o un tumor fibrohistiocítico plexiforme, indicando que actualmente se cree que ambas entidades comparten un mismo origen histogenético, mostrando muchas similitudes clínicas, histológicas e inmunofenotípicas, resultando muy difícil diferenciarlas. Y posteriormente se indica que ante el desarrollo de la enfermedad metastásica, se decide enviar el caso a la Doctora Lucía del Hospital Santa Creu i Sant Pau: en su informe refiere que el patrón morfológico es compatible con un NCA, pero dada la evolución de la enfermedad el diagnóstico se inclinaría hacia un TFHP.

El Dr. Miguel en su comparecencia judicial manifestó que son dos entidades de difícil distinción, si bien añadió que se puede hacer el diagnóstico diferencial, pero no se puede hacer el diagnóstico diferencial de una biopsia sin el contexto clínico. Ocurre, como antes hemos señalado, que fue el proceso evolutivo de la enfermedad y, en concreto la aparición de metástasis (julio 2017) lo que permitió descartar la existencia de un neurotecoma y orientar el diagnóstico hacia un TFHP.

Ciertamente, la PAAF guiada por ecografía realizada en el Hospital San Agustín el 9-3-2016 recoge la existencia de una citología positiva para malignidad, practicándose una resonancia el 31-3-2016 en la que se señala que la lesión tiene aspecto de hematoma sobreinfectado (como se señala en la nota de progreso de 24-2-2016 en relación a la ECO realizada por clínica privada), aunque no se descarta la opción de un proceso neoplásico. Ante la posibilidad de que se tratase de un sarcoma se derivó a la paciente la la Unidad de Sarcomas en el HUCA, centro de referencia autonómico. El 27 de mayo de 2016 en el HUCA se le realiza una PAAF-BAG que se informa como proceso reparativo benigno.

Las anteriores actuaciones reflejan un manejo correcto de la situación médica de la paciente, sin que conste que se hubieran infringido los protocolos aplicables, dado que a la vista del resultado de las sucesivas pruebas realizadas, se proporcionó el tratamiento que en cada momento sugería la evolución de la enfermedad de la paciente.

El Dr. Miguel en su comparecencia judicial manifestó que no se puede hacer el diagnóstico diferencial de una biopsia sin el contexto clínico. Ocurre que dicho contexto no apuntaba con claridad a la malignidad de la enfermedad. Así, en la resonancia realizada el 31 de marzo de 2016 se recoge que la lesión presentaba unos diámetros máximos de 26 x 25 x 14 mm, sin que se vieran lesiones en el espesor del músculo deltoides, siendo la señal ósea humeral y del acromio normales, por tanto con una extensión y grado de infiltración que no evidenciaban la presencia de una lesión maligna.

El 27 de mayo de 2016 en el HUCA se le realiza una PAAF-BAG que se informa como proceso reparativo benigno, realizándose cirugía el 2-6-2016 con exéresis incompleta del neurotecoma celular. El informe anatomopatógico es de neurotecoma celular (folios 272 y 381 de Millenium y página 44 del expediente).

El 31 de enero de 2017 (folio 381 Milleniun) se recoge que acude por recidiva muy llamativa local. En febrero de 2017 se realiza PAAF que se informa como maligno (folio 108 del expediente), señalándose en el informe de 30 de mayo de 2021 del Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del HUCA que no se puede especificar mucho más debido a las limitaciones que tiene dicha técnica.

El 23 de febrero de 2017 se practica una nueva cirugía (folio 377 Millenium) realizándose una incisión que abarca toda la tumoración. Asimismo se recoge en el mismo informe que el 8 de marzo de 2017 se realiza una ampliación de bordes, de nuevo, sin evidenciarse enfermedad residual. Se realiza en esta última cirugía una reconstrucción con un colgajo local. A continuación se dice que comenta el caso con oncología radioterápica y anatomía patológica, que define la lesión como benigna.

Por tanto, al producirse la recidiva de la tumoración se procede a la extirpación completa del tumor y a los pocos días se realiza una nueva intervención para ampliación de los bordes. Esto es, se actúa como si se tratase de una tumoración maligna, lo que comporta que no pueda apreciarse la existencia de una pérdida de oportunidad. Se planteó la posibilidad de dar a la paciente tratamiento con radio terapia, pero no se realizó, dado que presentaba márgenes negativos y por la existencia del colgajo (folio 377 Millenium e informe del Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica de 1 de junio de 2021, folio 110 del expediente). Como señaló el Dr. Juan Alberto en su comparecencia judicial la paciente tenía un colgajo muscular que la radioterapia podía comprometer y necrosar, añadiendo que la radioterapia lo único que intenta tratar es evitar una recidiva local pero no evita la metástasis.

El 20 de julio de 2017 (folio 44 del expediente) se realiza un estudio de extensión para control de la enfermedad, apreciándose nódulos pulmonares, compatibles con metástasis, sin sintomatología clínica ni afectación del estado general. Mediante PET de 30 de agosto de 2017 se concluye la existencia de nódulos en hombro derecho y nódulos pulmonares hipermetabólicos. En octubre de 2017 se realiza resección atípica con técnica VATS, sin complicaciones postoperatorias. En noviembre de 2017 (folio 330 Millenium), ante el desarrollo de la metástasis se envía en caso a la Dra Lucía del Hospital Santa Creu de Barcelona, quien se inclina por un diagnóstico de TFHP (folio 108 del expediente).

Con dicho diagnóstico se inicia la primera línea de tratamiento sistémico con Doxorrubicina el 15-11-2017 (folio 112 del expediente).

Al folio 346 de Millenium se recoge que el 10/17 se realiza resección atípica nódulo lóbulo superior izquierdo con AP: Tumor mesenquimal multinodular con rasgos histológicos de tumor fibrohistiocítico plexiforme (se envió a otro centro que estableció dicho diagnóstico tanto para el primero como para la metástasis). Y se añade que dada la rareza de esta neoplasia se envía el material histológico al Dana Farber Cancer Institute (Dr. Florentino) que la refiere como una neoplasia rara difícil de clasificar. Y al folio 362 Millenium se señala que "tanto el 1º como la metástasis; dada la rareza del cuadro se envía la muestra a otro Centro en USA".

No se aprecia en las actuaciones médicas examinadas realizadas por el SESPA la existencia de una infracción de la lex artis ni una pérdida de oportunidad. De la documentación médica examinada se desprende que ha existido un seguimiento continuo de la paciente tratando la patología de la misma desde su inicio hasta su fallecimiento, poniendo a su disposición todos los medios diagnósticos (incluida la consultoría en dos Hospitales externos) y terapéuticos posibles según los conocimientos actuales en el tratamiento de la enfermedad.

Como señaló el Dr. Miguel en su comparecencia judicial se trata de un tumor (el finalmente diagnosticado) rarísimo en gente madura, porque es típico de la primera edad adulta o incluso infantil. Y a ello se unen las dificultades para realizar una diagnóstico diferencial entre el neurotecoma celular y el tumor fibrohistiocítico plexiforme, desde el punto de vista histológico. Solo la mala evolución de la enfermedad permitió realizar el diagnóstico de TFHP, ante la aparición de metástasis. La dificultad de filiar el tumor, lo que resulta relevante para proporcionar el tratamiento más adecuado, se refleja en el informe del Dr. Florentino, en la traducción aportada por la parte recurrente en su escrito de conclusiones: "Es un tumor inusual que es muy difícil de clasificar con certeza y cuya apariencia no encaja en ninguna entidad", etiquetándolo finalmente como un "sarcoma de células fusiformes no clasificado, de grado intermedio".

Los informes de la Dra. Lucía y del Dr. Florentino se realizan después de que apareciera la metástasis del tumor inicial (el Dr. Florentino señala que ha apreciado la evidencia clínica de recurrencia reciente). No se aprecia en la actuación sanitaria enjuiciada la existencia de injustificadas omisiones en la fase de diagnóstico de los medios personales y materiales disponibles por el SESPA, ni que la evolución de la enfermedad y su lamentable resultado final se hubiera podido evitar de haber seguido otros protocolos más adecuados al estado de la ciencia, sin que la calificación de una praxis asistencial como buena o mala pueda realizarse por un juicio "ex post", y en este sentido, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe "efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció".

Tratándose de un tumor inusual que es muy difícil de clasificar y con una apariencia que no se adecua a ninguna entidad definida, ello explica la dificultad de su detección y consiguiente tratamiento, sin que pueda exigirse a la Administración que actúe sin que se produzca una sintomatología precisa, y sin que ante la duda de encontrarnos ante un tumor benigno o maligno deba presumirse esto último, suministrando un tratamiento que, en el caso de no confirmarse finalmente tal malignidad, puede producir daños de gravedad en la salud de la paciente. En el presente caso, las dudas en el diagnóstico que existieron en los primeros momentos trataron de resolverse con la realización de nuevas pruebas diagnósticas a la paciente y con un seguimiento continuo de la enfermedad, lo que ciertamente se ajusta a una práctica médica razonable y adecuada.

La enfermedad se diagnosticó inicialmente como neurotecoma en base a las pruebas médicas realizas en el HUCA teniendo en cuenta que el tumor por su tamaño e infiltración en esos momentos no apuntaba a un diagnóstico certero de malignidad y cuando se produjo la recidiva se actuó realizando una extirpación total del tumor, descartando tratamiento radioterápico por las razones que ya hemos mencionado, por lo que no se produjo una pérdida de oportunidad terapéutica. Las muestras enviadas a los laboratorios externos se realizó cuando se ha había producido la metástasis, sin que el hecho de que se hubieran podido remitir antes garantizase un mejor diagnóstico, pues la aparición de dicha metástasis fue la que permitió descartar el neurotecoma.

Como se señala por el Consejo Consultivo quien pretenda ser indemnizado por una supuesta mala praxis en la fase de diagnóstico debe acreditar que los síntomas o signos existentes al tiempo de recibir la asistencia que reputan deficiente eran sugestivos en aquel momento de la patología finalmente evidenciada -al menos en un grado de probabilidad suficientemente significativo- y que tal sospecha diagnóstica imponía la aplicación de técnicas y medios distintos a los empleados, lo que no se ha acreditado y en este sentido constan en el expediente los distintos servicios que participaron en el tratamiento de la paciente (Oncología Médica y Radioterápica, Cirugía Ortopédica, Anatomía Patológica, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica y Radiodiagnóstico), realizándose 20 estudios de imagen.

Insistiremos en que la asistencia prestada a la paciente fue la lógica y ajustada a la evolución de la patología que en cada momento presentaba aquella. Así, la teoría de la pérdida de oportunidad deviene inaplicable cuando el perjuicio por el que se reclama no trae causa del funcionamiento del servicio sino de la propia evolución de la enfermedad, sin que resulte exigible al servicio público sanitario la realización de un diagnóstico que solo la evolución de la enfermedad puso de manifiesto ni la prestación de un tratamiento alternativo para una enfermedad que todavía no se había evidenciado.

Procede, por todo ello, acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.- En materia de costas no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas en este proceso ( art. 139 de la LJCA).