Sentencia Contencioso-Administrativo 277/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 564/2021 de 08 de marzo del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el SESPA el 25 de noviembre de 2020.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

El 19 de Diciembre de 2019 la fallecida, con antecedentes entre los que destacan accidente cardiovascular previo, tabaquismo e hipercolesterolemia acude a su Centro de Salud refiriendo vómitos y dolor irradiado a brazo izquierdo. Se diagnostica de gastroenteritis y se da de alta con recomendaciones dietéticas.

El día 20 de Diciembre de 2019, a las 13:10 horas, la fallecida va al baño y el recurrente oye una especie de quejido, encontrándola tumbada en el suelo. Al acercarse ve que apenas puede respirar, sólo da bocanadas muy cortas y entrecortadas, tiene los ojos cerrados, la piel blanca y fría y se ha orinado encima.

El actor se pone inmediatamente en contacto con el 112 de Asturias para solicitar una ambulancia a las 13:12 horas. Refiere a los servicios sanitarios que la fallecida está inconsciente en el suelo del baño, no responde a estímulos, se encuentra pálida y presenta dificultad para la respiración, da bocanadas, solicitando reiteradamente una ambulancia.

Nuevamente, el recurrente, vuelve a llamar a las 13:24 horas a los servicios médicos, ante la ausencia de asistencia alguna.

Una vez personado personal facultativo del centro de salud de la Calzada, a las 13:35 horas, es decir, 21 minutos después de la primera de las llamadas, se activó ambulancia que no llegaría hasta más de media hora después, esto es a las 14:08 horas.

La ambulancia que llega al domicilio de la paciente se trata de un vehículo de asistencia básico (con un conductor y un ayudante, sin otros profesionales sanitarios). En la hoja de registro no consta toma de constantes, ni colocación de oxigenoterapia, ni anamnesis, ni ajuste de medicación.

A la llegada al Hospital Jove el motivo de ingreso reflejado es "síncope" recuperado tras 15 minutos. Tensión arterial 90/60 mmHg". Se clasifica a la paciente como un "código rojo". Queda constancia que a su llegada la paciente está pálida e hipotensa (TA de 65/44 mmHg a las 14:59h). En las primeras pruebas realizadas en Urgencias destaca un ECG donde se objetiva una elevación del segmento ST desde V1 a V6, compatible con IAM antero-lateral. Se contacta con el Cardiólogo de guardia del Hospital de Cabueñes y se gestiona su traslado, que no llegó a realizarse porque, la paciente sufriría parada cardiorespiratoria a las 15:35 horas, y causaría exitus confirmado a las 17:10 horas.

Se señala que la incorrecta valoración de la sintomatología sugestiva de infarto, ausencia de realización de electrocardiograma, el retraso e inadecuada movilización de recursos y el erróneo planteamiento del traslado provocaron una pérdida de oportunidad terapéutica que motivó el fallecimiento de la mujer del recurrente.

Como fundamentos de derecho se señala que se ha producido por los profesionales del Servicio Público de Salud, una vulneración de la lex artis ad hoc, de los protocolos médicos, así como un abandono asistencial, que dan lugar a responsabilidad, y que especifica en los siguientes hitos:

1.- Inadecuada asistencia del 19 de Diciembre de 2020. Ausencia de diagnóstico y realización del electrocardiograma que resultaba preceptivo.

Se indica que en la propuesta de resolución, así como el informe pericial presentado de contrario se omite de forma sistemática el dato de dolor en el brazo izquierdo cuya sintomatología hacía preceptiva la realización de electrocardiograma que hubiese diagnosticado el infarto y permitido su tratamiento precoz. Por tanto, existió una ausencia de diagnóstico que motivó una clara pérdida de oportunidad del tratamiento de su patología.

Se indica que, erróneamente, se minusvalora el cuadro y se determina que padece la paciente una gastroenteritis, diagnóstico a todas luces erróneo por no responder a la sintomatología que corresponde a dicha patología.

2. Retraso en movilización de recursos sanitarios en favor de la paciente. Asistencia de 20 de diciembre de 2019.

Se indica que el recurrente llama por primera vez a las 13:12 horas solicitando una ambulancia, que no llegaría al domicilio hasta las 14:05 horas, 53 minutos después. Igualmente, el SAMU, remite aviso al Centro de Salud, que no llegarían al domicilio hasta las 13:35 horas, es decir, 23 minutos después de la llamada, cuando la realidad, es que el citado centro sanitario se encontraba del domicilio de la paciente a 4 minutos en coche y a 10 minutos andando. Perdiendo minutos fundamentales en la evolución patológica.

3.- Inadecuada movilización de recurso asistencial. Se remitió una ambulancia de soporte vital básico a pesar de la gravedad de la patología.

Se señala que debió haberse solicitado, un vehículo de soporte vital avanzado, con médico y enfermera, dejando a la paciente sin realizarse un electrocardiograma preceptivo protocolariamente.

4.- Ausencia de realización de pruebas complementarias que llevó a un retraso diagnóstico y un erróneo planeamiento del centro al que trasladar a la paciente.

Se indica que de haberse realizado el electrocardiograma que resultaba preceptivo se hubiese trasladado directamente al centro de referencia Hospital de Cabueñes en un soporte vital avanzado (con capacidad para realizar electrocardiograma), lo cual supone una clara pérdida de oportunidad de tratamiento de la patología.

Se afirma por el recurrente que nos encontramos, con una patología, el infarto en el que el tiempo que transcurre es vital, puesto que de haber tenido en cuenta la sintomatología claramente sugestiva de infarto agudo, y procedido a realizar electrocardiograma se habría podido tratar precozmente a la paciente. Ello llevó a que no se activara el Código Corazón, vigente en el Principado, lo que se tradujo no solo en una ausencia de tratamiento activo con anterioridad, sino además en una ausencia de derivación al Hospital de referencia para este código, el Hospital de Cabueñes. Se añade que para cuando los especialistas del Hospital de Jove, quisieron derivar a la paciente a dicho centro de referencia, se tuvo que anular la derivación porque era demasiado tarde y la paciente presentaba parada cardiorespiratoria, y finalmente el éxitus con la consecuente pérdida de oportunidad en su tratamiento precoz, que podría haber evitado el fatal desenlace.

Considera el actor que existe una pérdida de oportunidad terapéutica, derivada del retraso asistencial, de la ausencia de pruebas complementarias adecuadas, fundamentalmente el electrocardiograma, la ausencia de activación del código corazón, y todo ello, ha traído como consecuencia un retraso en diagnóstico y tratamiento, con el resultado del fallecimiento de la paciente.

Se invoca el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias.

Respecto a la indemnización que se solicita se indica que corresponderá una cuantía de 84.697,37 euros, que se desglosa de la siguiente manera:

Tabla 1.a, categoría 1: 93.973,52 €.

Tabla 1.a, categoría 1: Convivencia (42 años): 29.236,20 €.

Tabla 1.b, único familiar (+25%): 30.802,43 €. Tabla 1.c.1, daño emergente: 417,60 €.

Tabla 1.c Lucro cesante (1): 14.965 €. Total: 169.394,75 €.

En aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad terapéutica, se considera un daño moral derivado del coste de oportunidades del 50% de lo consignado en baremo, debiendo corresponder consecuentemente 84.697,37 €.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que la calificación de la praxis asistencial debe realizarse por un juicio ex ante con los datos disponibles en el momento en que se realiza un tratamiento o el diagnóstico, en base al mismo, los profesionales sanitarios han actuado conforme a la lex artis con diagnóstico adecuado y coherente con los datos clínicos disponibles en cada momento asistencial, sin objetivarse inobservancia del deber de cuidado, desde el cuadro inicial compatible con gastroenteritis a la fase de síncope, cuadro clínico muy habitual que la mayoría de las veces tiene causa neuromediada u ortostática, no considerándose una urgencia médica y cuya importancia radica en la detección de signos de gravedad que hagan sospechar un origen cardiaco y proceder el traslado a urgencias hospitalarias, como ha sido el caso. En cuanto a los recursos móviles de asistencia urgente se señala la existencia de limitaciones, no siempre está disponible el recurso móvil más adecuado y aun encontrándose disponible, no siempre está cerca del lugar del incidente, por lo que de manera habitual, en la asistencia extrahospitalaria, va a existir un retraso en la atención.

Se afirma que no existe pues "pérdida de oportunidad" puesto que no cabe imputar el fatal desenlace a eventuales incidencias o ligeros retrasos, dado que no guarda relación con una mala praxis, sino con la gravedad del proceso. Se puede concluir que el fallecimiento de la paciente se produjo no por la actuación del servicio público sanitario, sino por la gravedad del cuadro que presentó (PCR).

TERCERO.- Posición de la Fundación Hospital de Jove.

Por la Fundación Hospital de Jove se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega por dicha codemandada que en el caso que nos ocupa no concurren los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración. Se aduce, asimismo, la ausencia de antijuridicidad en el daño sufrido por el paciente, señalando que la asistencia sanitaria prestada por la Fundación Hospital de Jove ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

Se indica que, en este caso, no se ha acreditado por la parte actora una actividad sanitaria que pueda ser tachada de mala praxis dado que esta se ajustó plenamente a las exigencias de la lex artis ad hoc.

Por lo que se refiere a la atención prestada el día 19/12/2019, se señala que consta acreditado que la paciente no manifestaba ninguna sintomatología que hiciera pensar que estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio. Por ello, el diagnóstico efectuado era el más probable atendiendo al estado general de la paciente y concordante con los signos y la exploración clínica, por lo que no resultaba preceptivo la realización de un electro cardiograma.

Respecto a la movilización de recursos sanitarios a favor del paciente en la asistencia prestada el día 20/12/2019, se afirma que consta que la llamada al 112 se realiza a las 13:13 horas, y a las 13:35 horas llegan al domicilio de la paciente el médico y enfermera del Centro de Salud, consiguiendo recuperar a la paciente siendo trasladada a continuación al Hospital de Jove, donde es tratada en el Servicio de Urgencias y decidiéndose seguidamente el traslado al Hospital de Cabueñes, por lo que no ha existido retraso alguno.

Se añade que tampoco se puede apreciar una inadecuada movilización de recurso asistencial, por cuanto consta que la paciente fue tratada en todo momento por los servicios médicos correspondientes, conforme a los protocolos y guías actuales.

Y en cuanto a la asistencia prestada en el Hospital de Jove, se indica que fue adecuada pues de forma inmediata se activó el código corazón para trasladar a la paciente al Hospital de Cabueñes y realizar angioplastia primaria, se administró el tratamiento correcto, se hicieron maniobras de resucitación cuando la paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria. Ante la gravedad de la paciente y la imposibilidad de traslado en ese estado, se administró tratamiento fibrinolítico para revascularizar, pero a pesar del tratamiento, la paciente sufrió de nuevo una parada cardiorrespiratoria, de la que no pudo recuperarse.

Se aduce que no se acredita que la actuación médica haya sido contraria a la lex artis ad hoc, no existiendo, por tanto, mala praxis y, en consecuencia, no concurren la antijuridicidad del daño.

Igualmente se afirma que no es posible apreciar relación de causalidad entre la actuación de la Administración y los daños y perjuicios que refiere la demandante.

Para dicha codemandada no cabe apreciar la "pérdida de oportunidad" por cuanto nos encontramos con un padecimiento que es tratado con arreglo a la lex artis y debiendo tener presente que la ciencia médica no garantiza resultados sino la atención debida, la cual se ha ajustado a las pautas asistenciales exigibles, con cuidado y dedicación, de manera que la paciente fue asistida de forma adecuada, sin espacio para reproche al personal médico, y sin que el posterior fallecimiento hubiera podido ser evitado ya que se produjo por la gravedad del cuadro que presentó.

CUARTO.- Posición de Seguros Bilbao.

Por Seguros Bilbao C.A. de Seguros y Reaseguros se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha aseguradora que Doña Pilar acudió al centro de salud de la Calzada en fecha 19 de diciembre de 2019 refiriendo vómitos y nauseas sin otra sintomatología simultánea. En función de dicha situación clínica, se diagnosticó de gastroenteritis aguda efectuándose el correspondiente alta pautando tratamiento con suero oral informando sobre hidratación, alimentación y pautas de actuación, observación domiciliaria y recomendación de volver en caso de empeoramiento. La paciente no manifestaba ninguna sintomatología que hiciera pensar que estaba sufriendo un Infarto Agudo de Miocardio. Es decir, no presentaba dolor torácico, disnea, sudoración, mal estado general ni ninguna otra manifestación propia del Infarto Agudo de Miocardio. La clínica presentada es propia de una gastroenteritis aguda, pues la misma puede comenzar por vómitos que era la sintomatología que presentaba la paciente.

Se indica que al día siguiente, 20 de diciembre de 2019, a las 13:13h el marido de la paciente llama al 112 refiriendo que su esposa se encuentra inconsciente en el domicilio. Minutos después concretamente a las 13:25 el Centro Coordinador de Urgencias (CCU) contacta con el centro de salud de la Calzada y solicita que acuda un médico al domicilio de la paciente por lo que pasaron aviso al médico disponible dado que el médico de urgencias se encontraba en un aviso domiciliario. La Dra. Sara que fue quien acudió al domicilio recoge en su informe que en ese momento no disponían en el centro de salud de maletín de urgencias, habida cuenta que lo estaba usando otro médico en un domicilio por lo que la enfermera y ella acudieron sin Electrocardiograma al domicilio de la paciente. A las 13:43 el médico regulador del CCU avisa a la Unidad Médica Especializada (UME 10) que acaba de quedar libre para que se dirija al domicilio pero a las 13:54 el médico regulador de CCU avisó a esta UME informando que el servicio quedaba anulado ya que la Dra. del centro de salud refirió que la paciente recuperó, por lo que deciden transferir el aviso una ambulancia de Soporte Vital Básico (SVB) que quedó libre y que llegó al domicilio a las 14:08 que traslada a la paciente al Hospital Jove. A la llegada de la paciente al Hospital Jove, se le realiza un electrocardiograma con lo que se diagnostica un infarto anterior de miocardio e inmediatamente se activa el código corazón.

Se aduce que la actuación de los facultativos del SESPA fue absolutamente correcta y diligente, adoptando en todo momento las medidas pertinentes en atención a la situación clínica de la paciente, efectuando las pruebas necesarias e indicadas en función del estado clínico que la paciente presentaba. Se afirma que no existe relación de causa efecto entre el fallecimiento acaecido y el proceder de la Administración.

Se señala que el actor no ha probado que los efectos deriven de una conducta negligente, habiendo seguido, todo el protocolo establecido para estos casos (falta el elemento del nexo causal y el elemento de culpa). Además, la valoración de la responsabilidad debe realizarse ex ante y no ex post.

QUINTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La sentencia de esta Sala de fecha 17 de junio de 2021, recurso 199/2019, señala que:

"3.1 En materia de responsabilidad sanitaria hemos de partir de lo señalado por la STS de 16 de Marzo de 2.005 (Rec. Núm. 3149/2001 ), en cuanto «a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente», o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso.

En concreto, la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo afirmó que « La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y esto es, precisamente, lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugería, desde el punto de vista médico, la evolución del cuadro médico que presentaba el paciente» ( STS del 18 de julio de 2016, rec. 4139/2014 ).

3.2 Hemos de partir de la doctrina jurisprudencial sobre la pérdida de oportunidad, tal y como la estableció la STS de 6 de febrero de 2018 (rec.2302/2016 ): "Centrado el debate en determinar si puede considerarse que en el caso de autos existe un supuesto de pérdida de oportunidad, debemos comenzar por recordar que la Jurisprudencia de esta Sala, ya desde los años noventa del pasado siglo, ha venido admitiendo en el ámbito de la responsabilidad sanitaria de las Administraciones Públicas, la posibilidad de que se pueda acceder a la declaración de dicha responsabilidad, no solo por el hecho que se haya omitido la "lex artis ad hoc" que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano por los servicios sanitarios, que es el parámetro de determinar la antijuridicidad en este ámbito de la institución indemnizatoria.

Existe un supuesto intermedio entre esa vulneración de la "lex artis" o la concurrencia de la misma, con los relevantes efectos de acceder a la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados o denegar dicha indemnización, es el supuesto de la pérdida de oportunidad que, como recuerda la sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación 612/2013 ), con cita abundante cita, " la doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo,... configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio."

Ahora bien, en este supuesto el daño viene propiciado por el hecho de que, si bien a tenor de la prueba no cabe apreciar un tratamiento médico contrario a los cánones aceptados en cada momento por la ciencia médica, es lo cierto que de haber existido un tratamiento diferente, que no es ajeno a la propia medicina, existe la duda de si se habría producido el resultado lesivo, exigencia de esa probabilidad sobre la que se pone la nota de la pérdida de oportunidad por la jurisprudencia ( sentencia de 3 de julio de 2012; recurso de casación 6787/2010 ) y que ha de vincularse, de un lado, a la prueba practicada en el proceso, de otro, que, sobre esa base, existiera el convencimiento que de haberse adoptado un tratamiento diferente, o con diferentes criterios, el resultado podría haberse disminuido o incluso haberse evitado. Como señala la sentencia 1177/2016, de 25 de mayo (recurso de casación 2396/2014 ) "la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética."

Como se ha puesto de manifiesto por la doctrina, la teoría de la pérdida de oportunidad debe vincularse, dentro de la estructura general de la institución de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en el nexo causal, de tal forma que cuando se haya acreditado que el resultado lesivo tiene como causa directa e inmediata la asistencia sanitaria, que es contraria a la "lex artis", se debe proceder a la indemnización de la lesión; en el extremo opuesto, cuando la asistencia sea correcta, el daño producido no es antijurídico y debe soportarlo el ciudadano.

Los supuestos de pérdida de oportunidad constituye un supuesto intermedio porque se ocasiona cuando, producido el daño, la experiencia y el estado de la ciencia médica permite acoger la probabilidad de que un diagnóstico diferente al que fue correcto, podría haberlo evitado. No se olvide que el diagnóstico, según la misma jurisprudencia tiene declarado, no es sino un dictamen, una opinión sobre una situación presente a la que se anuda un tratamiento conforme al criterio de quien lo emite, pero que nunca garantiza un resultado. Y en esa situación de presente ha de moverse quien lo emite atendiendo a la realidad que se le presenta, en especial a los síntomas que se manifiestan en el paciente y sus propios conocimientos. Ahora bien, nada impide que una vez transcurrido el proceso del tratamiento aconsejado conforme a aquel diagnóstico, sea admisible poder concluir en que a la vista de aquellos síntomas podría haberse dado otro dictamen y tratamiento que, probablemente habría evitado el daño o la habría podido disminuir".

SEXTO.- La prueba practicada.

Considera el recurrente que en el presente caso existe una pérdida de oportunidad terapéutica derivada de la ausencia/retraso de diagnóstico y tratamiento .

Para determinar si concurre dicha tal pérdida de oportunidad hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre la fallecida obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

Consta en el expediente el informe pericial del Dr. Emiliano de 2 de agosto de 2020 en el que, respecto a la atención recibida el 19-12-2019 en el Centro de Salud considera que se infravaloran los síntomas de la paciente (dolor irradiado a brazo izquierdo y dos episodios de vómitos, con síntomas durante la madrugada en reposo). Con esos síntomas y los antecedentes personales de tabaquismo activo, hipercolesterolemia y patología cardiovascular (ictus isquémico y oclusión completa de las aa. Carótida y Subclavia izquierda) era necesario una exploración completa, toma de constantes y realización de un ECG. Se afirma que el diagnóstico de gastroenteritis aguda es erróneo al faltar el síntoma cardinal de esta entidad que es la diarrea.

Respecto a la atención recibida por la paciente en su domicilio el 20-12-2019 por parte del SUMMA 112, existió un retraso en la atención (primera llamada del marido de la paciente a las 13:10 y llegada de la ambulancia al domicilio a las 14:05 h), incomprensiblemente se infravaloró la gravedad de la situación (el marido refiere que la paciente está tumbada en el suelo, no responde, tiene dificultad respiratoria y da bocanadas) y se remite al domicilio una ambulancia de atención básica. En el domicilio no se hace ECG, prueba básica en todo paciente con un síncope y recogido en las guías y charlas realizadas por diferentes facultativos del 112. La realización de esta prueba hubiese permitido el diagnóstico de IAM, la activación del "Código Corazón" y la remisión de la paciente al centro de referencia (H. de Cabueñes) en tiempo para realizar un intervencionismo coronario percutáneo (< 120 minutos). El informe de su MAP describe que la paciente presenta malestar general, está pálida, con datos de mala perfusión, hipotensa (TA 90/50 mmHg) y taquicárdica (110 lmp), estos datos sumado al síncope cumplen los criterios de sospecha de un shock (emergencia médica por riesgo vital). Esta opción no se valoró en ningún momento, perdiendo la opción la paciente de un tratamiento precoz e intensivo desde el domicilio, remisión a un centro de referencia en una UVI móvil, monitorizada.

Se añade por dicho perito que la asistencia en el Hospital de Jove fue correcta, acorde a la guías y utilizado todos los recursos disponibles en un hospital de su nivel de complejidad.

Obra en el expediente (folio 62) el informe realizado por el Dr. Herminio, Jefe SAMU Asturias en el que, en relación a la atención prestada a Doña Pilar se señala: 1º.- Se recibe la llamada del alertante a las 13:13. 2º.- Dado que están ocupados todos los medios disponibles se envía al médico de guardia del centro de salud cuando se consigue contactar con él. 3º.- El médico que acude al domicilio les traslada que la paciente se ha recuperado algo y les solicita su traslado al hospital de Jove. Se envía Beta 51 que ya está libre. 4º.- Cuando la paciente llega a dicho hospital y es evaluada y diagnostican IAM decidiéndose su traslado a hemodinámica del H. de Cabueñes. 5.- Se envía UME 5 que ya está libre para realizar el traslado. 6º.- Cuando llega UME 5, la paciente sufre PCR en dicho hospital tratándose esta situación e iniciando tratamiento fibrinolítico, entrando nuevamente en PCR y produciéndose el exitus, por lo que no se llega a realizar el traslado.

Se adjuntan a dicho informe los datos de ocupación de las ambulancias. Así el Área Sanitaria V en Gijón dispone de: 2 ambulancias Soporte Vital Avanzado (indicativos UME 5 y UME 10 (Ambulancia míxta, actúa también como traslado secundario extrahospitalario de distintas Áreas Sanitarias, también como A.S.V.B. en franja horaria nocturna); 3 Ambulancias Soporte Vital Básico (A.S.V.B.) (indicativos BETA 50-51-52); 1 Ambulancia convencional en Gijón (indicativo URG 53). Se indica que el día 20 de diciembre de 2019 en franja horaria 13:00 horas a 14:30 horas se recogen las siguientes movilizaciones de las Ambulancias Soporte Vital Avanzado, Área Sanitaria V: Ambulancia Soporte Vital Avanzado (UME 5): Incidente 256. Solicitada a las 12:37 horas. Ocupada desde las 12:39 horas a las 13.20 horas (Urgencia desde centro de Salud de Gijón al Hospital de Cabueñes de Gijón). Incidente 280. Solicitada a las 13:07 horas. Ocupada desde las 13:20 horas a las 15:39 horas en traslado desde el Hospital de Jove de Gijón al HUCA (Oviedo). Ambulancia Soporte Vital Avanzado (UME 10): Incidente 220. Ocupada desde las 11:47 horas (solicitud del Hospital de San Agustín) a las 13:36 horas en traslado desde el Hospital de San Agustín de Avilés al HUCA (Oviedo). Incidente 256. Ocupada desde las 13:59 horas (hora de la incidencia) a las 14:49 horas desde domicilio en Gijón al Hospital de Cabueñes.

Asimismo se recoge (folio 64 del expediente), respecto al recurso asistencial enviado: Equipo de Atención Primaria del Centro de Salud de la Calzada I y ambulancia Soporte Vital Básico, consignándose que las ambulancias S.V.B. y la Ambulancia Convencional de Urgencias se encontraban ocupadas y se movilizó la primera en quedar operativa (A.S.V.B. 51).

Figura en el expediente el informe de la Doctora Socorro de 11-2-2021, en el que se recoge que Doña Pilar fue atendida el día 19-12-2019 en consulta del Centro de Salud de la Calzada por un cuadro de vómitos uno de madrugada y otro por la mañana, con tolerancia oral tras la toma de una infusión, no diarrea, no dolor abdominal, no fiebre ni otra sintomatología acompañante, en consulta refiere seguir con algo de nauseas, dado el buen estado general de la paciente y no referir ninguna otra sintomatología se sospechó de probable gastroenteritis, se pautó suero oral y se dio información sobre hidratación, alimentación y pautas de actuación, observación domiciliaria y si empeoramiento acudir de nuevo.

Por su parte, la Dra. Sara emitió informe de 17-2-2021 en relación a la atención dispensada a Doña Pilar el día 20-12-2019. Se indica que ese día se solicitó atención domiciliaria urgente a través del 112 por disminución del nivel de conciencia. Al no encontrarse su médico de familia en el centro de salud, por incidencia, se le asigna dicha atención. El SAMU le comunica que en ese momento no cuentan con transporte sanitario urgente pero se movilizará el primero disponible. Advierte que no dispone en el centro de salud de maletín de emergencias (circulatorio y vía aérea) puesto que están siendo utilizados en otro aviso. Acude por tanto por sus propios medios al domicilio. Conviviente describe episodio de disminución del nivel de conciencia prolongado, recuperado a su llegada aunque con importante afectación del estado general. Se intenta coger acceso venoso resultando imposible. Tras valoración se reclama desde domicilio UVI móvil o ambulancia de soporte vital básico en el que finalmente se traslada a la paciente al servicio de urgencias del hospital de Jove, acompañada en todo momento por médica y enfermera.

Se aportó por el recurrente con la demanda un informe médico de la Dra. Socorro en el que se recoge que Doña Pilar acude por la mañana del día 19 de diciembre de 2019 al centro de salud solicitando atención médica, al no haber ya hueco para citas en la agenda, según protocolo de actuación en estos caos, es derivada a consulta de enfermería para ser valorada la urgencia de su atención; según informe de enfermería acude por dolor en el brazo izq. y vómitos y tras su valoración la tipifica de triaje verde y pasa a la sala de espera. Al ser atendida en consulta de medicina y preguntar por el motivo de la demanda de la atención, la paciente refiere episodio de vómitos, uno de madrugada y otro por la mañana con tolerancia posterior tras infusión de manzanilla. Reinterrogada a la paciente refiere continuar con nausea, sin fiebre ni dolor abdominal ni diarrea ni otra sintomatología. La paciente presenta buen estado general con buena hidratación de piel y mucosas, normocoloración. Al no presentar signos ni síntomas de alarma, la sospecha clínica del episodio fue de probable gastroenteritis pautándole suero oral y dándole una hoja con dieta y pautas de actuación, recomendándole observación domiciliaria y si empeoramiento de la clínica o aparición de síntomas o signos de alarma acudir de nuevo.

Se aportó con la demanda un informe pericial, de 21 de octubre de 2021, realizado por los Doctores Caridad, Celestina, Constanza y Emiliano, en el que se señala que el primer electrocardiograma, vital para la activación del "Código Corazón" y por tanto inexcusable, se realiza al menos 24 horas después de haberse iniciado los síntomas, y esto no ocurre por falta de oportunidad de realizarlo, pues la paciente acude al centro de salud con síntomas, cuya presencia hacen ineludible su realización.

Se indica en el mencionado informe que la solicitud de activación del Código Corazón la realizan habitualmente los médicos de las UME del SAMU o urgenciólogos, mediante una llamada al centro Coordinador de Urgencias. Las UME del SAMU son las encargadas de iniciar o confirmar la activación de código corazón en los pacientes atendidos a nivel prehospitalario, trasladando directamente al paciente al LdH sin pasar por el hospital más cercano.

Se añade que, en este caso, la primera llamada desde el domicilio al 112/SAMU, entra a las 13:13 horas. Tras varias llamadas al centro de salud de La Calzada, y tras una segunda llamada del marido de Doña Pilar a las 13:24, y estando inicialmente todas las ambulancias ocupadas, finalmente a las 13:43 el médico regulador del CCC SAMU contacta con la UME 10. A las 13:47 la UME 10 va destino a Gijón y se le pasa la dirección del domicilio, es decir 34 minutos después del primer aviso. A las 13:54 el médico regulador del CCU SAMU indica a la UME 10 que queda anulado de momento el aviso puesto que el médico del centro de salud de La Calzada 1 dice "que se ha recuperado un poco" y hay una Ambulancia soporte vital básico (BETA) que queda libre y la manda al domicilio. Esta llega al domicilio a las 14:08, es decir, 55 minutos tras el primer aviso del marido de doña Pilar. La paciente llega al Hospital de Jove y tiene el primer contacto de valoración realizado por enfermería a las 14:55. TA 65/44 a las 14:59 y por fin el primer ECG (elevación del ST desde V1-V6, compatible con Infarto Agudo de Miocardio antero-lateral), por tanto 1 hora y 46 minutos después de la entrada del primer aviso.

En cuanto a las dificultades de diagnóstico y de establecer criterios de gravedad a que alude el informe presentado a petición del SESPA, se señala que se omite el hecho de que en el domicilio se encuentra una doctora de Atención Primaria que, aunque carece de maletín de emergencias por estar éste en uso, sí que dispone de capacidad de anamnesis, exploración y toma de constantes que en conjunto apuntaban a la gravedad del caso. La transmisión al centro de coordinación debiese haber sido de gravedad del cuadro, más aun, teniendo en cuenta que no se podía realizar el ECG obligado, lo que hubiese debido resultar en un traslado directo al Hospital de Cabueñes con Laboratorio de Hemodinámica, en un soporte vital avanzado con capacidad de realizar ECG durante el traslado y, sin embargo se anuló cuando ya estaba de camino por estar la paciente "un poco mejor" según el facultativo que acude al domicilio.

Según el informe pericial mencionado existe una falta de diagnóstico cuando la paciente acude al centro de salud con una sintomatología que si bien era atípica resulta muy frecuente en mujeres y es de obligado conocimiento, más teniendo en cuenta los antecedentes de riesgo cardiovascular de Doña Pilar, que debió alertar sobre la patología de la paciente y que se hubiese aclarado con la realización de un ECG. Se añade que al día siguiente, tras reiterados avisos a emergencias por parte del marido existe un retraso de casi 2 horas en la atención del aviso, no siendo todo achacable a la ocupación de efectivos. Además acude la doctora que está disponible, sin disponer de maletín de urgencias, por estar también ocupado en otro aviso. Se considera en dicho informe inadmisible que no se valoren como tales claros signos de gravedad y se asigne una ambulancia de Soporte Vital Básico, privando a la paciente de la realización de un ECG que se habría realizado en un Efectivo Vital Avanzado, como correspondía a un aviso de semejantes características. Ese ECG hubiese determinado la activación del "Código Corazón" y un traslado directo al Hospital de Cabueñes con laboratorio de hemodinámica para la realización de angioplastia primaria. Por el contrario se realiza el traslado en un Vehículo de Asistencia Básica (con un conductor y un ayudante y sin ningún otro profesional sanitario) a un hospital sin laboratorio de hemodinámica.

Se señala que existe un retraso en la valoración clínica y en el diagnóstico de la paciente, existe un retraso en el traslado no atribuible a la falta de medios y existe un traslado a un centro inadecuado de haberse valorado correctamente a la paciente en tiempo y forma. Por ello, a pesar de los imponderables de ocupación de recursos, existen actuaciones contrarias a la lex artis y por tanto una clara pérdida de oportunidad de tratamiento de una patología grave, que fue banalizada y cuyo retraso en el conocimiento de la misma y posterior manejo inadecuado, conforme a los actuales conocimientos científicos, desembocó en un final dramático, objetivándose relación directa entre las actuaciones y el daño.

La Doctora Doña Celestina en su comparecencia judicial se ratificó en el referido informe. Señaló (minuto 1,20 de la grabación) que la paciente tenía varios factores de riesgo cardiovascular, tiene colesterol alto y es fumadora y tiene un antecedente de un ictus previo, su edad y parece que era obesa. Respecto a la asistencia de 19 de diciembre manifestó (minuto 2) que en la historia de Atención Primaria explica que ha tenido un vómito previo de madrugada y luego un vómito por la mañana y un dolor en brazo izquierdo. En su opinión siendo mujer con un dolor irradiado a brazo izquierdo necesita un electro, tampoco hay una exploración clara. Con esta sintomatología lo primero que hay que hacer es un electro. No es la sintomatología más clásica de un infarto (minuto 3,10), pero hasta en un 30% de los pacientes existe este tipo de clínica, solo dolor en el brazo o en el epigastrio, es bastante típico en mujeres, diabéticos y en ancianos. El dolor tipo es en el centro torácico pero no es así en el 100% de los casos. El ECG es una prueba básica que está en todos los Centros de Salud. Indicó (minuto 4) que en esa prueba se hubiese visto los signos de infarto y se hubiese podido proceder a activar el código infarto, en el que lo mejor es la angioplastia primaria y hay que hacerlo en menos de 120 minutos. Si no se puede hacer en ese tiempo el segundo escalón sería la fibrinólisis. Si se hace a tiempo hay una posibilidad alta de recuperación del infarto.

En cuanto a la asistencia del día 20 de diciembre, señaló (minuto 5,45) que hay una llamada del marido por un síncope prolongado, entre 15 y 20 minutos, con una respiración superficial, con frialdad, da bocanadas de aire, como que no puede respirar bien, y cuando llega la doctora de cabecera tiene una tensión muy baja y está taquicárdica también y la saturación sí es buena. Eran síntomas de gravedad (frialdad, palidez e hipotensión son datos de mala perfusión). Si se hubiera tenido un electro en domicilio o en el trayecto de la ambulancia se hubiera ido directamente al Hospital de Cabueñes, se habría ahorrado tiempo. Manifestó (minuto 7,50) que no había justificación para desactivar una ambulancia avanzada y enviar una básica, porque cuando dice la médica que se ha recuperado un poco se refiere el nivel de conciencia, pero sigue persistiendo la gravedad. Si hubiera ido la ambulancia avanzada se podría haber realizado el ECG. En Jove entra muy mal, la decisión de intubar la realiza el médico de UME 10, de la ambulancia avanzada.

Consta en el expediente el informe pericial realizado por los Doctores Encarna y Anibal, de 30 de abril de 2021, a instancia de la compañía aseguradora en el que, en relación a la atención del día 19-12-2019 en el Centro de Salud de la Calzada, se señala que en esta consulta, la paciente no manifestaba ninguna sintomatología que hiciera pensar que estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio, No presentaba dolor torácico, disnea, sudoración, mal estado general, ni ninguna otra manifestación típica del infarto agudo de miocardio, siendo el diagnóstico más probable una gastroenteritis aguda. Se añade que si bien es cierto que la definición estricta de gastroenteritis aguda conlleva diarrea, en la práctica clínica, esto no es tan estricto, ya que es bastante frecuente que una gastroenteritis comience por vómitos y más adelante aparezca la diarrea, o incluso que esta no llegue a aparecer.

Respecto a la asistencia recibida en el domicilio el día 20-12-2019 se realiza una exposición de los hechos que se sucedieron dicho día, destacando que para un buen funcionamiento de las urgencias y emergencias extrahospitalarias, dado que los recursos son limitados, es necesario hacer un buen uso de estos y usar las UVis solo cuando sean imprescindibles para que puedan estar disponibles en caso de ser necesarias en una emergencia, siendo este el motivo de enviar un soporte vital básico. Se indica que las actuaciones fueron totalmente adecuadas a la lex artis y se pusieron a disposición de la paciente todos los medios disponibles, ya que los recursos móviles son limitados y aunque lo ideal hubiera sido enviar una UVI móvil que llegara al domicilio en pocos minutos, en este caso no fue posible ya que no había ninguna disponible, por lo que se optó por enviar al médico de familia. A ello se añadió que fue difícil contactar con el centro de salud, por lo que se demoró la asistencia y de que el personal que fue al domicilio no disponía de maletín de urgencias, por lo que no se le pudo realizar un electrocardiograma.

Se concluye en dicho informe que, en el caso que nos ocupa, se han puesto en todo momento los medios necesarios y disponibles de acuerdo con el cuadro clínico que presentaba la paciente, siendo atendida de forma diligente. El día 19- 12-2019 se atendió a Doña Pilar de urgencia en el Centro de Salud por vómitos sin signos de gravedad y fue diagnosticada de gastroenteritis aguda, diagnóstico acorde con los datos clínicos que se tenían en ese momento. El día 20- 12-2019, tras llamada al 112 del marido de Doña Pilar, por haber sufrido esta un síncope, al no haber ambulancias disponibles, se desplazaron la médica y enfermera del centro de salud a valorarla a su domicilio, a pesar de que no disponían de los medios para atención de urgencias en domicilio, ya que estaban siendo utilizados en otro aviso. Tan pronto fue posible, se envió una ambulancia, para traslado al hospital de referencia (Hospital de Jove). A la llegada al Hospital de Jove, inmediatamente se activó el código corazón para trasladar a la paciente al Hospital de Cabueñes y realizar angioplastia primaria, ya que es el tratamiento revascularizador de elección en la mayoría de los casos. Se administró tratamiento correcto, se hicieron maniobras de resucitación cuando la paciente sufrió una parada cardiorespiratoria. Ante la gravedad de la paciente y la imposibilidad de traslado en ese estado, se administró tratamiento fibrinolítico para revascularizar, que es el único disponible en el Hospital de Jove. A pesar del tratamiento, la paciente sufrió de nuevo una parada cardiorespiratoria, de la que no puedo recuperarse.

La Doctora Encarna en su comparecencia judicial se ratificó en su informe pericial. Señaló que es médico de familia con Master en Urgencias. Indicó que una gastroenteritis aguda puede iniciarse con la sintomatología que presentaba la paciente el 19 de diciembre, presentaba vómitos, sin otra sintomatología relevante acompañante, por lo que la causa más probable en estos casos es una gastroenteritis aguda. Afirmó (minuto 1,50) que es poco probable que un infarto como el que tenía la paciente pueda tener una evolución de 24 horas. Señaló que el día 19 de diciembre no se tenía que haber realizado el ECG, no había ningún motivo para realizar un ECG, no había ninguna clínica que sugiriera que tuviera una patología cardiaca. El día siguiente la situación es diferente. Se intentó enviar una ambulancia desde el primer momento pero, según el informe del SAMU, no había disponibles, el SAMU llama al Centro de Salud para que vaya un médico y cuando se puede se les manda una ambulancia. Antes de que llegue la ambulancia acude una Doctora del Centro de Salud. El maletín de urgencia estaba siendo utilizado en aquel momento por el médico designado para hacer los avisos urgentes. Un Soporte Vital Básico podía hacer el traslado porque la paciente estaba consciente y estable y hablando y es lo recomendable porque los recursos son limitados. El dolor en el brazo izquierdo lo hace constar la enfermera quien es la que hace el triaje. Preguntada si entiende relevante un dolor en el brazo izquierdo para el diagnóstico de una patología como un infarto, contestó (minuto 15,10) que depende mucho del tipo de dolor en el brazo izquierdo. Normalmente el dolor en el brazo izquierdo en la isquemia miocárdica es un dolor irradiado. Suele ser un dolor torácico opresivo irradiado a brazo izquierdo o irradiado a cuello. Es muy poco frecuente que una isquemia miocárdica debute solo con dolor en brazo izquierdo, suele ser un dolor irradiado del pecho al brazo. Al ser preguntada por los antecedentes que pudiera predisponer al desarrollo de un infarto, contestó que no le constaban antecedentes de la paciente. Sí ha visto en el informe de la perito que la paciente había tenido un ictus, tenía una patología psiquiátrica. Señaló que es posible la progresión de un infarto pero no en 24 horas, que es mucho tiempo.

En cuanto a la asistencia del día 20, inicialmente el SAMU había enviado una UME 10, ambulancia con soporte avanzado, que se anula por el comentario de la médica que refiere que está algo mejor y se manda la básica, siendo preguntada sobre si una ambulancia avanzada tiene la posibilidad de realizar un ECG, a lo que contestó que sí, y una de soporte básico no, pero la ambulancia avanzada quedó libre en Oviedo que está a media hora de Gijón, por lo que no hubiese supuesto tanta ventaja a la hora de realizarle el electro antes o después. Preguntada en relación a las llamadas del marido de la paciente al 112 donde describe que respira con dificultad, dolor en el brazo izquierdo, vómitos, que ha tenido un síncope de 15-20 minutos, si considera que es una clínica de gravedad, contestó (minuto 22,40) que sí. Una pérdida de consciencia de 15 minutos es una clínica de gravedad. La idea era mandarle una ambulancia avanzada, pero no se pudo. Luego la clínica cambia, la paciente ya ha recuperado y hay una médico que ha valorado que la paciente podía ser trasladada en un soporte vital básico. Cuando llegó la Doctora la paciente estaba consciente y hablando. Esto hace que sea menos probable que sea grave. Señaló que un síncope cardiogénico por un infarto de miocardio es poco frecuente que se recupere de manera espontánea sino se recupera la causa. Normalmente un síncope que se recupera suele ser por una bajada de tensión, pero cuando el paciente cae al suelo y la sangre puede llegar al cerebro se recupera porque se resuelve la causa. Un síndrome que se produce por otras causas que no se resuelven es poco probable que se resuelva de forma espontánea. Es poco probable que si el corazón no está funcionando porque la paciente está teniendo un infarto, de repente, de forma espontánea, el corazón empiece a funcionar sin que se haya puesto algún tratamiento. En este caso, lo más probable es pensar que una paciente que ha estado con vómitos, pueda haber tenido una bajada de tensión y por eso se haya sincopado. Ni siquiera el día del síncope consta que la señora refiriera dolor torácico ni ninguna clínica cardíaca. Se le preguntó sobre si en vez de ir una ambulancia de soporte básico hubiera acudido al domicilio de la paciente una ambulancia de soporte avanzado y le hubieran hecho un ECG y hubieran visto que estaba teniendo un infarto y la habrían trasladado a Cabueñes, si tenía posibilidades de superviviencia, contestó que no se puede contestar con seguridad. En el momento en que llegó al Hospital de Jove, la paciente ya estaba en shock, prácticamente inconsciente y ya hubo que intubarla y ponerle un tratamiento agresivo rápidamente. Hubiera llegado al Hospital de Cabueñes, más o menos, a la misma hora, más o menos, en la misma situación, probablemente la posibilidad de supervivencia hubiese sido parecida. De hecho, en el Hospital de Jove aunque no se pudo hacer angioplastia porque no tienen los medios sí se hizo fibrinólisis, que es el otro tratamiento indicado para el infarto de miocardio y la paciente no sobrevivió por lo que probablemente no hubiera sobrevivido, pero esto no se puede asegurar.

SÉPTIMO. La asistencia de 19 de diciembre de 2019 en el Centro de Salud de la Calzada.

Como hemos visto, la Doctora Socorro en su informe de 11-2-2021 recoge que la paciente fue atendida el día 19-12-2019 en consulta del Centro de Salud de La Calzada por un cuadro de vómitos, uno de madrugada, y otro por la mañana con tolerancia oral tras la toma de una infusión, no diarrea, no dolor abdominal, no fiebre ni otra sintomatología acompañante, en consulta refiere seguir con algo de nauseas. Dado el buen estado general de la paciente y no referir ninguna otra sintomatología se sospechó de probable gastroenteritis, pautando suero oral y se dio información sobre hidratación, alimentación y pautas de atención, observación domiciliaria y si empeoramiento acudir de nuevo.

En la aplicación OMI que recoge la información de la paciente en el Centro de Salud de la Calzada, se hace constar el 19-12-2019 la existencia de vómito y otra anotación de la misma fecha de dolor de brazo izquierdo (triaje Centro de Salud Calzada).

En el informe de la Doctora Socorro aportado con la demanda se señala que Doña Pilar acude por la mañana del día 19 de diciembre de 2019 al Centro de Salud solicitando atención médica, es derivada a consulta de enfermería para ser valorada la urgencia de su atención; según informe de enfermería acude por dolor en el brazo izquierdo y vómitos y tras su valoración la tipifica de triaje verde y pasa a la sala de espera. Al ser atendida en consulta de medicina y preguntar por el motivo de la demanda de la atención, la paciente refiere episodio de vómitos, uno de madrugada y otro por la mañana con tolerancia posterior tras infusión de manzanilla. Reinterrogada a la paciente refiere continuar con náusea, sin fiebre ni dolor abdominal ni diarrea ni otra sintomatología. La paciente presenta buen estado general con buena hidratación de piel y mucosas, normocoloración. Al no presentar signos ni síntomas de alarma, la sospecha clínica del episodio fue de probable gastroenteritis, pautándole suero oral y dándole una hoja con dieta y pautas de actuación, recomendándole observación domiciliaria y si empeoramiento de la clínica o aparición de síntomas o signos de alarma acudir de nuevo.

A las vista de los anteriores antecedentes hemos de concluir que la paciente no manifestaba una sintomatología que hiciera pensar que estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio. Así, la Doctora Encarna en su informe pericial señala que no presentaba dolor torácico, disnea, sudoración, mal estado general, ni ninguna otra manifestación típica del infarto agudo de miocardio, siendo el diagnóstico más probable el de gastroenteritis aguda. El dolor en el brazo izquierdo, tal y como manifestó la mencionada perito, para que pueda constituir un síntoma típico de infarto ha de ser irradiado desde el pecho. Este dolor en el centro del pecho es uno de los síntomas principales del infarto. La perito doña Celestina manifestó en su comparecencia judicial que siendo la paciente mujer y con un dolor irradiado a brazo izquierdo resultaba necesaria la realización de un electro. Pero ya hemos visto que en la historia clínica se recoge un dolor en el brazo izquierdo y no un dolor irradiado desde el pecho sobre dicho brazo. Como señaló la Doctora Celestina el dolor tipo es en el centro del pecho, refiriéndose a que las mujeres suelen presentar síntomas atípicos hasta en un 30% de los casos, pero los síntomas que presentaba la paciente eran sugestivos de una gastroenteritis, sin que a ello se oponga el hecho de que no tuviera diarrea pues si bien es cierto que la definición estricta de gastroenteritis aguda, conlleva diarrea, en la práctica clínica es bastante frecuente que una gastroenteritis comience por vómitos y más adelante aparezca la diarrea, o incluso ésta no llegue a aparecer.

La sintomatología que presentaba la paciente el 19-12-2019 no era indicativa de la presencia de un infarto de miocardio, en cuanto no tenía los síntomas típicos de dicha dolencia (dolor en el pecho, dolor irradiado desde el pecho al brazo u otras partes del cuerpo, disnea, sudoración, mal estado general), siendo lógico y racional el diagnóstico de gastroenteritis aunque no tuviese todos los síntomas (diarrea), por lo que hemos de concluir que la Atención Primaria fue correcta, sin que resultase razonable, a la luz de la impresión diagnóstica alcanzada, ordenar la realización de un electrocardiograma, por cuanto no pueda exigirse al Centro de Salud la realización de pruebas indiscriminadas o aleatorias, para descartar cualquier posible enfermedad, que no responden a los síntomas clínicos existentes en cada momento asistencial.

A estos efectos, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe "efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció", ya que no deben valorarse los antecedentes a la vista de las consecuencias y anudar una causalidad automática a lo que es mera correlación causal, sino que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba la paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia .

Por tanto, respecto a la asistencia de 19 de diciembre de 2019 no se aprecia la existencia de una infracción de la lex artis ni la concurrencia de una pérdida de oportunidad cuando los síntomas que presentaba la paciente no indicaban ni sugerían, siquiera como posible diagnóstico alternativo, la presencia de un infarto de miocardio.

OCTAVO.- La asistencia prestada el 20 de diciembre de 2019.

En el informe realizado por la Doctora Doña Sara el 17-2-2021 se recoge que ese día se solicitó atención domiciliaria urgente a través del 112 por disminución del nivel de conciencia. Al no encontrarse su médico de familia en el centro de salud, se le asigna dicha atención. El SAMU le comunica que en ese momento no cuentan con transporte sanitario urgente pero se movilizará el primero disponible. Advierte que no dispone en el centro de salud de maletín de emergencias (circulatorio y vía aérea) puesto que están siendo utilizados en otro aviso. Acuden por sus propios medios al domicilio. El conviviente describe episodio de disminución del nivel de conciencia prolongado, recuperado a su llegada aunque con importante afectación del estado general. Se intenta coger acceso venoso resultando imposible. Tras valoración se reclama desde el domicilio UVI móvil o ambulancia de soporte vital básico, en el que finalmente se traslada a la paciente al servicio de urgencias del Hospital de Jove, acompañada en todo momento por médica y enfermera.

En el informe de la Doctora Doña Socorro, aportado con la demanda, se recoge que al día siguiente (20 de diciembre de 2019) a las 13:30 horas solicitan atención urgente domiciliaria por síncope, presentándose en el domicilio la médica y la enfermera, con el siguiente informe médico: "domicilio por cuadro sincopal prolongado en el servicio, posiblemente tras micción pero la paciente no recuerda lo que estaba haciendo previamente al episodio. Días previos cuadro de vómitos, esta mañana febrícula. Su acompañante refiere que el episodio se autolimitó en 15-20 min, se acompañó de palidez y frialdad cutánea, así como respiración superficial, no convulsiones ni mordedura de lengua, no relajación esfinteriana. A nuestra llegada consciente, quejosa, pálida, mala perfusión periférica. No refiere cefalea, no dolor torácico, no disnea, molestias epigástricas y lumbares. TA. 90/50 GLU: 170. FC: 110. AC: rítmica. AP. Mvc, sin añadidos. ABD: blando depresible, molestia a la palpación en epigastrio sin defensa, no masas ni megalias, no soplos, femorales ok. MMII: no edemas ni signos de tvp. Nrl sin focalidad. Se intenta coger acceso venoso trasladamos a hospital de Jove". Este informe figura asimismo en la aplicación OMI como información recogida de Atención Primaria C.S. de la Calzada.

En el extracto de llamadas telefónicas suscrito por el Jefe de Unidad SAMU Asturias (folios 66 y siguientes del expediente) se recoge la existencia de una llamada telefónica a las 13:13 horas alertante a 112/SAMU, en la que se solicita ambulancia urgente Sra. inconsciente en domicilio, se le toman los datos y síntomas y se le pasa la comunicación con el Médico Regulador del Centro Coordinador de Urgencias del SAMU, se le indica que el equipo médico va al domicilio y que todas las ambulancias están ocupadas. Se consigna que se intenta repetidas veces contactar con el Centro de Salud de la Calzada y no cogen el teléfono. Llamada telefónica del alertante a 112/SAMU a las 13:24 horas: Reclama el aviso, dice no llegó nadie al domicilio, solicita nuevamente la ambulancia, se le pone en comunicación nuevamente con el Médico Regulador del C.C.U. SAMU, dice este que está por otra línea telefónica hablando con el equipo médico que va al domicilio. Llamada telefónica a las 13:25 horas Operador SAMU a Centro Salud La Calzada: el Operador del SAMU se pone en contacto con el Centro de Salud de la Calzada I, dicen que el médico salió a otra urgencia, le pasan a otro médico. Habla médico regulador del C.C.U. SAMU con Médica de la Calzada I para que vayan urgente el domicilio.

Se señala en la demanda que una vez personado personal facultativo del Centro de Salud de la Calzada, a las 13:35 horas, se activó ambulancia que no llegaría hasta las 14:08 horas.

Se recoge en el extracto de llamadas, ya mencionado, que a las 13:43 horas "Médico regulador CCU SAMU a (A.S.V.A. 10) UME 10": Habla con el médico de la UME 10, que acaba de quedar libre en Oviedo para que vaya al domicilio indicado urgente de Gijón. Llamada las 13:47 horas "Operador del SAMU a UME 10": Según va destino a Gijón se le pasa la dirección del domicilio. Llamada a las 13:54 horas "Médico CCU SAMU a UME 10": Indica al Médico de la UME 10 que queda anulado de momento, que la Médica del Centro de Salud de la Calzada I dice que recuperó un poco y hay una ASVB (BETA) que queda libre y la nada al domicilio. Llamada a las 13:54 horas "Operador SAMU a Conductor/Técnico UME 10": Le indica que está anulado el Servicio de Gijón. Llamada a las 13:54 horas "Operador SAMU a ASVB 51": se le pasa la dirección del aviso de Gijón. Llamada a las 14:47 horas "Hospital de Jove a CCU SAMU": solicita hablar con Médico Regulador del SAMU, para trasladar la paciente al Hospital de Cabueñes como Código Corazón. Llamada 14:49 horas "Médico CCU SAMU a Hospital de Cabueñes": Indica cuadro clínico del paciente para posible traslado como Código Corazón. Llamada a las 14:51 horas "Operador del SAMU a Hospital de Jove": solicita hablar con Médico de Urgencias, quien solicita traslado al Hospital de Cabueñes de la paciente, habla con el médico del CCU SAMU, ampliando sintomatología. Llamada a las 14:53 horas "Médico CCU SAMU a Hospital de Cabueñes Cardiología": Amplía sintomatología. Llamada a las 14:55 horas "Médico CCU SAMU a Médica de la UME 10": Activa Ambulancia Soporte Vital Avanzado (UME 10) para realizar el traslado desde el Hospital de Jove al Hospital de Cabueñes. Llamada 14:56 horas "Operador SAMU a UME 10": Operador SAMU le pasa el aviso para realizar al conductor-técnico de la UME 10. Llamada a las 15:57 horas "Médico de UME 10 a Médico CCU SAMU". Llamada a las 16:28 horas "Conductor-Técnico UME 10 a SAMU": Comunica que están libres en el Hospital de Jove no se realiza el traslado. Llamada a las 16:51 horas "Médico CCU SAMU a Hospital de Cabueñes": Comunica que está en parada la paciente, queda anulado el traslado de momento. Llamada 17:36 horas "Médico CCU SAMU a Hospital de Jove": Habla con Médico de Jove sobre el traslado pendiente, indica Médico del Hospital que falleció.

Se señala por el recurrente que desde que se llamó por primera vez a las 13:12 horas solicitando una ambulancia, ésta no llegaría al domicilio hasta las 14:05 horas, 53 minutos después. Se añade que el SAMU remite aviso al Centro de Salud, que no llegarían al domicilio hasta las 13:35 horas, cuando el citado centro sanitario se encontraba del domicilio de la paciente a 4 minutos en coche y a 10 minutos andando, lo que supone un retraso de casi 2 horas en la atención de la paciente que motiva su fallecimiento. Afirma el actor que tampoco admite explicación el hecho de que una vez activado el recurso (ambulancia soporte vital avanzado) el SAMU lo anule y se asigne ambulación de soporte básico, en base al comentario del facultativo de que "se ha recuperado un poco", comentario absolutamente erróneo.

Hemos de señalar, en cuanto al tiempo que tardó la Doctora que acudió al domicilio de la paciente el 20 de diciembre de 2019, quien llegó a las 13,35 horas, esto es 22 minutos después de la primera llamada, que no se considera excesivo o desproporcionado atendiendo a las manifestaciones del recurrente de que desde el Centro de Salud de la Calzada hasta dicho domicilio hay 10 minutos andando, teniendo en cuenta que el traslado, según se recoge en el informe de dicha facultativa de 17-2-2021, se realizó por sus propios medios e incluye el tiempo necesario para recoger los instrumentos médicos que puede utilizar durante la asistencia y la propia localización del domicilio.

Tampoco apreciamos una actuación negligente en el hecho de que la ambulancia llegase al domicilio de la paciente a las 14:08 horas. En este sentido, consta en el expediente (folio 62) el informe del SAMU en el que se recoge que estaban ocupados todos los medios disponibles (ambulancias) lo que motivó que se llamara al Centro de Salud para que enviase a un médico, como así sucedió. Asimismo se recogen en el expediente los servicios que estaban prestando las ambulancias de soporte vital avanzado el 20 de diciembre de 2019 en la franja horaria de 13 horas a 14,30 horas (folio 63 del expediente). En el informe obrante al folio 64 del expediente en el apartado de "recurso asistencial enviado" se señala que las ambulancias S.V.B. y la Ambulancia convencional de Urgencias se encontraban ocupadas y se movilizó la primera en quedar operativa.

Por tanto, el Servicio de Salud movilizó todos los recursos disponibles para atender a la paciente, si bien se encontró con la circunstancia adversa de que a la hora de la llamada todas las ambulancias del Área Sanitaria V estaban ocupadas en otros servicios, lo que no impidió que se atendiera a la paciente con todos los medios de los que se disponía en aquel momento. En este sentido no cabe exigir a la Administración sanitaria una disponibilidad de medios ilimitada, puesto que el carácter finito de los recursos públicos es consustancial a su naturaleza. Lo que ha de reclamarse a los servicios públicos sanitarios es la adecuada gestión de esos medios, incluso en situaciones de presión asistencial, como ocurría en el presente caso.

En cuanto a la actuación de la Doctora Sara el día 20-12-2019, en el domicilio de la paciente, se hace constar en el informe recogido en la aplicación OMI y en el informe asistencial acompañado con la demanda que realiza un domicilio por cuadro sincopal prolongado en el servicio, posiblemente tras micción pero la paciente no recuerda lo que estaba haciendo previamente al episodio. Días previos cuadro de vómitos, esta mañana febrícula. Su acompañante refiere que el episodio se autolimitó en 15-20 min, se acompañó de palidez y frialdad cutánea, así como respiración superficial, no convulsiones ni mordedura de lengua, no relajación esfinteriana. A nuestra llegada consciente, quejosa, pálida, mala perfusión periférica. No refiere cefalea, no dolor torácico, no disnea, molestias epigástricas y lumbares. TA. 90/50 GLU: 170. FC: 110. AC: rítmica. AP. Mvc, sin añadidos. ABD: blando depresible, molestia a la palpación en epigastrio sin defensa, no masas ni megalias, no soplos, femorales ok. MMII: no edemas ni signos de tvp. Nrl sin focalidad. Se intenta coger acceso venoso trasladamos a hospital de Jove".

Ha de señalarse que dicha facultativa no acudió al domicilio con el maletín de emergencias del que está dotado el Centro de Salud ya que estaba siendo utilizado en otro aviso. El reconocimiento efectuado por la médica en el domicilio de la paciente ciertamente refleja el mal estado general que la misma presentaba lo que obligada a su hospitalización, si bien no aparecían síntomas inequívocos de la existencia de un infarto. Así, no presentaba dolor torácico, ni sudoración ni disnea (falta de aire). Y si bien tenía molestias epigástricas también tenía molestias lumbares. Aun cuando presentaba una frecuencia cardíaca de 110, la AC era rítmica y la AP era normal, presentando una tensión baja.

Dicha facultativa no negó la gravedad que presentaba la paciente, pues tras su valoración reclamó una ambulancia, pero sí comentó al Médico del Centro Coordinador de Urgencias que había recuperado un poco, apreciación ésta que no puede considerarse ilógica o irrazonable, pues como señaló la Doctora Encarna en su comparecencia judicial un síncope cardiogénico por un infarto de miocardio es poco frecuente que se recupere de manera espontánea si no desaparece la causa. Por tanto y sin poder realizar un análisis retrospectivo de la actuación sanitaria, a la vista del fatal desenlace sufrido por la paciente, teniendo en cuenta esa leve mejoría que apreció la facultativa actuante, no resulta desacertada o contraria a la lex artis la decisión de activar una ambulancia de soporte vital básico.

El comentario de la Doctora Sara al Médico CCU motivó que el mismo anulara la ambulancia de soporte avanzado que había sido activada, con fundamento en que el buen funcionamiento de las urgencias y emergencias extrahospitalarias, dado el carácter limitado de los recursos, exige un adecuado uso de estos y usar las Uvis cuando sea imprescindible para que puedan estar disponibles en caso de ser necesarias en una emergencia. En su lugar, se envió una ambulancia de soporte vital básico que llegó al domicilio a las 14,08 horas.

Señala el recurrente que la anulación de la ambulancia de soporte vital avanzado, dotada de ECG, y el envío de una ambulancia de soporte vital básico, que no tiene electro, provocó que se retrasara esa prueba, que de haberse realizado hubiera detectado el infarto, activando el Código Corazón, y se habría llevado a la paciente al Hospital de Cabueñes (centro de referencia con laboratorio de hemodinámica), ahorrando un tiempo vital en la asistencia, lo que comporta una pérdida de oportunidad terapéutica.

Ocurre que aun cuando entendiésemos que se había infravalorado indebidamente el estado de gravedad de la paciente y que por ello no tuvo que anularse el envío de una ambulancia de soporte vital avanzado, el examen de las circunstancias temporales que concurren en el presente caso no permiten imputar el resultado mortal producido a la actuación del Servicio Público concernido.

Ciertamente lo ideal hubiera sido enviar al domicilio de la paciente una UVI móvil que llegara en unos pocos minutos, pero esto no fue posible al encontrarse las ambulancias de soporte vital avanzado ocupadas. Y la decisión de enviar a una ambulancia de soporte vital básico no perjudicó el estado de salud de la paciente si tenemos en cuenta que la misma llegó a dicho domicilio a las 14,08 horas, siendo trasladada al Hospital de Jove donde llegó sobre las 14,30 horas. En este sentido en el informe clínico de urgencias del Hospital de Jove, obrante en el expediente, se recoge como fecha de ingreso las 14,31 horas y en el listado de formularios (resultados Triaje) se consignan las 14,33 horas. Asimismo a las 14,47 horas desde el Hospital de Jove se pide a CCU SAMU traslado al Hospital de Cabueñes como Código Corazón.

A este respecto, hemos de recordar que la llamada telefónica del Médico Regulador CCU a la UME 10 se produce a las 13,43 horas. Esta ambulancia acababa de quedar libre en Oviedo. A las 13,47 el Operador del SAMU le dice a UME 10 la dirección del domicilio y a las 13,54 horas el Médico CCU indica al Médico de la UME 10 que queda anulado el servicio. Esto es, habiendo quedado disponible la UME 10 en Oviedo a las 13,43 horas, de no haberse anulado no habría llegado antes al domicilio de la paciente que la ambulancia de soporte vital básico, por la distancia existente entre Gijón y Oviedo, pudiendo afirmarse, teniendo en cuenta que la ambulancia de soporte vital básico llegó al Hospital de Jove sobre las 14,30 horas, cuyo Hospital puede realizar y de hecho le realizó a Doña Pilar un ECG, que con gran probabilidad la mencionada prueba del ECG para detectar la existencia de un infarto no sufrió un retraso significativo por el hecho de que se hubiese trasladado a la paciente al Hospital de Jove. Y así en las observaciones de enfermería a las 14,55 horas se recoge que ya se le ha hecho el ECG.

Tal y como se recoge en el informe del Jefe SAMU Asturias (folio 62 del expediente) cuando la paciente llega al Hospital de Jove y es evaluada se decide su traslado a hemodinámica del Hospital de Cabueñes, enviándose UME 5, pero cuando llega UME 5 la paciente sufre PCR en dicho hospital tratándose esta situación e iniciando tratamiento fibrinolítico, entrando nuevamente en PCR y produciéndose el exitus por lo que no se llega a realizar el traslado. Según se señala en el informe pericial del Dr. Emiliano (folio 42 del expediente), la asistencia en el Hospital de Jove fue correcta, acorde a las guías y utilizando todos los recursos disponibles en un Hospital de su nivel de complejidad.

En definitiva, no constatamos una actuación negligente por parte del personal sanitario ni una infracción de la lex artis en cuanto se puso a disposición de la paciente en cada momento todos los medios y recursos disponibles, concurriendo en este caso la desgraciada circunstancia de que las ambulancias de soporte vital avanzado se encontraban ocupadas en el momento que fue requerida dicha asistencia. Tampoco se acredita una pérdida de oportunidad por el hecho de haberse anulado el envío de la ambulancia de soporte vital avanzado, pues la misma venía desde Oviedo, por lo que no habría llegado antes al domicilio de la paciente que la ambulancia de soporte vital básico que fue activada en donde fue trasladada al Hospital de Jove, donde se le realizó el ECG y se le proporcionó una asistencia correcta, no pudiendo finalmente realizarse el traslado al Hospital de Cabueñes al presentar una parada cardiorrespiratoria a las 15,35 horas, iniciándose maniobras de resucitación, aconsejando desde Cabueñes tratamiento fibrinolítico intravenoso que se administra a las 16,10 horas, presentando a los pocos minutos una nueva parada cardiorespiratoria, comenzando la reanimación cardiopulmonar y tras 45 minutos se suspendieron las maniobras confirmando su fallecimiento por no lograr respuesta alguna, fallecimiento que se produjo no por la actuación del servicio público sanitario, sino por la gravedad del proceso que presentaba, consideraciones todas estas que han de conllevar la desestimación del recurso interpuesto.

NOVENO.- En materia de costas no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas en este proceso ( art. 139 de la LJCA).