Sentencia Contencioso-Administrativo 594/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 143/2022 de 14 de diciembre del 2023

PRIMERO.- PLANTEAMIENTO DE LAS PARTES

El objeto del presente proceso viene constituido por la pretensión anulatoria deducida por la representación procesal de la entidad mercantil SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, frente a la Resolución de 31/03/2022 dictada en su día por la JUNTA ECONÓMICA-ADMINISTRATIVA DE CANARIAS correspondiente al expediente reclamación JEAC N.º NUM000.

La resolución impugnada resuelve en los siguientes términos; "DESESTIMAR la presente reclamación económico-administrativa JEAC NUM000, por venir ajustado a Derecho el acto impugnado".

SEGUNDO.- OBJETO DEL RECURSO.

La cuestión a dilucidar en este recurso se centra en determinar si la resolución dictada en su día por la JUNTA ECONÓMICA-ADMINISTRATIVA DE CANARIAS.

El acto inicialmente impugnado ante la JEAC, viene constituido por la factura nº NUM001, emitida conforme a la Orden (Economía y Hacienda) de 12 de julio de 2006, por la que se regulan determinadas actuaciones en relación a la recaudación de los derechos económicos de naturaleza pública exigidos por las diferentes Consejerías integrantes de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias, por la Unidad de Facturación del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, (HUNSC) en concepto de precio público y respecto al servicio de asistencia sanitaria prestado a la paciente doña Encarna., asegurada de la entidad recurrente, y la Resolución de la Dirección Gerencia del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria por la que se desestima el recurso de reposición interpuesto contra la citada factura.

La resolución impugnada, recoge, siendo pacífico entre las partes, los hechos que se relatan en la misma, en su antecedentes los siguientes términos; "Desde el día 4 y hasta el 15 de mayo de 2020 se prestó asistencia sanitaria a la paciente doña Encarna. en el Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria (en adelante, HUNSC), dónde había ingresado en calidad de "paciente privado" puesto que había sido derivada del centro hospitalario privado Clínica Parque.

Por parte de la Unidad de Facturación del HUNSC, en fecha 12 de mayo de 2020, se requirió al centro privado de referencia a fin de que aportara documentación que permitiera acreditar si el gasto era financiable con cargo a la Seguridad Social, o, si disponía de seguro privado, carta de garantía del mismo. Y, en atención a los requerimientos aludidos, se aportaron los datos solicitados, comunicando que la asistencia sanitaria prestada en ese centro sanitario a la citada paciente quedaba cubierta por la Aseguradora, con nº de póliza NUM002 (Anexo 1 del expediente)".

La resolución recurrida centra el objeto de su decisión en los siguientes términos; "si la factura nº NUM001 en concepto de precio público se dictó conforme a las disposiciones de la normativa en materia sanitaria, teniendo en cuenta, asimismo, las especiales circunstancias concurrentes, ya que la asistencia sanitaria documentada en la misma -emitida por el HUNSC en relación con paciente asegurada de esa compañía- trae causa en la derivación de la citada paciente -del centro privado al HUNSC- realizada en las fechas iniciales de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, al estar aquejada de COVID-19 o con sospecha relacionada con esa patología, según se hace constar en el Informe de la ambulancia que la trasladó hasta el HUNSC "Posible Covid 19. Traslado desde Clínica Parque hasta HUNSC" (Página 11 del Anexo 1 del expediente).

La mercantil recurrente basa su impugnación en los siguientes motivos;

- LOS ACTOS FACTURADOS OBEDECEN A UNA ACTUACIÓN EXPRESAMENTE EXCLUIDA DE LAS COBERTURAS DE LA MUTUALIDAD Y DEL CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA.

- LOS ACTOS FACTURADOS OBEDECEN A UNA ACTUACIÓN EN EL ÁMBITO COMPETENCIAL DE LA SALUD PÚBLICA.

- ENRIQUECIMIENTO INJUSTO DE LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA.

- ESPECIALES CIRCUNSTANCIAS QUE CONCURREN EN EL PRESENTE CASO.

- SEGURCAIXA ADESLAS no es un tercero obligado al pago.

-IMPROCEDENCIA DE LA LIQUIDACIÓN GIRADA FRENTE A SEGURCAIXA ADESLAS POR NO CONCURRIR LAS CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALES ESTABLECIDAS EN EL CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA

La Administración demandada se opone al planteamiento de la cuestión en los siguientes términos;

- Analizada la documentación que forma parte del expediente, se comprueba, en primer lugar, que efectivamente, la asistencia inicial recibida en el centro privado Clínica Parque fue prestada bajo la cobertura y autorizada por SEGURCAIXA ADESLAS.

- En segundo lugar, nos encontramos ante asistencias privadas, a cargo de la compañía aseguradora, independiente de la sospecha de padecer Covid-19, que son derivadas a centro sanitario público no por decisión del paciente que no es el que acude voluntariamente a este centro público (no existe alta voluntaria) sino como consecuencia de una derivación expresa por parte de los centros privados. No ha habido en ningún momento interrupción del proceso asistencial, por lo que se entiende se trata de un caso de derivación y tomaríamos en consideración lo dispuesto en la Sentencia núm. 518/2020 del Tribunal Supremo-Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Segunda, de 19 de mayo de 2020 ( R. CASACION núm.: 5617/2018).

- Respecto al argumento jurídico cuarto de la Resolución 936/2021, no nos consta que el Gobierno de Canarias haya determinado que la atención sanitaria por Covid en su ámbito territorial fuera siempre en medio público, no permitiendo la atención en recurso públicos sanitarios privados, de forma que los mutualistas no pudieran ser atendidos en ellos por orden de la autoridad, como así lo hicieron Castilla y León, Galicia, Aragón, Cantabria o Valencia.

-Relativo al argumento jurídico sexto de este Resolución 936/2021, y en el caso de que hubiera alta voluntaria de la paciente en el centro privado, el hecho de que sea el mismo centro privado el que activa el transporte sanitario público para este traslado, "anula" el alta voluntaria, como recoge la Sentencia 160/2019, de 25 de marzo de 2019, del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, Sala Contencioso-Administrativo, sección primera, con sede en Las Palmas de Gran Canaria, Procedimiento ordinario 289/2017

Tal y como se expone en el escrito de contestación al recurso, el régimen jurídico viene determinado por las disposiciones establecidas en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, respecto de las obligaciones de pago en materia de asistencia sanitaria, concretamente el artículo 83. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud; El Decreto 81/2009, de 16 de junio, por el que se establecen los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por el Servicio Canario de la Salud. Como normativa específica al caso que nos ocupa; la Disposición Adicional Cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud respecto a las asistencias prestadas a mutualistas. El Real Decreto 463/2020 de 14 de marzo por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID- 19 (BOE n° 67, de 14,3.20); La Orden del Ministerio de Sanidad SND/232/2020, de 15 de marzo, en el marco del Real Decreto 463/2020, se establecen una serie de medidas en materia de recursos humanos y medios para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19 (BOE n° 68, de 15.3,2020), y las demás normas derivadas del desarrollo y ejecución de las anteriores, entre ellas, la citada por parte de la entidad recurrente, la Instrucción para la derivación de pacientes con patología urgente entre el Servicio Canario de la Salud y Hospitales de gestión privada de Canarias", de fecha de 25 de marzo de 2020, entre otras cuyo análisis se abordará a lo largo de la presente resolución.

El objeto del presente recurso, una vez expuesto el marco normativo, se concreta en la pretensión de la actora respecto de, si en su calidad de aseguradora de la Sra. Encarna., está obligada a abonar el importe de la factura nº NUM001, derivada de la asistencia sanitaria prestada a Encarna. entre los días 4 y 15 de mayo de 2020. Si dicha entidad tiene la condición de tercero obligado al pago, en los términos contemplado en la norma que resulta de aplicación y en última instancia, si las condiciones de emergencia sanitaria, declaradas tras el Real Decreto 463/2020 de 14 de marzo, su condición de aseguradora queda excluida del abono de la referida factura.

TERCERO.- FONDO DEL ASUNTO.

Fijada la cuestión controvertida, en los términos del anterior FD, se ha de precisar las siguientes cuestiones para dar respuesta al recurso planteado por la recurrente.

- La Sra. Encarna., recibe asistencia sanitaria en el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, derivada del servicio público de ambulancia desde Clínica Parque, según consta en la recogida inicial de datos en el momento de la admisión de la paciente.

- Que el día 12/05/2020 se remite requerimiento de datos a Clínica Parque con la finalidad que se confirme la financiación de la paciente derivada, recibiendo el 18/05/202, la confirmación de que se trata de paciente privada asegurada por SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, comunicando el n.º de póliza NUM003. No se aporta alta voluntaria del centro privado. (Resolución Dirección Gerencia HUNSC. Elem. 4 Exp. Adm).

- Que por el HUNSC previo a la facturación, se procedió se procedió a comprobar en el sistema SICH (Sistema de Información Conciertos Hospitalarios), la existencia o no de pase a través del mismo. Se comprueba que no existe, quedando excluida como derivaciones por concierto hospitalario.

- Que en base a dicha información se procedió por parte del HUNSC a facturar la asistencia de esta paciente a cargo de la entidad SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, con número de factura NUM001 por el importe de 9.026,43 euros.

Estos hechos, a la vista de los términos de la demanda y de la contestación, resultan pacíficos entre las partes.

- LOS ACTOS FACTURADOS OBEDECEN A UNA ACTUACIÓN EXPRESAMENTE EXCLUIDA DE LAS COBERTURAS DE LA MUTUALIDAD Y DEL CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA.

La primera cuestión que plantea la actora se concreta en los siguientes términos; "La Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud establece de forma expresa que no forma parte de la Cartera de Servicios en el ámbito de las mutualidades de MUFACE, MUGEJU e ISFAS ni el control epidemiológico ni las actuaciones de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes. Así lo recoge en la disposición adicional cuarta: Disposición adicional cuarta. Extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud;

1. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente, tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica.

En materia de salud pública, se exceptúan de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de dichas Mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y tránsito de bienes y viajeros, y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes. En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por estas con las Entidades de Seguro Libre están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pública.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 6, las entidades colaboradoras y mutuas con responsabilidades de cobertura de asistencia sanitaria pública tendrán que garantizar, en lo que resulte de aplicación, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica, el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley".

La actora fundamenta su primera causa de impugnación en el informe emitido en su día por la Abogacía del Estado, de 12 de enero de 2021, sobre: "FINANCIACIÓN DE LAS ACTUACIONES DE SALUD PUBLICAS REALIZADAS POR LOS SERVICIOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS EN EL MARCO DE LA PANDEMIA EL NUEVO CORONAVIRUS SARSCOV-2 EN FAVOR DE MUTUALISTAS" (Doc. 1 demanda).

La respuesta a esta primera cuestión, ha de partir de una premisa hermenéutica, pues las normas se interpretarán según el sentido propio de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas. ( Art. 3.1 Código Civil) . Así las cosas, del examen de la cuestión planteada, procede su desestimación. Los términos recogidos en la norma que aduce la actora, DA 4ª de la Ley 16/2003 de 28 de mayo, habrá de ser interpretada de forma integral respecto del contenido de la norma y no de forma aislada como lo propone la entidad actuante. Dicha disposición ha de ser conectada con los términos en los que la Ley determina las prestaciones en el ámbito sanitario. El artículo 7 de la Ley 16/2003 señala que; "1. El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos". Es el Capítulo VII de la referida Ley que lleva como rúbrica "De la salud pública".

Sobre este particular, es necesario traer a colación las recientes Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo 1271/2023, 1272/2023 y 1273/2023 de fecha 17 de octubre. La interpretación de la DA 4ª de la referida Ley, se aborda en el FD Tercero de cada una de las resoluciones citadas, pronunciándose en los siguientes términos;

"TERCERO. - El criterio interpretativo de la Sala con respecto a la cuestión con interés casacional

La Disposición Adicional Cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud dispone: "1. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente, tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica. En materia de salud pública, se exceptúan de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de dichas Mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y tránsito de bienes y viajeros, y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes.

En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por estas con las Entidades de Seguro Libre están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pública.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 6, las entidades colaboradoras y mutuas con responsabilidades de cobertura de asistencia sanitaria pública tendrán que garantizar, en lo que resulte de aplicación, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica, el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley".

La resolución de 13 de diciembre de 2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a sus beneficiarios durante los años 2020 y 2021 dispone lo siguiente:

"1.1.1 De conformidad con lo establecido en el artículo 17 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (en adelante, LSSFCE), y en el artículo 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo (en adelante, RGMA), aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, el objeto del concierto entre la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (en adelante, MUFACE) y la Entidad firmante (en adelante, Entidad) es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE que opten por recibir la asistencia a través de la Entidad (en adelante, beneficiarios). (...)

1.1.4 Para hacer efectiva la prestación sanitaria, la Entidad pondrá a disposición del colectivo protegido todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la Entidad) de conformidad con lo que se establece en el Capítulo 3 de este concierto. Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas establecidas en este concierto".

Pues bien, consideramos que, pese al contexto en que se produjo, de crisis sanitaria ocasionada por la pandemia por COVID- 19, la asistencia sanitaria dispensada, en este caso, al paciente beneficiario de MUFACE, no se entiende excluida de las prestaciones sanitarias que la recurrente venía obligada a prestar según el concierto suscrito entre MUFACE y ASISA.

Así es, porque, propiamente hablando, ni la asistencia por la que se gira la liquidación implicaba una actuación en materia de salud pública, ni aun menos se trataba de una actuación de vigilancia epidemiológica, independientemente, por supuesto, de la necesaria comunicación sobre los casos atendidos por COVID-19 a la autoridad sanitaria única que, en la fecha de autos, por haberse dispuesto de ese modo en el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declaró el estado de alarma, era el Ministerio de Sanidad.

Por otra parte, debe recordarse que la Estrategia de Diagnóstico, Vigilancia y Control en la Fase de Transición de la pandemia de COVID-19, distinguía, con claridad, entre las áreas de asistencia sanitaria y vigilancia epidemiológica; lo que, de suyo, impide considerar que la actuación llevada a cabo con el paciente, en este caso, pudiera incardinarse en la última área mencionada, y sí como asistencia sanitaria (urgencias y hospitalización), no excluidas de la cartera de servicios a realizar dentro del concierto con MUFACE a sus beneficiarios, prestación que debió realizarse por la entidad concertada con la mutualidad correspondiente y, por tanto, concurre el presupuesto de hecho del precio público necesario para exigir su cobro, siendo dicha entidad, ASISA el tercero obligado al pago a que hace referencia toda la normativa antes referida.

Pese a la situación de pandemia por el COVID-19 y con las medidas dispuestas para la misma y su control y vigilancia, MUFACE y, consiguientemente, ASISA tenían la obligación de garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud a través de las prestaciones asistenciales directas, y todo ello, al margen de las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y la manera de abordar la epidemia tantas veces citada y en donde se contextualizó el servicio prestado a la persona asegurada por MUFACE por la entidad ahora parte recurrente.

La regulación relativa al estado de alarma no modificó ni suspendió las obligaciones que tenía ASISA, sino que, con la regulación contenida en el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el Covid-19 y su desarrollo, se reforzaron los deberes de colaboración impuestos legalmente en supuestos de epidemias y catástrofes.

Por todo esto, a la cuestión con interés casacional respondemos:

Por la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Madrileño de Salud a un paciente afectado por la enfermedad denominada COVID-19 que es beneficiario de MUFACE, procede la liquidación de un precio público a fin de reclamar a la compañía aseguradora, que colabora por medio de concierto con la mencionada mutualidad, el gasto generado por la asistencia".

La Doctrina expuesta en la Sentencia citada resulta plenamente aplicable al caso de autos, en el sentido de considerar que la interpretación de la D.A 4ª de la Ley 16/2003 no excluye "per se" la obligación de la actora de asumir aquello a lo que venía obligada en base a la relación suscrita con la mutualidad de funcionarios, pues las actuaciones de las que deriva el importe de la factura reclamada no tiene su origen en una actuación de salud pública y más concretamente sobre la vigilancia epidemiológica.

- LOS ACTOS FACTURADOS OBEDECEN A UNA ACTUACIÓN EN EL ÁMBITO COMPETENCIAL DE LA SALUD PÚBLICA.

Sobre esta segunda cuestión expone la recurrente el siguiente argumento; "Con total claridad se recoge en el Anexo I de la Ley 1030/2006 por la que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, y concretamente al recoger la cartera de servicios comunes de salud pública establece:

1.2.2 Respuesta ante la aparición de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis, emergencias y desastres sanitarios inducidos por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos

Es una actuación en materia de salud pública en tanto que busca prevenir y controlar la trasmisión de la enfermedad puesto que la decisión de centralizar en los centros hospitalarios y medios asistenciales públicos la asistencia a pacientes sospechosos y/o diagnosticados de Covid, no deja de ser una actuación de organización de medios por las Administraciones públicas, para prevenir la enfermedad así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales.

En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Canarias se tomó la decisión de dejar los medios médicos privados como medios libres de Covid, minimizando el riesgo de infección de pacientes sanos y concentrar los sospechosos y/o diagnosticados en los medios públicos".

...Como se indica en el informe, fruto de las reuniones de trabajo se dictó la INSTRUCCIÓN DE 25 DE MARZO DE 2020 DEL SERVICIO CANARIO DE SALUD, DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES, que aportamos como documento número 3, cuyo contenido extractamos:

"En el marco de la situación de alarma declarada por el Gobierno de España en relación con la pandemia por SARS-CO-2, se regula la organización de las derivaciones de pacientes entre centros sanitarios públicos, concertados de gestión privada y centros privados del Sistema Canario de Salud. Las medidas que a continuación se enumeran se mantendrán mientras las necesidades asistenciales así lo requieran con el fin de asegurar la prestación de la atención sanitaria a todos los residentes en la Comunidad Autónoma de Canarias, con criterios de calidad. (.)

1. Se designan centros de referencia para la atención de pacientes con infección por coronavirus los hospitales de referencia de cada área de salud dependientes del Servicio Canario de Salud (SCS). (.)

2. Con carácter general, en lo que respecta a la coordinación entre centros hospitalarios públicos y privados y mientras dure la declaración de alarma sanitaria:

a) Los criterios de derivación están condicionados por el estado clínico del paciente y sus requerimientos asistenciales. Esto implica que podrán derivarse pacientes a centros incluso no existiendo relación contractual en el contexto de un Acuerdo Marco ya existente y para procesos no sujetos a conciertos no específicos en vigor. (.)

3. En una primera fase, aquellos pacientes que contacten con el Servicio de Urgencias de un Hospital de tercer nivel y no presenten clínica respiratoria acompañante, tengan criterio de ingreso hospitalario y sean considerados como "derivables a criterio clínico" por el personal facultativo del centro hospitalario público, serán derivados a un hospital de gestión privada (en adelante HP). La asignación del centro seguirá los criterios de zonificación establecidos (.)

4. Si la demanda de atención sanitaria sobrepasara la capacidad asistencial del punto anterior, se activará una vía de derivación de pacientes, desde el nivel de Atención Primaria, con sospecha de cuadro clínico (no respiratorio) que requiera estudios complementarios específicos y/o ingreso hospitalario. Estos pacientes serán derivados al Servicio de Urgencias del hospital de gestión privada más cercano al centro (ver zonificación específica), con el fin de realizar los estudios pertinentes que permitan llegar a un diagnóstico definitivo que defina la necesidad de ingreso en cama de hospitalización o alta médica. Para asegurar el correcto funcionamiento de esta vía de acceso se establecerán los mecanismos de inspección, control y visado que tenga establecida la Dirección de Área para este tipo de prestación sanitaria. (.)

6. La derivación de pacientes a los centros será preferentemente a aquellos con los que exista en la actualidad convenio/concierto de hospitalización y dispongan de ese nivel de cuidados en su cartera de servicios. El SUC establecerá los circuitos de transporte urgente en base a su conocimiento de la cartera de servicios de los HP y las necesidades de cuidados en base a la siguiente zonificación

- Área de Salud de Tenerife:

Zona de influencia del HUNSC: Clínica Quirón Salud de Santa Cruz de Tenerife, Hospiten Sur, Clínica Quirón Adeje y Hospitales Parque, Clínica Vithas.

Zona de influencia del HUC: Hospiten Bellevue y Clínica San Juan de Dios, Clínicas Vida. (.)

En caso de que el HP correspondiente, por sectorización, no fuera competente para atender la patología que se le deriva, se tomará en consideración cualquier otro HP que ofreciera este servicio. (.) En esta situación de alarma no se admitirán rechazos a la derivación de los centros por parte de la población. (.)

Es decir que obedece a una actuación en materia de salud pública en la que se enmarca la citada Instrucción por la que se ponen los centros sanitarios privados a disposición de la sanidad pública, de tal forma que se reservan los hospitales públicos para aquellos casos graves o considerados como no derivables a criterio de los profesionales de los Servicios de Urgencias de la Sanidad Pública, quedando los hospitales privados como centros residuales a los que poder derivar los casos menos graves en caso de alta ocupación de la sanidad pública.

En esencia lo que se dispone es la asunción general por la sanidad pública de los pacientes Covid, quedando los hospitales privados como medios asistenciales residuales y limitados a pacientes poco graves. De hecho, se establece que hospitales privados quedan adscritos a cada uno de las zonas de influencia de las distintas áreas de salud de Tenerife.

Por lo que respecta al punto 7 de la Instrucción:

"7. Aquellos pacientes que dispongan de aseguramiento privado y a los que se les indique aislamiento hospitalario por sospecha/confirmación de infección por coronavirus, serán atendidos por las correspondientes aseguradoras, siendo obligatoria la comunicación del número de casos, así como la situación clínica del paciente a la DGSP."

Este punto, simplemente pone de manifiesto que aquellos pacientes que ingresen en hospitales privados, conforme a las precedentes indicaciones de la orden, y cuenten con seguro privados, serán asistidos con cargo a sus propias pólizas. Algo en lo que mostramos nuestra conformidad dado que desde el inicio de la pandemia este ha sido un compromiso adquirido por SEGURCAIXA ADESLAS con sus asegurados y la sociedad en general, coadyuva en la lucha con la plena disposición de los medios concertados".

Finalmente encuadra la actuación de asistencia hospitalaria producida en general y de forma particular con las prestación recibida por doña Encarna., en los términos establecidos en el artículo 12 del RD 463/2020 de 14 de marzo.

Sobre esta cuestión y la relativa a la existencia de fondos públicos destinados a hacer frente a la asistencia ciudadana frente a la pandemia, esta Sala ya ha tenido oportunidad de pronunciarse en la reciente Sentencia dictada en los autos 37/2022 de 11 de diciembre de 2023, seguido entre las mismas partes.

En dicha Sentencia analizamos la cuestión que opone la recurrente al pago del precio público. Así las cosas, nos pronunciamos en los siguientes términos;

"SÉPTIMO: De lo anteriormente expuesto cabe concluir que constando la existencia de instrucciones de derivación a los hospitales de referencia del SCS; habiéndose constituido fondo COVID-19 precisamente para atender el incremento de los gastos que dicha enfermedad produjo en el sistema sanitario; no constando que las Mutualidades recibieran cuantía alguna a fin de atender a sus mutualistas; estimando que el RDLey 22/20 aprueba ayuda en cuya distribución se tiene en cuenta la población protegida equivalente y que dentro de ella se encuentra incluido también el mutualismo administrativo, así como la interdicción del enriquecimiento injusto de la administración, debe estimarse el presente recurso concluyendo que si bien la atención prestada si quedaba incluida dentro del ámbito del concierto suscrito la existencia del fondo COVID y la instrucción de derivación determina la improcedencia de exigir el pago del precio publico facturado".

Dicha decisión ha de resultar plenamente trasladable al presente caso en base al principio de seguridad jurídica, pues las circunstancias fácticas y jurídicas coinciden en lo sustancial.

En base a lo expuesto, es decisión de esta Sala, la estimación del presente recurso.

CUARTO. COSTAS PROCESALES.

Sobre las costas procesales. De conformidad con lo previsto en el art. 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, no procede hacer expresa imposición de las costas a la vista de la cuestión sometida a conocimiento de la Sala y las dudas de derecho concurrentes.