Sentencia Contencioso-Administrativo 25/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 179/2022 de 16 de enero del 2023

PRIMERO.- Versa el recurso sobre el momento en que era debido, según la Lex Artis, diagnosticar la apendicitis que padecía una mujer embarazada de seis meses.

La paciente es atendida en varias ocasiones desde el día 23 de diciembre de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012 en que se diagnostica la apendicitis y se produce la intervención quirúrgica urgente. En un primer momento sólo tiene dolor en la espalda. Después aparecen síntomas de una gastroenteritis aguda. Finalmente se diagnostica apendicitis mediante una exploración abdominal y se confirma con una ecografía. Urgentemente se procede a la intervención quirúrgica en la madrugada del día 1 con el resultado de apéndice perforado, peritonitis, sepsis y finalmente muerte fetal el día 19 de enero de 2013.

SEGUNDO.- Interrumpida la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial por el proceso penal, la sentencia apelada desestima la pretensión indemnizatoria de 186.272,19 euros.

El recurso de apelación, sin discutir lo esencial de los hechos de la historia clínica consignados en la sentencia apelada, centra su impugnación en los párrafos del fundamento cuarto donde se afirma que "efectivamente, tal y como también concluye la Jueza del Penal, existió un retraso en el diagnóstico de la paciente . no cabe entender la existencia de una actuación sanitaria negligente, que vulnere las normas de la Lex Artis. Dicha observación se ha de entender aún más objetivada, pues en la intervención sanitaria participaron hasta seis profesionales de la medicina .".

Alega el apelante que se ha confundido la responsabilidad penal con la responsabilidad patrimonial. El informe forense y el perito judicial nombrado en las diligencias penales dictaminan un retraso en el diagnóstico por no haberse practicado pruebas complementarias ante determinados síntomas como el dolor, fiebre, clínica digestiva y alteraciones analíticas. En consecuencia, a juicio del apelante, la actuación médica no es conforme a la Lex Artis y, por lo menos, se ha producido la pérdida de oportunidad asistencial.

TERCERO.- Los hechos de la historia clínica no están discutidos sino en cuanto a su valoración como constitutivos o no de una infracción de la "lex artis ad hoc" que es lo conflictivo generalmente en este tipo de reclamaciones de responsabilidad patrimonial.

- Día 23 de diciembre de 2012 la paciente es atendida en la Clínica Santa Cruz por dolor en el coxis.

- Día 24 en el servicio de urgencias de Hospiten: paciente de 37 años que consulta por dolor en sacro con limitación para la deambulación. Exploración: marcha álgica, dolor a la palpación en región del sacro. Lassengue negativo (signo exploratorio para hernia discal). Impresión diagnóstica: dolor en sacro. Recomendación: reposo.

- Día 25 en el HUC: dolor coxígeo que dificulta la deambulación, no síndrome miccional, hábito intestinal normal, dolor a punta de dedo en zona articulación sacro-coccígea (lado derecho). Ecografía obstétrica normal. Celestone intramuscular. Paracetamol y nolotil alternos si dolor. Recomendación de volver al servicio si aumenta el dolor.

Historia y comentarios de enfermería. Gestante de 24 semanas que acude por pinzamiento en miembro inferior derecho de dos días de evolución

- Día 27 Hospiten Rambla por la mañana en consulta de traumatología por coxigodinia de 3 días de evolución que ha mejorado tras ser tratada con celestone en otro centro. Exploración física sin hallazgos, solo molestias en unión sacro-coccígea. Se pauta tratamiento sintomático y ella insiste en rehabilitación. Analítica sin leucocituria neutrofilia al 76.6%. Sedimento y cultivo de orina negativo.

- Día 27 por la noche en el HUC: acude por cuadro de vómitos y diarrea. Analítica: 10.700 leucocitos (79.5% neutrófilos), temperatura entre 36,2 y 36:8, tira reactiva de orina negativo a las 9:45 horas. En observación. Persiste con buena tolerancia. No fiebre. No dolor abdominal. Alta a las 12:05 con diagnóstico de GECA (gastroenteritis cólica aguda).

En la hoja de enfermería de este día 27 consta abdominoalgia de inicio esta tarde, arcadas, 3 disposiciones diarreica y afebril en domicilio. Alta con recomendaciones de regresar a urgencias si presentaba clínica urgente y continuar con controles con matrona.

- Día 28 a las 21:50. Acude por haber tenido fiebre 38ºC, cólicos intestinales, más un vómito, dolor en mesogastrio y flancos. Estuvo en observación ayer hasta esta mañana por el mismo motivo con exploración y analítica normal y sin fiebre. Toleró el almuerzo, no la merienda. 37.1ºC a las 23:13 horas. Buen estado general, consciente y orientada, normocoloreada, normohidratada y normoperfundida. No dolor a la palpación uterina. Útero adecuado a edad gestacional. Abdomen blando depresible no doloroso, sin defensa. Eco obstétrica normal. La coxalgia ha mejorado; aún algo de dolor. Analítica: leucocitos 6.500 (95% neutrófilos) PCR:25 (proteína C reactiva). Alta a las 1:20 horas del día 29 con diagnóstico de gastroenteritis aguda. Recomendación de control por matrona y médico de cabecera. Tratamiento con nolotil, paracetamol, primperan y ranitidina.

- Día 31. Acude por dolor en fosa iliaca derecha. 10.300 leucos (87.3% neutrófilos). PCRgt;90. 36.4ºC. Exploración: abdomen blando, depresible, doloroso en fosa iliaca derecha. No irritación peritoneal. Ecografía obstétrica dentro de la normalidad. Ecografía abdominal: hallazgos sugestivos de apendicitis aguda.

- Día 1. Intervención quirúrgica de madrugada encontrando líquido purulento en cavidad abdominal focalizado en región pericecal. Apéndice cecal gangrenado perforado en su tercio medio de disposición retrocecal. Los hallazgos descritos indican abordaje del apéndice cecal en un estado extremo de deterioro que compromete la vida de la madre y el feto por fallo multiorgánico y sepsis secundaria a peritonitis.

- En el postoperatorio surgieron complicaciones por la sepsis. Ingreso en UVI y otra intervención quirúrgica. El día 19 de enero se produce el aborto por oligoamnios y el 30 el alta hospitalaria.

CUARTO.- Parece que la sentencia apelada se contradice cuando considera que hay retraso en el diagnóstico y a la vez que la actuación es conforme a la Lex Artis refiriendo su cumplimiento a la falta de negligencia en la actuación del personal sanitario lo que no se corresponde con el fundamento segundo que contiene un comentario doctrinal sobre el régimen legal de la responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal en cuyo caso se requiere la imputación a la Administración Pública de una conducta objetivamente antijurídica pero no subjetivamente culpable.

La responsabilidad patrimonial se fundamenta en el deber de soportar el daño. Si el perjudicado no tiene este deber, la conducta de la Administración es antijurídica y genera responsabilidad patrimonial. Como es sabido, la imputación de la responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria defectuosa es objetiva pero no se deriva de un funcionamiento normal del servicio público. Es una responsabilidad por funcionamiento anormal y no una responsabilidad por el resultado de la curación o no del enfermo como si de un seguro de responsabilidad civil se tratara. Hay conducta antijurídica si la Administración incumple un deber objetivo de actuar conforme a Derecho. La conducta realizada ha de ser comparada con la conducta jurídica esperada u omitida lo que obliga a determinar cómo se ha de proceder según el Ordenamiento Jurídico aunque exista una gran indeterminación sobre la norma aplicable.

En la responsabilidad sanitaria hay que diferenciar si el daño ha sido causado por la enfermedad del paciente o por la asistencia sanitaria defectuosa que es lo que constituye un funcionamiento anormal o deficiente del servicio por causa de un incumplimiento del deber exigible según el estado de la ciencia y la técnica médica (lex artis ad hoc).

Constatada una conducta objetivamente antijurídica por incumplimiento de la Lex Artis, no se es requisito necesario para apreciar responsabilidad patrimonial que sea exigible su cumplimiento al personal sanitario que actúa por cuenta del Servicio de Salud y de sus órdenes y criterios de organización y funcionamiento. No es necesaria una imputación subjetiva pues basta con que no se corresponda la conducta realizada con la debida para que se aprecie la antijuricidad objetiva en cuyo caso la paciente no tiene el deber de soportar el daño y surge el deber de indemnizar. El juicio tiene por objeto el nivel o estándar con el que debe ser prestado el servicio por una persona jurídica sin que deba hacer esta jurisdicción consideración exculpatoria de las faltas del personal del servicio en función de la organización de los medios personales y materiales con sus cargas de trabajo y número de pacientes a los que debe atender en tiempo limitado o cualquier otra circunstancia que acredite un déficit del servicio ya que el juicio es al servicio mismo y al nivel de exigencia con el que debe ser prestado y no al personal que lo preste.

Así que el tema litigioso se reduce a la adecuación del diagnóstico a "lex artis" atendiendo a los síntomas que en cada momento presentaba la paciente de modo que si la respuesta es negativa se calificará como error y retraso en el diagnóstico constitutivo de funcionamiento anormal; al contrario, no es imputable al Servicio de Salud si efectivamente el diagnóstico inicial se corresponde con la enfermedad diagnosticada aunque no se haya acertado con la real enfermedad padecida hasta que efectivamente aparecieron síntomas que inequívocamente revelaban la enfermedad que luego va a explicar luminosamente la sintomatología anterior.

Lo seguro es que el retraso en el diagnóstico al que se refiere la sentencia apelada está afirmado en las pruebas periciales y en la sentencia penal que es absolutoria por falta de culpabilidad de la única ginecóloga acusada, acusación mantenida también en conclusiones por el Ministerio Fiscal, pero no se exime de responsabilidad penal por no haberse infringido el deber objetivo de cuidado en los delitos culposos sino por la menor gravedad del error de diagnóstico que sí se afirma: "los síntomas de la apendicitis, por inespecíficos, se podrían confundir con los síntomas de múltiples patologías" así que "a criterio de esta juzgadora, debe entenderse acreditado que se produjo un retraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda que padecía Claudia, si bien no ha resultado probado que dicho retraso tuviera su fundamento en una acción u omisión de la acusada como consecuencia de la vulneración de las normas más elementales de la lex artis propia de su especialidad".

QUINTO.- Es muy abundante la prueba documental, testifical y pericial practicada en el recurso contencioso-administrativo aparte de las que se han dado por reproducidas del juicio penal.

La sentencia penal considera que no se ha infringido el deber objetivo de cuidado en el cumplimiento de la Lex Artis que se requiere en la valoración subjetiva del delito de imprudencia médica entendiendo que los síntomas de la apendicitis, por inespecíficos, se podrían confundir con múltiples patologías descartando la tesis de la acusación por la que la sintomatología de la paciente apuntaba a una posible apendicitis considerando probado que la acusada realizó el día 27 una exploración abdominal sin apreciar dolor abdominal u otros síntomas de apendicitis haciéndose constar en la historia clínica "no dolor". Igualmente en el día 28 consta abdomen blando depresible no doloroso, sin defensa como resultado de la exploración sin leucocitosis y sin fiebre. El dolor abdominal tipo cólico y la elevación de los neutrófilos y de la PCR son síntomas compatibles con un proceso infeccioso como la gastroenteritis u otras patologías gástricas. El día 31 es cuando ingresa con dolor en fosa iliaca derecha y con un cuadro clínico diferente que fue empeorando progresivamente por lo que se aceleró la prueba diagnóstica. Igualmente el radiólogo declaró que el apéndice no estaba gangrenado ni presentaba grandes cambios inflamatorios de donde no había síntomas evidentes de apendicitis si bien luego evolucionó rápidamente a la peritonitis. La clínica que presentaba la paciente los días 27 y 28 no permitían sospechar, con claridad, que se estaba ante un proceso de apendicitis. No todo dolor abdominal requiere la realización de una ecografía que, aún así, podría arrojar falsos positivos, siendo solo precisa cuando la paciente tuviera una patología sugestiva importante y esta circunstancia no se daba esos días en los que la sintomatología era inespecífica con una baja probabilidad según el índice de Alvarado aparte de la posibilidad de que el cuadro clínico pudiera derivar en otras enfermedades también graves y distintas de la apendicitis según el informe del perito judicial que realmente lo que atribuye a la acusada es <>.

De la sentencia penal parte la sentencia apelada considerando que el análisis que de los hechos probados hace la Juzgadora del Penal, resultan especialmente amplios y merecedores de su integración a la presente resolución por parte de este juzgador. Del análisis de los hechos probados que hace la sentencia en el referido fundamento jurídico, la Juzgadora concluye en la ausencia de responsabilidad penal por parte de la Sra. Juliana. Señala, criterio compartido por este juzgador, la existencia de un retraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda que padeció la recurrente. A la vista de la prueba practicada en el plenario la juzgadora concluye además, que indiscutible el retraso, no resulta acreditado que tuviera su fundamento en una acción u omisión de la Dra. Juliana como consecuencia de la vulneración de las normas más elementales de la lex artis propia de su especialidad. A la vista de la prueba practicadas tanto en el expediente administrativo como en el seno del presente recurso, y acogiendo aquellas testificales y declaraciones practicadas en el seno de las diligencias penales, queda acreditado que la intervención sanitaria a la recurrente se lleva a cabo desde el primer momento, atendiendo a las normas que exigen la lex artis por lo que en consecuencia desestima el recurso la sentencia apelada.

SEXTO.- A juicio de la Sala, la paciente debió continuar ingresada el día 29 por razón de los síntomas que presentaba de los que se venía quejando desde el día 23 requiriendo reiteradamente asistencia médica que no son graves en ese momento pero, según la Lex Artis, podían anunciar otra enfermedad con consecuencias graves para la madre y el feto y este riesgo que efectivamente se produjo es imputable a la Administración demandada por no haberlo prevenido.

El diagnóstico en el día 29 sigue siendo razonable en ese momento pero el alta es indebida. No había un diagnóstico previo de otra enfermedad que requiriese otras pruebas. No es un tema de pruebas, puesto que le hacen con frecuencia analíticas o la ecografía obstétrica, sino del necesario diagnóstico previo a las pruebas que la confirmen. La actuación del servicio especializado es correcta pero, ante estos síntomas, debió representarse la posibilidad de una enfermedad no relacionada con el embarazo que es previsible según el estado de la ciencia médica a la que refieren los peritos en sus citas bibliográficas dado que el embarazo enmascara los síntomas y dificulta su diagnóstico debiéndose advertir a la paciente de la hipotética gravedad de la evolución de síntomas. De ahí el ingreso en observación que evitase la confianza de la paciente en su estado. La atención hospitalaria permite controlar de cerca la evolución descartando esas posibles enfermedades graves cuya falta de representación mental por el servicio constituye la infracción de la lex artis ad hoc pero no consideramos probado que los síntomas existentes evidencian el diagnóstico de la enfermedad y la inmediata ecografía el día 29, punto medular de la controversia que tampoco es afirmado rotundamente en las periciales judiciales que insisten en la dificultad del diagnóstico en general y en particular en este caso por los escasos síntomas que apuntaban a la apendicitis. Ahora bien esta mayor dificultada de diagnóstico en la mujer embarazada es la que explica el ingreso hospitalario y la advertencia de complicaciones por otras enfermedades en potencia que no eran diagnosticables en ese momento y que podían no ser reales.

Según el informe forense ha habido un error de diagnóstico con un retraso que provocó la muerte del feto. Y añade que lo complicado es razonar si pudo haber evitado con una conducta mucho más intervencionista. Y concluye la forense que hubo un error diagnóstico con retraso en la intervención. Se trata de un diagnóstico difícil según la literatura médica.

El dictamen pericial judicial practicado en el juicio penal concluye que "la mala praxis en este caso radicó en no sospechar una apendicitis aguda habiendo sintomatología compatible con la misma. Y a partir de ahí haber puesto en marcha los mecanismos de interconsulta necesarios para su diagnóstico. La ecografía hubiese sido una prueba determinante o no, pero eso hubiese correspondido a otros especialistas que estaban allí mismo, una planta arriba o una planta abajo. No contemplar la posibilidad de una apendicitis aguda en las visitas a urgencias los días 27 y 28 de diciembre y actuando en consecuencia: manteniendo a la paciente ingresada y agotando todas las posibilidades diagnósticas, dada la transcendencia que podía tener un riesgo de perforación si se abordaba tardíamente fue una mala práctica médica" de la que responsabiliza al personal médico actuante.

Ahora bien, ambos informes periciales explican la mayor dificultad que tiene el diagnóstico de la apendicitis en la mujer embarazada con relación a la que no lo está.

Según el informe forense las mujeres embarazadas con apendicitis tienen síntomas y signos similares a las pacientes no embarazadas, pero pueden no presentar defensa abdominal, dolor a la descompresión ni otros signos peritoneales. El dolor abdominal está presente) pero en general en un punto diferente al de'Mcfíurney, lo que se debe al cambio de la posición y la dirección del apéndice durante el embarazo. A medida que el embarazo avanza el ciego se desplaza hacia la cresta iliaca, que mueve el apéndice en dirección lateral, superior y posterior. El dolor abdominal durante el embarazo es incluso menos intenso. Puede ser intermitente o cólico debido a la presencia de un fecalito dentro del apéndice. Una hora o dos después de la aparición del dolor aparecen la anorexia, las náuseas y los vómitos. La temperatura puede ser normal o se puede detectar fiebre no muy alta.

Los signos y síntomas, así como las modificaciones analíticas de la apendicitis aguda, durante la gestación pierden sensibilidad y especificidad, dificultando y retrasando su diagnóstico y tratamiento, aumentando el riesgo de complicaciones. Hay que tener en cuenta que la apendicitis es la causa más frecuente de patología quirúrgica no obstétrica durante la gestación, la problemática radica en su diagnóstico debido a que a medida que avanza la gestación se produce una migración del apéndice en sentido craneal. Este desplazamiento hace que el dolor se refiera en el flanco derecho en vez de en la fosa ilíaca derecha, tal y como sucede en los casos fuera de la gestación. Otros síntomas frecuentes son las náuseas y vómitos; estos síntomas son poco específicos. La presencia de rebote y defensa abdominal durante la gestación, comparada con las pacientes no gestantes, fue menos frecuente debido a la laxitud de los músculos abdominales y a la interposición uterina entre el apéndice y la pared abdominal. Este desplazamiento del ciego y del apéndice cuando se asocia con apendicitis retrocecal puede dar lugar a dolor; referido en el flanco o la espalda, 10 que puede confundirse con infección del tracto urinario o pielonefritis. Además hay que tener en cuenta que según el protocolo de la primera intervención el apéndice presentaba una localización retrocecal, lo cuál hace más difícil todavía el diagnóstico.

Según la bibliografía que se cita en el informe del perito judicial, la apendicitis aguda es una entidad clínica cuya sintomatología de presentación no difiere de forma significativa ya ocurra durante el embarazo o fuera de él; no obstante, su diagnóstico, siempre difícil salvo casos flagrantes, puede verse oscurecido tanto por la peculiaridad que ofrece el útero gestante, órgano "extraño" al abdomen, como por la edad gestacional en que ésta ocurra.

Respecto a la apendicitis en la embarazada hay aspectos comunes que se recogen en toda la bibliografía consultada.

Por un lado, la frecuencia estadística abarca un rango que afecta a una entre quinientas y dos mil embarazadas. Es la causa quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo. La incidencia es más alta durante el segundo trimestre de la gestación.

Por otro el diagnóstico puede dificultarse por la presencia de una sintomatología propia del embarazo: gases, vómitos, estreñimiento, anorexia, contracciones, lumbociática; o relacionada con el mismo: desprendimiento de placenta, cólico nefrítico, pielonefritis, torsión de ovario, mioma degenerado, gastritis, colecistitis. Lo mismo puede ocurrir con la analítica, donde la leucocitosis es común a apendicitis y a embarazo; no obstante, en la apendicitis se incrementa el número de leucocitos neutrófilos o en cayado significativos de infección aguda. La migración del ciego - la parte distal del colon ascendente donde se sitúa el apéndice - hacia una posición superior a su habitual localización en fosa ilíaca derecha, puede confundir al explorador no familiarizado con apendicitis en gestante.

La sintomatología sobre la que debe basarse la sospecha de apendicitis en el embarazo es la misma que fuera de él, aunque su presentación puede variar como ocurre de forma frecuente en los cuadros apendiculares en general: - Dolor abdominal intenso normalmente por encima de la fosa Iliaca derecha irradiado a ombligo y epigastrio. - Fiebre. - Vómitos. - Retención de heces y gases. - Cuando entérico con diarreas. - Leucocitosis con incremento de polimorfonucleares (sugerentes de infección bacteriana aguda).

El diagnóstico se consigue tomando como base esta sintomatología y con la ayuda de dos pruebas:

- Exploración física. El dolor por descompresión al retirar bruscamente la mano (Signo de Bloomberg). En este caso referido al flanco derecho en lugar de la fosa ilíaca. - Aparejado al anterior, la defensa abdominal al percibir dureza o tirantez al efectuar la palpación. En ambos casos, cuando el apéndice se sitúa retrocecal (caído hacia atrás) el dolor puede desplazarse a flanco lateral derecho e incluso a la espalda pudiéndose confundir con un dolor de causa urinaria infecciosa o cólico nefrítico.

- Ecografía abdominal. Ahora bien, no siempre la ecografía permite una visión satisfactoria del espectro inflamatorio que acompaña a la apendicitis, siendo en ocasiones su hallazgo definitivo cuando ya se encuentra perforada y en estado gangrenoso. La ecografía abdominal para el diagnóstico de apendicitis tampoco es definitiva según determinadas circunstancias "aunque puede llegar a ser muy alta, debido a la mejor o peor nitidez de las imágenes en función de circunstancias tales como: lo avanzado del proceso, la experiencia del examinador, obesidad de la paciente, gases, superposición de asas o dificultad exploratoria por irritación peritoneal".

Tras exponer el pronóstico y el tratamiento de esta patología, revisa el Perito día a día la asistencia sanitaria prestada llegando a la conclusión antes expuesta de que en el caso de la paciente durante los días 27 y 28 de diciembre de 2013 pudo haberse hecho más de lo que se hizo para conseguir el diagnóstico precoz de una apendicitis aguda antes de que se perforara basando esta conclusión en los datos objetivos extraídos de la historia clínica y en la bibliografía al respecto, puesto que no hay Protocolo, Guía práctica de asistencia o Documento de Consenso publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre Apendicitis y Embarazo.

La sospecha clínica de estar ante una apendicitis aguda, dado el cuadro clínico y analítico, debió motivar en los asistentes la necesidad de hacer una ecografía por un profesional cualificado para confirmar el diagnóstico. Podía haberse hecho una ecografía abdominal los días 27 y 28 de diciembre y el diagnóstico seguir sin estar claro, pues disponer de hallazgos ecográficos no es una condición sine qua non para operar una apendicitis, y en ese caso lo más adecuado hubiera sido proseguir el estudio manteniendo a la paciente ingresada en interés materno fetal, barajando los parámetros de que se disponían, solicitando consulta y ecografía al profesional pertinente y repitiéndola a expensas de su criterio caso de indeterminación; en suma, anticipándose a la perforación.

El diagnóstico de gastroenteritis aguda emitido el día 27 entraba dentro de lo posible, pero no es coherente tener a la paciente en observación más de doce horas (hasta las 12 de la mañana del día siguiente, 28-12) sin agotar otras posibilidades ni recurrir a especialistas más familiarizados con esa sintomatología, teniéndolos a mano por estar trabajando de guardia en el mismo hospital. La ecografía como valor determinante para operar se diluye si pensamos que es una técnica que antes no existía y también se operaban apendicitis en embarazadas. Tampoco, hasta hace unos años, los equipos de ultrasonidos tenían la definición de los actuales, y no digamos si sospesamos factores como la habilidad del ecografista, la situación del apéndice, la interposición de órganos vecinos, etc. Tratar, por tanto, de centrar la mala praxis en no haber indicado una ecografía abdominal antes del 31 de diciembre - indicación que no hubiese correspondido al ginecólogo, sino al especialista de digestivo o cirujano y a su vez practicado la prueba el radiólogo - es un mal enfoque al proceso. La mala praxis en este caso radicó en no sospechar una apendicitis aguda habiendo sintomatología compatible con la misma. Y a partir de ahí haber puesto en marcha los mecanismos de interconsulta necesarios para su diagnóstico. La ecografía hubiese sido una prueba determinante o no, pero eso hubiese correspondido a otros especialistas que estaban allí mismo, una planta arriba o una planta abajo.

SEPTIMO.- Por lo expuesto, la Sala juzga que no es tan evidente la mala praxis por no diagnosticarse ya la enfermedad en ese momento del día 28 según el propio dictamen pericial judicial de las diligencias penales. El Perito reconoce que era difícil el diagnóstico según las circunstancias del caso; que la sintomatología es propia de una gastroenteritis y que el tratamiento médico es el correcto en función de la sintomatología que presentaba. Sin embargo la quiebra de la Lex Artis la sitúa en la no sospecha de otras patologías graves que requieren de una exploración e inspección cuidadosa del abdomen materno. En consecuencia era debido el ingreso de la paciente para continuar el tratamiento hospitalario de la paciente.

Con estas pruebas periciales la mala praxis no es la falta de diagnóstico durante los días 27 y 28 de la apendicitis en una mujer embarazada sino en no haberse representado la posibilidad de otras enfermedades más graves compatibles con los síntomas que presentaba la paciente de los que se venía quejando en varios días anteriores por lo que se requería el ingreso de la paciente y la continuación de la asistencia sanitaria que confirmara la levedad de la enfermedad de inicialmente diagnosticada soslayando otras enfermedades con riesgo para el embarazo.

Lo más probable es que la apendicitis apareció el día 23 pero cursó muy despacio sin sintomatología que la revelase hasta que es manifiesta el día 31. En principio sólo aparece un dolor de espalda en una primera fase desde el día 23 a 27 de diciembre pero por la noche de ese mismo día la paciente acude de nuevo a Urgencias, sobre las 23:32 horas, siendo internada y dada de alta al día siguiente a las 12:03 con diagnóstico de gastroenteritis aguda que era plausible aún en ese momento en el que únicamente aparecen vómitos, diarrea y dolor de tipo cólico pero ese mismo día 28 en que es dada de alta la paciente vuelve al HUC, sobre las 21:50, y está en observación durante tres horas y alta el día 29 a las 1.20 con el mismo diagnóstico cuando aumentó la infección según los análisis efectuados más fiebre y dolor en mesogastrio y flancos aunque la exploración abdominal sigue siendo negativa (abdomen blando depresible no doloroso, sin defensa). Tampoco hay leucocitosis. La analítica de PCR y neutrófilos es compatible con una gastroenteritis infecciosa. Tenía buen estado general. Luego no había síntomas objetivos de una apendicitis. El día 31 es cuando la paciente presenta peor aspecto con un claro síntoma de dolor en fosa iliaca que se confirma con la exploración y ecografía abdominal. En ese momento no se había roto el apéndice pero se produjo muy rápido puesto que ya estaba roto en el momento de la intervención quirúrgica que se hizo con la mayor brevedad posible.

Por ello el perito judicial, advirtiendo expresamente del "escaso valor que tiene la medicina a posteriori" considera que "pudo haberse hecho más de lo que se hizo para conseguir el diagnóstico precoz de una apendicitis aguda antes de que se perforara". La búsqueda de la apendicitis mediante una ecografía abdominal podía haberla detectado o no pero cuando no había este avance del progreso médico o la técnica de ultrasonidos no tenía tanta precisión también se operaban apendicitis en embarazadas. "Lo más adecuado hubiera sido proseguir el estudio manteniendo a la paciente ingresada en interés materno fetal, barajando los parámetros de que se disponían".

La Sala considera que el alta médica el día 29 no es conforme a la Lex Artis y la paciente debió quedar ingresada. El alta es indebida por no sospechar una enfermedad más grave de las posibles por esos síntomas y al menos la más frecuente y perjudicial por sus consecuencias para el feto. El ingreso podría haber confirmado la levedad de la enfermedad y la situación estable de la enfermedad o haber adelantado el diagnóstico de una más grave y, de producirse, se habría ganado tiempo en el comienzo de la intervención quirúrgica. Lo normal y más probable que se hubiera detectado la enfermedad por ser estadísticamente la más habitual pero tampoco es del todo seguro con la debida certeza además de que podría haber sido otra según el dictamen pericial en función de la evolución de los síntomas que son comunes a otras enfermedades y no son exclusivos o inequívocos de la apendicitis. A poco que se hubiera anticipado el diagnóstico era más alta la probabilidad de que se hubiera intervenido antes de la rotura del apéndice. De haberse seguido hospitalizada se seguirían produciendo las molestias por las que la paciente solicita la asistencia sanitaria. La situación que determinó a la paciente a volver al hospital el día 31, de haber estado ingresada, es probable hubiera adelantado el diagnóstico y se hubiera ganado tiempo en la prueba diagnóstica y la intervención quirúrgica disminuyéndose el riesgo de peritonitis en consecuencia.

En lo demás el dictamen del Perito tiene cierto sesgo retrospectivo, por más que sea consciente de la inutilidad de los dictámenes basados en retrodicciones cuando afirma que el día 28 era diagnosticable la apendicitis a pesar de que no había fiebre ni defensa abdominal. Por razones preventivas, ante una situación de embarazo en las circunstancias antes expresadas, sí que era debida la previsión por el Servicio de Ginecología de otras posibles enfermedades que se pueden derivar de una etiología común por el daño que pueden causar a la vida humana intrauterina pero no había que hacer inmediatamente la ecografía abdominal que tampoco es decisiva en una mujer embarazado siendo más posibles los falsos negativos.

El pronóstico de los acontecimientos a sabiendas del resultado tiene siempre un riesgo retrospectivo. No obstante, aunque no haya una guía o protocolo de actuación médica, la Sala está de acuerdo en que, ante el malestar tan continuado de la paciente, que acude a consulta por variados síntomas que se modifican, y que reingresa en el mismo día 28, el criterio para estos casos de molestias persistentes con síntomas equívocos o no determinantes, es de la hospitalización por riesgo de apendicitis o de otras enfermedades compatibles con el diagnóstico de GECA que se han de prevenir por riesgo del embarazo aunque aún no estuvieran aun determinadas pero debían ser descartadas.

Ahora bien, el curso causal derivado de una omisión es incognoscible por lo que, apreciada la vulneración de la Lex Artis, ha de reconducirse esta cuestión a la valoración del daño según la doctrina de la pérdida de oportunidad asistencial y la probabilidad de que se hubiera producido antes el diagnóstico según el curso normal de los acontecimientos (id quod plerumque accidit) con criterios de normalidad y regularidad estadística, si no se hubiera producido la vulneración de la Lex Artis. No se indemniza el daño final sufrido en la salud o la vida del paciente sino la pérdida de sus expectativas de curación. Expectativas que son inciertas, pero que deben ser, al menos, probables. Y esa probabilidad es decisiva, tanto para apreciar la responsabilidad por pérdida de oportunidad como para, en su caso, cuantificar la indemnización debida, que no es otra cosa que el porcentaje de la oportunidad de haber evitado el daño final. El cálculo de la indemnización debe efectuarse atendiendo al porcentaje estadístico de probabilidades de curación que hubiera tenido el paciente si hubiera sido tratado correctamente, pese a que en ningún caso puede afirmarse que el paciente se hubiera curado o que, aun puestos todos los medios correctos, la prestación sanitaria habría resultado útil.

Sabemos que las molestias continuaron hasta el día 31 pero hasta ese día la enfermedad no se delató sino cuando la paciente vuelve con síntomas y dolor ya inequívocos de una apendicitis aguda aún no perforada. Lo normal es que en el Hospital la evolución habría sido la misma o muy parecida luego no es muy claro que, de haber continuado ingresada la paciente, hubiera motivos para someterla a pruebas de todo tipo para cubrir la hipótesis de que no fuera una gastroenteritis porque se trate de síntomas inespecíficos sugestivos de muchas enfermedades que han de ser prevenidas siguiendo la evolución de la enfermedad y realizando pruebas para constatar un diagnóstico basado en síntomas ( sentencia de la Sala de 14 de octubre de 2021 recurso 127/21 para un diagnóstico de una niña con gastroenteritis que resultó una retorsión de ovario).

Por ello considera la Sala que se ha producido un funcionamiento anormal del servicio pero que se ha de moderar el importe de la indemnización. Si ya es indeterminada la cuantificación de la compensación por el daño sufrido, más subjetiva aún es la expectativa de un diagnóstico a tiempo. Consideramos que se ha de fijar en 50.000 euros el importe de la indemnización ya actualizada a fecha de hoy en función de la incertidumbre del curso causal porque no hay certeza suficiente de que los síntomas apuntaban inequívocamente a realización de una ecografía para comprobar el estado del apéndice e incluso en ese momento el resultado de la prueba no es seguro que hubiera sido definitiva pero es bastante probable que el resultado hubiera sido distinto de haber quedado hospitalizada aunque tampoco es seguro por la rapidez en que se agravó la enfermedad durante la espera para la intervención quirúrgica de modo que lo más probable es que por la lenta evolución de la enfermedad no se hubiera diagnosticado antes del mismo día 31 pero de haber estado ingresada se habría ganado un tiempo que podría haber sido decisivo para evitar o disminuir el riesgo de la infección sin la cual no se habría producido el aborto.

OCTAVO.- Sin imposición de costas ( artículo 139 Ley de esta Jurisdicción).

Fallo