Sentencia Contencioso-Administrativo 53/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 229/2021 de 07 de febrero del 2023

PRIMERO: Objeto del recurso

Constituye el objeto del presente recurso determinar la adecuación o no a derecho de la resolución de fecha 26 de julio del 2021 dictada por la JEAC se desestimó la reclamación económica administrativa interpuesta por la hoy recurrente frente a la resolución n.º 2771/2020 de 9 de noviembre de la Directora Gerente del HUNSC por la que se desestimaba el recurso de reposición presentado frente a la factura girada por importe de 7.506,46 euros en concepto de precio publico y en relación a la asistencia sanitaria que se había prestado entre los días 6 y 14 de abril del 2020 a una asegurada de la recurrente paciente con COVID-19.

La representación procesal de la parte actora postula la nulidad de dichos actos por las consideraciones siguientes:

No existe título jurídico para exigir el pago a ASISA.

El concierto suscrito con la Mutualidad no incluye dentro de sus prestaciones las relativas a situaciones d pandemia

La información que se dio a los ciudadanos y profesionales y centros sanitarios indicaba que la asistencia sanitaria se recabase de la sanidad publica.

Las asistencias sanitarias por COVID-19 son prestaciones de salud pública que han de asumir las Comunidades Autónomas y sus Servicios de Salud y que cuentan no solo con una financiación ordinaria, sino que han contado con una financiación extraordinaria a través del Fondo COVID-19 con una dotación de 9.000 millones de euros, financiación ordinaria prevista en la Ley 33/2011 y en el Fondo Extraordinario a favor CA para cubrir gastos que debieran afrontar el sistema sanitario público por atención a pacientes COVID-19.

Prestaciones excluidas de MUFACE conforme DA 4º de la Ley 16/2003 ni cubiertas por el concierto

Existiendo informe emitido por la Abogacía del Estado en el sentido de que los gastos por tales prestaciones han de ser asumidos por las CA y no por los mutualistas, mutualidades o aseguradoras.

Declarada la emergencia sanitaria por COVID-19 las indicaciones de las autoridades fueron que los pacientes se dirigieran a los servicios sanitarios públicos

Conforme al art. 4 del RD 463/2020 el Ministro de Sanidad asumió las competencias en materia de sanidad para hacer frente a la pandemia.

Si bien las Comunidades Autónomas conservaron las competencias que le otorga la legislación vigente en la gestión ordinaria de sus servicios para adoptar las medidas que estimen necesarias en el marco de las órdenes directas del Ministro de Sanidad ( art. 6 del Real Decreto 463/2020).

Conforme a los arts. 12 y 13 b) del Real Decreto 463/2020 y el apartado Octavo de la Orden SND/232/2020, de 15 de marzo se ordenó poner a disposición de las autoridades públicas sanitarias de carácter autonómico los centros sanitarios privados.

MUFACE informó públicamente a los mutualistas que deberían acudir a la sanidad pública si tenían síntomas de estar infectados por coronavirus "por tratarse de una emergencia nacional. El ingreso hospitalario, si fuera necesario, se realizará en un hospital público, sin coste adicional para el enfermo".

Se publicaron guías sobre "que hacer" en caso de COVID-19 facilitando números de teléfono del servicios publico de salud.

Se reforzó el sistema sanitario público poniendo a disposición del mismo a los profesionales y centros sanitarios privados ( arts. 12.6 y 13.b) del Real Decreto 463/2020 que declaró el estado de alarma, desarrollados en el apartado Octavo de la Orden SND/232/2020).

Las prestaciones sanitarias por SARS-COV2 y COVID-19 son prestaciones de salud pública e incluyen la prestación de asistencia sanitaria tanto en atención primaria como en los hospitales que forman parte de la infraestructura de atención del Sistema Nacional de Salud tal como resulta del art. 11 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud al incluir en la prestación de salud pública actuaciones singulares que resulte preciso adoptar ante circunstancias sanitarias de carácter extraordinario o situaciones de especial urgencia o necesidad.

El apartado 1.2.2 del Anexo I del Real Decreto 1030/2006 incluye la respuesta rápida ante emergencias de salud pública y ante situaciones epidémicas como prestaciones de salud pública.

Dichas prestaciones sanitarias fueron asumidas por las CCAA y sus Servicios de Salud contando con la financiación ordinaria de la DA 5º de la Ley 33/2011 y e fondo extraordinario creado por el RDLey 22/2020 de 16 de junio para su reparto entre CCAA y ciudades autónomas.

La prestación de salud pública está excluida expresamente de la cartera de servicios de MUFACE ( DA4º de la Ley 16/2003), por lo que no debería ser prestada por entidades aseguradoras que suscriban el concierto-

La Mutualidad fue excluida de la toma de decisiones.

El informe de la Abogacía General del Estado concluye que los gastos derivados de la atención por COVID-19 a beneficiarios de MUFACE en hospitales públicos han de ser asumidos por las CCAA al corresponder a servicios asistenciales que no cubre el Concierto firmado por la Mutualidad y entidad de seguro privado, sino prestación motivada por hecho extraordinario

La remisión de los pacientes a hospitales públicos se efectuó por indicación de las autoridades sanitarias.

Ha de estarse al objeto, régimen jurídico y funcionamiento del concierto suscrito entre MUFACE y ASISA.

Concierto que tiene como referencia la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (cl 1.1.3 del Concierto de MUFACE).

Sin que MUFACE esté obligada a cubrir todos los servicios detallados en dicha cartera común contemplada en la Ley 16/2003 y en el Real Decreto 1030/2006, al existir algunas exclusiones relacionadas con prestaciones propias de salud pública introducidas por la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.

Debiendo tener en cuenta lo señalado en el apartado 1.2.2 del Anexo I del RD 1030/2006

Nada se prevé en el Concierto en relación con las obligaciones de las entidades concertadas para el abordaje o la reacción ante situaciones de epidemias o pandemias.

De conformidad con lo previsto en la Disposición adicional decimonovena de la LCSP, el Concierto de MUFACE tiene naturaleza administrativa de contrato de concesión de servicios, sujetos la normativa especial de cada Mutualidad y, en todo lo no previsto, ala legislación de contratos del sector público.

Los mutualistas que hagan uso de servicios sanitarios distintos de los que correspondían a la entidad concertada deberán abonarlos sin derecho de reintegro, salvo denegación injustificada de asistencia sanitaria o urgencia vital.

La prestación de asistencia sanitaria a los pacientes afectados por un brote epidémico como el del COVID-19 -máxime durante los primeros meses de la pandemia- es una prestación de salud pública que encaja en el concepto de actuaciones de respuesta ante la aparición de brotes y situaciones epidémicas y en el concepto abordaje de epidemias de conformidad con lo dispuesto en los artículos 8 y 11 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (en adelante, Ley 16/2003) y en el Anexo I del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y procedimiento para su actualización.

Resolución no da importancia alguna al hecho de la pandemia y la declaración del estado de alarma.

No se tiene en cuenta que esas prestaciones de salud públicas se encuentran, además, expresamente excluidas de la cartera de servicios de MUFACE y, en consecuencia, no deberían ser prestadas por las aseguradoras que suscribieron el Concierto con esta Mutualidad a tenor de lo dispuesto en la disposición adicional cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

La paciente fue trasladada al Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria siguiendo la Instrucción para derivar la patología Covid-19 al Servicio Canario de Salud como centro de referencia,según consta en un correo electrónico de la responsable del Hospital Quironsalud Tenerife de 14 de abril del 2020 que obra en el expediente administrativo.

Resultando de aplicación el art. 1283 del Código Civil establece, en relación con la intención de las partes, que "cualquiera que sea la generalidad de los términos de un contrato, no deberán entenderse comprendidos en él cosas distintas y casos diferentes de aquellos sobre que los interesados se propusieron contratar", mientras que según el art. 1286 del Código civil las palabras que pueden tener distintas acepciones serán entendidas en aquellas que sean más conforme a la naturaleza y objeto del contrato y el art. 1282 del Código civil, por su parte, señala que para determinar la intención de los contratantes como elemento interpretativo de un contrato debe atenderse principalmente a los actos de éstos, coetáneos y posteriores al contrato.

Tanto la Mutualidad como las autoridades sanitarias consideraron desde el principio que dada la naturaleza epidémica de la enfermedad y a la situación de crisis de salud pública, la asistencia sanitaria debía prestarse en hospitales públicos y no en los centros concertados previstos en el Concierto por tratarse de prestaciones no cubiertas y por las necesidades de centralizar y coordinar los esfuerzos de respuesta frente al brote epidémico.

Por lo que no puede dirigirse a ASISA para que se haga cargo de los costes de esas prestaciones asistenciales por cuanto vulneraría el art. 78.1 del RD 375/2003 y el resto de normativa de aplicación

La Administración demandada contesta a la demanda solicitando su desestimación por entender que:

Procede reproducir el contenido de la resolución impugnada y de los actos por ella confirmados.

La asistencia inicial fue prestada en el centro privado QUIRON donde se prestó bajo la cobertura y autorización de ASISA.

Siendo asistencia privada a cargo de compañías aseguradoras con independencia de la sospecha de padecer COVID-19, que son derivadas a centro público no por decisión del paciente sino de derivación expresa del centro privado.

No existiendo interrupción del proceso asistencia, TS 518/2020.

La alegación de que no se recoge en lo conciertos la cobertura por prestaciones asistenciales en caso de pandemia se contradice con la información de la WEB de ASISA.

Y se contradice igualmente con lo que alega en la rea ya que en ningún momento la asistencia prestada por patología relacionada con infección COVID-19 ha quedado fuera de la Cartera de Servicios del SNS.

La argumentación de que lo establecido en la DA 4º de la Ley 33/2011no es válido por cuanto dicho precepto establece precisamente el deber de colaboración de las aseguradoras que cubran a mutualistas, no que deba ser el Sistema Nacional de Salud el que asuma todos los costes de las asistencias prestadas.

En relación a la alegación de que se trata de urgencia vital tampoco es admisible y vuelve a ser contradictorio.

No acude el paciente al HUNSC por su propia decisión sino por derivación de hospital concertado con ASISA, y si se considerara urgencia vital la asistencia por COVID-19, el paciente tendría derecho a reintegro de gastos, ni el paciente ni el SSCS debería cubrir esos costes.

De lo anterior se deduce la obligación de la Aseguradora de poner a disposición de su clientes los medios concertados o no, precisos para prestarle asistencia sanitaria adecuada a la patología que pueda presenta

SEGUNDO: Como consecuencia de la asistencia a paciente asegurado con la hoy recurrente durante los días 6 a 14 de abril del 2020 en el HUNSC se giró factura por importe de 7.506,46 euros, al tratarse de una paciente privada, con infección por COVID-19, derivada de Hospital Quiron Salud Tenerife.

Por el HUNSC se requirió al Hospital Quiron documentación relativa a la paciente facilitando dichos datos e informando que "este paciente fue trasladado siguiendo la instrucción para derivar patología Covid-19 a SCS como centro de referencia".

Interpuesto recurso de reposición el mismo fue desestimado por la resolución de la Directora Gerente del HUNSC de fecha 9 de noviembre del 2020.

Notificada dicha resolución se interpuesto reclamación económica administrativa que igualmente fue desestimada por la resolución de la JEAC que constituye el objeto del presente recurso.

La desestimación de dicho recurso y reclamación se sustenta en la existencia de seguro privado, atención en centro privado y posterior derivación a centro sanitario público no por decisión del paciente sino por decisión del centro privado, con independencia de la enfermedad que padecía o se sospechaba padecía.

Y ello partiendo de los art 11 y DA 4º de la Ley 16/2003 de 28 de mayo; art 12 y 13 b) del Decreto 463/2020 de 14 de marzo; RD 1030/2006 de 15 de septiembre artículos 2.7 y Anexo Noveno del mismo ; en el art 86 de la Ley 14/86 de 25 de abril y art 1.1 del Decreto 81/2009 de 16 de junio relativo a precios públicos del SCS, conforme a la interpretación dada por el TS en sentencia de 19 de mayo y 22d e junio del 2020 recaída en los recursos 5617/2018 y 5646/2018.

TERCERO: No se discute entre las partes la normativa aplicable ni la situación sanitaria generada en España y en todo el mundo, como consecuencia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) que se calificó como emergencia de salud pública mundial por la OMS y determinó la declaración de estado de alarma en nuestro país, con los consiguientes RD dictados y sentencias recaída S por el TS y TC sobre dicha cuestión, que queda al margen del presente recurso.

1º.- Ahora bien, la declaración de estado de alarma por RD 463/2020, de 14 de marzo, para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el Covid-19, dictado inicialmente con una vigencia de quince días y que resultó prorrogado posteriormente, disponía en su art 12, en relación a las medidas para reforzar el SNS en todo el territorio nacional, que "1. Todas las autoridades civiles sanitarias de las administraciones públicas del territorio nacional, así como los demás funcionarios y trabajadores al servicio de las mismas, quedarán bajo las órdenes directas del Ministro de Sanidad en cuanto sea necesario para la protección de personas, bienes y lugares, pudiendo imponerles servicios extraordinarios por su duración o por su naturaleza.

2. Sin perjuicio de lo anterior, las administraciones públicas autonómicas y locales mantendrán la gestión, dentro de su ámbito de competencia, de los correspondientes servicios sanitarios, asegurando en todo momento su adecuado funcionamiento. El Ministro de Sanidad se reserva el ejercicio de cuantas facultades resulten necesarias para garantizar la cohesión y equidad en la prestación del referido servicio.

3. En especial, se asegurará la plena disposición de las autoridades civiles responsables del ámbito de salud pública, y de los empleados que presten servicio en el mismo.

4. Estas medidas también garantizarán la posibilidad de determinar la mejor distribución en el territorio de todos los medios técnicos y personales, de acuerdo con las necesidades que se pongan de manifiesto en la gestión de esta crisis sanitaria.

5. Las autoridades competentes delegadas ejercerán sus facultades a fin de asegurar que el personal y los centros y establecimiento sanitarios de carácter militar contribuyan a reforzar el Sistema Nacional de Salud en todo el territorio nacional.

6. Asimismo, el Ministro de Sanidad podrá ejercer aquellas facultades que resulten necesarias a estos efectos respecto de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de titularidad privada."

Permitiendo el art 13 letra b) al Ministro de Sanidad "b) Intervenir y ocupar transitoriamente industrias, fábricas, talleres, explotaciones o locales de cualquier naturaleza, incluidos los centros, servicios y establecimientos sanitarios de titularidad privada, así como aquellos que desarrollen su actividad en el sector farmacéutico."

Dictándose la Orden SND/234/2020, de 15 de marzo, sobre adopción de disposiciones y medidas de contención y remisión de información al Ministerio de Sanidad ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19 que señalaba en su introducción "(..) para garantizar la coherencia en la toma de decisiones, asegurar la efectividad de las medidas de contención y favorecer la cohesión y la equidad en el conjunto del territorio nacional, todas las disposiciones y medidas dirigidas a la contención del coronavirus COVID-19 de ámbito autonómico serán adoptadas por el Ministro de Sanidad en todos aquellos supuestos en los que este actúe como autoridad competente delegada. Las comunidades autónomas harán lo propio en relación con las medidas de ámbito loca"

Habilitando a "la persona titular de la Secretaría General de Sanidad a dictar todas las resoluciones que procedan en desarrollo de lo previsto en la presente orden" punto octavo

Por ello el presente recurso no cabe resolverse como si se tratara de una derivación acordada por centro sanitario privado a la sanidad publica, en cuyo caso sí son de aplicación las sentencias aludidas del TS, sino que ha de ser resuelto al amparo de la normativa dictada ante una pandemia global y teniendo en cuenta que dicha pandemia venía provocada por enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 del que se desconocía el origen, tratamiento ...

2º.- Tal como señalan las partes la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del sistema nacional de salud que conforme al art 9 relativo a personal y centros autorizados "Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte"

Disponiendo la DA 4º en relación a la "Extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud " que:

"1. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente, tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica.

En materia de salud pública, se exceptúan de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de dichas Mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y transito de bienes y viajeros, y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes.

En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por estas con las Entidades de Seguro Libre están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pública.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 6, las entidades colaboradoras y mutuas con responsabilidades de cobertura de asistencia sanitaria pública tendrán que garantizar, en lo que resulte de aplicación, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica, el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley."

El RD 1030/2006 establece la cartera de servicios comunes y el procedimiento para actualización disponiendo en su art 6 que dicha cartera de servicios comunes se contempla en los anexos I, II, III, IV, VI; VII y VIII, encontrándonos en el Anexo I punto 1.2.2 en relación a la "INFORMACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA" "1.2. Vigilancia en salud pública y sistemas de alerta epidemiológica y respuesta rápida ante alertas y emergencias de salud pública.

1.2.1 Identificación y evaluación de riesgos para la salud e identificación de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis y emergencias sanitarias inducidas por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos.

1.2.2 Respuesta ante la aparición de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis, emergencias y desastres sanitarios inducidos por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos."

La Ley 33/2011 General de Sanidad establece que las prestaciones se " financiarán de acuerdo con lo previsto en el artículo 10 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud."

Por otra parte debemos atender al concierto suscrito y normativa sanitaria existente.

De dicha normativa, no discutida, debe concluirse que si bien las Mutualidades deben prestar la cartera de servicios comunes identificados legalmente, el propio legislador a través de la DA 4º de la Ley 16/2003 de 28 de mayo excluyó expresamente de dicho catálogo y obligación "las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes."

3º.- Que la enfermedad denominada COVID-19 tiene la consideración de epidemia no puede ser negado, así lo declara la Ley 10/2021 de trabajo a distancia; la Orden SND/370/2020; comité de los DD del Niño de Naciones Unidas; Organización Mundial de la Salud (declarando la pandemia); RD 463/2020 y demás normativa dictada por mor de dicha situación, en igual sentido existen numerosos pronunciamientos judiciales.

Pandemia, declarada por la OMS, que no es otra coas que una epidemia pero con una extensión y aumento de casos superior y por ello más grave y de mayor transcendencia.

Hasta el punto que la CA de Canarias dictó Orden de 20 de marzo del 2020 a fin de incluir el COVID-19 dentro de las enfermedades del grupo I del art 4 del Decreto 132/2014 de Sanidad Mortuoria

4º.- Dado que la MUFACE y la entidad recurrente tienen suscrito convenio para la prestación de asistencia sanitaria a los mutualistas que opten por dicha compañía en modo alguno cabe exigir a ASISA que preste un servicio incluido en la cartera de servicios comunes que no le es exigido a la MUTUALIDAD por mor de la DA 4º de la Ley 16/2003.

5º.- Por otra parte en el seno de las directrices que se dieron por la Consejería de Sanidad a los centros médicos privados y centros de atención primaria se encontraba la designación por la Consejera de Sanidad, entro otros, del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria como centro de referencia para el tratamiento COVID-19 lo que determinó la derivación de los pacientes con dicha patología a dicho establecimiento.

Teniendo la consideración de Hospitales de referencia en nuestra comunidad autónoma conforme información del SCS accesible fácilmente el Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, el Complejo Hospitalario Universitario de GC Dr Negrin, el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias y el Complejo Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria

Y aun cuando dicha instrucción/orden no ha sido facilitada ni aportada por la demanda, no ha sido negada ni impugnado lo consignado en el informe del Hospital Quiron cuando informó que "este paciente fue trasladado siguiendo la instrucción para derivar patología Covid-19 a SCS como centro de referencia", habiéndose omitido todo pronunciamiento sobre dicha manifestación.

6º.- De todo lo anterior debemos concluir señalando que ni se estaba ante una derivación de paciente privado por centro sanitario privado voluntariamente al SCS ni en modo alguna las actuaciones en prevención y atención de epidemias quedan incluidas dentro del catálogo de servicios comunes obligatorios para MUFACE ni, en consecuencia, para la hoy recurrente, no debiendo olvidar la situación tanto en España como mundial ante la pandemia declarada, momento en el que se produjo el traslado -no había transcurrido ni un mes desde la declaración del estado de alarma por COVID-19- y conocimiento que sobre dicha enfermedad existía.

Por lo que procede estimar el recurso, anulando las resolución impugnadas y la liquidación por ellas confirmadas.

CUARTO: Sobre las costas procesales. De conformidad con lo previsto en el art. 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, procede hacer expresa imposición de las costas a demandada.