Sentencia Contencioso-Administrativo 96/2023 Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 446/2019 de 30 de enero del 2023

1. Se impugna en el presente recurso la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación presentada, en fecha 3 de mayo de 2018, por don Jose Luis ante la Gerencia de Salud de Burgos por responsabilidad patrimonial sanitaria.

La parte recurrente pretende que se anule la resolución recurrida y que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada; que el codemandado actuó de forma imprudente y negligente y no acorde a lex artis en la intervención quirúrgica practicada a don Jose Luis el 1 de marzo de 2017 y que se condene a los demandados a abonar solidariamente al demandante (ahora a sus herederos, al haber fallecido) la cantidad de 507.139,48 €, de los que 324.692,56 € son por las lesiones, secuelas y daños morales y 182.446,92 € por los gastos acreditados, así como los intereses legales de dicha cantidad desde la fecha de interposición de la reclamación por responsabilidad patrimonial, 3 de mayo de 2018, hasta la de notificación de la sentencia que se dicte a los demandados e intereses del artículo 106 de la Ley Jurisdiccional 29/98 desde la fecha de la sentencia.

Funda menta su pretensión en que concurren los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para exigir responsabilidad patrimonial de la Administración y también para exigir responsabilidad al podólogo codemandado por su actuación negligente y contraria a la lex artis, apoyándose en el informe elaborado por los doctores D. Amador ( Médico Forense en excedencia, Especialista en Medicina Legal y Forense) y Dª Otilia (especialista en Cirugía General y Digestivo) en el que se concluye que:

"1. D. Jose Luis fue sometido a cirugía de dedo en garra el 1-3-2017 por un podólogo sin evaluar sus antecedentes cardiológicos, que se trataba de un paciente de alto riesgo por su edad avanzada y su toma de Sintrom.

2. Además no se tuvo en cuenta la hiperglucemia que el paciente presentaba desde el 1-2-2017, lo que además provoca un incremento en la tasa de infecciones quirúrgicas y enlentece la cicatrización de heridas con peores resultados operatorios, constituyendo un "pie diabético" con un incremento potencial del riesgo de complicaciones, lo que consideramos una actitud imprudente por parte del podólogo, que realizó una cirugía de riesgo en un pie diabético.

3. No se conoce el tipo de intervención a la que fue sometido pero no nos consta que se realizara profilaxis antibiótica durante el procedimiento, lo que sumado a factores de riesgo e hiperglucemia, potencia el riesgo de complicaciones.

4. A los 8 días de esa cirugía acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios, siendo pautado antibiótico sin respuesta favorable, por lo que se ingresa continuándose con antibiótico 15 días más, y ante la mala evolución se practica la amputación del 2º dedo del pie izquierdo, sin considerar la posible isquemia que acompaña al pie diabético. Que no hubiera presentado dolor, no elimina el diagnóstico de isquemia crónica, dado que en los diabéticos se produce neuropatía y anestesia.

5. Posteriormente y ante la mala evolución se indica un eco-doppler para ver vascularización arterial del miembro, lo que debería haberse realizado con anterioridad y no después, existiendo por tanto una demora en su indicación, lo que mostró una estenosis arterial de grado muy severo del MII por debajo de la poplítea.

6. Esta estenosis arterial debería haberse sospechado antes, considerando la edad del paciente, las hiperglucemias y sus patologías asociadas, así como la infección mantenida y resistente. Con ello podría haberse enviado de modo más precoz al paciente para realizar la cirugía de revascularización y amputación en un tiempo, lo que hubiera ofrecido la oportunidad de una curación de la herida sin la amputación posterior.

7. Con la infección ya patente y tras 1 mes de la cirugía podológica, la revascularización no tuvo los resultados deseados, y presentó un absceso plantar que complicó la situación, obligando a una amputación supracondilea para resolución definitiva del problema, teniendo en cuenta la isquemia poplítea que presentaba D. Jose Luis y que no podía resolverse con otro nivel de amputación.

8. Consideramos, por tanto que la actuación del podólogo fue imprudente y, por tanto, no acorde a Lex Artis, al no tener en cuenta los factores de riesgo del paciente, tales como edad e hiperglucemia, realizando la cirugía de modo incorrecto, sin los medios adecuados, sin antibioticoterapia profiláctica, y sin tener en cuenta el riesgo potencial de complicaciones posteriores de una cirugía en un pie diabético.

9. El manejo en el Hospital de Aranda prolongó el tratamiento antibiótico durante 15 días con mala evolución, sin considerar la DM tipo 2 que fue diagnosticada posteriormente y que es un factor de microangiopatia y macroangiopatia que altera la circulación arterial y por tanto la cicatrización de las partes distales de los miembros, como es el caso del 2º dedo del pie de D. Jose Luis, y realizándose la amputación del dedo sin comprobar previamente el estado de la circulación arterial, por lo que hubo una demora en el tratamiento y una pérdida de oportunidad consecuencia de esta mala praxis.

10. Por parte del H. de Aranda, si se hubiera pensado en la DM al objetivarse la hiperglucemia, y se hubiera realizado el doppler, el paciente hubiera tenido cuando menos la opción terapéutica en un tiempo, y posiblemente se hubiera podido evitar la amputación supracondílea del MII, que fue la única alternativa ante la infección establecida consecuencia de la cirugía del dedo en garra. No podemos asegurar que de haberlo hecho se hubiera evitado, pero al menos la opción, la hubiera tenido el paciente.

11. La pérdida del MII constituye una consecuencia desproporcionada ante una cirugía de 2º dedo en garra, que se podría haber evitado posiblemente si se hubieran tenido en cuenta los factores de riesgo, la hiperglucemia y la sospecha de estenosis arterial".

Añade que hubo mala praxis también por parte del codemandado al haberle intervenido sin que previamente hubiese firmado el consentimiento informado.

2. La Administración demandada se opone alegando que no concurren los presupuestos que legal y jurisprudencialmente se requieren para hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración, habiendo actuado todos sus profesionales tanto en el Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero como en el Complejo Hospitalario de Burgos conforme a la lex artis, lo que sostiene apoyándose en el informe de la Inspección Médica, que obra en el expediente. Argumenta que, en primer lugar, se ha de partir de que estamos ante una complicación que ha derivado de una intervención realizada 8 días antes por un podólogo a nivel privado, frente al que habrá de ejercitar las acciones oportunas, y en la vía jurisdiccional procedente, que no es la contencioso-administrativa; en segundo lugar, en la Historia Clínica de Atención Primaria, la Inspectora Médica ha podido comprobar que desde enero de 2016 a marzo de 2017, no hay evidencia de que el demandante acudiese a solicitar asistencia por síntomas posibles de isquemia arterial en las extremidades, ni se observa que fuese diabético, por lo que, no siendo diabético previo al ingreso hospitalario, lo que existió fue una alteración de la glucemia basal en aquel momento, y en consecuencia no se podía pensar entonces en diabetes para haber realizado un Eco-Dopler antes de la intervención quirúrgica de la amputación de la falange. Tampoco existían antecedentes de isquemia arterial crónica, por lo que, al ingreso hospitalario, lo que existía eran síntomas de una infección postquirúrgica, que es una complicación, en este caso, derivada de una intervención realizada días antes en una consulta privada, fuera del Sistema Público de Salud.

3. La compañía aseguradora de la Administración demandada se opone y alega falta de competencia de la jurisdicción contenciosa administrativa para enjuiciar la eventual responsabilidad del Dr. D. Juan Francisco, Podólogo facultativo de la sanidad privada, y que la asistencia prestada por el Servicio Público de Salud fue correcta: porque el día 9/3/2017 en el Servicio de Urgencias del Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero (Burgos) se diagnosticó una infección postquirúrgica de 2º dedo de pie izquierdo, sin datos de lesión vascular y se pautó el alta hospitalaria con recomendaciones de seguimiento y control por parte de médico de Atención Primaria; porque el día 10/3/2017 se efectuó correctamente el ingreso hospitalario del paciente a cargo del Servicio de Traumatología y administración de tratamiento antibiótico intravenoso, así como su seguimiento y control durante el ingreso hospitalario: administración de tratamiento intravenoso, curas periódicas y limpieza de la herida, pese a lo cual la herida evolucionó de manera tórpida, con signos de necrosis. Se comentó el caso en sesión clínica de traumatología y se decidió realizar amputación interfalángica distal del 2º dedo del pie izquierdo. Ante la mala evolución de la herida quirúrgica postquirúrgica (necrosis) el día 28/3/2017 se realizó un Eco-doppler, prueba que evidenció signos de estenosis crónica en la arteria poplítea y se efectuó una correcta derivación del paciente al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) donde intentó revascularización y reamputación abierta de 2º dedo del pie izquierdo. Finalmente se realizó amputación supracondílea en miembro inferior izquierdo y ante la buena evolución el paciente recibió el alta hospitalaria el día 4/5/2017. Aporta informes de los doctores don Emilio y don Ernesto, especialistas en Traumatología, y del Dr. D. Eusebio, especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Cuestiona la cuantía de la indemnización reclamada con apoyo en el informe que aporta del doctor don Federico.

Niega la existencia de pérdida de oportunidad y sostiene que la parte recurrente se basa en el resultado final incurriendo en un examen retrospectivo de los hechos, proscrito por la doctrina del Tribunal Supremo, debiendo prevalecer los informes de los peritos especialistas en la materia objeto del pleito.

4. El codemandado, don Juan Francisco, se opone a la demanda y alega que la Sala no tiene competencia para analizar la asistencia prestada por él, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 9.4 de la LOPJ y en los artículos 1 al 4 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa. Niega la existencia de relación de causalidad entre la asistencia prestada por el doctor don Juan Francisco y el daño reclamado porque la amputación no está relacionada con la praxis con la que se intervino el día 1 de marzo sino por una tórpida evolución de la infección sufrida y que, tras más de 13 días de tratamiento en el Hospital de Aranda, devino en la necesidad de amputar las falanges y, posteriormente, ante la tórpida evolución requirió la amputación a nivel supracondiliar. Argumenta que la cirugía se hizo de forma correcta, teniendo en cuenta los factores que concurrían en el paciente puesto que se solic itaron no solo analíticas para valorar la glucemia sino también los relativos a tratamientos y fármacos y que se le informó correctamente de la intervención a realizar, habiendo firmado el consentimiento informado en el que se incluye como riesgo personalizado la posibilidad de que suceda una infección, necrosis o pérdida del dedo, complicaciones que a la postre sufrió el paciente. Se apoya en el informe que aporta del doctor Heraclio, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, quien efectúa las siguientes conclusiones:

1. D. Jose Luis presentaba un dedo en mazo rígido de varios años de evolución que le producía dolor e hiperqueratoris en el pulpejo.

2. En el año 2014, se le propuso tratamiento quirúrgico, firmando el CI preceptivo, sin embargo, en el momento de la cirugía, y dado que se le había pasado el dolor, por recomendación de su podólogo, Juan Francisco, desistió de someterse al a intervención.

3. El paciente siguió revisiones y tratamientos de quiropodia en años sucesivos con el mismo podólogo. No constan problemas cutáneos.

4. En el año 2017, nuevamente, en un estado de dolor importante a tenor de las manifestaciones que constan en la documentacion revisada ("no aguanto más", "pase lo que pase"), reclamó nuevamente la intervención.

5. D. Jose Luis presentaba antecedentes médicos de interés en el momento de la intervención, sin cambios en los últimos años. No estaba diagnosticado de diabetes y no refería síntomas de isquemia arterial.

6. Ninguno de los antecedentes contraindicaba la intervención propuesta, ni exigía ningún gesto diagnóstico o terapéutico adicional.

No obstante, lo anterior, es evidente que los riesgos para este paciente eran mayores que para un paciente sin esos antecedentes, y así se le explicaron, firmando el correspondiente CI. Aun así, el paciente solicitó la intervención en dos ocasiones.

8. La infección de la herida quirúrgica es una complicación de cualquier procedimiento quirúrgico, del que el paciente ya había sido informado ".

Cuest iona, por último, la cuantía reclamada.

5. Lo primero que debe resolverse es si corresponde a la Sala conocer de la reclamación formulada contra el codemandado, siendo la respuesta afirmativa, con arreglo a lo dispuesto en el art. 9.4 de la LOPJ, en el que se establece que corresponde a los Juzgados y Tribunales del orden contencioso-administrativo conocer "... de las pretensiones que se deduzcan en relación con la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y del personal a su servicio, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que se derive. Si a la producción del daño hubieran concurrido sujetos privados, el demandante deducirá también frente a ellos su pretensión ante este orden jurisdiccional. Igualmente conocerán de las reclamaciones de responsabilidad cuando el interesado accione directamente contra la aseguradora de la Administración, junto a la Administración respectiva.

Tambi én será competente este orden jurisdiccional si las demandas de responsabilidad patrimonial se dirigen, además, contra las personas o entidades públicas o privadas indirectamente responsables de aquéllas", y en el art. 35 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone: " Cuand o las Administraciones Públicas actúen, directamente o a través de una entidad de derecho privado, en relaciones de esta naturaleza, su responsabilidad se exigirá de conformidad con lo previsto en los artículos 32 y siguientes, incluso cuando concurra con sujetos de derecho privado o la responsabilidad se exija directamente a la entidad de derecho privado a través de la cual actúe la Administración o a la entidad que cubra su responsabilidad".

En este sentido, podemos citar, además de las sentencias citadas por la parte recurrente, la Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de febrero de 2009, recurso 8524/2004 (ECLI:ES:TS:2009:734) que en su Fundamento de Derecho Cuarto recuerda que actualmente y como consecuencia de la reforma operada por la Ley Orgánica 19/2003 de 23 de diciembre, el artículo 2 de la Ley de la Jurisdicción en su apartado d), corresponde al orden contencioso administrativo el enjuiciamiento de las cuestiones referentes a responsabilidad de la Administración pública y que, cuando ésta se articule en concurrencia con privados o compañías aseguradoras, todos ellos han de ser igualmente demandados ante el orden contencioso administrativo, que queda ya facultado, como lo era el orden jurisdiccional civil con anterioridad a 1998, para el enjuiciamiento de la responsabilidad tanto de la Administración pública como de los particulares.

Y añade que no es obstáculo para ello la circunstancia de que se excluya por los Tribunales de lo contencioso administrativo la responsabilidad de la Administración, ya que ello no imposibilita el enjuiciamiento de la responsabilidad de los particulares concurrentes con aquella.

El fundamento de todo ello, como dice también la citada sentencia "responde a la voluntad del legislador de sujetar a la jurisdicción contencioso administrativa el conocimiento de la responsabilidad patrimonial exigida frente a la Administración, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que derive, y aun cuando a la producción de daño hayan contribuido sujetos privados, evitando la atracción hacia otras jurisdicciones por el hecho de la concurrencia con sujetos privados o la división y dispersión jurisdiccional en la exigencia de responsabilidad a los distintos sujetos causantes del daño".

6. Antes de entrar a examinar la responsabilidad en la producción del daño por el que se reclama del podólogo que intervino a don Jose Luis como de la Administración demandada, se considera oportuno exponer los siguientes antecedentes sobre su historia clínica, recogidos en el informe de la Inspección médica.

Son los siguientes:

* D. Jose Luis, de 86 años de edad, acude el día 9-3-2017 a las 3:43 h al Sv de Urgencias del Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero, solicitando asistencia sanitaria ante la presencia de dolor, inflamación, y enrojecimiento de pie izquierdo, todo ello derivado de una complicación tras una intervención realizada 8 días antes por un Podólogo a nivel privado.

El facultativo explora al paciente, y observa signos de infección postcirugía en el 2° dedo de pie izquierdo - celulitis, con la presencia de llenado capilar en dicho dedo, conservación de la coloración y temperatura (no cianosis ni frialdad), presencia de pulso pedio y sin sugerir sintomatología posible de otras posibles patologías.

Ante esa infección se indicó tratamiento con antibióticos y analgesia, junto con las recomendaciones de curas locales y una exhaustiva vigilancia de su evolución.

Antes de emitir ese diagnóstico, se realizó una radiografía de pie y una analítica, donde se objetiva una glucemia de 128mg/d1.

A las 36 horas, a pesar del tratamiento con antibióticos, su sintomatología de dolor, hinchazón e inflamación aumentó ostensiblemente.

Al parecer el podólogo le había retirado dos puntos con la salida de material purulento, y junto a la sintomatología que padecía, toma la decisión de acudir de nuevo al Hospital Santos Reyes, donde el Sv de Urgencias de ese Hospital procede al ingreso del paciente.

Ante la patología de infección postquirúrgica, su ingreso Hospitalario tenía en principio el motivo de la administración de antibióticos de forma intravenosa.

En el Hospital de Santos Reyes tras la analítica realizada, y visto el nivel de glucosa en sangre, se realizó una interconsulta con Geriatría, así como a Cardiología por su patología de base.

A lo largo del evolutivo clínico se observa que, a pesar del tratamiento instaurado con antibióticos intravenosos, curas, limpieza y todos los cuidados posibles para tratar una infección, se evidenció una necrosis y secreción purulenta dorsal de la articulación interfalangica dista'.

Por esa necrosis -infección sin mejoría, proponen al enfermo la amputación a nivel de falange proximal, y que tras el consentimiento informado, se realizó el día 24-3-2017.

La determinación de glucosa en sangre de 128mg/dI realizada en la fecha 9-3-2017, de forma única, y con la posibilidad de que no se encontraba el paciente en ayunas (3:43 h), se considera una determinación que no tiene el valor como para hablar y diagnosticar de Diabetes.

El diagnostico de diabetes se basa en la medición de las concentraciones de glucosa en la sangre, por lo general se mide la concentración de glucosa en plasma en ayunas, y o cuando se indica una concentración de glucosa 2 horas después de una carga oral.

Se habla de ser diabético cuando el valor de la glucosa en ayunas es mayor de 126 mg/di.

Exist e otra prueba alternativa, la Hemoglobina glicosilada HbAlc, que determina la concentración de glucosa para el diagnóstico de Diabetes tipo 2 o para la identificación de personas de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

La ElbA lc es la medida de los niveles de glucosa en el cuerpo de los 3 últimos meses, y se habla de Diabetes cuando ésta es igual o superior a 6,5%, o Prediabetes cuando está entre 5,7% a 6,4%, y si es menor de 5,7% no hay Diabetes.

En la información practicada, se objetiva una analítica en mayo del 2015, con una glucosa basal de 113mg/d1 y una Hemoglobina A ic de 6. En septiembre del 2016 La Hb Alc era de 6% y en marzo del 2017 era 6,1%.

Por lo que D. Jose Luis no era un diabético previo al ingreso Hospitalario.

Ante los niveles de glucemia encontrados se inicia estudio del paciente. Pero se observa tratamiento únicamente de dieta para diabéticos.

Igual mente, previo al ingreso Hospitalario, no era conocido que D. Jose Luis tuviese patología de isquemia arterial crónica en MIL No había habido sintomatología.

Una isquemia crónica es la situación clínica caracterizada por un deficitario aporte sanguíneo a un determinado territorio, y de instauración progresiva.

La isquemia crónica de las extremidades aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo y por tanto del aporte de oxígeno, a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio.

Por su carácter crónico la presentación clínica es progresiva, comenzando de forma insidiosa con alteraciones en la piel o en el crecimiento del vello o de las uñas, para continuar con una sintomatología denominada claudicación intermitente y consistente en dolor en las extremidades inferiores después de caminar una distancia determinada.

En estadios más avanzados, aparece dolor incluso en reposo y si la enfermedad progresa puede llegar a haber lesiones ulcerosas, necrosis e incluso gangrena franca.

Lo normal o habitual es que estos pacientes con isquemia arterial crónica, acudan al médico con sintomatología de dolor al realizar una determinada actividad muscular como es el caminar. Lo que recibe el nombre de claudicación intermitente.

D. Jose Luis no había consultado nunca con su médico de Atención Prima ria por sintomatología que pudiera haber dado lugar a estudio y diagnóstico de esa patología.

Quier e esto decir, que había una ausencia de síntomas claros de enfermedad de isquemia arterial crónica. Patología ésta, que requiere ser valorada y tratada por el Servicio de Cirugía Vascular.

Los facultativos del Hospital Santos Reyes, al igual que el propio paciente, desconocían la existencia de esta patología.

Estos facultativos se encontraban ante una sintomatología de infección postquirúrgica, y estos pusieron todos los medios a su disposición para la curación de esta complicación, actuando según "la lex Artis ad hoc".

Dado que la alternativa terapéutica había fracasado, y la infección no consiguió erradicarse a pesar del desbridamiento quirúrgico y del tratamiento antibiótico intravenoso, ante la presencia de necrosis, se propone como opción terapéutica, la amputación de la falange distal.

La amputación dista' de los dedos se indica cuando la lesión necrótica está circunscrita a

las zonas acras o distales de los dedos, y se necesita extirpar todos los tejidos desvitalizados.

Previ o a esa intervención, no había necesidad de realizar otras pruebas de diagnóstico complementaria, dado que no había habido nunca síntomas de enfermedad que presagiasen enfermedad de isquemia arterial y sí una intervención quirúrgica previa.

De tener patología o sintomatología de isquemia arterial crónica, es posible que este paciente tampoco hubiera acudido al podólogo para ser intervenido, o al menos sin haber sido valorado antes por el Servicio de Cirugía Vascular.

Despu és de la intervención quirúrgica, continuó con una irregularidad en su evolución clínica, y se solicita un Eco- Doppler con la finalidad de descartar una isquemia arterial reagudizada.

La prueba de Eco-Doppler determinó la presencia de una Isquemia Arterial crónica grado IV en MIL

Los facultativos del Hospital Santos Reyes toman contacto telefónico con el Sv de Cirugía Vascular del HUBU y deciden el traslado del paciente a dicho Hospital.

El día 4 -4 -2017, el Sv de Cirugía Vascular del HUBU interviene quirúrgicamente a este paciente para revascularizacián, realizando ATP peronea Mll y Reamputación abierta de 2° dedo M11.

Poste riormente se realiza otra IQ para drenaje plantar y ante la persistencia de lecho de amputación necrótico se plantea al paciente la reamputación, la cual es aceptada por el paciente firmando el consentimiento informado.

La amputación supracondílea es realizada el día 25-4-2017.

7. Dicho esto, procede examinar si el codemandado ha incurrido en infracción de la lex artis con ocasión de la intervención quirúrgica realizada a don Jose Luis, que la parte recurrente fundamenta en dos títulos la falta o insuficiencia del consentimiento informado y la su negligente actuación al no haber tenido en consideración los factores de riesgo del paciente como la edad, la hiperglucemia y patologías asociadas que presentaba desde el 1 de febrero de 2017 y realizar la cirugía de forma imprudente e incorrecta, sin los medios adecuados, sin antibioticoterapia profiláctica y sin tener en cuenta el riesgo potencial de complicaciones posteriores de una cirugía en un pie diabético, cirugía que, además, debería haber evitado al presentar en la fecha de su práctica una estenosis arterial crónica severa entre el 50% y el 99% y que, de haber llevado a cabo la exploración eco-doppler tibial y pedio el 20 de febrero de 2017, como señala en la historia clínica presentada con su contestación a la demanda -y que no fue facilitada a la parte actora antes de formular la demanda, a pesar de haberle sido requerida reiteradamente: Vid. doc. 74, 75 y 78 demanda-, debería haber objetivado, con lo que tendría que haberle enviado a Cirugía Vascular para valoración.

En la historia clínica aportada por el codemandado con la contestación a la demanda, que se recoge en el informe del perito de esa parte, consta que:

El 11 de enero de 2017 el paciente acude a quiropodia. Acude con dolor. Se observa heloma en pulpejo del segundo dedo. Ha decidido no ponerse la ortesis y solicita tratamiento quirúrgico porque no aguanta más ("pase lo que pase" refiere el paciente). Cito para radiografía.

Según informe de cardiología, de fecha 10 de febrero constan los siguientes antecedentes más importantes: sustitución valvular mitral biológica, disfunción sistólica izquierda grave residual, FA con marcapasos, HTA, adenocarcinoma de próstata con metástasis, antecedentes de infarto no Q en 2005.

El 20 de febrero de 2017, se realiza radiografía dorsoplantar en carga, evidenciando deformidad en mazo y degeneración de la articulación interfalángica distal del segundo dedo. El paciente refiere no haber sufrido cambios en la medicación y sigue con mismas enfermedades y que la analítica que se realizó el día 15/2/2017 tiene parámetros compatibles con la normalidad según le ha manifestado su médico (glucemia de 126 con hemoglobina glicosilada de 6,1) .

Hay otra analítica del día 1 de febrero que muestra un nivel de 122 con hemoglobina glicosilada de 6.

Se realiza exploración: palpación de pulsos y exploración Doppler de tibial y pedio compatibles con la intervención propuesta. ASA II. Se explica la forma de proceder de la intervención y sus riesgos. Firma del consentimiento informado en el que se concreta específicamente la posibilidad de infección, necrosis y pérdida del dedo.

El 1 de marzo de 2017, se realiza artroplastia de la cabeza de la falange media del segundo dedo del pie izquierdo. Incisión dorsal a nivel de articulación interfalángica media distal; liberación por planos, artroplastia de cabeza falange media; sutura cápsulo-tendinosa con poliglicólico 4.0; sutura de piel con nylon 4.0; nolotil una cápsula cada ocho horas si hay dolor.

El 2 de marzo de 2017, el paciente acude a curas que se realiza con Betadine. Aspecto normal de la herida. Refiere molestias que ceden con analgésicos. Deambula con normalidad. Cito para el 6 de marzo.

El 6 de marzo de 2017, el paciente acude a cura y se realiza con Betadine. Deambula con normalidad. Aspecto normal de la herida, refiere algunas molestias que ceden con analgésicos (metamizol). Para cura el día 9 de marzo de 2017.

El 10 de marzo de 2017, el paciente acude a cura y se realiza con Betadine. Comenta que ha tenido que acudir a urgencias por dolor intenso en la zona intervenida, diagnosticándole infección postquirúrgica y pautando Augmentine,

Cloxa cilina, nolotil y cura diaria. En la cura se observa que presenta seroma por lo que retiro punto para facilitar el drenaje. Debe seguir con antibióticos y acudir al día siguiente para cura.

Valor ando los datos obrantes en las historias clínicas del SACYL y del podólogo codemandado, así como los informes aportados por la parte recurrente y el codemandado, así como el evacuado por el perito judicial, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, cabe concluir lo siguiente:

Consta el consentimiento informado, que está firmado por el recurrente y en el que figuran las posibles secuelas que pueden derivarse de la intervención quirúrgica, entre las que se encuentran las que se han producido, por lo que no hay infracción de la lex artis por falta de consentimiento informado.

Tampo co por su insuficiente información en tanto esta falta la vincula la parte recurrente a que, de haberse realizado el 20 de febrero de 2017 la exploración Doppler tibial y pedio indicada en la historia clínica aportada, el codemandado debió haber objetivado la estenosis arterial crónica severa del 50% al 99% del paciente y debía haber advertido a su paciente de la necesidad de consultar al Servicio de Cirugía Vascular y de las consecuencias y riesgos que podían derivarse por ello, pues todos los peritos, salvo los de la parte recurrente, coinciden en que no era diabético previo al ingreso hospitalario y que los niveles de glucemia presentes en los análisis de sangre de valores de 122mg/dl y 128mg/dl no son criterio de diagnóstico de diabetes mellitus, así como que tampoco constaba en su historia clínica que tuviese patología de isquemia arterial crónica en MII, porque no había habido sintomatología.

Es evidente que la edad del paciente y los antecedentes médicos que constaban en su historia clínica son factores de riesgo, pero los asumió al firmar el consentimiento informado y, por otro lado, no fueron esos factores de riesgo conocidos los que incidieron en el resultado dañoso por el que se reclama, sin perjuicio de que obviamente lo más prudente es que la intervención se hubiera realizado en un centro hospitalario.

Tampo co se aprecia infracción de la lex artis en cuanto a la realización de la intervención quirúrgica porque, como señala el perito judicial, especialista en Cirugía ortopédica y Traumatología, frente a lo que dicen los peritos de la parte recurrente, el paciente no sufría de pie diabético porque el pie diabético es una secuela de una diabetes mal controlada y de larga

durac ión, que no es el caso, y no está de acuerdo con que D. Juan Francisco, podólogo, no considerara los antecedentes, análisis previos y riesgos asociados como deja claro en la historia clínica:

" ;se explica al paciente la forma de proceder en la intervención y los riesgos que puede conllevar", 06/02/2014.

" ;El paciente refiere no haber sufrido cambios en la medicación y sigue con las mismas enfermedades", palpa ción de pulsos y exploración Doppler tibial y pedio compatibles con la intervención propuesta 20/02/2017.

" ;la analítica del 15/02/2017 tiene parámetros compatibles con la normalidad según le ha manifestado su médico...se explica la forma de proceder en la intervención y sus riesgos", 20/02/2017.

Y dicho perito judicial concluye que:

"El paciente sufría de una isquemia arterial crónica, la realización de una prueba diagnóstica que confirmara este diagnóstico no hubiera influido en el modo de realizar ninguna de las intervenciones quirúrgicas ni hubiera modificado el manejo médico. Tampoco habría alterado el desarrollo de las complicaciones sufridas posteriormente. La única consideración sería si la primera operación se hubiera llevado a cabo o no, pero en la historia clínica del podólogo se recoge que el paciente solicita la cirugía porque "no aguanta más", "pase lo que pase" y en el consentimiento informado se recoge la posibilidad de amputación como posible complicación".

Y por ello sostiene que se llevó a cabo un estudio analítico y radiológico preoperatorio, se tuvieron en consideración los antecedentes médicos del paciente, se obtuvo consentimiento informado, se realizó seguimiento en consulta con curas y prescripción de tratamiento antibiótico cuando adecuadamente se diagnosticó infección de partes blandas y, en consecuencia, no aprecia la existencia de imprudencia o negligencia en la actuación del podólogo.

Por lo expuesto, se desestima la reclamación presentada frente al codemandado.

8. En cuanto a la responsabilidad patrimonial de la Administración, el artículo 106.2 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Dicho derecho está hoy desarrollado en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Publico.

La jurisprudencia existente en relación al régimen anterior contenido en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de la Administración Pública y del Procedimiento Administrativo Común resulta enteramente aplicable.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes:

a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica;

b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido éste como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y

c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

En relación a la actividad sanitaria, que es la que aquí nos ocupa, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación. Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que "la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación". Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que "a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que "a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera quesea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

9. Expuestos los antecedentes a tener en cuenta, valorando en su conjunto la prueba practicada con arreglo a las reglas de la sana crítica, es de señalar que tanto la Inspección médica, como los peritos de la compañía aseguradora, del codemandado y el perito judicial, especialistas en Traumatología o Cirugía Vascular, frente a los peritos de la parte recurrente, especialistas en Medicina Forense y Cirugía General y Digestivo, coinciden en que (i) al ingreso en el día 09/03/2017 en Urgencias del Hospital Santos Reyes el paciente no presentó ningún dato sugerente de complicación vascular; (ii) las cifras de glucemia recogidas en la asistencia prestada el día 09/03/2017 (128 mg/dl) no tenían significado patológico y. una medición aislada de glucemia alterada no constituye un pie diabético;(iii) el diagnóstico del día 09/03/2017 de infección de la herida quirúrgica, así como el tratamiento antibiótico prescrito y las recomendaciones de seguimiento y control por parte de su médico de Atención Primaria y la asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del Hospital Santos Reyes de Aranda el día 10 de marzo de 2017 y el diagnóstico emitido de celulitis de pie izquierdo son correctos; (iv) al ingreso hospitalario, el paciente no presentó clínica que pudiera sugerir estenosis vascular, el periodo de observación de 15 días previo a la re-amputación no es excesivo porque es práctica habitual y acorde con la Lex Artis mantener bajo observación el lecho quirúrgico cuando existen bordes isquémicos por la posibilidad de que el flujo sanguíneo residual sea suficiente para la cicatrización y porque, cuando este no es el caso, se espera a la demarcación de la zona necrótica para realizar una re-amputación lo más conservadora posible y en la historia clínica hay varias entradas en las que se comenta "aparente evolución favorable" : 15/03/2017, 16/03/2017, 18/03/2017 lo que justifica un periodo de espera y observación;(v)la estenosis arterial era

crónica y no dependiente del momento en que se realizó el eco-doppler; y no hay ninguna evidencia que indique que un traslado más temprano hubiera tenido un desenlace diferente; (vi) ante la necrosis y la secreción purulenta de la lesión estuvo justificada la amputación parcial del segundo dedo del pie izquierdo, siendo correcto su seguimiento y control postoperatorio; (vii) tras un periodo de observación razonable, no existió demora en la realización del Eco-doppler.y ante el diagnóstico del Eco-doppler de estenosis arterial crónica estuvo justificado el traslado y la derivación del paciente para seguimiento y control por el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) y éste se realizó en tiempo y forma correctos.

Ante tales consideraciones médicas no puede sino concluirse que no hubo infracción de la lex artis ni pérdida de la oportunidad, toda vez que la infección, la necrosis y la amputación del miembro afectado son secuelas previstas como posibles en caso de una intervención quirúrgica como la realizada al paciente y que por las patologías que sufría, desconocidas en el momento en que se realizó, se produjeron. Al prestar el consentimiento informado a la intervención quirúrgica asumió esos riesgos y no se ha probado que las mismas no hubieran tenido lugar de haberse realizado en un centro hospitalario o que hubiera tenido un desenlace distinto de haberse efectuado el Eco-doppler antes. Lo relevante era si procedía o no haber realizado la primera intervención. El paciente decidió hacerla y no constaban al podólogo datos que justificaran su exclusión por las razones antes expuestas.

En consecuencia, no existe infracción de la lex artis ni pérdida de la oportunidad, lo que conlleva la desestimación el recurso.

10. Aunque se desestima el recurso, no se hace especial imposición de las costas, dadas las dudas de hecho planteadas y el esfuerzo probatorio efectuado encaminado a disiparlas ( art. 139.1 de la LJCA).