Sentencia Contencioso-Administrativo 117/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 450/2019 de 14 de febrero del 2023

PRIMERO.- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio de la reclamación formulada en fecha 15 de noviembre 2017 por la deficiente asistencia sanitaria prestada al actor en octubre de 2016 en el Hospital Arnau de Vilanoa

SEGUNDO.- Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que el día 20 de Octubre del 2016 su representado sufrió una caída en el cuarto de baño, que le provocó una hiperextensión en la zona lumbar y un chasquido a dicho nivel con molestias, acudiendo a urgencias al día siguiente del Hospital Arnau de Vilanova, siendo diagnosticado de lumbalgia, solicitando el doctor la realización de una Resonancia de columna vertebral y administrándole Urbasón por el dolor que padecía. Alega que el día 27 de octubre, volvió a urgencias del mismo hospital, por persistencia del dolor lumbar y pérdida de sensibilidad del miembro inferior derecho, escroto y de gran parte de glúteos,pérdida de movilidad de zona distal del pie derecho, y episodio de incontinencia urinaria por vez primera, efectuándosele la resonancia, en la que se apreció hernia discal L4-L5 en posición central y posterior extruida y migrada caudalmente, pautándole incremento de las dosis de analgésicos, recibiendo el alta con diagnóstico de lumbociatalgia y hernia discal L4-L5, con seguimiento en consultas externas.

Señala que no obstante, al día siguiente habían empeorado los síntomas, llegando a la pérdida del equilibrio y a la falta de control de esfínteres, por lo que fue trasladado de urgencia desde el Arnau hasta el Hospital la Fe, donde fue intervenido de inmediato el día 29 de octubre, por sufrir "síndrome de la cola de caballo", ante la situación de compresión de hernia discal L5-S1, mediante Hemilaminectomía L5-S1 y Discectomía L5-S1,practicándole nueva intervención el día 31 de Octubre por resto herniario.

Aduce que el postoperatorio fue lento aunque favorable, con rehabilitación hasta el día 7 de noviembre, con traslado a la Unidad de Lesiones Medulares para completar el tratamiento rehabilitador; y que el electromiograma confirmó que sufría una "lesión radicular lumbosacra aguda, muy severa (axonotmesis completa) de L5-S1 derecho y en S2-S3-S4 bilateral", recibiendo el alta el día 30 de diciembre, con secuelas de esfínteres neurógenos con infecciones de repetición, necesidad de auto sondajes urinarios, disfunción eréctil, necesidad de enemas de limpieza y secuelas por paresia del pie derecho.

Alega que de lo actuado resulta acreditada la concurrencia de los requisitos para determinar la procedencia de decretar la responsabilidad de la Administración, remitiéndose al Informe de Viabilidad, que concluye que se vulneraron los Protocolos de actuación de la lumbalgia aguda , que inciden en la necesidad de descartar la presencia de procesos graves que pudieran comprometer la vida del paciente (disección de aorta) o bien que requieran un tratamiento urgente/inmediato como el síndrome de cauda equina. Para ello es fundamental tener presente en la anamnesis y exploración física los "signos de alarma" de los pacientes con lumbalgia aguda o reagudizada y que incluyeun dolor de gran intensidad, un empeoramiento en reposo o nocturno, un traumatismo grave reciente, la alteración de esfínteres, el déficit de fuerza en extremidades inferiores, la alteración en el flujo urinario, la persistencia deldolor a pesar de tratamientos previos.

Señala que ya en la anamnesis del día 27 de octubre, la Dra. Frida refleja la presencia de signos de alarma: "lumbalgia acentuada tras una caída con crujido de columna lumbar", "pérdida de sensibilidad en MID y en escroto", "refiere pérdida de orina" "incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho", datos quemerecían una exploración física detallada, fina y dirigida a los problemas neurológicos y a detectar los síntomas y signos propios de un síndrome Cauda Equina, sin que en el apartado de "exploración física" del informe médico conste anotación alguna en este sentido, ni por la mencionada doctora ni por el traumatólogo a quien según consta se consultó, limitándose, tras la exploración física, a introducir como diagnóstico la lumbociatalgia, lo cual dificultó la sospecha de síndrome y la llegada a un diagnóstico preciso, por falta de estudio.

Considera que también se acredita la deficiente atención en tanto el diagnóstico que ofrecía la RMN, hernia discal L4-L5, se desgajócon los síntomas referidos por el paciente, como si se tratara de problemas accesorios que no tenían categoría de síndrome y no constituían una emergencia médica por compresión severa de los nervios de la cola de caballo. Por ello, siendo que la caída sufrida precipitó los acontecimientos, pues supuso un desplazamiento/migración caudal de la hernia discal y una compresión de la agrupación de los nervios espinales situados por debajo del cono terminal de la médula espinal, lo propio hubiera sido actuar con rapidez aplicando técnicas neuroquirúrgicas de descompresión de la hernia.

Invoca el contenido del Informe de la Inspección, que concluye que la asistencia prestada por el Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova fue adecuada, salvo la que se realizó el día 27/10/2016, que omitió la necesaria exploración física a la vista de que el paciente acudía por empeoramiento de sus síntomas y aparición de otros nuevos, que, de haberse efectuado, podría haber puesto de manifiesto la posible existencia de un síndrome de cola de caballo. Produciéndose fallo asistencial que llevó a un retraso en el diagnóstico, un retraso en laaplicación de tratamiento quirúrgico de descompresión de las raíces nerviosas (se hizo dos días después).

Asimismo invoca el informe pericial de orientación de PROMEDE, que concluye que en este supuesto la asistencia prestada por parte del Hospital Arnau de Vilanova no fue acorde a la Lex Artis.

Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que siendo el único reparo un posible retraso a la hora de llevar a cabo la intervención y habiendo quedado acreditado que esta circunstancia no ha tenido relevancia alguna sobre las secuelas que padece, dado que se actuó en el margen de las 48 horas, carece de fundamento la pretensión indemnizatoria al no existir relación de causalidad entre los servicios prestados y el daño producido, en tanto era inevitable. Finalmente opone que la cantidad que de contrario se reclama por cuantía de 300.000 euros resulta injustificada y arbitraria en tanto ni siquiera figura desglosada por conceptos.

TERCERO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: " En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente,de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril,3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 ,9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10y16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 ,con cita de las de 20 de junio de 2007y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , yen la de 25 de febrero de 2009 ,con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.- Que en orden a resolver la cuestión suscitada, procede tener en cuenta que obra emitidos los siguientes informes:

1) Informe emitido a petición de la recurrente, por la doctora Dña. Marta, especialista en traumatología y cirugía ortopédica, especialista en Medicina legal y forense, Médica de Valoración del daño corporal, Especialista en derecho sanitario, en el que valora el daño corporal derivado del retraso en el diagnóstico del síndrome de cola de caballo del ss modo:

A) Secuelas:

a.- Síndrome de cola de caballo incompleto (40 puntos)

b.- Perjuicio estético dinámico por alteración de la marcha que precisa andador en domicilio y silla de ruedas en exterior y férula antiequino en miembro inferior derecho (21 puntos)

B) Perjuicio moral grave por pérdida de calidad de vida relacionada con secuelas (necesita ayuda en aseo y vestido incluso para la defecación, ayuda para deambular fuera del hogar, para realizar las tareas del hogar y hacer la compra)

C) Lesiones: 146 días con pérdida moderada temporal de calidad de vida

D) una hora diaria de ayuda de tercera persona

E) Gastos futuros de asistencia sanitaria, ayudas técnicas para su autonomía personal (silla de ruedas, ortesis antiequino (hasta 150.000 euros) y gastos para adaptación de vivienda (hasta 150.000 euros), de hasta 4.000 euros anuales.

2) Informe PROMEDE, emitido por la doctora Dña. Natividad, especialista en cirugía Ortopédica y Traumatología, que señala textualmente:

. Hemos de reconocer que hubo errores en la asistencia sanitaria que tuvieron consecuencia en las secuelas finales...

... El 27 de octubre de 2016 acudió de nuevo a urgencias por empeoramiento del dolor, alteración sensitiva en miembro inferior derecho (MID) y escroto, pérdida de orina e incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho. No consta la exploración física en el informe de dichaasistencia. La alteración sensitiva en MID y la incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho eran signos de alarma que obligaban a un seguimiento exhaustivo, pero no a una intervención quirúrgica urgente. Sin embargo, la alteración sensitiva en escroto y la pérdida de orina sí debían haber hecho sospechar que estaba instaurándose un síndrome de cola de caballo. La aparición de un síndrome de cola de caballo es la única indicación de cirugía urgente en la hernia discal...

...El 27 de octubre de 2016, cuando el paciente presentaba esta situación, se derivó de forma preferente a consultas de Traumatología. Dos días después, el 29 de octubre de 2016, acudió de nuevo a Urgencias por aumento de dolor, disminución de sensibilidad perineal e incontinencia urinaria. La exploración física fue adecuada en esta asistencia, objetivándose maniobras de estiramiento radicular positivas, anestesia en silla de montar, incapacidad para contracción voluntaria en esfínter anal, reflejos rotulianos hiperreactivos y aquíleos abolidos, Babinski neutro en MII, paresia de hallux (L5) bilateral y parestesias en MII. Fue trasladado al Hospital La Fe, donde se realizó intervención quirúrgica urgente. Persistieron como secuelas más graves paresia en MID, esfínteres neurógenos, disfunción eréctil.

. Reconocemos que debería haberse sospechado el inicio de un síndrome de cola de caballo el 27 de octubre de 2016. El retraso en el diagnóstico y en la descompresión quirúrgica pudo tener consecuencias sobre las secuelas finales. La evidencia científica sugiere que el tratamiento quirúrgico precoz se relaciona con mayor probabilidad de recuperación vesical y sensitivo-motora, sobre todo en pacientes con síndrome de cola de caballo incompleto

. la asistencia prestada por el Hospital Arnau de Vilanova no fue acorde a la lex arts y que el retraso diagnóstico y terapéutico del síndrome de cola de caballo que debería haberse sospechado en la asistencia de 27 octubre 2016, pudo influir en el resultado final y en las secuelas

3) Informe de la Inspección médica, emitido por el doctor D. Doroteo, concluye que la asistencia prestada por el servicio de urgencias del Hospital Arnau de Vilanova fue adecuada, salvo la realizada el día 27-10-16, en que acude el paciente porque la clínica de dolor se ha acentuado, con pérdida de sensibilidad en MID y en escroto...y que, además, refiere que ha tenido pérdida de orina por no notárselo. La necesaria exploración física que debe efectuarse en todo acto clínico se omitió, al menos no lo refleja la historia clínica, de mayor trascendencia en este caso ya que acudía por empeoramiento de sus síntomas y aparición de otros nuevos. De haberse efectuado la adecuada exploración podría haber puesto de manifiesto la posible existencia de un síndrome de cola de caballo. Se produjo fallo asistencial por omisión de la debida exploración física que motivó retraso en el diagnóstico, lo que produjo, además un retraso en la aplicación de un tratamiento quirúrgico de descompresión de las raíces nerviosas (intervención que se realizó dos días después, en fecha 29-10-16 por el Hospital La Fe). En el informe de funcionamiento emitido por el Jefe de Servicio del Hospital Arnau, se reconoce que el día 27 en la historia clínica no consta exploración física del paciente y el informe médico pericial se cita textualmente reconocemos que debería haberse sospechado el inicio de un síndrome de cola de caballo el 27 de octubre; el retraso en el diagnóstico y en la descompresión quirúrgica pudo tener consecuencias sobre las secuelas finales

4) Informe de viabilidademitido por el perito médico de Universia Peritaciones D. Ezequias, que concluye que la atención médica y sociosanitaria recibida vulnera la práctica clínica habitual y los protocolos médicos de actuación sobre la base de:

1.- Los protocolos médicos de la lumbalgia aguda (de reciente aparición) inciden en la necesidad de descartar la presencia de procesos graves que pudieran comprometer la vida del paciente (disección de aorta) o bien que requieran un tratamiento urgente/inmediato como el síndrome de cauda equina. Para ello es fundamental tener presente en la anamnesis y exploración física los "signos de alarma" de los pacientes con lumbalgia aguda o reagudizada y que incluye, como era el caso de D. Jose Francisco, un dolor de gran intensidad, un empeoramiento en reposo o nocturno, un traumatismo grave reciente, la alteración de esfínteres, el déficit de fuerza en extremidades inferiores, la alteración en el flujo urinario, la persistencia del dolor a pesar de tratamientos previos. En definitiva, se vulneraron los protocolos del paciente con lumbalgia agua y signos de alarma presentes.

2- La anamnesis del día 27 de octubre que firma la Dra. Frida refleja la presencia de signos de alarma: "lumbalgia acentuada tras una caída con crujido de columna lumbar", "pérdida de sensibilidad en MID y en escroto", "refiere pérdida de orina" "incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho". Estos datos de alarma merecían una exploración física detallada, fina y dirigida sobre todo a los problemas neurológicos y a detectar los síntomas y signos propios de un síndrome Cauda Equina, efectuada a poder ser por un médico avezado (traumatólogo vs neurólogo de guardia). Sin embargo, en el apartado de "exploración física" del informe médico, no constan anotaciones que la acrediten. Tampoco el traumatólogo a quien se consultó parece reparar en la exploración física, simplemente se introduce un diagnóstico, Lumbociatalgia. De este proceder se infiere la dificultad que entrañaba sospechar y llegar a este diagnóstico preciso por la falta de sistemática de estudio. Además, en este sentido, se desgajó el diagnóstico que ofrecía la RMN, hernia discal L4-L5, con los síntomas y signos referidos por el paciente, como si se tratara de problemas accesorios que, en sí, no tenían categoría de síndrome y no constituyeran una emergencia médica por compresión severa de los nervios de la cola de caballo

3- Si nos atenemos a la cronología de los hechos se puede inferir que el traumatismo sufrido el día 21 de octubre precipitó los acontecimientos, supuso un desplazamiento/migración caudal de la hernia discal y una compresión de la agrupación de los nervios espinales situados por debajo del cono terminal de la médula espinal. Se imponía proceder con rapidez, tal y como indican los protocolos mediante técnicas neuroquirúrgicas de descompresión de la hernia. El grado de recuperación dependerá de la gravedad de los síntomas y el tiempo que han estado los nervios comprimidos antes de su liberación mediante la cirugía. Si antes de la intervención quirúrgica no se han sufrido problemas de retención urinaria, la probabilidad de tener una recuperación completa es mayor. En definitiva, de una actuación rápida dependerá una recuperación menos tormentosa y con menos secuelas

5) Informe de Funcionamientode la atención al paciente, emitido por el Doctor D. Herminio, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Arnau de Vilanova:

Refleja dicho informe en primer término los antecedentes del paciente, que por lo que aquí nos afecta destacan los siguientes: "...lumbociática crónica desde 2013, año en que se diagnosticó una hernia discal L4-L5 con compresión del saco tecal. El paciente había pedido un informe médico a efectos de solicitud de discapacidad que fue realizado en noviembre 2013, con diagnóstico de lumbociática izquierda, hernia discal L4-L5, discopatía degenerativa y síndrome femoropatelar izquierdo"

Con respecto a los hechos ocurridos señala que el día 27 octubre acude de nuevo a urgencia refiriendo "pérdida de sensibilidad en miembro inferior derecho y en escroto, pérdida de orina por no notárselo, incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho". En la historia clínica no consta exploración física del paciente. Sí la presencia de hernia discal L4-L5, con diagnóstico de lumbociática resistente a tratamiento y recomendación de cita preferente en traumatología. Fue dado de alta con diagnóstico de lumbociática resistente a tratamiento

Es poco probable que el traumatismo sufrido el día 20 fuera el precipitante de los acontecimiento porque en primer lugar, en la atención prestada en urgencias el día 21 octubre, no constan signos de lesión neurológica en la exploración física realizada, además de que ese mismo día fue visto en neurología por seguimiento de migraña y ciática y en ninguna de las dos consultas hay referencia a síntomas de déficit neurológico en la anamnesis; en segundo lugar porque el paciente acudió el día 26 septiembre anterior a traumatología por lumbociática de varios meses de evolución, lo que justificó la petición de resonancia magnética lumbar (realizada el 27 octubre), existiendo ya constancia de una hernia discal L4-L5 en una resonancia realizada en 2013

La indicación de cirugía urgente en paciente con hernia discal es un déficit neurológico importante o un déficit neurológico progresivo. Es el carácter de progresión lo que establece la indicación urgente con el fin de evitar el agravamiento de los síntomas. La presencia de una paresia leve no es indicación de cirugía urgente (el mismo día) sino preferente. La ciatalgia por hernia discal y sin lesión neurológica motora no es indicación de cirugía urgente. El riesgo de que una hernia discal que produce ciática y sin lesión neurológica produzca posteriormente un síndrome de cola de caballo en su evolución es extraordinariamente bajo. La forma habitual de presentación de un síndrome de cola de caballo secundario a la hernia discal, es al inicio de los síntomas dolorosos. Es decir, el riesgo de desarrollar un síndrome de cola de caballo en un paciente con hernia discal no justifica la operación profiláctica para reducir el riesgo de lesión neurológica. De hecho, la práctica habitual en paciente con ciatalgia por hernia discal es incluirlos en lista de espera para cirugía programada. El síndrome de cola de caballo se produce en el 1 a 3% de las hernias de disco de nueva aparición; sin embargo, la incidencia de síndrome de cola de caballo que aparece sobre una hernia discal ya conocida con ciatalgia es de 0,0004%

Atendiendo a la cronología de los hechos, el primer momento en el que hay indicios de posible lesión neurológica es el día 27 octubre 2016, cuando acude a urgencias refiriendo "pérdida de sensibilidad en MID y en escroto, pérdida de orina, incapacidad para movilizar los dedos del pie derecho. Estos síntomas hubieran justificado una exploración neurológica detallada que no se hizo. Esta exploración hubiera permitido establecer si se trata de una lesión neurológica grave o leve con el fin de poder determinar una eventual progresión que indicara la cirugía urgente en algún momento evolutivo. Esta es una deficiencia detectada en el análisis de la atención prestada ese día, aunque se adelantara la fecha de nueva revisión en consultas. Sin embargo, la demora de dos días en la cirugía no creemos que haya sido el motivo de la lesión neurológica que padece, ya que acudió de nuevo a urgencias dos días después. Son numerosos los estudios que establecen que la demora en la cirugía en un síndrome de cola de caballo no empeora el pronóstico. Se adjuntan 16 estudios que informen que el tiempo de demora en el que ese opera un síndrome de cola de caballo por hernia discal no influye en las secuelas neurológicas

El día 29 octubre se detectó en urgencias una paresia de hallux gradeo 3/5 y una anestesia perineal, que junto con la incontinencia urinaria hicieron pensar en el establecimiento de un síndrome de cola de caballo. El carácter de lesión progresiva se sospechó, aunque no constaba exploración neurológica en la anterior atención en urgencias dos días antes, por lo que el paciente fue remitido a Neurocirugía para descompresión urgente. La lesión motora era parcial en el momento de la remisión afectando únicamente a extensión de hallux con grado 3/5 (L5) y con reflejo rotulianos (L3 y L4) presentes. La lesión neurológica al parecer se agravó tras la cirugía. Es conocido el mayor riesgo de lesión dural o de otras complicaciones en las cirugías discales realizadas en régimen de urgencia

Por ello se concluye una deficiente atención referida únicamente a la falta de exploración neurológica motora en urgencias el día 27-10-16, que sin embargo no influyó en el desenlace final, ya que el paciente fue intervenido dos días después de lo que se intuye que fue el inicio de los síntomas. Adicionalmente parece haber contradicción en lo que la anamnesis del día 29 de octubre recoge como inicio de los síntomas, que señala que fue el día anterior a esta segunda visita en urgencias. Como conclusión recomienda que el paciente sea indemnizado, aunque no haya evidencia segura de que la falta de exploración meticulosa del día 27 de octubre, haya afectado al pronóstico. Se trata de un caso en el que desgraciadamente ha sucedido un trastorno extremadamente infrecuente, como es la aparición de un síndrome de cola de caballo con déficit motor parcial sobre una hernia discal con ciatalgia crónica, que parece haberse agravado tras las cirugías realizadas

6 ) Informe del Servicio de Neurorehabilitación del Hospital La Fe emitido en fecha26-4-19 por la doctora Dña. Benita

Presenta lesión de raíces de cola de caballo, lo que condiciona una paraparesia y alteración sensitiva por debajo del nivel L3. Tiene una gran afectación de las raíces sacras, y por tanto, ausencia de control voluntario sobre la micción y defecación, vacía su vejiga mediante autosondajes pero tiene fugas ocasionales. Defeca tras estímulo de laxantes de contacto y con dispositivo de irrigación anal. Lleva material absorbente de incontinencia para prevenir accidentes

Realiza marcha con andador de ruedas y pivotes, y ortesis antiequino en miembro inferior derecho, sólo por entorno domiciliario con radio muy restringido. Requiere silla de ruedas para desplazamientos habituales, si bien presenta dolor raquídeo de moderada intensidad y temblor esencial que se ve acentuado con el esfuerzo de autopropulsión de silla de ruedas convencional. Esta circunstancia, unida al hecho de residir en entorno con pendientes de elevada inclinación determina que precise ayuda por exteriores para la propulsión de la silla. Es dependiente para aciertas actividades e la vida diaria (necesita dispositivos de adaptación en baño, ayuda para las transferencias silla-ducha, asistencia en el baño y el vestido de la mitad inferior y para levantarse tras caída). Asocia algias raquídeas de predominio lumbar con patrón de irradiación a miembro inferior derecho, de moderada-severa intensidad refractario a tratamiento analgésico, con interferencia en su calidad de vida y funcionalidad, por lo que en los periodos de reagudización precisa además de ayuda para la higiene íntima o aplicación de irrigación anal. Esta situación puede considerarse definitiva y por tanto en fase de secuela

Pues bien, a la vista del contenido de los distintos informes que obran al expediente administrativo anteriormente trascritos, la Sala concluye que resulta acreditada la concurrencia de los requisitos que tanto la normativa como la doctrina jurisprudencial tienen establecido para que pueda prosperar una reclamación formulada en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, en especial la infracción de la lex artis, derivada de la inadecuada exploración física que se realizó el día 27 de octubre 2016, a pesar de los síntomas declarados por el paciente el día 27 al ser atendido en urgencias y recogidos en la historia clínica, síntomas que justificaban por sí solos una exploración más completa y dirigida a otros ámbitos, no solo al de lumbalgia, siendo además un paciente con un historial previo a considerar y que había sufrido una caída en su domicilio pocos días antes, de lo que el hospital era conocedor. Expuesto lo anterior, la Sala considera que teniendo en cuenta las patologías que ya venía padeciendo el recurrente con anterioridad al día de los hechos, y otras circunstancias como la aplicación del tratamiento correcto en unas 48 horas, su edad y/o profesión, procede estimar la reclamación patrimonial hasta la cuantía de 80.000 euros, en tanto si bien ha quedado acreditada la infracción de los protocolos y de la lex artis, no resulta adverado de ninguno de los informes que obran al expediente, posiblemente por la dificultad que entraña acreditar dicho extremo, en qué medida la situación del actor hubiera sido diferente si se hubiere procedido a efectuar la intervención quirúrgica el propio día 27 o en algún otro momento entre el día 27 y el día 29, en que la intervención tuvo lugar

QUINTO.- Que el artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

No procede la imposición de costas, a la vista de los términos en los que está redactado el suplico de la demanda y de que finalmente la Sala reconoce una indemnización inferior a la cantidad que interesa en el suplico con carácter principal

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación