Sentencia Contencioso-Administrativo 483/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 491/2021 de 15 de mayo del 2024

PRIMERO.- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta del recurso de reposición interpuesto por el actor frente a la desestimación presunta de la solicitud presentada en fecha 13 de marzo de 2018 sobre reclamación de la cantidad de 500.000 euros o aquella que resultare procedente tras el análisis de la prueba por los perjuicios causados con motivo de la asistencia médica prestada en el Centro de Salud de Vinaroz

SEGUNDO.- Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que el día 22-10-12 sobre las 18:00 h cuando se hallaba conduciendo su vehículo, comenzó a balbucear, perdiendo el control del mismo y llegando a chocar con un contenedor, sin mayores consecuencias, acudiendo sobre las 18:10 h a una farmacia cercana, donde le tomaron la tensión (170/100) y le dieron captopril, notando mejoría. Que continuaron el viaje y al llegar a Vinaroz, acudió al urgencias del centro de salud de Vinaroz por presentar trastorno del lenguaje, lo que hacía sospechar presencia de accidente vascular cerebral, siendo atendido sobre las 21:10 h (no, es a las 21:40 h, folio 30 e.a.), y dándole el médico el diagnóstico de ansiedad y depresión, sin realizar no obstante ninguna prueba, y ello a pesar de los síntomas que su esposa le contó que había padecido, por lo que se produjo una infracción del Protocolo de Atención al Ictus de la CV, que obliga a actuar rápidamente activando el código ictus, comunicándolo de inmediato al centro de información y comunicación de Urgencias (CICU) y al mismo tiempo a iniciar tratamiento del episodio, contactando con un neurólogo y remitiendo al paciente al Hospital así como solicitar un TAC urgente

Alega que ante la desconfianza del trato recibido, decidió acudir al hospital Comarcal de Vinaroz, quedando ingresado a las 22:10 h (no, es a las 22:44 h, hoja 31 ea.) y permaneciendo toda la noche, practicándole a las 7:54 h de la mañana TAC craneal con resultado de "hipodensidad en cortex temporal derecho sin efecto masa en relación a infarto isquémico agudo en territorio acm derecho", acordándose a las 11:27 ingresarlo en planta sin monitorización ni otra precaución, quedando al cuidado de la familia y no siendo sino hasta las 21:20 h cuando se practica nuevo TAC con resultado de grave progresión del accidente vascular isquémico agudo, adoptándose la decisión entonces de remitirlo al hospital general de Castellón, donde fue ingresado en UCI y pasado después a planta de neurología.

Señala que estuvo hospitalizado 129 días, encontrándose de baja laboral hasta 18-4-13, fechen que se le reconoció una invalidez total para toda profesión y oficio con una discapacidad del 80% y necesidad de ayuda de terceras personas, restando a la curación secuelas consistentes en deterioro de funciones cerebrales superiores en grado moderado, síndrome psiquiátrico de trastorno de conducta, disfunción eréctil, hemiparesia de la parte izquierda del cuerpo con escasa funcionalidad del mimbro superior izquierdo y perjuicio estético importante.

Considera que ha quedado acreditado que existió un error en el diagnóstico de la patología del actor dado que se demoró 12 horas (hasta las 7;54h) la realización del TAC, cuando debió pautarse al llegar al centro sanitario

Que por la Conselleria demandada se alega que, del análisis de los informes obrante en autos, resulta que estamos ante una correcta actuación por parte de los servicios sanitarios, por lo que la demanda debe ser desestimada

TERCERO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: " En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente,de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril,3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 ,9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10y16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 ,con cita de las de 20 de junio de 2007y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , yen la de 25 de febrero de 2009 ,con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"

CUARTO.- Que en el caso enjuiciado procede tener en cuenta en primer lugar el contenido de los siguientes informes:

1) PROMEDE (f. 1135 y ss): emitido por la doctora Dña. Lourdes , Especialista en Medicina Interna y Especialista en Neumología: " Nos encontramos ante el caso de un varón al que le ocurre un trastorno neurológico a las 18:00 horas, con trastorno del habla, difícil de evaluar si se trata de afasia o disartria y un descontrol en el vehículo que conducía.

La esposa y el acompañante, salvo el paso por la farmacia donde se detectan cifras elevadas de TA y se le administra Captopril, continúan el viaje de Barcelona a Vinaroz, refiriendo mejoría del cuadro, y buscan asistencia médica en el centro de Salud a las 21:40. Algo más de 3 horas y media del episodio agudo.

El médico que le atiende no encuentra focalidad neurológica en la exploración. La TA era normal, 140/80. No escribe que conociera la existencia del percance con el coche, y dado que venía de psiquiatría, enfoca el episodio como psiquiátrico. A tenor de lo ocurrido es evidente que se trató de un error de valoración clínica, pero tanto por parte de la familia que refiere que se había recuperado del episodio (aunque ellos no lo encontraban normal del todo) como en la valoración posterior en urgencias, NO se objetiva déficit neurológico. No se puede plantear con esto datos la presencia de un accidente cerebrovascular. Se podría haber valorado la presencia de un accidente isquémico transitorio y haberle remitido al hospital.

La familia decidió llevarle a urgencias de Hospital de Vinaroz, donde fue atendido a las 22:40, es decir algo más de 4 horas y media desde el episodio inicial. En esa valoración y en las ulteriores hasta un tiempo después de su ingreso en planta se hace constar en sucesivas exploraciones neurológicas que el paciente NO tenía focalidad alguna. Se le monitoriza y se mantiene en observación. Se considera el diagnóstico de accidente isquémico transitorio, dada la resolución de los síntomas, pero, de forma correcta se piden análisis y pruebas de imagen cerebral. No consta durante su estancia en el BOX de urgencias un deterioro neurológico en ningún sentido.

Sin déficit neurológico alguno y con más de 4 horas y media del episodio agudo NO se activa el código ICTUS, código que va dirigido a la utilización del tratamiento trombolítico. Este tratamiento, aunque aumenta el riesgo de transformación hemorrágica del infarto ha demostrado un disminuir el riesgo de muerte y dependencia si se administra hasta 4'5 horas tras el inicio de los síntomas; el beneficio es mayor cuanto más precozmente se administre (De 0 a 1'5 horas: NNT 5; de 1'5 a 3 horas: NNT 9; de 3 a 4'5 horas: NNT 15). Para que el balance riesgo/beneficio se mantenga es necesaria una selección adecuada de los pacientes, y para que se pueda beneficiar de este tratamiento el mayor número posible de pacientes debe establecerse un protocolo (código ictus) para la detección precoz y derivación prioritaria de los posibles candidatos a recibirlo a un centro donde se les pueda administrar, con criterios claros para su activación.

Por ello, en este caso, NO se produjo ninguna pérdida de oportunidad.

El tratamiento fibrinolítico requiere: el diagnóstico clínico de ictus y pacientes mayores de 18 años de edad.

Son criterios de exclusión:

( Pacientes dependientes (Rankin igual o mayor a 3 o Barthel menor a 80) o en situación terminal por otra patología (neoplasia...) En estos casos NO se debe activar el código ictus.

( Déficit neurológico ligero (NIHSS de 3 o menor): no es un criterio de exclusión absoluto, se debe valorar cada caso individualmente.

( Presencia de sangre en la TAC cerebral.

- Criterios de exclusión para trombolisis intravenosa:

( Más de 4'5 horas desde el inicio de los síntomas, o tiempo de evolución desconocido, como, por ejemplo, ictus al despertar (en algunos centros pueden existir protocolos específicos para estos pacientes, pero en general están excluidos del tratamiento)

( TA mayor de 185/105 que no se consiga controlar con medidas habituales.

( Glucemia menor de 50 o mayor de 400.

( Plaquetas inferiores a 100.000/ ml3

( Tratamiento con HBP (cualquier pauta) en las 24 horas previas.

( Uso de heparina no fraccionada con TTPA prolongado.

( Tratamiento con ACO

( Diátesis hemorrágica conocida.

( Hemorragia grave manifiesta en los últimos 21días (incluyendo sangrado gastrointestinal o urinario)

( Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.

( Retinopatía hemorrágica (pe retinopatía diabética)

( Ictus (excepto AIT) o TCE grave en los 3 meses anteriores. ( Historia conocida o sospecha de antecedente de hemorragia intracraneal (cerebral, subaracnoidea o hemorragia por aneurisma)

( Antecedentes de lesión del SNC (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o cirugía espinal, excluyendo la cirugía por hernia discal)

( Aneurismas arteriales o malformaciones vasculares.

( Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los 7 días anteriores

( Punción lumbar en los 7 días anteriores.

( Cirugía mayor o traumatismo grave en los 14 días anteriores.

( Masaje cardiaco externo traumático en los 10 días anteriores.

( Biopsia hepática o pulmonar en los 14 días anteriores.

( IAM en las 4 semanas anteriores.

( Endocarditis bacteriana o pericarditis.

( Pancreatitis aguda.

( Enfermedad hepática grave

( Enfermedad ulcerativa GI documentada en los 3 meses anteriores. Embarazo.

( Parto obstétrico en el mes anterior.

En este caso concurrían 2 situaciones para no activar el código ICTUS: no se apreciaba déficit neurológico y habían transcurrido más de 4:30 horas desde el episodio inicial.

Un AIT se define como un episodio de disfunción neurológica transitorio sin datos de infarto cerebral. Antes se definía por déficit neurológico de menos de 24 horas de duración, pero hoy se sabe que estos pueden presentar en estudios de neuroimagen infartos cerebrales. Por ello siempre hay que realizar estudio de neuroimagen, análisis y EKG. Los estudios de neuroimagen se deben hacer cuanto antes, aceptando que se deben hacer en las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas (guías AHA/ASA 2009). Por tanto, con la sospecha de un AIT, dada la ausencia de focalidad, se actuó correctamente, dejando al paciente en observación y solicitando el TAC.

Aun si se hubiera hecho el TAC con carácter urgente, podría no haberse visto nada, como suele ocurrir en las primeras horas de un ACVA, pero además, habiendo transcurrido más de 4 horas y media del episodio inicial, NO hubiera estado indicado el tratamiento fibrinolítico.

Cuando se hizo el TAC a las 7:54 se evidencio un accidente cerebrovascular agudo.

En esa situación se debe ingresar al paciente, antiagregarle y vigilar su situación. Se adoptaron todas estas medidas, porque como se indicó anteriormente NO estaba indicado el tratamiento fibrinolítico.

Se sabe que la urgencia en la valoración de los AIT deriva del hecho de que la mayoría de los AIT ocurren horas o días antes de sufrir un ACVA. Los AIT clínicos con evidencia de infartos en las pruebas de neuroimagen son marcadores de alto riesgo para accidentes isquémicos.

A lo largo del día se evidenció un deterioro neurológico que motivó la realización de otro TAC para descartar que tuviera datos de sangrado y lo que se evidenció es un importante edema con un ACVA en progresión, por lo que fue trasladado a la UCI de Castellón ante la posibilidad de necesitar actuación neuroquirúrgica. Allí evolucionó de forma favorable, pero mantiene secuelasneurológicas.

CONCLUSIÓN

Del estudio preliminar de la información aportada se puede afirmar que existió un error en la valoración clínica del médico de atención primaria, pero dada la evolución del paciente en el que cuando acudió al Hospital, al igual que en el centro de salud donde no se objetivó déficit neurológico y el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas, no existió pérdida de oportunidad en el uso del tratamiento fibrinolítico".

2) Informe emitido por la INSPECCIÓN SANITARIA (f. 1147 y SS): CONCLUSIONES

Primera: Que el día 22/10/2012, D. Pedro, alrededor de las 18:00 horas cuando estaba conduciendo su coche, comienza a balbucear perdiendo el control del vehículo y topando con un contenedor, sin más perjuicio que un espejo roto. A continuación, sobre las 18:10 horas, acude a una farmacia donde le toman la tensión arterial con el resultado de 170/100. Como consecuencia de ello, le administran un comprimido de captopril 25 con lo que se apreció que se tranquilizaba y mejoraba.

Segunda: Que el día 22/10/2012, a las 21:40, fue atendido en el Centro de Salud de Vinaròs por el Dr. Aureliano (médico de atención continuada), por un episodio de tensión arterial elevada. En la anamnesis se describe que el paciente no padece alergias medicamentosas conocidas, que tiene diagnosticada ansiedad, depresión mayor e hipertensión arterial, y que tiene pautado tratamiento con captopril 25 mg por las mañanas. Se realizó una exploración física del paciente en la que se describe que se encontraba consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado, con buen estado general, y una tensión arterial de 140/80 mmHg. En la exploración neurológica se describe: no focalidad neurológica, no meningismos. Se le diagnosticó de ansiedad-depresión y se le dio el alta, anotando que en ese momento su tensión arterial estaba controlada y el paciente parecía que estaba tranquilo, recomendándole que hable del episodio de ansiedad con su psiquiatra (privado).

Tercera: Que el día 22/10/2012, a las 22:44 horas, acude al Servicio de Urgencias delHospital Comarcal de Vinaròs. Acude por iniciativa propia, caminando por su propio pie, por persistencia de la clínica y tendencia a la somnolencia. Tras su estudio y exploración neurológica no se encuentra ninguna alteración ni focalidad, por lo que se planteó la posibilidad de que presentara un AIT (accidente isquémico transitorio).

Transcurridas más de 6 horas desde el episodio inicial se constata la desaparición de la sintomatología neurológica. Se le instala en un box de urgencias con monitorización para control evolutivo y a las 07:54 horas del día 23, se solicita un TAC craneal, objetivándose infarto isquémico agudo en territorio de la ACM derecha, por lo que se ingresa en la planta de Medicina Interna a las 11:45 horas del día 23/10/2012, sin cambios en su situación neurológica desde su llegada al servicio. En la exploración neurológica posterior a la realización de la TAC no se detecta focalidad neurológica.

Cuarta: El día 23/10/2012 ingresa en el Servicio de Medina Interna, donde a las 12:30 horas es explorado con el siguiente resultado: Glasgow 15, discreta disartria motora, tolera alimentos. Paresia 4/5 en EII. Resto de exploración neurológica anodina superponible a la de Urgencias . En su evolución posterior se aprecia empeoramiento neurológico expresado en forma de somnolencia (pero mantiene Glasgow 14-15), ptosis palpebral izquierda, desviación de la comisurabucal hacia la izquierda y hemiparesia de predominio braquial izquierda (3/5), con fluctuaciones posteriores sin llegar a recuperar la fuerza en la ESI. También presenta anestesia braquial izquierda e hipoestesia en cara lateral EII. Ante sospecha de progresión vs transformación hemorrágica, se repite TAC craneal y se comenta con el neurólogo de guardia del Hospital General Universitario de Castellón, desestimando el tratamiento trombolítico por tiempo de evolución > 4:30 horas. Dada la situación clínica del paciente con clínica neurológica fluctuante y progresión del AVC, se comenta con la UCI del Hospital General Universitario de Castellón, procediéndose al traslado a dicho Servicio.

Quinta: Que el día 24/10/2012 a su llegada al Hospital General Universitario de Castellón es valorado por Neurología, Neurocirugía y la UCI, decidiéndose llevar a cabo tratamiento conservador, ante el buen estado del paciente. Por tal motivo, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por ACV en territorio de la ACM derecha. Tras su estudio, valoración y tratamiento, se constata que el paciente permanece estable, consciente, orientado en tiempo y espacio, pares craneales conservados, movilidad motora conservada y tendencia a la hipertensión sin otrasalteraciones. Dada la estabilidad clínica sin objetivar progresión del ictus y con mejoría clínica se traslada al Servicio de Neurología para control y tratamiento.

Sexta: Que el día 24/10/2012 ingresa en el Servicio de Neurología donde se lleva a cabo tratamiento y control evolutivo del paciente. Dado que el paciente presenta secuelas neurológicas (hemiparesia izquierda, dificultad para la atención sostenida, cambios en la personalidad, Barthel 70) haciéndole dependiente para el desarrollo de su actividad diaria, el día 13/11/2012 es trasladado a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital la Magdalena.

Séptima: Que para llevar a cabo el tratamiento fibrinolítico es preciso que se haya establecido el diagnóstico clínico de ictus y que el paciente sea mayor de 18 años, y que en el paciente durante el desarrollo de su proceso asistencial concurrieron 2 situaciones para no activar el código ictus:

1. Que no se apreciaba déficit neurológico.

2. Que habían transcurrido más de 4:30 horas desde el episodio inicial.

Octava: Que inducido por la situación nerviosa que presentaba el paciente, la normalización de la tensión arterial y la ausencia de sintomatología neurológica en la exploración realizada, el facultativo del centro de salud enfoco el caso como un cuadro ansioso/depresivo, lo que puede considerarse como un error de valoración clínica. No obstante, según queda reflejado en la exposición de los hechos y contrastado en la bibliografía médico-científica relativa a la patología del presente caso, la asistencia y tratamientos recibidos por D. Pedro en el Hospital Comarcal de Vinaròs y en el Hospital General Universitario, entre el día 22/10/2012 y el día 13/11/2012, fueron correctos y adecuados.

Conclusión final: Por lo expuesto se concluye que no puede establecerse un mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública".

3) Dictamen del CJC (4 agosto 2021): " aunque la atención prestada tanto en el Hospital comarcal de Vinares como en el Hospital General de Castellón fueron acordes a la lex artis ad hoc, no ocurre lo mismo respecto de la asistencia recibida en atención primaria en el Centro de Salud de Vinares

Llama la atención que el medico inspector en el apartado octavo de sus conclusiones advierte un error de valoración clínica, al señalar que "inducido por la situación nerviosa que presentaba el paciente, la normalización de la tensión arterial y la ausencia de sintomatología neurológica en la exploración realizada, el facultativo del centro de salud enfocó el caso como un cuadro ansioso/depresivo, lo gue puede considerarse como un error de valoración clínica. No obstante, según queda reflejado en la exposición de los hechos y contrastado en la bibliografía médico-científica relativa a la patología del presente caso, la asistencia y tratamientos recibidos por D. Pedro en el Hospital Comarcal de Vinares y en el Hospital General Universitario,

entre el día 22/10/2012 y el día 13/11/2012, fueron correctos y adecuados. A efectos de poder valorar una hipotética responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, como ya se observó en los Dictámenes num. 36 y 215/ 2017, 348 / 2019 y 138/2021, se hace imprescindible para este Consell, en el estado actual de tramitación del procedimiento, que se practique instrucción complementaria consistente en solicitar un informe a emitir por la Real Academia de Medicina y Ciencias Afínes de la Comunitat Valenciana, que deberá versar sobre los extremos señalados ut supra, indicando si en la atención prestada al reclamante en el centro de Salud de Vinarós concurrió un error de valoración, y en su caso, en qué medida pudo incidir en el retraso del diagnóstico de ICTUS y en la entidad daños causados.

4) Informe aportado a instancias de la actora, emitido por el Dr. Felix, Valorador en Daño Corporal:

7 . Incapacidad temporal. Estabilización lesional: Días de estancia hospitalaria: 129 días.

8. Valoración de secuelas psicofuncionales:

1º) Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas de grado leve-moderado (limitación de algunas, aunque no todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana; necesidad de supervisión de las actividades diarias) [ 20-50 puntos]: 35 puntos.

2º) Trastorno orgánico de la personalidad leve (tipo desinhibido) de grado leve [10-20 puntos]: 15 puntos.

3º) Hemiparesia leve, según dominancia (15-20 puntos): 15 puntos.

4º) Impotencia (según la repercusión funcional) [2-20 puntos]: 10 puntos.

Correspondiendo la puntuación global ponderada de secuelas psicofuncionales a cincuenta y nueve (59) puntos.

9. Perjuicio estético:

Marcha hemiparética leve. Perjuicio estético dinámico ligero (1-6 puntos): 3 puntos.

10. Repercusión de las secuelas. Menoscabo personal y repercusiones en las actividades de la vida diaria: La misma debe considerarse en el 80% valorado en su momento por la Consellería de Bienestar Social al no haberse justificado el motivo de la reducción posterior a que dicho porcentaje se ha visto sometido, ni haber sido visitado por ningún facultativo. Todas las patologías que presenta se encuentran debidamente recogidas en los informes relativos a su historia de salud. Igualmente, continúa precisando de la ayuda/supervisión de 3ª persona.

11. Incapacidad para realizar su trabajo o actividad profesional tras la estabilización lesional: El informado tiene concedida la incapacidad permanente en grado de absoluta para su profesión habitual".

QUINTO.- Que en el caso analizado, reclama la actora al considerar que existió un error en el diagnóstico de su patología, que provocó que la realización del TAC se demorara 12 horas (se practicó a las 7;54 h) cuando lo correcto hubiera sido pautar dicha prueba al llegar al centro de Salud. Lo anterior se traduce en definitiva en que considera que al no haberse activado el "código ictus" se ha producido una pérdida de oportunidad de haberle aplicado el tratamiento trombolítico, el cual disminuye el riesgo de muerte y dependencia siempre que sea administrado dentro de las 4'5 horas tras el inicio de los síntomas, periodo temporal que ya había transcurrido al tiempo de ingresar en el Hospital de Vinaroz, por lo que hemos de considerar que la actuación negligente que se denuncia por la recurrente, únicamente lo es con respecto a la actuación médica llevada a cabo en el Centro de salud.

La Sala concluye que la demanda no puede prosperar y ello por cuanto, aun considerando que pudo haber un error en la valoración clínica que se hizo al paciente en el Centro de Salud (al no considerarse la posibilidad de que se estuviera ante un accidente isquémico transitorio), dicho error no es subsumible dentro de una actuación propia de mala praxis, toda vez que en la exploración o anamnesis, la tensión arterial resultó normal (140/180) y sobre todo, no se encontró focalidad neurológica y según los informes anteriormente transcritos, es criterio de exclusión (aunque no absoluto sino que debe valorarse en cada caso) para aplicar el tratamiento que el actor reclama, el déficit neurológico ligero (NIHSS de 3 o menor), no existiendo en este caso déficit neurológico alguno en el momento de ser explorado en el Centro de Salud, situación que se mantuvo cuando fue valorado en urgencias tras ingresar en el hospital de Vinaroz (a las 22;40 horas), decidiéndose su monitorización y mantenimiento en observación al plantearse, ahora sí, la posibilidad de un accidente transitorio, pidiéndose análisis y pruebas de imagen, constando que durante su estancia en el BOX tampoco presentó focalidad neurológica. En definitiva, queda descartado que debiera haberse planteado el profesional la presencia de un accidente cerebrovascular. Con respecto a si concurrió mala praxis en la atención médica prestada por el Médico de Atención Continuada en el Centro de Salud al no haberse planteado la posibilidad de hallarse ante un accidente isquémico transitorio, de los informes anteriores resulta que de haberlo hecho, lo procedente hubiera sido remitir al paciente al hospital a fin de realizar las pruebas oportunas, lo cual finalmente tuvo lugar, dado que, según resulta del propio escrito de demanda, los familiares, tras recibir el diagnóstico en el Centro de Salud y no estar convencidos de que fuera acertado, decidieron por su propia iniciativa acudir al hospital, donde el actor fue atendido a las 22:44 horas según consta al folio 31 del e.a., es decir, a los pocos minutos de haber sido atendido en el centro de salud.

Por todo ello la demanda debe ser desestimada

SEXTO.- El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En este caso no procede efectuar condena en las costas causadas, al no constar cumplida por la Administración su obligación de dictar el acto de forma expresa, y teniendo en cuenta las dudas de hecho y de derecho que presentaba la cuestión suscitada.

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación

Fallo