Sentencia Contencioso-Administrativo 474/2022 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 220/2019 de 21 de junio del 2022

PRIMERO.- El recurrente solicita en el suplico de su demanda que, previa estimación del recurso interpuesto, se declare la nulidad de la resolución recurrida y la existencia de responsabilidad patrimonial de la Conselleria de Sanidad por incorrecta aplicación de la lex artis sanitaria aplicada al demandante en la cura de la lesión que sufrió en el pie izquierdo del 21 de marzo de 2014, condenando a la demandada al pago de la cantidad de 50.503,93 € más los intereses legales desde la fecha de su reclamación el 17 de septiembre de 2015.

La parte actora basa su reclamación sobre la consideración de que la primera fase de la actuación sanitaria que se desarrolló en el Hospital de la Plana de Vila Real habría sido totalmente equivocada, siguiendo un plan terapéutico inadecuado en un paciente con herida grave y muy delicada al ser diabético.

En ese sentido refiere que en la atención del día 15 de abril debía haberse puesto de manifiesto que había muestras evidentes de que la actuación no era la correcta, porque no se conseguía ni tan siquiera estabilizar la herida y sin embargo se le dio de alta al no considerar riesgo como para ingresarlo.

Posteriormente, en la atención del día 28 de abril volvió a ser evaluado en el Hospital de la Plana donde no le podían hacer ANGIOTAC por tener la creatina alta. La infección era tan grave que no ingresarlo de forma inmediata en ese momento representaba sólo incumplir la lex artis, sino también una grave temeridad.

El 29 de abril de 2014 desde el centro de salud de Moncofar lo habrían remitido a cirugía vascular del Hospital General de Castellón, al entender a juicio del recurrente que todas las actuaciones que se habían hecho en el Hospital de la Plana no habían frenado la infección, sino que ésta se había agravado, hasta llegar a un extremo de máxima gravedad. Finalmente, el 29 de abril en la unidad de cirugía vascular del Hospital General por la mala evolución del derecho amputado el segundo dedo se realizó una amputación menor y desbridamiento por la mala evolución de la lesión, con importantes signos de infección.

La parte señala que la actuación de 23 de marzo ya ponía de manifiesto una evolución negativa de la herida y a ese respectivo se remite al informe de la doctora Delia, que consta en el expediente administrativo, en el que se concluye que en esa actuación no se exploró de forma adecuada, o no se le remitió a cirugía vascular para valorar adecuadamente las complicaciones.

A pesar de ello no se modificó en nada al plan de curas, ni el tratamiento, pese a existir de forma contrastada una evolución muy negativa de la herida. El 15-04-14 ante "su mala evolución de la herida" se remitió al paciente al Hospital de la Plana.

Con fecha 22-04-14 considera la parte que se habría conculcado la lex artis ya que no se había hecho una valoración del paciente de acuerdo a la escala Wagner - y sólo fue valorado dentro de la escala de Wagner cuando fue ingresado en el Hospital General donde se señala como motivo del ingreso "pie diabético infectado Wagner 3-4.

A este respecto el dictamen pericial de la doctora Delia referiría: "la presencia de diabetes y datos arterosclerosis generalizada, obligan a una atención precoz de cirugía vascular, lo que no se llevó a cabo".

Considera evidente la parte que en el centro de salud de Moncofar no sabían que hacer para que la herida mejorara y por ello es la segunda vez que en pocos días los remitió al Hospital de la Plana, siendo la respuesta decepcionante porque seguirían sin evaluar correctamente la herida, ni cambiarían el plan de curas, en el tratamiento antibiótico. El día 28-04-14 el recurrente fue al Hospital de la Plana donde la doctora que lo atiende indica consulta en cirugía vascular del Hospital resultando que le citaban para el día 17-06-14, fecha en la que el paciente ya estaba operado al haber acudido el 29 de abril al Hospital General de Castellón donde se consigna que fue necesario estabilizar el proceso con tratamiento antibiótico y desbridamiento en quirófano del lecho de amputación.

En el Hospital de la Plana lo que se había hecho es enviar al paciente a su casa, debiendo seguir con el tratamiento de las curas pautadas y no modificándolo en nada, cuando la situación era tan grave que el paciente fue ingresado de inmediato cuando lo evalúan en el Hospital General.

Habrían sido los facultativos del centro de salud de Moncofar quienes "desesperados por la frivolidad con la que tratan al paciente, ante la gravedad de las heridas, encontrándose la infección fuera de control, deciden remitirlo al Hospital General de Castellón, esperando que allí valorarán y aplicarán el plan terapéutico que requiere una lesión de esta naturaleza".

Tal circunstancia la demanda la pone en relación con el hecho de que en el Hospital de la Plana se hubiera citado al paciente para el día 17 de junio.

El recurrente resalta que en los días 5, 12, 13, 14, 22 y 31 de mayo de 2014 le tuvieron que realizar una serie de transfusiones debido a que el paciente había cogido anemia por la "mala praxis empleada en el Hospital de la Plana de Vila-real". El 13-5-14, tras valorar las pruebas diagnósticas, en el Hospital General se realizó un tratamiento de revascularización intravascular y reamputación. La herida empezó a evolucionar favorable pero lentamente, requiriendo nuevos desbridamientos y el 10-06-14 se procedió a darle de alta, considerando que la estabilización de las heridas y secuelas se produjo finalmente el 14-11-14.

Para la parte actora "es evidente que existe un nexo causal entre la conducta negligente de todos los médicos y personal sanitario que atendió al señor Rafael hasta el día 29 de abril de 2014 en que ingresa en el Hospital General de Castellón, sobre todo a la praxis empleada por los médicos del Hospital de la Plana de Vila real, siendo evidente la gravedad de las heridas, puesta de manifiesto con el ingreso hospitalario del señor Rafael por tener una infección descontrolada y extendida de forma progresiva en el pie izquierdo", sin que fuera cierto que el paciente hubiera incumplido el tratamiento pautado.

La demanda considera que se debe reconocer el derecho a una indemnización por los 239 días impeditivos (43 de ellos de hospitalización), 20 puntos por amputación trasmetatarsiana cerrada, 10 puntos por perjuicio estético moderado y 10% por factores correctores, lo que lo que supondría una cuantía de 50.504/93 €.

La parte señala que se dan circunstancias muy similares a las que fueron resueltas en sentido estimatorio de la reclamación presentada por la sentencia 406/2009, de 21 de mayo, del tribunal superior de justicia de las Islas Baleares que concluyó que la actuación no se acomodaba a la lex artis.

Por su parte, la administración demandada compareció en los autos para oponerse a lo pretendido, señalando que prácticamente todos los informes médicos obrantes en el expediente administrativo resultaban favorables a que la actuación médica resultaba conforme a la lex artis. A este respecto se refiere al informe del funcionamiento de la jefa de servicio de urgencias del Hospital de la Plana (folio 95), informe del funcionamiento del jefe de servicio de cirugía del Hospital de la Plana (folio 93 y 94), informe del funcionamiento del jefe de la unidad de angiología y cirugía vascular el informe del médico inspector de los servicios sanitarios (folios 900 y siguientes) y el informe médico pericial obrante en los folios 923 y siguientes del expediente administrativo consistente en el informe de orientación emitido por la doctora Delia, cuya especialidad se desconoce, el informe del médico inspector de los servicios sanitarios (folio 990) y, por último, el informe de la Real Academia de medicina emitido por el catedrático de cirugía, traumatología ortopedia doctor Marco Antonio (folio 1087).

Únicamente abonarían las tesis del actor el informe emitido por Promede y ante la contradicción existente con lo informado por la inspección se solicitó en vía administrativa el informe de la Real Academia de medicina que concluyó que se consideraba la actuación correcta. La demandada concluye en su escrito de oposición que la situación lesional del paciente no sido debida a la asistencia sanitaria prestada que en todo momento sido conforme a la lex artis médica sino a la propia patología del paciente por los problemas de micro y macro circulación asociados a las lesiones en las partes distales del cuerpo, que provoca necrosis y por tanto amputaciones en las zonas afectadas, lo cual se produce consiguiendo adecuadamente todos los protocolos de curas y de su obligaciones preventivas así como un tratamiento producido y a vascular. El daño no sería imputable al servicio sanitario sino a las propias circunstancias del proceso, no existiendo relación de causalidad entre los diagnósticos y los tratamientos y el daño sufrido.

SEGUNDO.- El campo de la responsabilidad sanitaria de la administración pública ofrece unos perfiles singulares respecto de la responsabilidad administrativa y así lo remarcó entre otras muchas resoluciones la STS número 418/2018, del 15 de marzo, recaída en el recurso 1016/2016 que en sus fundamentos de derecho señalaba:

"En definitiva, la parte reprocha a la sentencia que haya abandonado el criterio objetivo de imputación de la responsabilidad, introduciendo elementos subjetivos o de culpa.

El motivo no puede ser estimado bastando para ello con remitirnos a la numerosa jurisprudencia sentada en materia de responsabilidad sanitaria.

La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998, la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Planteada la cuestión desde la perspectiva de lo que se denomina "pérdida de oportunidad" hay que tener en cuenta que la STS acabada de reseñar establecida en su fundamento de derecho 16º lo siguiente:

" La sentencia que se recurre desestima la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad porque entiende (página 15, fundamento jurídico VII) que "no consta" que la actuación, cuando aparecieron los primeros síntomas de parálisis y se siguió suministrando la perfusión de la anestesia, "sea contrario a los protocolos de actuación. [...] estamos ante un supuesto de pérdida de oportunidad, ya que, si, en la fase del post-operatorio, se hubiese suspendido de inmediato el suministro del anestésico empleado, las consecuencias del daño hubieran sido significativamente menores, ya que la exposición del cuerpo al agente tóxico se hubiera minimizado."

La Sentencia de esta Sala de 24 de noviembre de 2009, indica que "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio" y que "Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación" .

Más recientemente, la sentencia de 14 de octubre de 2014 se reitera en el criterio mantenido como doctrina consolidada por la Sala en el sentido de que: "La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación núm. 5893/2006 )." Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que " la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética".

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo".

Con anterioridad se había dictado la sentencia esa misma sección tercera del Tribunal Supremo del 25 de Junio del 2010 (ROJ: STS 3463/2010), que recordando resoluciones anteriores de esa misma sala, señaló: "En la jurisprudencia de esta Sala la pérdida de oportunidad se define - entre otras, en Sentencia de 7 de julio de 2.008, (RC nº 4.476/2.004 ) como "la privación de expectativas, (...) y constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"". Así lo aprecia la Sentencia que hemos citado en relación con la no recompresión de una persona "en una cámara hiperbárica (que si bien) no garantiza al 100 por 100 el restablecimiento de los accidentados disbáricos, de modo que un 28,5 por 100 de los tratados en la seis primeras horas presentan lesiones permanentes, en cualquier caso, (en el supuesto de la Sentencia) se le hurtó al paciente la eventualidad de pertenecer al 71,5 por 100 de lesionados que, tratados en el plazo idóneo, se recuperan globalmente". Como afirma la Sentencia de 21 de febrero de 2.008 (RC núm. 5271/2.003 ), "en el caso de autos no se ha dejado de practicar actuación médica alguna ni se ha omitido tampoco ningún tratamiento posible, en eso consiste la pérdida de oportunidad". Y, de igual forma, en la Sentencia de 13 de julio de 2.005 (RC núm. 435/2.004 ), afirmamos que "sin que conste la relevancia causa- efecto de un diagnóstico precoz porque, como afirma la sentencia recurrida, para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios."

En cuanto a la doctrina de la "perdida de oportunidad terapéutica", siguiendo el resumen de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo que realiza la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, Sede de Valladolid, en sus Sentencias nº 2099/2013, de 02/12/2013 y 436/2014, de 28/02/2014, se debe indicar que " la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , y más recientemente en las SSTS de 23 de enero , 3 de julio , 20 y 27 de noviembre , ó 3 de diciembre de 2012 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable".

TERCERO.- Atendiendo a las alegaciones de las partes la cuestión a valorar es si durante la primera fase del proceso de atención sanitaria, la que abarca entre el momento en que se acudióal centro de salud el día 24 de marzo de 2014, hasta cuando se produjo el ingreso en el Hospital General de Castellón el 29 de abril de 2014 se adoptaron las medidas oportunas para evitar la mala evolución de la enfermedad y la amputación del miembro por la que se reclama.

Para resolverlo hay que estar a los informes de contenido pericial que constan en el expediente administrativo y en particular a los informes de PROMEDE, emitido por la doctora Delia (folio 923), informe del médico inspector de los servicios sanitarios (folio 990), informe de la Real Academia de Medicina emitido por el catedrático de Cirugía, Traumatología y Ortopedia, doctor Marco Antonio (folio 1087) y por último el informe pericial complementario a cargo de la Clínica Forense de Nules de fecha 27-07-20 del médico forense don Baldomero.

La doctora Delia vino a señalar que, con anterioridad a acudir a urgencias del Hospital General de Castellón donde se aprecia rápidamente la gravedad del cuadro, no se tomaron las medidas adecuadas dado el carácter de diabético e insulinodependiente del paciente con isquemia en territorio coronario y cerebral que suele ir acompañado de isquemia en otros territorios", concluyendo que "la atención recibida por don Rafael no fue adecuada a la lex artis. La presencia de diabetes y datos de aterosclerosis generalizada obligan a una atención precoz de cirugía vascular, lo que no se llevó a cabo".

El informe del médico inspector, por el contrario, señalaba que "la evolución de las lesiones del pie izquierdo del señor Rafael fue la habitual en este tipo de patologías; en la diabetes la microcirculación de las partes distales del cuerpo está afectada en el comprometida por la diabetes lo que hace que cualquier actuación sobre ellas dificulte aún más el aporte sanguíneo con el riesgo de producir nuevos focos de necrosis. Las reiteradas anotaciones sobre el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente en su historia de salud son un elemento que no contribuye a mejorar el curso evolutivo. El paciente diabético debe saber que cualquier herida o lesión en los pies ha de ser cuidada desde su inicio para evitar complicaciones. Las actuaciones llevadas a cabo por el personal del SVS interviniente en todo el proceso fueron las adecuadas y ajustadas a la lex artis, con seguimiento estricto del proceso de valoración según evolución de los procedimientos a seguir".

Por todo ello el inspector concluyó que no se apreciaba nexo causal que justificaran la reclamación formulada.

A la vista de la discrepancia existente entre el informe de la doctora Delia y el de la inspección sanitaria, se recabó con buen criterio informe de la Academia Valenciana de Medicina quien emitió el informe del catedrático de Cirugía, Traumatología y Ortopedia Dr. Marco Antonio, resaltando que el caso representaba la evolución típica de una úlcera con necrosis en pie diabético con la evolución tórpida habitual y con un final, igualmente frecuente, de amputación distal. Los focos de necrosis ulceradas que produce el proceso requieren curas frecuentes y desbridamiento según la evolución que suelen realizar los equipos de enfermería. En este caso las curas periódicas y los desbridamientos sucesivos han ido siguiendo los principios generales de esos protocolos y los considera el perito una actuación correcta.

Vino a concluir el perito que las diferencias de tratamiento entre la medicina primaria y de medicina especializada en el Hospital de la Plana y en el último hospital al que se acudió y donde se realiza la amputación más radical, responden a "dos criterios utilizados en la práctica clínica. Algunos prefieren prolongar las curas y los desbridamientos sobre demanda para limitar el área amputación en aras a un resultado final menos invalidante, aunque el tratamiento sea más prolongado; frente a ellos otros prefieren la duración del nivel más proximal para acortar el tiempo de curación, aunque suponga mayor amputación".

El doctor Marco Antonio destaca que "el paciente estaba diagnosticado de retinopatía y nefropatía diabética avanzadas que indican una alteración de la microcirculación severa".

El perito valorando la actuación médica concluyó que: "no se observa en toda la evolución del paciente errores de diagnóstico ni actuaciones que puedan considerarse no acordes con la lex artis sólo un cambio de criterio, siendo el finalmente aplicado más agresivo. Aunque la primera pauta terapéutica no tuvo éxito no hay defectos asistenciales. No se puede descartar el resultado final hubiese sido el mismo con los mismos tratamientos".

Por último, se aportó el informe del perito de la parte actora doctor Evaristo, médico especialista en medicina del trabajo y especialista universitario en valoración del daño corporal, quien emitió el dictamen que se acompañó a la reclamación patrimonial presentada y para quien "el diagnóstico demorado, asociado a una evolución tórpida por tal motivo, además de la dilación en el tiempo de la solución quirúrgica, que se llevó a cabo el 2-5-14 (mes y medio después de la ocurrencia de la lesión), ha conllevado un perjuicio para la persona que lo sufre, tanto por el tiempo de curación como por las secuelas, que de haber sido tratado de forma adecuada desde el inicio, hubieran podido minimizarse de haber sido adecuadamente diagnosticado y tratado inicialmente".

Durante el curso de los autos se acordó la práctica de la prueba pericial consistente en que se realizara por la clínica forense de Nules un informe pericial relativo a la praxis sanitaria, analizando y examinando su concreta dimensión".

Como consecuencia del requerimiento se aportó el informe de 27-07-20, suscrito por el médico forense doctor Baldomero que en sus conclusiones estableció:

1.-Que se infravaloró la gravedad del cuadro clínico desde el inicio de la atención médica.

2.- Que no se tuvieron en cuenta los factores de riesgo previos que presentaba al informado, tanto asociados a las complicaciones de una diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, así como aquellos factores independientes de la misma. En la revisión del historial médico del informado no se han observado lesiones de pie diabético similares previas.

3.- Asimismo, tampoco se tuvo en cuenta la etiopatogenia del pie diabético en el informado que fue predominantemente isquémica no habiendo observado en la primera fase del tratamiento (previamente a la amputación del día 29-03-14) una exploración vascular básica (sí se ha observado al final del proceso el día en el que se le remitió al Hospital General de Castellón)

4.- La rápida evolución de la lesión ocurrida en el segundo dedo del pie izquierdo por traumatismo contuso hacia la necrosis indica que existía un problema obstructivo vascular grave del territorio arterial tributario de dicho dedo que se hizo evidente tras la amputación puesto que - como se confirmó tanto en la angioresonancia como en la angioplastia realizadas en el Hospital General de Castellón- la obstrucción arterial residía tanto en la arteria tibial anterior como la posterior, lo que supuso la extensión del proceso isquémico y sobr infección del tejido necrótico que complicó la evolución.

5.- En los pacientes en los que es difícil el control glucémico y que presentan complicaciones asociadas a las lesiones propias del pie diabético se ha descrito la indicación de ingreso hospitalario, no solamente para el tratamiento y seguimiento estrecho de las lesiones del pie sino para el tratamiento y ajuste de los niveles de glucemia, así como de las complicaciones médicas asociadas. En el caso que nos ocupa, además del ajuste de los niveles de glucemia, el informado precisó tratamiento antibiótico por vía intravenosa y restitución de los niveles de hemoglobina por transfusiones de concentrados de hematíes.

6.- Independientemente del resultado obtenido al final del proceso se considera finalmente que existió una pérdida de oportunidad en el informado dado que de haberse realizado una correcta exploración vascular y analítica en la primera fase del tratamiento realizado -previamente a la amputación- observando su rápida evolución hacia la necrosis del dedo, la derivación urgente al servicio de cirugía vascular hubiera podido permitir una correcta valoración del caso, los estudios vasculares preceptivos y la posibilidad de valoración y tratamiento de revascularización endovascular que tal vez -dado que no es seguro- que hubiera podido cambiar el pronóstico de la extremidad afecta. En una segunda instancia, tras la amputación, la extensión del tejido necrótico y sobreinfección posterior se considera también constituía criterio de derivación urgente para valoración por cirugía vascular puesto que, de haber sido el problema vascular exclusivamente localizado en el territorio arterial tributario del segundo dedo del pie izquierdo, lo más probable es que el cuadro clínico no hubiera empeorado.

7.- Finalmente, el componente neuropático en este caso se considera que no fue predominante, las lesiones existentes en la planta del pie observadas por cirugía no se debían a un mal perforante plantar, que el proceso que origina las lesiones del informado en el pie izquierdo no fueron resultado de una lesión crónica previa complicada sino de un proceso agudo (una Tendinopatía periférica que había resultado asintomática hasta el desencadenamiento de una isquemia crítica tras el traumatismo) puesto que con anterioridad traumatismo sufrido en el dedo no existe en su historial médico.

CUARTO.- Existe una cierta contradicción entre los informes periciales que constan en el procedimiento, de tal manera que los informes del perito de parte doctor Evaristo, de la perito de la propia administración doctora Delia y el informe del médico forense designado judicialmente, vendrían a concluir la existencia de una defectuosa praxis profesional que se habría traducido en una pérdida de oportunidad en tanto que de haberse realizado una correcta exploración vascular y analítica en la primera fase del tratamiento se hubiera podido alcanzar una correcta valoración del caso y "tal vez" aunque no seguro como señala el médico forense "hubiera podido cambiar el pronóstico de la extremidad afecta". Tras la primera amputación que se produjo, la extensión del tejido necrótico y sobreinfección posterior había constituido un criterio de derivación urgente para valoración por cirugía vascular y como señala el médico forense "lo más probable es que el cuadro clínico no hubiera empeorado".

En este sentido el informe la doctora Delia sostiene que cuando la lesión se observa que no evolucionaba de manera adecuada "tampoco se actuó con la debida diligencia para evitar futuras complicaciones y se le remitió un centro con cirugía vascular" sólo se solicitó un estudio, pero el paciente recibió una cita programada para el 17 de junio. Cuando el paciente optó para acudir a urgencias del Hospital General de Castellón se apreció rápidamente la alteración vascular, precisando revascularización y nueva amputación. No se tomarán las medidas adecuadas dado el carácter de diabético insulina dependiente del paciente con isquemia en territorio coronario cerebral que suele ir acompañado de isquemia en otros territorios".

Lo cierto es que el paciente tenía unas condiciones físicas que apuntaban a una complicada evolución del proceso, sin que tampoco ofreciera seguridad el haber optado por el ingreso hospitalario y una cirugía más radical, ya que tampoco podría asegurarse el éxito de la intervención. Así se concluye de la lectura del informe de la Academia Valenciana de Medicina obrante en el procedimiento administrativo.

A este respecto, como señala la doctora Delia el paciente era diabético, hipertenso, dislipemia, exfumador y ex alcohólico y venía diagnosticado de cardiopatía isquémica con un stent coronario y miocardiopatía dilatada. Tenía insuficiencia renal leve moderada con ictus y secuelas, e hipeuricemia.

A tenor del informe del médico forense los signos y síntomas clínicos que configuran el pie diabético tienen una prevalencia entre el 8% y el 13%, pudiéndose establecer relación causal estadísticamente significativa con las variables de la diabetes mellitus tipo I, su tiempo evolutivo y el sexo masculino. El 69% de los enfermos diabéticos que generan uno o más ingresos hospitalarios por clínica de pie diabético, presentan macroangiopatía objetivable y el 50% de los mismos precisar al menos un ingreso hospitalario por patología nivel del pie. Las complicaciones no resueltas a este nivel ocasionan en Estados Unidos unas 60.000 amputaciones al año. La incidencia acumulativa de amputaciones en la diabetes mellitus en una edad inferior a los 30 años y superior a los 10 años, el día del 5,4%, situándose en el 7,3% a partir de los 30. Seguimientos de más de 25 años, elevan el riesgo acumulativo al 11%. Un tercio de los diabéticos que han precisado la amputación mayor pierden la extremidad contralateral dentro del período subsiguiente 5 años. A pesar de estas elevadas cifras únicamente uno de cada cinco diabéticos amputados lleva la prótesis.

Sin embargo, la discrepancia entre los peritos no excluye que haya ciertos puntos comunes entre los mismos. No se puede considerar que todo el proceso previo, desde el 29-03-14 al ingreso en el Hospital General de Castellón el 29 de abril de 2014, supusiera una dilación injustificada de la terapéutica más adecuada.

Como señaló el doctor Marco Antonio en su informe existen dos criterios utilizados en la práctica clínica de modo que algunos facultativos prefieren prolongar las curas y los desbridamientos a demanda para limitar el área la amputación en aras a un resultado final menos invalidante, aunque el tratamiento sea más prolongado; frente a ello, otros facultativos prefieren amputación de nivel más próxima al para acortar el tiempo de curación, aunque suponga mayor amputación.

En el presente supuesto parece que hubo una sucesión en el tiempo de ambas opciones, abandonándose la primera cuando el paciente acude el día 29-04-14 al Hospital General de Castellón donde se practicó la amputación y, no sin dificultades, pudo frenarse el proceso patológico.

En su informe pericial el médico forense establece el momento en el que existían criterios de derivación urgente al Hospital General de Castellón, lo que sitúa en el 14-04-14, cuando más tarde el 15-04-14, cuando se observa la extensión de la infección a la mitad de la planta del pie (folio 191 de su dictamen y establece que el 26-04-14 era evidente la progresión de la infección (página 190), cuando se constata de forma clara la progresión de la infección y la falta de respuesta al tratamiento pautado.

A la luz de estas conclusiones cabe concluir que no sería acertada la programación de consulta en el Hospital de la Plana con el servicio de cirugía vascular que había prevista para el día 17-06-14, lo que supone una dilación incomprensible a la vista del estado del paciente.

Sorprende más esa demora en la programación cuando a su ingreso en el Hospital General de Castellón se efectuó el diagnóstico de diabético infectado Wagner 3-4, que supone que la situación se encontraba entre el grado de 3 (úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas) y el grado 4 (gangrena necrotizante limitada -digital, ante pie, talón-).

Se expresa también en este mismo sentido la doctora Delia cuando en su informe establece que "cuando la lesión se observó que no evolucionaba de manera adecuada tampoco se actuó con la debida diligencia para evitar las futuras complicaciones y se le remitió un centro con cirugía vascular. Sólo se solicitó un estudio, pero el paciente recibió una cita programada para el 17 de junio. Cuando el paciente optó por acudir a urgencias del Hospital General de Castellón se apreció rápidamente la gravedad del cuadro..."

Sin embargo, todo lo anterior debe valorarse también a la luz de lo manifestado por el doctor Marco Antonio quien resaltó en su informe que se trataba de un caso de evolución típico de una úlcera con necrosis en el pie diabético con la evolución tórpida habitual y con un final, igualmente frecuente, de amputación distal.

En este sentido el médico forense (folio 192) señala que: "en el contexto de todo lo ocurrido, la derivación de una primera fase -dada la rápida evolución de la necrosis- al servicio de cirugía vascular, además de la realización de las preceptivas pruebas de exploración vascular, se podría haber valorado la posibilidad de un tratamiento endovascular para la revascularización de la extremidad afectada mejorando el pronóstico de la extremidad y la posibilidad de que la amputación que sufrió el informado hubiera sido menor. No es seguro que el resultado final hubiera sido distinto que la actual, pero se piensa que existió una pérdida oportunidad para el informado puesto que a lo largo de un mes aproximadamente (desde la amputación del día 29-03 a su derivación urgente cirugía vascular el día 29-04) la complicación infecciosa del tejido necrótico complicó la evolución del cuadro puesto que el factor fundamental que originó el proceso no se intentó corregir"

En consecuencia, procede considerar que hubo una atención sanitaria que conllevó una pérdida de oportunidad que se aprecia con claridad a partir del 14-04-14, momento en el que el que el estado de la lesión aconsejaba la variación de la técnica empleada, lo que se tradujo en una pérdida de oportunidad, durante 15 días, difícil de evaluar a la vista de las dificultades innatas de la enfermedad.

El establecimiento del alcance de la indemnización debe partir del mero carácter orientativo de las disposiciones sobre las que pretende la demanda hacer descansar su pretensión resarcitoria; así como de la propia incidencia causal de la propia enfermedad y de las evidentes dificultades para atajarla.

La parte postula una aplicación mecánica del baremo previsto para la responsabilidad civil en materia de circulación de vehículos a motor, sin que consten elementos de valoración circunstanciados a la situación del recurrente.

En este punto, considerando la concurrencia causal existente, así como las restantes circunstancias subjetivas y objetivas del caso, estima la Sala oportuna la anulación de la resolución administrativa impugnada con la subsiguiente declaración de responsabilidad patrimonial de la administración y el reconocimiento de la obligación de indemnizar personalmente al actor en la cantidad de 5.000 €, más los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación previa del 17 de septiembre de 2015.

Conforme determina el artículo 139 de la LRJCA no procede una expresa imposición de costas procesales.