PRIMERO.- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la Resolución de fecha 28 de mayo de 2019 del Subsecretario de la CONSELLERÍA DE SANIDAD DE LA GENERALITAT VALENCIANA (firmada por delegación del titular) que resuelve desestimar la reclamación formulada por os atores en materia de responsabilidad patrimonial.
SEGUNDO.- Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando quesu esposo y padre, Juan Alberto, fue diagnosticado de un aneurisma de aorta abdominal el día 6 de Julio de 2009, ofreciéndosele durante su seguimiento en múltiples ocasiones la realización de la cirugía endovascular como tratamiento más recomendable, cirugía que se demoró de manera injustificada y por circunstancias no imputables al paciente. Considera la parte actora que ha quedado acreditado con los informes médicos aportados que, si se hubiera tenido en consideración la anatomía de la aorta y sus antecedentes renales, asumiendo que la cirugía abierta no presentaba contraindicaciones absolutas y que era una opción más que razonable, se habría evitado la espera tan dilatada de la indicada cirugía con prótesis endovascular, minimizando el riesgo de rotura y sus fatales consecuencias.Considera que la decisión de cambio de hospital del Sr. Vidal no justifica la demora que padeció, pues desdeabril de 2012 (en que fue visto por primera vez en el Hospital del Vinalopó) hasta mayo de 2013 (en que se produjo su fallecimiento), transcurrieron 13 meses en los que los servicios sanitarios no realizaron ninguna intervención quirúrgica (ni endoscópica ni abierta), a pesar de que ya en la primera exploración fuera un paciente con indicación quirúrgica por tener el AAA un tamaño de 6 cms (siendo la indicación quirúrgica en las guías médicas de 5.5 cm). Asimismo alega que la Inspección achaca la demora al paciente, pero dado que lo hace con base únicamente a lo que manifiesta el Servicio del Hospital Vinalopó en su Informe de Funcionamiento y nada de eso consta en el historial clínico, sus conclusiones carecen de sustento, pues no es cierto que en la consulta realizada en fecha 21-5-13 su familiar rechazara el ofrecimiento de una intervención abierta, sino que lo que realmente ocurrió fue que tardaron en plantearle esta opción un total de 16 horas desde el momento en que entró en urgencias el día 29 de mayo, mientras que él tardó solo 2,5 horas en aceptarla. Concluye la recurrente que dado que en fecha 21 de mayo, cuando acudió a consultas de manera no programada por dolor, quedó ya constatado que dejaba de ser asintomático, existiendo por tanto un elevado riesgo de ruptura del aneurisma, debió ser ingresado urgentemente para ser intervenido, en lugar de plantearle la intervención y remitirlo a domicilio. En definitiva, considera acreditada la existencia de responsabilidad patrimonial por cuanto transcurrió un plazo de 19 meses desde que el AAA tuvo unas dimensiones que requerían indicación quirúrgica, hasta el momento en que se le ofreció la cirugía abierta y 13 meses desde que le vieran por vez primera en el Hospital Vinalopó Salud, perdiendo ocasión de recibir tratamiento, demoras injustificadas no achacables al paciente, quedando a su juicio adverada la relación de causalidad entre la deficiente asistencia sanitaria prestada y su fallecimiento por la rotura del aneurisma de aorta que sufría.
Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que no concurren los elementos necesarios para la pretendida declaración de responsabilidad, en tanto la actuación médica prestada resulta conforme a la lex artis, en tanto lademora asistencial no fue atribuible al sistema sanitario sino al propio paciente quien, estando incurso en la preparación de una intervención para la colocación de una prótesis a medida, interrumpió dicha asistencia, no acudiendo a las visitas programadas y optando por personarse en un Hospital distinto, donde se le diagnostico idéntica patología y tratamiento. Opone que de lo actuado resulta acreditado que fue el propio paciente, quien rechazó la intervención que se le ofreció tanto en el Hospital de Vinalopó como en el de Torrevieja. De forma subsidiaria se opone a la cuantificación de la indemnización que se efectúa de contrario en tanto la aplicación del sistema de valoración de los daños y perjuicios en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración, es meramente orientativa, dependiendo de las circunstancias concurrentes en el concreto caso
Que por la representación de la entidad TORREVIEJA SALUD UTEmanifiesta que se opone a lo solicitado de contrario al no existir infracción de la lex artis, pues el paciente cambió sin explicación por tercera vez de centro hospitalario ante una situación clínica crítica y de condicionamiento vital, siendo la actuación sanitaria de su representada conforme a la lex artis y a los protocolos asistenciales, poniéndose a disposición del paciente todos los medios diagnósticos como terapéuticos necesarios y sin que se advere demora en su aplicación
Que finalmente porla representación de la entidad ELCHE-CREVILLENTE SALUD SA, se opone a la reclamación formulada en los mismos términos que la anterior codemandada, señalando que de las actuaciones consta que el día 21 de mayo de 2013 manifestó tener dolor en mesogastrio, ocasionalmente, y a la exploración ese dolor se reproduce palpando la Aorta, por lo que se le ofrece cirugía abierta que fue rechazada por el paciente, previa explicación de los riesgos. Asimismo opone que consta que se solicitó TAC preferente, que fue realizado el 27 de mayo, adverándose crecimiento del aneurisma hasta 6,8 cm de diámetro máximo; siendo citado para el día 12 de Junio de 2013, fecha en la que no acude por fallecimiento. Por ello opone que el tiempo transcurrido entre la elección del hospital de Elche en abril hasta la consulta en mayo entra dentro de la normo-praxis médica, siendo que la reparación quirúrgica endovascular necesita una planificación quirúrgica y fabricación de una prótesis a medida que tarda entre de 4 y 6 meses, y que no hay presencia de sintomatología hasta el 21 de mayo, por lo que es a partir de ese momento cuando hay un elevado riesgo de rotura del AAA, siendo prioritaria la indicación Urgente/Preferente de Intervención Quirúrgica, proponiéndole intervención, dándole al paciente la información sobre el riesgo de rotura, a pesar de lo cual rechazó la cirugía.
TERCERO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: " En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".
Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.
(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente,de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril,3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 ,9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10y16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 ,con cita de las de 20 de junio de 2007y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , yen la de 25 de febrero de 2009 ,con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"
CUARTO.- Que constan emitidos y unidos al procedimiento los siguientes Dictámenes y con el contenido que exponemos:
1)Informe de Legal Medical Consultinga instancia de la actora, emitido por Dr. Ceferino, especialista en Medicina Interna, el Dr. Cirilo, especialista en Angiología y Cirugía Vascular, el Dr. Daniel, especialista en valoración del daño corporal y el Dr. Demetrio, especialista en Medicina legal y forense, que concluye:
" Primera: se realizó el día 6 de julio de 2009 una angio-tomografía computerizada de abdomen y pelvis que encontró una dilatación aneurismática de la arteria aorta a nivel abdominal infrarrenal de 4.5 cm de diámetro máximo con un trombo mural excéntrico.
Segunda: En el momento del diagnóstico, el aneurisma del paciente se encontró por encima de los 4.5 cm, requiriendo un seguimiento estrecho
Tercera: el 30 de abril de 2010 se realizó una tomografía computerizada de abdomen y pelvis que encontró un aumento de tamaño del aneurisma, pasando a medir 4.9 cm
Cuarta: el día 10 de marzo de 2011 se realizó una ecografía de la arteria aorta, que mostró un aneurisma a nivel infrarrenal de 5.3 cm de un trombo mural, situándose en el margen de riesgo de rotura.
Quinta:- el 26 de octubre de 2011 se realizó una Angio Tomografía de abdomen y pelvis para el control del aneurisma observándose que no tenía cuello y presentaba dos lobulaciones (verdadero riesgo de rotura por superar el límite de los 5.5 cm de diámetro, siendo necesaria la reparación quirúrgica programada del mismo).
Sexta: El día 26 de diciembre de 2011, el Hospital de Elche, indicó la intervención quirúrgica mediante colocación de una endoprótesis
Séptima: el paciente presentó un aneurisma sin unas dimensiones mínimas en su cuello proximal que junto con la presencia de un trombo mural a nivel de las lobulaciones del mismo y las calcificaciones en las arterias ilíacas primitivas, dieron lugar a que la anatomía del mismo no fuera favorable para una cirugía endovascular.
Octava: el día 11 de marzo de 2012 se realizó una tomografía que adveró dilatación de la arteria aorta con diámetro máximo del componente superior de 4.4 cm y del inferior 5.7 cm, que se asoció a la presencia de un trombo mural concéntrico.
Transcurrieron hasta el momento 5 meses desde que el tamaño del aneurisma requirió una intervención quirúrgica, siendo propuesto para tratamiento endovascular. Si desde el inicio se hubiera decidido por una cirugía abierta (por las características del aneurisma), se habrían acortado los plazos para una cirugía programada, que expusieron al paciente a un riesgo de rotura excesivo
Novena : el día 6 de noviembre de 2012 se realizó tomografía computerizada de abdomen que constató la presencia del aneurisma de la aorta con un diámetro de 6 cm.
Tras otros seis meses de seguimiento planteando un eventual tratamiento endovascular, el aneurisma continuó su crecimiento con el consiguiente aumento del riesgo de rotura.
Décima: desde el 26 de octubre de 2011 en que el AAA alcanza la dimensión quirúrgica hasta 6 noviembre 2012 en que se hace la ss tomografía, discurrieron más de 12 meses sin la colocación de la prótesis (periodo desproporcionado y excesivo que fue, aumentando progresivamente las posibilidades de rotura)
Décimo-primera : el día 21 de enero de 2013 se informa al paciente de la necesidad de intervenirlo antes de 6 meses de la tomografía (se habían realizado hasta el momento tres angio tomografías; habiendo transcurrido. 2 meses desde la última y 15 meses desde que el aneurisma adquirió las características para su cirugía)
Se perdió la oportunidad de ofrecerle una cirugía abierta, que habría evitado la espera de la prótesis propuesta y garantizado una mayor supervivencia a largo plazo.
Décimo segunda: el día 21 de mayo de 2013 se cita al paciente por dolor en mesogastrio; se le ofrece la posibilidad de una cirugía abierta y se le informa que ésta presenta una morbimortalidad 10 veces superior a la cirugía endovascular.
No se dispone en la documentación aportada la decisión por la que optó el paciente ni el motivo por el que se le propuso esta posibilidad.
Fue excesivo indicar al paciente la elevada morbimortalidad de la cirugía abierta respecto a la endovascular, en particular porque es necesario tener en cuenta las expectativas a corto y a largo plazo e individualizar según la anatomía y las condiciones del paciente, que en este caso no fueron favorables para su tratamiento con prótesis.
Décimo tercera: Es cierto que la reparación endovascular ofrece menores tasas de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio inmediato, pero sus deficiencias en términos de durabilidad, hacen que se deba considerar aún una alternativa a la cirugía abierta en la mayoría de los casos.
Además, en este momento se constató la presencia de dolor abdominal. Los aneurismas sintomáticos tienen un alto riesgo de rotura a corto plazo, por lo que constituyen una urgencia quirúrgica y se deben intervenir antes de 48 horas del diagnóstico. No se comprende el motivo por el que se incidió reiteradamente en la cirugía endovascular del aneurisma; no sólo porque no existieron claras indicaciones para ella, sino porque se dilató en exceso la espera de la prótesis y se continuó en su recomendación a pesar de los síntomas indicativos de altos riesgo de rotura.
Décimo cuarta: el día 28 de mayo de 2013 acude a Urgencias del Hospital de Torrevieja por la presencia de dolor abdominal, adverándose en la tomografía de abdomen un aumento de tamaño del aneurisma de 4.2 cm de diámetro, con un trombo mural y el segundo saco del aneurisma con un diámetro máximo de 6.5 cm. Se ofrece la posibilidad de un ingreso hospitalario para el control del mismo y la realización de una cirugía abierta preferente ante la imposibilidad de disponer de la endoprótesis fenestrada planteada.
Transcurrieron 19 meses desde que el aneurisma tuviera una indicación quirúrgica hasta que se ofertó una cirugía abierta; llama la atención que esta indicación se realizara cuando existían claros signos de rotura, y tras perder múltiples ocasiones de tratamiento,
Décimo quinta: el día 30 de mayo de 2013 se produce malestar general e hipotensión con un evidente aumento del perímetro abdominal, adverándose en tomografía la rotura del aneurisma de aorta abdominal, interviniéndose quirúrgicamente a pesar de lo cual se produjo fallo sistémico con hipotensión severa refractaria a la medicación intravenosa, siendo ingresado en UCI en situación de shock refractario y falleciendo ese mismo día
Décimo sexta: fue diagnosticado de un aneurisma de aorta abdominal el día 6 de julio de 2009, siendo ofertado en múltiples ocasiones para una cirugía endovascular como tratamiento más recomendable. Si se hubiera tenido en consideración la anatomía de la aorta y sus antecedentes renales, asumiendo que la cirugía abierta no presentó contraindicaciones absolutas y fue una opción más que razonable; se habría evitado la espera tan dilatada de una muy discutida cirugía - prótesis endovascular-, minimizando el riesgo de rotura.
2) Informe de Funcionamiento Hospital Torrevieja: emitido por el Dr. Evaristo, Angiología y Cirugía Vascular señala: "el paciente acude al Hospital de Torrevieja el 28-5-13 a las 24 horas de haberle hecho un TC en el Hospital de Vinalopó. Se le hace nuevo Tac que descarta la rotura del aneurisma, aunque sí constata el aumento de 1 cm. Se realiza nuevo TAC que excluye signos de rotura, aunque corrobra el aumento de tamaño respecto del TAC de 6 meses antes. Queda en observación y el Servicio Vascular concluye que ante aneurisma sintomático y en crecimiento, se le ofrece ingreso para cirugía preferente en los próximos días (aunque abierta dado que no tenían prótesis). Es apto para cirugía. En principio rechaza la opción pero tras la sesión de diálisis acepta.
Concluye que la actuación del Servicio de Cirugía es correcta pues se le indica su ingreso inmediato para intervención a la mayor brevedad. La reparación de los aneurismas ha de realizarse en 24/48 horas, por lo que no estando roto se presupone margen bastante para preparar la intervención. Cuando aparece clínica de aneurisma, si bien aumenta el riesgo de rotura, no se sabe cuándo se puede producir y lo procedente es preparar la cirugía lo más rápido posible y en las mejores condiciones, como hizo el Servicio
Una vez existe rotura, conocida por el mayor dolor del paciente, la hipotensión y cortejo vegetativo, se lleva a cabo un segundo TC de urgencia, que confirma el diagnóstico y de inmediato se interviene, aunque sin conseguir evitar el desenlace final
La mortalidad tras cirugía abierta urgente en caso de rotura está próxima al 100%. La actuación fue correcta. Si no hubiera habido urgencia, la indicación más adecuada hubiera sido tratamiento endovascular mediante prótesis fenestrada
El día 21 de mayo se le ve y refiere dolor ocasional y a la palpación. Se considera en ese momento que el riesgo de rotura ha aumentado por lo que se le ofrece una reparación abierta, la cual conlleva riesgo 10 veces superior de complicaciones graves respecto del implante de una endoprótesis fenestrada, opción que fue rechazada por el paciente tras ser informado de los pros y contras.
Se solicita TC preferente, que se realiza el 27 mayo, se informa el 13 mayo en el que se aprecia crecimiento del aneurisma de hasta 6,8 cm (8 mm más que seis meses antes). Se le cita para el 12 junio no acudiendo por haber fallecido
La demora en el tratamiento en gran parte fue por su decisión de abandonar el circuito de intervención ya iniciado en otro hospital, pues ello duplicó los tiempos habituales de estudio y espera
Las pruebas solicitadas y la actuación médica fueron adecuadas al diagnóstico. Se requería fabricar una endoprótesis a medida, siendo habitual que ello comprometa los plazos recomendados en las guías, recomendaciones que responden más bien a un Consenso de estandarización que a las necesidades reales, dado que es impredecible el momento de rotura de un aneurisma
Cuando la situación clínica cambió, se le ofreció la opción de mayor riesgo por ser más adecuada. La opción de tratamiento endovascular es la primera en los supuestos en los que la cirugía abierta presenta un riesgo de complicación mayor y/o fallecimiento elevada. Cuando el riesgo se eleva (por la aparición de síntomas o expansión del aneurisma) y la técnica endovascular no está disponible, la cirugía abierta es la opción
3) Informe de Funcionamiento del Hospital General Universitario de Elche, emitido por el Dr. Fermín: fue visto por primera vez en este hospital en fecha 23-11-2009. En lo relevante a los efectos del presente procedimiento consta que: Tras TAC de 11-3-2012 se evalúa en sesión clínica conjunta y se decide que la mejor alternativa es el implante de una endoprótesis fenestrada. Con el fin de informarle y obtener el consentimiento, es citado el 25 de junio 2012 y no acude. Se le llama por teléfono y manifiesta que ha solicitado traslado a otro centro hospitalario, que no desea seguir siendo atendido, por lo que el 29 septiembre es pasado a pasivo en lista de espera por renuncia voluntaria
4 ) Informe PROMEDE, emitido por Dra. Beatriz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, considera:
Primero: el manejo desde el diagnóstico de su patología hasta que alcanzó el rango quirúrgico fue adecuado (5,5) siendo adecuado también el control de los factores de riesgo cardiovascular y el seguimiento periódico para la medición de diámetros
Segundo: cuando el aneurisma alcanzó el rango quirúrgico la actuación fue adecuada, ofreciéndose reparación mediante la técnica que se consideró adecuada "exclusión endovascular" que tiene menor morbimortalidad y porque era posible la confección de una prótesis con fenestraciones a medida
Tercero: parte de la demora sufrida se debió a la opción del paciente de cambiar de centro hospitalario (repetición de las pruebas preparatorias y reinicio del expediente de fabricación de prótesis)
Cuarta: en el momento en que el paciente tuvo sintomatología, debió ser ingresado para completar los estudios y realizar tratamiento de forma urgente/preferente
Y concluye que: aunque una vez que alcanzó el rango quirúrgico se produjo una demora excesiva en el tratamiento, gran parte fue por la decisión de cambio de hospital; si bien una vez pasó a presentar síntomas debió procederse a su ingreso hospitalario para completar estudios y realizar tratamiento lo más pronto posible.
5) Informe de la Inspección Médica, emitido por el Médico-Inspector D. Herminio:
Primera: es enviado al Hospital General de Alicante en 2009, presentando una Nefropatía grave en Hemodiálisis y un AAA de 40 mm de diámetro máximo. Fue adecuadamente manejado por su AAA en los hospitales HGUA y HGU Elche. En marzo 2012, el AAA adquiere un tamaño de 59 mm, entrando en rango quirúrgico y así se lo querían expresar al paciente. Este cambia de centro sanitario en abril 2012, comunicándolo al HGU Elche en sep-2012. La actuación sanitaria de ambos hospitales es correcta. No podemos atribuirles demora asistencial, ni hay relación de causalidad. Se ha facilitado al paciente información adecuada a su proceso clínico. Desde mediados de 2009 a final 2012 el paciente cambia en 2 ocasiones de centro sanitario, lo cual supone demora no atribuible al sistema.
Segunda: en marzo-2012 el AAA adquiere rango quirúrgicoen hospital de Elche. Se le intenta ofertar Endoprótesis Vascular Fenestrada en junio de 2012, pero cambia de centro a Hospital del Vinalopó en abril de 2012 (retraso por repetición de pruebas preoperatorias y por inicio de nuevo expediente de prótesis a medida no imputable al sistema sanitario). Desde noviembre 2012 está en planificación quirúrgica. La actuación sanitaria del servicio de C. Vascular del HGU de Elche es acorde a la Normo-praxis. La información facilitada al paciente es correcta
Tercera: enmayo de 2013 cambia de asintomático a sintomático, en concreto el 21 de mayo, cuando se presenta en consultas en el hospital de Elche, y tras exploración se confirma el cambio. Se le oferta Cirugía Abierta, que la rechaza. El paciente NO ingresa en el hospital para tratamiento quirúrgico. El 28 de mayo acude con más síntomas, se le oferta Cirugía Abierta urgente (corto plazo) y nuevamente rechaza la indicación quirúrgica propuesta. En la madrugada del 30-05-2013 el paciente presenta sintomatología compatible con rotura de su AAA con resultado, a pesar de las medidas terapéuticas tomadas, de ÉXITUS.
Y concluye: la atención sanitaria prestada en el Sistema Sanitario Público (Hospitales: HGUA, HGU Elche, H. Vinalopó y H. Torrevieja) por la patología Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) se considera ajustada a los principios de la "Lex Artis ad hoc
6) Hospital General de Alicante:visita en fecha 23 noviembre 2009; segunda visita en fecha 25 octubre 2010, siendo citado para dentro de un año (28 noviembre 2011), visita a la que ya no acude
QUINTO.- Que en orden a resolver la cuestión planteada, la Sala concluye que la demanda debe prosperar, siendo procedente declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por infracción de la lex artis en cuanto a la actuación médica que tuvo lugar el día 21 de mayo 2013, cuando quedó adverado que el paciente había dejado de ser asintomático, y que por ello existía un riesgo elevado de rotura del AAA, circunstancia que debe evitarse toda costa en tanto la mortalidad en caso de rotura de la aorta está cerca del 90%, lo que aquí finalmente acabó ocurriendo. No podemos tener por acreditado que el día 21 de mayo el paciente rechazara la cirugía abierta, pues a estos efectos consta al folio 328 del expediente administrativo que el paciente es visto en consulta no programada, dado que llama para acudir por tener dolor en mesogastrio ocasionalmente; que tras exploración el dolor se reproduce, palpando la aorta y que se le ofrece cirugía abierta con un riesgo de morbimortalidad mayor, en 10 veces más que l de la cirugía fenestrada (alrededor del 10% frente al 1%). No hay anotación alguna en la historia clínica de la que pueda deducirse que el paciente rechazó la cirugía abierta que según dicho document se le ofreció, constando en dicho Informe a continuación "Solicito TC preferente". Esa circunstancia, que ha sido negada de contrario, resulta suficiente para concluir la existencia de la responsabilidad patrimonial, pues tal y como mantiene el informe Promede una vez pasó a presentar síntomas (21 de mayo) debió procederse a su ingreso hospitalario para completar estudios y realizar tratamiento lo más pronto posible, entendemos que cirugía abierta, dado que no consta que existiera prótesis a medida. Y en lugar de eso, la asistencia que sí consta acreditada es que se "solicitó TC preferente".
No considera la Sala que la pretendida responsabilidad de la Administración pueda derivarse de otras circunstancias, como del lapso temporal transcurrido desde que resultó médicamente indicada la intervención quirúrgica (por el diámetro de AAA) hasta que tuvo lugar el fatal desenlace, dado que a dicha dilatación temporal contribuyó en gran medida el propio paciente decidiendo hasta en dos ocasiones cambiar de centro hospitalario, interrumpiendo con esta decisión el seguimiento que se le venía haciendo y provocando la repetición o duplicidad de pruebas, que, en definitiva, le llevaron a idéntica solución que la adoptada por el equipo médico que le había atendido anteriormente, tanto en cuanto a diagnóstico, como tratamiento seguir (inclusión en lista quirúrgica para cirugía endoprotésica), lo que viene a confirmar que la asistencia médica prestada en este punto resulta correcta. Tampoco podemos concluir que de lo actuado se derive negligencia en la asistencia sanitaria prestada (hasta el día 21 de mayo 2013), en relación al concreto tratamiento prescrito durante el tiempo en que el paciente permaneció en seguimiento, como se pretende por la recurrente, al no haberse planteado al paciente la cirugía abierta, y ello a la vista de la tasa de mortalidad en uno y otro caso, por lo que aún cuando el paciente no presentara riesgos quirúrgicos, se considera adecuada la indicación que le fue ofertada con prótesis. En cuanto a la cuantificación de la indemnización, valorando las circunstancias que han concurrido en autos, según lo expuesto, fija la Sala a su prudente arbitrio una indemnización de 50.000 euros, que se repartirá a razón de 25.000 euros para la esposa y 5.000 euros para cada uno de los hijos.
SEXTO.- El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.
Noprocede la condena en costas
Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación
