PRIMERO.- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio del recurso de reposición interpuesto frente a la Resolución de fecha 27 de noviembre de 2.018del Subsecretario de la CONSELLERÍA DE SANIDAD DE LA GENERALITAT VALENCIANA (firmada por delegación del titular) que resuelve desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial formulada
SEGUNDO.- Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que el embarazo de su representada fue controlado en el centro de salud de DIRECCION000, en DIRECCION001, adscrito al hospital clínico de DIRECCION001, teniendo como antecedentes patológicos de obesidad mórbida y de cesárea previa en 2007 tras inducción fallida, haciéndose constar en la última visita de control las posibles dificultades del parto, valorando la realización de una cesárea en caso de que no hubiera parto espontáneo.
En fecha de 23 de marzo de 2.014 acudió al hospital de DIRECCION001 con rotura de bolsa, ingresando, apreciando cérvix centrado, de consistencia disminuida, con 1 cm de longitud, permeable a dos dedos, apreciando presentación cefálica I plano. El 24 de marzo, al presentar sólo 3 cm de dilatación, se decide conducción médica del parto por rotura prematura de membranas y Bishop favorable, iniciando tratamiento profiláctico antibiótico y anestesia epidural, controlando el proceso con TCTG (registro interno de dinámica uterino y registro interno de frecuencia cardiaca fetal).
Alega que al objetivarse bradicardia fetal mantenida a 60-50 ppm, se decide cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal, apreciándose en el acto quirúrgico rotura completa de útero por cicatriz de cesárea anterior, con presencia de hemoperitoneo y feto extruido en cavidad abdominal, con desprendimiento completo de placenta, produciéndose extracción fetal a las 17,36 h. e ingresando ambos, el niñobajo la sospecha de daño neurológico, tras nacer hipotónico y sin esfuerzo respiratorio, precisando de ventilación mecánica y tras 8 minutos de presión positiva inicia llanto enérgico con aumento de saturación a 98 %, recuperando el tono en unos minutos.
Señala la actora que a partir de los 7 meses de edad, el menor es diagnosticado de un DIRECCION002, siendo valorado por neuropediatría y rehabilitación y planteando tratamiento integral de estimulación temprana con el fin de intentar solventar en lo posible el problema, siéndole concedido ennoviembre de 2015 una discapacidad del 33 % en base a un DIRECCION002 de etiología referida a sufrimiento fetal perinatal, calificándose al año siguiente como DIRECCION002. Alega que en la actualidad el menor continua bajo control de pediatría y neurología, siendo dependiente total para hacer sus tareas cotidianas, lleva pañales, sufre episodios epilépticos, debe ser asistido para comer, hacer un tarea cotidianas de aseo e incluso para poder hacer sus necesidades básicas, es decir, mi patrocinada vive para y por su hijo, no teniendo disposición alguna sobre su vida, reclamando la cantidad de 355.387euros, en aplicación del baremo de tráfico
Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que no concurren los elementos necesarios para la pretendida declaración de responsabilidad, en tanto de los informes médicos obrantes en el expediente y en concreto del informe de la Inspección médica, se deduce que los facultativos asistieron correctamente el parto, poniendo a disposición de la madre y el recién nacido todos los medios disponibles, ajustándose en todo momento a los protocolos existentes. Opone que el Informe médico pericial del Doctor D. Jeronimo, no prueba la relación de causalidad, señalando simplemente que, ante los riesgos de la paciente, hubiese sido más coherente optar por la cesárea electiva evitando el riesgo de rotura uterina. No obstante, esta no es la conclusión que establecen los protocolos asistenciales aprobados de la SEGO, remitiéndose al efecto a lo que establece el Informe Pericial de Orientación.
Que por la representación de la entidad TORREVIEJA SALUD UTEse opone a lo solicitado de contrario al no existir infracción de la lex artis, siendo el único reproche que realiza el perito de la actora es que "parece más coherente que se hubiera optado por una cesárea electiva...", lo cual no es más que una apreciación subjetiva de un profesional que no es especialista en la materia objeto de enjuiciamiento.
TERCERO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: " En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".
Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.
(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente,de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril,3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 ,9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10y16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 ,con cita de las de 20 de junio de 2007y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , yen la de 25 de febrero de 2009 ,con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"
CUARTO.- Que constan emitidos y unidos al procedimiento los siguientes Dictámenes y con el contenido que exponemos:
1) Informe de PROMEDE, elaborado por el Dr. Nicolas en el apartado del análisis de la praxis médica señala:
La paciente, de 27 años, tiene antecedente de cesárea anterior en 2007 por fracaso de inducción. Obesidad mórbida extrema (177 Kg y 1,56). Durante los controles de embarazo en la consulta expresa su deseo de intentar parto vaginal. Se comenta la actitud a adoptar con el Jefe de Servicio. Se decide esperar la evolución espontánea de desencadenamiento del parto y si ocurre permitir parto vaginal. Se pone fecha límite el 24 marzo 2014. En caso contrario se programaría cesárea para dicho día. Se comunica la decisión a la paciente y acepta. Firma el consentimiento informado de intento de parto vaginal tras cesárea previa.
Actitud correcta. Se respeta el deseo de la paciente de intentar el parto vaginal. Se comenta en la sesión clínica la mejor manera de actuar. La SEGO apoya esta actitud en su Protocolo de Parto Vaginal tras Cesárea, al señalar que se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe de los riesgos y beneficios del parto vaginal. Siendo la mortalidad materna tras cesárea electiva en el caso de segunda cesárea, tres veces mayor que n el grupo de parto por vía vaginal
La paciente al firmar el consentimiento informado asume los riesgos: debido a la cicatriz del útero, existe riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los síntomas pueden ser deaparición dudosa y difícil valoración, quedar enmascarados por anestesia, medicación, etc. En otras ocasiones la rotura puede ser aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño. Si se produjera rotura de útero, entre los riesgos que asumo y acepto se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpación urgente del útero con sus consecuencias, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y DIRECCION003, necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo me ha aclarado todas las dudas que he planteado
El día 23 marzo 2014 ingresa por rotura prematura de membranas y evoluciona espontáneamente hasta periodo activo de parto la mañana del 24. Se realiza monitorización y el parto progresa de forma adecuada y a petición de la paciente se le administra analgesia epidural. Se administra oxitocina a dosis bajas (12ml/h al 1%) en carácter de estimulación (no inducción)
La actitud médica es correcta y ajustada a los protocolos. La paciente se pone de parto de forma espontanea y se procede a atender el intento de parto vaginal. Se administra oxitocina a dosis bajas dado que estamos ante una estimulación, que según SEGO no se considera contraindicación en el parto con cesárea previa ya que no se ha encontrado asociación entre su uso y el aumento de la frecuencia de rotura uterina.
A las 17:05 hay dilatación completa. Se objetivan desaceleraciones tipo I con cada contracción. Se indica toma de Ph de calota fetal. Durante la preparación de la toma se objetiva bradicardia fetal mantenida a 60-50 ppm. Se indica cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal. Durante al cesárea se observa rotura uterina completa en la cicatriz de la cesárea previa, hemoperitoneo, feto extruido en cavidad abdominal, desprendimiento completo de placenta. Se extrae el feto a las 17:36
La actuación de los profesionales fue totalmente correcta. Ante la bradicardia mantenida se indicó la cesárea urgente que se realizó en un plazo menos de 30 minutos (lo que recomienda la SEGO). Durante la cesárea se evidenció la rotura de útero y desprendimiento de placenta, hechos que ocurrieron de forma brusca y sin alteraciones previas que podrían indicarlos
La paciente cumplía los criterios de intentar realizar parto vinal (ausencia de contraindicaciones de parto vaginal, inicio espontáneo del parto, cérvix muy favorable 3 cm de dilatación); los médicos que la atendieron actuaron de acuerdo con los protocolos obstétricos vigentes; las complicaciones obstétricas presentes en este caso (rotura uterina y necesidad de realización de una cesárea urgente) están descritas en los protocolos asistenciales de intento de parto vaginal tras cesárea previa como muy infrecuentes, pero desafortunadamente en este caso ocurrieron"
2) Informe de la Inspección Médica, realizado por el Dr. Teodulfo: " La gestación fue adecuadamente controlada en Consulta Externa de Embarazo de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de DIRECCION001, con evolución dentro de la normalidad, no apreciándose hallazgos patológicos en la serología practicada, en las ecografías realizadas, ni en Monitorización fetal efectuados en diferentes fechas (salvo la realizada el 24/03/14, en la que durante la conducción del parto aparecen Desaceleraciones tipo I con cada contracción hasta 60 lpm).
En el control realizado en consulta externa, el 14/03/14, tras ser informada de los riesgos y beneficios del tipo de parto, firma el consentimiento informado (CI) para parto vaginal tras cesárea previa. Posteriormente y hasta el día 22/03/14 se realizan diferentes controles de monitorización fetal y exploración obstétrica, encontrándose todos los hallazgos dentro de la normalidad. En el ínterin, se comenta el caso en el Servicio, donde se concluye que, en caso de que no ocurriera antes parto espontáneo y, dado que se trata de una gestación de alto riesgo y parto o probable cesárea dificultosa, debido a condiciones clínicas de la paciente (obesidad mórbida, cesárea previa) se esperará al día 24/03/14, para elegir la vía, según condiciones de la paciente.
También se comenta (incluyendo a la paciente, el 20/03/14, -pag 175 de la HC-) que, en caso de cesárea, se realizará incisión por Pfanenstiel aunque tenga media infraumbilical. Contemplando que debe acudir a Urgencias si comienza con pérdida de líquido, sangrado, ausencia de movimientos fetales o contracciones regulares e intensas.
El 23/03/14 (domingo) a las 14:31 h., Dña. Raquel acudió al Servicio de Urgencias de Obstetricia y Ginecología del Hospital de DIRECCION001 por presentar bolsa rota con pródromos de parto por gestación a término, donde se realiza evaluación obstétrica. Una vez evaluada quedó ingresada en planta con la siguiente consideración: "de momento, actitud expectante, según evolucione se decidirá vía del parto".
Una vez ingresada, el 24/03/14 (lunes) se realizan diferentes evaluaciones obstétricas y controles de monitorización, encontrándose todas ellas dentro de la normalidad. A las 9:42 h. se realiza nueva reevaluación y dado que se trata de una paciente con rotura prematura de membranas y, en ese momento se encuentra con BISHOP favorable, se coloca monitorización interna e inicia conducción médica del parto (estimulación de parto con oxitocina a dosis bajas -pag. 165 de la HC-). Los registros de monitorización, a las 10:20 h., muestran un Feto reactivo, con adecuada variabilidad, con dinámica uterina regular, espaciada y un poco dolorosa, por lo que se pauta un aumento de Syntocinon. (Oxitocina), al mismo tiempo que se indica anestesia Epidural en cuanto la paciente desee. Sobre las 13:00 h, a petición de la paciente, se administra anestesia Epidural, encontrándose con 5 cm de dilatación
A las 17:10 h, estando en una situación de dilatación completa (pág. 2 de Informe de Funcionamiento), se avisa a Tocólogo por presentar en los registros de monitorización, de forma brusca, Desaceleraciones tipo I con cada contracción hasta 60 lpm, con recuperación a línea de base hasta 130 lpm y variabilidad conservada. Las contracciones uterinas, en ese momento, son regulares. A partir de ese momento, se indica toma de pH de calota fetal, objetivando durante la preparación de la misma bradicardia fetal mantenida a 60-50 lpm, por lo que sospechándose pérdida de bienestar fetal y siguiendo los protocolos establecidos se indica cesárea urgente. En un tiempo inferior a los 30 minutos, a las 17:34 h., se inicia Intervención quirúrgica (cesárea segmentaria transversa), con una duración de la cirugía de 35 minutos (ambos tiempos, dentro de los estándaresestablecidos). En la misma se observa hemoperitoneo, extrusión fetal y ruptura completa de cicatriz uterina previa, con desprendimiento completo de placenta. Se realiza extracción fetal y se entrega al pediatra. El niño nace con un peso de 3.253 g, con una puntuación en el test de APGAR de 03/06/09, el pH de arteria umbilical coagulado, el pH venoso 7.05 y Exceso de bases 8. Es decir, rotura completa de útero y sospecha de pérdida de bienestar fetal, según la puntuación obtenida en el test de APGAR. Precisando, tras la primera valoración del test, de VPP (ventilación con presión positiva) durante 2 minutos más 6 minutos intermitente, con buena reacción y adaptación al medio.
Posteriormente, todo cursa sin incidencias reseñables, tanto el puerperio como la atención al recién nacido. Al alta, en el RN destaca cierta hiperexitabilidad y ligera protusión lingual, además de una pequeña CIV, pasando a control por Neonatología, neuropediatria y cardiología pediátricas del Hospital de DIRECCION001.
En controles posteriores, se recomienda Rehabilitación y Estimulación temprana, por RNM con aumento del espacio subaracnoideo alrededor de ambos hemisferios cerebrales (no observando imágenes sugestivas de lesiones isquémicas ni hemorrágicas intracraneales) compatible con atrofia cerebral y exploración NRL en la que destaca hipotonía axial e hipertonía en MMII.
Unos días más tarde, en el control de salud realizado por la pediatra (privada) Dña. Gregoria también recomienda seguir con Rehabilitación y Estimulación temprana, dado que entre los hallazgos encuentra una ligera asimetría en la movilidad del brazo (y pierna) izdo, con Plagicefalia (tendencia a la lateralización cefálica derecha), siendo el resto de la exploración rigurosamente normal.
CONCLUSIONES
1.- Mujer de 27 años de edad, controlada en Consulta Externa de Embarazo de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de DIRECCION001, con evolución dentro de la normalidad.
2.- El control, seguimiento y tratamiento de la Rotura prematura de membranas se ajusta a los protocolos establecidos.
3.- En el manejo de parto con cesárea anterior no está contraindicada la anestesia epidural ni la estimulación con Oxitocina. Aunque puede existir riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina, debido a la presencia de tejido cicatricial.
4.- La paciente fue adecuadamente informada sobre los posibles riesgos de un parto vaginal con cesárea previa, firmando su consentimiento el 14/03/14.
5.- El 24 de marzo de 2014, a las 17:10 h, de forma brusca, se presenta una alteración en los registros de Monitorización sospechándose pérdida de bienestar fetal, por lo que se indica cesárea urgente.
6.- Durante la cesárea (segmentaria transversa) se objetiva ruptura uterina, realizándose la extracción fetal y resto de la intervención cumpliendo los estándares asistenciales.
7.- Con la documentación presentada no queda acreditada suficientemente que puedan existir secuelas permanentes en el recién nacido (RN).
8.- La actuación sanitaria con respecto al parto y la asistencia al RN se considera correcta y conforme a la Lex Artis ad hoc, poniendo a disposición de los mismos los medios humanos y materiales disponibles y aplicándose las medidas más oportunas en función de la evolución y situación clínica de ambos"
3) Informe de Funcionamiento: "Según SEGO la cesárea electiva rutinaria para el segundo parto de una mujer con cesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materia y un alto coste para el sistema sanitario. Las tasas de éxito del parto vaginal tras cesárea son altas y oscilan entre 72-76% llegando al 90% si ha habido parto vaginal previo. Asimismo la SEGO recomienda el intento de parto vaginal en mayoría de mujeres con cesárea previa al decir que se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe de los riesgos y beneficios del parto vaginal
4) Informe de D. Jeronimo, Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Forense Interino en la administración de justicia, Especialista Universitario en Valoración del Daño Corporal, el cual se ha emitido instancias de la demandante, que concluye:
1. no se aprecia ningún dato que sugiera mal seguimiento, falta de medios o errores en los diagnósticos tanto a nivel materno como a nivel fetal. Hay que tener en cuenta la obesidad mórbida de la madre que condiciona la fiabilidad de los estudios ecográficos
2. En cuanto al parto, estamos ante una madre con antecedentes que la incluyen en un riesgo obstétrico grado 2 o alto
3. En cuanto al parto como tal, si bien aparece en la historia que la madre desea parto vaginal, hay que tener en cuenta que "(...) en parto vaginal después de una cesárea hay estudios observacionales que indican que el porcentaje de partos que no evolucionan de forma satisfactoria en la gestante obesa con una cesárea anterior es del 30% y del 39% en la obesa mórbida. También se ha observado que la tasa de dehiscencias y roturas uterinas en gestante con peso normal es del 0,9%, frente al 1,4% en las obesas y del 2,1% en las mórbidas, siendo este incremento estadísticamente significativo. Por ello, se señala que el parto vaginal en una paciente obesa con una cesárea anterior, sin tener una contraindicación absoluta, sí debe considerarse de una forma individualizada".
4. En cuanto al niño, padece un sufrimiento fetal agudo con APGAR 3-6-9 lo que condiciona un DIRECCION002, con una imagen por RMN de aumento del espacio subaracnoideo alrededor de ambos hemisferios cerebrales, sin imágenes que denotes lesiones vasculares o malformaciones intracraneales. Todo apunta a un deterioro de las funciones neurológicas secundarias al sufrimiento fetal agudo.
5. Por tanto se concluye que:
. Sin que se aprecie mala praxis, error diagnóstico o falta de medios en el control de un embarazo considerado de alto riesgo o grado 2,
. Se plantea un parto vaginal por parte de la madre que se acepta por los facultativos vigilantes del embarazo y parto, aun conociendo que presenta HTA, obesidad mórbida extrema y cesárea previa por laparotomía, desconociendo características técnicas de esta
. No consta documento de consentimiento informado en la historia o al menos el que suscribe no ha tenido acceso a él
. Rotura de cicatriz uterina previa por cesárea con extrusión a cavidad abdominal del feto y sufrimiento fetal agudo de éste
. En base a las recomendaciones de las guías y sus grados de evidencia Según la Sociedad de Obstetricia Canadiense:
- Los datos disponibles sugieren que una prueba de parto en mujeres con más de una cesárea previa es probable que tenga éxito, pero está asociado con un mayor riesgo de rotura uterina.
- Serían contraindicación para intentar el parto vaginal: Una cesárea clásica previa o cicatriz uterina en T, histerotomía o miomectomía previa entrando en cavidad o rotura uterina previa. No se indica grado de evidencia de la recomendación en algunas guías clínicas o se indica tipo B.
. Dados los antecedentes de la paciente, parece más coherente que se hubiera optado por una cesárea electiva para así evitar el riesgo de rotura uterina como así sucedió y proteger laintegridad del feto evitando un sufrimiento fetal innecesario tanto por la previsible larga duración del expulsivo como por el probable daño ante la lesión uterina.
. Por tanto, el daño neurológico del niño se debe relacionar directamente con el riesgo asumido para llevar a cabo un parto vaginal ante los antecedentes claros de la paciente que por sentido común y bienestar de la embarazada debería haberse optado por una cesárea programada, minimizando en todo caso las complicaciones que después surgieron.
. La probabilidad de cesárea aumenta con el peso materno. El riesgo de cesárea en la paciente con sobre peso es un 53% superior al de la paciente con normopeso; los riesgos de cesárea en las pacientes obesas y obesas mórbidas son un 100% y un 300% superiores al de la embarazada normopeso. Se ha observado que el aumento del riesgo es independiente de la existencia de complicaciones antenatales asociadas a la obesidad, al peso fetal al nacimiento, a la edad gestacional en el momento del parto, a la talla baja materna. Las razones que pueden contribuir a explicar el elevado porcentaje de cesáreas en las obesas podrían ser: mayor frecuencia de inducciones - y de fracasos de inducción-, mayor incidencia de sufrimientos fetales, partos difíciles - distocias- por problemas derivados del exceso de grasa.
. La cesárea en la obesa puede ser técnicamente más difícil y presenta un mayor riesgo de complicaciones anestésicas. El intervalo de tiempo entre indicación y extracción fetal (en la cesárea urgente y en la electiva) es más largo en estas pacientes.
. La cesárea en las pacientes obesas tiene mayor riesgo de complicaciones perioperatorias - mayor tiempo operatorio, infección (endometritis o infección de herida quirúrgica), pérdida sanguínea excesiva (>1 litro), necesidad de incisión vertical del útero, desgarro uterino y trombosis puerperal-. La disminución de la infección postoperatoria puede requerir el empleo de dosis más altas de antibióticos en la profilaxis peroperatoria.
. No obstante, estas características de la cesárea en obesas, está claro que ante los antecedentes de obesidad mórbida y cesárea previa sin conocer exactamente las características técnicas en las que se desarrolló, se debería haber individualizado el caso a la hora de valorar y proponer un parto vía vaginal, valorando de forma efectiva las posibles ventajas frente a las complicaciones descritas, graves en algunos de los casos, tal y como ocurrió casi de forma inmediata al inicio del parto.
. Todo indica tras estudio de los datos clínicos que las posibles complicaciones eran mucho más importantes que las ventajas que se podrán obtener con un parto vaginal, por lo que la opción de la cesárea electiva parecería la más coherente a la hora de favorecer la salud del niño y de la madre.
. El porcentaje de pacientes obesas que dan a luz por vía vaginal tras una cesárea también está disminuido. En general, la tasa de parto vaginal tras una cesárea en la obesa es del 54% al 68%.
QUINTO.- Que en orden a resolver la cuestión planteada, y teniendo en cuenta el contenido de los Informes expuestos, que damos por reproducidos, la Sala concluye que la demanda debe ser desestimada por cuanto no queda acreditada la denunciada infracción de la lex artis. En efecto, de lo actuado resulta que la asistencia médica fuecorrecta en tanto la SEGO apoya en su Protocolo de Parto Vaginal tras Cesárea, el ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe de los riesgos y beneficios del parto vaginal, dado que la mortalidad materna tras cesárea electiva en el caso de segunda cesárea, tres veces mayor que n el grupo de parto por vía vaginal, siendo que además, en este caso el modo vaginal había sido solicitado por la propia interesada.
Consta que en el caso de autos se cumplían los criterios de intentar realizar parto vaginal (ausencia de contraindicaciones de parto vaginal, inicio espontáneo del parto, cérvix muy favorable 3 cm de dilatación) y que firmó el consentimiento informado, en el que asumía los riesgos derivados de la cicatriz del útero, en concreto, de dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial, con frecuencia aproximadamente en 1 caso de cada 100 y cuyossíntomas pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración, quedar enmascarados por anestesia, medicación, etc o bien puede ser aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño.
Asimismo, resulta correcta la actuación médica cuando ante la bradicardia mantenida se indicó la cesárea urgente, la cual se efectuó en un plazo menor a 30 minutos (lo que recomienda la SEGO), resultando durante la cesárea rotura de útero y desprendimiento de placenta, siendo hechos que ocurrieron de forma brusca y sin alteraciones previas que podrían indicarlos. En definitiva, las complicaciones ocurridas, aunque infrecuentes e indeseables, ocurrieron, estando además descritas como riesgos en el consentimiento. Por todo ello, no acreditándose la infracción de la lex artis, procede la desestimación de la demanda.
SEXTO.- El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.
En aplicación del criterio del vencimiento, constando dictada resolución administrativa en fecha anterior a la interposición del escrito inicial y pro tanto teniendo por cumplida por la Administración su obligación de resolver, procede la condena en costas a la parte recurrente, limitándose las del Letrado a la cantidad de 1.500 euros.
Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación
