Sentencia Contencioso-Administrativo 827/2022 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 29/2020 de 09 de diciembre del 2022

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación por silencio de la reclamación planteada por losahora demandantes.

SEGUNDO.- En la demanda, los fundamentos básicos de la pretensión se articulan sobre las bases siguientes:

A) En cuanto a los hechos:

1º Se describe la asistencia médica recibida por D. Joaquín, esposo y padre, de los demandantes, hasta que finalmente falleció de forma prematura como resultado de la defectuosa y omisiva asistencia médica recibida en el Hospital Marina-Salud de Denia.

D. Joaquín contaba 57 años de edad cuando falleció el 05/noviembre/2017 en la UCI del indicado hospital por fallo multiorganico y posterior parada cardíaca. Según la EPICRISIS firmada por la médico de la UCI actuante Dña. Sabina, el paciente Sr. Joaquín, con antecedentes de cirrosis hepática desde 2010, consecuentes varices esofágicas e insuficiencia cardíaca, se encontraba " incluido en lista de espera de transplante hepático en H. General de Alicante"; había ingresado el 26/octubre/2017 con motivo de una hemoptisis; se afirma que sólo se le hicieron analíticas durante tres días, no pruebas específicas a su dolencia; el 30/octubre volvió a ingresar en la UCI sufriendo un empeoramiento del que no se informó a los familiares -hecho reconocido por el propio hospital, documento 19bis de la reclamación previa-; asimismo se reflejan los pormenores de la historia clínica desde enero de 2008 hasta el fallecimiento de D. Joaquín y concluye señalando que como se confirma en el informe pericial que se aporta, las omisiones y acciones inadecuadas del servicio sanitario del Marina-Salud Decia produjeron un empeoramiento clínico del paciente y un fallo multiorgánico que provocó la muerte del Sr. Joaquín.

2º. Se aporta y reproduce el informe pericial del Dr. D. Alvaro, especialista en Medicina Interna (documento 1) cuyo contenido se describe.

3º Se aduce falta de información de los familiares según se llegó a reconocer por el propio servicio sanitario (documento 19 bis de la reclamación previa) con vulneración de lo dispuesto en el arts. 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14/noviembre.

4º En cuanto a la cuantía de la indemnización, se pide para la viuda, Dña. Lourdes 140.955,00 €; para el hijo, que se dice conviviente, D. Herminio, 89.201,00 €; y para Dña. Manuela, 64.297,50 €.

Se dice cuáles fueron los importes de las tres últimas rentas del fallecido y se desglosa para la Sra. Lourdes conceptos por perjuicio personal básico, patrimonial básico, gastos específicos de tanatorio y funeral y lucro cesante más factores de corrección; en el caso de los hijos asimismo se desglosan los conceptos por perjuicio personal básico y patrimonial y lucro cesante más factores de corrección.

TERCERO.-Frente a ello, se defiende la conformidad a Derecho de la resolución recurrida, remitiéndose sustancialmente a la misma y a los informes que la sustentan; en relación con el informe pericial aportado con la contestación, se señala que nada se podría haber hecho por el paciente; se niega defecto en la información a los familiares habiendo el paciente firmado los correspondientes documentos de consentimiento informado; y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.- Conforme a lo dispuesto en el art. 32 de la Ley 40/2015, de 1/octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP), " 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23/febrero/2009, recurso 7840/2004) pues "s ólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley"( art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.

En la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 2ª, del TSJ de la Comunidad Valenciana de 26 de abril de 2010 se resume esa doctrina en los términos siguientes, " la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.

Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial,resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 )."

El objetivo es la reparación dela totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23/febrero/2009, recurso 7840/2004 "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...".

Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.

Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis. En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09/octubre/2012 (recurso 40/2021) se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.

La cláusula referida al estándar de conocimientos, al estado de la ciencia, está contemplada en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

Elprimer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la reciente STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª, " reglas del oficio según las circunstancias del caso".

En cuanto al daño, el art. 32.2 LRJSP establece que " En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas." Es, ademásmla antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinar en qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante "concausas" o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10/noviembre/2011, recurso 3919/2009, que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones. En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.

QUINTO.-En el presente caso, se ha dictado resolución expresa en el curso ya del proceso y cabe remitirse a aquella en cuanto a la reproducción de los informes emitidos en el procedimiento previo, salvo lo que se expresará más adelante.

D. Joaquín falleció el 05/noviembre/2017 en la UCI del Hospital Marina Salud de Denia.

Pues bien, para el adecuado examen de las cuestiones aquí planteadas conviene tener presente lo siguiente:

1º. En la reclamación previa se describendeterminados hechos que habrían ocurrido a lo largo de la asistencia sanitaria recibida por el Sr. Joaquín desde el 09/marzo/2010 en el mismo centro hospitalario: entonces se le diagnosticó una pancreatitis, de la que fue tratado, y hepatomegalia; tras el 12/marzo/2020 no se le habría realizadoninguna otra prueba médica de aquella dolencia ni entonces ni el 17/julio/2015, ni le fue planteadaa tiempo la posibilidad de trasplante; tampoco con ocasión de la endoscopia de 20/julio/2017 cuando le fueron diagnosticadasvaricesesofágicas le prescribieran tratamiento alguno ni otra prueba accesoria hasta el ingreso del Sr. Joaquín el 26/octubre/2017 en el indicado hospital, cuando, se dice no lerealizaron pruebas en tres días y hubo falta de información a los familiares. Todo ello hasta el fallecimiento del Sr. Joaquín.

2º Del informe de la Inspección Médica, se extrae lo siguiente:

a) La "descripción de hechos" (el destacado en "negrita" es nuestro"):

Paciente al que, desde 2010, se le diagnostica hepatomegalia que se relaciona con hepatopatía alcohólica, presentaba pancreatitis aguda que requirió ingreso hospitalario y control en consultas del centro de especialidades y por su médico de atención primaria.

En 2015 se le diagnostica hepatopatía crónica con hepatomegalia y elevación de las transaminasas, por lo que se le prescribe "abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas y revisión a los tres meses después del cese".

Durante 2016 se realizan diferentes pruebas de diagnóstico por imagen: ecografía y TAC, en las que se manifiesta la hepatopatía crónica con hepatomegalia y sin signos de hipertensión portal.

En 2017 sigue con controles en consultas y se realiza biopsia hepática que confirma la cirrosis hepática, compatible con que sea de origen enólico, aparecen ya signos de hipertensión portal y presenta disnea a moderados esfuerzos y, en mayo de 2017,se solicita consulta de trasplante hepático al Hospital General Universitario de Alicante que es el que le corresponde por demarcación, se le explica al paciente y a los familiares y firma el consentimiento informado.

En julio de 2017 se confirman varices esofágicas como evolución a su cirrosis hepática.

En agosto de 2017 ingresa en el Servicio de Medicina Interna por hiponatremia secundaria a diuréticos.

El 9 de octubre de 2017 es intervenido por el Servicio de Otorrinolaringología por un nódulo benigno en las cuerdas vocales, presentaba concomitantemente pérdida sanguínea por hemoptisis que requiere transfusión sanguínea con cargo a Hematología.

El 26 de octubre de 2017 vuelve a ingresar por hemoptisisy por deterioro progresivo de su estado físico con una evolución desfavorable constatando deterioro neurológico y hemodinámico que obliga a su ingreso en UCI. Su evolución es tórpida y desfavorable lo que obligó, el 30 de octubre de 2017, a intubación para ventilación mecánica y, debido a la gravedad del paciente por fallo hepático, se contactó con el doctor Salvador, digestólogo del Hospital General Universitario de Alicante, para un traslado a dicho hospital por la posibilidad de un trasplante hepático urgente, que se desestimó por el estado clínico y la situación de gravedad extrema del paciente que desaconsejaban su traslado a ese hospital.

El paciente presenta hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Permaneció ingresado en la UCI del Hospital de Dénia-MarinaSalud en el que se intentó corregir el fallo multiorgánico establecido por su cirrosis crónica y falleció el 5 de noviembre de 2017 de parada cardiorrespiratoria como consecuencia de su insuficiencia hepática aguda.

B) Las "Consideraciones médicas":

7.-CONSIDERACIONES MÉDICAS

"Paciente con factores de riesgo de hepatopatía crónica alcohólica por ingesta enólica diaria desde su juventud y fumador activo desde los 18 años, diagnosticado de insuficiencia hepática por ingesta enólica desde 2010, tratado y revisado tanto en Consultas Externas, Urgencias y hospitalización del Hospital de Dénia-MarinaSalud y por su médico de atención primaria. Se le recomendó como primera medida terapéutica la abstinencia absoluta tanto de alcohol como de tabaco.

La evolución de la enfermedad hacia la cirrosis crónica e insuficiencia hepática aguda está ligada al consumo de tóxicos hepáticos con una evolución de más de 7 años constatada en la historia clínica, lo que obliga a solicitar su inclusión para un posible trasplante hepático cuando se verifique la abstinencia absoluta de ingesta enólica, por lo menos 6 meses, para ver si se recupera de forma espontánea y se normaliza la analítica hepática, cosa que no ocurrió en este caso, por lo que se solicita la inclusión en lista de espera el 12 de julio de 2017.

El paciente es asistido en la consulta externa de la Unidad de Hepatología del Hospital General Universitario de Alicante el 18 de julio de 2017 y fue ingresado en dicho hospital desde el 6 al 11 de agosto de 2017 para seguir el protocolo establecido de trasplante hepático, confirmando el diagnóstico de cirrosis hepática alcohólica y quedando pendiente la confirmación y aceptación por parte del Comité de Trasplante hepático del hospital.

El 23 de agosto de 2017 se presenta el caso clínico al Comité de Trasplantes, se le incluye en lista de espera para trasplante hepático el 18 de septiembre de 2017 con un estadiaje, según su estado, de MELD de 24 puntos.

El paciente fue excluido temporalmente de la lista de trasplante desde el 11 al 25 de octubre de 2017 debido a que se le realizó una intervención quirúrgica por parte del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Dénia.

Durante su estancia en la UCI del Hospital de Dénia se contactó con el Servicio de Digestivo del Hospital General Universitario de Alicante para un posible trasplante hepático urgente que se desestimó al considerar la situación clínica de extrema gravedad del paciente que desaconsejaba el traslado inter-hospitalario.

Fallece el 5 de noviembre de 2017 por fallo multiorgánico por insuficiencia hepática aguda evolucionada con una cirrosis crónica de origen etílico enla UCI del Hospital de Denia.

La familia en su reclamación establece que "casual y paradójicamente" dos días después del fallecimiento, el 7 de noviembre de 2017, se contacta con la familia para programar el ingreso en el Hospital General Universitario de Alicante para someterse a un trasplante hepático. Esta circunstancia se podría justificar debido a que el fallecimiento se produce en el Hospital de Dénia y no en el Hospital General Universitario de Alicante y, operativamente, dichos hospitales tienen un sistema de historia clínica digital con diferente programa informático.

C) Las conclusiones:

"8.1. Paciente con antecedentes de ingesta etílica diaria desde su juventud y fumador activo desde los 18 años.

8.2. Diagnosticado de insuficiencia hepática por ingesta de bebidas alcohólicas desde 2010.

8.3. La patología hepática evoluciona después de 7 años ligada al consumo de tóxicos hepáticos hacia la cirrosis hepática crónica.

8.4. Se informa al paciente de la posibilidad de trasplante hepático cuando se verifique la abstinencia absoluta de ingesta de bebidas etílicas por lo menos durante 6 meses.

8.5. Al constatar que, tras la abstinencia absoluta de ingesta de alcohol, no se recupera de forma espontánea y se normaliza la función hepática, es cuando se solicita al Hospital General Universitario de Alicante, por interconsulta, la posible inclusión en lista de espera de trasplante en julio de 2017.

8.6. Es ingresado del 6 al 11 de agosto de 2017 en el Hospital General Universitario de Alicante, en la Unidad de Hepatología, para seguir el protocolo establecido para este tipo de pacientes, en el que confirman el diagnóstico de cirrosis hepática alcohólica y trasladan la solicitud y la historia clínica al Comité de Trasplante Hepático del propio hospital, que lo acepta y lo incluye en lista de espera para el trasplante hepático el 18 de septiembre de 2017, con un estadiaje de MELD de 24 puntos.

8.7. Es excluido, temporalmente, de la lista de espera de trasplante hepático del 11 al 25 de octubre de 2017, por realizarle una intervención quirúrgica por parte del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Dénia-Marina Salud .

8.8. El 26 de octubre de 2017 ingresa en el Hospital de Dénia-MarinaSalud por hemoptisis y deterioro progresivo de su estado físico, con una evolución adversa que obliga a su ingreso en UCI. Su evolución es tórpida y desfavorable por fallo hepático con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Se contacta con el Hospital General Universitario de Alicante para un posible trasplante hepático urgente que se desestima debido a la extrema gravedad y situación clínica del paciente.

8.9. Fallece el 5 de noviembre de 2017 por fallo multiorgánico, insuficiencia hepática aguda y cirrosis crónica de origen etílico, en la UCI del Hospital de Dénia-MarinaSalud .

8.10. Revisada toda la documentación que consta en el expediente no se observa ni negligencia, ni mala praxis, ni mal funcionamiento de la administración sanitaria."

3º De la pericial aportada por la parte actora, emitida por D. Alvaro, especialista en Medicina Interna, extraemos los extremos siguientes:

A) De la exposición de la historia clínica -de cuyo desorden se hace eco-, las referencias siguientes, desde marzo de 2016que es cuando se echa en falta un seguimiento y asistencia médica más conformes a la lex artis:

- El TAC abdominal de julio 2016 descarta la presencia de Hipertensión portal, pero la Colangio Resonancia sí la muestra: signos de Hipertensión portal (HP): Leve ascitis y esplenomegalia. (519) Existe una disparidad en los resultados de estas exploraciones siendo de suma importancia para la investigación de los hechos saber cuál de las dos exploraciones es exacta, puesto que si efectivamente existiera ya Hipertensión Portal, sería muy probable que existieran varices en el esófago...pero es imposible saberlo (518).

- En la analítica que se consigna de 15/diciembre/2016, descarta la presencia de anemia y señala que no parece que tuviera pérdidas de sangre.

- De la analítica de 17/febrero/2017 deduce que ya está presente la cirrosis hepática.

- Respecto de la visita de abril de 2017, dice:

" Pero en esa visita destaca un dato muy importante: en los análisis la cifra de hemoglobina ha bajado a 10.4g/l y eritrocitos 2,97 x 106. Sorprende que con estos datos analíticos no se investigue el origen de esta anemia... Cifras que siguen bajando puesto que al ingresar en Medicina Interna en julio el descenso es aún mayor: Hematíes 2.59 x 106, Hb 9.6 g/dl. y Hematocrito 28.3%, prueba evidente de sangrado, del que no tenemos evidencia documental que lo confirme. Sin embargo es muy esclarecedor que se solicite para el próximo control gastro para descartar HTP.

Este comentario es erróneo. La gastroscopia NO PERMITE evidenciar directamente la existencia de Hipertensión Portal, pero SÍ la presencia de su consecuencia directa, las varices esofágicas.

Sin duda resulta evidente que la sospecha de hemorragia digestiva es patente y responsable de la anemia y del deterioro del estado general. Pero ese mismo día en la valoración clínica de Medicina Interna (651) se dice que NO TIENE REALIZADA Endoscopia Digestiva Alta PARA VALORAR VARICES y sin embargo un año antes, el día 9 de mayo de 2016 la colangiografía había desvelado: "signos de hipertensión portal: leve ascitis y esplenomegalia...".

Ha pasado un tiempo excesivo desde que se diagnostica la hipertensión portal en 2016 (519) y se realiza la esofagogastroscopia el 20 de julio de 2017.

La hipertensión portal es la causante de la aparición de circulación colateral y por tanto de varices esofágicas, como luego explicaré, y responsable de sus complicaciones"

- El 20/julio/2017 se confirma la presencia de varices esofágicas. Agrega: " Las varices esofágicas son para muchos autores la principal complicación de la cirrosis hepática y responsable de las hemorragias tan frecuentes y graves para estos pacientes"

B) Las conclusiones

1.- Queda demostrado que D. Joaquín desde su juventud era consumidor habitual de alcohol. En el estudio pre trasplante consta en la Valoración Evaluación de la adicción (SECAD) realizada el 01/12/2016 en su UCA de referencia: "Se inicia a los 14 años de edad aprox. su consumo ha sido frecuente y habitual en el bar. Consumo de 5-6 chupitos/día de ponche o whisky." (1331)

La enfermedad hepática alcohólica ocurre después de años de consumo excesivo de alcohol. Con el tiempo se produce una fibrosis del tejido hepático queimpide el normal funcionamiento del mismo y que conlleva una serie de alteraciones fisiopatológicas que se inicia con una insuficiencia funcional y que puede terminar con graves alteraciones metabólicas y hemodinámicas que pueden conducir a la muerte del sujeto. La cirrosis es la fase final de la enfermedad hepática alcohólica. Es irreversible y es motivo de trasplante hepático.

Pero tan cierto como ello que he magnificado repetidas veces en el informe, es la voluntad y compromiso de D. Joaquín en dejar de beber como requisito para poder someterse al trasplante de hígado. Mantuvo el compromiso de abstinencia al menos 6 meses antes del mismo. Si fue excluido temporalmente de la lista de trasplante fue por haber sido objeto de una pequeña intervención, causa específica de exclusión temporal.

2.- E l diagnóstico de hepatomegalia se establece ya en marzo de 2010 y en 2015 la analítica ya muestra una importante elevación de enzimas hepáticas, como manifestación de que el hígado empieza a claudicar. El avance del proceso de injuria hepática conduce a la cirrosis y con ella la Hipertensión portal, ya detectada en 2016 mediante una colangioresonancia.

Es en marzo de 2017 (81) cuando se le practica la biopsia que confirma el diagnóstico de cirrosis hepática.

Han pasado demasiados años hasta que se confirma el diagnóstico anatomopatológico, lo cual tiene unas implicaciones decisivas.

La fisiopatología de la cirrosis hepática deriva inicialmente hacia la "insuficiencia hepática" manifiesta por las alteraciones analíticas, pero la fibrosis del parénquima hepático ocasiona indefectiblemente un aumento de la presión del árbol vascular que lo irriga y consecuentemente de la vena porta que lo atraviesa.

La hipertensión portal es un sindrome clínico que se caracteriza por esplenomegalia, ascitis, varices gastrointestinales y encefalopatía, y que se define por un gradiente de presión venosa hepática mayor de 5 mm Hg. en relación a la presión venosa periférica.

La hipertensión portal es la principal causa de complicaciones graves y muerte en pacientes con cirrosis y una de sus consecuencias directas es la formación de varices esofágicas.

La determinación de la presión portal es el parámetro hemodinámico más importante en la evaluación de un paciente con hipertensión portal. Por ello cuando el Gradiente de Presión Portal es 12 mmHg, hablamos de hipertensión portal clínicamente significativa. Además, la medición tiene un claro valor predictivo. Así, cuando el GPP se reduce a menos de 12 mmHg, con el tratamiento farmacológico o en la evolución espontánea (p.ej.,abstinencia de alcohol), desaparece completamente el riesgo de hemorragia.

La Hipertensión portal requiere tratamiento para evitar sus graves complicaciones. Existen varias estrategias terapéuticas:

La primera consiste en la abstinencia absoluta de ingesta alcohólica.

Administrar fármacos betabloqueantes como el Propanolol, nadolol, carvedilol que reducen la presión venosa a nivel visceral y por tanto disminuyen la hipertensión en la vena porta, reduciendo el riesgo de sangrado. El paciente recibió Bisoprolol que es un betabloqueante cardioselectivo indicado por Cardiología cuando ingresó con una crisis epistenocardica.

Existen otras terapias que tampoco se aplicaron o al menos no figura en la documentación aportada.

3.- No se le administró el tratamiento farmacológico con betabloqueantes específicos ni otro tipo de tratamientos posibles para controlar la hipertensión portal.

El Bisoprolol que llevaba pautado por Cardiología es un betabloqueante cardioselectivo que no disminuye la presión de la vena porta y por tanto no disminuye la hipertensión portal. No es un fármaco que pueda evitar el peligro de hemorragia por rotura de las varices esofágicas.

4.- En julio de 2016la colangioRM (519) muestra signos de Hipertensión Portal pero no se practica gastroscopia hasta un año después el 20 de julio de 2017, confirmando la presencia de varices esofágicas. Su diagnóstico hubiera permitido iniciar un tratamiento para controlar su evolución.

Sorprende que en abril de 2017los análisis muestran una alteración muy importante: hematíes 2.97 x 106 y hemoglobina 10.4 g/l., es decir anemia importante y cuando a los tres días ingresa en Medicina Interna, las cifras son todavía más alarmantes: hematíes 2.59, hemoglobina 9.6 y hematocrito 28.3%, prueba evidente de hemorragia digestiva, pero no se realiza una gastroscopia inmediata, que se demora hasta 3 meses después.

Según mi criterio profesional debiera haberse realizado de forma urgentepara confirmar el origen de la hemorragia.

5.- Hemoptisis vs Hematemesis.

Se denomina hemoptisis a la emisión de sangre procedente de vía respiratoria por la boca.

En el ingreso del día 25 de octubre (21) se repite en varias ocasiones que el paciente sufre una hemoptisis, sin duda sospechada por los antecedentes próximos de haber sufrido unos síntomas de faringitis: dolor y afonía. Como consecuencia de no haber mejorado, se le practica una pequeña intervención para extirpar un granuloma en cuerda vocal, lo cual hace pensar que efectivamente sufre una hemoptisis pero que la nasofaringolaringoscopia descarta.

En el momento que OtoRinoLaringología (ORL) descarta sangrado de cuerdas vocales (912), el diagnóstico de hemorragia digestiva, hematemesis, estaba asegurado y debiera haberse practicado la esofagogastroscopia de inmediato para asegurar la procedencia de la hemorragia y cortarla urgentemente. Pero no consta que se le practicase al paciente.

La hemorragia digestiva en el paciente cirrótico además de poder evitarse con tratamiento ya descrito (control de la evolución de las varices esofágicas), puede tratarse con distintas técnicas:

Taponamiento directo con la sonda de Sengstaken-Blakemore

Impregnación de las varices sangrantes con polvo hemostático

Colocación de un stent metalico autoexpandible....

No consta en la documentación entregada que se practicara cualquier maniobra para yugular la hemorragia.

El deterioro del estado general del paciente forzó la consulta al Servicio de Cuidados Intensivos en el que se ingresó al paciente para su estabilización previa a la esofagogastroscopia.

Se demoró la toma de decisión lo cual provocó toda la cascada de acontecimientos que siguieron. A pesar del tratamiento y los cuidados aplicados en dicho servicio, la situación derivó en irreversible (659)

La situación descrita es de tal gravedad que no permite explicar cómo no se adoptaron medidas extremas para cortar la hemorragia sin duda provocada por la rotura de varices esofágicas, las ulceraciones en la mucosa gástrica y la discrasia sanguínea.

6.- Según se desprende de las actuaciones realizadas en el Hospital General Universitario de Alicante, las considero todas correctas de acuerdo a "lex artis."

El estudio y valoración pre trasplante está perfectamente realizado, así como la exclusión temporal de la lista de trasplante se adoptó totalmente de acuerdo a los Consensos vigentes.

7.- Como conclusión final creo que se pudieron aplicar procedimientos médicos desde el inicio del diagnóstico, tales como:

Haber priorizado el estudio mediante gastroscopia para determinar la repercusión de la ya diagnosticada hipertensión portal en 2016.

Haber tratado correctamente dicha Hipertensión Portal con fármacos específicos que no se emplearon.

Realizar la biopsia hepática con mayor prontitud.

Haber practicado de urgencia el mismo día 25 o 26 de octubre la esofagogastroscopia para confirmar el origen de la hemorragia e intentar yugularla.

Tras el estudio detenido del Expediente, sólo me queda la esperanza que situaciones como la presente no vuelvan a ocurrir. Si el dolor de la familia es tremendo e irreparable, también lo es de los Profesionales de la Medicina cuando un paciente fallece, quizás por no haber aplicado la lex artis ad hoc."

El informe fue ratificado ante el tribunal con todo lujo de detalles: se puso de manifiesto la extensa experiencia clínica en Medicina Interna y en el tratamiento de patologías como la que aquejó al Sr. Joaquín, reiterando que su cirrosis fue mal tratada y describiendo los puntos esenciales de esa conclusión.

Con la prueba practicada, se concluye que sí hubo una pérdida de oportunidad producida por la falta de tratamiento de la cirrosis hepática que le fue diagnosticada al paciente:

- Tal como se relata en el informe pericial con soporte concreto en la historia clínica aportada, no consta que se tratara la paciente sobre todo a partir del momento en que presenta signos de hipertensión portal, tal como se dice en el propio informe de orientación, cuando se señala que desde mayo estaba diagnosticado de cirrosis alcohólica, con datos de hiperpesplenismo e hipertensión portal (folio 1414) y se expresa más tarde en el informe de "endoscopia de digestiva alta" de fecha 30/octubre de 2017 (folio 726) y antes se consigna en el informe de alta (folio 926) de 11/octubre/2017, hipertensión portal que era tratable como tal, como se ha visto y se recuerda también en el informe pericial del Sr. Alvaro.

- En julio de 2017 se confirman las varices esofágicas como evolución a su cirrosis hepática. En el informe se detalla cómo pudieron ser tratadas y de forma más especifica cuando se confirma que la Hemoptisisno procedía de las cuerdas vocales el 25/octubre. Procedía "haber practicado de urgencia el mismo día 25 o 26 de octubre la esofagogastroscopia para confirmar el origen de la hemorragia e intentar yugularla". Como se recuerda en las conclusiones de la Inspección Médica " El 26 de octubre de 2017 ingresa en el Hospital de Dénia-MarinaSalud por hemoptisis y deterioro progresivo de su estado físico, con una evolución adversa que obliga a su ingreso en UCI. Su evolución es tórpida y desfavorable por fallo hepático con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.".

Por tanto, las conclusiones a que se llega en el informe pericial en lo que respecta a las omisiones en el tratamiento a partir sobre todo del diagnóstico de cirrosis resulta apoyado en la historia clínica y en los propios informes obrantes en el expediente administrativo en los términos antedichos.

SEXTO.- Considera la Sala que nos encontramos, en efecto,anteun caso de perdida de oportunidad.

En este orden de cosas,el TS en su sentencia de 19/junio/2012 RC 579/11, declara:

"A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse "los medios precisos para la mejor atención".

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012, rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad" - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente t enga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias".

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción "como son, e l grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada "pérdida de oportunidad" por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no.

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, "a sensu contrario" lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que "fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable".

Pues bien, sobre esa base, es de señalar, de una parte, que en la reclamación presentada en vía administrativa se reclamaba la cantidad que aquí también se pide; de otra que en conclusiones dice que ha de estarse a la cuantificación de la Sala, proporcional y equitativa en función de las circunstancias concurrentes, que su valoración se funda en lo previsto en el art. 34.2 LRJSP y que asimismo se señala el carácter orientador del "baremo" en materia de seguros obligatorios rechazando el alegato de la contraparte de que se pretende un lucro indebido.

Pero lo cierto esque la parte actora en su demanda no justifica materialmente los conceptos por los que reclama. Sobre esas bases:

1. En términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad procedereconocer un porcentaje de la indemnización que sería procedente en un caso de mala praxis "ordinaria", que en el presente caso, se establece en un 50 % en tanto que no cabe duda de lo delicado de la salud del paciente y de que aunque en el mejor de los casos se le hubiera podido practicar el trasplante de hígado la evolución de ello es incierta.

2. Que dado que la parte demandante cuantifica su pretensión indemnizatoria en los términos que hemos visto, y en cuanto a la eventual aplicación del"baremo", conviene recordar que esta Sala ha dicho en torno a su aplicación que de forma reiterada el TS señala que el sistema de valoración de los daños corporales en el ámbito de los accidentes de circulación tiene un valor simplemente orientador, no vinculante para los Tribunales de este orden jurisdiccional a la hora de calcular la indemnización debida por título de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas (entre otras, sentencia de 23/diciembre/ 2.009, recurso de casación 1.364/2.008). Razón por la cual " la aplicación incorrecta de un baremo no vinculante -suponiendo que efectivamente tuviera lugar- no constituye una infracción de la legalidad y, por consiguiente, no sirve de fundamento para casar la sentencia impugnada"( sentencia de esta Sala, Sección 6ª, de 9 de febrero de 2.010, recurso de casación 858/2.007 ). Y teniendo en cuenta la experiencia de esta Sala en materia de indemnizaciones, la cifra finalmente establecida por el Tribunal "a quo" no puede considerarse desproporcionada ni arbitraria."

Sobre esas bases, se va a establecer una cantidad a tanto alzado en la que se tiene en cuenta las consideraciones antedichas sobre la base de que estamos ante un caso entre ellas la pérdida de oportunidad- y sin que se considere indemnizable lo que se reclama por falta de información a los familiares pues no se advierte relación con que el paciente no fuera debidamente informado de los procesos sanitarios que se seguían con él ni relación en todo caso con daño específico.

La indemnización se cuantifica, a prudente arbitrio del tribunal, en 50.000 mil euros para DÑA. Lourdes, y en 2.500 € para cada hijo - al no acreditarse la "dependencia" del hijo que se dice que convivía con sus padres, procediendo, en consecuencia,la estimación parcialdel recurso.

SÉPTIMO.- En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y procede no imponer las costas.