PRIMERO. - Objeto del Procedimiento y relación de hechos relevantes.
En el presente caso la representación de DÑA. Encarnacion interpuso recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la Reclamación por Responsabilidad Patrimonial de FREMAP MUTUA colaboradora con la Seguridad Social número 61, formulada el día 13 de junio de 2.018.
Solicita en definitiva la parte recurrente que se dicte Sentencia por la que se declare la responsabilidad patrimonial de FREMAP MUTUA colaboradora con la Seguridad Social número 61, condenando a la demandada a indemnizar a la actora, en la cantidad de 178.367,33 euros, más sus intereses desde la interpelación judicial y con expresa imposición de las costas a la Administración demandada.
El Sr. Letrado de FREMAP, interesa que se dicte sentencia por la que desestime la demanda presentada, con imposición de costas a la parte actora.
En el presente procedimiento consta como prueba el expediente administrativo, la documental aportada, el Informe y la declaración pericial de su autor D. Teodosio, el Informe pericial sobre la recurrente, realizado por el Dr. Jose Ramón, previo reconocimiento médico de la misma, constando prestado su consentimiento para ese reconocimiento, y el informe y la declaración pericial de la Dra. Rosa.
Atendida la documental obrante en el procedimiento, y las alegaciones de las partes, los hechos relevantes en el presente caso son los siguientes.
1º.- La recurrente Dña. Encarnacion era trabajadora de la empresa ALCAMPO con sede en A Coruña, desempeñando las labores de pescadera/ vendedora en el Hipermercado de la citada mercantil.
2º.- La recurrente Dña. Encarnacion tenía 36 años en la fecha de los hechos, con antecedentes personales de obesidad mórbida y fisura anal.
3º.- Consta que ya padecía dolor en rodilla derecha de meses de evolución. Así, una RM realizada el 3 de junio de 2.015 en el Instituto Arriaza informó de " edema óseo posiblemente postraumático en tibia proximal, extenso derrame articular, quiste de Baker con signos de posible rotura, meniscos normales, ligamentos normales y condropatía degenerativa moderada en compartimento femorotibial interno y leve en cartílago rotuliano".
4º.- En fecha 14 de septiembre de 2.015 sufrió un accidente laboral por una caída en las instalaciones de su empresa. Ese día, tras la caída acudió a la mutua FREMAP, con traumatismo en rodilla derecha. Es explorada por la Dra. Sonsoles, no apreciándose derrame ni hematoma, no cajones, no bostezos, dolor en cara prerrotuliana y extensión competente. Se realiza radiografía de rodilla en la que no se aprecian alteraciones significativas, sólo incipientes signos degenerativos. Con diagnóstico de " esguince y torcedura de rodilla" se prescribe hielo local, Enantyum y Voltarem emulgel (antiinflamatorios).
El parte de accidente de trabajo de 16 de septiembre de 2.015 recoge el acaecido en el centro comercial de Alcampo en Palavea, a consecuencia de resbalar la Sra. Encarnacion y caer al suelo, ''golpeándose en la pierna habiendo sido consignado el mecanismo productor como un golpe sobre o contra resultado de una caída del trabajador".
5º.- Es revisada el 17 de septiembre de 2.015 (Dra. Sonsoles), Refiere dolor prerrotuliano, no derrame, no hematoma, movilidad casi completa, limitada en últimos grados de flexión. Se mantiene tratamiento y se cita para revisión.
6º.- El 22 de septiembre de 2.015 acude a cita para revisión. El 23 de septiembre de 2.015 se explica el resultado de la RMN, " en principio igual y cito en 6 días. Por el momento prefiere no intervenirse". En esa RMN (Clínicas Gaias) se observaron " extensas áreas de alteración de la intensidad de señal de la médula ósea en ambos cóndilos femorales, en la meseta tibial, en la cabeza del peroné y en la rótula compatibles con áreas de edema contusión ósea. Además, existe edema de las partes blandas de la rodilla con edema difuso en el vientre muscular del poplíteo y abundante cantidad de derrame articular. . . Hiperintensidad de señal en el cuerno posterior del menisco interno que parece contactar con la superficie articular inferior y por tanto sugerente de rotura. No se observan imágenes de rotura del menisco interno... Adelgazamiento del cartílago rotuliano . . .".
7º.- El 28 de septiembre de 2.015 una RMN de la rodilla derecha mostró una " probable hiperintensidad señal en el cuerno posterior del menisco interno que parece contactar con la superficie articular inferior y por tanto sugerente de rotura".
8º.- El 1 de octubre de 2.015 " refiere continuar con molestias en cara interna de rodilla, que le hace cojear un poco, pero quiere empezar a trabajar. Alta y dejo cita de control.
9º.- La RNM de 18 de diciembre de 2.015 (Instituto Arriaza) refiere: " signos de rotura de cuerno posterior de menisco interno y externo. Condromalacia rotuliana difusa grado IV. Edema óseo probablemente postraumático en meseta tibial posterior que ha aumentado discretamente respecto a RM previa. Quiste de Baker sin claros signos de complicación". El estudio de hallazgos refería " alteración de señal de la médula ósea situada hacia la meseta tibial posterior, en relación con edema óseo probablemente postraumático, que ha aumentado levemente de extensión con respecto al estudio previo", y se presentaban lesiones subcondrales con irregularidad de la superficie del cartílago, representativas de una "condromalacia grado IV.
10º.- El 22 de diciembre de 2.015, la Dra. Alejandra refiere: "... desde el 10.12.15 por gonalgia derecha que describe severa con episodios de bloqueo que localiza en hueco poplíteo". Particularmente sintomática desde junio 2.015, traumatismo en septiembre. Aporta sendas RMN, la más reciente de 1 8.12.15... Informe clínico Traumatología privada que de momento desaconseja cirugía artroscópica. Se le recomienda perder peso, reposo relativo. Exploración: Afectada. Rodilla derecha con distensión de fondos de saco suprarrotulianos. Flexo 5°. Flexión activa de unos 90°. Dolor en palpación de porción músculo tendinosa de dorso de rodilla. Explico que antes de todo procedimiento se debe disminuir la inflamación y mejorar la movilidad. Cito en seguimiento, aceptaría vuestra colaboración . . . ".
11º.- El 14 de enero de 2.016 se informa que " disminuye la intensidad del dolor y logra flexión de unos 110° testigos rotulianos positivos., Localiza dolor en hueco poplíteo. RNM diciembre 2.015 informa de rotura de cuerno posterior (CP) de ambos meniscos. Valorada por Traumatología SERGAS se le deriva a Unidad de Rodilla quedando pendiente de cita...".
12º.- El 9 de febrero de 2.016. el Dr. Aureliano refiere: "... Inició dolor tras una caída en su trabajo con severo derrame articular posterior. Fue alta e inició nuevamente dolor en la misma rodilla al poco tiempo y actualmente está de baja a través de su médico de cabecera desde el día 9 de diciembre. Manifiesta discreta mejoría del dolor, pero persistencia de incapacidad. Deambula con ayuda de muletas médico de cabecera... Está realizando ejercicios en su domicilio... Vistas las imágenes de RMN considero la posibilidad de rotura del ligamento común anterior, al menos parcial. El paciente tiene indicación quirúrgica para Ja realización de artroscopia... Recomiendo la realización de una nueva RMN de rodilla y fisioterapia para mejor el arco de movilidad...".
13º.- Resonancia de 18 de febrero de 2.016 (Hospital San Rafael), que refiere: "... ambos meniscos presentan pérdida de sustancia a nivel del cuerno posterior, con aumento de intensidad de señal e imágenes lineales que se extienden a la superficie articular, superior e inferior en el interno y superior en el externo, siendo el hallazgo compatible con meniscos degenerados y rotos. Severos cambios degenerativos con denudación del cartílago que recubre las superficies articulares de cóndilos femorales y cara posterior de la rótula, asociados a incipiente proliferación ósea marginal. Se observa asimismo la presencia de grandes quistes subcondrales en región interespinal y meseta tibial interna de más de 1,7 cm. De diámetro... Conclusión: Aumento de líquido libre intraarticular. Compatible con degeneración-rotura de ambos meniscos, más marcada en sus cuernos posteriores. Severa gonartrosis con denudación del cartílago que recubre las superficies articulares en compartimento interno, externo y fémoro-patelar, así como presencia de grandes quistes subcondrales en región interespinosa y meseta tibial interna...".
14º.- El 23 de febrero de 2.016. el Dr. Aureliano, traumatólogo del Hospital Fremap de Vigo, señala: " la Sra. Encarnacion había sido baja por gonalgia mecánica derecha. Inició dolor tras una caída en su trabajo con severo derrame articular posterior. Fue alta e inició nuevamente dolor en la misma rodilla al poco tiempo y actualmente está de baja a través de su médico de cabecera desde el 9 de diciembre. Manifiesta discreta mejoría del dolor, pero persistencia de incapacidad. Deambula con ayuda de muletas... Está realizando ejercicios en su domicilio. Exploración física: obesidad. Cepillo ++. Déficit de extensión de 10° arco limitado hasta los 90-)00° con severo dolor. Maniobras meniscales positivas para el menisco interno. Lachman y cajón anterior positivo (dudoso). Vistas las imágenes de RMN considero la posibilidad de rotura del ligamento común anterior, al menos parcial. El paciente tiene indicación quirúrgica para la realización de artroscopia de rodilla con meniscectomía +/- reconstrucción del ligamento común anterior. Recomiendo la realización de una nueva RMN de rodilla y fisioterapia para mejorar el arco de movilidad. En mi opinión la clínica que arrastra en la actualidad viene derivada del accidente laboral por el cual fue seguida en la Mutua ...".
Ese mismo día, la Dra. Alejandra refería que " se informa a la paciente del severo deterioro articular con denudación del cartílago que recubre las. superficies articulares de cóndilos femorales cara posterior de rótula. Grandes quistes subcondrales. Rotura de cuernos posteriores de ambos meniscos...".
15º.- El 2 de marzo de 2.016. la Dra. Alejandra informaba de la propuesta de cirugía artroscópica para intentar legrar el cartílago y posteriormente realizar infiltraciones con ácido hialurónico.
16º.- El 6 de abril de 2.0t6 avanzaba que se ponía una "primera infiltración" del mencionado ácido, y que la Sra. Encarnacion se encontraba muy dolorida, "todavía con dos muletas, en su domicilio con una".
17º.- El 14 de abril de 2.016 el SERGAS comunica a la Sra. Encarnacion que había sido anulada su baja médica (por contingencias comunes) por corresponder "el proceso de incapacidad temporal actual a contingencia de accidente de trabajo /enfermedad profesional a cargo de la m u t u a ".
18º.- El 19 de abril de 2.016 se expresaba la existencia de dolor a la palpación en interlíneas, derrame articular y movilidad limitada por dolor. El 22 de abril de 2.016 " acaba de implantarse ácido hialurónico así que, de momento, a esperar".
19º.- El 31 de mayo de 2.016 " se plantean distintas alternativas de tratamiento y se lo está pensando "', 17 de junio de 2.016 " se queja de más dolor cada vez"; 8 de julio de 2.016 " sigue afectada. Exploración sin cambios. Lo más llamativo es el flexo de su rodilla. Camina con dificultades ayudada por dos bastones"', 3 de agosto de 2.016: " Exploración: Imposibilidad de extensión completa...".
20º.- El Dr. Epifanio, de FREMAP, informaba el 22 de agosto de 2.016 que " dada la evolución del dolor regional complejo, ante la persistencia de clínica meniscal interna se recomienda tratamiento quirúrgico: artroscopia rodilla derecha. Acepta y firma consentimiento informado ".
21º.- El 1 de septiembre de 2.016 se informaba de la artroscopia de rodilla derecha que había sido practicada, con anestesia intradural e isquemia del miembro inferior derecho de 60 minutos, con los siguientes hallazgos: "Marcada hipertrofia sinovial que oblitera fondo de saco subcuadricipital, fémoropatelar y grasa de Mofa. Lesión condral grado IV en la mayor parte del cóndilo femoral interno con pannus sinovial abundante. Rotura muy degenerada y envuelta en pannus sinovial de 1/2 posterior de ambos meniscos, ligamento cruzado posterior sin alteraciones, ligamento cruzado anterior competente con pequeñarotura fibrilar y sinovializado. Técnica: Desbridamiento sinovial fondo de saco subcuadricipital, fémoropatelar y Hoffa. Regidarización CP (cuernos posteriores) ambos meniscos. Múltiples perforaciones a lo Pridie en cóndilo medial. Lesión articidar. Drenaje redón. Sutura portales con seda y vendaje compresivo...".
22º.- Fue alta al día siguiente. El 2 de septiembre de 2.016. el Dr. Epifanio recomendaba ''caminar con 2 bastones en descarga miembro inferior derecho durante 10 días. Ejercicios isométricos cuádriceps y flexo extensión rodilla sin dolor". El 27 de septiembre de 2.016. Dra. Sonsoles informa: " Refiere que no es capaz de realizar la extensión de la pierna sentada por sensación de bloqueo en la cara interna de la rodilla . . . Tratamiento: Dada la extensa lesión en cóndilo femoral interno, tras la realización de las perforaciones (Pridie) es de esperar que mejore la tolerancia a la carga en un plazo de 2 a 3 meses postoperatorio, mientras es necesario recuperar la movilidad y la fuera del cuádriceps, mantener bastones pero ir desplazando la carga hacia miembro inferior derecho, en 2 o 3 semanas retirar el bastón del mismo lado. Hoy vamos a hacer una sesión ALTER G: Cinta andadora con descarga neumática de hasta el 60% del peso corporal y averiguar tolerancia...";
23º.- El 5 de octubre de 2.016 informa: " Cargará más el lado derecho y en 2-3 semanas retirará el bastón del mismo lado..."; 24 de octubre de 2.016: " ingreso hospitalario para tratamiento fisioterápico intensivo Alter G.."; 28 de octubre de 2.016: " Alta hospitalaria...Exploración: Ha reducido algo el peso corporal, consigue la extensión rodilla derecha prácticamente completa, flexión 100". Persiste dolor en interlínea interna, anterior y posterior. No derrame articular actual. Heridas quirúrgicas cicatrizadas. Refiere chasquidos a ¡a deambulación, que se relacionan con chasquidos de recentraje por insuficiencia de vasto medial... La evolución tras la semana de ingreso es favorable, debiendo continuar en UPS La Coruña con tratamiento fisioterápico intensivo: potenciar cuádriceps en los últimos 30", reeducar la marcha a pesar de que debe mantener bastón contralateral hasta que tenga potencia para sopor tar carga completa monopodal . . . "; 11 de noviembre de 2.016: " Refiere que en casa camina ya sólo con un bastón"; 15 de noviembre de 2.016: " 2 y 1/2 meses desde la intervención quirúrgica, refiere ir mejorando, pero el intento de apoyar con un bastón es doloroso en la parle medial de la rodilla, ha bajado algo de peso... Juicio clínico: Evolución favorable...". 16 de noviembre de 2.016: principio mejor... algo de mejoría en relación con el dolor y la rigidez, pero continúa con dolor con el apoyo por lo que continúa con los dos bastones, y con dolor dificultad para la extensión completa"; 24 de noviembre de 2.016: ''Peso: 103,300... vestida sin calzado... Refiere que en casa intenta caminar con un bastón, pero al salir siempre con dos. La extensión es algo más amplia, aunque en esta última consulta poco avance..."; 29 de noviembre de 2.016: " Mejoría parcial de la tolerancia a la carga miembro inferior derecho, menos dolor. Consigue deambular con 2 bastones y apoyo miembro inferior derecho parcial. Continuar fisioterapia para recuperar lo movilidad y la fuerza de cuádriceps, kinesiterapia pasiva para conseguir extensión completa. No parece posible mejoría rápida en el estado de su rodilla derecha..."; 15 de diciembre de 2.016: " Más o menos igual. Ha engordado 500 rng. (sic). Continúa con gonalgia, extensión más o menos como tras el tratamiento en Vigo...".
24º.- 3 de enero de 2.017: " No se ha realizado aún analítica para valorar hormonas tiroideas..."; 17 de enero de 2.017: " Mejoría parcial de la tolerancia a la carga miembro inferior derecho, con mejoría en la intensidad del dolor y de la deambulación. Retirar bastón derecho, y caminar con apoyo total en tramos de 500 metros, varias veces al día..."; 18 de enero de 2.017: " Ahora camina con bastón contralateral. Tiene que comenzar a caminar más, en principio trayectos más cortos e ir aumentando..."; 15 de febrero de 2.017: " Refiere que desde hace unos 10 días, va a caminar y al estar un rato caminando comienza con dolor en la cara interna de la rodilla... como el que tenía antes..."; 21 de febrero de 2.017: " Mejor en relación con el tobillo. Achaca la inflamación a que el fin de semana estuvo de limpieza y mucho tiempo de pie"; 21 de marzo de 2.017: " En relación con la rodilla, más o menos igual, continúa con dolor en cara interna, continúa con un bastón. Camina, pero a partir de los 20 minutos comienza con el dolor que le hace parar...". 4 de abril de 2.017: " 8 meses postoperatorio... Situación clínica estancada, con escasa capacidad para deambulación en llano (15 minutos) y para la bipedestación prolongada. Movilidad rodilla derecha limitada a 110° flexión, con actitud en flexo 5° que interfiere con la reeducación de la marcha. Utilizar el bastón en el lado izquierdo. Suspendo fisioterapia. No hay indicación quirúrgica en el momento actual. Recomiendo valorar secuelas de forma definitiva...'', 5 de abril de 2.017: " Atendiendo a la consulta de Trauma, en este momento el proceso está estancado y no es susceptible de nueva cirugía. La paciente tiene dificultad para la deambulación, precisa bastón contralateral para la marcha y para la bipedestación mantenida. La movilidad y fuerza de miembro inferior derecho están disminuidas en relación con contralateral. Deberá continuar con intento de disminución de peso... Disminución de la movilidad de la rodilla para lo que precisa marcha con bastón contralateral...
25º.- El 4 de mayo de 2.017 el INSS, reconoció a la Sra. Encarnacion la incapacidad permanente total para su profesión.
26º.- La gonartrosis que presenta la recurrente ha sido objeto de interconsulta el pasado 4 de abril de 2.018 para la práctica de una artroplastia de rodilla, o colocación de una prótesis total de rodilla
27º.- En fecha 16 de junio de 2018 la recurrente formuló reclamación en materia de responsabilidad patrimonial, que no fue resuelta expresamente .
28º.- La representación de la recurrente interpuso recurso contencioso-administrativo contra esa desestimación presunta, recurso que se resuelve en la presente Sentencia.
SEGUNDO. - Planteamiento de la demanda e Informes periciales obrantes en el procedimiento.
La parte apelante sustenta su pretensión impugnatoria alegando : "...Entendemos que en el supuesto que nos ocupa, la causa directa de las lesiones que presenta la actora y de la incapacidad decretada, es la negligencia médica y la vulneración de la lex artis, por parte de la facultativa que la atendía, perteneciente al cuadro médico y actuando por nombre de MUTUA de accidentes de trabajo, responsable, por haber dado de alta a una trabajadora con la profesión de pescadera, con las circunstancias personales y físicas que presentaba, y teniendo molestias en la cara interna de la rodilla derecha y presentando evidencias de rotura de menisco, sin estar apta para dicho cometido y como consecuencia de la citada alta se produjeron las lesiones que presenta. Subsidiariamente, alegamos una situación de pérdida de oportunidad, en otras palabras, se desconoce si una rápida intervención quirúrgica, en vez del alta laboral indebida, habría mitigado las secuelas que, en la actualidad, padece la recurrente y su alcance, esto es, se perdió la oportunidad de conocer el regular desenlace si, como era pertinente en el supuesto concreto de la presencia de una rotura de menisco interno tal y como se evidenciaba en RMN de 23 de Septiembre de 2.015, se hubiera mantenido la baja de la actora, y se hubiera intervenido quirúrgicamente de inmediato, lo que, al menos, permite, la aplicación de la doctrina elaborada por la Sala Tercera del Tribunal Supremo conocida como la "pérdida de oportunidad",.., Que la causa directa de las lesiones que presenta la reclamante y de la incapacidad decretada, es la negligencia médica y la vulneración de la lex artis, por parte de la facultativa que la atendía, perteneciente al cuadro médico y actuando por nombre de MUTUA de accidentes de trabajo, responsable, por haber dado de alta a una trabajadora con la profesión de pescadera, con las circunstancias personales y físicas que presentaba, y teniendo molestias en la cara interna de la rodilla derecha y presentando evidencias de rotura de menisco, sin estar apta para dicho cometido y como consecuencia de la citada alta se produjeron las lesiones que presenta, o subsidiariamente, en su caso se desconoce si una rápida intervención quirúrgica, en vez del alta laboral indebida, habría mitigado las secuelas que, en la actualidad, padece el recurrente y su alcance, esto es, se perdió la oportunidad de conocer el regular desenlace si, como era pertinente en el supuesto concreto de la presencia de una rotura de menisco interno tal y como se evidenciaba en RMN de 23 de Septiembre de 2015, se hubiera mantenido la baja de la actora, y se hubiera intervenido quirúrgicamente de inmediato, lo que, al menos, permite, la aplicación de la doctrina elaborada por la Sala Tercera del Tribunal Supremo conocida como la "pérdida de oportunidad,..,".
La entidad demandada se opuso al recurso interpuesto.
La parte recurrente aportó Informe pericial emitido por el médico especialista en Medicina de) Trabajo Teodosio, con ejercicio profesional en España y en Francia, colegiado número NUM000 del Ilustre Colegio Provincial de Médicos de La Corana, NUM001 de la Ordem dos Médicos de Portugal y 47/2661 de la Ordre des Médecins de Francia. Especialista Universitario en Valoración de Daño Corporal, por el Instituto de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, en su I" Promoción. Postgraduado en Medicina del Trabajo por la Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto. Técnico Superior de Seguridad e Higiene del Trabajo. Perito médico de seguros, acreditado por UNESPA. Abogado del Ilustre Colegio Provincial de La Coruña n° NUM002.
En ese Informe se refiere: "..., Exámenes v pruebas practicadas: reconocimiento de la accidentada en el consultorio del firmante el 15 de junio de 2.018 y estudio de la documentación aportada,.., Por fin, el 4 de mayo de 2.017 concedía el INSS, como era esperable, a la Sra. Encarnacion la incapacidad permanente total para su profesión, por agotamiento de plazo y no por estabilización lesional propiamente dicha, como se dirá, basándose en la existencia de limitaciones orgánicas y/o funcionales consistentes en " limitación de movilidad de rodilla derecha: extensión -20°, flexión 110°, marcha claudicante, con requerimiento de un apoyo y déficit derecho. Limitación para requerimientos moderados o intensos de bipedestación o deambulación'", con "limitación para bipedestación o deambulación prolongada, por terrenos inestables o irregulares y movilización completa de rodilla derecha", con el diagnóstico de "Rodilla derecha: Lesión condral grado IV de cóndilo femoral interno. Rotura de ambos meniscos. Dolor regional complejo", hallazgos y descripciones enteramente coincidentes con los efectuados por el dicente, pues es imposible la hiperextensión e hiperflexión de la rodilla derecha, que presenta hiperlaxitud exploratoria, dolor suprarrotuliano e impactación de ésta, con crepitar a la presión de la misma, habiendo encontrado a la Sra. Encarnacion con una importante cojera, empleando una muleta en la mano izquierda, que refiere dolor espontáneo y en reposo con dificultad para dormir, y la necesidad de tratamiento farmacológico antiálgico de soporte con carácter diario. Señala la Sra. Encarnacion que es incapaz de cargar pesos, que conduce doblada y con dificultad, que ha de usar una bañera con plato y agarradera adaptada,debiendo bañarse sentada en un taburete, que antes practicaba baile regional gallego y que padece dolores importantes en la cadera derecha, que eleva de forma compensatoria, actualmente a estudio y consulta médicos, así como dolor en el pie izquierdo (talón y maléolo externo hinchados) a causa de la sobrecarga que ha de efectuar sobre el mismo. Sin embargo, y como se ha anticipado, el proceso clínico de la rodilla no se encuentra terminado, por cuanto la severa gonartrosis que presenta ha sido objeto de interconsulta el pasado 4 de abril de 2.018 para la práctica de una artroplastia de rodilla, o colocación de una prótesis total de rodilla, al a vista de la mala evolución de su estado, por lo que técnicamente no se ha alcanzado aún la estabilización lesional, demostrando que la previsión contenida en el informe de FREMAP de 5 de abril de 2.017 que ha sido consignada aquí de que "e/ proceso está estancado" resultó en exceso optimista, sin perjuicio de que, según refiere, se encuentra también a consultas por el estado de su cadera derecha. Y de lo expuesto, se deduce con claridad que la Sra. Encarnacion, que fue objeto de un alta indebida en octubre de 2.015, no debió haber vuelto a trabajar en ese momento, por cuanto en diciembre de 2.015, cuando su rodilla se bloqueó, se pudo apreciar que su estado se había agravado considerablemente respecto a octubre, habiéndose generado una condromalacia rotuliana tipo IV, como las resonancias magnéticas practicadas que quedan reseñadas acredita (pues en 23 de septiembre de 2.015 no existía gonartrosis, ni a nivel rotuliano ni de cóndilos, y la Sra. Encarnacion trabajaba con normalidad antes de su grave lesión, mientras que el 18 de diciembre de 2.015 ya existía condromalacia rotuliana difusa de grado IV), y ello como consecuencia de su indebido regreso al trabajo con las roturas meniscales y ligamentosas que no fueron intervenidas cuando debieron haberlo sido, o cuando menos haber mantenido la baja por el tiempo necesario en espera de ello para obtener una recuperación con garantías. Consecuentemente, las conclusiones del presente informe han de ser las que se expresan en el correspondiente apartado de esta pericia. -Estado anterior: se había producido un traumatismo previo y prexistía un estado de adelgazamiento del cartílago rotuliano de la rodilla derecha, junto a focos de edema óseo a la altura de la espina tibial anterior, en el marco de un sobrepeso establecido, expresados en la RMN de 4 de junio de 2.015. -Nexo de causalidad: parece establecido entre las secuelas sufridas a consecuencia del accidente y el alta médica emitida en septiembre de 2.015 de forma indebida a juicio del dicente. C O N C L U S I O N E S. l.-Doña Encarnacion, de resultas de accidente de trabajo sufrido el 12 de septiembre de 2.015, padeció la rotura traumática de los cuernos posteriores de los meniscos de su rodilla derecha, con lesión del ligamento lateral interno (reseña de 22 de agosto de 2.016 del Dr. Epifanio) y pequeña rotura fibrilar del ligamento cruzado anterior, lo que puede a su vez considerarse como esguince de rodilla, al caer sentada sobre su rodilla flexionada. Pese al resultado de la RMN de 23 de septiembre de 2.015 (Clínicas Gaias) en la que se observaron ""^extensas áreas de alteración de la intensidad de señal de la médula ósea en ambos cóndilos femorales, en la meseta tibial, en la cabeza del peroné y en la rótula compatibles con áreas de edema-contusión ósea. Además, existe edema de las partes blandas de la rodilla con edema difuso en el vientre muscular del poplíteo y abundante cantidad de derrame articular...Hiperintensidad de señal en el cuerno posterior del menisco interno que parece contactar con la superficie articular inferior y por tanto sugerente de rotura. No se observan imágenes de rotura del menisco interno... Adelgazamiento del cartílago rotuliano...", la Sra. Encarnacion fue alta el 1 de octubre de 2.015, a entender del dicente de modo totalmente indebido, y así, transcurridos dos meses, recayó, apreciándose en la RMN de 18 de diciembre de 2.015 (Instituto Arriaza) '^signos de rotura de cuerno posterior de menisco interno y externo. Condromalacia rotuliana difusa grado IV. Edema óseo probablemente postraumático en meseta tibial posterior que ha aumentado discretamente respecto a RM previa. Quiste de Baker sin claros signos de complicación''''', además, el estudio de hallazgos refería "alteración de señal de la médula ósea situada hacia la meseta tibial posterior, en relación con edema óseo probablemente postraumático, que ha aumentado levemente de extensión con respecto a estudio previo y se presentaban lesiones subcondrales con irregularidad de la superficie del cartílago rotuliano, representativas de una ''condromalacia grado IV. Estas lesiones dieron en pocas semanas en "severa gonartrosls con denudación del cartílago que recubre las superficies articulares en compartimento interno, externo y fémoropatelar así como presencia de grandes quistes subcondrales en región ¡interespinosa y meseta tibial interna", objetivadas en la RMN de 18 de febrero de 2.016 (Dr. Antonio). Como consecuencia de lo expuesto, la Sra. Encarnacion debió volver a causar baja a partir de 10 de diciembre de 2.015, y con ello a iniciarse un proceso de convalecencia mucho más largo y tortuoso del que con toda probabilidad hubiera seguido a un mantenimiento de la baja en octubre, convalecencia que exigió una artroscopia compleja, una infiltración y un internamiento hospitalario de cuatro días en octubre de 2.016 para realizar fisioterapia intensiva, iter del cual ha salido con unas secuelas provisionales que el INSS, en su resolución de 4 de mayo de 2.017 estima en "limitación de movilidad de rodilla derecha: extensión -20", flexión 10°, marcha claudicante, con requerimiento de un apoyo y déficit derecho. Limitación para requerimientos moderados o intensos de bipedestación o deambulación", con ""limitación para bipedestación o deambulación prolongada, por terrenos inestables o irregulares y movilización completa de rodilla derecha", con el diagnóstico de ""Rodilla derecha: Lesión condral grado IV de cóndilo femoral interno. Rotura de ambos meniscos. Dolor regional complejo", añadiendo el dicente la existencia de cojera importante, uso continuado de muleta en la mano izquierda, inestabilidad, grandes dificultades para conducir (acelerador y freno), e incluso, por citar otra importante limitación, la necesidad de utilizar plato de ducha por ser incapaz de elevar la pierna derecha para acceder a una bañera, secuelas las cuales, sin embargo, se encuentran actualmente y todavía en valoración para la colocación de una prótesis total de rodilla, según se constata en la hoja de interconsulta de 4 de abril de 2.018, lo que no contradice la afirmación médica de Fremap de 5 de abril de 2.017 de que "no es susceptible de nueva cirugía", al referirse esto a las capaces de mejorar el estado actual de la rodilla sin sustituirla por una prótesis, que es como debe entenderse,.., Las conclusiones del presente informe constituyen meramente una síntesis no totalizadora, ni absoluta o excluyente del resto del contenido del mismo, sin que quepa extrapolarlas ni sacarlas fuera del contexto en el que van enmarcadas, debiendo entenderse a la luz de la plenitud de su contenido, del cual extraen y deriva su sentido último, al que nos remitimos para cualquier aclaración, explicación o fundamentación más detenida... ,".
La parte demandada aportó Informe pericial realizado por la Dra. Dña. Rosa, Doctora en medicina y cirugía. Especialista en cirugía ortopédica y traumatología.
En ese Informe refiere en sus Conclusiones: " 1. Dña. Encarnacion, de 36 años y con obesidad mórbida, fue estudiada en FREMAP por traumatismo en su rodilla derecha el 14 de septiembre de 2.015. 2. Presentaba lesiones degenerativas en dicha rodilla, diagnosticadas por RM en junio de 2.015 (condropatía degenerativa moderada en compartimento femorotibial interno, leve en cartílago rotuliano y quiste de Baker, además de derrame articular y edema óseo). 3. Se realizó RM el 23 de septiembre de 2.015 que mostró rotura degenerativa del cuerno posterior de menisco interno, derrame articular y edema óseo. 4. Las lesiones degenerativas de la rodilla derecha de Dña. Encarnacion se explicaban por la obesidad mórbida. La sobrecarga ponderal es un conocido factor de riesgo para la gonartrosis precoz. 5. Se instauró tratamiento conservador y revisiones, que era el tratamiento correcto en su caso. Se emitió el alta laboral el 1 de octubre de 2.015 ante deseo de la paciente y fue revisada a las dos semanas constatándose mejoría. 6. No hubo errores en el tratamiento recomendado ni en el alta a pesas de "las molestias en cara interna de la rodilla derecha y rotura del menisco", No había indicación de realizar cirugía meniscal en ese momento. 7. Volvió a solicitar asistencia en FREMAP el 22 de diciembre de 2.015 por dolor y bloqueos. Estaba en seguimiento en el SERGAS. Se realizó una RM en diciembre de 2.015 que mostró rotura de cuerno posterior en ambos meniscos, quiste de Baker, condropatía y, de nuevo, edema óseo; y otra RM en febrero de 2.016 con degeneración-rotura de cuernos posteriores de ambos meniscos, signos de gonartrosis tricompartimental y el quiste de Baker conocido. 8. A pesar del tratamiento conservador durante meses (infiltración de ácido hialurónico, tratamiento farmacológico y rehabilitación) persistía el dolor en cara interna de la rodilla derecha. Según consta en la documentación analizada, no conseguía perder peso, requisito fundamental para frenar el deterioro articular progresivo y reducir el dolor. 9. El 1 de septiembre de 2.016 se realizó artroscopia de rodilla en la que se observaron cambios degenerativos importantes con lesión condral grado IV en cóndilo femoral interno y rotura degenerativa del cuerno posterior de ambos meniscos, con hipertrofia sinovial. Se realizó desbridamiento, regularización de las roturas meniscales y perforaciones en la lesión condral. 10. Tanto la indicación quirúrgica como los procedimientos realizados fueron correctos. Se sabe que los resultados de la artroscopia de rodilla con lesiones degenerativas (tanto lesiones meniscales como condrales) son pobres, con posibilidades de mejoría limitadas. 11. Continuó seguimiento en FREMAP. Tras la artroscopia y rehabilitación mejoraron el dolor y la movilidad, pero persistió el dolor con el apoyo. No consiguió bajar de peso. Fue dada de alta en abril de 2.017. 12. El diagnóstico, seguimiento, tratamientos médicos y tratamiento quirúrgico realizados en FREMAP desde septiembre de 2.015 fueron los adecuados en cada momento de la evolución. No hay actuaciones sospechosas de mala praxis". CONCLUSIÓN FINAL. La asistencia prestada a Dña. Encarnacion por parte de FREMAP, en relación al manejo de la lesión traumática sufrida el 15 de septiembre de 2.015 en su rodilla derecha, fue acorde a la lex artis".
Asimismo, la parte demandada aportó informe realizado por el Dr. D. Jose Ramón Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Medicina Legal y Forense Colegiado NUM003. Este Informe es de fecha 27 de marzo de 2.023, y consta que el perito reconoció a la recurrente.
Ese Informe refiere: "..., No es objeto de este informe analizar la actuación sanitaria. No obstante, la cuestión es analizar si la situación previa de la paciente podría explicar por sí misma la natural evolución de un proceso degenerativo de rodilla. Considero que esta explicación no está resuelta en el informe del Dr. Teodosio, limitándose a un escueto párrafo en su página 11 de 15: "parece establecido entre las secuelas sufridas a consecuencia del accidente y el alta médica emitida en septiembre de 2.015 de forma indebida a juicio del dicente." Se deberían explicitar los criterios de causalidad, con especial atención en este caso al estado anterior, a otras causas concurrentes, y a la crono patología de los hechos documentados, además de verificar mediante visualización directa los estudios de imagen realizados, por especialista en radiología y/o traumatología. El estado anterior en este caso viene determinado por patología objetiva en su rodilla derecha, como se desprende del estudio de RM de rodilla realizado en junio de 2015 (3 meses antes de estos hechos), en el que ya se aprecian signos degenerativos (artrosis) en el compartimento interno de la rodilla y en la rótula. El estado concurrente viene determinado por un sobrepeso documentado en la información clínica, como factor coadyuvante en el proceso degenerativo de la rodilla. 3.2. Lesiones temporales. De la lectura de la información asistencial, reproducida en el informe del Dr. Teodosio, podemos inferir un proceso tórpido, con empeoramiento clínico y radiológico progresivo, sin curación. De tal forma que la situación clínica en la fecha propuesta de estabilización es incluso peor que la situación inicial del proceso, lo cual orienta más hacia un proceso degenerativo que a un proceso traumático, en el que cualquier tratamiento tiende a una mejoría/recuperación del paciente hasta la estabilización, bien por curación, bien con persistencia de secuelas. Por otra parte, el tiempo de recuperación para una lesión meniscal debería detraerse del período de curación total (al menos 60 días de acuerdo con los manuales del INSS), además de los días de hospitalización para el tratamiento mediante artroscopia, así como el daño moral por dicha intervención (artículo 140). Dichas actuaciones, considera el Dr. Teodosio que serían necesarias en un tiempo más temprano. La prótesis fue implantada en el año 2021, precisando 5 días de hospitalización y revisiones periódicas hasta el mes de diciembre (120 días), además de una intervención quirúrgica (Grupo V/VIII de la OMC). 3.3. Secuelas Sobre la rodilla derecha persiste en la actualidad una única lesión evaluable por baremo, la prótesis total de rodilla. De acuerdo con la Tabla 2.A.1 de la Ley 35/2015, a esta secuela le corresponde una puntuación de 21 a 25 puntos (código 03201, página 84885 del BOE). Teniendo en cuenta el resultado clínico funcional, se proponen 22 puntos. No obstante, en este caso existe un estado anterior, una artrosis de rodilla, por lo que debemos aplicar la fórmula dispuesta en el artículo 100 de la Ley 35/2015 para las secuelas agravatorias de estado previo. A la lesión previa (artrosis de rodilla) le corresponde una puntuación de 1 a 10 puntos (código 03131, página 84885 del BOE). Asignándole 3 puntos, y aplicando la fórmula del artículo 100, el resultado sería de 20 puntos. En conclusión, el perjuicio psicofísico actual sería de 20 puntos. Esto sería para el supuesto de considerar que la evolución de la artrosis de la rodilla fuese causada por un hecho reprochable en la asistencia prestada a la paciente, de forma que dicho reproche fuese la causa protagonista de la necesidad protésica de la lesionada. En el caso de considerar algún reproche en la asistencia prestada a la paciente, pero no ser suficiente para justificar la tórpida y rápida evolución de su proceso degenerativo de rodilla, la secuela recomendada sería la de agravación de artrosis previa de rodilla (código 03195, misma página del BOE), con una puntuación de 1 a 5 puntos. En este caso, el reproche asistencial sería apreciable, pero no suficiente para explicar la evolución hacia la necesidad de prótesis, siendo su proceso degenerativo el proceso protagonista. En cuanto al perjuicio estético, teniendo en cuenta las reglas de valoración del artículo 102, se propone como moderado ( cicatriz en la rodilla, cojera escasamente perceptible). Se propone en 7 puntos. Con relación a los perjuicios particulares, considera este perito que son de naturaleza jurídica. Desde un punto de vista medicolegal, se puede concluir que: ? No hay limitaciones en las Actividades Esenciales de la Vida Ordinaria (AEVO). ? No hay impedimento para el desarrollo de las Actividades Específicas de Desarrollo Personal (AEDP) de su situación actual. No se acreditan otras AEDP de especial trascendencia...,".
TERCERO. - Análisis de las alegaciones de la parte recurrente.
Para analizar este supuesto ha de recordarse, como ha señalado en reiteradas ocasiones el Tribunal Supremo que: ",.., en esta materia de la responsabilidad patrimonial de la Administración de índole sanitaria no resultan procedentes las apreciaciones retrospectivas que parten del conocimiento de lo ocurrido posteriormente, porque el enjuiciamiento y la fiscalización de la Administración sanitaria ha de llevarse a cabo, no con los conocimientos habidos a posteriori, sino con los síntomas que presentaba el/la paciente en cada momento, los medios de que disponía cada facultativo cuando tuvo que actuar, y las circunstancias de todo tipo que se le presentaban,..,".
De los Informes periciales que constan en este procedimiento, se concluye que no ha resultado acreditado que se hubiese incurrido en mala praxis en la asistencia médica prestada a la recurrente.
La parte recurrente refiere en su demanda de manera genérica que sí ha existido mala praxis o, subsidiariamente, pérdida de oportunidad.
Es en el Informe pericial que aporta dicha parte donde se desarrolla con más especificidad esas afirmaciones. Así en relación con la mala praxis, el Informe pericial sustenta sus conclusiones en el hecho de que no se debió dar el alta a la recurrente. Así, el perito de la parte recurrente refiere en su Informe: " Nexo de causalidad: parece establecido entre las secuelas sufridas a consecuencia del accidente y el alta médica emitida en septiembre de 2.015 de forma indebida a juicio del dicente".
No puede compartirse esa afirmación a tenor de los hechos que constan en el fundamento de derecho segundo de la presente sentencia, que relatan la asistencia médica prestada a la recurrente. Así, en esos hechos consta claramente que la recurrente solicitó que se le diese el alta. No puede reprocharse mala praxis ante la solicitud de la recurrente. Además de ello, de las asistencias médicas prestadas a la recurrente, se constata que se fueron resolviendo médicamente las patologías que se fueron presentando, constando además que, antes de la caída, la recurrente ya presentaba un problema de artrosis en la rodilla, que, como han señalado los peritos médicos de la parte demandada, es una patología degenerativa que fue empeorando, y que estaba agravada también por el sobrepeso de la recurrente. Por ello, se concluye que no se ha acreditado la existencia de mala praxis en la asistencia médica prestada a la recurrente.
En cuanto a la pérdida de oportunidad, referida también en la demanda, debe recordarse la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo contencioso-administrativo, Sección 5ª, de fecha 6 de febrero de 2.018 ( ROJ: STS 352/2018 - ECLI:ES:TS:2018:352 ), que refiere expresamente: ",.., Existe un supuesto intermedio entre esa vulneración de la "lex artis" o la concurrencia de la misma, con los relevantes efectos de acceder a la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados o denegar dicha indemnización, es el supuesto de la pérdida de oportunidad que, como recuerda la sentencia de 13 de enero de 2.015 (recurso de casación 612/2013), con cita, "la doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo,... configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio." Ahora bien, en este supuesto el daño viene propiciado por el hecho de que, si bien a tenor de la prueba no cabe apreciar un tratamiento médico contrario a los cánones aceptados en cada momento por la ciencia médica, es lo cierto que de haber existido un tratamiento diferente, que no es ajeno a la propia medicina, existe la duda de si se habría producido el resultado lesivo, exigencia de esa probabilidad sobre la que se pone la nota de la pérdida de oportunidad por la jurisprudencia ( sentencia de 3 de julio de 2.012; recurso de casación 6787/2.010 ) y que ha de vincularse, de un lado, a la prueba practicada en el proceso, de otro, que, sobre esa base, existiera el convencimiento que de haberse adoptado un tratamiento diferente, o con diferentes criterios, el resultado podría haberse disminuido o incluso haberse evitado. Como señala la sentencia 1177/2.016, de 25 de mayo (recurso decasación 2396/2.014 ) "la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética.". Como se ha puesto de manifiesto por la doctrina, la teoría de la pérdida de oportunidad debe vincularse, dentro de la estructura general de la institución de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en el nexo causal, de tal forma que cuando se haya acreditado que el resultado lesivo tiene como causa directa e inmediata la asistencia sanitaria, que es contraria a la "lex artis", se debe proceder a la indemnización de la lesión; en el extremo opuesto, cuando la asistencia sea correcta, el daño producido no es antijurídico y debe soportarlo el ciudadano. Los supuestos de pérdida de oportunidad constituyen un supuesto intermedio porque se ocasiona cuando, producido el daño, la experiencia y el estado de la ciencia médica permite acoger la probabilidad de que un diagnóstico diferente al que fue correcto, podría haberlo evitado. No se olvide que el diagnóstico, según la misma jurisprudencia tiene declarado, no es sino un dictamen, una opinión sobre una situación presente a la que se anuda un tratamiento conforme al criterio de quien lo emite, pero que nunca garantiza un resultado. Y en esa situación de presente ha de moverse quien lo emite atendiendo a la realidad que se le presenta, en especial a los síntomas que se manifiestan en el paciente y sus propios conocimientos. Ahora bien, nada impide que, una vez transcurrido el proceso del tratamiento aconsejado conforme a aquel diagnóstico, sea admisible poder concluir en que a la vista de aquellos síntomas podría haberse dado otro dictamen y tratamiento que, probablemente habría evitado el daño o la habría podido disminuir, ..."
En el presente caso, la parte recurrente, a tenor del informe pericial presentado, sustenta la pérdida de oportunidad en el hecho de que la cirugía que se practicó a la recurrente pudiese haberse realizado con anterioridad. En este sentido la Dra. Rosa refirió que se recomendó a la recurrente que adelgazase dado que el sobrepeso perjudicaba su dolencia. No se ha acreditado en el presente caso que la realización de una intervención quirúrgica en momento anterior hubiese mejorado la situación de la recurrente.
Siguiendo lo contenido en la Sentencia del Tribunal Supremo anteriormente referido, en este caso, atendida la prueba practicada, no cabe apreciar un tratamiento médico contrario a la lex artis, ni tampoco una pérdida de oportunidad. No puede considerarse legalmente la existencia de pérdida de oportunidad, cuando, tal como se ha planteado, se trata de una expectativa general o de una ventaja simplemente hipotética, pues no se ha acreditado técnicamente cuál o cuáles hubiesen sido las ventajas de una intervención quirúrgica más temprana.
CUARTO. - Costas.
De conformidad con lo establecido en el Artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , pese a haberse desestimado el recurso interpuesto no procede la imposición de costas a ninguna de las partes, siguiendo el criterio de esta Sala, dado que el recurso se interpuso contra una desestimación presunta.
