Sentencia Contencioso-Administrativo 135/2023 Tribunal Superior de Justicia de Galicia . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 246/2022 de 27 de febrero del 2023

PRIMERO: Objeto del recurso de apelación.-

El recurso de apelación se interpone tanto por el Servicio Galego de Saude, como - mediante adhesión- por Dª Ariadna y sus hijos contra la sentencia 199/21, de 20 de diciembre de 2021, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de A Coruña, en la que, se estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo que se había interpuesto por Dª Ariadna y otros contra Resolución del Conselleiro de Sanidade de 3/7/2020, por la que se desestima la Reclamación Patrimonial presentada el día 16/11/2017, por responsabilidad patrimonial derivada de mala asistencia sanitaria que habría motivado el fallecimiento de D. Juan Luis - esposo y padre de los demandantes- en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Por la parte recurrente se interesaba en el suplico de su demanda que se declarase la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, condenándola a indemnizar a los demandantes, en la cantidad de 239.047,41€ en concepto de daños y perjuicios por el mal funcionamiento de la Administración Sanitaria, todo ello con la imposición de los intereses correspondientes, desde la interposición de la reclamación patrimonial y con expresa imposición de costas.

En la sentencia apelada se estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo, en el sentido de " declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, condenándola a indemnizar a la parte actora, en la cantidad de sesenta mil euros (60000 €) en concepto de daños y perjuicios por el mal funcionamiento de la Administración Sanitaria con los intereses legales sobre dicha cantidad desde la fecha de la reclamación en vía administrativa, con expresa condena en costas a la demandada, si bien se limitan las mismas, por los conceptos de representación y defensa, a un máximo de 700 euros".

Se consideró para ello por el juez de instancia la existencia de pérdida de oportunidad, valorando una incorrecta asistencia en el periodo del postoperatorio, al no haberse practicado un TAC con contraste, una vez comprobada la leucocitosis y mantenida la distensión abdominal, signos ambos valorables objetivamente, y estar el dolor aun presente; lo cual hubiera permitido comprobar la existencia líquido, y la dehiscencia anticipando la reintervención, que aparece ya como tardía el día 6 con exitus.

SEGUNDO: Alegaciones del SERGAS.

Por la Letrada de la Xunta de Galicia se interesa en su recurso de apelación que se proceda a la revocación de la sentencia de instancia con desestimación de la demanda, y subsidiariamente se minore la cuantía concedida en la misma.

Se alega para ello la inexistencia de retraso diagnóstico por inexistencia de sintomatología concluyente, y por ello se discrepa de la sentencia apelada, en la que se aprecia la existencia de un supuesto claro de pérdida de oportunidad. Se considera por el contrario que no procede hablar de la posibilidad de realizar un diagnóstico más acorde a la sintomatología que presentaba la parte actora tras la complicada operación a la que fue sometido el paciente, por la sencilla razón de que no presentaba una sintomatología concluyente puesto que no había una confluencia clara de los síntomas, ni tampoco una persistencia en el tiempo de todos ellos.

Se manifiesta que la sentencia de instancia entiende que el diagnóstico de la dehiscencia de la anastomosis intestinal debió de realizarse antes, por existir signos clínicos y analíticos de estar sufriendo una sepsis; sin embargo, se considera que tal afirmación ha de ser matizada a la luz de lo que consta en el expediente y de la prueba practicada.

Se alega que, preguntado al Dr. Alexis por los signos de alarma , el perito responde que son dolor, distensión y analítica y que a su juicio estos signos aparecieron entre el 3º y 4º día; pero se considera que esa afirmación no se corresponde con el curso clínico del paciente, ni tampoco con las anotaciones de enfermería que constan en el DOC. 15 EA.

Así, en cuanto al dolor, preguntado el perito sobre cómo debe ser el dolor significativo de alarma, responde que tiene que ser un dolor intenso que no cede con la analgesia habitual, que requiere analgesia de rescate y que concurre con distensión; pero a continuación reconoce que no hay dolor hasta el día 5 por la noche, y al ser preguntado si el dolor cede espontáneamente con la analgesia pautada responde " Primero, no sé qué analgesia le pusieron; segundo, a las 18.00 de la mañana dicen que le pusieron analgesia pero aguanta poco, abdomen distendido- eso fue a las 18.11-. A las 01.56- ya de madrugada- se avisa a enfermería por dolor abdominal, valorado por la guardia médica, pincho analítica, a la exploración abdomen distendido, doloroso a la palpación..." y preguntado sobre de qué día se está refiriendo, contesta el perito que es del día 5-10-2018, pero ello no es cierto, pues la respuesta que da no se refiere en modo alguno al día 5, sino al día 6, es decir, el mismo día donde se produjo el shock séptico. Es decir, todas las respuestas del perito que dice que son del día 5, son referidas al día 6; y así, en el curso clínico la única anotación que hay del día 5 es: " Bien, aunque sigue algo distendido. Deposición positiva y efectiva"; y lo mismo cabe valorar de las anotaciones de enfermería del día 5 ; y resultando que lo que está respondiendo el perito a la pregunta realizada se corresponde con las anotaciones de enfermería que constan del día 6 a la 1.56 horas. Se indica que después constan anotaciones del día 6 a las 6:11 y a las 9:19 respectivamente ( enfermería y curso clínico), sin que se hubiera tenido que avisar a la guardia en ningún momento a lo largo de la noche. Por ello se concluye que el dolor intenso que no cede con la analgesia , y necesita analgesia de rescate, no se mostró en el paciente hasta la madrugada del día 6 a las 1:56 de la madrugada. En este sentido, cuando vuelve a indicar el perito que el dolor aparece en la HC en la madrugada del 4/10 al 5/10, la afirmación es falsa.

En cuanto a la distensión del abdomen, que es otro de los síntomas de alarmas que determinó el perito Dr. Alexis a tener en cuenta en este caso y que consta como cierto en la sentencia impugnada, se indica por la apelante, refiriéndose al interrogatorio a la Dra. Palmira, que consta que la distensión abdominal en este paciente, que viene de una obstrucción intestinal, tarda bastante en desaparecer, incluso que puede llegar a 15-20 días. Y a pregunta realizada sobre la distensión que consta en la anotación del curso clínico del día 5/10/2018 a las 9.29, "bien, aunque sigue algo distendido", responde que es una distensión normal tras la operación a la que fue sometido el paciente, y afirma que en modo alguno es un signo de alarma, sino que es normal en un paciente recién intervenido. Se hace mención a la evolución que contas en la historia de la distensión, y se indica que no es hasta el propio día 6/10/2018 cuando aparece un abdomen claramente distendido.

En cuanto al tercer signo de alarma referido por el Dr. Alexis y asumido por la sentencia impugnada, que son las analíticas, se señala que, en primer lugar, sólo consta una única analítica con leucocitosis y es evidente que tal resultado no debió de ser alarmante para los médicos del paciente pues no se solicita una nueva analítica hasta el día 6; en segundo lugar, se trata de una prueba complementaria y que debe ser analizada en el contexto del paciente, y en este caso se trata de un paciente que no refiere dolor, ni distensión, operado de un tumor que puede ser metastásico y como tal puede tener una infección en su cuerpo. Se añade que ha de valorarse la evolución favorable del paciente en todo momento, incompatible con una peritonitis hasta el día 6, que es el día en que se opera al paciente. Se relacionan las anotaciones de enfermería desde el día 30-9-2018, siendo la evolución del paciente favorable, hasta que el día 6 se hace constar " mucho dolor, abdomen distendido, visto por la guardia médica". Y esas anotaciones de enfermería se corresponden con el curso clínico, que se transcribe, siendo el día 6 a la 1:56 (6º día de postoperatorio), cuando consta que " se avisa enfermería por dolor abdominal. Paciente durmiendo. No dolor espontaneo. No nauseas ni vómitos. Abdomen distendido, depresible, doloroso a la palpación, no claros signos de peritonismo", e indicándose después a 9:19 " claramente peritonitico".

Se manifiesta que la sentencia recurrida admite que el diagnóstico de la dehiscencia de la anastomosis intestinal debió de realizarse antes, pues entiende que había signos clínicos y analíticos que motivaban la realización de una prueba de imagen; sin embargo, se considera que ello no se corresponde con el evolutivo del paciente, según las anotaciones de enfermería y curso clínico médico, de las que resulta que hasta el 6 de octubre, la evolución del paciente era favorable, no había vómitos, ni nauseas, ni diarreas, el dolor era el normal después de una intervención como la que había padecido y el abdomen no estaba distendido, es decir, en modo alguno había síntomas de que el paciente estaba en riesgo. La única señal de alarma era la analítica del día 5, pero como declaró la perito Dra. Palmira, una única analítica, considerada prueba complementaria, dentro de una buena evolución del paciente, que inicia tolerancia y tránsito, que no tiene dolor espontáneo e intenso y con una distensión abdominal dentro de la normalidad no justifica la realización de ningún tipo de prueba de imagen.

En cuanto a si la actuación realizada el día 6 fue o no correcta, se considera que lo fue, pues analizando los comentarios del médico, se constata que en la madrugada del día 6 el paciente estaba durmiendo cuando el médico acude a verlo, y ello es bastante infrecuente cuando un paciente está entrando en shock. Para el perito de la parte recurrente, la placidez de estar durmiendo del paciente era compatible con la entrada en shock, sin embargo para la perito de la codemandada ello no se corresponde con la evolución favorable que en todo momento tuvo el paciente; de hecho la propia perito refiere que lo normal sería un estado de agitación motivado por un dolor intenso donde el paciente no encuentra postura cómoda y concluye que nunca ha visto a un médico que confunda un estado de shock profundo con que un paciente esté dormido. Se indica que el cuadro de agitación referido por la perito del codemandado no se corresponde con la exploración física realizada a las 1:56 del día 6/10, cuando por el médico se concluye que no hay signos claros de peritonismo; consta que se explora al paciente, le palpa el abdomen y en ese examen no hay ni un solo reflejo de dolor espontaneo; evidentemente, esa exploración no concuerda con que el paciente estaba entrando en shock.

Se hace referencia al informe del jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo de Santiago, y se concluye que es evidente que no se podía haber actuado antes, pues no es hasta el 4-5 día cuando aparecen las dehiscencias que afectaron al paciente , y en el presente caso, no se mostró la sintomatología hasta el 6 día de postoperatorio, que es cuando se actuó y cuanto se operó, desconociendo que hubiera pasado si se hubiera operado el día 6 de madrugada, cuando se mostraron los primeros síntomas, no claros, de peritonismo, sin olvidar que en ese momento, al no tener síntomas claros de peritonismo la intervención no estaba indicada médicamente.

Se considera que no se puede hablar en este caso de quebrantamiento de lex artis, pues lo que no se puede olvidar es que el paciente entró con una dolencia muy grave con peligro de muerte (obstrucción intestinal) y que dicha dolencia fue solventada en la primera IQ, pero ello no significa que el paciente sanase, pues en dicha intervención se objetivó un tumor neuroendocrino, grado PT4 (informe de anatomía patología de 1-10-18,) que ya se objetivaba en el informe de radiología de 29-9-18, anterior a la primera IQ, donde se sospechaba de TMPI pancreático de rama secundaria; es decir, no se trataba de una persona sana, sino de una persona enferma y de avanzada edad que no pudo superar las dos IQ a las que tuvo que ser sometido.

Se indica que el Dr. Alexis en un primer momento respondió que si la cirugía es curativa, este tipo de tumor tiene una supervivencia del 100% a 5 años, pero a la misma pregunta formulada a la perito Palmira, ésta dice que el pronóstico es muy malo ( no se puede olvidar que es un tumor en estadio patológico PT4, es decir, el más avanzado). Ese extremo posteriormente es preguntado nuevamente por su señoría a ambos peritos, y la Dra. Palmira sigue insistiendo en que el pronóstico es malo, en tanto que el Dr. Alexis ya matiza su porcentaje y lo rebaja al 63% y ello siempre sobre la base de dos premisas, de que la cirugía fuese curativa ( que no lo sabemos) y que no hubiera metástasis ( que tampoco lo sabemos), es decir, el porcentaje del 63% es en el mejor de los casos y siendo muy optimistas, cuando aquí ya había un diagnóstico de probable TMPI pancreático de rama secundaria, y cuando se habla de cáncer secundario, es porque el cáncer primario se ha extendido, y por tanto hay que hablar de metástasis; y aunque lo cierto, es que es un extremo que no se analizó, si es cierta la sospecha de que había metástasis, lo cual no fue tenido en cuenta por el Dr. Alexis para dar su porcentaje de supervivencia.

Por último, de forma subsidiaria a la revocación de la sentencia por no existir responsabilidad patrimonial, se interesa la reducción de la indemnización fijada, pues se considera por la apelante la infracción del artículo 141 de la Ley 30/92, en la fijación de la indemnización .

Así, se otorga una indemnización de 60.000 euros, pero resulta que dicha cantidad ha de ser matizada por las siguientes consideraciones: A/ En primer lugar por cuanto se establece a tanto alzado sin señalar parámetro alguno al que deba referirse, resultando así no justificada. B/ Necesidad de tener en cuenta que la intervención sanitaria a la que fue sometido era la única opción posible. Y por ello, se considera que ha de minorarse la cuantía señalada en la Sentencia

TERCERO: Alegaciones de Dª Ariadna y otros.

Por la representación de Ariadna y otros se presenta escrito de oposición al recurso de apelación del Sergas, y en el que, se interpone asimismo, mediante adhesión, recurso de apelación contra la sentencia 199/21, de 20 de diciembre de 2021, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de A Coruña.

Se indica para ello que se muestra conformidad con la sentencia, considerando que la misma valora adecuadamente las pruebas practicadas, y que únicamente discrepan en lo que se refiere al quantum indemnizatorio.

Se considera que las alegaciones del Sergas pretenden sustituir la valoración efectuada por la juzgadora por la suya propia.

Se señala que se centra el recurso de apelación del Sergas en debatir el momento en que el paciente comenzó a presentar dolor, intensidad del mismo y si cedía o no con la medicación, afirmándose que D. Juan Luis comenzó a presentar dolor el 6 de octubre de 2018 a las 6.11 horas, en lugar de lo realmente acontecido según resulta de la prueba.

Asimismo, se considera por la Administración que la distensión abdominal no apareció hasta el día 6 de octubre, omitiendo anotaciones que constan en la historia clínica en los días 3 y 5 de octubre, y tergiversando los términos al señalar que era una distensión normal tras la intervención; pero ese alegato está descartado , pues carece de soporte científico.

En cuanto a los valores de las analíticas , señala el Sergas que sólo consta una analítica con leucocitosis, e indicando que su resultado no debió de ser alarmante pues no se solicitó otra hasta el día 6; y se señala que según el Sergas no había razón para prueba de imagen ante la evolución del paciente, señalando asimismo que en cualquier caso se trataba de paciente que había llegado con una dolencia muy grave con peligro de muerte, y que ello fue solventado con la intervención quirúrgica, pero sin que ello significase que el paciente sanase al haberse objetivado un tumor neuroendocrino grado PT4, TMPI Pancreático de rama secundaria. Por tanto, parece culpabilizarse al paciente y su estado del resultado obtenido tras la intervención quirúrgica, en la que, sin embargo se considera que hubo un abandono asistencial en el postoperatorio, permitiendo la libre evolución de la peritonitis originada con la dehiscencia de la sutura practicada, que llevó a un cuadro clínico de shock séptico.

Se manifiesta que consta analizada la verdadera secuencia de hechos, y que al paciente se le privó de sobrevivir a una obstrucción intestinal por deficiente asistencia y con negligente demora en el diagnóstico y tratamiento de la dehiscencia secundaria a la intervención quirúrgica practicada.

Se alega que la anamnesis del paciente ha de obedecer al conjunto de la situación clínica que presenta pues, cada uno de los datos, signos y síntomas, analizado o estudiado de forma aislada, pierden su capacidad diagnóstica. Así, se indica que en la evolución postoperatoria del paciente que aparece recogida en las notas de Curso Clínico, se refleja cómo el paciente no evolucionó bien durante el postoperatorio, pues se hace constar en anotaciones que el paciente "continuaba" con distensión abdominal, que el paciente "no se recuperaba", que el dolor no obedecía a la pauta álgica prescrita y la aparición de una infección que cuyas cifras incrementaban alarmantemente.

Se indica que , tras la cirugía del día 29/9/2020, el paciente fue remitido en la mañana del día 30/9/2020, a planta de hospitalización donde, ya ese primer día de postoperatorio, se comprobó que el drenaje colocado en la intervención quirúrgica había perdido el vacío, por lo que no funcionaba, al no ejercer aspiración. Se decidió retirar dicho drenaje y sustituirlo por una simple bolsa de recogida de líquido; dicha bolsa resultó inefectiva. La evolución del paciente fue en claro deterioro: desde su llegada a planta D. Juan Luis se quejó de dolor, mostrando una distensión abdominal en aumento, y las cifras de leucocitos fueron en alarmante ascenso y acompañado de un cuadro de diarreas. A pesar de la evidencia y de que el paciente presentaba los signos de estar sufriendo una sepsis tras la intervención quirúrgica practicada, no se realizó prueba de imagen alguna que permitiese comprobar el estado de la anastomosis o el estado de la cavidad intraabdominal. En todo momento y durante los días siguientes a la intervención quirúrgica, se administró analgesia al paciente ante sus continuas quejas por dolor intenso. En la madrugada del día 06/10/2018, se dio aviso al médico de guardia, ante el intenso dolor que presentaba el paciente, que no respondía a la elevada analgesia administrada. Se decidió pautar más analgesia y la práctica de una nueva analítica se solicitó para la mañana siguiente, cuando ya la enfermera, anotó: " Mucho dolor a primera hora, abdomen en tabla. Se administra analgesia de rescate. Se avisa a la guardia que va a verlo. Se deja en dieta absoluta. Se pincha analítica para banco de sangre. Baja a quirófano". En ese momento la analítica efectuada durante la noche había arrojado un resultado de 29.600 leucocitos y un 94% de desviación izquierda con aparición de cayados y metamielocitos. El paciente no fue reintervenido hasta las 12 horas del día 6/10/2018, y los hallazgos de la intervención quirúrgica aparecen reflejados como: " Se aspiran cuatro litros de contenido biliar, existe mala perfusión intestinal, sobre todo del íleon, existe una dehiscencia de la cara anterior de la anastomosis intestinal. Técnica: lavado de la cavidad abdominal, resección de anastomosis previa. Dada la mala perfusión intestinal se decide la realización de una ileostomía en fosa iliaca derecha con una fistula mucosa del asa eferente a través del mismo orificio de la ileostomía". Tras finalizar la intervención, el paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación postquirúrgica, seudo analgesiado, con IOT conectado a ventilación mecánica. De las notas de evolución postoperatoria consta que el paciente presentó " Evolución tórpida. No se consigue conectar con el paciente en las ventanas neurológicas. Requiere progresivo aumento de la noradrenalina para mantenerla TA. Alteraciones a nivel de la coagulación por lo que se administra y pauta vitamina K. Aumento de la PC de furosemida por no responder a las dosis iniciales, a pesar de ello no mejoran las cifras de diuresis. Importante empeoramiento analítico con elevación de leucocitos (49510, con 94% de neutrófilos).Ante la mala evolución y falta de respuesta al tratamiento y tras hablar con DGD y la familia del paciente se decide retirar medidas de soporte e iniciar medidas de confort. Éxitus el día 8/10/18 a las15.30 horas"

Se alega que en el acto de juicio se practicó prueba pericial en la que el Dr. Alexis aclaró los puntos y conclusiones mantenidas en su informe, no dejando atisbo de duda alguna ante la existencia de un negligente manejo postoperatorio del paciente que sufrió un abandono asistencial, pues se dejó evolucionar una dehiscencia de la sutura a una peritonitis generalizada que originó el shock séptico del que el paciente no logró recuperarse. Se hace remisión a lo que señala en su informe del Dr. Alexis Médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y Especialista en Cirugía Torácica. Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y que, entre otras cuestiones indica que, de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios la clínica del paciente y las analíticas realizadas, se puede deducir que la dehiscencia era de más de 24 horas, teniendo en cuenta que la cantidad que produce el organismo en 24 horas de bilis y jugo gástrico es de un litro aproximadamente. Se hace constar que de las aclaraciones del perito en el acto de juicio se constata la explicación a cómo el comienzo del dolor, que no cedía a la analgesia pautada, a los pocos días de la intervención, eran un dato patognomónico de la dehiscencia de la sutura y que los facultativos no supieron interpretar, pues se debería haber hecho una prueba de imagen, la primera , una ecografía, y si ésta hubiera señalado que había líquido -como seguro lo había-pues haber pedido un TAC, que hubiera indicado que había habido una complicación de la cirugía que se había efectuado. Señala el Perito que, sobre la distensión abdominal , todo abdomen operado produce un ilio paralítico tras la IQ que suele estimarse en 24-48 horas y, en algunos casos, hasta 72 horas, pero al tener el paciente más dolor y más alteraciones, no solo en la clínica, también en la analítica, entre el 4º y 5º día dejó de ser normal la distensión; y no se interpretó que los leucocitos habían pasado de 3000 a 24000 y que habían aparecido formas jóvenes; considera que entre 24 y 30 horas el paciente llevaba vertiendo líquido biliar al peritoneo, y ello tuvo una clara repercusión clínica y analítica, y fue lo que metió al paciente en shock séptico, y lo que determinó la muerte.

Se concluye por la parte que el fallecimiento del paciente era perfectamente previsible y evitable con una adecuada sujeción a la Lex Artix de la Medicina y de la Cirugía. El manejo diagnóstico y terapéutico, tras la primera intervención quirúrgica, fue claramente descuidado y escasamente diligente, privando al paciente de los medios técnicos de diagnóstico pro imagen con los que el estado actual de la ciencia médica hubiesen permitido alcanzar el diagnóstico de la patología que presentaba. Se añade que la cirugía no fue correctamente acometida, apareciendo en el postoperatorio inmediato el fallo del drenaje por su defectuosa colocación y apareciendo, posteriormente, el fallo de la sutura de la anastomosis realizada en la Intervención quirúrgica. Y que desde el postoperatorio inmediato de la primera cirugía -29/09/18-, el paciente mostró signos clínicos y datos analíticos de estar sufriendo una sepsis de origen intraabdominal , por lo que se debe realizar un TAC con contraste oral e intravenoso para descartar fugas o dehiscencias de sutura . Se incide en que el día 05/10/2018 se repitió analítica que mostró una severa leucocitosis, que junto a la asociación de distensión abdominal no explicable , obligaba a descartar una peritonitis en evolución mediante la práctica de un TAC que debió haber sido efectuado el 05/10/18. Se manifiesta que un diagnóstico precoz -05/10/18-de la dehiscencia de la sutura y una inmediata reintervención quirúrgica antes del inicio del cuadro clínico de shock séptico florido, habrían modificado sustancialmente el pronóstico vital del paciente con una altísima probabilidad de haber recibido el Alta Hospitalaria; en definitiva, se indica que la reintervención quirúrgica, iniciada a las 12.00 horas del día 6/10/2018, pudo y debió haber sido efectuada, con muchas horas de antelación, como lo prueba la existencia de más de 4 litros de contenido biliar en la cavidad peritoneal.

Se hace referencia a la situación clínica del paciente, a su ingreso, el día 29/09/18, de buen estado general, siendo un hombre independiente para las actividades vitales básicas. El tumor neuroendocrino de escaso tamaño - 2.3x2cms- no presentaba datos de infiltración linfática, ni de diseminación a distancia. Las LOE Žs hepáticas ya estaban presentes en el TAC efectuado en el año 2015,lo que descartaba la etiología metastásica. Por todo ello, tras la cirugía del día 29/10/2018, si no hubiese fallado la sutura o se hubiese solventado previamente, la supervivencia a largo plazo -5 años- del paciente, de haber recibido el Alta Hospitalaria era francamente halagüeña.

Respecto a la indemnización, se manifiesta que se comparte lo indicado por el Sergas sobre la falta de fundamentación de la cantidad indemnizatoria otorgada. En cuanto a lo señalado por la adversa de que la intervención sanitaria a la que fue sometido era la única opción posible, es un argumento que ha de decaer , toda vez que lo que se indemniza es la mala praxis de la asistencia médica prestada al paciente a posteriori de dicha intervención quirúrgica, al privarle de un diagnóstico precoz que permitiese la reparación de la dehiscencia de la sutura de la anastomosis, evitando la peritonitis y, en definitiva, impidiendo la reparación de la situación creada tras la intervención y que, al dejarla evolucionar a un shock séptico llevó al fallecimiento del paciente.

En la adhesión al recurso de apelación, se impugna por la representación de Ariadna y otros la cuantía indemnizatoria que fue fijada en la sentencia apelada.

Se indica para ello que no se trata de un supuesto de pérdida de oportunidad, sino un supuesto de responsabilidad patrimonial por mala praxis en la atención médica recibida por Don Juan Luis, en la que la falta de atención a los síntomas y signos que presentaba el paciente, hizo que no se solicitase una prueba diagnóstica - el TAC - que habría establecido el diagnóstico de dehiscencia de la sutura de la anastomosis realizada en la intervención quirúrgica del día 29/10/2018, antes de que la infección se hubiese diseminado causando el shock séptico.

Se señala que en el escrito de demanda se solicitó una indemnización por importe de 239.047,41€, que se calcula conforme a la reparación integral del daño y conforme al sistema establecido en la Ley 35/2015, evitando así la arbitrariedad. Y que en el escrito de contestación a la demanda, el SERGAS, no ha realizado alegación alguna sobre el quantum indemnizatorio solicitado, lo cual implica que el cálculo realizado por la demandante no encuentra oposición por la Administración demandada. Y por ello, se considera que el Tribunal, en caso de estimación de la demanda, habrá de estimar la cantidad indemnizatoria solicitada de 239.047,41€, por no ser un hecho controvertido entre las partes.

Se razona que la doctrina jurisprudencial aplicada por el juzgador "a quo" no tiene cabida en este caso, en el que se constatan dos infracciones de la Lex Artis en conexión causal con los daños y perjuicios causados. La demostración cierta de la existencia de una flagrante vulneración de la lex artis ad hoc enlazada causalmente a la producción de un resultado lesivo hace nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración en su integridad, vetando, por tanto, la aplicación de la teoría de la pérdida de la oportunidad. Y se indica que la actuación asistencial aquí enjuiciada no deja margen a incertidumbre: -El adecuado manejo y sutura de la anastomosis, primero; y el diagnóstico de la dehiscencia de la sutura, mediante un TAC, en segundo lugar, habrían evitado, con toda seguridad, el fallecimiento del paciente.

Se manifiesta que aun para el supuesto de que se mantenga que la única transgresión de la lex Artis, fuese la demora en la práctica de las pruebas diagnósticas (que hubiesen permitido el diagnóstico de la dehiscencia de sutura de la anastomosis, y con ello una reintervención precoz del paciente), se trataría de mala praxis asistencial y no de una pérdida de oportunidad; y la posibilidad de recuperación del paciente, de haberse efectuado la reintervención quirúrgica con mayor premura, era del 100%. Si se trata de un supuesto de mala praxis, la indemnización habrá de ser por el íntegro resarcimiento del daño irrogado.

Si finalmente se estima que es un supuesto de pérdida de oportunidad, se hace mención a la doctrina jurisprudencial que ha venido señalando distintos criterios a la hora de fijar las indemnizaciones . Lo fundamental, será determinar la expectativa o posibilidad del paciente de recuperar su estado de salud previo al acto médico o diagnóstico del que se le privó. Y, ponderando las circunstancias de Don Juan Luis, eran muy elevadas. Por ello, se considera que la cantidad indemnizatoria de 60.000€ que fija la sentencia es insuficiente para el resarcimiento del daño, no cumpliéndose por la sentencia recurrida el principio de reparación integral previsto tanto en la Constitución Española como en la Ley 35/2015.

Se alega la falta de motivación de la indemnización fijada, insistiendo en que, de haberse seguido una adecuada conducta -diagnóstico precoz de obstrucción intestinal y un inmediato tratamiento-, se hubiera evitado, con una altísima probabilidad, el daño causado: peritonitis y posterior shock séptico, y, con ello, el fallecimiento del paciente. El importe indemnizatorio reconocido: 60.000€, supone el 25% de la indemnización peticionada (239.047,41€), que fue calculada conforme al sistema de valoración de daños de la Ley 35/2015, tomando en cuenta la edad del paciente, y las circunstancias de los recurrentes, sus hijos y su viuda. El Juzgador limita el importe solicitado a 60.000€ y no se ofrece mayor explicación ni señala qué importe habrá de corresponder a cada uno de los recurrentes.

Se valoran los criterios a tener en cuenta para fijar una indemnización superior a la reconocida en la sentencia recurrida, incluso aunque se mantuviese la consideración de una pérdida de oportunidad.

CUARTO: Datos de interés.

Don Juan Luis, nacido el NUM000 de 1940, acudió al Servicio de Urgencias del CHUS a las 16.18 horas, del día 29/9/2018, por presentar "Dolor abdominal cólico y vómitos". En el informe de Alta de Urgencias se hizo constar: " Paciente de 78 años que acude a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal tipo cólico de 4 días de evolución. Desde hoy no tolera vía oral. No HDA. No alteración del hábito deposicional en el momento actual (dos deposiciones diarias de consistencia y color normal sin productos patológicos. Hace 4 días diarrea de una semana de evolución) No cuadro catarral. Fiebre hasta 38ºC termometrada en domicilio. No molestias urinarias u otra clínica acompañante". A su ingreso se hicieron constar los siguientes antecedentes personales médicos: "- Vida basal: Deterioro cognitivo. Independiente para comida, aseo y deambulación. Continencia urinaria y fecal.-Factores de riesgo cardiovascular: No refiere. -Antecedentes médicos de interés: Colecistectomía laparoscópica en 2015 en Vigo. - Enfermedad de Alzheimer. - Tratamiento domiciliario: Parches de inhibidor de la acetilcolinesterasa".

Se efectuó una Rx simple de abdomen que mostró una dilatación de las asas de intestino delgado (6cm. de diámetro máximo), con presencia de niveles hidroaéreos , sin visualizar aire en la ampolla rectal. Se realizó un TAC Abdominal urgente que fue informado: " Dilatación segmentaria intestinal de las características descritas sugestiva de obstrucción intestinal mecánica, probablemente intrínseca. A descartar por el tipo de engrosamiento parietal proceso neoformativo (adenocarcinoma?), sin poder descartar otras etiologías si bien nos parece menos probable. Lesiones hepáticas sólidas, no caracterizables en el estudio practicado (ya se describían en TC previo de otro centro). Colecistectomía. Probable TMPI pancreático de rama secundaria".

Se alcanzó un diagnóstico de "Oclusión intestinal" y fue ingresado en el Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. A su ingreso en el Servicio reseñado se dejó constancia: " Paciente de 78 años que acude a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal tipo cólico de 4 días de evolución, acompañado de náuseas y vómitos alimentarios. Distensión abdominal progresiva, ausencia de deposición en las últimas 24 horas. No clínica miccional. Fiebre 38ºC en domicilio". EXPLORACIÓN FÍSICA: Afebril. Constantes dentro de la normalidad. Buen estado general. Abdomen marcadamente distendido, timpánico, palpándose asas de ID dilatadas. No doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. No hernias. Tacto rectal: Amolla rectal vacía. No palpo masas ni otras alteraciones. Sin restos patológicos en dedo guante". JUICIO CLINICO: CUADRO OBSTRUCTIVO DE INTESTINO DELGADO EN POSIBLE RELACION CON TUMORACION ESTENOSANTE. PLAN: Ingreso en CGD para tratamiento quirúrgico urgente".

El paciente fue intervenido quirúrgicamente el mismo día 29/9/2018, practicándose una laparotomía exploradora efectuada bajo el diagnóstico de "OCLUSION INTESTINO DELGADO POR LESION ESTENOSANTE DE INTESTINO DELGADO (íleo medio) Y L.O.E.". Se efectuó una "resección intestinal y anastomosis latero-lateral isoperistaltica mecánica". La descripción de la operación es la siguiente : " GENERAL INTUBADO.LAPAROTOMIA MEDIA. HALLAZGOS: Gran distensión de intestino delgado generada por una lesión estenosante a nivel de íleon medio, tras dicha lesión el intestino delgado está totalmente colapsado. LOE hepática a nivel segmento V. Sección con endogia de 60mm. carga malva a 10 cms. Del borde proximal de la lesión y sección distal de intestino delgado a unos 5 cms. Del borde distal de la lesión. Sección del meso con ligasure y ligaduras de vicrylde 2/0.Anastomosis latero-lateral isoperistaltica mecánica con una carga de EndoGuia de 60mm malva. Al realizar la anastomosis se aspiran casi 3 litros de contenido intestinal. Protección de la anastomosis con Tachosil. Cierre de meso con Vicryl. Resección de parte de epiplón. Se da un puntito de Vicryl en el ciego por una quemadura accidental con el bisturí electico. Colocación del drenaje de Blake en Douglas, exteriorizado por contraincision a nivel de FID. Cierre de pared abdominal en monobloque sutura continua de PDS loop del nº 1Piel: Grapas".

La Anatomía Patológica del material remitido fue informada: " Se recibe segmento de intestino delgado de 25 cm de longitud en el cual se aprecia hacia uno de los extremos área de induración y retracción superficial, tras apertura. Se tinta la superficie de negro, tras apertura de la pieza se observa una lesión blanquecina, solida, intraluminal, que obstruye más del 50% de la luz y mide 2.3x2x1.8 cm, intramural. La lesión dista 5cm del margen más próximo y 18cm del margen contralateral..."DIAGNÓSTICO DEL SEGMENTO ILEAL:"Tumor neuroendocrino de 2.3x2cm de dimensiones que infiltra todas las capas de la pared y contacta con serosa. Grado histológico: G1.Índice Mitosico: <2 mitosis/2 mm2. Índice de proliferación <1% (medido por Ki-67)Necrosis transmural con áreas de fistulización. Epiplón: filtración por tumor neuroendocrino. Estadio patológico: Pt4. Nota: el estudio inmunohistoquímico demuestra inmunorreactividad para cromogranina, sinaptofisina y citoqueratina 19; son negativas las citoqueratinas 20 y 7".

La evolución postoperatoria aparece recogida en las notas de Curso Clínico :

" 30/09/2018: 16:33 -1º día PO: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA. RESECCIÓN INTESTINAL Y ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL ISOPERISTALTICA MECANICA. Drenaje abdominal pierde vacío, se encuentra prácticamente fuera... por lo que se retira.

01/10/2018 08:58. -2º día PO. Abdomen todavía distendido, timpánico, blando y depresible, con molestias difusas a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. Herida con buen aspecto. Se colocó bolsa de recogida en orificio de drenaje retirado, sin contenido.

02/10/2018 11:45.- Buena evolución. Tránsito restablecido con emisión de gases y diarrea. Se retira SNG y se inicia tolerancia.

03/10/2018.- Buena evolución pero sigue distendido, aunque menos, no dolor, timpanismo a la percusión. Deposición positiva.

04/10/2018.- Constantes dentro de la normalidad. Afebril. Refiere mejoría clínica. Tránsito para gases y una deposición escasa. Tolera líquidos. Diuresis 2000cc. Abdomen blando, depresible, se palpa cierta ocupación en FID, sin defensa ni datos de irritación peritoneal. Plan: Retiro sueros y SU. Dieta líquida. Solicito AS de control.

05/10/2018.- Bien, aunque sigue algo distendido. Deposición positiva y efectiva."

06/10/2018. 01:56.- Avisa enfermería por dolor abdominal. Paciente durmiendo. No dolor abdominal espontáneo. No nauseas ni vómitos. EF: Abdomen distendido, depresible, doloroso a la palpación en ambas fosas ilíacas y en flancos, no claros signos de peritonismo. PLAN: Pauto analgesia de rescate. Solicito AS para las 07:00

06/10/2018 09:19.- Avisan por dolor intenso, distensión. A la exploración presenta abdomen muy distendido y doloroso en todos los cuadrantes. Claramente peritonítico. Analítica de esta noche con leucocitosis importante. Dejo en absoluta pauto sueros. O TC o cirugía directa".

En cuanto a las notas de enfermería, posteriores a la intervención quirúrgica, se contiene los siguiente : - el 30-9-18 se levanta a sillón.- el 1-10-18 (07.20): dolor bien controlado.- el 1-10-18 (14:02): herida buen aspecto.- el 1-10-18 (20:59): dolor bien controlado.- el 2-10-18 (7:03): pasa buena noche.- el 2-10-18 (13:56): se levanta a sillón, inicia tolerancia, hace deposición.- el 2-10-18 (20:42): tolera dieta de tolerancia sin nauseas ni vómitos, varias deposiciones, tensión arterial conservada.- el 3-10-18 (7:33): duerme casi toda la noche, buena tensión arterial.- el 3-10-18 (12:29): pasa buena mañana, cura buen aspecto, retira 02. - el 3-10-18 (21:00): algo inquieto, después más tranquilo, pasea por la unidad.- el 4-10-18: Nada destacable - el 5-10-18 (5:13): se queja de cólicos sin nauseas ni vómitos, abdomen no distendido ni endurecido. El dolor cede espontáneamente con la dosis de analgesia pautada.- 5-10-18 (13:13): se levanta y camina.- el 5-10-18 (21:12): pasa buena tarde, se levanta y camina.- el 6-10-18 (06:11): mucho dolor, abdomen distendido, visto por la guardia médica.

ANALÍTICAS EFECTUADAS: DÍA 2: San-Leucocitos 9.53 x103/µL, Neutrófilos 86.0 %, Srm-Urea 54.0 mg/dl, Srm-Creatinina 1.29 mg/Dl. DÍA 5: (14.50H).-San-Leucocitos 24.17 x103/l, Neutrófilos 92.9 %, Srm-Urea 51 mg/dl, Srm- Creatinina 1.36 mg/Dl. DÍA 6: (7.54h.).-San-Leucocitos 29.650x103/l, Neutrófilos 94 %, Srm-Urea 79 mg/dl, Srm-Creatinina 1.81 mg/Dl. DÍA 6: (16.07h.). -San-Leucocitos 24.820x103/l, Neutrófilos 94.8 %, Srm-Urea¹ 84 mg/dl, Srm- Creatinina¹ 2.13 mg/Dl.

El día 6/10/2018, a las 12 horas, el paciente ingresó en el quirófano para una intervención de urgencia y con el diagnóstico de SHOCK SÉPTICO. Según consta en el Informe de Alta -por éxitus- del Servicio de Anestesiología y Reanimación, la situación clínica del paciente a su ingreso en Quirófano era : " Consciente, ligera desorientación, colaborador. Glasgow 15. Afectado por dolor. Sudoroso. Taquipneico, refieredisnea y ortopnea. Satura O2 (aireambiente)90%. Taquicardia (parece sinusal) a 145 l.p.m. TA mantenidas". Tras la intervención quirúrgica se recoge " Se aspiran cuatro litros de contenido biliar, existe mala perfusión intestinal, sobre todo del íleon, existe una dehiscencia de la cara anterior de la anastomosis intestinal. Técnica: lavado de la cavidad abdominal, resección de anastomosis previa. Dada la mala perfusión intestinal se decide la realización de una ileostomía en fosa iliaca derecha con una fistula mucosa del asa eferente a través del mismo orificio de la ileostomía". Tras finalizar la intervención, el paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación postquirúrgica, seudoanalgesiado, con IOT conectado a VM. La evolución postoperatoria es la siguiente : "EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS: El Paciente llega de quirófano intubado y con PC de noradrenalina para mantener unas cifras de TA adecuadas. Se trasfunden3 bolsas de plasma y se administra volumen. Drenajes muy hemativos. Oligurico y con elevación de la creatinina por lo que se inicia PC de furosemida para intentar mantener diuresis en rango aceptable y optimizar la función renal. Antibioterapia con meropenem, linezolid y fluconazol. Evolución tórpida. No se consigue conectar con el paciente en las ventanas neurológicas. Requiere progresivo aumento de la noradrenalina para mantener la TA. Alteraciones a nivel de la coagulación por lo que se administra y pauta vitamina K. Aumento de la PC de furosemida por no responder a las dosis iniciales, a pesar de ello no mejoran las cifras de diuresis. Importante empeoramiento analítico con elevación de leucocitos (49510, con 94% de neutrófilos).

Ante la mala evolución y falta de respuesta al tratamiento y tras hablar con DGD y la familia del paciente se decide retirar medidas de soporte e iniciar medidas de confort. Éxitus el día 8/10/18 a las 15.30 horas"

QUINTO: Mala praxis o pérdida de oportunidad.

A la vista de las alegaciones contenidas en los recursos de apelación, y defendiendo el Sergas la inexistencia de responsabilidad patrimonial, no existiendo mala praxis ni pérdida de oportunidad, y señalando por el contrario la representación de Dª Ariadna y otros que ha de valorarse , no pérdida de oportunidad como se recogió en la sentencia de instancia, sino una mala praxis en la asistencia prestada al paciente D. Juan Luis, ha de analizarse la prueba practicada para determinar si el razonamiento efectuado por el juez de instancia ha de ser confirmado, o si el mismo ha de ser variado, ya sea por no advertir causa de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, o por entender que sí existe tal responsabilidad pero la misma se debe a una mala praxis en la asistencia prestada.

Al efecto, ha de indicarse que en el escrito de adhesión a la apelación parece referir la parte reclamante la existencia de mala praxis considerando no sólo la actuación sanitaria tras la primera intervención quirúrgica, sino aludiendo también a cómo se habría llevado a cabo esa primera intervención, pues se habla de que la actuación asistencial no deja margen a la incertidumbre ante : " El adecuado manejo y sutura de la anastomosis primero, y el diagnóstico de la dehiscencia de la sutura, mediante un TAC, en segundo lugar, habrían evitado con toda seguridad el fallecimiento del paciente".

Pues bien, si se tiene en cuenta la demanda, y el informe pericial que se aportó con aquélla y en el que se basa la recurrente para su reclamación, ha de considerarse que únicamente se cuestionaba la actuación asistencial tras la primera intervención quirúrgica, esto es, en relación a lo acontecido en el postoperatorio, al considerar la parte afectada que el seguimiento postoperatorio del paciente no se ajustó a la Lex artis, influyendo de manera decisiva en la evolución y el exitus del paciente. De hecho, en la sentencia apelada se hace constar que la parte no niega corrección de la asistencia ni en la primera fase de urgencias y diagnosis, ni en la segunda de cirugía el 30/09/2018, ni imputa responsabilidad alguna por las mismas a la Administración demandada.

Por tanto, es esa asistencia prestada tras la primera intervención la que fue objeto de análisis en la instancia, y la que ha de ser valorada ahora en esta alzada para determinar si ha de prosperar alguno de los recursos de apelación planteados.

Pues bien, la sentencia de instancia, al valorar lo sucedido en el postoperatorio, señala que las periciales son en este punto contradictorias, al valorar los signos de alarma de una posible peritonitis, considerando el perito de los reclamantes, Dr. Alexis, que esos signos estaban presentes al menos 12 horas antes de las 9 de la mañana del día 6 de octubre de 2018, siendo tales signos la leucocitosis , que se refleja en la analítica del día 5 y a la que debería haberse dado más importancia; el dolor, que reaparece una vez superada la primera analgesia y dolor inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica, y la distensión abdominal, que debería haber ya remitido, al haber transcurrido más de 72 horas y al haberse recuperado el tránsito intestinal.

De ello concluye el juzgador que nos encontramos en un escenario de pérdida de oportunidad, por haberse omitido un diagnóstico adecuado , o con mayor celeridad, por no haber efectuado la prueba de imagen el día 5 , lo cual habría posibilitado, previsiblemente, una mayor opción de curación.

Ante ello, lo que se alega en el recurso de apelación de la Administración demandada es que , en la línea que informaba la Dra. Palmira, también especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, se observa en el historial clínico una evolución favorable del paciente en los primeros días tras la cirugía, y que no es hasta después del quinto día cuando aparece el dolor abdominal y distensión, aunque el cuadro no impresiona de gravedad al médico, pues no impide el descanso del paciente; y que es al día 6 cuando se advierte el empeoramiento, con dolor brusco, y cuando se decide ya la reintervención, no transcurriendo más de seis horas entre ese empeoramiento y la intervención. Se hace hincapié en el recurso de apelación que lo manifestado por el Perito Dr. Alexis en el acto del juicio, al explicar la evolución del postoperatorio, no coincide con lo que se refleja en el historial clínico, y que realmente el citado especialista refiere que los signos a tener en cuenta para valorar la peritonitis (dolor, distensión y analítica) ocurrieron entre el 3º y 4º día tras la intervención, cuando realmente se constata que todos ellos no concurren hasta el día 6º, cuando se decidió ya la reintervención, siendo en la madrigada del día 6 cuando apareció el dolor intenso.

En el informe de la Dra. Palmira se hace constar que la dehiscencia es una complicación quirúrgica en la que la herida se separa o se abre repentinamente, por lo regular sobre una línea de sutura; y que el fallo de la sutura intestinal acabará en mayores o menores consecuencias dependiendo del tamaño del defecto, su presentación clínica, su diagnóstico y tratamiento precoz y de la capacidad de aislamiento de las serosas para prevenir la diseminación de la infección. Se señala que el diagnóstico se realiza mediante la clínica fundamentalmente los datos de exploración y analíticos, apoyados si fuera necesario por prueba de imagen, y que todo paciente que durante el postoperatorio presente dudas de patología abdominal con dolor intenso que no cede con analgesia, distensión o fiebre de origen no explicable durante los primeros días del postoperatorio, se debe realizar un TAC con contraste oral e intravenoso para descarar fugas o dehiscencia de sutura, que en el caso de ser amplias conllevan peritonitis localizadas o difusas. Indica que es una complicación que se presenta generalmente durante el 4º o 5º día del postoperatorio y hasta el 9º día.

En el caso presente, si se atiene a las anotaciones que constan en la historia clínica, ha de darse la razón a la Administración demandada en cuanto a que los signos de alarma no se dan en concurrencia hasta el día 6, en concreto hasta la madrugada de ese día, cuando a la 1.56 horas se avisa por enfermería a la guardia por dolor abdominal, haciendo constar el médico de guardia que a la exploración el paciente estaba durmiendo , que no hay náuseas ni vómitos, aunque sí se observa abdomen distendido, depresible, doloroso en ambas fosas ilíacas, pero haciendo constar expresamente "no claros signos de peritonismo", no obstante lo cual solicita analítica y pauta analgesia de rescate. Ha de valorarse que se efectúa esa exploración en la madrugada del día 6 de octubre de 2018, tras haberse efectuado el día 5 las siguientes anotaciones por enfermería : "- el 5-10-18 (5:13): se queja de cólicos sin nauseas ni vómitos, abdomen no distendido ni endurecido. El dolor cede espontáneamente con la dosis de analgesia pautada.- 5-10-18 (13:13): se levanta y camina.- el 5-10-18 (21:12): pasa buena tarde, se levanta y camina"; es decir, que aunque se quejó de cólico en la madrugada del día 5, el dolor cedió con la analgesia pautada, y, lo que es más relevante, se hace constar que el abdomen no está distendido ni endurecido, y la buena evolución del paciente se demuestra en el hecho de que se levanta y camina y pasa una buena tarde.

Por tanto, en efecto, no hay dolor intenso, y advertencia de nuevo de abdomen distendido (que por los días transcurridos, y el hecho de haberse ya restablecido el tránsito intestinal, ya no sería una consecuencia lógica o inmediata a la intervención que se había realizado) hasta la madrugada del día 6, cuando se pauta nueva analítica, que corrobora , como en la realizada el día 5, la leucocitosis, y siendo ya ese día 6, cuando, tras nuevo aviso a las 9:19 de dolor intenso , se explora al paciente indicando ya " Claramente peritonitico", y contando con la analítica ordenada esa misma noche que confirma la persistencia de leucocitosis importante, se decide la intervención, que se practica a las 12 horas de la mañana del día 6.

Teniendo en cuenta lo anterior, realmente, de los signos que ambos peritos coinciden en señalar como determinantes de una situación de alarma en un caso como el presente, el día 5 únicamente se contaba con la analítica que revelaba, según refleja en su informe el Dr. Alexis " claro empeoramiento sobre la previa - realizada dos días antes, de resultado normal- con una importante leucocitosis de más de 24000 con aumento de la desviación izquierda y aparición de formas jóvenes: 13% de cayados y 1% de metamielocitos, lo que es sugestivo de sepsis".

El citado Dr. Alexis, ante los resultados de esa analítica del día 5, sugestiva de alguna infección, señaló que tal indicio " junto con la persistencia de la distensión abdominal y el dolor deberían haber hecho sospechar la existencia de algún problema intraabdominal y muy posiblemente en relación con la anastomosis . La indicación en ese momento era la realización de alguna prueba de imagen bien ecografía o mejor un TAC que hubiera aportado información sobre la existencia de algún problema intraabdominal. Sin embargo no se realiza ninguna prueba de imagen ese día, continuando el paciente con mucho dolor abdominal."

Ahora bien, las manifestaciones indicadas, y que sirvieron en la sentencia de instancia para considerar una pérdida de oportunidad, sin embargo no coinciden con los datos clínicos que se reflejan en la historia del paciente, pues , como se alega por el Sergas, no es cierto que existiera una persistencia en la distensión abdominal y dolor cuando el día 5 se obtiene ese primer resultado de leucocitosis en la analítica, ya que, como antes se transcribió, el día 5 enfermería hizo constar sólo cólico a las 5.13 horas del día 5, que cedió con analgesia, y que no se acompañaba de abdomen distendido ni endurecido; sólo hace constar el médico " Bien. algo distendido. Deposición positiva y efectiva", y siguiendo el resto del día el paciente con normalidad, haciéndose constar que se levanta y camina, y pasa buena tarde. Por tanto, no puede afirmarse que ese día 5 existiesen los signos que al propio Dr. Alexis le llevan a considerar la procedencia de realizar una prueba de imagen para descartar la existencia de algún problema intrabdominal. El propio Dr. Alexis manifestó en su declaración en juicio que el dolor que ha de ser tenido en cuenta para sospechar de complicación es el que no cede con analgésicos habituales, que necesita analgesia de rescate, y en este supuesto no es hasta la madrugada del día 6 cuando se pauta analgesia de rescate.

Cabe preguntarse si, el resultado de la analítica, que ciertamente revelaba leucocitosis, en contraste con los resultados normales de la analítica realizada tres días antes, era suficiente para sospechar la existencia de la dehiscencia de sutura, cuando la clínica que mostraba el paciente era de evolución favorable, y, ciertamente, en la línea que se defiende por la demandada y como informó el Jefe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del CHUS, considera la Sala que no puede hablarse de que se hubiera infringido la lex artis , pues se habría revelado la dehiscencia entre el 5º y 6º día del postoperatorio, y no antes, habiéndose llevado a cabo la reintervención urgente el día 6, cuando se tenía ya los elementos diagnósticos que antes no se habían dado.

Por ello, se considera que de la prueba practicada, no puede valorarse la existencia de una mala praxis, pues no existe un incumplimiento de la lex artis o de una asistencia diligente a seguir ante los signos clínicos que existían el día 5 de octubre de 2018, y debiendo recordarse que lo esencial a los efectos de valorar la actuación médica es lo que consta en la historia clínica, pues la misma refleja lo que pasaba en aquellos momentos, permitiendo valorar la reacción médica con lo que entonces se conocía , en lugar de efectuar un análisis de signos a posteriori, cuando se conoce ya cómo siguió y concluyó el proceso.

A estos efectos, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe " efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció", ya que no deben valorarse los antecedentes a la vista de las consecuencias y anudar una causalidad automática a lo que es mera correlación causal, sino que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba el paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia.

Por ello, como ya se ha indicado en otras sentencias, en esta materia de la responsabilidad patrimonial de la Administración de índole sanitaria no resultan procedentes las apreciaciones retrospectivas que parten del conocimiento de lo ocurrido posteriormente, porque el enjuiciamiento y la fiscalización de la Administración sanitaria ha de llevarse a cabo, no con los conocimientos habidos a posteriori, sino con los síntomas que presentaba el paciente en cada momento, los medios de que disponía cada facultativo cuando tuvo que actuar, y las circunstancias de todo tipo que se le presentaban.

Por otro lado, y teniendo en cuenta lo que implica la doctrina de la pérdida de oportunidad, - en cuanto figura alternativa a la quiebra de la lex artis, para supuestos en que existe una incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, pero tratándose en cualquier caso de parámetro de actuación no adoptado que viniera aconsejado o fuese susceptible de ser adoptado en función de las circunstancias existentes- , ha de indicarse que tampoco se considera que en este caso pueda hablarse de pérdida de oportunidad, salvo que se valore que con el único signo de la leucocitosis que existía el día 5 de octubre de 2018, podría ya haberse efectuado una prueba de imagen para descartar cualquier incidencia derivada de la intervención anterior, pero, ante las explicaciones dadas por los facultativos sobre cuáles habrían de ser los signos concurrentes de alarma, se estima que no sería proporcional la realización de tal prueba diagnóstica, cuando, según la historia, existía una evolución favorable del paciente.

En consecuencia, en atención a lo expuesto, ha de estimarse el recurso de apelación interpuesto por el Sergas, en cuanto que no se ha acreditado la existencia de una actuación sanitaria contraria a la lex artis, o dentro del ámbito de la pérdida de oportunidad - como se estimó en la sentencia de instancia-, lo cual conlleva la revocación de la sentencia apelada, y consecuente desestimación del recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dª Ariadna y otros.

Asimismo, al adherirse a la apelación la representación de Dª Ariadna y otros, interesando que se incrementase la cuantía indemnizatoria fijada en la sentencia de instancia, por entender que se trataba de un supuesto de mala praxis, y no de pérdida de oportunidad, o , aun valorando la existencia de esta última, se incrementase la cantidad a indemnizar, ante los razonamientos expuestos, ha de desestimarse la citada adhesión al recurso de apelación.

SEXTO: Costas procesales.

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, al haberse desestimado la adhesión al recurso de apelación interpuesto por Dª Ariadna y otros, las costas causadas por la misma han de ser impuestas a la parte apelante en cuantía máxima de 1000 euros en concepto de defensa y representación de la Administración. Y, al estimarse el recurso de apelación interpuesto por el Servizo Galego de Saúde , no procede la condena en costas causadas en el mismo.

En cuanto a las costas de la instancia, aunque se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dª Ariadna y otros, tratándose de supuestos de valoración compleja, como se refleja en la discrepancia entre la sentencia de instancia y la dictada en esta alzada, se considera procedente no hacer imposición de costas, asumiendo cada parte las propias y las comunes por mitad.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación,