Sentencia Contencioso-Administrativo 546/2023 Tribunal Superior de Justicia de Galicia . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 269/2022 de 28 de junio del 2023

SE ACEPTAN los fundamentos jurídicos de la resolución recurrida, y

PRIMERO : Objeto de apelación.-

Doña Beatriz, don Juan Pablo, doña Catalina, don Adrian, doña Candida, y don Pedro Jesús, impugnaron la resolución de 26 de noviembre de 2018 del Secretario Xeral Técnico de la Consellería de Sanidade, por delegación del Conselleiro, desestimatoria de la reclamación de la indemnización de 262.400 euros, en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, por los daños sufridos como consecuencia del fallecimiento de la menor Sandra, hija y nieta, respectivamente, de los reclamantes, tras asistencia sanitaria que le fue prestada en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.

En el suplico de la demanda se diferencia la cuantía de la indemnización que se reclama para cada uno de los recurrentes y así: A) Para doña Beatriz y don Juan Pablo la cantidad de 105.400 euros, , B) Para doña Catalina, don Adrian, doña Candida, y don Pedro Jesús, la cantidad respectiva de 12.900 euros cada uno.

La parte demandante alegaba que el día 11 de septiembre de 2016 la menor Sandra, de 3 años, falleció en la UCI pediátrica del Complexo Hospitalario de A Coruña, a donde fue trasladada de urgencia desde el HOSPITAL000 de DIRECCION000, donde estuvo ingresada por diarrea, que no cedía, estimando la recurrente que la menor fue diagnosticada y tratada de una enterocolitis vírica cuando realmente tenía un DIRECCION001 ( DIRECCION001), no realizándose un diagnóstico diferencial pese a presentar, además de la diarrea, dolor abdominal y deposiciones sanguinolentas.

El Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 1 de Santiago de Compostela estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo y reconoció el derecho de doña Beatriz y don Juan Pablo a ser indemnizados en la cantidad de 60.000 euros por todos los conceptos. Se desestimó el recurso respecto a los abuelos de la fallecida, por estimar que los padres han de ser los beneficiarios directos (más bien tendría que decir los perjudicados directos) y no se acredita justificación para la percepción de indemnización por parte de aquéllos.

Frente a dicha sentencia interpone recurso de apelación la aseguradora Segurcaixa Adeslas.

SEGUNDO : Antecedentes fácticos que se desprenden de la historia clínica, expediente administrativo y pruebas periciales practicadas.-

Conviene comenzar especificando los hechos que se derivan de la historia clínica, expediente administrativo e informes periciales que constan en las actuaciones judiciales, a fin de clarificar el enjuiciamiento en esta segunda instancia.

Sobre las 12 horas del día 8 de septiembre de 2016 Sandra, nacida el NUM000 de 2013, sin antecedentes personales ni familiares de relevancia, es atendida en la consulta de su Centro de Salud, a donde había acudido por un cuadro de diarrea de 24 horas de evolución, objetivándose a la exploración abdomen de características normales, y afebril, por lo que, con el diagnóstico de diarrea, se pauta tratamiento con sueroral y se aconseja acudir al servicio de urgencias en caso de empeoramiento.

Ese mismo día la paciente acude al servicio de urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION000, donde una pediatra refiere en la anamnesis que la paciente presenta deposiciones diarreicas de 24 horas de evolución, que en las 6-8 horas anteriores a su ingreso presentó disminución de cantidad de las deposiciones, que son muy escasas y acompañadas de moco con escasos restos hemáticos, asociando dolor abdominal tipo cólico, pero sin fiebre ni vómitos, añadiendo que recientemente tuvo contacto con familiar afecto de cuadro digestivo vírico. No se solicita ni realiza prueba complementaria alguna, siendo diagnosticado el cuadro de enterocolitis de aparente origen vírico, estableciendo pauta de tratamiento con dieta y sueroral.

A las 10:57 horas del día 9 de septiembre de 2016 acude de nuevo la paciente a la consulta de su Centro de Salud por diarrea de tres días de evolución; en la exploración se observa leve deshidratación, poca actividad física, somnolienta, rechaza el sueroral y las deposiciones son líquidas con hilillos de sangre, las últimas de color verduzco. Tras la exploración, la paciente es derivada al Hospital para valoración y tratamiento de la diarrea.

Ingresa en la planta de pediatría del Hospital a las 18:17 hora del día 9 de septiembre de 2016 con los diagnósticos de gastroenteritis aguda, deshidratación y acidosis metabólica. En la anamnesis se anota la presencia en las últimas 12 horas de 13-14 deposiciones líquidas con sangre roja y moco, con escasa diuresis y con dolor abdominal tipo cólico. En la exploración física se observa frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura y saturaciones normales, así como un aceptable estado general, algo pálida y ojerosa, piel y mucosa secas, buena perfusión periférica, no exantemas ni petequias, abdomen blando, no doloroso, algo somnolienta, no focalidad neurológica. Se toma muestra de heces para cultivo y detección de virus y se solicita ecografía abdominal, en la que se descarta la presencia de invaginación intestinal y se objetivan hallazgos compatibles con colitis. Con estos resultados y con los diagnósticos de gastroenteritis aguda, deshidratación leve y acidosis metabólica compensada, se inicia rehidratación intravenosa y antibioterapia empírica con ceftriaxona y azitromicina. La paciente mantiene deposiciones líquidas y sanguinolentas, escasas, presentando de nuevo aumento de sangre en heces en las 12 horas previas al traslado, con ingesta oral nula y ausencia de micción también en las últimas 12 horas.

Consta una nota de enfermería correspondiente a las 7:15 horas del día 10 de septiembre de 2016 en la que se describe el estado de la niña como: Apenas duerme, refiere cólicos a lo largo de toda la noche, 30 deposiciones desde las 21 horas, después muy escasas, las últimas con manchado sanguinolento, dolor controlado con analgesia, se mantiene sin fiebre toda la noche.

A lo largo del día 10 de septiembre de 2016 la menor continúa con deposiciones muy frecuentes, aunque de escasa cuantía, líquidas acompañadas de moco, marronáceas, dolor abdominal cólico, por lo que se le administra paracetamol. En cuanto a la diuresis se anota a las 14:18 horas que no se recoge pis ni se contabiliza micción.

La mañana del día 11 de septiembre de 2016 se aprecia notable deterioro de la paciente, por lo que a las 11:34 horas se solicita nueva analítica y ecografía abdominal. La ecografía revela alteración renal sugerente de nefropatía y en la radiografía simple de abdomen se constata la presencia de líquido libre abdominal, por lo que, con el diagnóstico de sospecha de DIRECCION001 ( DIRECCION001) en contexto de grastroenteritis inflamatoria, se decide traslado a la UCI pediátrica del DIRECCION002.

Sobre las 13:30 horas del día 11 de septiembre de 2016 llegó la paciente a la UCIP del DIRECCION002 en estado precomatoso (somnolienta de manera intermitente, quejumbrosa), se objetiva estrabismo y con abdomen distendido. En primera instancia se realiza TAC craneal de urgencia para descartar focalidad neurológica, encontrando signos sugestivos de encefalopatía hipóxica. El estado neurológico empeora rápidamente junto con el estado general y cardiocirculatorio, procediéndose a la intubación. Se inicia cobertura con antibióticos de amplio espectro, pero a los pocos minutos el cuadro hemodinámico empeora, requiriendo medidas de recuperación cardiopulmonar avanzada en varias ocasiones. Se observa distensión abdominal severa, por lo que se contacta con cirugía pediátrica, que realiza laparotomía urgente, objetivándose isquemia masiva intestinal. Tras 55 minutos de maniobras de reanimación se produce el fallecimiento de la paciente a las 19:05 horas con los diagnósticos finales de DIRECCION001, perforación intestinal, isquemia intestinal masiva y shock séptico.

Se solicitó autopsia, que concluyó la presencia de una enterocolitis hemorrágica por E. Coli enterohemorrágica con afectación endotelial de pequeños vasos renales, produciendo un DIRECCION001 y fallo renal con coagulopatía de consumo.

El resultado del estudio en heces para virus se recibió el día 22 de septiembre de 2016, siendo negativo.

TERCERO : Argumentación de la sentencia apelada para acoger parcialmente el recurso apreciando pérdida de oportunidad.-

En la sentencia apelada se aprecia la existencia de una pérdida de oportunidad porque se entiende que debieron extremarse las precauciones y valorar la necesidad de pruebas complementarias como analíticas de sangre y/o orina, y al no hacerlo se perdió la oportunidad de determinar el alcance de las características de la enfermedad, su adecuado tratamiento y posibilidades futuras.

En el fundamento de derecho cuarto se argumenta la apreciación de esa pérdida de oportunidad en los siguientes términos:

" De la prueba practicada cabe decir que la niña Sandra, de tres años de edad, acude el 8 de septiembre de 2016 a su pediatra de atención primaria por una diarrea. Se le indica que en caso de empeoramiento debía acudir al Servicio de Urgencias del hospital de DIRECCION000. Esa misma tarde los padres acuden al hospital donde es vista por el pediatra de guardia y es diagnosticada de gastroenteritis vírica sin ninguna otra prueba.

Al día siguiente es vista de nuevo por la pediatra de Atención Primaria que ordena su derivación al hospital donde queda ingresada con el diagnóstico de gastroenteritis y se le administran antibióticos, sin realizar diagnóstico diferencial sobre la naturaleza vírico/bacteriana de la citada patología. En el hospital se ordenó el control de la diuresis pero no se lleva a cabo de una forma adecuada. La evolución de la menor es mala, presenta vómitos, cólicos, deposiciones pero no se solicita analítica de control hasta la mañana siguiente, junto con una nueva ecografía, momento en el que ya se produce la sospecha de DIRECCION001, gastroenteritis provocada por una bacteria, en concreto E. Cóli. A las 13.30 horas la menor llega a la UCI pediátrica del DIRECCION002 donde ingresa en estado semicomatoso y fallece unas horas después por una perforación intestinal, con isquemia intestinal masiva y shock séptico.

La actora y los peritos por ella propuestos, la doctora Candelaria y el doctor Marcos, ponen de manifiesto que la actuación médica a partir del día 11 fue correcta pero cuestionan el seguimiento y supervisión previos, y la falta de un diagnóstico diferencial porque aunque la etiología vírica es la causa más frecuente de diarrea en niños, no es la única.

Existe consenso en que la etiología vírica es la causa más frecuente de diarrea aguda niños pequeños pero que siendo la más frecuente no es la única.

El día 7 se inicia diarrea y el 8 se acude al centro de salud con la menor apreciando la pediatra "diarrea" que, en caso de empeoramiento se acuda a urgencias.

El día 8 el diagnóstico en urgencias es "Enterocolitis de aparente origen vírico" y es remitida al domicilio.

El día 9 llevan de nuevo a la menor a la pediatra y ya constata deposiciones líquidas con hilillos de sangre, por lo que se deriva al hospital, donde es ingresada. Se realiza analítica sanguínea que confirma deshidratación y permite descartar el DIRECCION001 porque la hemoglobina, plaquetas, urea y creatinina eran las normales para la edad. Se hace ecografía abdominal que descarta invaginación intestinal, y al existir presencia de sangre en heces se recoge muestra para procultivo. No se cuestiona la pauta antibiótica en el hospital el día 9 pero sí el control de la diuresis y la falta de pruebas complementaria.

Explica el informe de la Jefa de Sección que el tratamiento de la GEA es rehidratación y vigilancia, que incluye las constantes, estado general, registro de vómitos y deposiciones, y vigilancia de diuresis. Considera que no es necesario un registro y que es suficiente la impresión/información de los padres, pero que aun así se acordó registrar si la diuresis es normal o está disminuida o ausente. Y la doctora Gema declaró en el acto del juicio que se realizó vigilancia de la diuresis pero que no se cuantificó, y que solo el día 11 se presentaron datos de complicación.

Realmente el control y vigilancia medida de la diuresis de una niña de 3 años no puede trasladarse a los padres, porque puede ser muy subjetiva, e incluso variable, en función de cuál de ellos informe de tal impresión. Además el registro que se hizo no fue un registro de medidas sino de la impresión/información de los padres, en este sentido hace referencia al informe de la Jefa de S1eción de Pediatría a que "los padres no destacan disminución significativa de la diuresis". Teniendo en cuenta que la medición un dato relevante, pero no único, para establecer un diagnóstico diferencial, su falta de llevanza de forma adecuada, permite afirmar que no se ha producido un seguimiento y control adecuado de ese parámetro, pero no permite afirmar que ese sea el motivo de un eventual retraso en el diagnóstico de DIRECCION001, porque para ello son precisos otros datos a conocer por una analítica sanguínea: anemia, trombopenia e insuficiencia renal. El sábado 10 no se realizan pruebas complementarias y se continua el mismo plan porque no se aprecian cambios. El perito Sr. Jesús Ángel, propuesto por la aseguradora, consideró que no era preciso realizar pruebas complementarias y que si se hubiese realizado un cultivo de heces para determinación de bacterias el resultado hubiera tardado dos-tres días, y no hubiese modificado la actitud terapéutica, pero lo cierto es que en el curso clínico figura anotación del día 10 a las 14:18 h según la cual "no recoge pis" y el día 11 a las 7:32 h figura que no han contabilizado micción a las 7:32 h desde ayer tarde-noche. El domingo 11, ante los cambios producidos, estando la menor edematosa, abdomen distendido, duro, y dolor a palpación, se solicita analítica de sangre y eco abdominal urgentes, y es trasladada a la UCI, y posteriormente al DIRECCION002.

El día 10 a las 14:18 h se constata la falta de diuresis y ello debió ser objeto de un control estricto, y no continuar con una apreciación por los padres; es decir, debieron extremarse las precauciones y valorar la necesidad de pruebas complementarias como analíticas de sangre y/o orina, y al no hacerlo se perdió la oportunidad de determinar el alcance de las características de la enfermedad, su adecuado tratamiento y posibilidades futuras. Ese diagnóstico tardío representa una deficiente asistencia sanitaria prestada en este caso a la niña Sandra que ha de ser compensada mediante la correspondiente indemnización ".

CUARTO: Examen de los motivos de apelación.-

La aseguradora apelante centra su impugnación de la sentencia apelada, en primer lugar, en que esta se equivoca al basar su condena en que el día 10 de septiembre de 2016 se constata la falta de diuresis, lo que, según la apelante, constituye un error material en la valoración de la prueba, ya que, como consta en la historia clínica, la orina de la niña se pierde en las heces (al tener pañal), que eran muy líquidas en ese momento.

En segundo lugar, se alega en el recurso de apelación que la niña no murió por una falta de pruebas o de desidia del personal, como indica la sentencia de primera instancia, sino que el fallecimiento se debió a una evolución rapidísima del DIRECCION001, que debutó el día 11 de septiembre con una trombosis masiva que finalmente provocó la muerte, sin que existiera fallo renal en ningún momento, como suele ser habitual, por lo que el óbito nunca estuvo relacionado con la falta de micción.

2. En contra de lo que se argumenta en el recurso de apelación, el examen de la historia clínica y la prueba pericial practicada corrobora que no se hizo el debido control de la diuresis de la paciente, pese a que existían notorios datos que revelaban la ausencia de micción de la menor, como indicio de fallo renal, pero al propio tiempo se ha demostrado que no fue esa la única prueba que se echó en falta para poder detectar el DIRECCION001 y el origen bacteriano, y no vírico, de la patología que determinó el fallecimiento.

Así, la propia jefa de sección de pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, doctora Marí Jose, ha reconocido que en la mañana del día 10 de septiembre indicó que era conveniente hacer un registro de diuresis, que no se realizó, pretendiendo suplirlo con preguntas a los padres, lo cual resulta improcedente.

La prueba pericial practicada a instancia de la parte actora, consistente en el informe elaborado por los doctores doña Candelaria y don Marcos, ambos especialistas en pediatría, aclarado en la vista celebrada, resulta contundente en el sentido de que el día 9 de septiembre de 2016 ya había indicios en la analítica de infección bacteriana, no vírica, pues la PCR estaba muy elevada y en la ecografía se revelaba la afectación del colon transverso. Es más, ambos peritos coincidieron en manifestar que hay que sospechar de una infección bacteriana cuando existe presencia de sangre y moco en heces, siendo la E. Coli la bacteria responsable en más del 80 % de los casos, echando en falta que no se le hiciera un cultivo de orina. Aparte de ello, ambos facultativos especialistas destacan que la mala evolución de la primera noche en que la menor estuvo hospitalizada obligaba a repetir la analítica, y sobre todo la ecografía, en la mañana del sábado día 10 de septiembre, junto con lo cual resulta llamativo que no se hiciera un control de diuresis.

A lo anterior cabe añadir que en la vista celebrada la doctora Gema, que tenía a su cargo a la menor durante su guardia localizada, ha admitido que, tal como revelaba la ecografía, las diarreas bacterianas afectan al colon y producen deposiciones sanguinolientas, al margen de que el DIRECCION001 debe ser tratado en una UCI pediátrica, de la que no dispone el Hospital de DIRECCION000.

El propio perito que ha informado a instancia de la aseguradora, doctor Jesús Ángel, ha reconocido que había datos de infección bacteriana al ingreso, como eran la sangre en heces y la PCR elevada.

Como se resalta en el informe pericial de los doctores Candelaria y Marcos, el día 9 de septiembre la paciente llevaba tres días con deposiciones líquidas con sangre y moco acompañadas de dolor abdominal tipo cólico, que fueron interpretadas erróneamente como deshidratación secundaria a gastroenteritis. En definitiva, la ausencia de la precaución debida se inicia el día 8 de septiembre cuando en el servicio de urgencias del HOSPITAL000 la paciente es remitida a su domicilio con el diagnóstico de grastroenteritis vírica sin ningún tipo de prueba complementaria. Pese a que el día 9 de septiembre se produce un notable empeoramiento, se insiste en que la paciente sea controlada por el servicio de urgencias y tampoco se practica prueba alguna destinada a corroborar o desacreditar el primer diagnóstico de gastroenteritis vírica. Tampoco se solicita control de diuresis desde su ingreso en el servicio de pediatría, y pese a que continúa la evolución negativa el día 10 de septiembre, no se repite el estudio analítico, y finalmente no se ordena el traslado a la UCIP del DIRECCION002 hasta que los signos clínicos el día 11 son de extrema gravedad.

Con todas las omisiones que han sido destacadas, con las que se ha revelado el error de diagnóstico, se pone de manifiesto la pérdida de oportunidad correctamente apreciada en la sentencia apelada, ya con ello se ha perdido la ocasión de tratar debidamente la infección bacteriana que la menor padecía. Es decir, la antijuridicidad del daño no se funda en que la vulneración de la " lex artis" haya sido la causa del fallecimiento, sino en la pérdida de expectativas que podría dar lugar a que las cosas ocurrieran de otra forma si se practicasen las pruebas complementarias antes enunciadas (analíticas de sangre y/o orina) en el momento oportuno y sin demora y, junto a ello, se hubiera llevado a cabo un adecuado control de la diuresis de la niña.

Con la anterior argumentación queda desacreditado el primer motivo de apelación esgrimido por la apelante.

Tampoco puede prosperar el segundo motivo de apelación, porque no consta la trombosis masiva a que se refiere la apelante sino que el fallecimiento se debió a las complicaciones de su DIRECCION001 a nivel intestinal, al objetivar los cirujanos del DIRECCION002, que intervinieron de urgencia a la menor el día 11, que tenía el colon perforado, a lo cual se llegó por la ausencia de pruebas complementarias en el momento adecuado así como de control de la diuresis por quien debía llevarlo a cabo (el personal sanitario), con lo cual se perdió la oportunidad de determinar el alcance y características de la patología que afectaba a la menor, su adecuado tratamiento y posibilidades futuras. Son reveladores en ese sentido los diagnósticos finales de DIRECCION001, perforación intestinal, isquemia intestinal masiva y shock séptico, así como el resultado de la autopsia, que concluyó la presencia de una enterocolitis hemorrágica por E. Coli enterohemorrágica con afectación endotelial de pequeños vasos renales, produciendo un DIRECCION001 y fallo renal con coagulopatía de consumo.

En definitiva hubo un retraso en el diagnóstico que quizás hubiera podido evitar el fallecimiento (en esa incertidumbre causal consiste la doctrina de la pérdida de oportunidad), porque, tal como se especifica en el informe de los doctores Candelaria y Marcos, no se sospechó de una gastroenteritis bacteriana (no vírica) el día 8 de septiembre, pese a que ya se presentaba el cuadro de diarrea sanguinolienta, y con mayor motivo el día 9 de septiembre, en que se disponía del resultado de las analíticas y de la ecografía, no se controló la diuresis y no se repitieron las pruebas el día 10 de septiembre pese a la mala evolución de la niña. Tal demora en el diagnóstico impidió asimismo que la niña pudiera ser tratada con anterioridad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, de modo que ya era tarde cuando fue trasladada a la UCIP del DIRECCION002.

Por todo cuanto queda argumentado procede la desestimación del recurso de apelación.

QUINTO : Costas procesales.-

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, han de imponerse a la apelante las costas de esta segunda instancia, al desestimarse totalmente el recurso; de conformidad con el artículo 139.4 LJ, se fija en 1.000 euros la suma máxima en concepto de defensa de la apelada, en función del trabajo y esfuerzo desplegado para dar respuesta a los motivos de apelación esgrimidos.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación.

Fallo