PRIMERO.- Objeto del Procedimiento y relación de hechos relevantes.
En el presente caso la representación de Dña. Eulalia, interpuso recurso contencioso-administrativo contra el Acuerdo de la Mutua Fraternidad Muprespa de fecha 8 de julio de 2.020 por el que se acuerda desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria presentada por Dña. Eulalia.
Solicita en definitiva la parte recurrente que se dicte sentencia por la que: 1º.- Revoque el acto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada, objeto del presente recurso. 2º.- Declare la responsabilidad patrimonial de la MUTUA FRATERNIDAD MUPRESPA por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de la defectuosa prestación de los servicios sanitarios y por la falta de consentimiento informado y sus acreditadas consecuencias. 3º.- Condene a la MUTUA demandada al pago de la cantidad de 222.111,52 euros en que han quedado cuantificados los daños y perjuicios ocasionados a la recurrente. 4º.- Condene a la Mutua demandada al pago de los intereses correspondientes sobre la cantidad que se establezca en sentencia. 5º.- Condene a la Mutua demandada al pago de las costas de este procedimiento...,".
La representación de la MUTUA FRATERNIDAD MUPRESPA, interesa que se dicte sentencia por la que se desestime el recurso, confirmando la resolución impugnada por ser conforme a Derecho.
En el presente procedimiento consta como prueba el expediente administrativo, los documentos acompañados con el escrito de demanda, el expediente administrativo y por designado el archivo del Juzgado de Instrucción Nº 2 de Coslada, en cuanto a las Diligencias Previas Nº 61/2020 seguidas ante dicho Juzgado. Asimismo, consta el Informe Pericial de la Dra. Mariola y su declaración pericial, así como el Informe pericial del Dr. Onesimo y Dr. Prudencio, y declaración pericial del Dr. Onesimo.
Atendida la documental obrante en el procedimiento, y las alegaciones de las partes, los hechos relevantes en el presente caso son los siguientes.
1º.- La recurrente Dña. Eulalia es una paciente de 38 años, profesión, mozo de almacén. Como antecedentes médicos destaca alergia a Nolotil, asmática y operada de apendicitis.
En mayo de 2.014 cuando Dña. Eulalia levantaba unas cajas sufrió lumbalgia y fue diagnosticada de fisura en disco lumbar. La paciente mejoró con fisioterapia y piscina, aunque con recaídas. En abril de 2.015 tiene nueva recaída sin antecedente de esfuerzo, con dolor lumbar irradiado a pierna derecha hasta primer dedo. No mejora con medicación ni rehabilitación, mejor tumbada y con las piernas dobladas. Ha tenido rección alérgica asmática con Inzitan.
2º.- Posteriormente acudió a la Mutua Fraternidad Muprespa en A Coruña, donde se solicitaron la realización de varias pruebas médicas, entre ellas, RNM y Electromiograma. Después de dichas pruebas, fue derivada al servicio de traumatología de dicha Mutua para valoración, modificando la pauta analgésica y posterior revisión en 10 días.
3º.- En Julio de 2.015 fue valorada por un neurocirujano concertado por la Mutua, el cual, aconsejó tratamiento quirúrgico.
4º.- Se la derivó a Madrid para ser valorada por la Unidad de Columna de Fraternidad Muprespa de Madrid, en concreto por el Dr. Carlos Manuel, el cual considera que la mejor opción en este caso es la cirugía con implantación de una prótesis de disco por vía anterior.
5º.- El 30 de julio de 2.015 Dña. Eulalia firmó el documento de consentimiento informado para cirugía de columna lumbar: prótesis de disco.
El 30 de julio de 2.015 la paciente firma el documento de consentimiento informado para anestesia de cirugía de columna lumbar (HDL L4-L5 con anomalía transicional).
El 7 de septiembre de 2.015 se realizó la intervención programada, intervención que fue realizada por el Dr. Carlos Manuel, en el Hospital San Francisco de Asís, por disponer de UCI 24 horas y cuadro médico completo de un hospital General, frente a las instalaciones del Hospital de Asepeyo de Coslada, que es un centro específico de Traumatología y Rehabilitación.
Esa intervención consistió en una discectomía y colocación de prótesis. Fue trasladada al Hospital Asepeyo en Coslada, concertado con la Mutua.
6º.- El informe quirúrgico describe la intervención: discectomía L4-L5 vía anterior a por oblicuos colocando prótesis discal Activ-L 10 MEDIUM de 6º. En el protocolo quirúrgico puede leerse: abordaje izquierdo a nivel del ombligo previa localización por rx. Abordaje a través de oblicuo mayor izquierdo, sin abrir fascia de los rectos. Disección roma muscular por planos musculares abdominales. Separación del peritoneo hasta llegar al espacio retroperitoneal, sin visualización de peritoneo. Importante cantidad de grasa retroperitoneal. Localización disco L4-L5 y confirmación a escopia. Por parte del cirujano vascular se liga vena iliolumbar ascendente con seda y ligaclips. Se separa iliaca izquierda hacia la derecha, exponiendo línea media. Colocación de separación de AESCULAP, con atornillado de tres valvas a cuerpos vertebrales sin enganche a mesa. Se identifica línea media a escopia y se decide técnica de prótesis oblicua ACTIV-L. Se prevé prótesis mediana. Se abre el disco lateralmente extirpando el LVCA. Discectomía completa con resección ligamento común vertebral posterior y con limpieza bilateral especialmente derecha. Exposición duramadre, resección osteofito posterior y liberación de ambos forámenes. No sangrado de venas epidurales profundas. Hemostasia cuidadosa. Lavado. Se distrae hasta 10 mm sin dificultad. Se coloca Duragen en duramadre. Implantación de prótesis ACTIV-L (AESCULAP) mediana de 10 mm y 6º de lordosis. Comprobación radioscópica en ambos planos satisfactoria, algo hacia la izquierda.
7º.- La paciente pasa tras la cirugía a la unidad de cuidados intensivos de cara al postoperatorio inmediato. A las 24 horas de postoperatorio, el 8 de septiembre de 2.015 pasó de la UCI a la planta de hospitalización y, tras otras 24 horas, después de realizar una radiografía de control con resultado satisfactorio, retirada la sonda vesical, probada la tolerancia y con dieta normal y paseando por la habituación, fue dada de alta el 9 de septiembre de 2.015 con recomendaciones.
Fue seguida por los servicios médicos de la mutua La Fraternidad en su ciudad de residencia para curas de la herida y retirada de las grapas, realizando en Madrid las revisiones posteriores (consultas de seguimiento).
8º.- El 8 de octubre de 2.015 fue valorada en consultas (Dr. Carlos Manuel). Un mes de evolución con dolor irradiado izquierdo cuando antes de operarse era derecho. Cojea y refiere limitación funcional y pérdida de fuerza. EF: sin Lassegue, reflejos normales, fuerza normal en marcha de puntillas y talones, no fuerza en flexión de cadera. Radiografía con buena colocación de la prótesis, aunque sin mucha movilidad. Se refleja que puede haber una disestesia secundaria a la manipulación de las raíces en la cirugía.
Se indica solicitar TC en La Coruña y se cita para un próximo control con EMG.
9º.- El 10 de noviembre de 2.015 se realizó TC de columna lumbar en La Coruña: Los artefactos generados por el material protésico en el espacio L5-S1 no permiten evaluar el canal raquídeo. La prótesis se sitúa, sin embargo, en posición adecuada sin protrusión hacia el canal.
10º.- El 16 de noviembre de 2.015 la paciente acudió de nuevo a la revisión en Madrid (Dr. Carlos Manuel).
Refiere mucho dolor en la pierna izquierda hacia el primer dedo, con buena fuerza, pero sin control. Muy caliente, no ha mejorado con Lyrica y ha tenido efectos secundarios. Se valora el TAC aportado y se realiza EMG en la misma cita del 16/11/2015 con el siguiente resultado:
Signos de lesión denervatoria aguda en territorio correspondiente a miotomas L4-L5 izquierdos, de grado leve-moderado. Signos de lesión neurogénica crónica en territorio correspondiente a miotoma. L5 derecho, de grado leve y sin signos de actividad lesional actual. Se recomienda electroestimulación, rehabilitación y realizar resonancia magnética en La Coruña, para aportarla en la siguiente revisión.
11º.- El 30 de noviembre de 2.015 se realiza la RM solicitada que evidencia aparente anomalía en la transición lumbosacra. Cambios postquirúrgicos en L5-S1 sin complicaciones. Leve osteoartrosis en L5-S1. La paciente fue nuevamente valorada en consultas del Dr. Carlos Manuel el 10 de diciembre de 2.015, donde se refleja que mantiene la ciatalgia izquierda, por lo que se decide revisión por vía posterior de la raíz izquierda dolorosa. Se hará preoperatorio en Galicia. En la consulta del 30 de diciembre de 2.015 (Dr. Carlos Manuel) se refleja que se ha realizado preoperatorio en Galicia y se hace ficha de quirófano para después de las fechas navideñas.
12º.- El 11 de enero de 2.016 Dña. Eulalia ingresó en el Hospital Asepeyo Coslada de Madrid para cirugía; en fecha 12 de enero de 2.016 fue intervenida de nuevo por el doctor Carlos Manuel en dicho Hospital.
Dicha intervención consistió en un abordaje medial al espacio L4-L5 izquierda con localización radioscópica. Exposición de hemiarcos posteriores de L4-L5 izquierdos, sin fibrosis en el espacio. En L4-L5 izquierdo se realiza extirpación de ligamento amarillo+artrectomía parcial, exponiendo la raíz L4 derecha por completo desde su salida del saco dural. Comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 y se destecha por completo. Comprobación a escopia y se intenta empujar la prótesis discal a nivel intersomático.
En dicha intervención " no se aprecia fibrosis, se despega la raíz L4 de su foramen y se empuja la prótesis discal a nivel intersómatico".
13º.- Recibió el alta de esta operación en fecha 13 de enero de 2.016, continuando seguimiento en los centros asistenciales de la Mutua en A Coruña y Madrid.
El 13 de enero de 2.016 se refleja buena evolución clínica con desaparición de la ciatalgia con parestesias en pie. Alta hospitalaria con recomendaciones.
14º.- En la consulta del 11 de febrero de 2.016 (Dr. Carlos Manuel) se refleja que pasea y camina mucho, pero necesita analgésicos. Tiene debilidad de psoas izquierdo, más probablemente por la cirugía anterior. Revisión al mes con EMG para empezar rehabilitación.
15º.- En el EMG de marzo de 2.016 se refleja marcada mejoría con respecto al previo, sin signos de actividad lesional actual y con recuperación de unidades motoras en territorio L4 izquierdo, lesión actualmente en fase de resolución. Signos de lesión neurogénica crónica en L5 derecho de carácter leve y sin signos de actividad lesional actual.
16º.- En la consulta del 14 de marzo de 2.016 (Dr. Carlos Manuel) Dña. Eulalia refiere lumbalgia y sensación de roces. Ha empeorado con la piscina. Quiere probar con bici estática. Buena cicatrización de las heridas. Se solicitan radiografías dinámicas. Las estáticas son satisfactorias.
En marzo de 2.016 se realiza un TC lumbar que refleja cambios postquirúrgicos con moderada artrosis facetaria L5-S1, laminectomía y foraminotomía L4-L5 que se asocia a un dispositivo intervertebral, con difícil valoración del canal por artefacto. L4-L5 protruye mínimamente en el espacio sin compromiso aparente de raíz o saco. Moderada artrosis facetaria L4-L5
17º.- El 14 de abril de 2.016 la paciente es revisada nuevamente por el Dr. Carlos Manuel. Se ha realizado un EMG en la Coruña, con afectación izquierda severa L4-L5-S1 con signos de denervación activa en L5 izquierdo. Afectación L4-L5-S1 derecha moderada de predominio L5 sin signos de denervación activa. Exploraciones discordantes con las realizadas en Madrid. Pruebas funcionales con importante limitación. Lleva meses sin mejoría, con limitaciones importantes y necesidades analgésicas elevadas, con discordancia de las pruebas de Madrid con las de La Coruña.
18º.- En la revisión del 12 de mayo de 2.016 la paciente refiere mucho dolor en la pierna izquierda, pero conserva el ROT aquíleo algo disminuido. Se cree que precisa apoyo psicológico para poder soportar mejor el dolor. Comenzar rehabilitación en La Coruña con electroestimulación y medidas analgésicas, termoterapia profunda, sin muchas medidas externas pasivas muy intensas.
19º.- En la consulta del 27 de junio de 2.016, se refleja que la paciente no tiene fuerzas en las piernas, camina con muletas y no mejora con medicación. Se anota en la historia clínica que sólo queda la posibilidad de la artrodesis, pero se anota que la confianza de la paciente se ha perdido y tampoco quiere ir a la Unidad del Dolor. No se tiene constancia de revisiones posteriores por el Dr. Carlos Manuel.
20º.- El 4 de julio de 2.016 la paciente fue valorada por neurocirugía en el Hospital Modelo con el diagnóstico de síndrome postcirugía lumbar fallida, aconsejando bloqueo facetario y valoración por Unidad del Dolor, y en función del resultado, artrodesis lumbosacra.
21º.- En septiembre de 2.016, la paciente se realiza una mielografía, donde se aprecia un aparente compromiso del receso lateral izquierdo en el espacio L4-L5, del trayecto de la raíz 5º lumbar izquierda por el desplazamiento del material protésico.
22º.- Dña. Eulalia acude para valoración a los doctores Hugo y Ildefonso quienes recomienda cirugía de artrodesis en dos tiempos. La primera para retirada de la prótesis, rellenar con hueso de tibia, cadera o banco de hueso y fijación lumbar anterior. Posteriormente valorar segunda intervención por vía posterior según evolución
23º.- El 21 de noviembre de 2.016 se realiza el primer tiempo quirúrgico (Dr. Hugo; TraumaCOR): Artrodesis (primer tiempo): retirada de prótesis discal L4-L5 por vía anterior y colocación de injerto intersomático y fijación con placa.
EL 9 de enero de 2.017 tiene lugar el segundo tiempo quirúrgico (Traumacor Clínica de Traumatología), realizándose una artrodesis posteiror L4-S1 instrumentada: abordaje lumbosacro posterior sobre cicatriz previa, con disección paravertebral y exposición de espacios intertransversos L4-L5-S1. Bajo control de navegación intraoperatoria en 3D, se instrumentan los pedículos L4, L, S1. Implantación de tornillos Xia de Stryker: L4 (6.5 x 45 mm), L5 (6.5 x 30 mm) para no interferir con la fijación de la prótesis discal L4-L5 y S1 (7.5 x 35 mm) y se efectúa un control Scan intraoperatorio en 3D. Fijación de los tornillos con barras en lordosis. Preparación de injerto óseo autólogo extraído de láminas de apófisis espinosas complementado con 2 viales de Dynagraft y un vial de Vitoss, el cual se coloca en posición intertransversa L4-L5-S1.
Dña. Eulalia fue dada de alta el 18 de enero de 2.017 con recomendaciones
24º.- El 13 de enero de 2.017 se realiza angio TC para descartar TEP como complicación postquirúrgica, descartándose la misma.
25º.- En la consulta del 19 de mayo de 2.017 en la mutua laboral la paciente refiere estar mejor tras la intervención quirúrgica. Realiza seguimiento por Dr. Ildefonso cada mes y medio. La paciente no volvió a acudir a la mutua en Galicia hasta el 16 de octubre de 2.018, refiriendo además del dolor lumbar, sintomatología cervical y en hombros. En esta consulta se aprecia buen estado general, marcha autónoma sin ayuda de bastones o soporte de terceros y sin limitación aparente, si bien caminando con aprensión, siendo capaz de desvestirse la mitad superior del tronco sin ayuda y de tumbarse y levantarse de la camilla sin ayuda. La paciente tolera bien la sedestación y decúbito lateral y ventral. Balance articular 4/5 izquierdo, hipoestesia en muslo izquierdo y pierna derecha, dolor irradiado a lumbar, elevación de ambas piernas en decúbito hasta 25-30º y temblor en el miembro inferior izquierdo, sin impresionar de alteración anímica.
26º.- En un primer momento, la Mutua rechazó las pretensiones de la demandante, después acabó accediendo a ellas.
27º.- A Dña. Eulalia le fue concedida una Incapacidad Permanente en grado de total por el INSS (pendiente de resolver acerca de una absoluta).
28º.- En fecha 14 de marzo de 2.019 Dña. Eulalia presentó reclamación de responsabilidad patrimonial ante la mutua. En fecha 8 de julio de 2.020, la FRATERNIDAD MUPRESPA dictó Acuerdo en el expediente de Reclamación de Responsabilidad Patrimonial Nº 7/2019, por el que se desestimaba la reclamación planteada.
29º.- La representación de la recurrente interpuso recurso contencioso-administrativo contra esa resolución, recurso que se resuelve en la presente Sentencia.
SEGUNDO.- Alegaciones de las partes e Informes periciales obrantes en el procedimiento.
La parte apelante sustenta su pretensión impugnatoria alegando : "... Es incierto lo que afirma la Mutua, en el párrafo tercero de la página 5 del acuerdo que aquí se recurre, de que la paciente haya firmado el consentimiento informado para la realización de la intervención quirúrgica de fecha 12/01/2016,.., Tampoco se le informó, aunque fuese verbalmente, que se procedería a movilizar la prótesis pese a la supuesta correcta colocación de la misma,.., Si hay uno pero es el referente a la primera operación,.., Aunque la Mutua aporte posteriormente un consentimiento informado firmado por la demandante respecto a la segunda operación del 12 de enero de 2.016, el mismo tiene una fecha que no se corresponde a la real,.., La Mutua dice que hay un error en la fecha del Consentimiento informado firmado por la demandante y que el mismo se grabó en el sistema informático el 11/01/2016, mientras que el médico, Dr. Carlos Manuel, dice que el Consentimiento presenta fecha de 12/01/2016 porque es cuando lo escanean y lo meten en la historia,.., En el presente caso, existe una infracción de la "lex artis" en la asistencia sanitaria proporcionada, tal como se constata de los documentos acompañados, de la que se deriva, en patente nexo de causalidad, el resultado dañoso producido y cuya indemnización se reclama,.., En el presente supuesto se parte de un resultado dañoso, cual es que se haya procedido a mover la prótesis previamente instalada, sin informar a la paciente, sin el consentimiento de la misma y, sin que fuera necesario moverla,.., A tales efectos procede la invocación, como contravenido, del art. 1104 CC ,.., en el art. 3 de la Ley 41/2002 , básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LBRAP), ..., No puede olvidarse a la hora de ponderar la pretensión que se deduce por la demandante, su condición de consumidora y usuaria de una prestación de servicios sanitarios de aquellos a los que se refiere el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios,.., Para determinar la cantidad que, en vía indemnizatoria, se pretende, se parte, de manera discrecional, que no arbitraria, de la valoración de los daños personales, físicos y psicológicos, sufridos por la demandante, tomando, para ello, como referencia la Ley 30/95 sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, ya que el accidente fue en el año 2014, pero con los cálculos actualizados al año 2018, que fue cuando recibió el alta,.., Asimismo, se invoca la aplicación al presente caso de los arts. 1.101 CC y 1.108 CC , todo ello sobre el fundamento de la morosidad de la entidad demandada como causa de daños y perjuicios ocasionados a mi representada como consecuencia del incumplimiento de la obligación de pago de la indemnización que por su prestación defectuosa de servicios sanitarios se pide,..,"
La parte demandada se opone al recurso presentado alegando: "..., de la documentación que obra en Autos se desprende que sí que hubo una correcta información a la paciente, recabándose igualmente los documentos de consentimiento informado necesarios para llevar a cabo las distintas intervenciones realizadas. En primer lugar, y en cuanto a la primer cirugía, no existen dudas de que se informó a la paciente y se le entregó el documento de consentimiento informado, pues así lo recoge la propia demandante en su escrito: Constando además el documento de consentimiento informado en el expediente administrativo,..,, En cuanto a la segunda cirugía, efectivamente existe un error tipográfico en la fecha del documento de consentimiento informado (29 de abril de 2011), sin embargo, es evidente e indiscutible que se trata de un error, pues en dicho momento la paciente ni había acudido a consultas, ni había tenido siquiera contacto con el Dr. Carlos Manuel, por tanto, en esa fecha no puede estar firmado por ella, y sin embargo, aparece su firma: Dicho consentimiento se corresponde con el de la segunda cirugía, que la paciente firmó. En él se expone no solo la cirugía a realizar sino la posible necesidad de tener que realizar otros actos técnicos intraoperatorios..., Esto no quiere decir que se haya realizado una mala praxis, sino que el conocimiento médico es limitado y todavía existen muchas causas de dolor no explicadas con los medios actuales,.., en ningún lugar del informe aportado de contrario, ni en el escrito de demanda, se hace referencia a los antecedentes de la ahora demandante, los cuales evidencian un estado previo deficiente. La paciente presentaba como antecedentes médicos una lumbalgia desde mayo de 2.014, siendo diagnosticada de fisura en disco lumbar, que mejoró con fisioterapia y piscina, aunque presentó caídas. En abril de 2015, tres meses antes de la consulta, tuvo nueva recaída sin antecedentes de esfuerzo, con dolor lumbar irradiado a pierna derecha hasta primer dedo, que no mejoró ni con mediación ni rehabilitación. Todo ello entendemos evidencia una patología previa de base, y unos daños y limitaciones anteriores que, en ningún caso, pueden achacarse a la actuación sanitaria prestada, y que deberían conllevar una disminución porcentual de la indemnización solicitada, ...,".
Los Informes periciales que constan en el presente procedimiento son los siguientes.
Informe médico- pericial aportado por la parte recurrente, elaborado por la Dra. Mariola, especialista en valoración del daño corporal y discapacidades, de fecha 18 de marzo de 2.019, que refiere expresamente:
"..., Consideraciones medicolegales. Es importante destacar que: La paciente en primer momento presentó un dolor lumbar que irradiaba a EID, fue tratada por ello y en vista de que los neurocirujanos consultados indicaban intervención fue enviada por su mutua laboral a Coslada para ser intervenida por el Dr. Carlos Manuel realizando una discectomía y colocación de prótesis. Tras la intervención la paciente comienza con dolor en EII y ante la ausencia de mejoría y existir empeoramiento se realizan pruebas que indican buena colocación de la prótesis, a pesar de ello se decide intervención para despegar área de fibrosis y a pesar de insistir en la buena colocación de la prótesis se decide mover esta, empujando la prótesis empeorando claramente la paciente no solo aumenta el dolor en EII, sino que comienzan los hormigueos. Se realiza EMF de MMII en Madrid donde se refleja clara mejoría. Ante el dolor y comienzo de dudas de la paciente decide realizar EMG privada en la Coruña donde se aprecia afectación importante de EII. Recordemos que la paciente se operó por dolor lumbar y afectación de EID. Acude al Hospital San Rafael al Dr. Jose Luis que deja referida la aparición de dolor y afectación nueva y la pérdida de confianza de la paciente en el cirujano, porque no solo comienza con dolor en EII que no tenía antes, sino que le refleja que todo está perfecto y a pesar de insistir en que la prótesis estaba bien colocada decide moverla y empujarla (¿por qué si estaba bien colocada?), y además le hacen un EMG que reflejaba una clara mejoría, cuando un nuevo EMG, realizado por la paciente, refleja una afectación importante aguda en EII. Decide acudir al Dr. Ildefonso y Dr. Hugo, que tras realizar nuevas pruebas se aprecia en la mielo-radiculografía de septiembre de 2.016 un compromiso del receso lateral izquierdo en el espacio L4-L5 del trayecto de la raíz L5 lumbar izquierda por el desplazamiento del material protésico,.., La paciente en ese momento pierde la confianza en el cirujano por lo que decide realizar la intervención con los cirujanos anteriores y para la intervención se precisó la asistencia de un cirujano vascular ya que existía una fibrosis importante que afectaba a la Ao y venas ilíacas tras observarse en las pruebas. Se realizó una artrodesis L4-L5- S 1, observándose tras la intervención una buena evolución. A pesar de la buena evolución las lesiones ya habían afectado de modo importante a la EII afectado de modo severo a las raíces nerviosas L4-L5 y S1 izquierda, según EMG y por tanto: La paciente en el momento actual presenta desde el punto de vista loco- motor: Un dolor que afecta a la columna lumbar y EEII, sobre todo en EII como consecuencia de afectación severa existente en las raíces nerviosas L4, L5 y S1 izquierda y la afectación moderada de las raíces derechas, con la consiguiente afectación de la musculatura que presenta debilidad importante siendo un BM en ocasiones en algunos grupos musculares como glúteos de 3+/5 y en musculatura para vertebral 4-/5, lo que conlleva la aparición de contractura importantes y la debilidad que asociada al dolor precisa descansar en decúbito por volver a realizar su AVD. Esto ocasiona la imposibilidad de permanecer mucho tiempo en la misma postura bien sea sentada o de pie ya que no presenta tono muscular suficiente para mantener postura. Asimismo, existe una limitación en los movimientos de flexión y extensión en la columna, no solo por la afectación muscular sino por la artrodesis que limita ambos movimientos. Asimismo, la vía de entrada de colocación de prótesis y sacar la misma es anterior lo que ocasiona que haya que realizar separación en algunos grupos musculares con la consiguiente afectación muscular además la paciente presentaba múltiples adherencias tanto a vísceras como a vasos sanguíneos ocasionando las primeras diferentes afectaciones intestinales como se demuestra con el ingreso que presentó en diciembre de 2.016. Desde el punto de vista psiquiátrico sufre una reacción de adaptación, ya que su patología afecta a su vida diaria y como consecuencia precisa tratamiento ansiolítico. Por todo lo anteriormente expuesto considero que la paciente Dña. Eulalia, se encuentra limitada e incapacitada para realizar todo tipo de actividad laboral, presentando una incapacidad absoluta en el momento actual ya que no puede mantener posturas, coger pesos y precisa, según informe de Dr. Hugo períodos de descanso. Atendiendo al deseo de la paciente de no seguir con lo indicado por el Dr. Carlos Manuel lo considero, tal como refleja el Dr. Jose Luis, lógico, ya que tras la primera intervención según refirió el Dr. todo había quedado todo perfecto y en la segunda intervención solo era realizar otra intervención diferente, sin embargo a pesar de la correcta colocación de la prótesis en la intervención intentó movilizarla sin informar a la paciente de ello, lo que ocasionó la consiguiente desconfianza en el médico, siendo para la correcta evolución de un paciente la confianza médico-paciente, habiendo fallado esta última y más posteriormente cuando tras realizarse la mielo-radiculografía se comprueba una afectación radicular. Es por ello que considero lógico el intento de realizarlo de modo privado tras no ofrecerle otra posibilidad la mutua. Con todo lo explicado podemos concluir:
Incapacidad temporal. La paciente sufrió un accidente laboral el 19 de mayo de 2.014 siendo dada de alta por mejoría el 26 de septiembre de 2.014. Acudió a urgencias del H. Modelo el 20 de mayo de 2.015 siendo dada de alta nuevamente, no siendo dada de alta posteriormente hasta el 26 de octubre de 2.016. El 8 de septiembre de 2.015 es ingresada para cirugía siendo dada de alta el 10 de septiembre de 2.015. Se realiza nueva intervención el 11 de enero de 2.016, siendo dada de alta el 13 de enero de 2.016. Es posteriormente intervenida por primera vez por el Dr. Hugo y Dr. Ildefonso el 21 de noviembre de 2.016 siendo dada de alta el 29 de noviembre de 2.016. ingresada por urgencias por dolor abdominal el 3 de diciembre de 2.016 y es dada de alta el 5 de diciembre de 2.016. Y sufre la segunda parte de la intervención el 8 de enero de 2.017 siendo dada de alta el 18 de enero de 2.017. Es decir, estuvo ingresada hospitalariamente un total de 29 días. De ellos 2 en UCI, un día tras cada una de las dos últimas intervenciones. Es importante destacar que el accidente laboral fue en el 2.014 y por tanto se rige por el antiguo baremo (ley Baremo 34/2.003 modificada). Días impeditivos.: 1.046 (19 de mayo de 2.014 a 29 de septiembre de 2.014, 20 de mayo de 2.015 a 7 de septiembre de 2.015, 11 de septiembre de 2.015 a 10 de enero de 2.016, 14 de enero de 2.016 a 21 de noviembre de 2.016, 30 de noviembre de 2.016 a 2 de diciembre de 2.016, 6 de diciembre de 2.016 a 7 de enero de 2.017, 19 de enero de 2.017 a 14 de diciembre de 2.017. Días de ingreso hospitalario: 29, de ellos. 2 de ingreso en UCI. Días no impeditivos: 231---(30 de septiembre de 2.014 a 19 de mayo de 2.015). Secuelas anatómicas y/o funcionales. Por los informes aportados y tras la exploración, dado que la paciente presenta alteraciones derivadas de hernias intervenidas de modo bilateral y en grado moderado y severo lo consideramos en grado máximo, además como se refleja presenta alteraciones intestinales derivadas de las adherencias y dolores abdominales, presenta asimismo un perjuicio estético tanto por la cojera y alteración al andar como por las cicatrices. Así podemos concluir:
-Cuadro derivado de hernias operadas con irradiación---- 15 (1-15)
-material de osteosíntesis en columna vertebral---------- 10 (5-15)
Trastorno depresivo reactivo----------------------------------- 8 (5-10)
Perjuicio estético-moderado---------------------------------- 10 (7-12)
A todo ello, tal como reflejé con anterioridad, la paciente a consecuencia del accidente laboral y toda la consecuencia del mismo sufre una INCAPACIDAD ABSOLUTA para realizar su AVD y laborales, ...,".
El Informe pericial aportado por la parte demandada, emitido por el Dr. Don Onesimo, Doctor en Medicina y Cirugía, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, jefe de Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario HM Sanchinarro, Profesor de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la facultad de Medicina, Universidad San Pablo CEU, el Dr. Don Prudencio. Doctor en Medicina y Cirugía, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultativo Especialista del Hospital Universitario HM Madrid Sanchinarro y del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), Profesor asociado de la Universidad Alfonso X EL Sabio (Madrid), de fecha 10 de diciembre de 2.020, que refiere: ",..,
III.- CONSIDERACIONES MÉDICAS. La enfermedad degenerativa lumbar se define como el conjunto de procesos que causan una pérdida de la estructura y / o de la función de dos o más vertebras en la región lumbar. Se trata, por tanto, de una enfermedad crónica y progresiva en la que se instauran fenómenos que actúan acelerando, con mayor o menor intensidad, el proceso de deterioro fisiológico, debido a la edad, de todos los elementos del raquis. Los cambios anatómicos encontrados pueden ser abombamientos, protrusiones o hernias discales, pérdida de altura discal, hipertrofia facetaria y del ligamento amarillo, formación de osteofitos. Todo ello da lugar a una inestabilidad progresiva y un estrechamiento del canal lumbar y foraminal, las cuales no se correlacionan con el grado de afectación clínica. La radiografía simple (anteroposterior y lateral de columna, complementándose opcionalmente con una oblicua) es la primera prueba diagnóstica a realizar, sin embargo, es la resonancia magnética (RM) la prueba diagnóstica de elección. La RM tiene el potencial de demostrar la degeneración discal, la herniación, la hipertrofia del ligamento amarillo y de las facetas articulares y el estrechamiento de las raíces nerviosas. Asimismo, es muy sensible a los cambios degenerativos. La mayoría de los pacientes con discopatía degenerativa lumbar responden al tratamiento conservador, al menos inicialmente. El 90% de los pacientes con dolor lumbar ceden sus síntomas en los tres primeros meses, con o sin tratamiento. Solo en el caso de clínica neurológica aguda o síndrome de cauda equina, estaría indicada la cirugía descompresiva urgente. Dicho tratamiento conservador conlleva higiene postural (evitar coger peso, flexo extensión excesiva del tronco), farmacoterapia (analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares) así como fisioterapia (fortalecimiento de la musculatura abdominal y lumbar). También puede recurrirse a las infiltraciones epidurales con corticoides. En referencia al tratamiento quirúrgico, existen varias alternativas: 1. Artrodesis posterolateral. La fusión instrumentada con tornillos pediculares permite una estabilización inmediata, limita la progresión de la espondilolistesis, favoreciendo la artrodesis y mejorando los resultados clínicos. 2. Artrodesis circunferencial. Se trata de una fusión posterolateral instrumentada más una fusión intersom tica que consiste en la sustitución del disco por injerto óseo único o con soportes intersom ticos. Para el abordaje del disco podemos utilizar un abordaje anterior (ALIF), posterior (PLIF o TLIF) o lateral (XLIF). 3. Artroplastia total de disco (prótesis de disco). Su indicación principal es en pacientes con dolor lumbar axial causado por enfermedad degenerativa lumbar sin inestabilidad. Debido a la conservación de la movilidad del segmento afectado se evitarán las desventajas de las técnicas alternativas de fusión evitando así especialmente los cambios degenerativos de los discos adyacentes. Además, al realizarse por vía anterior no se manipula ni expone la médula espinal, evitándose la fibrosis y disminuyendo las complicaciones neurológicas. Como contraindicaciones de esta técnica destaca la espondilolistesis, escoliosis, osteoporosis, infección, estenosis espinal y espondiloartrosis. En relación con las complicaciones de las prótesis discales, en primer lugar, destacamos aquellas atribuibles a la malposición de la prótesis o a la migración postoperatoria del implante. Se ha demostrado que aquellos pacientes en los que la colocación de la prótesis es óptima experimentan mejores resultados clínicos y cursan con evolución más favorable. Para valorar dicha correcta posición, se recurrirá a radiografías simples, y en caso de dudas, a tomografías computarizadas en las que objetivará la relación de la prótesis con respecto a los niveles adyacentes. La movilización del implante en el postoperatorio puede ocasionar signos y síntomas de equina cauda y radicular (en caso de compresión sobre la cola de caballo y raíz nerviosa), datos de claudicación vascular en caso de compresión de la arteria aorta o iliacas y datos de insuficiencia venosa si la compresión es venosa. La aparición de nueva clínica lumbar o/y radicular está asimismo descrita con este procedimiento, bien asociado al mismo, o bien como progresión del proceso degenerativo lumbar. En ocasiones, puede ser difícil de distinguir de un proceso de falta de integración de la prótesis. El tratamiento en dichos casos debe guiarse por la clínica, optándose por descompresión de las raíces afectadas, comprobando la correcta posición y anclaje de la prótesis durante el procedimiento, lo cual puede hacerse desde un abordaje posterior. En caso de ausencia de alteraciones de la prótesis es suficiente con la descompresión de la raíz problema, mientras que si la prótesis es inestable se recomienda reconversión a una artrodesis circunferencial, retirando la prótesis y colocando injerto entre ambos cuerpos vertebrales, así como asociando tornillos transpediculares por vía posterior. Esta cirugía en ocasiones requiere de dos tiempos, uno para realizar un abordaje anterior y otro posterior. Las complicaciones intraoperatorias son elevadas incluyendo pseudoartrosis, lesiones vasculares y rotura de material. Las secuelas en forma de dolor crónico lumbar y radicular son frecuentes y requerirán de un equipo multidisciplinar incluyendo a equipos de rehabilitación, unidad de dolor, cirugía de columna (neurocirugía o cirugía ortopédica) e incluso terapia psicológica. IV.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA. Se trata de una mujer de 38 años (en el inicio de los hechos que motivan la reclamación) trasladada desde Galicia hasta Madrid para valoración por el Dr. Carlos Manuel (30/7/2.015) de la Unidad de Columna de la FRATERNIDAD MUPRESPA por dolor lumbar iniciado en 2.014 en ámbito laboral. La paciente había presentado varias recaídas y padecía asimismo dolor irradiado hasta pierna derecha incluyendo primer dedo. La exploración física refleja irritación radicular (Lassegue derecho a 201) y las pruebas de imagen hemisacralización de L5 con una hernia discal L4-L5 y radiculopatía motora a nivel de L5. En este contexto el Dr. Carlos Manuel plantea una prótesis de disco, cirugía que consideramos indicada completamente por los siguientes motivos: 1. La paciente no había respondido al tratamiento conservador (recaídas desde 2014 pese a tratamiento rehabilitador y analgésico. 2. La degeneración del espacio discal presente en la paciente ofrece pobre resultados si se realiza una discectomía simple. 3.- La presencia de una sacralización de L5 hace que el espacio L4- L5 sea el último espacio móvil, sobre el que recae toda la función de la columna lumbar, acelerando su degeneración y provocando sintomatología en los primeros años de la juventud. 4.- La prótesis de disco permite conservar la movilidad del segmento, ideal para pacientes jóvenes. Es por ello por lo que consideramos que la cirugía que indicó el Dr. Carlos Manuel en un primer momento fue adecuada tanto en tiempo como en forma. El 7/9/2015 discectomía L4-L5 vía anterior a por oblicuos colocando prótesis discal Activ-L 10 MEDIUM de 6º. De acuerdo con lo que hemos visto reflejado en el protocolo quirúrgico, la cirugía fue adecuadamente ejecutada y no hubo incidencias, de hecho, se contó con colaboración del equipo de cirugía vascular, siendo por tanto la paciente valorada por un equipo multidisciplinar, dado que la complejidad de la técnica así lo aconseja. Tras comprobación de la correcta colocación de la prótesis por radioscopia y tras comprobar la deambulación de la paciente fue dada de alta con citas para curas y revisión en consultas. Ya desde la consulta del 8/10/2015 (Dr. Carlos Manuel) se refleja que la paciente refiere un dolor izquierdo cuando antes era derecho. Tras una cirugía tan agresiva y de tanta complejidad se pueden irritar las raíces de los niveles sobre los que se trabaja, por lo que la actitud conservadora inicial que se mantuvo la consideramos adecuada. Además, vuelve a no escatimarse en medios materiales solicitándose un TC y un EMG. El TC (10/11/2015) si bien con la limitación del artefacto metálico, refleja una buena colocación de la prótesis (cirugía, por tanto, correctamente ejecutada), mientras que el EMG refleja signos de lesión denervatoria aguda en territorio correspondiente a miotomas L4-L5 izquierdos de grado leve moderado y crónicos leves en L5 derecho. Como hemos reflejado anteriormente la afectación radicular puede ser consecuencia del propio procedimiento previo o bien del propio proceso degenerativo lumbar y el tratamiento inicial más adecuado es conservador, por ello se pautó acertadamente rehabilitación y una resonancia magnética. Asimismo, queremos recalcar, que dicha potencial complicación estaba claramente reflejada en el documento de consentimiento informado de la primera cirugía: "..., Durante la manipulación de los nervios, se pueden producir lesiones parciales que ocasionan pérdida de sensibilidad en alguna zona cutánea o pérdida de fuerza en una pierna o pie. Estos trastornos no son infrecuentes, aunque, por lo general, se recuperan completamente en algunos meses. No obstante, EXCEPCIONALMENTE, la lesión poder ser irreversible...,". Sea por la cirugía, o por la patología degenerativa lumbar progresiva de la paciente, el caso es que estuvo adecuadamente informada de que dicho evento podría ocurrir. El 30/11/2015 se realiza la RM solicitada que evidencia aparente anomalía en la transición lumbosacra. Cambios postquirúrgicos en L5-S1 sin complicaciones. Leve osteoartrosis en L5-S1. La paciente, no obstante, continua con una clara clínica radicular izquierda cuando acude a revisión en consultas del Dr. Carlos Manuel el 10/12/2015 y es en este punto, donde se considera cirugía para la descompresión de la raíz potencialmente afectada, que es la L4 izquierda. Las resonancias después de las cirugías son difícilmente valorables y el criterio más importante para decidir realizar una cirugía es la clínica de la paciente, independientemente de lo demás. Por tanto, una clara clínica radicular L4 izquierda en el contexto de un postoperatorio de una prótesis discal que no mejora con terapia conservadora, es claramente indicación de cirugía, y la descompresión de la raíz afectada es el tratamiento de elección. Así que esta nueva cirugía, vuelve a ser adecuada en tiempo y forma. En relación con el documento de consentimiento informado que la parte reclamante expone que falta, lo único que existe es un error tipográfico en la fecha (29/abril 2011). La paciente no presentaba clínica en dicho momento ni acudió a consultas, ni siquiera había tenido contacto con el Dr. Carlos Manuel, por tanto, en esa fecha no puede estar firmado por ella, y sin embargo aparece su firma. Dicho consentimiento se corresponde con el de la segunda cirugía, que la paciente firmó. En ella se expone no solo la cirugía a realizar sino la posible necesidad de tener que realizar otros actos técnicos intraoperatorios..., Por tanto, el contacto intraoperatorio con la prótesis discal, que más adelante se desarrollará, se englobaría dentro de dichos actos técnicos y la paciente claramente refleja su consentimiento (literalmente "CONSIENTO Y EXPRESAMENTE AUTORIZO). El 12/1/2016 se realiza la cirugía, consistente en liberación radicular vía posterior. En el acto quirúrgico se realiza un abordaje medial al espacio L4-L5 izquierdo con localización radioscópica y exposición de los hemiarcos posteriores de L4-L5 izquierdos, sin fibrosis en el espacio. En L4-L5 izquierdo se realiza extirpación de ligamento amarillo y artrectomía parcial, exponiendo la raíz L4 por completo desde su salida del saco dural con comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 por completo desde su salida del saco dural con comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 y se destecha por completo. Se realiza comprobación a escopia y se intenta empujar la prótesis discal a nivel intersomático. La reclamación se basa en gran medida en dicho intento de empujar la prótesis. Procedimiento que consideramos absolutamente indicado. En primer lugar, englobado dentro del consentimiento informado, pero ¿qué se pretende realmente con dicho gesto? La función de dicho gesto es doble. En primer lugar, comprobar la correcta integración de la prótesis en el espacio intersomático. Como hemos expuesto en el apartado de consideraciones médicas, en ocasiones los dolores son debidos a una mala integración de la prótesis en el espacio discal, y en segundo lugar y más importante, intentar conseguir más espacio para la liberación de la raíz, consiguiendo "más hueco" al movilizar parcialmente el implante. Por tanto, el gesto que tanto se critica no es sino un acto de "buena praxis". El asumir que la clínica desfavorable y la tórpida evolución de la paciente se debe al contacto con la prótesis en el quirófano es del todo imposible, más aún cuando pueden comprobarse dos circunstancias: En primer lugar, un parámetro subjetivo, como es la clínica de la paciente. El 13/1/2016 se refleja buena evolución clínica con desaparición de la ciatalgia..., En segundo lugar, un parámetro objetivo, como es el electromiograma, donde se compara con el anterior de la cirugía y se objetiva una mejoría..., Debe destacarse que este EMG fue realizado por la misma persona y en el mismo centro que el previo a la cirugía de descompresión, por lo que tiene el valor añadido de una comparación objetiva. Por tanto, tanto desde el punto de vista objetivo, como subjetivo, la paciente mejora, lo cual era de esperar ante una cirugía adecuadamente indicada incluyendo el gesto sobre la prótesis que repetimos, consideramos de buena praxis. En relación con el EMG posterior que se realiza en La Coruña, éste muestra una aparente discrepancia con el de Madrid mostrando una afectación izquierda severa L4-L5-S1 con signos de denervación activa en L5 izquierdo. Afectación L4-L5-S1 derecha moderada de predominio L5 sin signos de denervación activa. Este hecho puede explicarse por varios motivos: en primer lugar, el EMG no es una prueba exacta, y los valores de los mismos pueden depender del punto de corte de cada laboratorio neurofisiológico y estar sujeto a la apreciación subjetiva del explorador, que no posee ninguna referencia de exploraciones previas. En segundo lugar, en Madrid, se comparó con el resultado previo de la cirugía, por lo que la mejoría se constató CON RESPECTO AL PREVIO. Esto no quiere decir que las raíces nerviosas estuvieran perfectas, sino MEJOR que antes de la cirugía. Si no se hubiese dispuesto de un EMG previo no se podría haber constatado mejoría ni empeoramiento, como pudo suceder en la Coruña. Lo importante es la correlación entre las pruebas complementarias y la clínica de la paciente, y en un primer momento tanto la clínica como el Electromiograma mejoraron. Posteriormente la paciente continuó con clínica sobre el miembro inferior izquierdo, que fue empeorando con el paso del tiempo. En la valoración por la mutua, fracasado los tratamientos conservadores, se propone la artrodesis como última alternativa para su proceso. En relación el síndrome de cirugía fallida que se diagnostica posteriormente según la historia clínica, queremos reflejar que esta expresión es confusa debido a que es dolores crónicos en columna lumbar en pacientes intervenidos una o varias veces, sin que haya una clara causa evidente que lo justifique. Esto no quiere decir que se haya realizado una mala praxis, sino que el conocimiento médico es limitado y todavía existen muchas causas de dolor no explicadas con los medios actuales. La paciente, decide por su cuenta realizarse el nuevo tratamiento quirúrgico en un centro ajeno. La cirugía que se propone (artrodesis en dos tiempos) es la propuesta por el Dr. Carlos Manuel ya en la consulta a la paciente. Sin embargo, la paciente había perdido la confianza en el cirujano y decidió recurrir a un centro externo. Como se puede objetivar en el primer tiempo quirúrgico, la prótesis estaba correctamente posicionada e integrada, pues su extracción fue muy dificultosa y se tuvo incluso que realizar fresado con motor del polietileno central y osteotomía de despegamiento de ambos platillos para conseguir su explante..., Por tanto, pensar que dicha prótesis normo posicionada e integrada fue la causa de los dolores y evolución tórpida de la paciente carece de base alguna. La mielografía que expone la demanda solo expone que existe un APARENTE compromiso del receso lateral izquierdo en el espacio L4-L5 del trayecto de la raíz 5º lumbar. Esta prueba es una prueba en dos dimensiones donde a la radiografía se le añade un contraste, siendo la prueba de elección un mielo TC y por ello, esta prueba no puede considerarse concluyente en modo alguno, hecho que se corrobora con la palabra APARENTE, reflejando la limitación de dicha técnica. De hecho, en el TAC realizado en marzo de 2016 se reflejan cambios postquirúrgicos con moderada artrosisfacetaria L5-S1, laminectomía y foraminotomía L4-L5 que se asocia a un dispositivo intervertebral, con difícil valoración del canal por artefacto. L4-L5 protruye mínimamente en el espacio sin compromiso aparente de raíz o saco. Moderada artrosis facetaria L4-L5. Por tanto, existe una prueba más sensible y específica como es un TC que descarta compromiso de la raíz o del saco dural. La cirugía se completó en un segundo tiempo el 9/1/2017 (Traumacor Clínica de Traumatología), realizándose una artrodesis posterior L4-S1 instrumentada. Finalmente, la paciente no volvió a acudir a la mutua en La Coruña hasta el 16/10/2018, refiriendo en ese momento, además de dolor lumbar, sintomatología cervical y en hombros que no tienen relación directa con las lesiones de su accidente de trabajo ni sus intervenciones posteriores. Por tanto, concluimos que, en ningún momento desde el inicio del episodio de la paciente, hasta la fecha actual, hemos detectado ningún acto de mala praxis, habiendo sido tratada la paciente por un equipo multidisciplinar sin escatimar en medios materiales ni humanos. V.- CONCLUSIONES GENERALES. 1. La primera cirugía (prótesis de disco) estuvo adecuadamente indicada en tiempo y forma. 2. La segunda cirugía (descompresión posterior), estuvo asimismo adecuada, y la paciente fue debidamente informada de dicho procedimiento de que se podrían haber realizado técnicas y gestos añadidos en la intervención. 3. El gesto de "empujar" la prótesis tiene un doble objetivo, en primer lugar, valorar una potencial no integración de la misma y, en segundo lugar, intentar conseguir mayor espacio para la descompresión de la raíz. Además, dicho gesto no consiguió movilizar ni cambiar de posición la prótesis, quedando el gesto en "un intento". 4. El EMG y la clínica de la paciente mostraron una clara mejoría tras la segunda cirugía. 5. La discordancia entre EMG (Madrid y A Coruña) puede deberse al hecho de que en A Coruña no disponían de EMG previo con qué comparar, así como a que las pruebas neurofisiológicas no son una ciencia exacta. 6. La paciente recurrió a un centro externo por pérdida de confianza, si bien la solución que se propuso en la mutua laboral (artrodesis) fue la que se realizó en el otro centro. 7. En ningún momento desde el inicio del episodio de la paciente, hasta la fecha actual, hemos detectado ningún acto de mala praxis, habiendo sido tratada la paciente por un equipo multidisciplinar sin escatimar en medios materiales ni humanos. VI.- CONCLUSIÓN FINAL. La asistencia prestada a por parte del de la FRATERNIDAD MUPRESPA y el Dr. Carlos Manuel a Dña. Eulalia en relación con la lesión de columna lumbar ha sido en todo momento correcta y ha cumplido, según nuestro leal saber y entender, ...,".
TERCERO.- Análisis de la cuestión planteada.
En primer lugar, atendidas las alegaciones de la parte recurrente debe señalarse que no son de aplicación al presente caso las disposiciones del Código Civil mencionadas por la parte recurrente, respecto a los intereses moratorios ni a la responsabilidad, ni tampoco la referencia a la Ley de Consumidores y Usuarios. En este caso, la reclamación planteada por la parte recurrente fue en su día una reclamación administrativa en materia de responsabilidad patrimonial, por ello resultan de aplicación al presente caso las normas administrativas también mencionadas por la parte recurrente en su escrito de demanda.
En segundo lugar, atendido el contenido de la demanda, se concluye que la parte recurrente reprocha a la parte demandada dos cuestiones fundamentales.
Por una parte, la falta de consentimiento informado para la segunda intervención quirúrgica y por otra, la existencia de "mala praxis" en esa segunda intervención quirúrgica, dado que en la misma se movió la prótesis que se había colocado a la recurrente en la primera intervención.
En cuanto al consentimiento informado, la parte recurrente alega que sí existe consentimiento informado para la primera operación, pero no para la segunda.
La parte demandada refiere que sí existe consentimiento informado para la segunda operación quirúrgica, pero que en el mismo hay un error tipográfico, dado que la fecha que se refiere era 2.011 cuando la operación tuvo lugar en el año 2.016, y que sí aparece firmado por la parte recurrente.
En el procedimiento consta la existencia de ese consentimiento informado firmado por la parte recurrente. El error en la fecha no invalida la existencia de ese consentimiento, no habiendo alegado ni acreditado la parte recurrente que esa firma no pertenezca a la recurrente. No debe olvidarse que el error se refiere al año, apareciendo el año 2.011 en lugar del año 2.016. En el año 2.011 ni siquiera se había producido el accidente laboral sufrido por la recurrente.
El consentimiento informado se refiere a la segunda intervención quirúrgica, realizada en fecha 12 de enero de 2.016 por el doctor Carlos Manuel. Dicha intervención consistió en un abordaje medial al espacio L4-L5 izquierda con localización radioscópica. Exposición de hemiarcos posteriores de L4-L5 izquierdos, sin fibrosis en el espacio. En L4-L5 izquierdo se realiza extirpación de ligamento amarillo+artrectomía parcial, exponiendo la raíz L4 derecha por completo desde su salida del saco dural. Comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 y se destecha por completo. Comprobación a escopia y se intenta empujar la prótesis discal a nivel intersomático. En dicha intervención " no se aprecia fibrosis, se despega la raíz L4 de su foramen y se empuja la prótesis discal a nivel intersómatico".
En ese sentido, en el Informe pericial aportado por la parte demandada, realizado por el Dr. Don Onesimo, Doctor en Medicina y Cirugía, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, y por el Dr. Don Prudencio. Doctor en Medicina y Cirugía, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, se refiere: "..., En relación con el documento de consentimiento informado que la parte reclamante expone que falta, lo único que existe es un error tipográfico en la fecha (29/abril 2011). La paciente no presentaba clínica en dicho momento ni acudió a consultas, ni siquiera había tenido contacto con el Dr. Carlos Manuel, por tanto, en esa fecha no puede estar firmado por ella, y sin embargo aparece su firma. Dicho consentimiento se corresponde con el de la segunda cirugía, que la paciente firmó. En ella se expone no solo la cirugía a realizar sino la posible necesidad de tener que realizar otros actos técnicos intraoperatorios..., Por tanto, el contacto intraoperatorio con la prótesis discal, que más adelante se desarrollará, se englobaría dentro de dichos actos técnicos y la paciente claramente refleja su consentimiento (literalmente "CONSIENTO Y EXPRESAMENTE AUTORIZO),..,".
Por todo lo expuesto, procede la desestimación de la alegación de la parte recurrente relativa al consentimiento informado.
Alega también la parte recurrente que el consentimiento ",.., no contenía la advertencia relativa a que se iba a mover la prótesis, y por ello, no es correcto". Sobre esta alegación deben exponerse las siguientes consideraciones.
Ha de recordarse en este punto la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sala Tercera) sobre el consentimiento informado, en concreto la Sentencia de 26 de mayo de 2.015 (Sec. 4ª, recurso N.º 2548/2013 ) que refiere expresamente: ",.., Como se sigue de los artículos 3 , 4 y 8 de la Ley 41/2.002, de 14 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud" ,consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en " la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que " tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan",..., el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011 , con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores)".
Es decir, que, en este caso, no puede compartirse la alegación de la parte recurrente al respecto, dado que el cirujano, el Dr. Carlos Manuel, que realizó la intervención quirúrgica a la recurrente, manifestó en su declaración ante el Juzgado de Instrucción, que empujó levemente la prótesis para tener más espacio cuando realizaba la intervención quirúrgica. Es decir, se trató de una actuación médica necesaria cuando se realizaba la intervención, no exigiendo la Ley ni la Jurisprudencia que el consentimiento informado incluya extremos como el que se produjo en este caso.
La necesidad de ese movimiento ha sido confirmada también en el Informe pericial aportado por la parte demandada, realizado por el Dr. Don Onesimo, médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, y por el Dr. Don Prudencio. médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que refiere al respecto: "..., El 12/1/2016 se realiza la cirugía, consistente en liberación radicular vía posterior. En el acto quirúrgico se realiza un abordaje medial al espacio L4-L5 izquierdo con localización radioscópica y exposición de los hemiarcos posteriores de L4-L5 izquierdos, sin fibrosis en el espacio. En L4-L5 izquierdo se realiza extirpación de ligamento amarillo y artrectomía parcial, exponiendo la raíz L4 por completo desde su salida del saco dural con comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 por completo desde su salida del saco dural con comprobación a escopia del nivel. Se despega la raíz L4 de su foramen L4-L5 y se destecha por completo. Se realiza comprobación a escopia y se intenta empujar la prótesis discal a nivel intersomático. La reclamación se basa en gran medida en dicho intento de empujar la prótesis. Procedimiento que consideramos absolutamente indicado. En primer lugar, englobado dentro del consentimiento informado, pero ¿qué se pretende realmente con dicho gesto? La función de dicho gesto es doble. En primer lugar, comprobar la correcta integración de la prótesis en el espacio intersomático. Como hemos expuesto en el apartado de consideraciones médicas, en ocasiones los dolores son debidos a una mala integración de la prótesis en el espacio discal, y en segundo lugar y más importante, intentar conseguir más espacio para la liberación de la raíz, consiguiendo "más hueco" al movilizar parcialmente el implante. Por tanto, el gesto que tanto se critica no es sino un acto de "buena praxis". El asumir que la clínica desfavorable y la tórpida evolución de la paciente se debe al contacto con la prótesis en el quirófano es del todo imposible, más aún cuando pueden comprobarse dos circunstancias: En primer lugar, un parámetro subjetivo, como es la clínica de la paciente. El 13/1/2016 se refleja buena evolución clínica con desaparición de la ciatalgia..., En segundo lugar, un parámetro objetivo, como es el electromiograma, donde se compara con el anterior de la cirugía y se objetiva una mejoría..., Debe destacarse que este EMG fue realizado por la misma persona y en el mismo centro que el previo a la cirugía de descompresión, por lo que tiene el valor añadido de una comparación objetiva. Por tanto, tanto desde el punto de vista objetivo, como subjetivo, la paciente mejora, lo cual era de esperar ante una cirugía adecuadamente indicada incluyendo el gesto sobre la prótesis que repetimos, consideramos de buena praxis,..,".
Debe recordarse que la parte que alega la existencia de "mala praxis" es la que debe acreditar la existencia de la misma. Frente al Informe realizado por dos especialistas en cirugía ortopédica y traumatológica, aportado por la parte codemandada, no prevalece lo referido en el Informe pericial aportado por la parte recurrente, elaborado por la Dra. Mariola, especialista en valoración del daño corporal y discapacidades, toda vez que las cuestiones médicas que se han planteado en el presente caso deben ser analizadas por especialistas en la materia, en este caso, cirugía ortopédica y traumatológica.
La parte recurrente, cuestiona también los diferentes resultados que ofreció el EMG realizado a la recurrente en Centro médico en Coruña, respecto al realizado en Madrid.
Al respecto, en el Informe pericial aportado por la parte demandada, se refiere: "..., En relación con el EMG posterior que se realiza en La Coruña, éste muestra una aparente discrepancia con el de Madrid mostrando una afectación izquierda severa L4-L5-S1 con signos de denervación activa en L5 izquierdo. Afectación L4-L5-S1 derecha moderada de predominio L5 sin signos de denervación activa. Este hecho puede explicarse por varios motivos: en primer lugar, el EMG no es una prueba exacta, y los valores de los mismos pueden depender del punto de corte de cada laboratorio neurofisiológico y estar sujeto a la apreciación subjetiva del explorador, que no posee ninguna referencia de exploraciones previas. En segundo lugar, en Madrid, se comparó con el resultado previo de la cirugía, por lo que la mejoría se constató CON RESPECTO AL PREVIO. Esto no quiere decir que las raíces nerviosas estuvieran perfectas, sino MEJOR que antes de la cirugía. Si no se hubiese dispuesto de un EMG previo no se podría haber constatado mejoría ni empeoramiento, como pudo suceder en la Coruña. Lo importante es la correlación entre las pruebas complementarias y la clínica de la paciente, y en un primer momento tanto la clínica como el Electromiograma mejoraron,..,".
Se ofrece una explicación técnica sobre la cuestión planteada, lo que determina que no pueda prosperar esa alegación.
En tercer lugar, la parte recurrente cuestiona la segunda intervención quirúrgica en cuanto en ella se procedió a mover la prótesis que se le había colocado en la primera intervención, y que todas las complicaciones posteriores de la recurrente derivan de ese hecho.
Así se concluye en el Informe pericial aportado por la parte recurrente, que refiere: ",.. Recordemos que la paciente se operó por dolor lumbar y afectación de EID. Acude al Hospital San Rafael al Dr. Jose Luis que deja referida la aparición de dolor y afectación nueva y la pérdida de confianza de la paciente en el cirujano, porque no solo comienza con dolor en EII que no tenía antes, sino que le refleja que todo está perfecto y a pesar de insistir en que la prótesis estaba bien colocada decide moverla y empujarla (¿por qué si estaba bien colocada?), y además le hacen un EMG que reflejaba una clara mejoría, cuando un nuevo EMG, realizado por la paciente, refleja una afectación importante aguda en EII. Decide acudir al Dr. Ildefonso y Dr. Hugo, que tras realizar nuevas pruebas se aprecia en la mielo-radiculografía de septiembre de 2.016 un compromiso del receso lateral izquierdo en el espacio L4-L5 del trayecto de la raíz L5 lumbar izquierda por el desplazamiento del material protésico,.., La paciente en ese momento pierde la confianza en el cirujano por lo que decide realizar la intervención con los cirujanos anteriores y para la intervención se precisó la asistencia de un cirujano vascular ya que existía una fibrosis importante que afectaba a la Ao y venas ilíacas tras observarse en las pruebas. Se realizó una artrodesis L4-L5- S 1, observándose tras la intervención una buena evolución. A pesar de la buena evolución las lesiones ya habían afectado de modo importante a la EII afectado de modo severo a las raíces nerviosas L4-L5 y S1 izquierda, según EMG y por tanto: La paciente en el momento actual presenta desde el punto de vista loco-motor: Un dolor que afecta a la columna lumbar y EEII, sobre todo en EII como consecuencia de afectación severa existente en las raíces nerviosas L4, L5 y S1 izquierda y la afectación moderada de las raíces derechas, con la consiguiente afectación de la musculatura que presenta debilidad importante siendo un BM en ocasiones en algunos grupos musculares como glúteos de 3+/5 y en musculatura para vertebral 4-/5, lo que conlleva la aparición de contractura importantes y la debilidad que asociada al dolor precisa descansar en decúbito por volver a realizar su AVD. Esto ocasiona la imposibilidad de permanecer mucho tiempo en la misma postura bien sea sentada o de pie ya que no presenta tono muscular suficiente para mantener postura. Asimismo, existe una limitación en los movimientos de flexión y extensión en la columna, no solo por la afectación muscular sino por la artrodesis que limita ambos movimientos. Asimismo, la vía de entrada de colocación de prótesis y sacar la misma es anterior lo que ocasiona que haya que realizar separación en algunos grupos musculares con la consiguiente afectación muscular además la paciente presentaba múltiples adherencias tanto a vísceras como a vasos sanguíneos ocasionando las primeras diferentes afectaciones intestinales como se demuestra con el ingreso que presentó en diciembre de 2.016,..,".
El informe pericial de la parte demandada realizado por dos cirujanos, niegan esa conclusión de la parte recurrente, y refiere: "..., 1. La primera cirugía (prótesis de disco) estuvo adecuadamente indicada en tiempo y forma. 2. La segunda cirugía (descompresión posterior), estuvo asimismo adecuada, y la paciente fue debidamente informada de dicho procedimiento de que se podrían haber realizado técnicas y gestos añadidos en la intervención. 3. El gesto de "empujar" la prótesis tiene un doble objetivo, en primer lugar, valorar una potencial no integración de la misma y, en segundo lugar, intentar conseguir mayor espacio para la descompresión de la raíz. Además, dicho gesto no consiguió movilizar ni cambiar de posición la prótesis, quedando el gesto en "un intento". 4. El EMG y la clínica de la paciente mostraron una clara mejoría tras la segunda cirugía. 5. La discordancia entre EMG (Madrid y A Coruña) puede deberse al hecho de que en A Coruña no disponían de EMG previo con qué comparar, así como a que las pruebas neurofisiológicas no son una ciencia exacta. 6. La paciente recurrió a un centro externo por pérdida de confianza, si bien la solución que se propuso en la mutua laboral (artrodesis) fue la que se realizó en el otro centro. 7. En ningún momento desde el inicio del episodio de la paciente, hasta la fecha actual, hemos detectado ningún acto de mala praxis, habiendo sido tratada la paciente por un equipo multidisciplinar sin escatimar en medios materiales ni humanos. VI.- CONCLUSIÓN FINAL. La asistencia prestada a por parte del de la FRATERNIDAD MUPRESPA y el Dr. Carlos Manuel a Dña. Eulalia en relación con la lesión de columna lumbar ha sido en todo momento correcta y ha cumplido, según nuestro leal saber y entender, ...,".
Por último, consta que la recurrente perdió la confianza en el cirujano que la operó en las dos primeras operaciones, pero también debe exponerse que la cirugía que se le practicó en último lugar, artordesis, también fue propuesta por el Dr. Carlos Manuel en la última cita médica que tuvo la recurrente con ese doctor.
En definitiva, atendida la prueba practicada en el presente procedimiento, se concluye que no ha resultado acreditada la existencia de "mala praxis" alegada por la parte recurrente, ni la existencia de consentimiento informado defectuoso, atendido el contenido del Informe pericial aportado por la parte demandada, realizado por dos especialistas en cirugía ortopédica y traumatológica, frente el Informe pericial aportado por la parte recurrente, elaborado por una doctora especialista en valoración del daño corporal y discapacidades. Por todo lo anteriormente expuesto, procede la desestimación del recurso interpuesto.
CUARTO.- Costas.
De conformidad con lo establecido en el Artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , pese a haberse desestimado el recurso se concluye que no procede la imposición de costas a ninguna de las partes, atendidas las circunstancias concurrentes en el presente caso.
