No se aceptan los fundamentos jurídicos de la Sentencia apelada por las razones que a continuación se exponen.
PRIMERO. - Recurso de Apelación interpuesto por el Sr. Letrado del Servicio Gallego de Salud (S.E.R.G.A.S), ADHESIÓN a la apelación planteada por la representación de D. Segundo, y ADHESIÓN a la apelación planteada por la representación de la entidad "SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS".
El Recurso de apelación y las adhesiones a la apelación, se interponen y plantean contra la Sentencia de fecha 30 de diciembre de 2.021 del Juzgado de lo Contencioso-administrativo N.º 1 de Santiago de Compostela, dictada en el Procedimiento Ordinario N.º 65/2.019 que acuerda: " Que debo estimar y estimo parcialmente el recurso contencioso-administrativo, presentado por la representación procesal de D Segundo contra la resolución de 17 de diciembre de 2.018 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por daños en materia sanitaria, reconociendo el derecho a ser indemnizado en 450.000 por todos conceptos, incluidos intereses. Sin imposición de costas".
La Administración demandada solicita: "..., dicte sentencia por la que se revoque la sentencia recurrida y declare la conformidad a derecho de la resolución administrativa impugnada, o subsidiariamente reduzca la cuantía indemnizatoria...".
La entidad aseguradora "SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS" se opuso al Recurso de apelación planteado por la Administración. La parte recurrente se opuso al recurso de apelación planteado por la Administración demandada.
La Administración demandada se opuso a la adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente. La entidad aseguradora se opuso al recurso de apelación interpuesto por la Administración demandada y se opuso a la adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente.
La parte recurrente solicita: "..., dicte Sentencia que desestime íntegramente el recurso de apelación planteado por el SERGAS y, acogiendo la presente apelación, dicte sentencia revocatoria de la sentencia apelada en cuanto al importe indemnizatorio, confirmando el resto de la sentencia en todos sus pronunciamientos, con los intereses solicitados y con la imposición de las costas procesales a la demandada...".
La entidad" SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS", presentó escrito de oposición a la apelación de la XUNTA DE GALICIA, y adhesión a la apelación.
Solicita la entidad aseguradora: " que se eleven los autos al Tribunal Superior de Justicia de Galicia y se dicte Sentencia".
SEGUNDO. - Relación de hechos relevantes en el presente caso y razonamientos contenidos en la Sentencia apelada.
De la prueba obrante en el presente procedimiento, las alegaciones de las partes y como detalladamente expone el Informe pericial aportado por la parte recurrente, los hechos de interés en el presente caso son los siguientes.
1º.- El recurrente, ahora apelante, D. Segundo, nacido el NUM000 de 1.994, con antecedentes de alergia al polen y asma alérgico, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, el 10 de febrero de 2.014 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de Verín por dorsolumbalgia mecánica. Tras efectuar exploración clínica y radiológica, recibió el alta con el diagnóstico de " dolor mecánico".
2º.- El 11 de noviembre de 2.015, acudió nuevamente al Servicio de Urgencias por dolor costal derecho. Se efectuó una Rx de tórax. Se realizan pruebas complementarias: análisis de sangre, orina [presencia de proteínas positivo (+)]; estudios de imagen, que son informadas como "Rx Tórax: no condensaciones ni derrames" a pesar de mostrar una imagen patológica en la 4ª costilla. El paciente recibió el alta con tratamiento sintomático.
3º.- El día 8 de junio de 2.016, el recurrente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del CHOU por "Dolor en hemitórax derecho". Se efectuó un estudio radiológico AP y L Torax que fue informado: " Se identifica en el 4º arco costal derecho, en localización posterior, una lesión lítica geográfica de bordes bien definidos (tipo 1B), expansiva, que no rompe la cortical y no presenta características de agresividad. Se intuye una posible incipiente matriz cartilaginosa (difícil de valorar por su superposición con vasos pulmonares), en ese caso podría tratarse de un encodroma. Menos probable displasia fibrosa o quiste óseo aneurismático". Fue derivado al Servicio de Traumatología.
4º.- El día 27 de junio de 2.016, el recurrente fue examinado en las Consultas Externas de Traumatología del CHOU por " paciente remitido desde Urgencias a donde acudió por dolor en hemitoraxderecho de tipo osteomuscular. Tratamiento con AINES con poca mejoría.
En Rx Tórax: Imagen lítica en 4º arco costal derecho compatible con Encondroma/Quiste aneurismático ya presente en Rx PREVIAS. Se solicitó la práctica de un TAC.
5º.- El día 29 de diciembre de 2.016 se efectuó el TAC solicitado, que fue informado: " Múltiples lesiones líticas con masa de partes blandas asociada, afectando a manubrio esternal, 4º arco costal derecho posterior, así como otra en la porción anterior del mismo arco costal, 9º arco costal izquierdo posterior y cuerpo vertebral D8. Son lesiones líticas, expansivas, con destrucción de la cortical en ambos puntos, de aspecto agresivo por TAC. Valorar la posibilidad de afectación metastásica como primera opción".
Después de ese TAC no se indicó ni efectuó procedimiento diagnóstico o terapéutico alguno. El paciente no solicitó nueva cita. El servicio sanitario no contactó con el paciente para informarle del resultado, ni se activó el protocolo de aviso urgente.
6º.- El día 2 de junio de 2.017 el recurrente ingresó de Urgencia en el Servicio de Neurocirugía del CHOU en situación de PARAPLEJIA por " Compresión medular D8 por fractura patológica", tras una caída jugando al baloncesto.
A su ingreso, se dejó constancia escrita: " dolor muy severo en región dorsal mientras saltó jugando al baloncesto y paraplejia con nivel anestésico a 3 cms por encima del ombligo y priapismo".
Se efectuó un TAC en el Servicio de Urgencias que mostró: " Se observa fractura patológica a nivel del 8º cuerpo vertebral de columna dorsal, observando aplastamiento difuso del mismo, con una pérdida de altura de aproximadamente un 50%, evidenciando lesión osteolítica con aparente masa de partes blandas en el cuerpo vertebral, con expansión del muro posterior el cual estenosa el canal medular, el cual presenta un diámetro anteroposterior de 12,5 mm. Se evidencia en los arcos costales incluidos en el estudio, lesión expansiva osteolítica a nivel del 9º arco costal posterior izquierdo, con densidad de partes blandas, así como también lesión expansiva de similares características a nivel del 4º arco costal posterior derecho. Se identifica, también, lesión lítica expansiva en apófisis espinosa de séptimo cuerpo vertebral dorsal.
CONCLUSIONES: Altura patológica de 8º cuerpo vertebral dorsal, observando lesión lítica y probable masa de partes blandas expansiva, que condicionan retropulsión del muro posterior hacia canal medular, el cual presenta un estrechamiento focal a dicho nivel de unos 12,5 mm de diámetro anteroposterior. Se identifican también en los arcos costales incluidos en el estudio, lesiones líticas expansivas a nivel del 9º arco costal izquierdo, así como también del 4º arco costal derecho, y a nivel entre apófisis espinosa de 7ª vertebral dorsal. Estos hallazgos antes descritos, presentan características agresivas, planteando la posibilidad de enfermedad metastásica".
7º.- El mismo día 2 de junio de 2.017, se efectuó una RMN de columna dorsal. Fue informada:
" Se identifica fractura patológica del 8º cuerpo vertebral de columna dorsal (ya descrita en TAC previo), con lesión osteolítica expansiva, con una disminución de su tamaño de, al menos, un 50%, observando retropulsión del muro posterior el cual impronta la cara anterior del cordón medular, que presenta unatenue alteración de la señal de resonancia intramedular de forma difusa, con una extensión aproximada desde cuerpo vertebral D6 hasta D10. Hallazgos en relación con compresión medular secundarias a fractura patológica de D8 (infiltración tumoral/metastásica). Se evidencia también una afectación de la apófisis espinosa de C7, así como también afectación de apófisis transversa izquierda de D8, evidenciando lesión osteolítica expansiva a nivel de 9º arco costal posterior izquierdo (de 51 x 26,6 mm de diámetro transverso y anteroposterior respectivamente), ya descrito en estudio de TAC".
8º.- Ese mismo día 2 de junio de 2.017, D. Segundo fue intervenido quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del CHOU.
Consta en el Informe de Alta: " Ante el cuadro de paraplejia y anestesia con esfínteres afectados y masa en cuerpo vertebral que comprime cordón medular y hematoma epidural dorsal, se realiza cirugía urgente de laminectomía dorsal y fijación pedicular dorsal con barras. Se recogen múltiples biopsias".
La anatomía patológica de las biopsias vertebrales y perivertebrales mostró: " MIELOMA. Infiltración masiva de tejidos blandos por células plasmáticas bien diferenciadas con restricción de cadenas ligeras kappa".
Se alcanzaron los diagnósticos de: " Paraplejia con anestesia desde D10 bilateral y disfunción de esfínteres a lesión vertebral D8 (infiltración mieloma). Mieloma múltiple".
9º.- D. Segundo permaneció ingresado en el Servicio de Hematología del CHUAC hasta el día 30 de junio de 2.017 que recibió el alta hospitalaria con los siguientes diagnósticos:
1º-) Mieloma múltiple macrofocal en paciente joven. - Lesiones líticas múltiples de evolución > 2 años (ya existe en rx de tórax del 2.015 en el 4º arco costal, no existente en rx simple del 2014). AP compatible. No captantes en PET-TAC ni en gammagrafía corporal con rastreo MIB-99M TC. Pendiente de gammagrafía ósea. - IF: débil banda monoclonal IgD-Kappa (CM 0,09 g/dL) en suero. - 0-1% de células plasmáticas en MO inmunofenotipicamente normales.
2º-) Lesión completa a nivel de D8 ASIA A secundaria a compresión medular por fractura patológica a dicho nivel. Vejiga e intestino neurogénico. - No recuperación tras laminectomía D7-D8-D9 con descomprensión y fijación con barras laterales el día 2 de junio. 3º.-) ITU en paciente sondado".
Durante su estancia en el Servicio de Hematología se instauró el siguiente tratamiento:
- Tratamiento de inducción previo a TASPE: Esquema VRD-GEM2012-/cada 28 días. - Iniciado el viernes 23 de junio el primer ciclo. - Previsión de movilización de progenitores hematopoyéticos con G-CSF y aféresis inmediatamente después del tercer ciclo. - Realizada criopreservación de semen en el Hospital de Fátima (Vigo)".
10º.- El día 5 de julio de 2.017 D. Segundo ingresó en la Unidad de Lesionados Medulares del CHUAC por " paraplejia secundaria a fractura patológica por mieloma".
Consta en el informe de alta de dicha Unidad: " Durante su ingreso en la U.L.M. fue valorado controlado por el S. de Hematología, realizándose 2º, 3º y 4º ciclo de quimioterapia con el esquema previo; además se realizaron 2 sesiones de aféresis para recogida de progenitores hematopoyéticos con vistas al autotrasplante. La úlcera sacra se resolvió favorablemente con tratamiento conservador. Como complicaciones ha desarrollado 3 infecciones urinarias. La lesión neurológica ha permanecido invariable, presentando en la actualidad una lesión medular completa, grado ASIA A, con nivel T5 y zona de preservación parcial sensitiva hasta T7. Se realizó tratamiento rehabilitador encaminado a la máxima recuperación funcional de acuerdo con su edad y al nivel neurológico de lesión, siendo la evolución favorable; el paciente es independiente en AVDS y transferencias en entorno adaptado, se le ha prescrito silla manual ligera de ruedas adaptada a sus características; dada la enfermedad de base delpaciente hemos descartado la bipedestación con bitutores. Estimamos que debería continuar tratamiento rehabilitador encaminado a mejorar el equilibrio de tronco, ganar habilidades, para ello nos hemos puesto en contacto con el Servicio de Rehabilitación del CHOU. Debe ponerse en contacto con el Servicio de Hematología del CHOU para continuar tratamiento de su proceso hematológico".
Se alcanzaron los diagnósticos de: - Lesión Medular completa ASIA A, nivel T4-T5. - Mieloma múltiple macrofocal.- Vejiga e intestino neurógenos.
11º.- Recibió el Alta Hospitalaria de la Unidad de Lesionados Medulares del CHUAC el día 17 de noviembre de 2.017.
12º.- El recurrente presentó reclamación en materia de responsabilidad patrimonial que fue desestimada por la resolución de 17 de diciembre de 2.018.
13º.- La representación del recurrente interpuso recurso contencioso-administrativo contra esa resolución, que fue turnado al Juzgado de lo Contencioso-administrativo N.º 1 de Santiago de Compostela, en el que se tramitó como Procedimiento Ordinario Nº 65/2.019.
14º.- El Juzgado dictó Sentencia de fecha 30 de diciembre de 2.021 estimando parcialmente el recurso interpuesto. La representación de la Xunta de Galicia interpuso recurso de apelación contra la Sentencia, la parte recurrente se adhirió al recurso de apelación, al igual que la entidad aseguradora, recursos que se resuelven en la presente Sentencia.
La Sentencia apelada refiere expresamente: "..., la prueba practicada permite apreciar que noviembre de 2.015 una radiografía pone de manifiesto una imagen lítica en el cuarto arco costal del paciente que pasa desapercibida. La radiografía no fue informada por un radiólogo sino por el propio médico de urgencias. El 8 de junio de 2016 se repite la radiografía de tórax, que sí es informada por un radiólogo, y aprecia la imagen lítica en el cuarto arco costal del paciente. Tras este hallazgo el traumatólogo indica practicar un TAC, que se realiza en el mes de diciembre de 2.016, es decir seis meses después, que debe considerarse un tiempo desproporcionado a la vista de la imagen apreciada en el mes de junio del mismo año. Y el informe de 5 de enero de 2.017 pone de manifiesto "múltiples lesiones líticas con masa de partes blandas asociadas (...). Son lesiones líticas, expansivas, con destrucción de la cortical en ambos puntos, de aspecto agresivo por TAC. Valorar la posibilidad de afectación metastásica como primera opción",.., Sobre esta cuestión hay que recordar que el sistema de alertas establecido en el año 2.017 en el citado CHOU funciona en el ámbito del Sergas pero ello no impide considerar que también era preceptivo notificar el hallazgo por su gravedad aunque la prueba de imagen se hubiese realizado un centro concertado,.., Frente a la clara demora en alcanzar un diagnóstico de la patología del paciente no se puede escudar la administración en su carácter de difícil diagnóstico por la juventud del paciente y por su presentación atípica puesto que hay un dato objetivo, tal como pone de relieve la parte demandante, y es que en el mes de noviembre de 2.015 existía ya una lesión lítica en el cuarto arco costal que pasa desapercibida, y seis meses después se vuelve a poner de manifiesto,..,Por lo tanto, la demora en la práctica del TAC desde que se solicita, y teniendo en cuenta que su objetivo es confirmar o descartar una patología benigna o maligna, constituye un tiempo de espera desproporcionado y contrario a la lex Artis. Pero, es más, una vez realizada la prueba se produce una omisión asistencial que la administración pretende atribuir al paciente por no ir a recoger los resultados. En este aspecto, existe consenso por todos los facultativos en que se debió avisar al facultativo solicitante de la gravedad de los resultados obtenidos, pero no se hizo. En definitiva, ni el paciente se preocupa de conocer los resultados ni el servicio de Radiología da la alarma al traumatólogo ni contacta con el paciente, lo que implica la privación de un tratamiento oncológico que hubiese podido tratar la patología diagnosticada, y tal vez evitar la paraplejia del paciente. Según el doctor Jacobo la paraplejia del paciente se hubiese evitado, mientras que el doctor Isidoro (jefe del Servicio de Hematología del CHUO) manifestó que no podía contestar a eso porque no lo sabía. También manifestó este último que las expectativas de supervivencia del demandante están condicionadas por su situación de paraplejia y que no se descarta otra recaída en forma de plasmocitoma en otra localización, considerando una supervivencia de 2,3 o 4 veces la estimada para un mieloma convencional. Recordó no obstante que la evolución había sido satisfactoria. En definitiva, el recurso se debe estimar en cuanto a que se ha acreditado una deficiente asistencia sanitaria, pero en lo relativo a la indemnización, a falta de una prueba plena sobre la posibilidad de evitar el resultado se ha de ponderar en la indemnización..., se acuerda la indemnización por importe de 450.000 €, por todos los conceptos, incluidos intereses...,".
TERCERO. - Recurso de apelación y adhesiones a la apelación.
Recurso de apelación interpuesto por el Sr. Letrado del S.E.R.G.A.S:
"..., La cuestión en esta alzada se centra en comprobar si el juzgador a quo ha valorado correctamente la prueba practicada..., no hace una valoración (entendemos que sí debería), sobre si el hecho de no haber diagnosticado en el año 2.015 la lesión costal habría causado retraso terapéutico alguno, y esto no resulta una cuestión baladí. Nos basamos para ello en el informe de la jefa de Sección de Radiología, Dña. María Consuelo, que obra en el expediente administrativo,.., es la única facultativo que emitió una valoración radiológica sobre el caso, la única especialista que realizó un análisis comparativo entre las dos pruebas de imagen (la de 25.11.2.015 y la de 8.06.2.016).- En dicho informe sostiene la Dra. María Consuelo que "Realizando un estudio comparativo entre los dos estudios de imagen no se objetiva crecimiento significativo de la lesión, que mantiene un tamaño y morfología estable,.., era además una lesión pequeña, tal y como manifestó el Dr. Isidoro al señalar que se trataba de una lesión pequeña, y que cuando el compañero informó la siguiente radiografía de tórax (del 8.06.2016) así lo había hecho constar. Pero, es más, la juez a quo también obvia que ha quedado acreditado que en el periodo comprendido entre el 25.11.2.015-08.06.2.016 no había datos analíticos, clínicos ni radiológicos que pudieran hacer sospechar lo que le estaba pasando al paciente, y que incluso, una vez observada la lesión el 08.06.2.016 las sospecha diagnósticas descritas en el informe eran las habituales ante este tipo de lesiones (lesión lítica expansiva) y que inicialmente la radiografía simple de tórax sugirió una neoplasia benigna. Así mismo, tampoco atiende a otro dato ofrecido por el Dr. Isidoro en su informe cuando sostiene que el paciente: "debe ser tratado en el momento del diagnóstico independientemente de la sintomatología",., tan siquiera el perito propuesto por la parte actora, el Dr. D. Jacobo realizó reproche alguno a la asistencia de noviembre de 2.015, considerando acertado el diagnóstico de dolor mecánico; y tampoco ningún reproche se realiza a las asistencias de junio de 2016, considerando correcta la derivación a Traumatología, y la solicitud por este servicio de un TAC,.., El radiólogo manifiesta que esta lesión estaba presente en la radiografía del año 2.015; esto es en sí un dato interesante, porque aunque el radiólogo formula un diagnóstico diferencial de lesiones benignas como posible etiología de la lesión, se molesta en comparar con la radiografía previa, para finalmente describir la ausencia de cambios en la misma desde 2.015,.., coincidió el perito propuesto por la parte actora, el doctor D. Porfirio, que durante el acto de vista, categóricamente sostuvo que el radiólogo había establecido un diagnóstico diferencial y que dicha radiología se informó como normal (y recordemos que todos los facultativos convergen en la idea de que inicialmente la RX simple de tórax sugirió la posibilidad de una neoplasia benigna tipo displasia fibrosa siendo este diagnóstico el adecuado con los datos de los que se disponía a ese momento),.., la juez de instancia no solo realiza un análisis en retrospectiva..., sino que hay que partir de los datos exteriorizados al momento en que iban sucediendo los acontecimientos,.., en el informe de la Subdirección Médica que obra en Autos se explica el circuito asistencial del que se desprende que, el paciente es quien tiene la obligación de tramitar la consulta para conocer los resultados, y en este caso ha quedado probado que no lo hizo...., Nos oponemos a la cuantía reconocida en la instancia; y es que, si la juez a quo apreció una demora diagnóstica y terapéutica, llevaría derechamente a la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad,.., aun habiendo diagnosticado el plasmocitoma de la vértebra D8 en enero de 2.017 no puede asegurarse al 100% que se hubiera evitado la paraplejia,.., Entendemos que la suma indemnizatoria, aplicando la doctrina anterior al caso concreto, no debería superar en ningún caso el 10% de la suma reclamada (138.421 euros) de acuerdo con precedentes judiciales".
La entidad "SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS", se opuso al recurso de apelación interpuesto por la Administración apelante, al considerar que nos encontramos en un supuesto de "pérdida de oportunidad", pero considera que: ",.., la sentencia recurrida aplica al caso de autos (de forma correcta, a juicio de esta parte) la doctrina de la pérdida de oportunidad por cuanto no existe prueba plena sobre la posibilidad de evitar el resultado, lo que supone que se desconocen las posibilidades de éxito en caso de diagnóstico y tratamiento sin demora. Y, también de forma correcta, prescinde de la valoración según baremo para la fijación de la indemnización por pérdida de oportunidad,.., Olvida la sentencia recurrida en la valoración de la pérdida de oportunidad el aspecto fundamental en el que incidió esta parte a lo largo del procedimiento, cual es que no estamos ante un paciente sano que sufre una paraplejía, sino ante un paciente afectado por una enfermedad mortal que ya ha superado sus expectativas de vida, y que en cualquier momento puede sufrir un nuevo brote y fallecer. Considera esta parte que no debe atenderse solo a la edad del paciente y a la gravedad de las secuelas, sino que es fundamental tener en cuenta sus limitadísimas expectativas de supervivencia por su patología de base,.., el inadmisible espectáculo de la vista (en el que los dos peritos informantes a instancias de la recurrente hicieron dos informes nuevos, en lugar de aclarar los ya emitidos), donde el inicial retraso diagnóstico de mieloma múltiple ha quedado reducido a un retraso terapéutico de fractura vertebral con resultado de paraplejia,.., el propio informe pericial aportado con la demanda, emitido por el Doctor Jacobo, del que se colige, sin ninguna dificultad, que: A) Estamos ante un caso médico de una extraordinaria complejidad, ante una presentación altamente inusual de un mieloma múltiple, que es de por sí altamente excepcional en pacientes jóvenes (y, por tanto, imposible de sospechar),.., la valoración de la pérdida de oportunidad debe hacerse no partiendo del resultado material acaecido (esto es, las secuelas que quedan al paciente), sino como un daño moral,.., aplicando la doctrina anterior al caso concreto, una indemnización ajustada a los estrictos límites de la pérdida de oportunidad que tome en consideración las muy especiales circunstancias que concurren en el caso que nos ocupa, y que han sido además acreditadas de forma indubitada en los autos, no debería superar, en ningún caso, el 10% de la suma reclamada, de acuerdo con los precedentes judiciales y del Consejo consultivo de Galicia en supuestos de hecho similares al presente ,..,".
En síntesis, la administración sanitaria pretende la revocación de la Sentencia apelada, al considerar que no existe ni mala praxis ni pérdida de oportunidad. La entidad aseguradora de la Administración se opone a ese recurso, y se adhiere a la apelación considerando que está conforme con la apreciación de la existencia de pérdida de oportunidad, pero que la cuantía indemnizatoria debe rebajarse atendida la gravedad de la enfermedad que padecía el fallecido.
La parte recurrente considera que la propia sentencia habla de mala praxis y que debe incrementarse la indemnización, por lo que procede la estimación íntegra del recurso interpuesto.
Adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente, que refiere: "..., Los argumentos esgrimidos de contrario en su escrito de recurso de apelación no permiten desvirtuar la sentencia recurrida en cuanto al fondo de la cuestión suscitada, que ha de ser confirmada: una múltiple y grave vulneración de la Lex Artis de la Medicina enlazada causalmente con el resultado acaecido. La juzgadora a quo ha fijado adecuadamente los hechos probados y ha efectuado una correcta valoración probatoria en cuanto al fondo del asunto,.., Todo ello, además, existiendo en esa fecha un "Sistema de Alerta de Notificación de Resultados patológicos Urgentes" implantado en el CHOU -tal y como reconoce la Jefa de Servicio de Recursos Humanos, Subdirectora Médica de Ourense (Doc. 12 E.A.)- para dar aviso urgente ante resultados radiológicos graves, como el presente, Sistema específico de alertas que el Servicio de Radiología del CHOU tampoco activó,.., A pesar de la gravedad de los hallazgos radiológicos obtenidos (lesiones óseas líticas múltiples en evolución en un paciente de 23 años), no se hizo nada: ni se activó el protocolo de alarma del CHOU, ni se avisó al médico traumatólogo que había solicitado la prueba ni se avisó al paciente..., A la vista de la prueba practicada, ha quedado suficientemente acreditado que el diagnóstico de mieloma múltiple pudo y debió haber sido efectuado en noviembre de 2.015, en junio de 2.016 y, desde luego, en enero de 2.017. De haberse iniciado el tratamiento oportuno en cualquiera de dichas fechas, el pronóstico vital del paciente sería sumamente distinto y, por supuesto, se hubiese evitado con absoluta certeza la paraplejia del paciente..., La Juzgadora a quo valoró perfectamente lo manifestado por el Dr. Isidoro, jefe de Servicio de Hematología del CHOU..., se hace una cirugía torácica para quitar la costilla, se le quita y se ve que es un mieloma. No se puede dejar, hay que quitarla, se quita un trozo de costilla y se irradia (Radioterapia en lesión única). Si no hay más sitios del mieloma, pasa a seguimiento, a eso es a lo que me refiero. En el caso concreto, cuando llegó a nosotros, tenía masa de plasmocitoma y una clínica neurológica que conocemos -paraplejia, paraparesia- y había que abordarla ya: en este caso, laminectomía, radioterapia y quimioterapia" (min. 23) El jefe de Servicio de Hematología del CHOU, a preguntas del Sergas, explicó que el paciente en 2.015 ya tenía una imagen lítica en una costilla. Que las imágenes líticas pueden obedecer a diversas causas, entre ellas el mieloma, razón por la que a la vista de esa imagen -en el 2.015- había que haberle hecho una biopsia ósea de la costilla para determinar a qué obedecía esa lesión lítica y alcanzar el diagnóstico específico (min. 22). Y a preguntas de la entidad aseguradora codemandada, el Dr. Isidoro volvió a insistir sobre la misma idea..., Ni el Dr. Isidoro ni el Dr. Porfirio sostuvieron, en ningún caso, que a este paciente se le hubiese realizado un diagnóstico diferencial,.., lo que ambos facultativos sostuvieron -al igual que el Dr. Jacobo, perito oncólogo propuesto por la parte actora, como el Dr. Luis Miguel, perito hematólogo a instancias de la Aseguradora- fue que la única manera de obtener un diagnóstico diferencial de la imagen costal lítica del paciente era mediante una biopsia de la misma a fin de precisar la correcta entidad patológica que estaba causando dicha anomalía ósea. Y dicha biopsia ósea, recordemos, no se efectuó hasta el día 2 de junio de 2.017, esto es, al día siguiente del ingreso del paciente en el Servicio de Urgencias del CHOU, en situación de paraplejia, por la fractura de la vértebra D8 (vértebra afecta de una gran imagen lítica en el TAC informado el 5 de enero de 2017),.., En virtud de lo anterior, siguiendo el informe del Dr. Porfirio, de conformidad con la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, la indemnización a favor de D. Segundo se desglosa como sigue,.., total indemnizatorio: 1.384.203,72€. Dicha indemnización habrá de imponerse generando los intereses contractuales y legales correspondientes desde la fecha de interposición de la reclamación administrativa...,".
CUARTO. - Análisis del Recurso de Apelación y de las Adhesiones a la apelación.
Para resolver las cuestiones planteadas, debe recordarse, que la Sentencia apelada, aunque no lo refiere expresamente, apreció la existencia de pérdida de oportunidad, y determinó que se indemnizase al recurrente con la cantidad de 450.000 euros por todos los conceptos.
La cuestión planteada en el recurso de apelación es la relativa a error en la valoración de la prueba, que no hay mala praxis ni pérdida de oportunidad y, subsidiariamente la minoración de la cuantía indemnizatoria. La parte recurrente considera que debe incrementarse la cantidad ya que es un supuesto de mala praxis no de pérdida de oportunidad. La entidad aseguradora considera que la Sentencia es correcta en cuanto a señalar que se trata de un supuesto de pérdida de oportunidad, pero considera que la cuantía indemnizatoria debe rebajarse.
En el procedimiento ante el Juzgado se practicó como prueba además de la documental aportada y el expediente administrativo, el Informe pericial aportado por la parte recurrente del Dr. D. Jacobo, Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Especialista en Medicina Interna y Oncología Médica, así como su declaración; informe pericial elaborado por el Dr. Don Porfirio, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, sobre la asistencia médica prestada a Don Segundo; Testifical-Pericial, del jefe del Servicio de Hematología del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO), Dr. D. Isidoro, autor del informe de funcionamiento incorporado al expediente e Informe pericial aportado por la parte codemandada del Dr. Luis Miguel, Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Hematología y Hemoterapia, así como su declaración.
En el Informe pericial aportado por la parte recurrente del Dr. D. Jacobo se refiere: " CONCLUSIONES. Se trata de un caso de mieloma con presentación extremadamente atípica. Desde el punto de vista de la actuación de los distintos profesionales y servicios implicados su intervención ha sido ajustada a la práctica médica habitual en cada acto médico, aunque se han generado retrasos que a nuestro juicio han condicionado la evolución y el pronóstico del paciente. Primeramente, debemos considerar que de haberse producido la derivación desde urgencias a traumatología en 2.015 se hubiera ganado un año. Además, tras solicitarse desde urgencias la interconsulta de traumatología interconsulta de traumatología a mediados de 2.016, la cual tiene a mediados de 2.016, la cual tiene lugar con encomiable celeridad, el TAC solicitado por el traumatólogo no se realiza con encomiable celeridad, el TAC solicitado por el traumatólogo no se realiza hasta sea seis meses más tarde, el 29 de diciembre de 2.016; a nuestro juicio ese es un tiempo excesivo; la mayoría de los procesos patológicos conocidos, incluidos los tumores, pueden experimentar una significativa progresión en ese lapso de tiempo; en el caso de caso de los tumores ese lapso temporal podría suponer la diferencia entre poder aplicar una terapia con posibilidad de remisión a largo plazo o no. Evidentemente no podemos saber cuál era el estadio o carga tumoral a mediados de 2.016, posiblemente existiesen ya otros focos además del conocido de la cuarta costilla; de haberse realizado el TAC con mayor prontitud, y si el mieloma estuviese en un estadio más temprano posiblemente la terapia aplicada hubiese sido menos agresiva y mejor la supervivencia global. Por otro lado, una vez realizado el TAC no se actúa sobre esos hallazgos hasta que el paciente debuta con un cuadro de fractura vertebral patológica con compresión medular. La actuación médica de los servicios de neurología, hematología y anatomía patológica es impecable tras el inicio del dolor y la paraplejia, pero en ese momento se formula un estadio ISS II, Durie Salman,.., En el caso del mieloma, el í, el índice ISS (International Staging System) se desarrolló tras estudiar la evolución de 10750 pacientes no tratados de 17 instituciones de todo mundo, y arroja los siguientes datos de supervivencia global: ISS grado I supervivencia global 62 meses. ISS grado I supervivencia global 62 meses. ISS Grado II supervivencia global 44 meses. ISS Grado II supervivencia global 44 meses. ISS grado III supervivencia global 29 meses. ISS grado III supervivencia global 29 meses. Una revisión posterior de este índice Rndice R--ISS (Revised International Staging System) arroja los siguientes datos de supervivencia global y supervivencia libre de libre de enfermedad: R--ISS I Supervivencia global 82%, libre de enfermedad 55% R--ISS II Supervivencia global 62% supervivencia libre de enfermedad 36%ISS II RR--ISS ISS III Supervivencia global 40% Supervivencia libre de enfermedad 24%III. Aunque no podemos saber con certeza cuál era el estadio en 2015, fecha en la que por primera vez se detectó una lesión lítica en este paciente, es presumible que fuese menos avanzado que dos años más tarde, cuando se estadificó como ISS 2, lo que condiciona una menor supervivencia global y menor supervivencia libre de enfermedad, además de haber provocado en este caso una mayor morbilidad y hacer necesarias técnicas de tratamiento más agresivas y difíciles de soportar para el paciente."
El Informe pericial aportado por la parte codemandada del Dr. Luis Miguel, Licenciado en Medicina y Cirugía, refiere: "..., V.- CONCLUSIONES GENERALES. Don Segundo padeció una enfermedad hematológica, mieloma múltiple, que le condicionó la aparición de lesiones líticas que inicialmente le produjeron dolor costal y dorsal. En una visita realizada a urgencias por dolor costal, se objetivó en radiografía de tórax una lesión lítica en parrilla costal, motivo por el que se recomendó la realización de una TAC y revisión en atención especializada en Traumatología. En esta prueba se objetivaron lesiones líticas en relación con su enfermedad de base, por lo que requería seguimiento para establecer un diagnóstico de dichas lesiones. El paciente no solicitó la cita, motivo por el que no se continuó el estudio, acudiendo el paciente nuevamente 6 meses tras la realización de dicha prueba, cuando el paciente presentaba sintomatología por compresión medular por evolución de las lesiones, condicionando paraplejia, a pesar del tratamiento correcto por parte del servicio de neurocirugía y posteriormente por el servicio de hematología tras obtención del diagnóstico anatomo- patológico. VI.- CONCLUSIÓN FINAL- Segundo padeció una enfermedad hematológica denominada mieloma múltiple, que se manifestó con lesiones líticas de evolución lenta que le condicionaba dolor costal.- En una visita a urgencias se detectó una lesión lítica en una radiografía de tórax, motivo por el que se recomendó seguimiento y estudio mediante TAC.- Desafortunadamente el paciente no solicitó seguimiento en consultas tras la realización de dicha TAC, motivo por el que no se continuó con el estudio. - El paciente finalmente en los 6 meses posteriores a la realización de esta TAC acudió por empeoramiento de la clínica con debilidad de miembros inferiores y lesión medular condicionada por fractura vertebral con masa de partes blandas en relación con su enfermedad hematológica de base. La atención fue adecuada, considerando que se recomendó el seguimiento en una unidad de atención especializada (Traumatología) y la realización de una prueba de imagen de mayor sensibilidad (TAC). Con lo que concluimos que en todo momento se actuó de acuerdo con la lex artis ".
La parte recurrente aportó también Informe del Dr. D. Porfirio, Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Médico de Urgencias Hospitalarias, que concluye: " El caso que nos ocupa trata sobre el diagnóstico, concretamente el retraso diagnóstico y sus consecuencias. El paciente acude el 11 de noviembre de 2.015 al Servicio de Urgencias del CHUO por dolor abdominal y vómitos. Se realizan pruebas complementarias: análisis de sangre, orina [presencia de proteínas positivo (+)]; estudios de imagen, que son informadas como "Rx Tórax: no condensaciones ni derrames" a pesar de mostrar una imagen patológica en la 4ª costilla. 2. El paciente recibe alta. El 1 de junio de 2.016 [197 días desde la anterior visita] acude por dolor costal. Se realizan pruebas complementarias (radiografías). Son informadas como patológicas ". En opinión de este informante se produce una "escalera de errores" en el caso que nos ocupa resumidos en la siguiente imagen,.., Los peldaños de esta escalera son: Primero: noviembre de 2.015. Se informa como normal una radiografía patológica. No se identifica la presencia de proteínas en orina como patológica. Segundo: junio de 2.016. Se reconoce la imagen patológica en la radiografía, pero no se da la importancia suficiente para alcanzar el diagnóstico, conociendo que ya existía en la previa, seis meses y medio antes. Tercero: diciembre de 2.016. Tienen que pasar 187 días desde la petición (401 días desde la primera imagen) para realizar la prueba (TAC TORÁCICO) que diagnostica la existencia de una patología grave: "Múltiples lesiones líticas con masa de partes blandas asociada, afectando a manubrio esternal, 4º arco costal derecho posterior, así como otra en la porción anterior del mismo arco costal, 9º arco costal izquierdo posterior y cuerpo vertebral D8. Son lesiones líticas, expansivas, con destrucción de la cortical en ambos puntos, de aspecto agresivo por TAC. Valorar la posibilidad de afectación metastásica como primera opción" Cuarto: nadie avisa al paciente de este grave diagnóstico. 555 días desde la primera evidencia radiológica de lesión en una costilla el paciente ingresa por un cuadro agudo de paraplejia provocado por una lesión medular como consecuencia de una fractura patológica de la vértebra D8. Si en alguno de los cuatro anteriores peldaños se hubiese iniciado el tratamiento activo del mieloma (como se hizo después) el paciente no estaría hoy en una silla de ruedas". NOVENO. - EN DEFINITIVA.- En el presente supuesto, nos encontramos con un caso grosero de demora diagnóstica y terapéutica de un mieloma en un paciente joven dejado a su evolución natural a lo largo de 2 AÑOS sin haberse adoptado medida terapéutica alguna. Nuevamente, hemos de traer a colación la afirmación de la Hemo patóloga del CHOU: "Lesiones líticas de evolución > 2 años (YA EXISTE EN RX DE TÓRAX DEL 2015 EN EL 4º ARCO COSTAL, NO EXISTENTE EN RX SIMPLE DE TÓRAX DEL 2014)". No se adoptó medida diagnóstica ni terapéutica alguna. Hubo que esperar UN AÑO -junio de 2016- para que se indicase la práctica de un TAC. Hubo que esperar OTROS 6 MESES MÁS en practicar ese TAC -diciembre de 2016-, a fin de confirmar o descartar una patología agresiva en un paciente joven y, una vez efectuado el mismo y habiendo llegado al peor diagnóstico esperable, resulta absolutamente reprochable que el informe de esta prueba quedase en un cajón, privando a este paciente de tratamiento terapéutico alguno. El paciente solo pudo tener conocimiento de su patología oncológica el 2 de junio de 2017 - OTROS 6 MESES DESPUÉS de la práctica del TAC-: cuando ingresó en Urgencias en situación de paraplejia con motivo de las lesiones líticas que presentaba en la columna vertebral. A partir de ahí, la corrección de la actuación médica dispensada por los Servicio de Neurocirugía, Hematología o Medicina Interna en aras de otorgar tratamiento a este paciente, no pudieron suplir ni la paraplejia irreversible ni el infausto pronóstico con el que contaba ya el mismo en esa fecha, derivado de un manifiesto error del sistema sanitario. La evolución de este paciente era previsible y evitable con un adecuado control, seguimiento y tratamiento específico del mieloma, desde el momento en que pudo y debió haberse efectuado -2015- tras la detección de la lesión lítica costal en la radiografía simple de tórax".
Debe recordarse en este sentido, como ha señalado en reiteradas ocasiones el Tribunal Supremo que: ",.., en esta materia de la responsabilidad patrimonial de la Administración de índole sanitaria no resultan procedentes las apreciaciones retrospectivas que parten del conocimiento de lo ocurrido posteriormente, porque el enjuiciamiento y la fiscalización de la Administración sanitaria ha de llevarse a cabo, no con los conocimientos habidos a posteriori, sino con los síntomas que presentaba el/la paciente en cada momento, los medios de que disponía cada facultativo cuando tuvo que actuar, y las circunstancias de todo tipo que se le presentaban,..,".
De lo expuesto, especialmente de lo contenido en el apartado de hechos de la presente resolución, y de las declaraciones médicas practicadas en el procedimiento hemos de concluir que la lesión lítica en la costilla ya aparecía en la radiografía realizada al paciente en el año 2.015, constando además un resultado elevado de proteínas en el análisis de orina. Pese a ello no se realizó ninguna prueba más al recurrente, hasta que él volvió a acudir al Servicio de urgencias por dolor en el año 2.016.
La Administración insiste en su recurso de apelación que la Sentencia apelada no realiza ningún razonamiento respecto a que, comparada esa radiografía con otra posterior, la lesión no había aumentado.
Pero ese análisis que refiere la parte demandada, se hace a posteriori, y no puede considerarse como "informar" el resultado de esa radiografía. Asimismo, como señaló el Dr. Porfirio, en esa primera asistencia en urgencias: " Se realizan pruebas complementarias: análisis de sangre, orina [presencia de proteínas positivo (+)]; estudios de imagen, que son informadas como "Rx Tórax: no condensaciones ni derrames" a pesar de mostrar una imagen patológica en la 4ª costilla. 2. El paciente recibe alta".
Los peritos informantes coinciden en señalar que la forma de determinar si una lesión es o no maligna, es la biopsia.
El día 8 de junio de 2.016, el recurrente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del CHOU por "Dolor en hemitórax derecho". Se efectuó un estudio radiológico AP y L Torax que fue informado: " Se identifica en el 4º arco costal derecho, en localización posterior, una lesión lítica geográfica de bordes bien definidos (tipo 1B), expansiva, que no rompe la cortical y no presenta características de agresividad. Se intuye una posible incipiente matriz cartilaginosa (difícil de valorar por su superposición con vasos pulmonares), en ese caso podría tratarse de un encodroma. Menos probable displasia fibrosa o quiste óseo aneurismático". Fue derivado al Servicio de Traumatología.
Es decir, la lesión lítica aparece nuevamente. El día 27 de junio de 2.016, el recurrente fue examinado en las Consultas Externas de Traumatología del CHOU por " paciente remitido desde Urgencias a donde acudió por dolor en hemitoraxderecho de tipo osteomuscular. Tratamiento con AINES con poca mejoría. En Rx Tórax: Imagen lítica en 4º arco costal derecho compatible con Encondroma/Quiste aneurismático ya presente en Rx PREVIAS. Se solicitó la práctica de un TAC.
El día 29 de diciembre de 2.016 se efectuó el TAC solicitado, que fue informado: " Múltiples lesiones líticas con masa de partes blandas asociada, afectando a manubrio esternal, 4º arco costal derecho posterior, así como otra en la porción anterior del mismo arco costal, 9º arco costal izquierdo posterior y cuerpo vertebral D8. Son lesiones líticas, expansivas, con destrucción de la cortical en ambos puntos, de aspecto agresivo por TAC. Valorar la posibilidad de afectación metastásica como primera opción".
Después de ese TAC no se indicó ni efectuó procedimiento diagnóstico o terapéutico alguno. El paciente no solicitó nueva cita. El servicio sanitario no contactó con el paciente para informarle del resultado, ni se activó el protocolo de aviso urgente.
El día 2 de junio de 2.017 el recurrente ingresó de Urgencia en el Servicio de Neurocirugía del CHOU en situación de PARAPLEJIA por "Compresión medular D8 por fractura patológica", tras una caída jugando al baloncesto. Es en ese ingreso cuando se procede a realizar la biopsia, que permitió diagnosticar la gravísima enfermedad que padece el recurrente.
De todos esos hechos se concluye, a diferencia de la Sentencia apelada, que se ha producido un supuesto de vulneración de la "lex artis", no una "pérdida de oportunidad". Esa vulneración se concreta en el hecho de que, desde el año 2.015 aparece en la RX la lesión lítica, con un análisis de orina con incremento en proteínas, y no es hasta el año 2.017, cuando ya el paciente presenta la paraplejia tras una caída jugando al baloncesto cuando se realiza la biopsia que concluye con el peor de los resultados.
Efectivamente, el recurrente tras la realización del TAC no pidió nueva cita, pero tampoco se activó el sistema de alarma de esos resultados tan graves que la propia administración reconoce que existe, aunque la prueba se hubiese realizado en un centro concertado.
Pero es que además de eso, en el presente caso esa lesión lítica ya había aparecido en el año 2.015. Por todo ello, en atención a los hechos acreditados en el presente caso, se concluye que se ha producido un supuesto de vulneración de la "lex artis" de "mala praxis", por falta de diagnóstico, por no realizar las pruebas que hubiesen permitido diagnosticar debidamente la enfermedad que padece el recurrente.
El diagnóstico de mieloma podría haberse realizado antes, si se hubiese realizado una biopsia con anterioridad. Puede entenderse que no se hubiese solicitado esa prueba en el año 2.015 atendida la juventud del paciente y la rareza de la enfermedad en pacientes tan jóvenes. Pero no puede entenderse cuando nuevamente en el año 2.016 vuelve a aparecer, y aun cuando se realiza correctamente un TAC, no se da cuenta al paciente ni se actúa, constando unos resultados tan graves, ni se hace una biopsia ni ninguna otra prueba médica para obtener el diagnóstico.
En definitiva, se concluye, a diferencia de la Sentencia apelada que se ha producido un supuesto de mala praxis.
La Sentencia apelada, apreciando la existencia de "pérdida de oportunidad", fijó una cuantía indemnizatoria de 450.000 euros, incluidos los intereses.
La parte recurrente reclamaba la cantidad de 1.384.203,72 euros, en concepto de daños y perjuicios por el mal funcionamiento de la Administración Sanitaria, todo ello con la imposición de los intereses legales correspondientes desde la interposición de la Reclamación. Esta cantidad se reclamaba sobre la base de la existencia de "mala praxis", pero, para determinarla se utiliza la Ley del baremo de tráfico. Como ha señalado en reiteradas ocasiones el Tribunal Supremo y, por ello, también esta Sala, ese baremo no se aplica en los supuestos de responsabilidad patrimonial, pues es el baremo específico para accidentes de tráfico, no para supuestos de responsabilidad patrimonial sanitaria.
En el presente caso, atendidos los conceptos reclamados en la demanda, esto es, los perjuicios causados al recurrente, la necesidad de ayuda de tercera persona, la necesidad de adaptar su vivienda, y la situación en la que se encuentra, se fija la indemnización que deberá abonarse en la cantidad de 700.000 euros por todos los conceptos. Esa cantidad deberá ser abonada al recurrente por la administración, con responsabilidad solidaria de la entidad aseguradora codemandada.
Por todo lo expuesto procede la desestimación del Recurso de Apelación interpuesto por la Administración demandada, la desestimación de la adhesión a la apelación planteada por la representación de la entidad aseguradora, y la estimación de la adhesión a la apelación planteada por la representación de la parte recurrente, lo que determina la revocación de la Sentencia apelada y la estimación parcial del recurso contencioso-administrativo interpuesto en su día por la parte recurrente.
QUINTO. - Costas.
En aplicación de lo establecido en el Artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , al haberse desestimado el Recurso de Apelación, procede la imposición de costas a la parte apelante, con un límite de 1.000 euros comprensivo de los gastos de defensa de la parte apelada (recurrente).
Al haberse desestimado la adhesión a la apelación planteada por la representación de la entidad aseguradora, procede la imposición de costas a la parte adherida a la apelación con un límite de 1.000 euros comprensivo de los gastos de representación y defensa de la parte apelada (Administración), y los gastos de defensa de la parte recurrente (500 euros para cada uno de ellos).
En cuanto a la adhesión a la apelación planteada por la parte recurrente, al haberse estimado dicha adhesión, y haberse estimado parcialmente el recurso contencioso-administrativo, no procede la imposición de costas a ninguna de las partes en ninguna de las dos instancias.
