Sentencia Contencioso-Administrativo 353/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Sexta, Rec. 441/2022 de 14 de junio del 2024

PRIMERO.- Es objeto del presente recurso la Resolución de fecha 18 de agosto de 2021 del Secretario General Gerente del ISFAS, confirmada por resolución de la Ministra De Defensa de fecha 12 de noviembre de 2021, por las que se acordó estimar la reclamación de rehabilitación en parte, concediéndose el tratamiento rehabilitador solo durante los meses de abril mayo y junio, y treinta sesiones, pero no las sesiones de 2021 después de junio y las de 2022 por importe de 8452,38 euros que es lo que aquí se reclama.

Desde el punto de vista de los hechos,y para la resolución del presente recurso, ha lugar a resaltar los siguientes:

a) El recurrente sufrió con fecha 24 de julio de 2019 un ictus hemorrágico, sufriendo otro el día 25 de julio de 2019, y con posterioridad el día 3 de noviembre de 2019, y finalmente un ictus isquémico el día 25 de marzo de 2021.

b) Desde los dos primeros ictus ingresó en la unidad de daño cerebral del centro Hospital Beata María Ana de Jesús de Madrid. Y desde entonces, el recurrente fue acudiendo a un tratamiento de rehabilitación que le ha supuesto importantes mejoras y le ha permitido recuperar poco a poco la capacidad motora.

c)Con fecha 6 de abril de 2021, el recurrente acudió a la consulta del Centro Médico Grupo ASISA, para su evaluación por la delegación de ASISA por parte del facultativo Dr. Antonio. Dicho facultativo concluye en su informe que: Respecto a esa petición de la continuidad de la rh en el informe de alta de H Quirón he dejado claro, que no se objetiviza lesión motora concreta y el paciente ya presentaba un grado alto de hemiplejia y con limitaciones añadidas importantes. Pienso que ASISA, en este caso ha cubierto con creces las posibilidades rehabilitadoras y que la respuesta la que es, y como las evidencias científicas están para orientarnos a todos los profesionales a la hora de tomar decisiones, me veo obligado a concluir que no veo justificada la continuidad en su proceso de Rh.

d)Pese a la consecuente denegación parcial procedida en fecha 18 de agosto de 2021 y dado que la rehabilitación nos ha supuesto una importante mejoría motora, esta parte ha seguido acudiendo al mismo centro donde hemos recibido el tratamiento de rehabilitación. Dicho centro ha emitido con fecha 12 de mayo de 2021, un informe en los siguientes términos: Desde el punto de vista físico y motor,la evolución del paciente sigue siendo positiva. Se siguen viendo cambios sobre todo a nivel del tronco, activación de extensores de rodilla izquierda y algo de glúteo izquierdo en carga, menor fatigabilidad en el miembro inferior derecho y disminución del pequeño empuje que realiza con el hemicuerpo derecho debido al bajo tono, y a la falta de integración de la carga en el hemicuerpo derecho contragravedad. Se ha seguido integrando la marcha al final de cada sesión, con resultados muy positivos, se ha conseguido aumentar distancias y disminuir fatiga muscular. Aunque al inicio precisa el total control de la rodilla izquierda ha empezado a ser capaz de reclutar extensores de rodilla en carga de forma activa, aunque con control externo todavía, e incluso ayuda en el inicio de salida del miembro físico afecto en la oscilación derecha. Con ayuda de dos personas ha logrado caminar 15 metros de forma aceptable. La motivación y colaboración del paciente es muy elevada y se mantiene objetivos terapéuticos consideramos que puede mejorar la funcionalidad. Concluye dicho informe indicando que: Dada la situación clínica actual y a que se siguen observando mejoras fundamentalmente a nivel motor, se recomienda que el paciente continúe realizando tratamiento al menos en las áreas de Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Cabe reseñar que a pesar de haber sufrió ictus de repetición no se ha objetivado retroceso en su situación y persiste la mejoría.

e)Obra al folio 9 del expediente administrativo informe, de 15 de junio de 2021, del Asesor Médico de la Delegación Especial de Madrid sobre la reclamación del recurrente. Este es un órgano de ISFAS y fue claro al considerar que:

Se analiza la documentación presentada en referencia a la necesidad de "continuidad de rhb (ftstoterapia y terapia ocupacional) en paciente con enfermedad Cerebrovascular con secuelas" en la unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana De Madrid.

Se analizan tanto el informe médico d. Antonio, a instancias de la delegación de asisa como el de la Dra. Antonieta responsable de la UDCy que ha llevado el tratamiento rehabilitador del afiliado.

El artículo 2.3.6. Del actual concierto de ISFAS con las entidades de seguro médico en su apartado c) recoge que "el seguimiento de la evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador o del especialista que solicitó dicho tratamiento". Y en su apartado d "la obligación de la entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta".

Dado que el informe del facultativo que sigue el tratamiento de rehabilitación, en su valoración funcional expresa que no se ha alcanzado el máximo posible de recuperación, y que es posible la obtención de mejoría, esta asesoría considera la obligación por parte de la entidad de dar cobertura a la continuidad del tratamiento.

f) Don Nehemias, titular adscrito a la modalidad asistencial A-5 a ASISA solicitó en 21-05-2021, la continuación del tratamiento de rehabilitación, y documentos adjuntos, sobre la continuidad del tratamiento de rehabilitación mediante sesiones de fisioterapia yterapia ocupacional. durante los meses de abril, mayo yjunio de 2021, realizado en la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Jesús de Madrid, concertado con la Entidad, por padecer enfermedad cerebro vascular con secuelas.

Y después se emitió un Informe emitido por el Asesor Médico de la Delegación Especial del ISFAS, de Madrid con fecha 15-06-2021, y tras la Contestación del afiliado por correo electrónico de 23-06-2022, en relación a la negativa de la Entidad, unido al expediente de comisión mixta por la Delegación Especial de Madrid

g) El asunto fue estudiado por la Comisión Mixta Provincial que, reunida con fecha 15 de julio de 2021, acordó que correspondía a ASISA asumir tal cobertura del tratamiento de rehabilitación seguido los meses de abril, mayo y junio de 2021, fecha en que sedaba por concluido el citado tratamiento en virtud del informe del facultativo concertado, y ello en aplicación de lo establecido en la Cláusula 2.3.6.D) del Concierto ISFAS-Entidades de Seguro, dictándose resolución por la Delegación del ISFAS de Madrid, de conformidad con el citado acuerdo. Es decir se entendía que correspondía a ASISA asumir la cobertura del tratamiento de rehabilitación seguido los meses de abril, mayo y junio de 2021 (30 sesiones), fecha en que se da por concluido el citado tratamiento en virtud del informe del facultativo concertado, y ello en aplicación de lo establecido en la Cláusula 2.3.6.D) del Concierto ISFAS-Entidades de Seguro.

h) Se le denegó por Resolución del Secretario General Gerente del ISFAS, de fecha 18 de agosto de 2021, por la que se resuelve que corresponde a ASISA asumir la cobertura de la asistencia prestada al recurrente las cantidades de rehabilitación denegando las sesiones de 2021 después de junio y las de 2022 por importe de 8452,38 euros. Pues pese a la negativa a continuar más allá de las treinta sesiones y más allá de la rehabilitación durante los meses de abril, mayo y junio, el recurrente ha seguido con la rehabilitación. Se basa en un informe de la Dra. Antonieta que concluye con una propuesta de tratamiento: "En el momento actual los cambios observados son positivos, pero no implican un incremento de la autonomía del paciente. Se recomienda seguir trabajando para mantenersu situación actual dada la estabilidad alcanzada." "desde el punto de vista físico y motor la evolución del paciente está siendo favorable manteniéndose en nivel óptimos de funcionalidad dentro de la severidad que presenta la lesión". "Se han ido viendo pequeños cambios, como la capacidad de mantener una sedestación cada vez más estable segura, permitiendo sedestaciones altas. Ha aumentado su capacidad de enderezamiento(...) En cuanto al miembro inferior izquierdo, se ha reducido de forma significativa la reactividad, disminuyendo la sensación de dolor. (-...) la deambulación es más fluida (...) Sigue siendo un paciente con un grado de dependencia muy alto, pero estas pequeñas mejoras facilitan mucho su manejo y su calidad de vida".

Con ello ha conseguido una gran mejoría y desde la situación inicial al ictus ha incrementado progresivamente su autonomía, recuperando la movilidad

i) No considerando conforme a derecho dicha Resolución del Secretario General Gerente del ISFAS, esta parte interpuso recurso de alzada el 3 de septiembre de 2021, contra la resolución del ISFAS, de 18 de agosto de 2021, notificada el 24 de agosto de 2021, sobre la referida cobertura de tratamiento de rehabilitación. En el se alegaba, en síntesis, que los informes médicos indican la mejoría del paciente con recuperación de la movilidad, siendo necesario por tanto continuarcon el tratamiento de rehabilitación.

j) Consta en el expediente que con fecha 5 de enero de 2022, se dio traslado del recurso de alzada presentado a la Entidad ASISA a la que está adscrito el asegurado, para que, en el plazo de quince días, formulase las alegaciones que estimara convenientes; sin que, habiendo transcurrido sobradamente dicho plazo, haya presentado alegación alguna.

k) Obra también en el expediente informe desfavorable de la Subdirección de Prestaciones de 29 de diciembre de 2021 realizando consideraciones médicas. También hay informes desfavorables de la Asesoría jurídica del ISFAS y del Ministerio de Defensa.

l) El Recurso de alzada que fue denegado por resolución de la Ministra De Defensa de fecha 24 de febrero de 2022 por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por ASISA, frente a la Resolución del Secretario General Gerente del ISFAS, de fecha 18 de agosto de 2021, por las que se resuelve que corresponde a ASISA asumir la cobertura de la asistencia prestada al recurrente, pero solo hasta junio de 2021 inclusive ( 30 sesiones).

Y contra las anteriores resoluciones se ha interpuesto este contencioso.

SEGUNDO. - La demanda de la actora se basa en los siguientes argumentos:

------ La cuestión controvertida en el presente procedimiento consiste en determinar si el recurrente tiene derecho a que continúe el tratamiento de rehabilitación que por parte de la administración se le ha venido denegando.

------Considera que no se está dando el debido cumplimiento a lo establecido en el art. 10 del Real Decreto 1/2000. Pue dicho artículo establece que: Artículo 10. Objeto. La asistencia sanitaria tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este régimen especial, así como su aptitud para el trabajo.

1. Proporcionará también los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física para la recuperación profesional de los inválidos con derecho a ella.

------Por su parte la Cláusula 2.3.6 del vigente Concierto ISFAS- ENTIDADES, establece que:

2.3.6.- Rehabilitación y Fisioterapia.

A) Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual.

B) Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis).

En cuanto a los tratamientos de logopedia de trastornos del desarrollo del lenguaje, no se atenderá la cobertura de las actuaciones para la recuperación de los denominados Trastornos del Aprendizaje cuya atención es competencia del Sistema Educativo.

Los tratamientos de rehabilitación y fisioterapia podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.

El seguimiento de la evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento. Su aplicación podrá ser realizada por médico rehabilitador, fisioterapeuta, logopeda y terapeuta ocupacional, según corresponda.

C) El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo y a la situación del paciente.

La obligación de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, al tratarse de una atención dirigida a pacientes con déficit funcional recuperable, atendiéndose en cualquier caso la rehabilitación que se indique por reagudización del proceso.

-----Entendemos que la pericial que se propondrá, permitirá acreditar la evolución del recurrente, así como los informes médicos que obran en el expediente administrativo que en ningún caso establecen que se haya llegado al máximo posible. Es más, los videos aportados muestran como continua una clara mejoría.

------No habiéndose alcanzado el máximo posible debe reconocerse el derecho al tratamiento de rehabilitación abonándose todos aquellos tratamientos que no se hayan cubierto desde la negativa.

TERCERO. - Por su Parte el Abogado del Estado en su contestación de la demanda aduce los siguientes argumentos:

----En el caso de autos, consta informe médico de 26 de abril de 2021 del Dr. Antonio, facultativo especialista en Rehabilitación y Medicina Física, en el que señala que el recurrente presenta un alto grado de hemiplejía con limitaciones funcionales importantes y que ASISA ha cubierto suficientemente las posibilidades rehabilitadoras, considerando injustificada la continuación del proceso rehabilitador.

-----También constan (página 21 del EA) los informes médicos, de 23 de abril de 2021 y de 5 de agosto de 2021, de la Dra. Antonieta, facultativo especialista en Rehabilitación y Medicina Física, de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Jesús, en los que se señala que el paciente padece enfermedad cerebrovascular con secuelas por lo que realiza tratamiento ambulatorio en las áreas de Fisioterapia y Terapia Ocupacional de dicho Hospital y que si bien los cambios observados son positivos, no implican un incremento de la autonomía de paciente, por lo que se recomienda seguir trabajando para mantener su situación actual dada la estabilidad alcanzada.

----Asimismo, se halla incorporado al Expediente Administrativo (página 11 del EA ) escrito de 7 de julio de 2021, de Dª. Raquel, en nombre y representación del Hospital Beata María Ana de Jesús, en el que se certifica que, a la vista de los informes de la Dra. Antonieta, el paciente se encuentra en situación de estabilidad clínicaen los últimos tres meses, no existiendo durante este tiempo un incremento de la autonomía del paciente, recomendándose tratamiento de mantenimiento.

-----En definitiva, la documentación aportada al expediente pone de manifiesto que el recurrente presenta patología cerebrovascular respecto de la cual, a pesar de las secuelas, ha alcanzado el máximo posible de recuperación gracias al funcional tratamiento rehabilitador dispensado, el cual, a partir de junio de 2021, ya no le reporta mejora alguna, habiéndose estabilizado su situación, sin perjuicio de que para el mantenimiento de la misma facultativamente se le recomiende mantener el tratamiento a los efectos de que pueda servir como terapia de mantenimiento.

-----Pues bien, durante el periodo en que dicho tratamiento ha supuesto, según prescripciones facultativas, la evolución de la situación del paciente y una evidente mejora en su estado, se le ha prestado la asistencia consistente en atención especializada en rehabilitación y fisioterapia, por entender que la misma quedaba cubierta por la cartera de servicios definida en el Concierto ISFAS/ENTIDADES para los años 2020 y 2021. Esto supone que todas las sesiones de rehabilitación de abril, mayo y junio de 2021 quedan cubiertas y son a cargo de la entidad ASISA.

----Sin embargo, según las prescripciones médicas y facultativas, a partir de dicho periodo, el tratamiento ya no ha supuesto una evolución de la situación del paciente ni tampoco mejora alguna en su estado, debido a que éste había llegado a una situación de estabilización, convirtiéndose desde ese momento el tratamiento de rehabilitación y fisioterapia en una mera terapia de estabilización o mantenimiento de una situación ya estabilizada y no susceptible de mejora.

----Por ello, el tratamiento de rehabilitación dispensado a partir de junio de 2021 no queda incluido en la cartera de servicios bajo cobertura del Convenio ISFAS-ENTIDADES para los años 2020 y 2021. A pesar de que el recurrente era perfectamente conocedor de esta circunstancia continuó dicho tratamiento como terapia de mantenimiento durante los meses siguientes de 2021 y 2022.Ahora, reclama el reintegro de los costes de dichos servicios por considerarlos incluidos en la cartera de servicios.

-----Así las cosas, es evidente que el tratamiento consistente en los servicios de rehabilitación y fisioterapia dispensados al recurrente hasta junio de 2021, incluido, ha permitido que el recurrente haya conseguido el máximo grado posible de recuperación funcional, entrado el proceso en ese momento en un estado de estabilización, y que, por tanto, el tratamiento de rehabilitación desde julio de 2021 en adelante no ha supuesto sino una mera terapia de mantenimiento, no incluida en la cobertura del convenio, tal y como s ele hizo saber.

----Ello determina que dichos servicios de rehabilitación y fisioterapia que han sido prestados desde julio de 2021 hasta la actualidad tengan la consideración de asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos, a los efectos del art. 62 RD 1726/2007, y por tanto, no sean reintegrables.

----En definitiva, los servicios de asistencia sanitaria prestados al recurrente desde junio de 2021 no se hallaban comprendidos en la cartera de servicios bajo cobertura del Convenio, pues los mismos tienen la consideración de asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos, y como tales, los gastos derivados de los mismos no son reintegrables, por lo que debe desestimarse su pretensión.

CUARTO. - La CODEMANDADA ASISA contesta el 22 de diciembre de 2022 pidiendo la desestimación de la demanda con base en los siguientes argumentos:

---- Como cuestión previa procesal y, por tanto, de orden público que no puede subsanarse, hemos de indicar que el art. 52.2 establece. "2. Si la demanda no se hubiere presentado dentro del plazo, el Juzgado o Sala, de oficio, declarará por auto la caducidad del recurso. No obstante, se admitirá el escrito de demanda, y producirá sus efectos legales, si se presentare dentro del día en que se notifique el auto.".La demanda fue presentada al día siguiente y estaría dentro de plazo en aplicación del art 135 de la LEC (de aplicación supletoria a este Orden Jurisdiccional) si se hubiese presentado antes de las 15 horas del día siguiente a su vencimiento, que era el día 21 en que fue notificada la caducidad. Sin embargo, el escrito, como ya dijimos, se presentó el día 22 a las 19:20:22 horas, cuando debió presentarse antes de las 15 horas. Con fecha 19 de julio de 2022 se dictó auto declarando la caducidad del recurso al no haberse presentado la demanda. Dicho auto fue notificado a las partes por Lexnet el día 21 de julio de 2022. De se adjunta como Doc. 1 copia de dicha notificación. La demanda se presentó el día 22 de julio de 2022 a las 19:20:22 horas. Se adjunta como documento nº 2 copia de la presentación por Lexnet. En consecuencia, no procede tener por presentada la demanda y declarar la caducidad del recurso.

----En esencia, el recurrente se alza frente a la resolución recurrida al entender que el Concierto ISFAS-ENTIDADES comprende la cobertura de todas las sesiones de rehabilitación que ha recibido, así como de las que reciba hasta la recuperación o estabilización de la mejora de su padecimiento. E invoca la cláusula 2.3.6. del Concierto ISFAS-Entidades, sobre "Rehabilitación y Fisioterapia" .

-----Como dice la resolución recurrida, en el presente caso, el afiliado insta la continuidad del tratamiento de rehabilitación, terapia de mantenimiento según define la Subdirección de Prestaciones, al entender que ha alcanzado el máximo posible de recuperación funcional con el tratamiento rehabilitador en base a lo informado por el facultativo y el propio centro hospitalario, quienes indican que se encuentra en situación de estabilidad clínica en los últimos tres meses, no existiendo durante este tiempo un incremento de autonomía. En consecuencia, ASISA no está obligada a la cobertura del tratamiento solicitado a la vista e los informes médicos que obran en el expediente y recogidos en relato fáctico tercero de la resolución.

-------Los informes médico obrantes en el expediente indican que, precisamente, en este caso el déficit funcional es irrecuperable y se trata de una asistencia de mantenimiento, pero no de mejoría médica, por lo que queda excluida de la prestación con cargo a ASISA.

QUINTO. -Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo la impugnación de la Resolución de la Ministra de defensa de fecha 24 de febrero de 2022 por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por ASISA, frente a la Resolución del Secretario General Gerente del ISFAS, de fecha 18 de agosto de 2021, por las que se resuelve que corresponde a ASISA asumir la cobertura de la asistencia prestada al recurrente, pero solo hasta el mes de junio inclusive.

En esencia, el recurrente se alza frente a la resolución recurrida al entender que el Concierto ISFAS- ENTIDADES comprende la cobertura de todas las sesiones de rehabilitación que ha recibido, asi como de las que reciba hasta la recuperación total o estabilización de la mejora de su padecimiento.

La cuestión que se somete al criterio de esta Sala, es determinar si, conforme al Concierto ISFAS-ASISA, son de cobertura las sesiones de rehabilitación que ha recibido el mutualista, así como de todas las que reciba hasta la recuperación o estabilización de la mejora de su padecimiento pasadas las de junio de 2021.

En primer lugar, examinaremos la cuestión previa procesal y, por tanto, de orden público que no podría subsanarse de existir y planteada por la demandada ASISA en cuanto que según el art. 52.2 establece. "2. Si la demanda no se hubiere presentado dentro del plazo, el Juzgado o Sala, de oficio, declarará por auto la caducidad del recurso. No obstante, se admitirá el escrito de demanda, y producirá sus efectos legales, si se presentare dentro del día en que se notifique el auto.".Y sigue manteniendo que la demanda fue presentada al día siguiente y estaría dentro de plazo en aplicación del art 135 de la LEC (de aplicación supletoria a este Orden Jurisdiccional) si se hubiese presentado antes de las 15 horas del día siguiente a su vencimiento, que era el día 21 en que fue notificada la caducidad , pues con fecha 19 de julio de 2022 se dictó auto declarando la caducidad del recurso al no haberse presentado la demanda, y dicho auto fue notificado a las partes el día por Lexnet el día 21 de julio de 2022. Pero que sin embargo el escrito, como ya dijimos, se presentó el día 22 a las 19:20:22 horas, cuando debió presentarse antes de las 15 horas...Y como la demanda se presentó el día 22 de julio de 2022 a las 19:20:22 horas, adjuntando como documento nº 2 copia de la presentación por Lexnet, es por lo que en consecuencia no procede tener por presentada la demanda y procede declarar la caducidad del recurso.

Pero a efectos de la desestimación de esta causa de anulabilidad, resulta sumamente significativo que por Auto de 22 de julio de 2022 se tuvo por presentada la demanda y dejada sin efecto la caducidad, resolución que no ha sido recurrida por la actora en absoluto, transcurriendo el plazo desde su notificación del mismo en fecha 2 de septiembre de 2022, siendo firme en sus pronunciamientos que no se pueden ahora modificar.

SEXTO. -El presente caso ha de valorarse a tenor de lo dispuesto en los artículos 10 y siguientes del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000. Asimismo, resultan de aplicación las disposiciones del Concierto ISFAS-ENTIDADES Resolución 4B0/38359/2019, de 04 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de beneficiarios durante los años 2020 y 2021, vigente en el momento de los hechos.

En primer lugar, examinaremos el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, que señala en su artículo 10 sobre el Objeto:

"La asistencia sanitaria tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este régimen especial, así como su aptitud para el trabajo.

"Proporcionará también los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física para la recuperación profesional de los inválidos con derecho a ella".

Y en su artículo 14: "1. La prestación de asistencia sanitaria se hará efectiva mediante los servicios facultativos, auxiliares y técnico-sanitarios y de hospitalización, propios de este Régimen especial de Seguridad Social. A tal fin concertará, primordialmente, con la sanidad militar, y con los que sean precisos con la Seguridad Social y con los de otras instituciones públicas y privadas, en la forma y condición que reglamentariamente se determinen.

2. El Instituto Social de las Fuerzas Armadas no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se establezcan."

El Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, se desarrolla en el Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas. "Artículo 61 . Modalidades de la prestación de asistencia sanitaria.

1. La prestación de asistencia sanitaria a los asegurados del ISFAS se hará efectiva mediante los servicios facultativos, auxiliares, técnico-sanitario y de hospitalización propios de este Régimen especial.

2. El ISFAS concertará con la Sanidad Militar la adscripción a este Régimen de Seguridad Social de los servicios sanitarios que resulten precisos para facilitar a sus afiliados las prestaciones previstas en este capítulo. Por los órganos competentes del Ministerio de Defensa se establecerán las normas que regulen la colaboración concertada entre el ISFAS y la Sanidad Militar, para la prestación de asistencia sanitaria a las personas incluidas en el ámbito de aplicación de este Régimen especial.

3. No obstante, lo anterior, y cuando sea preciso, el ISFAS podrá concertar con los órganos competentes de los Servicios Públicos de Salud o de otras Instituciones públicas o privadas la adscripción a tales fines, de medios o servicios sanitarios, pertenecientes a dichas Instituciones, y podrá contratar la prestación de servicios a título individual con personal facultativo, técnico y sanitario.

En estos casos, las relaciones jurídicas que puedan suscribirse adoptarán la forma de convenio."

Añade el artículo 62 del citado RD:" Artículo 62. Asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos.1. Cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los supuestos previstos en los párrafos siguientes:

a) En los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, procederá el reintegro de los gastos, siempre que se constate que no pudieron utilizarse oportunamente los servicios sanitarios adscritos a este Régimen especial, y que tal utilización no constituya una práctica desviada o abusiva de esta excepción.

b) También procederá el reembolso de gastos, cuando la utilización de los centros o servicios ajenos esté motivada por una denegación injustificada de la asistencia sanitaria que este Régimen de Seguridad Social está obligado a prestar.

2. Sin perjuicio de lo establecido en el apartado anterior, las condiciones y requisitos necesarios para que proceda el reintegro de gastos en los dos casos previstos en este artículo, se establecerán en las disposiciones de desarrollo de este reglamento, o en los convenios que se suscriban con los órganos competentes de la Sanidad Militar o de otras Instituciones públicas o privadas, para la prestación de asistencia sanitaria a los afiliados del ISFAS."

A continuación debe atenderse a lo previsto en el Concierto ISFAS/ENTIDADES aprobado por Resolución 4B0/38359/2019, de 4 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por el que se publican los conciertos suscritos con las entidades de seguro, entre ellas ASISA, para la asistencia sanitaria de beneficiarios durante los años 2020 y 2021 y a la Resolución 4B0/38457/2021, de 21 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios durante los años 2022, 2023 y 2024, vigentes en el momento a que se refieren los hechos.

El Capítulo I del Concierto determina su objeto y el alcance de la acción protectora, señalando que el objeto del Concierto es asegurar el acceso a las prestaciones de asistencia sanitariaincluidas en la Cartera de Servicios a titulares y beneficiarios del ISFAS que opten por recibirlas a través de la entidad. Concretamente, en cuanto a las contingencias cubiertas por el Concierto, su cláusula 1.2. señala que se extiende a las contingencias derivadas de enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio, así como las actuaciones preventivas recogidas en el mismo, sin exclusiones particulares de ningún tipo.

Concretamente, en lo que concierne a tratamientos de rehabilitación -como es aquí el caso-, se ha de estar a lo dispuesto en la Cláusula 2.3.6 del vigente Concierto ISFAS-ENTIDADES de 2019, "Rehabilitación y fisioterapia":

A) Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual.

Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis).

En cuanto a los tratamientos de logopedia de trastornos del desarrollo del lenguaje, no se atenderá la cobertura de las actuaciones para la recuperación de los denominados Trastornos del Aprendizaje cuya atención es competencia del Sistema Educativo.

A) Los tratamientos de rehabilitación y fisioterapia podrán ser requeridosa la entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.El seguimiento de la evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento. Su aplicación podrá ser realizada por médico rehabilitador, fisioterapeuta, logopeda y terapeuta ocupacional, según corresponda.

B) El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo ya la situación del paciente.

La obligación de la entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmenteo el máximo posiblede ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable,al tratarse de una atención dirigida a pacientes con déficit funcional recuperable, atendiéndose en cualquier caso la rehabilitación que se indique por reagudizacióndel proceso".

Como dice la resolución recurrida, en el presente caso, el afiliado insta la continuidad del tratamiento de rehabilitación como terapia de mantenimiento según define la Subdirección de Prestaciones, al entender que ha alcanzado el máximo posible de recuperación funcional con el tratamiento rehabilitador en base a lo informado por el facultativo y por el propio centro hospitalario, quienes indican que se encuentra en situación de estabilidad clínica en los últimos tres meses, no existiendo durante este tiempo un incremento de autonomía.

En base a lo anterior es por lo que entiende ASISA que no está obligada a la cobertura del tratamiento solicitado a la vista de los informes médicos que obran en el expediente y recogidos en el relato fáctico tercero de la resolución.

SEPTIMO .-En el presente caso , el afiliado insta la continuidad del tratamiento de rehabilitación, pero que según define y entiende la Subdirección de Prestaciones es terapia de mantenimiento, al entender que ha alcanzado el máximo posible de recuperación funcional con el tratamiento rehabilitador en base a lo informado por el facultativo y el propio centro hospitalario, quienes indican que se encuentra en situación de estabilidad clínica en los últimos tres meses, no existiendo durante este tiempo un incremento de su autonomía.

Por la normativa expuesta vemos que para poder concluir si procede o no la devolución de los gastos solicitada y ya abonada por el actor, es preciso determinar si era necesaria o no la rehabilitación para la recuperación o si el proceso estaba estabilizado, y si hubo o no denegación injustificada de asistenciapor parte de la entidad aseguradora en esa rehabilitación, todo ello visto bajo el prisma de la cláusula 2.3.6 del Concierto ya mencionada y transcrita.

Y a estos efectos son fundamentales los informes médicos siguientes: el de 26 de abril de 2021 del Dr. Antonio, facultativo especialista en Rehabilitación y Medicina Física, que a instancias de ASISA, señala que "el paciente presenta un alto grado de hemiplejía con limitaciones funcionales importantes y que AS/SA ha cubierto con creces las posibilidades rehabilitadoraspor lo que no considera justificada la continuidad en su proceso de rehabilitación".

Y en este mismo sentido constan también los informes médicos, de 23 de abril de 2021 y 5 de agosto de 2021, de la Dra. Antonieta, facultativa especialista en Rehabilitación y Medicina Física, de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Jesús, en los que se señala que el paciente padece enfermedad cerebrovascular con secuelas por lo que realiza tratamiento ambulatorio en las áreas de Fisioterapia y Terapia Ocupacional de dicho Hospital y que si bien los cambios observados son positivos, no implican un incremento de la autonomía de paciente, por lo que se recomienda seguir trabajando para mantener su situación actual dada la estabilidad alcanzada.

E incluso esta última doctora doña Antonieta mantiene el 20 de abril de 2022 que la situación del paciente a lo largo de los últimos meses se mantiene estable con pequeños cambios ....

Consta también en el mismo sentido escrito de 7 de julio de 2021, de Doña Raquel, en nombre y representación del Hospital Beata María Ana de Jesús, en el que se certifica que, a la vista de los informes de la Dra. Antonieta, el paciente se encuentra en situación de estabilidad clínica en los últimos tres meses,no existiendo durante este tiempo un incremento de la autonomía del paciente, recomendándose tratamiento de mantenimiento.

Además, hay también un informe desfavorable de la Asesoría Jurídica del ISFAS, Y otro en el mismo sentido de la Asesoría Jurídica general del Ministerio de Defensa de 10 de febrero de 2022. Y dicen estos informes, así como el informe desfavorable de la Subdirección de Prestaciones de fecha 29 de diciembre de 2021 que "La documentación aportada al expediente pone de manifiesto que el titular presenta patología cerebrovascular con secuelas, habiéndose alcanzado el máximo posiblede recuperación funcional con el tratamiento rehabilitadorel cual, a partir de este momento, consistiría en una terapia de mantenimiento".

Intentando desvirtuar tales informes , se solicita el informe pericial propuesto por la parte actora en periodo de prueba y siendo firmado por el perito insaculado médico del ICOMEM, Dr. Johann,n° NUM000 NUM001, Profesor emérito CIBERNED y Honorífico UCM e Investigador senior del Imas12 de Madrid, y con las oportunas aclaraciones pedidas por las partes , que especifica en fecha de 18 de abril de 2023 que ...."Para responder a la pregunta del Epígrafe 1 (Hecho principal, "si el paciente ha llegado al máximo de recuperación funcional de la patología que le afecta") he efectuado una revisión de la literatura médica. No obstante, esta pregunta y la siguiente sobre el derecho a recibir tratamiento rehabilitador no son fáciles de responder de manera taxativa por varios motivos:

Primero. El tiempo de recuperación de una lesión neurológica causada por un ictus no es un asunto fácilmente contestable. La gran mayoría de los ictus alcanzan su recuperación en un periodo de 3-6 meses, muy pocos mejoran más allá de los 18 meses (sobre todo del déficit motor corno el caso presente), pero hay series de la literatura (véase, Bibliografía), en las que un reducido porcentaje, puede mejorar hasta en cinco años (7%, en la serie de Wilkinson et al, 1977) y se refieren casos de mejoría hasta en diez arios de seguimiento (Hankey et al, 2007), aunque yo no he encontrado el artículo que lo describa (la base médica Medline contiene 430.000 artículos sobre ictus..., y en Google Académico habrá un 10-20% más). En suma, la literatura médica indica posible mejoría en el ictus de más larga duración que la de este paciente (Véase Nota Lene del epígrafe 2.1), aunque los casos sean de cuantía muy reducida.

Segundo. La respuesta a la segunda pregunta tiene otro matiz importante: ¿depende esa posible mejoría del déficit motor de este paciente de la continuación de su fisioterapia? Esta pregunta es más difícil aún de responder, tan difícil que no la ha hecho el Departamento de Salud de Ontario (Canadá) que dispone de buena sanidad pública......"

Y sigue diciendo" este paciente en mi criterio, y siguiendo sobre las opiniones de los autores señalados, y atendiendo a sus condicionantes de su comorbilidad específica (angiopatía arniloidea cerebral) que puede producirle infartos cerebrales subclínicos que mermen su capacidad funcional en cualquier momento, debería tener acceso a una rehabilitación continua mientras viva.Siento que no haya encontrado una cita en español al respecto que certifique esta afirmación taxativa, pero en las mencionadas referencias se explica claramente la postura de estos autores con la que coincido. Y, además, me presto a traducir cualquier párrafo de esos trabajos, si la habilidad para usar el traductor de google de inglés a español (inteligencia artificial, al fin y al cabo) no permita al que lo desee entender en español de forma adecuada esos trabajos citados...

Respecto a si en sus conclusiones se refiere a rehabilitación o a terapia de mantenimiento dice que , como neurólogo se refiere a ambas, "porque no es fácil disociarlas como he expuesto en la pregunta número cuatro, Considero que esta distinción es muy difícil de mantener con un criterio científico sólido, y muchos autores que he revisado no la distinguen, pienso que es una separación de origen pragmático que utilizan los rehabilitadores clínicos, quienes deberían responder mejor que yo a la misma, pues insisto en que no soy un experto en Rehabilitación del ictus (sí del ictus como enfermedad neurológica), que es una disciplina diferente a la Neurología, aunque ambas estudien a los pacientes con ictus".

En las conclusiones de 18 de abril de 2023 tan solo dice que "podríamejorar más, aunque sea muy difícil". Después de precisar que "no le es posible efectuar una opinión, (que debiera ser formulada por un experto en rehabilitación) , en cómo se ha de substanciar ese derecho de rehabilitación crónica del paciente , ni de la duración de las sesiones de la fisioterapia ni de las veces que ha de hacerse en la semana".

Y en las aclaraciones efectuadas por dicho perito a presencia judicial el 20 de junio de 2023 y el 31 de mayo de 2023 sigue diciendo en respuesta a la séptima pregunta:. "De todas las preguntas que se me han formulado, algunas difíciles de responder porque el asunto mismo no es fácil de explicar y la literatura médica es compleja, esta es la más sorprendente. En las anteriores me he sentido obligado a realizar una amplia introducción de las capacidades funcionales y otras en los ictus, intentando explicar los datos de la literatura y que sean, estos, comprensibles para un público culto, como el de los Tribunales, pero no experto, habitualmente en temas médicos. Sin embargo, esta pegunta me hace dudar si los autores de la pregunta han leído con detenimiento ambos informes, a no ser que, por su desconocimiento médico, no consigan distinguir las amplias diferencias entre ambas evaluaciones. Como muy posiblemente este sea el motivo, intentaré explicar mi posición..."...

Continúa diciendo en respuesta a la séptima pregunta sobre el informe de la Rehabilitadora doctora Antonieta que "es un informe clínico amplio que sintetiza un periodo dilatado de observación clínica médica (desde 2017) hasta que ingresa en la Unidad de Rehabilitación el 21-11- de 2019, y que finaliza el 20 de abril de 2020. Esta doctora sintetiza de forma clara los progresos de rehabilitación durante el periodo de casi 6 meses de observación, que incluye datos motores del paciente y de rehabilitación, y también de fisioterapia y terapia ocupacional, describiendo las mejorías de este paciente a lo largo de esos meses, presentando un adecuado marco de la capacidad funcional del mismo, y emitiendo finalmente unas conclusiones de su experiencia con el paciente. No describe una exploración neurológica en sentido estricto, y desde luego no puntualiza en un momento concreto ni examen neurológico ni ninguna medida funcional formal, psicométrica o emocional".

Y a la cuarta pregunta contesta textualmente:" La opinión de la Dra. Raquel, es muy respetable y razonable, pero como se ha expuesto a lo largo de este texto y en mi informe pericial, la evolución de un ictus a lo largo de su recuperación conlleva muchas variables, en la que está la calidad de vida del paciente, y no solo la recuperación motora, y en esa calidad de vida influye la rehabilitación.La terapia rehabilitadora (fisioterapia) es siempre necesaria en los ictus muy graves, pues la capacidad motora siempre decae al suprimirla,como expuse en mi informe pericial y comenté las explicaciones fisiopatológicas con la cita de Kreisel SH (Cerebrovasc Dis 2007; 23243-2). Y de hacer notar, que no siempre es fácil diferenciar qué funciones corresponden a una pretendida mejoría funcional debida a la plasticidad cerebral o las funciones de mantenimiento de músculos vicarios que sustituyen a funciones motoras perdidas por lesión cerebral..."

Ante tales dudas e imprecisiones , y desvirtuando en cierta medida su propio informe pues reconoce que no ha realizado un examen funcional riguroso , que su estudio puntual de un día , y que no es experto en rehabilitación de ictus para precisar el número de sesiones y otros pormenores.....Y que la recuperación de un ictus depende de muchas variables personales, familiares, sociales asistenciales y estocásticas...Que puede haber mejoría pasados 10 años ...Que algunos autores sostienen que la terapia en los casos de incapacidad muy grave deben ser tratados de por vida....Y que solo conoce en la evolución de los ictus un criterio subjetivo insuperable que es la muerte...

Por lo tanto, dado el carácter poco contundente a favor de la postura y pretensiones del actor del informe del perito judicial que se remite genéricamente a tesis de expertos en rehabilitación de ictus , aclarando además que no tiene tal condición, y no dictaminando nada en concreto de la situación del actor, debemos concluir pues con los otros informes de médicos del Hospital de la Beata María Ana de Jesús de Madrid, y que coinciden..., en que solo es ya posible un tratamiento de mantenimiento porque su situación clínica esta ya estabilizada ..,sin perjuicio de un posible derecho del interesado a retomar el proceso de rehabilitación si empeorase o se reagudizase.

Y este tratamiento desde julio de 2021 no está incluido en la cobertura del Convenio ISFAS-ENTIDADES para los años 2020 y 2021, ni por tanto a cargo de ASISA

OCTAVO. - Es por todo ello por lo que procede desestimar totalmente el presente recurso contencioso- administrativo en su totalidad, como veremos en la parte dispositiva, confirmando las resoluciones objeto del mismo, que no le reconocen al recurrente el derecho a que, por parte de las demandadas, se proceda al reembolso de los gastos médicos de rehabilitación y ascendentes a la suma de 8.452,38 euros, según facturas aportadas del Hospital Beata María Ana de Jesús de Madrid.

NOVENO. - En materia de costas, dadas las numerosas dudas que presenta el fondo del asunto, no ha lugar a imponérselas a ninguna de las partes dado lo transcrito en el art. 139 LJCA de aplicación.

VISTOS los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,